psicofÁrmacos en adolescencia embarazo y lactancia

PSICOFÁRMACOS en PSICOFÁRMACOS en adolescenciaadolescencia

embarazo y lactanciaembarazo y lactancia

LA SOCIEDADLA SOCIEDAD tiene asimilado que tiene asimilado que no es bueno medicarse no es bueno medicarse durante durante

el embarazo y la lactancia el embarazo y la lactancia

1.1. Luego es preciso tranquilizar a Luego es preciso tranquilizar a la población la población

que necesita hacerlo durante este periodo.que necesita hacerlo durante este periodo.

2.2. Ningún psicofármaco ha sido aprobado por la Ningún psicofármaco ha sido aprobado por la

FDA para su uso durante el embarazoFDA para su uso durante el embarazo, ,

su empleo depende de la su empleo depende de la valoraciónvaloración de los de los riesgos riesgos

y los beneficios y los beneficios que se pueden obtener con el que se pueden obtener con el

tratamiento.tratamiento.

NO SE HAN HECHO INVESTIGACIONES ENNO SE HAN HECHO INVESTIGACIONES ENEMBARAZADAS QUE DEN CLARIDADEMBARAZADAS QUE DEN CLARIDAD

Sobre lSobre las ventajas e inconvenientes as ventajas e inconvenientes del uso del uso

de psicofármacos durante el embarazo y la de psicofármacos durante el embarazo y la

lactancia lactancia

No se han No se han realizado, por realizado, por motivosmotivos éticoséticos y de y de saludsalud

Se contrarrestaSe contrarresta, en parte, , en parte, con la revisióncon la revisión de la de la

evolución evolución de las mujeres –y de sus hijos- que han de las mujeres –y de sus hijos- que han

tomado psicofármacos a lo largo de este periodotomado psicofármacos a lo largo de este periodo..

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSENEN

LA ADOLESCENCIA LA ADOLESCENCIA

Aumento progresivo TD en adolescentesAumento progresivo TD en adolescentes

Desde 1940Desde 1940 cada generación mayor incidenciacada generación mayor incidencia

de depresiones de depresiones

Este fenómeno Este fenómeno se achaca se achaca a:a:

-Mejor diagnóstico. Tratamientos más disponibles. Factor genético-Mejor diagnóstico. Tratamientos más disponibles. Factor genético

PrevalenciaPrevalencia del del TDM en adolescentes 15%-20%TDM en adolescentes 15%-20%

-Similar a los -Similar a los adultosadultos

Con una comorbilidadCon una comorbilidad del del 40% al 70%.40% al 70%.

-La depresión -La depresión solasola es poco frecuente en jóvenes. es poco frecuente en jóvenes.

SUICIDIO en los adolescentesSUICIDIO en los adolescentes

1.1. De los 10-15 años y 15 -25 añosDe los 10-15 años y 15 -25 años::

Tercera causaTercera causa de muerte de muerte en EEUU.en EEUU.

Primera causaPrimera causa en China, Suecia, Irlanda , Australia en China, Suecia, Irlanda , Australia

Nueva Zelanda.Nueva Zelanda.

2.2. Subdiagnosticada e infratratada la DSubdiagnosticada e infratratada la D. .

En el 90% En el 90% de los casos de de los casos de suicidiosuicidio es posible es posible

diagnosticar un trastorno mental, en especial un TA.diagnosticar un trastorno mental, en especial un TA.

En EEUU sólo el 2%En EEUU sólo el 2% estaban recibiendoestaban recibiendo medicación medicación

FDA y advertencia del riesgo de suicidio en ADFDA y advertencia del riesgo de suicidio en AD

TTodasodas las las medicaciones antidepresivasmedicaciones antidepresivas en los Estados Unidos en los Estados Unidos

deben tener una deben tener una etiqueta negraetiqueta negra con la con la

advertencia de que estos fármacos advertencia de que estos fármacos

""aumentanaumentan el riesgo de pensamiento y el riesgo de pensamiento y

comportamiento suicida (tendencia al suicidio) comportamiento suicida (tendencia al suicidio)

en niños y adolescentes en niños y adolescentes con trastorno depresivo con trastorno depresivo

mayor y otros trastornos psiquiátricos" mayor y otros trastornos psiquiátricos"

(Food and Drug Administration de los Estados Unidos 2004).(Food and Drug Administration de los Estados Unidos 2004).

Alarma por el aumento de suicidios en Alarma por el aumento de suicidios en adolescentes en tratamiento con ISRS adolescentes en tratamiento con ISRS

FDA 2004FDA 2004 Paroxetina.Paroxetina.

