FARMACOS Y EMBARAZO

Carlos Reyes -Fernando González

IntroducciónLa importancia de esta revisión se basa en el hecho de que el médico, se enfrentara a una

embarazada que debe recibir alguna medicación .

¿Cuáles son los riesgos?

¿Cuál es su dosificación?

¿Cuál medicamento indicar?

Farmacocinética en la mujer embarazadaLos cambios fisiológicos del embarazo son los

causales de las diferencias farmacocinéticas con respecto al resto de los individuos.

a. Absorción:• Prolongación del transito intestinal que podría

alterar la absorción de algunos medicamentos. • Disminución de la producción de HCL y aumento

del mucus gástrico. • Sin embargo estos hechos sólo producen

alteraciones en la absorción de digoxina y opiáceos.

b. Distribución:• El VD de un fármaco esta determinado por:

• solubilidad en lípidos• capacidad de unión a proteínas plasmáticas• capacidad de unión a tejidos extravasculares.

• Un fármaco de alta solubilidad en lípidos se une pobremente a proteínas plasmáticas y se fija en tejidos extravascularesEn el

embarazo se producen los

siguientes cambios

Aumento del volumen plasmático

Caída en la concentración de proteínas plasmáticas

Disminución de la capacidad de unión de los fármacos a albúmina

Aumento de VD de fármacos de baja solubilidad en lípidos (Vd

aparentemente pequeño)

Caída en las concentraciones máximas y retardo en su

eliminación(disminución de la unión a

proteínas plasmáticas)

Aumento de la fracción libre del fármaco en el plasma

c) Metabolismo:• Drogas hidrosolubles, eliminadas sin

cambios por el riñón y las liposolubles requieren ser metabolizados en el hígado.

• Progesterona produce un aumento de la capacidad enzimática hepática.

• La placenta y el hígado fetal tienen una función metabolizadora para algunos fármacos

d) Excreción:• Aumento en el flujo plasmático renal• Aumento de la velocidad de filtración

glomerular

Lo que el feto recibe a través de la vena umbilical va a depender de los niveles maternos y la transferencia placentaria.

El feto elimina las drogas a través de la metabolización hepática y la excreción renal.

En general se ha visto que los niveles de fármacos en el feto son menores que los maternos

Menor afinidad de las proteínas plasmáticas fetales.

Farmacocinética del feto:

Farmacocinética de la transferencia placentaria:

La mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria y entran en la circulación fetal (placenta

membranalipídica x difusión pasiva)

Se modifica por

Grosor y superficie de la

membrana placentaria

Circulación

placentaria

Tamaño del

fármaco

Liposolubilidad

Unión a proteínas

plasmáticas

Grado de

ionización

Efectos adversos de los fármacos en el embarazoEl estudio de manera retrospectiva tomando dos grupos de bebés. • Niños que tiene alguna malformación congénita similar (fármacos y

momento) • Niños completamente sanos (mismas preguntas)

Además al interrogar a las madres recordarán con mayor facilidad los fármacos como la aspirina y difícilmente recordarán, por ejemplo, aquel antigripal del que el

Ac. Acetilsalicílico también formaba parte

Segundo grupo (sanos)Difícilmente recuerda la ingesta de medicamentos (hijo sano es suficiente)

Primer grupo (enfermos)Recuerdan todo tipo de situaciones Muy difícil determinar grado que ha

influido la ingesta de medicamentosSeparar otros factores: genéticos,

ambientales , nutricionales y enfermedades de la madre

Desventajas del estudio

Estudio en animales es muy

popular en la investigación de

este tema.

Fármacos inocuos en muchas especies de

animales, siendo claramente

teratógenicos en el hombre (talidomida)

Los efectos de los fármacos en el embarazo también va a depender del momento en que el feto se vea expuesto

Los fármacos pueden afectar incluso el período pre-implantacional causando un aborto

Período más crítico es el que va entre la 2ª y 9ª semana de embarazo (organogénesis)

También se ha visto que los fármacos en el embarazo pudieran llegar a provocar cáncer incluso años después de la exposición

Dietilbestrol en el 1º trimestre provocaba en sus hijas cáncer vaginal que se manifestaba al comenzar la pubertad.

