Lesmes ChavesAlejandro HernándezCarolina RiveraKatherine SanchoViviana Vargas

Cambios sistémicos del embarazo

Cardiovasculares

Respiratorios

Volumen tidal

Frecuencia respiratoria

Hematológicos

Factores XI y XIII

Hb plasmática

CatecolaminasCortisol

Gastrointestinales

Vómito Náusea Acidez Pirosis

Alteración PFH

ProgesteronaEstrógeno

Crecimiento Fetal

Renales

TFGDiuresisCl creat, ac uricoExc urea

Creat sérica

NU sangre

Endocrinos

Medicamentos durante el embarazo

Farmacocinética Aumentar las dosis en embarazadas

Albúmina se une a drogas ionizadas Aumento del aclaramiento

Afecta la absorción de medicamentos orales Disminución vaciamiento gástrico y

motilidad GI Aumento pH estomacal

Teratogenicidad

Categoría A: Estudios controlados no muestran riesgo

  Categoría B: No hay evidencia de riesgo en

humanos  Categoría C: No se puede descartar el

riesgo  Categoría D: Evidencia positiva de riesgo  Categoría X: Contraindicado en el

embarazo

Teratogenicidad Fase 1: Primeros 14 días después de la

concepción. Todo o nada: aborto o no efecto

Fase 2: Días 14 a 60 después de la concepción. Diferenciación celular y organogénesis. Periodos ventana específicos de susceptibilidad

Fase 3: Días 60 al nacimiento. Menores efectos

Medicamentos durante la lactancia

Efectos en el lactante Baja dosis en leche Baja biodisponibilidad oral

Debe excretar y secretar las sustancias por su cuenta.

Paso de los medicamentos a la leche

Difusión pasiva

Primera semana más paso

Paso de los medicamentos a la leche

Menor tamaño

Menor unión

No ionizados

Analgésicos

Analgésicos Acetaminofén

Opiodes

AINES

Acetaminofén Categoría B según la FDA Poca cantidad en la leche materna

Metabolismo hepático:

> Conjugación en la vía de sulfhidratación < Vía adulta de glucuronidación

No se acumula Altas dosis: anemia materna y enfermedad renal fetal

Opiodes Codeína

Meperidina (demerol)

Oxicodona (percocet)

Opiodes Atraviesan barrera placentaria

Se excretan en leche materna

Academia Americana de Pediatría: compatibles con el embarazo y la lactancia

Opiodes Uso crónico: retardo del crecimiento y

dependencia física. Preocupaciones*:

Potencial de deterioro neonatal Depresión respiratoria neonatal

(*últimas semanas u horas antes del parto)

Madre debe estar pendiente de signos de depresión neurológica

AINES Excretados en cantidades pequeñas en la

leche materna

Bajo riesgo de efectos en el lactante

Inhibidores de la síntesis de PGs

Relacionados con el mantenimiento de la permeabilidad del ducto arterioso en el corazón fetal.

AINES No riesgo aumentado de:

Defectos congénitos Bajo peso al nacer Parto prematuro

Riesgo aumentado de aborto.

AINES Prolongación del embarazo en el 3er

trimestre Cierre prematuro del ducto arterioso: HTP Problemas respiratorios Disfunción renal Anormalidades hemostáticas

Complicaciones GI se agravan durante el embarazo

AINES Recomendación:

Uso intermitente durante el embarazo (solo si es necesario)

Dosis efectiva más baja posibleSuspender 6-8 semanas antes del parto

Aspirina Categoría C Inhibidor irreversible de PGs

(Tromboxano A) Constricción del ducto arterioso Secretada en leche materna

Evitarse particularmente durante el tercer trimestre del embarazo y el

amamantamiento

Aspirina Durante las primeras 16 semanas, no se

detectó aumento en las malformaciones fetales.

Aspirina gastrosquisis fetal

No usar dosis regulares de aspirina (150 mg/d) durante el embarazo

Aspirina Prevención de preeclampsia y RCIU: No a bajas

dosis (60-100 mg).

Necesario dosis altas: efecto positivo en la reactividad vascular y agregación plaquetaria

documentar incrementos en el tiempo de coagulación.

Bajas dosis: síndrome antifosfolípido.

Aspirina Dosis bajas (60-100 mg) son seguras pero son muy

bajas para un efecto analgésico Dosis más altas deben evitarse por el riesgo de

abrupción placentaria y problemas de sangrado y gastrosquisis,

Durante el embarazo la aspirina debería reservarse para mujeres con síndrome antifosfolípido

OMS ha clasificado a los salicilatos como inseguros para uso de mujeres amamantando

* Preocupación: acumulación en el neonato-sangrado

Aspirina Tx corto: pocos efectos dañinos

Metabolito en la leche no es el que causa anormalidades de agregación plaquetaria (no preocupación por el sangrado a dosis nl)

Tx crónico altas dosis: recordar que el acido salicílico tiende a acumularse en los infantes.