Los ISRS son el tratamiento de elección Los ISRS son el tratamiento de elección de la depresión en adolescentesde la depresión en adolescentes

1.1. Por bajo perfil de efectos adversosPor bajo perfil de efectos adversos

2.2. Todos tienen similar Todos tienen similar eficacia y mecanismo de acción.eficacia y mecanismo de acción.

3.3. La elección está dirigida por el perfil de La elección está dirigida por el perfil de efectos efectos colateralescolaterales, , semividasemivida potencial de interaccionespotencial de interacciones

4.4. Fluoxetina es ISRS más prescrito Fluoxetina es ISRS más prescrito en niños y adolescentesen niños y adolescentes

DATOS ISRSDATOS ISRS

Antidepresivo mg/kg/día mg al día

Sedación Activación Vida metabolitosactivos

Fluoxetina 0,25-0,7 2,5-60 + ++ 7-14 días

Paroxetina 0,25-0,7 10-40 ++ + 24 horas

Citalopram 0,25-0,7 10-40 +/- +/- 36 horas

Escitalopram 0,125-0,35 5-20 +/- +/- 36 horas

Sertralina 1,3-3 25-200 + + 2-3 días

Monitorización al niño con AD (FDA)Monitorización al niño con AD (FDA)

Controlado por el médico que los prescribióControlado por el médico que los prescribió(1)(1)

PRIMERPRIMER MES: una vez por semana. MES: una vez por semana.

SEGUNDOSEGUNDO MES: una vez cada dos semanas. MES: una vez cada dos semanas.

TERCERTERCER MES: a la 12ª semana de recibir la medicación.de recibir la medicación.

Ya que es muy probable que haya efectos adversosYa que es muy probable que haya efectos adversos

a los antidepresivos a los antidepresivos al comienzoal comienzo del tratamiento: del tratamiento: Ideación suicida nueva o más frecuente.Ideación suicida nueva o más frecuente. Ansiedad, pánico o agitación.Ansiedad, pánico o agitación. Agresividad o Impulsividad.Agresividad o Impulsividad.

DATOS ATCDATOS ATCPrincipio

activoNombre

comercialmg/kg/día

Amitriptilina Tryptizol 1-5

Imipramina Tofranil 1-5

Clomipramina Anafranil 2-3

Nortriptilina Martimil 0,5-2

Los ATC en adolescentesLos ATC en adolescentes

1.1. TTratamiento de fibromialgia juvenil ratamiento de fibromialgia juvenil

Los ATC están recibiendo mayor atención Los ATC están recibiendo mayor atención

en el tratamiento de la fibromialgia, ya en el tratamiento de la fibromialgia, ya

que han demostrado su beneficio en que han demostrado su beneficio en

niños y adolescentes niños y adolescentes

BENZODIACEPINAS BENZODIACEPINAS ENEN

LA ADOLESCENCIA LA ADOLESCENCIA

BDZ EN INFANTOJUVENILBDZ EN INFANTOJUVENIL

1.1. En general son En general son muy bien toleradasmuy bien toleradas: : la la sedaciónsedación es el principal efecto adverso. es el principal efecto adverso.

2.2. Tener Tener concienciaconciencia de los de los efectos aditivos efectos aditivos

potenciales potenciales sobre el SNCsobre el SNC cuando se usan cuando se usan con con

otras medicacionesotras medicaciones, especialmente:, especialmente:

sedaciónsedación y y depresión respiratoriadepresión respiratoria..

3.3. Tener en cuenta los Tener en cuenta los signos de abstinencia signos de abstinencia

cuando se suspenden cuando se suspenden bruscamentebruscamente las BDZ. las BDZ.

Generalidades BDZ en InfantojuvenilGeneralidades BDZ en Infantojuvenil

1.1. No se absorben bien vía IM, exceptoNo se absorben bien vía IM, excepto: :

LorazepamLorazepam y midazolam y midazolam..

2.2. Eliminación hepática, excepto vía renalEliminación hepática, excepto vía renal

LoraLorazepam, zepam, oxaoxazepam, y zepam, y tematemazepam.zepam.

Muy útil cuando hay un Muy útil cuando hay un deterioro hepáticodeterioro hepático..

LORAZEPAM en InfantojuvenilLORAZEPAM en Infantojuvenil1.1. Se usa mSe usa mucho esta edad, porucho esta edad, por::

InicioInicio rápido de su acción. rápido de su acción.AdministraciónAdministración oral, sublingual, I.M. e I.V. oral, sublingual, I.M. e I.V.Es de las menos sedantesEs de las menos sedantes. .

