31 tratamiento giardiasis

Frmacos para el tratamiento de la giardiasis

Zaat JOM, Mank ThG, Assendelft WJJ

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1

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NDICE DE MATERIASRESUMEN...................................................................................................................................................................1ANTECEDENTES........................................................................................................................................................1OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................2ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................3DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................3CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................4RESULTADOS.............................................................................................................................................................7DISCUSIN.................................................................................................................................................................7CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................8FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................8REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9TABLAS......................................................................................................................................................................12

Characteristics of included studies.....................................................................................................................12Excluded studies.................................................................................................................................................23

CARTULA................................................................................................................................................................24RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................25GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................27

01 ANY DRUG THERAPY VERSUS PLACEBO.................................................................................................2701 parasitological cure.................................................................................................................................2702 duration of diarrhoea in symptomatic patients (hours)............................................................................27

02 METRONIDAZOLE (3 day course or longer) versus other therapy (3 days or longer)..................................2801 parasitological cure.................................................................................................................................2802 clinical cure (relief of symptoms and negative stools)............................................................................2803 duration of excretion of cysts..................................................................................................................2904 side effects..............................................................................................................................................29

03 SINGLE DOSE VERSUS LONGER THERAPY.............................................................................................3001 parasitological cure.................................................................................................................................3002 clinical cure (relief of symptoms and negative stools)............................................................................3003 side effects..............................................................................................................................................31

04 SINGLE DOSE STANDARD TINIDAZOLE (1.5-2g) VERSUS OTHER SINGLE/SHORT COURSES...........3101 parasitological cure.................................................................................................................................3102 clinical cure (relief of symptoms and negative stools)............................................................................3203 absence of diarrhoea at end of follow-up in symptomatic patients.........................................................3204 duration of symptoms in symptomatic patients.......................................................................................3205 side effects..............................................................................................................................................33

Frmacos para el tratamiento de la giardiasis i

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

05 ALBENDAZOLE VERSUS OTHER................................................................................................................3301 parasitological cure.................................................................................................................................33

06 FURAZOLIDINE 1O DAYS VERSUS 5 DAYS...............................................................................................3301 clinical cure.............................................................................................................................................33

07 PROPOSOLINA VERSUS TINIDAZOLE.......................................................................................................3401 clinical cure.............................................................................................................................................34

NDICE DE MATERIAS

ii Frmacos para el tratamiento de la giardiasis



Zaat JOM, Mank ThG, Assendelft WJJ

Esta revisin debera citarse como:Zaat JOM, Mank ThG, Assendelft WJJ. Frmacos para el tratamiento de la giardiasis (Revisin Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 10 de abril de 1998

RESUMEN

AntecedentesDespus del tratamiento inicial de la giardiasis es comn la recurrencia. Los frmacos administrados tambin causan un amplioespectro de efectos adversos

ObjetivosEl objetivo de esta revisin es evaluar los efectos de los frmacos en el tratamiento de la giardiasis.Estrategia de bsquedaRegistro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), Medline, Embase,Current Contents y referencias de los ensayos publicados.

Criterios de seleccinEnsayos aleatorios o cuasi-aleatorios en los que se comparan frmacos para el tratamiento de la giardiasis con placebo u otrofrmaco.

Recopilacin y anlisis de datosDos revisores independientes evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.Resultados principalesSe incluyeron 34 ensayos, pero solo uno careca de fallos metodolgicos importantes. En comparacin con el placebo, el frmacose asoci con mayor tasa de curacin (odds ratio 11.5, IC 95% 2.3 a 58). El tratamiento con metronidazol de ms de tres dasprodujo mayor tasa de curacin parasitolgica que otros tratamientos prolongados (odds ratio 2.4, IC 95% 1.3 a 4.4), pero nohaba heterogeneidad significativa entre los ensayos. El tratamiento con dosis nica pareci ser igualmente efectivo que los msprolongados (odds ratio 0.33 IC 95% 0.08 a 1.34). Entre los regmenes de dosis nica, el tinidazol se asoci con tasas de curacinparasitolgica comparables con las de otros tratamientos breves (odds ratio 3.4, IC 95% 0.95 a 12) pero con mayor tasa de curacinclnica (odds ratio 5.3 IC 95% 2.7- 10.7).Conclusiones de los autoresAl parecer la mayor tasa de curacin clnica de la giardiasis la proporciona el tinidazol en dosis nica, con relativamente pocosefectos adversos.

ANTECEDENTES

La giardiasis es una enfermedad parasitaria comn dedistribucin mundial (Sullivan 1988, Guerrant 1990, Kaminsky1991, Flannagan 1992, Mitchell 1993, Thompson 1994, Mank1995). La capacidad del microorganismo Giardia lamblia de

provocar diarreas y dolor abdominal es evidente (Rendtdorff1954, Nash 1987).Mientras que algunas personas solo padecen una enfermedadleve autolimitante, otras desarrollan una enfermedad crnicaque dura varios meses. Puede que haya gente que est infectaday no tenga sntomas, e incluso se ha dicho que algunos niosse pueden beneficiar de su estado de portadores (Isch-Horowicz

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1989). Debido a esta presentacin variable de la enfermedad ya la generalidad de los sntomas relacionados, muchas vecesno se sospecha la naturaleza parasitaria de los sntomas y laenfermedad pasa desapercibida.

Un diagnstico definitivo se puede llevar a cabo mediante unexamen de las heces o de un aspirado duodenal. Sin embargola deteccin del microorganismo en exmenes de heces amenudo carece de sensibilidad (Gilman 1985, Shepherd 1989).Establecer la curacin parasitolgica puede ser difcil, dado queel nmero de quistes expulsados vara entre los pacientes y enfuncin del tiempo. Algunos pacientes excretan constantementenumerosos quistes, mientras que otros excretan gran nmerode quistes en periodos cortos alternados con periodos largos depocos quistes (Dancinger 1975). Las tcnicas de laboratoriomenos sensibles harn que se declare falso negativo a unpaciente que an padece la enfermedad. Los procedimientosde laboratorio varan en los diferentes pases y centros. Porejemplo, en el Reino Unido y en la mayora de laboratorios deEuropa se utiliza la microscopia directa (con suero, tincin coneosina o yodo) y diferentes tcnicas de concentracin (conformol) de muestras frescas; mientras que en los EE.UU. loms comn es la tincin tricrmica de las heces conservadas.Algunas tcnicas de laboratorio ms sofisticadas, comoKinyoun-hematoxilina, tincin tricrmica de las hecesconservadas (Palmer 1991) o ELISA (Isaac Renton 1991, Mank1997) parecen ser ms sensibles y revelan ms casos depacientes con diarrea crnica o intermitente (Mank 1995b,Stazzone 1996).Las revisiones actuales y los libros recomiendan que si se hallael parsito, corresponde tratar a los pacientes (Davidson 1984,Wolfe 1992, Thompson 1993, Boreham 1994, Freeman 1997)e incluso aconsejarlo a los pacientes asintomticos (Addis 1991).Sin embargo, la terapia en reas muy endmicas a menudo noes efectiva. Se han observado tasas de recurrencia del 90%(Gillman 1985 y 1988, Sullivan 1988). Las preferencias en eltratamiento -que varan en los diferentes pases y segn laspreferencias del mdico- incluyen metronidazol y otrosderivados nitroimidazoles, furazolidona, quinacrina, albendazoly paramomicina. Todos estos agentes producen efectossecundarios, como nuseas, sabor metlico, coloracinamarillenta de la piel (quinacrina), incremento de las enzimashepticas (albendazol) y nuseas tras la toma junto con alcohol(efecto disulfiram del metronidazol). Algunos tratamientos seadministran en dosis nica (tinidazol) mientras que otros, comoel metronidazol, por lo general se prescriben cuatro veces alda durante dos semanas.

Hay poca evidencia acerca de quin se debe tratar y cmo. Porello hemos llevado a cabo esta revisin sistemtica con todoslos ensayos clnicos aleatorios sobre tratamiento de la giardiasis.

OBJETIVOS

Estimar el efecto de varios frmacos sobre la presencia ygravedad de los sntomas de giardiasis, y sobre la excrecin delos quistes o trofozotos de Giardia en las heces.

