TULBURĂRILE ANXIOASE

Sunt cele mai frecvente tulburări psihice. Femeile sunt mai afectate.

= teamă fără obiect + semne somatice

creşterea activităţii sistemului nervos autonom

- frica = teamă cu obiect

Somatic Psihologic

Tremor Durere lombară Cefalee Tensiune musculară Dispnee Fatigabilitate Roşeaţă, paloare Tahicardii, palpitaţii Transpiraţii Mâini reci Diaree Xerostomie = uscăciunea

gurii Poliurie Parestezii Dificultăţi de deglutiţie

Frică Dificultăţi de

concentrare Vigilenţă

crescută Insomnie Libidou scăzut Nod în gât Ghem în stomac Frică în capul

pieptului

Tulburarea de panică se caracterizează prin atacuri de panică spontane

+/- agorafobie prevalenţă: 1,5 - 4 % din populaţie; B : F = 1 : 1;

apare la 20 % din rudele de gradul I debut: sfârşitul decadei 20 - 29 ani,

concordanţă la monozigoţi > dizigoţi poate evolua în stadii:

1) atac subclinic2) atac de panică complet3) frică hipocondriacă4) anxietate anticipativă = senzaţia că va apare

panica + neajutorare, umilinţă5) evitarea fobică a unor situaţii6) agorafobie: trebuie însoţitor pentru a ieşi din casă

Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panică

Nu este o tulburare codabilă. Frică, disconfort crescut + 4 sau mai multe simptome

= apar brusc şi ating intensitatea maximă în 10 minute

palpitaţii transpiraţii tremor lipsă de aer senzaţia că se înăbuşe disconfort toracic disconfort abdominal ameţeală, instabilitate, leşin derealizare, depersonalizare teama de a nu-şi pierde controlul, de a nu înnebuni teama că va muri parestezii valuri de frig sau căldură

Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panică fără

agorafobie A) trebuie îndeplinite: 1) şi 2)

1) atacuri de panică recurente, neaşteptate2) minim unul din atacuri a fost urmat pentru mai

mult de o lună de unul sau mai multe simptome din următoarele:*** a) preocupare persistentă pentru faptul că va mai avea şi alte atacuri*** b) îngrijorare faţă de implicaţiile atacului: pierderea controlului, pierderea minţii, IMA*** c) modificare semnificativă a comportamentului

B) nu există agorafobie C) atacurile de panică nu depind de o substanţă sau de

o condiţie medicală D) nu sunt explicate mai bine de: fobia socială, fobia

specifică, TOC, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare

TULBURAREA ANXIOS GENERALIZATĂApare la 3-8% din populaţie.

Raport F : B = 1 : 1. Apare la adultul tânăr.

Apare la 25% din rudele de gradul I. Concordanţa la monozigoţi = 80 – 90 %.

Reprezintă o îngrijorare crescută pentru evenimente, conflicte reale.

Simptomele pot fluctua, apare şi la copii şi la adulţi.

Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea anxioasă generalizată

A) anxietate, îngrijorare = expectaţie aprehensivă faţă de evenimente, activităţi

(ex. performanţele) pentru mai mult de jumătate din timp în decurs de 6 luni B) pacientul consideră că-i este greu să-şi controleze teama C) 3 sau mai multe simptome din următoarele (la copil unul sau mai multe)

şase pentru mai mult de jumătate din timp în 6 luni:1) nelinişte, senzaţia de a fi nervos sau „la limită”2) fatigabilitate3) dificultăţi de concentrare = „totul dispare din minte”4) iritabilitate5) tensiune musculară6) tulburări de somn

D) anxietatea nu are legătură cu: • survenirea unui atac de panică (precum în tulburarea depanică)• posibilitatea de a se ruşina în public (ca în fobia socială)• contaminarea (ca în TOC)• creşterea în greutate (ca în anorexia nervoasă)• acuzele somatice (ca în tulburarea de somatizare)• o boală gravă (ca în hipocondriază)• un stres (ca în tulburarea posttraumatică de stres)

E) anxietatea cauzează suferinţă semnificativă, alterări sociale F) nu se datorează unei substanţe, unei condiţii medicale (hipertiroidii),

tulburări de dispoziţie, tulburări psihotice, tulburări pervazive de dezvoltare

FOBIA SPECIFICĂ

Cea mai frecventă tulburare anxioasă = 10 % din populaţie. Raport f : b = 2 : 1.