Pero si causa sedación usar:Pero si causa sedación usar: ClonaClonazepam (Rivotril zepam (Rivotril RR ) como alternativa. ) como alternativa.

2.2. Vida media Vida media intermediaintermedia: 10-20 horas: 10-20 horas3.3. Solo sufre un Solo sufre un metabolismo II metabolismo II

Para mediante Para mediante conjugaciónconjugación facilitar su eliminación facilitar su eliminación

4.4. Dosis: 0,05 mg/kg/día. Dosis: 0,05 mg/kg/día. Repartido de 2-4 veces Repartido de 2-4 veces 20 Kg 20 Kg = 1 mg; = 1 mg; 30 K30 Kg = 1,5 mg; g = 1,5 mg; 40 Kg 40 Kg = 2 mg= 2 mg

DATOS Benzodiacepinas DATOS Benzodiacepinas

Benzodiacepina mg/kg/día

mg al día

Dosis al día

Inicioacción

Duraciónacción

Vida media

Lorazepam 0,05 0,5-6 3-4 Rápido Intermedia 10-20 h

Clonazepam 0,01 0,25-3 1-2 Intermedia Corta 30-50 h

Diazepam 0,04-0,25

2-10 3-4 Rápido Prolongada 20-80 h

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS ENEN

EL EMBARAZOEL EMBARAZO

1.1. Clasificación en categorías FDA.Clasificación en categorías FDA.

2.2. Generalidades para su uso.Generalidades para su uso.

3.3. Datos según clase farmacológicaDatos según clase farmacológica

La FDA clasifica en 5 categorías según el riesgo fetal La FDA clasifica en 5 categorías según el riesgo fetal

asociado a su empleo en el embarazo: asociado a su empleo en el embarazo:

A, B, C, D y XA, B, C, D y X

AAún está en vigenciaún está en vigencia, pero , pero sujeta a discusiónsujeta a discusión

No es de una gran utilidad clínicaNo es de una gran utilidad clínica

Puede llevar a decisiones equivocadasPuede llevar a decisiones equivocadas al agrupar, en agrupar, en

una misma categoría, drogas con experiencia de uso una misma categoría, drogas con experiencia de uso

clínico diferentes. clínico diferentes.

Se ha planteado la posibilidad de reemplazarla Se ha planteado la posibilidad de reemplazarla

por algo que aporte información más precisa.por algo que aporte información más precisa.

Categorías FDA según el riesgo fetalCategorías FDA según el riesgo fetal

A Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo.

B Fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal. El uso de estos medicamentos se acepta generalmente, durante el embarazo

C No hay estudios en animales o si los hay recogen daño fetal, pero no hay estudios en embarazadas. Usar solo si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. Están la mayoría de los nuevos.

D Los estudios en embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Pero, el beneficio de su uso puede aceptarse a pesar.

X Está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada. Demostrado el riesgo o anormalidades fetales.

1.1. Obtener consentimiento informado.Obtener consentimiento informado. Tanto de la paciente como de la familia

Tras ofrecer toda la información disponible.

2.2. Retrasar su inicio las primeras semanas. Retrasar su inicio las primeras semanas. Que es cuando se cierra el paladarQue es cuando se cierra el paladar

Hay estudios asocian su uso en T-1º a fisuras faciales

3.3. Posible umento la dosis en el 3Posible umento la dosis en el 3erer trimestre . trimestre . Por cambios metabólicos puede ser infraterapéuticaPor cambios metabólicos puede ser infraterapéutica

4.4. Suspender antes del parto gradualmenteSuspender antes del parto gradualmente: : Dos a cuatro Dos a cuatro semanas antes con la Fluoxetinasemanas antes con la Fluoxetina77..

Generalidades uso AD en embarazoGeneralidades uso AD en embarazo

1. ISRS. Son los más usados y estudiados.. Son los más usados y estudiados. Fluoxetina es del que se conocen más resultados

2. TRICICLICOS: Hay pocos estudios.

Nortriptilina Nortriptilina y Desipramina son los preferidos.y Desipramina son los preferidos. Por tener menos EA anticolinérgicos y e hipoTA ortosta.

3. IMAO:: Contraindicados por muchos autoresContraindicados por muchos autores Por el potencial de efectos secundarios Por el potencial de efectos secundarios gravesgraves..

La carencia de La carencia de informacióninformación..

En parto podría causar En parto podría causar crisis HTA crisis HTA al interaccionar con al interaccionar con

la medicación tocolítica.la medicación tocolítica.