Se intentaron probar las siguientes hiptesis:

El tratamiento acorta la enfermedad sintomtica y el perodode excrecin de los quistes o trofozotos.

Todas las terapias antiparasitarias son igualmente efectivas enla reduccin de los sntomas, o en la eliminacin de la evidenciaen las heces o en aspirados duodenales.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISINTipos de estudiosCualquier ensayo sobre tratamiento de la giardiasis en que sehiciera una comparacin aleatorizada de frmacos o regmenesde tratamiento, con placebo u otros regmenes de frmacos.Tambin se incluyeron ensayos cuasi-aleatorios (cualquier tipode alternacin).Excluimos todos los informes de estudios abiertos, estudios decasos, publicaciones duplicadas, resmenes de congresos yestudios de comparaciones de tratamiento que no dieran cuentade tentativa alguna de aleatorizar las asignaciones a tratamiento.

Tipos de participantesAdultos o nios con pruebas de laboratorio positivas para lagiardiasis (quistes o trofozotos) en muestras de heces o deaspirado duodenal.

Tipos de intervencinTratamiento farmacolgico destinado a erradicar los quistes otrofozotos de Giardia, con derivados nitroimidazoles,furazolidona, mebendazol, albendazol, paramomicina yquinacrina.

Tipos de medidas de resultadoLas tomadas en los ensayos en los pacientes sintomticos fuerondiarrea, dolor abdominal, flatulencias, prdidas de heces u otrossntomas al final del seguimiento. Cuando fue posible seinform la duracin de la diarrea.

Las medidas parasitolgicas utilizadas en los ensayos fueronla presencia de quistes/trofozotos en heces o aspirado duodenalal final de la terapia. Se prefirieron los resultados de lasmuestras de heces tomadas 15 a 28 das despus de iniciado eltratamiento. Cuando fue posible, se extrajeron datos de laduracin de la excrecin de los quistes/trofozotos. La medidade resultado "curacin clnica" se defini como ausencia desntomas y pruebas de heces negativas al final del seguimiento.


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ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOSVer: Estrategia de bsqueda del Grupo Colaborador de Revisin(Collaborative Review Group).Se busc en MEDLINE/Index Medicus desde 1966 hasta marzode 1998; se identificaron todos los artculos que utilizaban lossiguientes trminos de bsqueda: giardiasis (Mesh) y tratamiento(Mesh), giardiasis y albendazol, furazolidona, metronidazol,ornidazol, quinacrina, tinidazol, secnidazol, albendazol oparamomicina. Se busc en EMBASE desde 1980 hasta marzode 1998, con el trmino de bsqueda "giardiasis". Los ensayosse identificaron mediante las revisiones existentes en la literatura(Gilman, et al 1985, Davidson 1984, Wolfe 1992, Thompson1993, Boreham 1994) y en las listas de referencias de losensayos incluidos y excluidos, series de pacientes e informesde casos. Los ensayos del registro de ensayos del Grupo deEnfermedades Infecciosas se utilizaron para comprobar lacobertura. Se hizo contacto con los investigadores habitualesen este campo para asegurar que se haban identificado todoslos ensayos posibles sobre este tema. A los autores de losinformes publicados despus de 1985 se les pidi que aclararanlos mtodos y los datos cuando fue necesario.

MTODOS DE LA REVISINTodos los ensayos identificados entraron en un registro deensayos. Luego dos revisores independientes (ThM, WA)aplicaron los criterios de inclusin a todos ellos. En caso dediscrepancia, se pidi opinin a un tercer revisor para intentararribar a un acuerdo entre los tres.

Todos los ensayos incluidos fueron examinados por dosinvestigadores y calificados segn una lista de aspectosmetodolgicos predefinidos (ver Informacin editorial delGrupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas).Evaluamos la calidad de los exmenes de laboratorio utilizandoun sistema de puntuacin para resumir la descripcin de latcnica, su adecuacin, si se repitieron algunos exmenes y sise consider la variacin entre observadores (detalles en Zaat1997).Se extrajeron y tabularon las caractersticas preespecificadasde los ensayos incluidos.

Mtodos: proceso de aleatorizacin, ocultacin de lasasignaciones, ocultamiento de la terapia para el paciente, mtodode diagnstico utilizado.

Participantes y emplazamiento: si eran sintomticos,asintomticos o una mezcla; edad, pas, atencin primaria uhospital/consultorio externo.

Grupos de comparacin: frmacos y dosis utilizada, duracindel tratamiento.

Medidas de resultado: curacin parasitolgica, efectossecundarios, duracin del tratamiento.

Notas: prevalencia comunitaria de la giardiasis, otras parasitosisa informar con antecedentes de morbilidad, prdidas en elseguimiento.

ANLISIS DE DATOSEn la seccin Mtodos se especificaron los datos a extraer y seremarcaron las comparaciones. El anlisis inicial se bas en elcontraste entre las terapias con frmaco y con placebo. Sellevaron a cabo otros anlisis de dosificacin estndar demetronidazol comparada con otras terapias ms prolongadas;dosis nica vs. terapia ms prolongada con imidazoles, y entreel rgimen de pauta corta (tinidazol) y otros tratamientos breves.Dada la creciente popularidad del albendazol, en un nuevoanlisis de esta versin actualizada de la revisin comparamossu eficacia con la del metronidazol.

Los anlisis de subgrupo de los pacientes sintomticos yasintomticos se incluyeron cuando eran aplicables.

Como es de prctica en La Colaboracin Cochrane, los oddsratio se utilizaron para variables dicotmicas (modelo de efectoaleatorio, mientras que la mayora de resultados eranheterogneos).Aunque en la mayora de las revisiones los sucesos suelen ser"morbilidad" o "mortalidad" como ejemplos de resultados nofavorables, en esta revisin definimos los sucesos como medidasde resultado beneficiosas. Ello ocurre porque al tratarenfermedades como la diarrea infecciosa los clnicos piensanen trminos de curacin y no de fracaso del tratamiento. Porello un odds ratio > 1 es una medida de resultado favorable delrgimen experimental.

Se investig la heterogeneidad entre ensayos y se buscaron lasposibles explicaciones (Thompson 1994 b).Como anlisis secundario investigamos la relacin dosis-efectoentre el metronidazol y la tasa de curacin parasitolgica. Paraello se calcul la dosis ponderal total durante el periodo detratamiento y se supuso lo siguiente:

Todos los pacientes cumplan el 100% del rgimen prescrito.

La biodisponibilidad de los frmacos utilizados era la misma.

En los ensayos que no informaban el peso de los pacientes,nosotros recalculamos la dosis en mg/kg. En los niosdedujimos el peso corporal a partir de la media de las curvasde distribucin normal de la relacin peso-edad. En los adultosdedujimos un peso estndar de 60 kg. Aplicamos un anlisisde regresin de la dosis total en mg/kg y de la tasa de curacin.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOSSe incluyeron 49 ensayos; 17 se excluyeron porque no erancomparaciones aleatorias o bien los criterios para las medidas


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de resultado no eran claros (ver Ensayos excluidos) o se tratabasimplemente de publicaciones duplicadas de ensayos incluidos.Sin embargo, dos de ellos eran dos ensayos independientes -dosregmenes de tratamiento probados en tiempos diferentes en lamisma poblacin- (Hall 1993, despus informado como Hall1993a y Hall 1993b) o en distintas poblaciones (Speelman 1995,ulteriormente informado como Speelman 1985a y Speelman1985b) y as con otros 34 ensayos independientes.En los pases en vas de desarrollo se llevaron a cabo 29 ensayos(incluidos ensayos dobles) y 5 en pases industrializados (unoen Espaa, dos en Finlandia, otro en EE.UU. y otro en Israel).Se llevaron a cabo ocho ensayos entre 1970 y 1980, 13 entre1981 y 1990 y 13 entre 1991 y 1994.

En 16 ensayos slo se incluyeron pacientes sintomticos o bienlos resultados de los pacientes sintomticos se consignaron porseparado.

