abses peritonsil

Download abses peritonsil

Post on 31-Oct-2014

64 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus

TRANSCRIPT

Oleh: dr. Reni Putri Utami Pembimbing: dr. Elfahmi, Sp.THT

ILUSTRASI KASUSIDENTITAS PASIEN Nama : Tn. F Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Alahan Panjang Suku bangsa : MinangkabauKeluhan utama : Susah dan nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang Susah menelan sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit, sehingga banyak air ludah yang terkumpul di rongga mulut. Nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke telinga.

Sebelumnya pasien sudah merasa ada yang

menghalangi saat menelan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, kemudian pasien berobat ke Puskesmas Alahan Panjang dan diberi beberapa obat (pasien tidak mengetahui jenis obatnya), tapi keluhan tidak hilang. Kemudian pasien berobat ke poliklinik THT RSUD Solok, pasien dianjurkan untuk dirawat tapi pasien menolak, dan pasien mendapat obat cefadroxyl.

Demam hilang timbul sejak 7 hari yang lalu, demam tinggi, tidak berkeringat, dan tidak menggigil.

Bengkak di leher kiri sejak 4 hari yang lalu, nyeri bila disentuh. Riwayat sering batuk pilek (+)

Sukar membuka mulut (+) Muntah (-) BAK dan BAB biasa

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami nyeri menelan

seperti ini 5 tahun yang lalu, berobat ke Puskesmas Alahan Panjang Tidak ada riwayat hipertensi, penyakit

jantung, dan DM

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluara yang menderita penyakit seperti iniRiwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan pekerjaan: Pasien adalah seorang petani Riwayat merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu, satu bungkus perhari Riwayat suka makan makanan pedas dan panas (+)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS Keadaan Umum : sedang Kesadaran : cmc Tekanan Darah : 130/80mmHg Frekuensi Nadi : 88x/menit Frekuensi Nafas : 20x/menit Suhu Tubuh : 37,8 BB : 56 kg TB : 165 cm Status Gizi : Baik

PEMERIKSAAN SISTEMIK Mata : Konjungtiva: Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik Toraks

:

Paru Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : Sonor Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus tidak terlihat Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi: Bunyi jantung murni, bising (-)Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Perut tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : Timpani : BU (+) nomal

Ekstremitas: Reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-),

udem tungkai (-/-)

STATUS LOKALIS THT TelingaPemeriksaan Kelainan Kel. Kongenital Dekstra Tidak ada Sinistra Tidak ada

Trauma Daun TelingaRadang Kel. Metabolik Nyeri tarik

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Cukup lapang (N)Sempit

Cukup lapangTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Cukup lapangTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Dinding LiangTelinga

Hiperemi Edema

Bau Warna Sekret / Serumen Jumlah Jenis

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Membran timpani Warna Refleks cahaya Putih + Tidak ada Tidak ada Tidak ada Putih + Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Utuh

Bulging Retraksi Atrofi

Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir Tanda radang Fistel Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

RinneSchwabach Tes Garpu tala

+Sama dengan pemeriksa

+Sama dengan pemeriksa

Weber

Tidak ada lateralisasi

HidungPemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan Hidung luar kongenital Trauma Radang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dextra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sinus ParanasalPemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Dextra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi AnteriorPemeriksaanVestibulum Vibrise

DextraAda

SinistraAda

RadangKavum nasi Sekret Cukup lapang (N) Lokasi Jenis

Tidak adaN Tidak ada Tidak ada

Tidak adaN Tidak ada Tidak ada

JumlahBau Konka inferior Ukuran Warna

Tidak adaTidak ada Eutrofi Merah muda

Tidak adaTidak ada Eutrofi Merah muda

PermukaanEdema Konka media Ukuran Warna

LicinTidak ada Eutrofi Merah muda

LicinTidak ada Eutrofi Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Septum

Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Pengaruh vasokonstriktor

Tidak ada

Tidak ada

Rinoskopi Posterior : Sulit dilakukan Orofaring dan MulutPemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Granulasi (-) T2 Hiperemis Licin Melebar Tidak ada Tidak ada Dekstra Tidak simetris Hiperemis Tidak ada Tidak ada Merah muda Granulasi(-) T4 Hiperemis Licin Sinistra