Fármacos en el período cercano al parto son capaces de producir alteraciones metabólicas que se manifestarán en el período neonatal tales como:HiperbilirrubinemiaHipoglicemiaHipocalcemiaDistress respiratorio neonatal

A continuación veremos algunos fármacos utilizados

frecuentemente y susefectos

AntibióticosLos betalactámicos y los aminoglucósidos al ser hidrosolubles disminuyen su Vd y concentración

plasmática en el embarazo

Antibióticos sin contraindicación en el embarazo:

• Penicilinas y Cefalosporinas: Alcanzan el líquido amniótico sin ser teratogénicos

• Macrólidos : También son seguros de utilizar aunque se ha visto que la eritromicina durante el embarazo alcanza niveles plasmáticos erráticos afectando su acción . Por otro lado el estolato de eritromicina se ha visto involucrado en casos de hepatitis colestásica del embarazo.

Aminoglucósidos

Atraviesan la placenta: gentamicina pudiera producir daño en el 8º par cuando se administra en el 1º trimestre por lo que no debe indicarse en este período. El más seguro de utilizar es la Amikacina.

Sulfonamidas Compiten con la bilirrubina por el sitio de unión en la albúmina por lo que podría elevar los niveles de bilirrubina plasmática pudiendo ser causa de Kernicterus.

El cotrimoxazol

Está prohibido ya que el trimetropin es antifólico provocando graves anomalías congénitas , sobretodo en el 1° trimestre.

Nitrofurantoína

No hay información acerca de la posibilidad de ser teratogénica , pero se ha visto que puede provocar anemia hemolítica en RN con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa cuando se administra cercano al parto . Esta patología es muy rara en Chile por lo se utiliza.

Metronidazol El riesgo para el ser humano es mínimo ,pero es teratogénico en ratas por lo que sólo debe utilizarse desde el 2º trimestre.

Isoniacida – Etambutol

No se describen patologías asociadas por lo que son de elección en el tratamiento de la TBC.

Cloramfenicol Tambien compite con la bilirrubina pudiendo también causar hiperbilirrubinemia cuando se usa cercano al parto. Se ha asociado a toxicidad medular en el feto produciendo anemia aplástica y el Sindrome del bebé gris, enfermedad muy poco frecuente en Chile.

Antibióticos de uso con precaución

Tetraciclinas Se unen al calcio provocando hipoplasia del esmalte dental , manchas amarillas en los dientes y deterioro irreversible del esqueleto en el niño.

Trimetropin Por ser antifólico.

Estreptomicina

Alcanza niveles plasmáticos fetales mayores que en la madre y se ha asociado a daño del 8º par.

Quinolonas Inhiben la síntesis de ácidos nucleicos y afecta el cartílago de crecimiento. También se asocia a RCIU y nefropatías.

Antibióticos contraindicados

Otros fármacos

Antivirales Por su mecanismo de acción están todos contraindicados , salvo los de uso tópico.

Antiparasitarios

Lindano: puede usarse en forma tópica , pero en dosis mínimas aunque no se ha asociado a malformaciones.Mebendazol: Contraindicado por ser teratogénico en ratas aunque utilizado en dosis adecuadas el riesgo es mínimo.Piperazima: No se debe utilizar aunque no existe suficiente información al respecto.Pamoato de pirantel: Su efecto es desconocido.

Antimicóticos:

Clotrimazol y nistatina: pueden utilizarse sin problemas.