En seis ensayos no estaba claro el tipo de poblacin en estudio,en siete se trataron poblaciones abiertas (slums, kibutz), cincose llevaron a cabo en hospitales y el resto en clnicas deconsultas externas o de enfermedades importadas (ver tabla deestudio incluidos).Se investigaron doce frmacos diferentes. En 32 ensayos en losgrupos de tratamiento se utiliz un derivado nitroimidazol. Seutilizaron varias pautas de dosis diferentes. En 28 de los ensayoscon metronidazol, en uno de los grupos se llegaron a identificar27 regmenes de dosis. La dosis total vari entre 33 y 500 mg/kg(recalculada sobre el total del perodo de tratamiento). En 26ensayos, los datos de 28 grupos estudiados estuvierondisponibles para un anlisis dosis- efecto.

En la mayora de los estudios no se midieron los sntomas deun modo claramente unificado.

La proporcin de participantes sintomticos era variable. Porejemplo, se informaron diarreas al empezar el estudio en el 8%de los participantes del estudio de Romero-Cabello (1995) yen todos los del estudio de Murphy (1983). El dolor abdominalse inform en 30% de los pacientes de Gazder (1977) y en el95% de los de Gupta (1989).El perodo de seguimiento vari entre siete das y cuatrosemanas. En algunos ensayos las prdidas durante elseguimiento fueron considerables (ver tabla de Estudiosincluidos).

CALIDAD METODOLGICAVALIDEZ INTERNA

Solo los dos ensayos de Hall (Hall 1993a, b) tenan unaocultacin adecuada de las asignaciones y de la aleatorizacin;en 5 ensayos el enmascaramiento fue inadecuado y se utilizalgn tipo de procedimiento de alternacin (Jokippii 1982,Kavousi 1979, Speelman 1985a, Speelman 1985b, Suntornpoch1981); en 7 se describieron procedimientos de ocultacin sujetos

a sesgos, como listas abiertas de nmeros aleatorios (Gascon1990, Miyares 1984, Murphy 1983, Nigam 1991, Oren 1991,Dutta 1994); en los otros ensayos no hay una descripcin clarade los procedimientos de aleatorizacin y ocultacin (ver tablade Estudios incluidos). El perodo de seguimiento vari entre7 das y cuatro semanas y durante su transcurso las prdidasfueron considerables en algunos ensayos (ver tambin tabla deEstudios incluidos). En cuatro ensayos se minimiz laposibilidad de sesgo por prdidas en el seguimientohospitalizando a los pacientes (Bassily 1970, Gadzer 1977,Gupta 1989, Misra 1995).Solamente 12 ensayos tenan al menos una medida de resultadocegada (Al-Waili 1992, Bakshi 1978, Bulut 1995, Cimerman1988, Gupta 1989, Hall 1993, Jokipii 1982, Kalayci 1995, Leary1974, Ockhuysen 1989, Palomino 1970, Speelman 1985).Examen parasitolgico

El valor medio del ndice de la calidad parasitolgica fue de4.8 (rango 0 - 8) dentro de un mximo de 15, lo que indica unacalidad relativamente baja (ver tabla 2). En 11 ensayos sealcanzaron 7 u 8 puntos (Andrews 1995, Bassily 1970, Chacon1991, Hall 1993 a/b, Jopikii 1982, Kavousi 1979, Kyronseppa1981, Palomino 1970, Romero-Cabello 1995, Speelman 1985a/b, Vinaychandran 1979), principalmente debido a la granproporcin de la medida "exmenes repetidos al final delseguimiento". Solo Ockhuysen 1989 utiliz tincionespermanentes de muestras de heces conservadas. En 5 ensayosno se mencion la tcnica utilizada (Al-Waili 1992, Gascon1990, Gazder 1977, Leary 1974, Quiros Buelna 1989) y en otrosdos no se la menciona con claridad (Bulut 1995, Kalayci 1995).La variacin entre observadores no se menciona en ningnensayo. En 14 ensayos se repitieron los exmenes a lo largo delseguimiento; por ejemplo 3 muestras de heces en los das 19,20 y 21, para aumentar la sensibilidad (Andrews 1995, Basilly1970, Bulut 1995; Chacon 1991, Grag 1972, Hall 1993 a/b,Jokipii 1982, Kalyci 1995, Kavousi 1979, Kyronseppa 1981,Palomino 1970, Quiros Buelna 1989, Speelman 1985 a/b,Vinaychandran 1979).En algunos ensayos fue muy difcil extraer los datos. Los efectossecundarios a veces eran presentados como nmeros depacientes, pero en realidad eran nmeros de sucesos. Cuandose describieron los sntomas, solo se dio informacin de un solosntoma (diarrea, dolor) y a menudo el nmero de pacientes conms de un sntoma se perdi. Se describi la duracin mediade los sntomas. Los dos ensayos de Hall (Hall 1983 a, b)sacaron a relucir aspectos importantes: ellos describan el efectode diferentes dosis de albendazol y metronidazol, pero losinvestigadores hicieron distinciones entre las primoinfeccionesy las reinfecciones en los mismos pacientes. En nuestrascomparaciones decidimos incluir solo los resultados de lasprimoinfecciones.

TERAPIAS VS. PLACEBO

Curacin parasitolgica


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En 4 ensayos se compar tratamiento con placebo (Bassily1970, Leary 1974, Palomino 1970, Ockuysen 1989). En los tresprimeros solo se utiliz la curacin parasitolgica como medidade resultado. En los tres, 297 pacientes fueron tratados en formaactiva y 85 recibieron placebo. Al parecer hay un efectoconsiderable sobre la tasa de curacin a favor del tratamiento[OR 11.5, IC 95% 2.3 - 58 (efecto aleatorio)], pero entre losensayos hubo una heterogeneidad significativa (p < 0.01). Todoslos estudios tienen algunos fallos: Leary (1974) no mencionla tcnica parasitolgica utilizada, administr la dosis baja demetronidazol (dosis nica de 1 g en dos das consecutivos vs.placebo) y los perodos de seguimiento diferan entre los gruposde tratamiento. Palomino (1970) utilizbroxoquilina/brobenzoxaldina como uno de los regmenesteraputicos. La tasa de curacin en este subgrupo escomparable a la del grupo placebo, lo que reduce el efecto delgrupo de tratamiento en conjunto. En el estudio de Bassily(1970) la descripcin del proceso de asignacin no est claro.Los pacientes fueron asignados al azar a tres diferentesregmenes y a un cuarto grupo no se le dio tratamiento y se loconsider control. Es por ello que no se excluye el posible sesgode asignacin de pacientes al grupo control. Adems fueinesperada la ausencia de remisin espontnea en los 20pacientes del grupo control, dada la naturaleza de los episodiosde la giardiasis, por lo que los resultados de este estudio sedeben interpretar con cuidado.

Duracin de los sntomas

Ockuysen (1989) es el nico estudio en el que la duracin dela diarrea era una de las medidas de resultado; no se dispuso deuna medida de resultado dicotmica que indicara si el pacienteestaba curado o no. En el estudio de Ockuysen la duracinmedia de la diarrea en el grupo de tratamiento fue de 39 horasy de 66 horas en el grupo placebo. Sin embargo, el tamao dela muestra era pequeo (solo seis nios con giardiasis en elgrupo de la furazolidona y 17 en el grupo placebo). Segn losautores la diferencia entre los tratamientos no esestadsticamente significativa, pero no dieron las desviacionesestndar y ahora los datos ya no estn disponibles (Dupont,comunicacin personal).METRONIDAZOL (3 das o ms) vs. OTRAS TERAPIASPROLONGADAS