Aspirina

Aunque el riesgo de la aspirina es bajo, acetaminofen y AINEs con vidas medias

menores deben elegirse en lugar de esta para la analgesia en madres que

amamanten

Indometacina Inhibición reversible de la ciclooxigenasa Utilizada como tocolítico Puede causar constricción del ducto

arterioso fetal en dosis tan bajas como 1 mg/kg oral.

El efecto aumenta con la edad gestacional

no es recomendado su uso después de la semana 32 de gestación

Indometacina Efectos adversos profundos en la

función renal fetal disminución en la excreción urinaria oligohidramnios franca.

Uso crónico oligohidramnios hipoplasia pulmonar muerte neonatal.

Indometacina

No se recomienda su uso por más de dos días después del primer trimestre.

Compatible con lactancia

Anticoagulantes

Embarazo y su estado procoagulante

Prevención y tratamiento en:

Válvulas cardiacas mecánicas Valvulopatías con fibrilación auricular Prevención de complicaciones en mujeres con

anticuerpos antifosfolípidos y otras trombofilias

A. Anticoagulantes orales:

A.1. Cumarínicos- Warfarina

A.2.Inhibidores directos de la trombina- Dabigatrán

A.1. Cumarínicos- Warfarina

Inhibe la vitamina K-epóxido reductasa

Farmacocinética

Absorción: oral.

Distribución: T½: 25-60h y 99% unión a proteínas.

Metabolismo: hígado y riñón.

Eliminación: Renal y biliar.

Cruza la barrera placentaria y no pasa por leche materna.

Riesgos asociados:

Primer Trimestre:

Aborto Embriopatía warfarínica: hipoplasia nasal,displasia punctuata de las epífisis de los

huesos largos y hemorragia intracraneal

Segundo Trimestre:

Secuelas neurológicas

Periparto:

Hemorragias durante el parto Distress respiratorio

A.2.Inhibidores directos de la trombina- Dabigatrán

Inhibe directamente la trombina (Factor II) al unirse directamente al sitio de acción y por ende no hay paso de fibrinógeno a fibrina.

No posee interacciones por citocromos o desplazamiento.

Se considera clase C en embarazo

B. Anticoagulantes Parenterales

B.1. Heparina no fraccionada.

B.2. Heparinas de bajo peso molecular.

B.3. Inhibidor del factor Xa. Fondaparinux

B.1. Heparina no fraccionada.

La heparina no fraccionada activa la antitrombina III que inhibe la acción del factor Xa y por tanto no hay paso de protrombina a trombina

Por su peso molecular alto, se une en un sitio especial a la antitrombina, lo que causa inhibición de:

Trombina: que transforma el fibrinógeno a fibrina. Calicreína: que transforma el factor XII a factor XIIa para

iniciar la vía intrínseca. Factores IXa, XIa, XIIa: que participan en la vía intrínseca.

Farmacocinética

Absorción: parenteral muy variable

Distribución:

Niveles pico -> 3h.T½ varía según la dosis: No cruzan la placenta

Metabolismo: Sistema retículo-endotelial (SRE).

Eliminación:

SRE: rápido pero saturable.Renal: lento no-saturable.

Trombocitopenia benigna transitoria

Al inicio de la administración de heparina, pero si la trombocitopenia es inducida por heparina producto de la respuesta de IgG (ocurre en un 3% de las pacientes) se requiere el reemplazo de la heparina por otro anticoagulante como por ejemplo el fondaparinux o ribaroxaban.

B.2. Heparinas de bajo peso molecular.

De igual manera que las heparinas no fraccionadas, activa a la antitrombina III e

inhibe la acción del factor Xa

Farmacocinética

Absorción: Parenteral.

Distribución: Vida media mayor que HNF y no cruzan la placenta.

Metabolismo: Sistema retículo-endotelial.

Eliminación: Predominantemente renal.

B.3. Inhibidor del factor Xa. Fondaparinux

Activa a la antitrombina III e inhibe la acción del factor Xa y disminuye el paso de protrombina a trombina.

Fondaparinux es parenteral y Rivaroxaban es administración oral.

ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO

La depresión perinatal es una complicación común y potencialmente seria que ocurre en el embarazo.

Se estima que tiene una prevalencia entre 7% y 23%.

Esto conduce a que Sertralina y Fluoxetina estén entre los 20 medicamentos más comunes administrados durante el primer trimestre del embarazo

Muchos se preocupan por los posibles trastornos sobre el feto en desarrollo ya que son pocas parejas las que planifican con anticipación y ya el feto ha podido ser influenciado por el medicamento en uso.