Apare la sfârşitul copilăriei.Reprezintă o frică iraţională,

vis-a-vis de expunerea la un obiect anume, pacientul căutând să evite obiectul respectiv, cu orice preţ.

Criteriile DSM IV-TR pentru fobia specifică

A) frică persistentă, excesivă faţă de prezenţa unui obiect sau anticiparea unei situaţii (zbor, înălţime, animale, injecţii, sânge)

B) expunerea la stimulul fobic produce un răspuns anxios (+/- atac de panică)

La copil anxietatea se exprimă prin plâns, crize, înmărmurire, agăţare de cineva.

C) pacientul recunoaşte că frica sa e excesivă, copilul nu întotdeauna recunoaşte

D) situaţiile fobice sunt evitate, suportate cu anxietate şi suferinţă

E) activitatea, funcţionarea sunt semnificativ alterate F) la cei sub 18 ani durata minimă este de 6 luni G) nu este explicată mai bine de: TOC, tulburarea de stres

posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare, fobia socială, tulburarea de panică cu agorafobie, agorafobie fără tulburare de panică

Se specifică tipul: • tip animal• tip mediu natural (înălţime, furtună, apă)• tip sânge-injecţie-rănire (are caracter familial)• tip situaţional (avion, lift, locuri închise)• alte tipuri (evitarea situaţiilor care pot duce la înăbuşire,

vărsătură, contactarea unei boli; la copil evitarea sunetelor puternice sau a personajelor costumate)

FOBIA SOCIALĂ

Reprezintă frica iraţională de situaţii publice (vorbitul în public, mâncatul în

public, folosirea WC-urilor = „vezica ruşinoasă).

În tipul generalizat sunt evitate majoritatea situaţiilor sociale.

Criteriile DSM IV-TR pentru fobia socială A) frică persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de

performare în care persoana este expusă unor oameni nefamiliari sau unei atenţii stăruitoare = frica de a nu se comporta în moduri ciudate, umilitoare, stânjenitoare

Copilul: cu persoanele cunoscute relaţionează adecvat, anxietatea apare în mediul celor de aceeaşi vârstă, nu doar în relaţiile cu adulţii

B) expunerea la situaţii sociale duce la anxietate +/- atac de panicăLa copil: plâns, crize, înmărmurire, derobare

C) pacientul recunoaşte că frica sa e excesivă, copilul nu întotdeauna recunoaşte

D) situaţiile sociale sunt evitate sau suportate cu suferinţă E) afectează semnificativ: activităţile, funcţionarea ocupaţională,

relaţiile sociale şi determină suferinţă marcată F) la cei sub 18 ani durata minimă este de 6 luni G) frica nu se datorează unei substanţe, unei condiţii medicale,

tulburării de panică +/- agorafobie, tulburării prin anxietate de separare, tulburării de dismorfofobie corporală, tulburării de dezvoltare pervazive, tulburării de personalitate schizoidă

H) frica nu are legătură cu balbismul, tremorul din boala Parkinson, manifestarea comportamentului alimentar anormal din anorexia sau bulimia nervoasă

*** Se specifică tipul: generalizată - dacă frica include majoritatea situaţiilor sociale (poate exista diagnosticul adiţional de tulburare de personalitate evitantă)

Tulburarea obsesiv - compulsivă (TOC)

Implică idei, imagini, ruminaţii, impulsuri, gânduri (obsesii) recurente intruzive =

impulsiuni sau paternuri repetitive de comportament sau acţiune = compulsiuni. Sunt străine Egoului, dacă li se rezistă

produc anxietate. Tulburarea apare în tinereţe, la 2-3% din populaţie. Raportul F : B = 1 : 1. Apare la 35 % din rudele de gradul I. Concordanţa e mai mare la dizigoţi.