Los efectos de una pauta prolongada de metronidazol han sidoestudiados en muchos ensayos. En 10, como medida de curacinde los pacientes sintomticos se usaron los exmenes de hecesnegativos (Al-Waili 1992, Bassily 1970, Chacon 1991, Grag1972, Guerreiro 1991, Kalayci 1995, Kavousi 1979, Misra 1995,Quiros Buelna 1989, Vinaychandran 1979). Ocho ensayosutilizaron esta medida de resultado en un grupo de pacientesno seleccionados (sintomticos y asintomticos, todos juntos)(Bulut 1996, Dutta 1994, Gascon 1990, Hall 1993 a/b, Leite1976, Palomino 1970, Romero Cabello 1995). No hay muchadiferencia entre los efectos del tratamiento del metronidazol y

otras pautas prolongadas en pacientes con sntomas. Elmetronidazol tiene una mayor tasa de curacin "en todos lospacientes" pero los resultados del ensayo son heterogneos. Laodds ratio global (2.4 IC 95% 1.3 - 4.4) probablementesobrestima el efecto real. Dado que la comparacin entretratamientos en varios ensayos no contena una dosis ptimade metronidazol establecida, el efecto global -de una mayortasa de curacin con el metronidazol- est muy influido por elestudio de Hall, quien llev a cabo el nico ensayo biendiseado metodolgicamente pero que compara metronidazolcon albendazol (ver anlisis separados de albendazol).El problema del estudio de Palomino (Palomino 1970) semencion (el efecto diluyente de la terapia con broxoquilina).Gascon (1990) utiliz un frmaco antihelmntico (mebendazol)en dosis relativamente bajas, lo que puede explicar por qu elmetronidazol parece ser ms efectivo. Kalyci (1995) tambinutiliz mebendazol, pero en pautas ms largas que Gascon. Eneste estudio el mebendazol fue menos efectivo que elmetronidazol y la furazolidona (tasa de curacin respectiva 11,12, y 14 de 15). Cuando excluimos los ensayos de Palomino yGascon, la odds ratio global para todos los ensayos fue 1.75(IC 95% 1.02 - 2.99). Para este anlisis no fue significativa laheterogeneidad entre ensayos (ji al cuadrado 14.1, df = 14, p =0.4).Curacin clnica

En un ensayo (Grag 1972) la curacin clnica se utiliz comomedida de resultado y se la defini como el cese de los sntomasy exmenes de heces negativos. No hubo diferencia entre elmetronidazol y la furazolidona en este estudio (OR 0.97, IC95% 0.13 - 7.19). En otro anlisis un poco confuso,Romero-Cabello (1995) present datos de desaparicin de lossntomas, pero no de resultados clnicos globales. El dolorabdominal desaparece en forma gradual en ambos grupos porigual (albendazol y metronidazol), desde alrededor de 22 y 20,respectivamente, hasta 3 y 4 en el sptimo da.

Duracin

Dutta (1994) inform la duracin de las quejas por sntomas.Al tercer da el 48% de 48 pacientes con diarrea tratados conalbendazol se curaron, mientras que de 56 pacientes con diarreatratados con metronidazol lo hizo el 36%. El sptimo da, unpaciente del grupo de albendazol y dos del grupo demetronidazol an tenan diarrea.

Tambin mencion otras quejas, como el dolor abdominal. stedesapareci en el 49% de los tratados con albendazol (n = 58)y en 55% de los que recibieron metronidazol (n = 57) al tercerda, y en el 95% y el 96%, respectivamente, al sptimo da.

Misra (1995) mencion la duracin de la excrecin de quistes:3.7 das (DE 1.4) en el albendazol, y 4.5 (1.1) das en elmetronidazol. (Diferencia media ponderada 0.8, IC 0.15 - 1.4).Aunque es significativa, esta diferencia no es muy relevante(los autores mencionan que los resultados son insignificantes).


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Efectos secundarios

Los efectos secundarios del metronidazol se informaron en sieteensayos (Al-Waili 1992, Bassily 1970, Chacon 1991, Dutta1994, Hall 1993a, Kalayci 1995, Kavousi 1979). Hay una granheterogeneidad entre los ensayos, la cual clnicamente tienesignificacin estadstica. El metronidazol parece tener msefectos secundarios que la quinacrina, la furazolidona, elmebendazol o el albendazol (OR 1.47, IC 95% 0.5-4.4). Sinembargo, principalmente fueron la excrecin de gusanos, quea nuestro parecer es un efecto favorable. Los efectos secundariosdel metronidazol fueron leves: nuseas, anorexia y cefaleas.Dutta (1994) hall neutropenia pasajera en dos nios del grupode albendazol, pero no mencion la gravedad ni la duracin.Romero-Cabello (1995) no hall diferencia alguna entre losresultados del laboratorio (hematologa y bioqumica clnica).TERAPIA DE DOSIS NICA VS. REGMENES MSPROLONGADOS CON IMIDAZOLES


En pacientes sintomticos, tres ensayos examinaron los efectosde los tratamientos de dosis nica y los ms prolongados -delos mismos u otros frmacos- sobre la curacin parasitolgica[Cimerman 1988 (secnidazol vs. metronidazol). Gupta 1989(tinidazol simple vs. tinidazol)]. Seis ensayos hicieron lo mismocon personas sintomticas y asintomticas [Bulut 1995(ornidazol simple vs. metronidazol), Hall 1993a,b (albendazolsimple versus metronidazol), Oren 1991 (ornidazol vs.metronidazol), Speelman 1985b (tinidazol vs. metronidazol),Suntorpoch 1981 (ornidazol y secnidazol vs. metronidazol).A primera vista parece que la terapia de dosis nica es menosefectiva en el grupo en general (OR 0.33, IC 95% 0.08- 1.34),pero entre estos ensayos hay una heterogeneidad clnica yestadsticamente significativa. La odds ratio global est influidaprincipalmente por dos grandes ensayos de Hall. Sin embargo,utilizaban albendazol en dosis bajas como terapia nica, untratamiento poco convencional. Los otros ensayos utilizabantinidazol, secnidazol u ornidazol. Las dosis insuficientes noexplican las diferencias entre ensayos. Aparte de Hall, la oddsratio total es 0.60 (IC 95% 0.17 - 2.15) y no se detectaheterogeneidad estadstica p = 0.21. En consecuencia no hayevidencia alguna de diferencias entre las tasas de curacin entrepautas largas y cortas de tratamiento, ni entre pacientessintomticos y asintomticos.

Curacin clnica

Oren, Suntornpoch y Cimerman utilizaron la curacin clnicacomo parmetro de resultado en pacientes sintomticos. En elestudio de Oren todos los pacientes sintomticos de ambosgrupos se curaron. Estos estudios no revelaron diferencia algunaentre las terapias de dosis nicas y las prolongadas en relacincon la curacin clnica (OR global 0.99, IC 95% 0.92 - 1.07).Duracin de los sntomas

Oren inform que la duracin de los sntomas despus de laterapia entre el grupo de tratamiento de dosis nica y el deterapia ms larga con metronidazol era similar (4.6 vs. 5.0 das).Sin embargo no se dio la desviacin estndar. No hay msensayos que informen la duracin de los sntomas despus dela terapia.

Efectos secundarios

Bulut 1995, Hall 1993, Cimerman 1988, Chacon 1991 y Oren1991 dieron informacin acerca de los efectos secundarios. Nohay diferencias clnicas entre la dosis nica y los regmenesms prolongados (excepto en el estudio de Hall, ver antes).Bulut mencion 3 casos de 10 en el grupo del ornidazol quepadecieron efectos secundarios.

DOSIS NICA ESTNDAR (tinidazol) VS. OTRA TERAPIADE DOSIS NICACuracin parasitolgica

En 7 ensayos el rgimen estndar con tinidazol (1.5 o 2 g comodosis nica) se compar con otras terapias de dosis nica enpacientes sintomticos (Bakshi 1978, Jokipii 1982, Gazder1977, Kyronseppa 1981), y en sintomticos y asintomticos(Suntornpoch 1981, Speelman 1985a, Nigam 1991).Al considerar la curacin parasitolgica se vio que el tinidazolno es ms efectivo que las otras terapias de dosis nica (OR 3.4IC 95% 0.95 - 12). Sin embargo, la heterogeneidad entre losensayos es significativa (p = 0.01).En 5 ensayos que utilizaron la curacin clnica (desaparicinde los sntomas y exmenes de heces negativos) como parmetrode resultado (Bakshi 1978, Gazdes 1977, Kyronseppa 1981,Nigam 1991, Suntoornpoch 1981), el tinidazol fue ms efectivo(OR 5.3 IC 95% 2.7-10.7). No hubo heterogeneidad entre losresultados de los ensayos (p = 0.15). Como cabra esperar, laestandarizacin de las pautas de dosis en estos ensayos alparecer termina proporcionando resultados globales mshomogneos que en otras comparaciones.