AnticonvulsivantesEn general se sabe que los niveles plasmáticos de los anticonvulsivantes disminuyen durante el embarazo

Se ha visto que las epilépticas tienen una frecuencia de malformaciones congénitas de hasta 2 a 3 veces mayor que el

resto de la población .• Sd. hidantoínico fetal• Enfermedad hemorrágica del RN• neuroblastoma y

ganglioneuroblastoma.Fenitoina

• depresión en el SNC fetal• Enfermedad hemorrágicaFenobarbit

al • seguro ya que no hay evidencias de

alteraciones asociadas• Su Uso asociado produce

malformaciones

Carbamazepina

• hipospadia , estrabismo , retardo mental , alteraciones cardiacas y del tubo neural

Acido Valproico

AntipiréticosParacetamol o acetaminofeno : Es un fármaco seguro de utilizar

durante elembarazo.

AINE:Ibuprofeno , naproxeno , fenilbutazona , indometacina actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas con lo que también

podrían provocar el cierre precoz del ductus.

• En altas dosis y cercano al parto podría provocar el cierre precoz

del ductus

Salicilatos

Antihipertensivos

Betabloqueadores: Los últimos estudios han demostrado que no son teratogénicos como se pensaba anteriormente .

-

Clonidina : No se le conocen ventajas con respecto a alfametildopa.

USAR

• Hidralazina : Existen estudios que avalan el uso de esta droga en forma segura durante el embarazo.

• Alfametildopa: Se usa bastante aunque podría producir prolongación del embarazo.

• Bloqueadores de los canales de calcio: No existen estudios suficientes por lo que se usan en el manejo de la HTA post-parto.

NO USAR

• Diuréticos : No deben usarse porque disminuyen la volemia y el flujo placentario

• IECA : Son teratogénicos

Fármacos que actúan a nivel del Sistema Nervioso Central

• El uso de BZD produce depresión neonatal que se manifiesta por disminución de la FC fetal

Benzodiazepinas:

• Existe un pequeño riesgo de que usados cercano al parto produzcan depresión neonatal.

Fenotiazinas

• Los tricíclicos se han asociado a malformaciones congénitas

Antidepresivos

• Es Teratogenico

Litio

AnticoagulantesCumarínicos : Aumentan el riesgo de aborto , embriopatías , parto prematuroHeparina : Por su gran peso molecular no atraviesa la placenta y por lo tanto no afecta al feto.

Heparina de alto o de bajo peso molecular. El período de acción ideal para los cumarínicos es entre las 14 y las 34

semanas , período en que los riesgos son mínimos. Luego de la semana 35 debe volver a utilizarse la

heparina.

Corticoesteroides:Su uso en el primer trimestre ha demostrado un 10 % de paladar hendido.

Tratamiento crónico debe hacerse con prednisona 10 mg

-Betametasona : No se asocia a malformaciones-Dexametasona : Produce leucocitosis en el RN

Hormonas sexuales • ACO usados en etapas iniciales• Progestágenos y andrógenos: Producen

virilización del feto femenino• Dietilbestrol: Aparte de ser cancerígenos

produce criptorquídea , hipoplasia testicular

AntitiroideosProducen hipotiroidismo fetal y bocio.

Sulfonilureas: Atraviesan la placenta y producen hiperinsulinismo fetal

Azatioprina y ciclosporina podrian producir supresión medular ,

Clorfenamina es segura durante el embarazo

Hipoglicemiantes

Inmunosupresores.

Efectos del tabaco y alcohol durante el embarazo

Tabaco:Niños con peso menor a 2500 gRetraso en el desarrollo intelectual de los niños Mayor morbimortalidad perinatalLa nicotina provoca vasocontricción de vasos placentarios y disminución del flujo intervellosoHipoxia fetal mantenida

Alcohol: El sindrome alcohólico fetal se caracteriza por:RCIU y retardo en el crecimiento post-natalAnomalías craneofaciales.Trastornos conductuales.Retardo mentalMarihuana. Es teratogénica en animales pero no se ha

demostrado este efecto en humanos.

MUCHAS GRACIAS …