Criteriile DSM IV-TR pentru TOCA) fie obsesii, fie compulsii:

OBSESIILE SUNT: COMPULSIUNILE SUNT: 1. gânduri, impulsuri, imagini recurente, persistente, intruzive, neadecvate ce produc anxietate sau suferinţă marcată2. gânduri, impulsuri, imagini care nu sunt doar îngrijorări excesive ale vieţii curente3. pacientul încearcă să le ignore, să la neutralizeze prin alt gând, altă acţiune (există compulsiune faţă de impulsiunea respectivă)4. pacientul recunoaşte că sunt produse ale propriei minţi şi că nu sunt impuse din afară

1. Comportamente repetitive (spălatul mâinilor, punere în ordine, verificări) sau acte mintale (rugăciuni, numărat, repetarea în gând a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoită să le efectueze ca răspuns la o obsesie sau în conformitate cu anumite reguli pe care „trebuie” să la aplice rigid

2. Comportamente sau acte mintale ce au ca scop să scadă suferinţa, să preîntâmpine un anumit eveniment temut şi nu sunt legate realist de ceea ce trebuie să preîntâmpine sau sunt excesive

B) pacientul recunoaşte că obsesiile sau compulsiunile sale sunt nerezonabile (copilul nu recunoaşte întotdeauna)C) obsesiile şi compulsiile cauzează suferinţă crescută, consumă timp (peste 1 oră/zi), interferă cu activitateaD) dacă e prezentă o altă tulburare pe axa I conţinutul lor nu se restrânge la aceasta: preocuparea pentru alimente, smulgerea părului, preocuparea pentru aspectul fizic, preocuparea pentru droguri, preocuparea pentru boală, fantasme sexuale (parafilii), ruminaţii pe tema vinovăţiei E) tulburarea nu se datorează unei substanţe sau unei condiţii medicaleCu critică deficitară: dacă în cea mai mare parte a timpului pacientul nu recunoaşte că obsesiile şi compulsiile sunt nerezonabile

Tulburările de stres

Apar la 1 – 3 % din populaţie, 30 % la veteranii din Vietnam. Raport F : B = 2 : 1. Debutul este la orice vârstă. Anxietatea e produsă de un stres ieşit din

comun. Evenimentul este retrăit în vise şi prin gândurile din starea de veghe (flashback-uri). Dacă simptomatologia de retrăire, evitare şi hiperactivare durează mai mult de o lună

Dg. Tulburare de stres posttraumatică Dacă durează mai puţin de o lună

Dg. Tulburare acută de stres

Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumatică

A) Existenţa unui eveniment traumatic1. persoana a trăit sau a asistat la moarte, lezare gravă, ameninţare a integrităţii fizice proprii sau a altora2. răspunsul a implicat: frică, neajutorare, oroare. La copil: comportament agitat, dezorganizat

B) evenimentul este retrăit prin: 1. rememorări dureroase recurente, intruzive: imagini, gânduri, percepţii, la copil prin jocuri repetitive2. vise tulburătoare; la copil vise terifiante fără conţinut recognoscibil3. senzaţia de a retrăi, iluzii, halucinaţii, episoade disociative de flashback-uri, inclusiv acelea ce apar la trezire; la copil: reproduceri comportamentale ale evenimentului4. suferinţă intensă la expunerea la elemente evocatoare5. reactivitate psihologică la expunerea la elemente evocatoare

Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumaticăC) evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu trauma sau tocire a responsivităţii

generale indicate de trei sau mai multe din:1) eforturi de a evita gânduri, sentimente, conversaţii asociate cu trauma2) eforturi de a evita activităţi, locuri, persoane3) incapacitatea de a-şi aminti un aspect important al traumei4) scăderea interesului5) detaşare de ceilalţi6) scăderea afectelor: incapacitate de a avea sentimente de iubire7) predestinare restrictivă a viitorului: nu se aşteaptă să aibă carieră, copii, viaţă lungă