Duracin de los sntomas

El ensayo de Gazder 1977 es el nico que proporcionainformacin de la diarrea al final del seguimiento (da 16): 7casos de 38 en el grupo del tinidazol an tenan diarrea, contra21 de 37 pacientes del grupo del metronidazol (OR 5.8 IC 95%2 - 16.6).Efectos secundarios

Cuatro ensayos informaron efectos secundarios (Kyronseppa1981, Nigam 1991, Bakshi 1978, Suntornpoch 1981). No hubodiferencia entre la aparicin de efectos secundarios con tinidazoly con otro tipo de rgimen de tratamiento breve (OR 1.1 IC95% 0.3 - 3.8).ALBENDAZOL VERSUS METRONIDAZOL



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Aunque en teora parece ser prometedor, el albendazol no seutiliza en general en el tratamiento de la giardiasis. Desde laprimera edicin de este metanlisis, se han efectuado variosanlisis con el albendazol. Sera importante dedicar una seccinespecial a este frmaco. Cinco estudio describieron sus efectos.Dutta (1994) y Hall 1993a lo administraron en tratamientos dedosis nica. Comparamos cuatro estudios en los que elalbendazol se utiliz durante al menos tres das: Hall 1993a(albendazol 400 mg durante tres das vs. metronidazol), Misra1995 y Romero- Cabello (albendazol 400 mg durante cincodas vs. metronidazol).En el primer estudio de Hall se utiliz albendazol en dosis bajas,lo que favorece el efecto del metronidazol. En el segundoestudio, pasados cinco das con albendazol (400 mg al da) latasa de curacin fue similar a la del tratamiento conmetronidazol durante cinco das (combinando todo tipo deinfecciones, las primoinfecciones y reinfecciones). Hall obtuvouna mayor tasa de curacin con el metronidazol en lasprimoinfecciones. En nuestras comparaciones solo incluimoslas primoinfecciones y parece que el albendazol es menosefectivo que el metronidazol (OR 0.19 IC 95% 0.08 - 0.48).Todos los efectos apuntan en la misma direccin y laheterogeneidad entre los ensayos no es significativa.

OTROS ESTUDIOS

Tres ensayos no encajaron en nuestro tipo de comparaciones.Murphy investig la furazolidona en dos regmenes diferentes.De un total de 12 nios, 11 fueron tratados durante 10 das yse curaron (tenan exmenes de heces negativos y ausencia desntomas), mientras que de un total de 10 tratados durante cincodas solo se curaron 2 (OR 16.9, IC 95% 3.2 - 89.8 a favor delos 10 das) (Murphy 1983).Miyares investig el efecto de la proposolina en diferentesconcentraciones en comparacin con un rgimen de cinco dasde tinidazol, en un total de 90 pacientes. La proposolina es unpreparado de miel de abeja que tiene propiedades bactericidasy antifngicas. En nuestros clculos excluimos los 24 pacientesasintomticos. De los 39 pacientes sintomticos tratados continidazol en 13 se produjo la curacin parasitolgica una semanadespus del tratamiento, como ocurri con 16 de 27 pacientessintomticos tratados con proposolina (OR 2.82 IC 95% 1.06- 7.72 a favor de la proposolina) (Miyares 1988).Andrews investig la eficacia de tres frmulas diferentes debacitracina oral: bacitracina, bacitracina-cinc, bacitracina conneomicina y neomicina sola (Andrews 1995). No se utilizninguna terapia estndar. Al final del seguimiento (da 25), 18de 21 pacientes tratados con bacitracina-cinc se curaron, al igualque 14 de 21 tratados con bacitracina, 14 de 21 con bacitracinams neomicina, y 19 de 22 tratados con neomicina sola. Aexcepcin del grupo de la neomicina, hubo una prdidaconsiderable durante el seguimiento (casi un 25%).ANLISIS DOSIS-EFECTO DEL METRONIDAZOL

Dadas las grandes diferencias entre las dosis del metronidazolutilizadas en diversos ensayos, estudiamos la respuestadosis-efecto de ste frmaco sobre la tasa de curacinparasitolgica. La correlacin entre dosis y tasa de curacin fuede 0.40 (Pearson); en el anlisis de regresin hubo un valor betasignificativo (p = 0.03) (ecuacin de regresin: tasa de curacin80+ 0.056* dosis). Sin embargo las dosis muy altas no fueronms efectivas que las dosis de tratamiento total de 80-110mg/kg.

RESULTADOS

DISCUSINLa giardiasis es una infeccin habitual, por lo que la falta declaridad acerca del tratamiento que se debe elegir y de culesson las pautas para el tratamiento ptimo es sorprendente.Nuestra revisin es la primera que incluye gran nmero deensayos sobre el tratamiento de Giardia. La giardiasis es dedistribucin mundial y se est investigando en todos los pases.Nuestra revisin incluye un gran nmero de idiomas, tratandode excluir el sesgo "Torre de Babel" (Gregoire 1995). Laestrategia de bsqueda fue extensiva, con amplias categorasde bsqueda que incluyeron la bsqueda manual de revistas.

Lamentablemente, aunque esta revisin rene un gran nmerode ensayos, la calidad de stos es bastante baja. En especial enlo que se refiere a los procesos de ocultacin y asignacin, quea menudo no se informan o incurren en sesgos importantes.Adems se ha demostrado que la calidad del enmascaramientoy la aleatorizacin influyen en los resultados. La calidad de laocultacin en este campo es preocupante. Los autores debieranestar al corriente de la importancia que tienen los informes deestos procesos metodolgicos. Con tantos ensayos de pocacalidad no se pudo investigar la influencia de los informes sobrelos resultados de stos. Es dudoso que se puedan agrupar losresultados cuando hay pocos ensayos de calidad. A pesar deello decidimos agruparlos, pero advertimos a los clnicos quetuvieran cautela al interpretar las odds ratio agrupadas. Lasdiferencias en pautas de dosificacin, duracin del seguimientoy tcnicas de laboratorio empleadas fueron un problema paraanalizar los resultados. La heterogeneidad de las comparacionesentre los ensayos es significativa, pero intentamos explicar condetalle las diferencias y su influencia en los resultados.

No obstante, hay pocos argumentos en contra de una terapiacon frmacos en pacientes con diarrea grave y prdida de pesoen quienes se detecta Giardia en las heces. Esta revisin muestraque el metronidazol y el tinidazol son efectivos, e inclusopueden llegar a eliminar la evidencia de la infeccin en lasheces. El metronidazol es igualmente efectivo que los regmenesprolongados con furazolidona sobre la curacin parasitolgica.Las pautas cortas de cualquier frmaco parecen ser menosefectivas que las prolongadas, pero en esto hay granheterogeneidad clnica y estadstica. El tinidazol parece ser el


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ms efectivo en dosis nica para la curacin parasitolgica encomparacin con otras terapias cortas. Adems la eficacia delalbendazol no se lleg a confirmar. Los efectos secundarios detodos los regmenes son comparables.

La efectividad del tratamiento en personas con formas leves dela enfermedad no ha sido estudiada. Solo algunos ensayostomaron medidas de resultado y el resto se bas en el examenparasitolgico de heces. Ello podra ser un problema, dado quees probable que los sntomas clnicos de la infeccin sean menosuniformes de lo que informan los libros de texto. Segn nuestroconocimiento, solo se ha llevado a cabo un estudio caso-controlque compara personas con giardiasis (confirmada por las heces)con personas de un grupo control (Hopkins 1991). En nuestrasinvestigaciones en curso (Mank et al, an no publicado) sobreepidemiologa y evolucin clnica de las infecciones porparsitos intestinales, no pudimos discriminar entre los pacientescon diarrea de ms de 7 das (n = 892) si la causa infecciosaera parasitolgica, bacteriolgica o viral, o quiz no infecciosa,rigindonos solo por los sntomas clsicos de prdidas de hecesmalolientes y clicos abdominales (como resultadospreliminares). La utilizacin de pruebas ms sensibles revelarla presencia formas leves de giardiasis y los mdicos sepreguntaran cul es el tratamiento ms efectivo.

Los anlisis secundarios del efecto de la calidad de las pruebasdiagnsticas sobre las medidas de resultado se incluirn en laprxima versin de esta revisin.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prcticaLos mdicos debieran estar en condiciones de asegurar a lospacientes con Giardia en las heces que los frmacos reducirnla infeccin. La evidencia de que el tratamiento mejorar lossntomas es indirecta y depende de que Giardia lambliaproduzca sntomas frecuentes. Por ello se asume que la terapiafarmacolgica reduce los sntomas adems de disminuir lainfeccin en las heces.