Clases AD en el EMBARAZOClases AD en el EMBARAZO


EL EMBARAZOEL EMBARAZO

1.1. Retrasar hasta la 10ª semana gestacionalRetrasar hasta la 10ª semana gestacional Es cuando se cierra el paladarEs cuando se cierra el paladar

En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T

2.2. Usar lorazepam.Usar lorazepam. Por su baja capacidad de acumulación.Por su baja capacidad de acumulación.

3.3. Evitar diazepam durante el trabajo de parto.Evitar diazepam durante el trabajo de parto. Puede causar un Puede causar un síndromesíndrome del " del "bebé hipotónicobebé hipotónico""

hipotonía, hipotonía, descenso del Apgar, descenso del Apgar, desregulación térmica desregulación térmica dificultad para alimentarse dificultad para alimentarse

BDZ EN EL EMBARAZOBDZ EN EL EMBARAZO

4.4. Suspender antes del parto gradualmenteSuspender antes del parto gradualmente: : Para evitar fenómenos de toxicidad y abstinenciaPara evitar fenómenos de toxicidad y abstinencia..

Con Con flumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatalflumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatal

La exposición a benzodiacepinas antes del nacimiento La exposición a benzodiacepinas antes del nacimiento

puede dar lugar a:puede dar lugar a: hipotonía, hipotonía,

hipotermia e hipotermia e

hipoactividad temporal. hipoactividad temporal.

En dosis altas puede llegar a producir En dosis altas puede llegar a producir depresión respiratoria y asfixia grave. depresión respiratoria y asfixia grave.


ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS ENEN

LA LACTANCIA LA LACTANCIA

1.1. Valorar el riesgo-beneficio de esta situaciónValorar el riesgo-beneficio de esta situación::

Las ventajas de la lactancia natural s ventajas de la lactancia natural se conocen.se conocen.

Retirar el AD Retirar el AD para dar la lactancia natural es decisión para dar la lactancia natural es decisión

difícil de tomar. difícil de tomar.

Una depresión sin tratar Una depresión sin tratar influye claramente sobre:influye claramente sobre:

el desarrollo el desarrollo

el vínculo con el niño.el vínculo con el niño.

..

AD EN LA LACTANCIAAD EN LA LACTANCIA

2.2. ISRSISRS: Paroxetina o sertralina la mejor opción.: Paroxetina o sertralina la mejor opción. Niveles indetectablesiveles indetectables en el plasma de los lactantes, en el plasma de los lactantes,

con lo que se supone minimizada la exposición . con lo que se supone minimizada la exposición .

Fluoxetina el que más se relaciona con niveles altos el que más se relaciona con niveles altos

en el suero del lactante en el suero del lactante (109) (109) Aunque no se detecta tomando dosis ≤ 20 mgAunque no se detecta tomando dosis ≤ 20 mg

Ni se encuentra relación entre su toma y EA en lactanteNi se encuentra relación entre su toma y EA en lactante

3.3. ATC:ATC: tras 10ª semana de vida, baja riesgo EA tras 10ª semana de vida, baja riesgo EA Nortriptilina sería el de este grupo que daría menos sería el de este grupo que daría menos

niveles detectables o elevados en el lactanteniveles detectables o elevados en el lactante


4.4. IMAOIMAO: contraindicados: contraindicados a pesar de que se a pesar de que se

detectaran niveles bajos, sus EA pueden darse aún detectaran niveles bajos, sus EA pueden darse aún

así.así.

5.5. DualesDuales:: Venlafaxina en 3 estudios seguido 6 meses no hay EA en 3 estudios seguido 6 meses no hay EA . .

Pero la muestra es muy pequeña.Pero la muestra es muy pequeña.

Duloxetina: no hay aún publicaciones en humanos.

MirtazapinaMirtazapina: Se excreta en leche humana, solo se encontró

un niño examinado, estaba por debajo de las concentraciones

terapéuticas y no presentó EA

4.4. ..



LA LACTANCIA LA LACTANCIA



2.2. Retrasar uso las primeras semanas. Retrasar uso las primeras semanas. Es cuando se cierra el paladarEs cuando se cierra el paladar


3.3. Evitar la polifarmacia Evitar la polifarmacia

1. Por el riesgo de interacciones

BDZ EN LA LACTANCIABDZ EN LA LACTANCIA

4.4. Dar el pecho cuando concentración del Dar el pecho cuando concentración del

fármaco sea más bajafármaco sea más baja Inmediatamente tras la toma láctea, dar la BDZ.

Justo antes de que inicie su sueño más largo.

Sustituir toma láctea por suplementos: En los momentos de mayor concentración del fármaco.

