protocol tulburari anxioase final 27 jan 2011.doc

Download Protocol Tulburari Anxioase Final 27 Jan 2011.doc

Post on 02-Feb-2017

225 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N TULBURRILE ANXIOASE

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIEN TULBURRILE ANXIOASE

Prezentele protocoale au fost ntocmite de:

Prof. univ. dr. Tudor UDRITOIU U.M.F. Craiova, Preedintele Societii Romne de Psihiatrie Biologic i Psihofarmacologie;

Prof. univ. dr. Drago MARINESCU U.M.F. Craiova, Vicepreedintele Societii Romne de Psihiatrie Biologic i Psihofarmacologie;

Prof. univ. dr. Delia PODEA Universitatea de Vest Arad;

Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN U.M.F. Victor Babe Timioara, Preedintele Asociaiei Romne de Psihiatrie.

Au colaborat:

Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU U.M.F. Carol Davila Bucureti;

Prof. univ. dr. Aurel NIRETEAN U.M.F. Trgu Mure;

Prof. univ. dr. Ioana MICLUIA U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj Napoca;

Prof. univ. dr. Roxana CHIRI U.M.F. Gr. T. Popa Iai;

Conf. univ. dr. Cristinel TEFNESCU U.M.F. Gr. T. Popa Iai.

18 Ianuarie 2011Variant final upgradat pentru publicare n Monitorul Oficial, reconfirmat 27 ianuarie 2011

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N TULBURRILE ANXIOASESe propune un protocol de farmacoterapie pentru tulburrile anxioase, care s respecte principiile generale ale medicinei bazate pe dovezi (Evidence based medicine). Protocolul se aplic pacienilor peste 17 ani i are scopul s ndrume i nu s limiteze judecata i experiena clinicianului.Aspecte generale, ncadrare nosologicAnxietatea este una dintre cele mai frecvente entiti nozologice ntlnite att n practica psihiatric, ct i n cea a medicului de familie. A fost definit de Janet ca fiind o team fr obiect, apoi de Delay ca o trire penibil a unui pericol iminent i nedefinit, ca o stare de ateptare ncordat.Anxietatea se caracterizeaz printr-o senzaie difuz, neplcut, vag, de team sau nelinite, nsoit de simptome vegetative: cefalee, transpiraie, palpitaii, tahicardie, disconfort gastric, etc. Este deci constituit din dou componente, una fiziologic i alta psihologic, individul fiind contient de existena ambelor. Anxietatea afecteaz gndirea, percepia i nvarea, putnd produce distorsionarea percepiilor, scznd puterea de concentrare, memoria asociativ i de evocare. Un alt aspect important este efectul su asupra selectivitii ateniei. Astfel, o persoan anxioas va selecta anumite lucruri sau evenimente din jur i va exagera importana altora n ncercarea de a-i justifica anxietatea ca rspuns la o situaie nfricotoare.

Date epidemiologiceTulburrile anxioase au un impact important asupra vieii zilnice, cauznd mult suferin indivizilor afectai. Au n accelai timp i un impact economic important, costurile directe i indirecte legate de tulburrile anxioase ajungnd n SUA la 42,3 miliarde $ (Greenberg, 1999). Aceast cifr nu include costurile reducerii calitii vieii pacienilor i nici oportunitile pierdute de dezvoltare personal i profesional.

Tulburrile anxioase sunt cele mai frecvente tulburri psihice la aduli, fapt confirmat n ultimii 20 de ani de numeroasele studii de amploare din care citm: Epidemiological Catchment Area (ECA) realizat de National Institute of Mental Health SUA, bazat pe interviuri clinice structurate pe loturi reprezentative n 5 centre, utiliznd criteriile DSM; prevalen pe via a tulburrilor anxioase a fost de 14,6 %, iar pe un an de 12,6 %

National Comorbidity Survey (NCS) date colectate ntre 1990 i 1992, primul studiu reprezentativ privind sanatatea mintal la nivel naional n SUA; prevalena tulburrilor anxioase a fost de 25 % (19 % la brbai i 31 % la femei) n cele mai multe cazuri, femeile au o probabilitate mai mare de a avea o tulburare anxioas dect brbaii, fenomen fr o explicaie mulumitoare pn n prezent. Dei pentru tulburrile anxioase exist n prezent tratamente eficiente, doar o treime din persoanele ce sufer de aceste tulburri primesc un tratament adecvat.

Simptomatologie, ncadrare nosologicAnxietatea poate fi perceput ca un sentiment inexplicabil de iminent pieire, ca o grij nentemeiat i exagerat legat de viaa cotidian (de starea sntii copiilor, de problemele profesionale, financiare, etc.) sau ca o team nejustificat n faa unei anumite situaii (cltoria cu autobuzul), a unei activiti (condusul autoturismului) sau a unui obiect (teama de obiecte ascuite, de animale). De obicei, pacienii descriu urmtoarele stri psihice i fizice sau somatice:

ngrijorri nerealiste i excesive;

simmnt de team fr cauz;

frici nejustificate n legtur cu anticiparea unui pericol necunoscut;

flashback-uri ale unor traume trecute;

comportamente compulsive (ritualuri), ca o modalitate de a-i diminua anxietatea;

tremurturi, dureri musculare, transpiraii, ameeli, tensiune, oboseal, palpitaii, gur uscat, tulburri digestive, senzaia de nod n gt, frecven crescut a respiraiei;

pierderea capacitii de autorelaxare psihic i fizic ;

insomnie.