Los ensayos no dan indicacin alguna de cmo tratar unainfeccin leve o asintomtica. La terapia de dosis nica mejorael cumplimiento del paciente, y por ello es ms convenienteque otras de eficacia equivalente. Al parecer el tinidazol es elagente ms adecuado para la enfermedad sintomtica, cuandose requiere tratamiento, mientras un nuevo ensayo demuestrelo contrario. Hasta el presente los resultados del albendazol sondesalentadores.

Implicaciones para la investigacinEs necesario estudiar ms a fondo la correlacin entre lossntomas y las pruebas de deteccin de parsitos; la sensibilidady especificidad de nuevas pruebas debe compararse con losmtodos de diagnstico existentes

Dado que el criterio de inclusin y los mtodos de diagnsticovaran entre los estudios de esta revisin, y teniendo en cuenta

que la enfermedad puede ser asintomtica, se necesitan ensayosadecuados para enfocar este problema desde varios puntos devista, relacionados con la poblacin y el pas. Los estudios enreas de baja prevalencia, como Europa del este, podrandeterminar si la giardiasis es ms frecuente en casos de diarreacrnica de lo que se crea con anterioridad.

En ese caso habra que establecer un protocolo para eltratamiento de la diarrea de siete das o ms, y probarlo. Deeste modo, con un protocolo estndar que incluyera un examenrutinario de heces para pacientes con siete das o ms de diarrea,un mdico generalista podra asignar al azar a los pacientes congiardiasis para recibir tratamiento con tinidazol o placebo. Esteestudio debiera tener al menos dos tcnicas diferentes de examenparasitolgico para identificar la infeccin (examenmicroscpico y tcnicas de inmunofluorescencia) y ascomprobar la curacin parasitolgica real. La huella del ADN(fingerprinting) se podra utilizar para clasificar las diferentescepas de Giardia (Archibald 1991, Upcroft 1990, Van Keulen1995). Los tiempos de seguimiento mnimos no debieran sermenores de 3 semanas. El anlisis de subgrupo sobre la basede la gravedad de los sntomas permitira establecer si hay quetratar a todos los pacientes o solo a los ms graves. En reasaltamente endmicas habra que considerar el tratamientopresuntivo sistemtico de cualquier persona con diarrea, conuna dosis nica (comparada con placebo).El albendazol, aunque es un antihelmntico, es uno de losfrmacos ms prometedores. Se deben llevar a cabo estudiosen gran escala para despejar dudas sobre su eficacia. Losresultados de los cuatro ensayos no son nada convincentes. Seancuales fueren las circunstancias, est claro que estos estudiosdeben evaluar medidas de resultado como malestares, dolorabdominal y diarrea. En este momento se est llevando a caboeste ensayo en la prctica general.

AGRADECIMIENTOS

Nos gustara agradecer la participacin de AM Polderman,parasitlogo, por su ayuda en las ediciones previas a estarevisin. El equipo editorial del Grupo Cochrane deEnfermedades Infecciosas, especialmente Paul Garner, fueronde gran ayuda para llevar a cabo esta revisin sistemtica.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERSCertificamos que no tenemos afiliacin alguna ni participacinen organizaciones o entidades con inters econmico en el temaprincipal de la revisin (p. ej. empleo, consultora, propiedadde stocks, honorarios, testimonios expertos).

FUENTES DE FINANCIACINRecursos externos

Department for International Development UK


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European Commission (Directorate General XII)BELGIUM

Recursos internos Institute for Research in Extramural Medicine (EMGO)

NETHERLANDS

REFERENCIAS

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Referencias de otras versiones de esta revisin

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TABLAS

Characteristics of included studiesAl-Waili 1992StudyAllocated randomly; exact procedure not stated; blinded outcome measurement (stoolspecimen)parasitological technique not described;blinding patients not described.

Methods

44 symptomatic children (3-13 years)exact population not described (probable Iraqis).

Participants

Mebendazole 200mg/ 3 times daily/ 5 days;metronidazole 200mg /3 times daily/5 days;dose not adjusted to age.

Interventions

Parasitological cure on day 7 and 14;side effects.

Outcomes

No information on co-morbidity.Notes

BQualityAndrews 1995StudyRandomisation in family groups, exact procedure not stated;blind examination of stool specimen;formol ether concentration.

Methods

Patients of clinic in Bucharest (Romania), subjects of annual health examinations andcohabitants of Giardia positive members of these two populations. Total 82 subjectswith 83 treatments.No information about symptoms.

Participants

Bacitracin (240.000U) / two times daily/10 days;bacitracin zinc (240.000U)/two times daily/10 days;bacitracin zinc and neomycine (both 120.000U) /two times daily/10 days;neomycine (240.000U)/two times daily/10 days.

Interventions

Parasitological cure at day 11 and 25 (three negative stool specimens) .OutcomesNo intention to treat analysis, loss to follow up at day 25 in 2 groups, 25%;no information on co-morbidity.

Notes

BQualityBakshi 1978StudyRandomised; no exact procedure stated;blind stool examination;blinding patients not clear but probable;formol ether concentration technique.Follow up every 4 days until day 16.

Methods

186 children with abdominal symptoms and Giardia cysts in their stools;multicentre trial in Western India.

Participants

Tinidazole 50mg/kg/single dose;metronidazole 50mg/kg/single dose.

Interventions

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Characteristics of included studiesSuccess (parasitological cure and relief of symptoms);clinical failure (parasitological cure but no relief of symptoms);parasitic failure (persistence of cysts in stool)

Outcomes

Part of study on E. histolytica;no information on co-morbidity.

Notes

BQualityBassily 1970StudyAllocated at random; exact procedure not stated;blinding stool examination and blinding patients not described;MIFC-concentration technique.

Methods

52 farmers in villages near Cairo and 28 hospital employees and relatives with recurrentdiarrhoea (3-52 years of age).

Participants

Mepacrine 100mg /3 times day /5 days (children got half dose);metronidazole 250mg/ twice daily /10 days (children got half dose);furazolidone 100mg/4 times daily 7 days (children and adults same)placebo capsules 3 times daily 7 days.

Interventions

Parasitological cure (all specimens negative during 5 weeks, specimens twice weekly);side effects.

Outcomes

All patients hospitalised during five weeks;high incidence of other protozal infections.

Notes

BQualityBulut 1996StudyOpen randomised design;randomisation and allocation procedure not clearly stated;only fresh stool examination by blinded technician.

Methods

60 children after screening program in Turkey (mean age 8.7y),40 patients with symptoms

Participants

mebendazole 100mg trice daily (one day)mebendazole 100mg trice daily (7 days)metronidazole 15mg/kg once daily (7 days)ornidazole 40mg/kg single dose (one day)

Interventions

parasitological cure (3 negative stool specimens 2 weeks after completion of treatment)side effects

Outcomes

No intention to treat; loss to follow up 20%no separate description of results of asymptomatic and symptomatic children

Notes

BQualityChacon 1991StudyRandomised; exact procedure not stated;blinding stool examination and blinding patients not described;concentration technique (Faust).

Methods

57 symptomatic children (1-16 years) outpatient clinic Mexico City (Mexico).Participants

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Characteristics of included studiesFurazolidone 7mg/kg/day/ 7 days;metronidazole 20/mg/kg day/ 5 days;secnidazole 30 mg/kg/ single dose.

Interventions

Parasitological cure week after end treatment;side effects.

Outcomes

No information on symptoms and co-morbidity.NotesBQualityCimerman 1988StudyRandomised; exact procedure not stated;blinding stool examination and blinding patients not described;concentration technique (Faust).

Methods

112 symptomatic patients (16-79y); Brasilia; low mean symptom score on 4 point Likertscale at baseline (0.03-0.66).

Participants

Secnidazole 2g/ single dose;metronidazole 250mg/ twice daily /5 days.

Interventions

Parasitological cure (negative stools on day 14 and 21 after end of treatment);symptom score (nausea, diarrhoea etc.) on a Likert scale;side effects.

Outcomes

Treatment of other parasites after end of study.NotesBQualityDutta 1994StudyRandomisation with open number lists;blind evaluation of outcome (stools);method of stool examination not clearly stated, only fresh stools.