Peritonsil

WarnaEdema Abses

HiperemisTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan

KonsistensiGigi Kesan Warna Lidah Bentuk Deviasi Karies/radiks

Tidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Trismus (+) 3 cm

Laringoskopi Indirek : Sulit dilakukan

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening: Inspeksi

: terlihat adanya pembesaran KGB submandibula sinistra Palpasi : teraba adanya pembesaran KGB submandibula sinistra ukuran 1,5x1,5x1 cm

Pemeriksaan Penunjang: Hb : 13,5 g/dl Leukosit : 7880 /mm3 Hematokrit : 40% Trombosit : 255.000 /mm3 Ureum : 16,3 mg% Creatinin : 0,90 mg% GDR : 96 mg% Diagnosis Kerja : Abses Peritonsil Sinistra

Terapi: IVFD RL 8 jam/kolf

Injeksi Ampicillin 3x1 ampul iv Injeksi Gentamicin 2x1 ampul iv Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul iv

Paracetamol tablet 3x500 mg Diet MC Rencana Insisi abses

Follow Up Tanggal 3 November 2012Anamnesis Pemeriksaan Fisik Terapi

Susah menelan (+) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (+) Demam (-)

KU : sedang TD : 130/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T4 Hiperemis, abses (-/+)

IVFD RL 8 jam/kolf Inj. Ampicillin 3x1 amp. iv Inj. Gentamicin 2x1 amp. Iv Inj. Dexamethasone 3x1 amp. iv Paracetamol tab 3x500 mg Dilakukan insisi abses,dan dikeluarkan nanah sebanyak 4 cc Betadine Kumur Diet ML

Tanggal 4 November 2012Anamnesis Pemeriksaan Fisik Terapi

Susah menelan (+) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (-) Demam (-)

KU : sedang TD : 120/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T2, abses (-/)

IVFD RL 8 jam/kolf Inj. Ampicillin 3x1 amp. iv Inj. Gentamicin 2x1 amp. Iv Inj. Dexamethasone 3x1 amp. iv Paracetamol tab 3x500 mg Betadine Kumur Diet ML

Tanggal November 2012Anamnesis Susah menelan (-) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (-) Demam (-) Pemeriksaan Fisik KU : sedang TD : 120/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T2, abses (-/-) Terapi Azitromicin 1x1 tab Ocuson 3x1 tab Paracetamol tab 3x500 mg Betadine Kumur

Pasien boleh pulang, kontrol poliklinik, dianjurkan

tonsilektomi 3 minggu lagi

DISKUSI Diagnosis abses peritonsil dapat ditegakkan dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan susah menelan sejak 4 hari SMRS, sehingga banyak air ludah yang terkumpul di rongga mulut, nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke telinga, demam hilang timbul sejak 7 hari yang lalu, demam tinggi, tidak berkeringat, dan tidak menggigil. Adanya riwayat sering batuk pilek, riwayat suka makan makanan pedas dan panas, dan riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu, mengarahkan kepada kecurigaan adanya tonsillitis kronis yang dapat menyebabkan terjadinya abses peritonsil apabila terjadi eksarsebasi akut dari tonsillitis kronis tersebut.

Dari pemeriksaan fisik umum didapatkan adanya

peningkatan suhu tubuh (37,80C) Dari pemeriksaan lokasis THT didapatkan :Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Dekstra Sinistra

Tidak simetris Hiperemis

EdemaBercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan

Tidak adaTidak ada Merah muda Granulasi (-)

Tidak adaTidak ada Merah muda Granulasi (-)

Tonsil

Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar

T2 Hiperemis Licin Melebar Tidak ada Tidak ada

T4 Hiperemis Licin

Tidak ada Tidak ada Hiperemis

Peritonsil

Warna

EdemaAbses

Tidak adaTidak ada

AdaAda

Anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas

diatas mengarahkan kita kepada diagnosis kerja abses peritonsil sinistra. Dari pemeriksaan laboratorium darah pada pasien ini didapatkan leukosist berada dalam batas normal, hal ini mungkin disebabkan karena pa