n cadrul tulburrilor anxioase sunt cuprinse att tulburrile care au anxietatea ca simptom central (tulburarea de panic i tulburarea de anxietate generalizat), ct i tulburri n care anxietatea este secundar unor scheme cognitive i conduite inadecvate, ca n tulburarea obsesiv compulsiv i n tulburrilor fobice. Tot n cadrul tulburrilor anxioase se descriu i strile de anxietate care sunt rspunsuri anormale la diferii stresori (tulburrile de adaptare), ca i reciile psihologice la evenimente traumatizante (tulburarea acut de stres i tulburarea de stres post-traumatic) (Tabel I).n psihiatria clasic, dup recunoaterea unei simptomatologii, era obligatorie, ncadrarea simptomelor n sindroame. Astfel, a fost definit sindromul anxios care apare nu numai n diferitele forme de tulburri anxioase ci i n alte boli psihice i somatice. Sindromul anxios era grupat alturi de alte sindroame specifice, i n alte tulburri psihice, n afara tulburrilor anxioase (de exemplu depresia sau schizofrenia), fiind absent n altele (de exemplu episodul maniacal sau tulburrile de personalitate din cluster A i B). De asemenea, anxietatea se poate prezenta ca o trstur de personalitate n tulburrile de personalitate din cluster C.

n prezent se consider c exist o separare clar a sindroamelor anxioase n diferitele tulburri anxioase. Acestea pot fi diagnosticate cu exactitate dar exist numeroase comorbiditi ntre ele i fiecare se poate complica cu depresia i abuzul sau dependena de substane.

n medicina somatic, n cadrul unor suferine organice se poate recunoate, n accepiunea clasic, sindromul anxios ca i component a tabloului clinic, n funcie de cauzele organice i toxice. n accepiunea actual (din DSM IV TR), simptomele anxioase secundare unei suferine organice corespund tulburrii anxioase datorat unei condiii medicale generale i tulburrii anxioase indus de substane (Tabelul II). Corespondentul acestor tulburri n ICD 10 este tulburarea anxioas organic (F 06.4). Pentru a recunoate anxietatea patologic este necesar s fie elucidat dac are o cauz organic, toxic sau aparine unei tulburri psihice. Diferenierea este uneori dificil de fcut, deoarece organismul poate reaciona la anxietate i printr-o participare somatic (Tabelul III), anxietatea putnd fi primar n cadrul unor tulburri psihice sau secundar (organic, de cauz medicamentoas sau toxic).

Tabel I. Clasificarea tulburrilor anxioase n DSM-IV-TR i ICD-10

DSM-IV-TRICD-10 CAPITOLUL V (F)

Tulburare de panic cu/fr agorafobieTulburare de panic (anxietate episodic paroxistic) F41.0

Agorafobie cu tulburare de panic F40.01

Agorafobie fr istoric de tulburare de panicAgorafobie F40.00

Fobie specific (fobia simpl)Fobie specific (izolat) F40.2

Fobie socialFobie social F40.1

Tulburare obsesiv compulsivTulburarea obsesiv compulsiv F 42

Tulburare de stres postraumaticTulburare de stres postraumatic F 43.1

Tulburare acut de stres

Tulburare de anxietate generalizatTulburarea de anxietate generalizat F41.1

Tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generaleTulburare anxioas organic F06.4

Tulburri anxioase neclasificate n alt parte1. Tulburare anxioas i depresiv mixt F41.2

2. Alte tulburri anxioase mixte F41.3

3. Alte tulburri anxioase precizate F41.8

4. Tulburare anxioas, fr precizare F41.9

Tabel II. Cauze somatice i toxice ale anxietiiAfeciuni endocrinologice

i metabolicedisfuncii ale hipofizei, tiroidei, suprarenalelor i a paratiroidelor, modificri ale calcemiei, ale natremiei i ale potasemiei, sindrom premenstrual, hipoglicemie

Afeciuni cardiaceangin pectoral, aritmii, insuficien cardiac, hipertensiune arterial, hipovolemie, infarct miocardic acut, valvulopatii

Afeciuni

respiratoriiastm bronic, insuficien respiratorie, bronhopneumopatia obstructiv cronic, pneumoniile, pneumotorax, edemul pulmonar acut, embolia pulmonar

Afeciuni

neurologiceneoplasme cerebrale, traumatisme cerebrale, sindroame postcontuzionale, boli cerebrovasculare, hemoragii intracraniene, migrene, encefalit, sifilis cerebral, scleroz multipl, boala Wilson, boala Huntington, epilepsie temporal

Afeciuni inflamatorii

i ale sistemului imunitarlupus eritemotos sistemic, poliartrita reumatoid, poliarterita nodoas, arterita temporal, socul anafilactic

Stri carenialepelagra, anemia feripriv, deficit de vitamina B12

Tumori secretantesindrom carcinoid, feocromocitomul, insulinomul

Intoxicaiiamfetamine i alte simpatomimetice, anticolinergice, cafein, teofilin,

yohimbin, cocain, canabis, halucinogene

Sindroame de sevraj la anumite substanesevraj la alcool, antihipertensive, cafein, opioide, sedative/hipnotice

Etiopatogenie perspectiv biologic

Cercetarea etiologiei biologice a tulburrilor anxioase are scopul de a identifica o relaie direct ntre simptomele, sindroamele psihice i activitatea creierului, stabilind astfel bazele fiziopatologice ale anxietii. Tulburrile anxioase au n comun unele t