Methods

150 children (2-10 years) hospitalised in 3 hospitals in India; probably all symptomatic.ParticipantsAlbendazole 400mg /single dose / 5 days;metronidazole 7.5mg/kg/day/3 times daily/ 5 days.

Interventions

Parasitological cure day 14 and 21;symptoms (day 7,14,21);side effects.

Outcomes

Children with other parasitoses and malnutrition were excluded.NotesBQualityGarg 1972StudyRandomly allocated, exact procedure not stated;blinding of stool examination and blinding patients not described;only fresh stools.

Methods

81 patients (age 8 months - 9 years); outpatient clinic in Meerut (India); symptoms notdescribed; mixed infection excluded.

Participants

Metronidazole 20mg/kg/day/ 3 doses daily/ 7 days;furazolidone 6mg /kg/day/ 3 doses daily /7 days.

Interventions

Parasitological cure;symptoms.

Outcomes

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Characteristics of included studiesSuccess, parasitic failure and total failure exactly stated;exact numbers in study groups not mentioned (probably 41 in metronidazole and 40in furazolidone group).

Notes

BQualityGascon 1990StudyRandom number list; exact procedure not stated;blinding of stool examination and blinding patients not described;parasitological technique not described.

Methods

Population not defined, probably out-patient clinic for tropical diseases in Spain; 19patients (age 28 +-12);symptoms not described.

Participants

Mebendazole 200mg/ 3 times daily/ 5 days;metronidazole 250mg/ 3 times daily/ 7 days.

Interventions

Parasitological cure (days 3, 7, 30).OutcomesParasitological examination not described;no information on co-morbidity.

Notes

BQualityGazder 1977StudyRandom order; exact procedure not stated;blinding of stool examination not described; blinding patient not described exactly butprobably acceptable;parasitological technique not described.Follow up day 4, 8, 12, 16.

Methods

100 children (mean age 5.5y) with symptoms and positive stools (outpatient clinicCalcutta, India).

Participants

Metronidazole 50mg/kg (single dose);tinidazole 50mg/kg (single dose).

Interventions

Cure: negative stools and relief of symptomsprobable failure: negative stools but persistent complaintsfailure: positive stools and persistent symptomsduration of diarrhoea;side effects.

Outcomes

One of the few studies with information on time until end of excretion of Giardia andend of symptoms;relatively few other parasitoses.

Notes

BQualityGuerreiro 1991StudyRandomised, but allocation procedure not clear;blinding examinations and patient not stated;direct smears, Kato and duodenal aspirate.Follow up time not stated.

Methods

70 symptomatic children, outpatient clinic in Venezuela.Participants

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Characteristics of included studiesMetronidazole 15mg/kg, divided in 3 doses/ 10 days;metronidazole 30mg/kg, divided in 3 doses/ 10 days;metronidazole 50mg/kg, divided in 3 doses/ 10 days.

Interventions

Parasitological cureOutcomes21.5% of children were malnourished.Notes

BQualityGupta 1989StudyRandomised, exact procedure not stated;stool examination blinded;blinding patients not described;formol-ether concentration.

Methods

20 symptomatic adults (18-32y) with Giardia cysts in stools (Bombay, India).ParticipantsTinidazole 2g /single dose/tablets;tinidazole 150mg/ twice daily/7 days/tablets.

Interventions

One month after treatment:d-xylose absorption;faecal fat excretion;gut transit time;parasitological cure.

Outcomes


BQualityHall 1993aStudyRandom allocation (computer program, sealed envelopes opened in the field);blind stool examination, but patients not blinded;fresh stools and formol ether concentration method.

Methods

Children (5-10 y); urban slum Bangladesh;screening of 768 children; 678 Giardia cases (some more than once).

Participants

Phase 1albendazole 600mg/ single dose;albendazole 400mg/single dose/ 3 days;metronidazole 125mg/ 3 times daily/ 5 days.

Interventions

Parasitological cure (3 samples over 10 days);side effects;reinfection rate;distinction was made between first infections and 'all' infections (probably not accordingto a predetermined plan).

Outcomes

No information on symptoms (asymptomatic carriers also treated); high incidence ofworms and Giardia.

Notes

AQualityHall 1993bStudyRandom allocation (computer program, sealed envelopes opened in the field);blind stool examination, but patients not blinded;fresh stools and formol ether concentration method.

Methods

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Characteristics of included studiesChildren (5-10 y); urban slum Bangladesh;screening of 768 children; 678 Giardia cases (some more than once).

Participants

Phase 2albendazole 800mg/ single dose;albendazole 400mg/ single dose/ 5 days;metronidazole 125mg/ 3 times daily/ 5 days.

Interventions

Parasitological cure (3 samples over 10 days);side effects;reinfection rate;distinction was made between first infections and 'all' infections (probably not accordingto a predetermined plan).

Outcomes

No information on symptoms (asymptomatic carriers also treated); high incidence ofworms and Giardia.

Notes

AQualityJokipii 1982StudyAlternation; groups were compared afterwards;blind examination of stools;blinding patients not stated, but probable;fresh stools, formol ether concentration and duodenal aspirate.

Methods

105 symptomatic students in Helsinki (Finland); mostly travellers from Leningrad/StPetersburg; mean age 25.

Participants

Ornidazole 1.5g/ single dose;tinidazole 1.5g/ single dose.

Interventions

Duration of symptoms;parasitological cure (negative stools during follow up);duration of excretion of cysts;side effects;follow up after 1, 2, 4 and 8 weeks (3 specimens in each period).

Outcomes

One of the few studies with information on the duration of symptoms.NotesCQualityKalayci 1995Studyrandomised; exact procedure not stated;blinding of stool examinationparasitological examination not clear, three samples at follow-up. Follow-up 7-10 daysafter treatment.

Methods

45 symptomatic children (34 months-16y), out-patient clinic university hospital Turkey;long lasting symptoms (45-120 days)

Participants

Mebendazole 200mg/tricemetronidazole 5mg/tricefurazolidone 2mg/kg 4 times daily all 10 days.

Interventions

parasitological cure;side effects.

Outcomes

no information on co-morbidityNotes

BQuality

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Characteristics of included studiesKavousi 1979StudyConsecutive numbers (odd, metronidazole; even, quinacrine);blinding stool examination not described (always same technician);blinding of patients not described;zinc flotation concentration technique.Follow up 5 days, 1 month, 6 months.

Methods

160 symptomatic children (pediatric outpatient clinic, Iran).ParticipantsQuinacrine/ 8mg/kg /3 doses/ 5 days;metronidazole/125-250mg/ 1-3 times daily (depending on age)/5 days.

Interventions

Parasitological cure (follow up 5 days, 1 month, 6 months);most patients 3 stool specimens each period;side effects.

Outcomes

Large loss to follow up at 1 month and 6 months (>50%).NotesBQualityKyronseppa 1981StudyRandom order; exact procedure not stated;blinding of stool examination and blinding patients not described;formol ether concentration.

Methods

50 symptomatic patients with positive stools for Giardia (outpatient clinic (?) Helsinki,Finland).

Participants

Metronidazole/ 2g /single dose/2 days;tinidazole/ 2g/ single dose.

Interventions

Follow up at week 2 and 4 (2 stools specimens each).Cure: disappearance of symptoms.

Outcomes

Co-morbidity excluded.NotesBQualityLeary 1974StudyRandomisation not described (allotted at random);blinded stool examination;fresh stool specimen (single specimen including at follow up); exact techniques notdescribed.

Methods

76 symptomatic children (diarrhoea) outpatient clinic in South Africa; mean age 3.4year.

Participants

Metronidazole/ 1g/single dose, 25 ml/suspension;metronidazole /1g/ single dose, 25ml/ 2 consecutive days/suspension;placebo / 25ml/days?/same suspension as other groups).

Interventions

Parasitologcal curefollow up was different: single dose and placebo day 5 and 17; two day course day, 14and 29 .

Outcomes

25 percent of children were malnourished, comparable in the groups.NotesBQuality

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Characteristics of included studiesLeite 1976StudyRandomisation procedure not stated;blinding not described;formol ether concentration.