D) hiperexcitabilitate indicată de două sau mai multe din următoarele:1. dificultăţi de somn2. iritabilitate, izbucniri de mânie3. dificultăţi de concentrare4. hipervigilenţă5. tresăriri

E) durata tulburării este mai mare de o lunăF) cauzează suferinţă semnificativă

Tulburare acută: durata sub 3 luni Tulburare cronică: durată peste 3 luni Tulburare cu debut întârziat: dacă apare la peste 6 luni

Tulburarea anxioasă dată de o condiţie medicală

generală Tulburări neurologice: neoplasme cerebrale, TCC, AVC,

HSA, migrenă, encefalită, sifilis nervos, SM, boala Wilson, boala Huntington, epilepsie Condiţii sistemice: hipoxie, boli cardiovasculare,

insuficienţă pulmonară, anemie Perturbări endocrine: disfuncţie hipofizară, tiroidiană,

paratiroidiană, suprarenală, feocromocitom, tulburări virilizante

Tulburări inflamatorii: LES, AR, poliarterită nodoasă, arterită temporală Stări deficitare: hipovitaminoză B12, pelagră Diverse: sindrom posthepatitic, hipoglicemie, sindrom

carcinoid, neoplazii sistemice, sindrom premenstrual, infecţii, porfirie, mononucleoza infecţioasă, uremie

Tulburarea anxioasă indusă de o substanţă

INTOXICAŢIE CU: SEVRAJ LA: Amfetamine şi

alte simpatomimetice Penicilină Sulfonamide Anticolinergice Cafeină Teofilină Yohimbină Hg, As, P Benzen Aspirină

Canabis Cocaină Halucinogene Alcool Opioide Sedative -

hipnotice Antihipertensive

Alte tulburări anxioase

1. Tulburarea de adaptare (ajustare)2. Anxietate secundară unei alte tulburări psihice3. Anxietatea situaţională4. Anxietatea morţii5. Anxietatea de separare şi anxietatea faţă de străini6. Anxietate legată de pierderea stimei de sine7. Anxietate legată de pierderea controlului de sine8. Anxietatea legată de dependenţă sau intimitate9. Anxietatea legată de vinovăţie şi pedeapsă10. Anxietatea semnal (Freud)

ETIOLOGIA TULBURĂRILOR ANXIOASE

A. Biologică Anxietatea implică o reacţie autonomă excesivă, cu tonus simpatic

crescut. Eliberarea de catecolamine e crescută. Creşte producţia de metaboliţi ai NA (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol). Descreşte latenţa mişcărilor oculare rapide (REM) şi a stadiului 4 al

somnului (ca-n depresie). GABA scăzut hiperactivitate a SNC. Descreşterea serotoninei anxietate Creşterea dopaminei anxietate Activitatea din cortexul cerebral temporal este crescută. Locus ceruleus (sediul nn NA) e hiperactiv în stările anxioase, mai ales

în atacurile de panică.

B. Psihanalitică Impulsurile inconştiente (sexuale, agresive) ameninţă să izbucnească

în conştiinţă şi să producă anxietate. Anxietatea e legată de fricile de dezintegrare din copilărie: frica de a pierde un obiect iubit, frica de castrare.

ETIOLOGIA TULBURĂRILOR ANXIOASE

C. Teoria învăţării Anxietatea e produsă de frustrarea sau stresul continue sau

severe. Devine apoi un răspuns condiţionat la alte situaţii mai puţin severe.

Anxietatea poate fi învăţată prin identificare şi imitarea paternurilor anxioase ale părinţilor.

Anxietatea se asociază cu un stimul înfricoşător natural (accident). Deplasarea ei asupra unui alt stimul prin condiţionare produce fobia faţă de un obiect sau de o situaţie care sunt noi şi diferite.

Anxietatea implică paternuri cognitive de gândire eronate, distorsionate, contraproductive.