5.5. Las menores dosis y el menor tiempoLas menores dosis y el menor tiempo Sin sacrificar la eficacia del tratamiento.

6.6. Fraccionar las dosis:Fraccionar las dosis: Para evitar picos plasmáticos elevados


PSICOFÁRMACOS PSICOFÁRMACOS en adolescenciaen adolescencia

embarazo y lactanciaembarazo y lactancia

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.1. ISRS.ISRS. Son los más usados y estudiados en el embarazo.Son los más usados y estudiados en el embarazo.

Fluoxetina es del que se conocen más resultados

2.2. TRICICLICOSTRICICLICOS: Hay pocos estudios.

Nortriptilina y Desipramina son los preferidos.Nortriptilina y Desipramina son los preferidos. Por tener menos EA anticolinérgicos y e hipoTA ortosta.

3.3. Aumentar la dosis en el trimestre 3º.Aumentar la dosis en el trimestre 3º. Por cambios metabólicos puede ser infraterapéuticaPor cambios metabólicos puede ser infraterapéutica

4.4. Suspender antes del parto gradualmenteSuspender antes del parto gradualmente: : Dos a cuatro semanas antes con la Fluoxetina.Dos a cuatro semanas antes con la Fluoxetina.

AD EN EL EMBARAZOAD EN EL EMBARAZO

1.1. Retrasar hasta la 10ª semana gestacionalRetrasar hasta la 10ª semana gestacional Es cuando se cierra el paladarEs cuando se cierra el paladar


2.2. Usar lorazepam.Usar lorazepam. Por su baja capacidad de acumulación.Por su baja capacidad de acumulación.

3.3. Suspender antes del parto gradualmenteSuspender antes del parto gradualmente: : Para evitar fenómenos de toxicidad y abstinencia.Para evitar fenómenos de toxicidad y abstinencia.

Con Con flumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatalflumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatal

4.4. Evitar diazepam durante el trabajo de parto.Evitar diazepam durante el trabajo de parto.




2.2. Retrasar uso las primeras semanas. Retrasar uso las primeras semanas. Es cuando se cierra el paladarEs cuando se cierra el paladar


3.3. Evitar la polifarmacia Evitar la polifarmacia

1. Por el riesgo de interacciones


4.4. Dar el pecho cuando concentración del Dar el pecho cuando concentración del

fármaco sea más bajafármaco sea más baja Inmediatamente tras la toma láctea, dar la BDZ.

Justo antes de que inicie su sueño más largo.

Sustituir toma láctea por suplementos: En los momentos de mayor concentración del fármaco.

5.5. Las menores dosis y el menor tiempoLas menores dosis y el menor tiempo Sin sacrificar la eficacia del tratamiento.

6.6. Fraccionar las dosis:Fraccionar las dosis: Para evitar picos plasmáticos elevados


1.1. Las BDZ son bien toleradas en general:Las BDZ son bien toleradas en general: SedaciónSedación es el principal efecto adverso.

2.2. Lorazepam es muy usado en pediatríaLorazepam es muy usado en pediatría Inicio de acción rápidoInicio de acción rápido

Vías administración bucal, sublingual, IM o IV. En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T

Se elimina vía renal primariamente.

3.3. Clonazepam Clonazepam (Rivotril ®) es una alternativaes una alternativa Cuando el lorazepam cause demasiada sedación.Cuando el lorazepam cause demasiada sedación.

BDZ Y ADOLESCENTESBDZ Y ADOLESCENTES

RECONCLUSIONESRECONCLUSIONES

ISRS ATC BDZ

EMBARAZO Fluoxetina NORTRIPTILINA LORAZEPAM

LACTANCIA Sertralina Paroxetina

NORTRIPTILINA LORAZEPAN

ADOLESCENCIA FluoxetinaSertralinaCitalopram

NORTRIPTILINA LORAZEPAM

GRACIAS POR GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNVUESTRA ATENCIÓN

Si deseáis ver la presentación, la Si deseáis ver la presentación, la colgaré desde el sábado en mi colgaré desde el sábado en mi Web:Web:

www.joseantoniolozano.es

Allí tendréis mi correo por si Allí tendréis mi correo por si deseáis plantear algodeseáis plantear algo

Para usar los datos aportados recoged como referencia bibliográfica: Lozano, JA. “Psicofármacos en adolescencia, embarazo y lactancia” en ponencia en VI Encuentros para Psiquiatría y AP. Pamplona, 15 mayo 2010. En web www.joseantoniolozano.es

psicofÁrmacos en adolescencia embarazo y lactancia

Documents