También se ha notado que si las dosis de los antidepresivos se mantienen durante el embarazo, en el tercer trimestre la concentración plasmática se va a reducir, debido a los cambios fisiológicos que se presentan en el cuerpo de la mujer embarazada,

Droga Dosis inicial Incremento de dosis NotasISRS      Citalopram 20 mg una vez diaria Incrementos de 20 mg a intervalos de

no menos de 1 semana hasta una dosis máxima de 60 mg/d 

40 mg/d dosificación común

Fluoxetina 20 mg/d en la mañana Si no hay mejoría clínica, aumentar en tractos de 20 mg hasta una dosis máxima de 80 mg/d dados cada mañana o BID 

 

Fluvoxamina 50 mg/d HS Aumentar 50 mg cada 4-7 d hasta 300 mg/d 

Dosis mayores a 100 mg/d deben ser divididas

Paroxetina 20 mg/d en la mañana Aumentar 10 mg en intervalos semanales hasta una dosis máxima de 50 mg/d

 

IRSN      Venlafaxina 75 mg/d dividido en 2-3

dosisIncrementar en tractos de hasta 75 mg/d cada 4d hasta una dosis máxima de 225 mg/d 

Dividir la dosis diaria en BID o TID

Duloxetina 40 mg/d, dado como 20 mg BID

Puede incrementarse a 60 mg/d, dados como QD o dividida en BID

No hay evidencia de que con dosis mayores a 60 mg/d sea beneficioso

Otros      Bupropion 200 mg/d, dado como 100

mg BIDPuede aumentarse a una dosis máxima de 450 mg/d dividido en TID 

Dosis típica es 300 mg/d dividida en TID

Mirtazapina 10 mg/d HS Puede incrementarse hasta una dosis máxima de 45 mg/d en intervalos de 1-2 semanas

  

ISRS: Inhibidores selectivos de la recapture de serotoninaIRSN: Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina

Los recién nacidos expuestos a los ISRS y a los IRSN en el tercer trimestre pueden desarrollar síntomas que surgen como un efecto directo de la medicación o de un síndrome por descontinuación de la droga.

Los síntomas reportados incluyen distress respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de temperatura, dificultad para alimentarse, vómitos, hipoglicemia, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, tremor, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante.

Cualquier decisión sobre la medicación psiquiátrica de una paciente debe hacerse en conjunto con el proveedor de salud mental.

Y en el periodo de lactancia… … Si una paciente desea amamantar a

su hijo (a) durante la toma de ISRS debe hablar con su pediatra si nota síntomas como sedación, nauseas, pobre succión.

Droga Compatibilidad con lactancia materna

Razón leche:plasma % Dosis de exposición

Efectos adversos reportados

ISRS        Citalopram No 0.9-9.4

 1.0-10.9 Cólicos, pobre succión, somnolencia e

irritabilidad, insomnio, respiración irregular, trastornos del sueño, hipotonía,e hipertonía 

Escitalopram No 1.7-2.7 

2.9-8.3 Enterocolitis necrotizante

Fluoxetina No 0.1-6.1 

0.8-16.3 Más frecuente: transitoria irritabilidad, trastornos del sueño, cólicos; hipotonía, sedación, succión pobre, fiebre, la hiperglucemia, glucosuria, cianosis periférica y la falta de respuesta a los estímulos

Fluvoxamina Si 0.3-1.4 

0.1-1.6 -

Paroxetina

 

 Sertralina

 

Si  Si

0.1-3.3  0.1-5.2

0.1-5.5  <0.1-3.6

Iirritabilidad, agitación, problemas de alimentación, nerviosismo Hipotonía, somnolencia, problemas de oído, problemas de crecimiento; síndrome de abstinencia tras el cese de la lactancia materna (agitación, pobre succión, llanto agudo, insomnio)

IRSN        Venlafaxina Si 1.6-5.2

 3.5-9.2 -

Duloxetina

 

Precaución 0.3 0.1 -

Otros        Bupropion - -

 - -

Mirtazapina Si 0.7-2.6 0.5-4.4 

-

ISRS: Inhibidores selectivos de la recapture de serotoninaIRSN: Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina

 

Antibióticos

PENICILINAS

* Diarrea

CEFALOSPORINAS Las IV e IM no son oralmente biodisponibles en el

lactante.

MACRÓLIDOS

ERITROMICINA Mayor

concentración en leche materna

Medicamento utilizado en niños.

AZITROMICINA Niveles no

clínicamente significativos.

AMINOGLICÓSIDOS

SULFONAMIDAS 1er y 2ndo trimestre 3r trimestre

LACTANCIA Deficiencia de G6PD o hiperbilirrubinemia Sulfoxazole →menor concentracion

TETRACICLINAS Manchas en dientes

Problemas óseos

QUINOLONAS

¡¡¡¡NO DE PRIMERA LÍNEA!!!!

METRONIDAZOL Carcinogénesis

Descartar leche 24 horas

Metabolizado luego de los 6 meses.

CLORANFENICOL Supresión de médula ósea

GRACIAS!!!