D. Studiile genetice 50% din cei cu tulburare de panică au o rudă afectată. 5% au o modificare genică legată de metabolismul serotoninei.

FIZIOPATOLOGIENu există modificări patognomonice de

fiziopatologie.Există modificări EEG nespecifice.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL1. Tulburări depresive: 50 – 70 % din depresivi au anxietate şi ruminaţii obsesive

*** 20 – 30 % din cei cu anxietate primară au şi depresie

2. Schizofrenia la debut: pacienţii pot avea anxietate şi obsesii severe

3. Tulburarea bipolară I: anxietatea poate apare în episodul maniacal4. Tulburarea psihotică nespecifică în alt mod (Psihoza atipică): anxietate crescută

5. Tulburarea de adaptare: stres psihosocial cu până la trei luni înainte de debut

6. Condiţii medicale: 1) IMA: EKG - supradenivelarea ST, cresc enzimele*** durerile anxioase sunt mai ascuţite, mai superficiale2) Sindromul de hiperventilaţie: respiraţii rapide, profunde, paloare periorală,

spasm carpo-pedal, răspunde la respiraţia în pungă de hârtie3) Hipoglicemie: glicemia a jeun < 50 mg/dl, semne de DZ4) Hipertiroidism: T3, T4 crescute, exoftalmie5) Sindrom carcinoid: există HTA, CA urinare crescute

7. Tulburări legate de substanţe

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Tulburarea de panică Atacurile tind să reapară de 2 - 3 ori/săptămână Evoluţia e cronică +/- remisiuni, exacerbări Tratată are prognostic excelent

TOC Evoluţie cronică, intensitate oscilantă a simptomelor Cu tratament are prognostic moderat Există cazuri intratabile

Tulburare anxioasă generalizată Evoluţie cronică Simptomele pot să descrească pe măsura înaintării în vârstă Pacientul poate să dezvolte depresie secundară

Tulburarea de stres posttraumatică Evoluţie cronică Traumatismul este retrăit periodic câţiva ani Prognosticul mai prost dacă există premorbidităţi

 GRUPA

 MEDICAMENTE

DOZE de întreţinere (mg)

  

SSRI

PAROXETINĂFLUOXETINĂSERTRALINĂ

FLUVOXAMINĂCITALOPRAM

20 – 6020 – 60

50 – 200100 – 150

20 – 40

 AD3C

CLOMIPRAMINĂIMIPRAMINĂ

DESIPRAMINĂ

50 – 125150 – 500150 – 200

 BZD

ALPRAZOLAMCLONAZEPAM

DIAZEPAMLORAZEPAM

0,5 – 2 x 30,5 – 2 x 25 – 30 x 20,5 – 2 x 2

IMAO FENELZINĂTRANILCIPROMINĂ

15 – 45 x 210 – 30 x 2

RIMA = IMAO reversibili

MOCLOBEMIDBROFAROMINĂ

300 – 600150 – 200

AD atipice VENLAFAXINĂNEFAZODON

50 – 150100 – 300 x 2

Altele ACID VALPROICINOZITOL

500 – 750 x 26. 000 x 2

PsihoterapiaPsihoterapia suportivă: implică utilizarea conceptelor psihodinamice şi a alianţei terapeutice pentru a promova coping-ul adaptativ. Psihoterapia orientată către conştientizare: conflictele neconştiente se manifestă în comportament simptomatic. Terapia comportamentală: se pot produce schimbări, fără conştientizarea cauzelor subiacente. Tehnici: reîntărire pozitivă şi negativă, desenzitivarea sistematică, inundare, implozie, expunere gradată, prevenirea răspunsului, încetinirea gândurilor, relaxare, controlul panicii, automonitorizare, hipnoză. Terapia cognitivă: comportamentul maladaptativ e secundar faţă de distorsiunile modului în care pacienţii se percep pe sine şi îi percep pe alţii. Terapia de grup: oferă suport, creşterea abilităţilor sociale, înlăturarea simptomelor specifice şi până la acelea care sunt orientate asupra conştientizării.