Methods

30 patients; clinic in Rio de Janeiro attending because of other illnesses (e.g.bronchopneumonia, pyelonephritis) age 1-63y.

Participants

Metronidazole 250mg /single dose /10 days;ornidazole 250mg/ single dose /10 days;(children adapted doses).

Interventions

Parasitological cure during 3 examinations (7, 14, 21 days);symptoms.

Outcomes

High prevalence of helminths (40-60%);high percentage of co-medication (43%).

Notes

BQualityMisra 1995aStudyOpen randomised design;no description of allocation and randomization procedure;no blinding of outcome;fresh stool examinations and formol-ether concentration.

Methods

64 hospitalized children (2-12y) India. Symptoms unclear (chronic diarrhea, febrileconditions, severe malnutrion excluded), but most had abdominal symptoms or anorexia.

Participants

metronidazole 7.5mg thrice daily (5 days)albendazole 400mg once daily (5 days).

Interventions

parasitological cure (daily till day 7, afterwards day 14 and 21)symptoms (daily till day 7, afterwards day 14 and 21)adverse effects 'as experienced by parents'

Outcomes

loss follow up : 4 albendazole, 3 metronidazole before day 7, complete folow up in 18(albendazole) and 16 metronidazole (day 21). All children had negative stools on day7, but one out of 16 in metronidazole and 2 out of 18 in albendazole had positive stoolsat day 21

Notes

CQualityMiyares 1988StudyRandom number list, exact procedure not stated;blinding patients and stool examination not described;exact parasitological technique not described (duodenal aspirate).

Methods

48 children (10 months-15y) and 90 adults (20-60y), Cuba;in only 90 patients parasitological outcome was measured, of which 66 had symptoms.

Participants

Propolisina (bee glue) / two different concentrations/ 5 days;tinidazole /1.5g/ single dose/ 5 days.

Interventions

Parasitological cure and symptoms, one week after end treatment.OutcomesNo information on co-morbidity.Notes

BQuality

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Characteristics of included studiesMurphy 1983StudyTable of random numbers; exact procedure not stated;blinding stool examination and patient not stated;fresh stools, formaldehyde solution acetate concentration, (iodine stained), selectedpatients duodenal aspirate (unknown selection).

Methods

22 symptomatic patients (mean age 14 months), outpatient clinic, Dallas, USA.ParticipantsFurazolidone 8mg/kg /3 doses daily/ 5 days;.furazolidone 8mg/kg/ 3 doses daily/ 10 days.

Interventions

Cure: negative stools (1, 2, 4 weeks).OutcomesDose effect study; follow up time in both groups not comparable.NotesBQualityNigam 1991StudyRandomisation chart; exact procedure not stated;blinding stool examination and patients not described;formol ether concentration.

Methods

75 patients (mean age 20.2y) of hospital in Gorakphur, India;38% were asymptomatic, 39% had intermittent diarrhoea, 91% had chronic and 8%acute diarrhoea.

Participants

Metronidazole/ 50mg/kg/ single dose;tinidazole/ 50 mg/kg/ single dose.

Interventions

Parasitological cure at day 4, 8, 12 ;cure rate (negative stools and symptoms at day 12).

Outcomes

41% of patients had chronic protein malnutrition.NotesBQualityOckhuysen 1989StudyDouble blind randomisation, exact procedure not stated;fixed stools, trichrome staining.

Methods

191 children with acute diarrhoea in rural Mexico; only 23 had Giardiasis.ParticipantsFurazolidone 7.5mg/kg day plus ORS versus placebo and ORS.InterventionsDuration of diarrhoea (hours).OutcomesGiardiasis not equally divided in both groups (6 in furazolidine group, 17 in placebo);co-morbidity exactly described.

Notes

BQualityOren 1991StudyOpen randomised schedule; exact procedure not stated;blinding stool examination and patients not described;Faust concentration technique.

Methods

75 kibbutzim children in Israel (mean age 2.5y); 65 symptomatic and 10 asymptomatic.ParticipantsOrnidazole 40mg/kg/ single dose;metronidazole 20mg/kg in 3 doses/ 7 days.

Interventions

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Characteristics of included studiesMean duration clinical recovery;parasitological cure at day 21;symptoms at day 21.

Outcomes

No information on co-morbidity;longer duration of symptoms and more weight loss in ornidazole group at baseline.

Notes

CQualityPalomino 1970StudyDouble blind; exact procedure not stated;stool examination blinded; patient blinded (but different therapy schedules);Zinc flotation in PVA fixed stools.Follow up 11, 13, 15 days.

Methods

187 patients (mostly children); Santiago, Chile;more treatments than patients (226 treatments)26% asymptomatic patients.

Participants

Acranil 10 years: 300mg tablets /5 days.Metronidazole 10 years 750mg tablets/ 5 days.Furazolidine 10 years: 400mg tablets/5 days.Paromomycine

Characteristics of included studiesmetronidazole 7.5mg trice daily/ 5 daysalbendazole 400mg once daily/5 days.

Interventions

parasitological cure daily from day 1 till 7 , afterwards day 14 and 21; symptoms dailyfrom day 1 till 7 , afterwards day 14 and 21;side effects

Outcomes

no separate results of symptomatic and asymptomatic patientsNotesBQualitySpeelman 1985aStudyRandomisation by drawing therapy-chart from envelope;blinded examination of stool examination;blinding patients not described;formol ether concentration.Follow up twice weekly for 4 weeks.

Methods

Part 1:expatriate residents in Bangladesh in a regular survey; inclusion positive for Giardia instool specimens (symptomatic and asymptomatic).

Participants

Part 1Metronidazole 60mg/kg /single dose;tinidazole 50mg/kg /single dose.

Interventions

Parasitological cure (negative stools in whole follow up (twice weekly 4 weeks).OutcomesNo information on co-morbidity.Notes

CQualitySpeelman 1985bStudyRandomisation by drawing therapy-chart from envelope;blinded examination of stool examination;blinding patients not described;formol ether concentration.

Methods

Part 2Travellers and residents bringing stools for examination; positive for Giardia(symptomatic and asymptomatic).

Participants

Part 2Tinidazole 50mg/kg single dose;metronidazole 50mg/kg /single dose/ 3 days.

Interventions

Parasitological cure (negative stools in whole follow up (twice weekly 4 weeks);side effects (part 2).

Outcomes

No information on co-morbidityNotes

CQualitySuntornpoch 1981StudyAllocation in treatment groups by week of inclusion;blinding of stool examination; and blinding patients not described;formol ether concentration.

Methods

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Characteristics of included studies121 children regardless of symptoms, mean age 5.7 (range 0-12 y); outpatient clinicBangkok (Thailand);less diarrhoea in metronidazole group (15% vs 22% in tinidazole and 30% insecnidazole).

Participants

Tinidazole 50 mg/kg single dose (max 2 gram);ornidazole 50 mg/kg single dose (max 2 gram);metronidazole 20 mg/kg / 5 days .

Interventions

Follow up at 7, 14 and 21 days;cure (negative stools at day 21 and relief of symptoms).

Outcomes


CQualityVinaychandran 1979StudyRandomised; no exact procedure stated;blinding of stool examination and blinding patients not described;formol ether concentration and duodenal aspirate.

Methods

39 patients of gastroenterology clinic New Delhi (India).ParticipantsMetronidazole 200mg/3 times day/ 7 days;furazolidone 100mg/ 4 times day /7 days.

Interventions

Parasitological cure at day 15 (3 negative stools or negative duodenal aspirate).OutcomesNo information on co-morbidity;25% of all patients continued to be symptomatic at day 14.

Notes

BQuality

Notas:ORS - oral rehydration solution U - units PVA -

Excluded studiesReason for exclusionStudyAllocation procedure not described; 55 patients (symptoms not described) got tinidazole and20 other infected male patients got a placebo.

Ayad el Masry 1978

No attempt at randomisation.Bassily 1987Only patients with treatment failures on metronidazole (3-5 treatment courses) were includedin this study. Twenty patients randomised between albendazole (400 mg twice daily 7 days)and albendazole (same dose) in combination with metronidazole (250 mg trice daily 7 days).

Cacopardo 1995

Despite title, no attempt at randomisation; 3 groups of 10 patients (tinidazole, metroni

31 tratamiento giardiasis

Documents

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