230

u>Q)uoI

~Q.,

~II~a

::t-f!)10..1

.(

ISBN 973-40-0420-4

Din clIprins:

Sii ne eliberiim de anxietate ~i panitii ••Fobiile - 0 piedicii in ealea echilibrului psihie!jieomportamentului eehilibrat II Tehniei simple depsihoterapie a obsesiilor ••Psihoterapia anxietii­fii legate de probleme sexuale •• Psiheterapiapentru persoanele eu teamii de a se angaja inrelafii apropiate eu eeilalfi.

IL

Pructlc::!Instruc::Uv!E:cluccdiv!

*0..oUC/)ou.-(])ou*

II .ttiti.-l.-t,e ?00 I

CfI-z:--··"?

Prezinta soluiii practice 9i raspunde la celemai diferite probleme pe care Ie 'intampinamzilnic 'in preocuparile noastre pentru imbuna­taiirea 9i 'infrumuseiarea vieiii.

Redactor: AURORA DUMITRU

Tehnoredactor: STELIANA PARIZIANU

~J5 EDITURA CERES'eo Bucure)\tl1998

IRINA HOLDEVICI

PSIHOTERAPIATULBURARILOR

ANXIOASE

(Sa ne eliberam de frici,

obsesii f?i fobiO

ISBN 973-40-0420-4

CUV ANT lNAINTE

Lucrarea nPsihoterapia tulburarilor anxioase"I~ipropune sa prezinte cititorului un numar detehnici psihoterapeutice, de orientare com­portamentala ~i cognitiv comportamentala,tehnici menite sa contribuie la reducerea

anxietafii ~i la optimizarea comportamentuluiuman.

Unele din respectivele tehnici se uti/izeaza Incabinetele de consiliere psihologica ~i psiho­terapie, pe cand a/tele, mai simple, pot fi uti­/izate chiar de persoanele care sufera detulburari anxioase nu prea grave, In absentaunui terapeut calificat, acestea din urmacapiitand, mai curand, caracterul unormetode de autoreglare a comportamentului.in lucrare sunt descrise principalele tulburaricare au la baza anxietatea, cauzele acestorapre cum ~i principiile genera Ie ale psihodiag­nozei ~i psihoterapiei anxietafii.Sunt prezentate In detaliu metode comporta­mentale ~i cognitiv comportamentale de terapiea tulburarilor caracterizate prin anxietategenera/izata ~i atacuri de panica, precum ~i atulburarilor fobice ~i obsesiv-compulsive.o atentie speciala este acordata ~i anxietatiilegate de problemele sexuale ~i de relatiileinterpersonale.

5

Lucrarea se adreseaza deopotriva tuturor celorinteresati sa se initieze In domeniul psihote­rapiei comportam entaIe, precum ?i psiho­logi/or, medici/or, studentilor din facultafile depsih%gie ?i medicina, ?i pub/icului larg caredore?te sa cunoascii prob/ematica tu/burari/oranxioase ?i sa-?i Insu?eascii metode simple decontracarare a acestora.

AUTOAREA

NATURA ANXIETATII~I A FRICILOR UMANE

Frica este 0 stare afectiva negativa careapare in situatia In care subiectu/ Intrezare?teun pericol iminent. Reactiile psihofiziologicecare apar in cazul fricii pregatesc organismulpentru reactia de fuga, de lupta sau II para­Iizeaza transformandu-I intr-o stana de piatra.Frica normala este 0 reactie emolionala cucaracter adaptativ pentru ca, in cazul uneiamenintari, ne mobilizeaza sa luam anumitemasuri pentru a ne salva viala. Acest meca­nism funclioneaza lili in cazul fricilor psiho­logice, determinand subiectul sa Intreprindaacliuni de autoprotectie. Astfel, daca uncoleg uneltelilte pentru a ne lua serviciul,trebuie sa aclionam spre a-I impiedica.Teama, In doze moderate, crelilte acuitateaperceptiva, capacitatea de concentrare aatentiei, face ca gandirea sa fie mai clara ~imai rapida, mobilizeaza energiile, activeazareflexele, astfellncat subiectul sa fie In staresa aclioneze mai repede ~i mai bine.Fricile sau temerile irationale apar atuncicand subiectul se simte ~i se comporta ca ~iIn cazul unui pericol major, In cazul unuipericol minimal sau chiar inexistent. Astfel, 0persoana cu fobie de caini, poate fi paralizatade groaza la vederea unui cate/u? inofensiv.

7

__1 _

Anxietatea este definita de speeiali?ti ca 0teama difuza, fara un obieet bine precizat.Subiectul traie:;;te 0 Incordare continua, sim­tindu-se permanent amenintat. EI este foartenervos :;;i de multe ori nici nu realizeaza defapt ce anume it sperie atat de tare.fn literatura anglo-saxona gasim frecventpentru a descrie 0 astfel de stare, termenulde llanxietate care plute?te In aet' :;;i sefixeaza cand pe un obiect cand pe altul, astfelIncat subiectul anxios, imediat ce a scapat deun motiv de Ingrijorare, gase:;;te imediat altul.Fobia (termenul provine din greceseulllphobos", care Inseamna fuga, dar :;;i de lazeul cu acela:;;i nume, care putea provocateama :;;i panica du:;;manilor sai) reprezinta 0friea persistenta de un obiect, gand sausituatie care In mod obi:;;nuit nu justificateama. Subiectul I:;;i da seama de faptul cafrica sa este ridicola, lipsita de sens, luptaImpotriva ei, dar nu 0 poate Invinge.Panica (de la zeul Pan)desemneaza unpuseu brusc :;;i acut de teroare. Psihopato­logii sunt de parere ca anxietatea, fobiile :;;iatacurile de panica reprezinta frici cu caracterirational.Manualul Diagnostic :;;iStatistic al AsociatieiPsihiatrilor Americani D.S.M. III, distingedoua forme de baza ale tulburarii anxioase:a) Starile anxioase; .b) Tulburarile de tip fobie.Starile anxioase cuprind:• tulburari anxioase generalizate; • tulburaride tip panica; • tulburari obsesiv-compulsive;• tulburari post-traumatice datorate stresului.

8

Cercetatorii au stabilit ca 2-4% din populatieau fost diagnosticati ca avand fobii sau altetulburari anxioase.

TULBUR.ARI ANXIOASE GENERALIZATE

~I TULBUR.ARI DE TIP ~ANICA(ATACURILE DE PANICA)

Tulburarile anxioase generalizate se caracte­rizeaza prin prezenta unei trairi anxioasecronice (cu durata de cel putin 0 luna), difuze,cu trairea aprehensiunii unui pericol iminent.Aceasta stare poate fi marcata de episoadeanxioase cu caracter mai acut :;;i dezaptativ.Dar deoarece nici anxietatea difuza, nici ata­curile acute nu au legatura cu 0 amenintaredirecta, aceasta anxietate este caracterizata,a:;;acum am subliniat, ca fiind 0 anxietate careplute:;;te liber. Ace:;;ti subiecti se afla Intr-opermanenta stare de tensiune :;;i supra­Incordare, Ingrijorare :;;i nu se simt niciodataIn largul lor. Ei sunt hipersensibili la relatii1einterpersonale ~i adesea se simt inadecvati :;;idepresivi. Adesea au dificultati de concen­trare :;;i se tem sa nu comita vreo eroare.Nivelul ridicat al supralncordarii se reflecta Insupralncordarea posturala :;;igesturala, hiper­reactivitatea la stimulii surveniti brusc saunea:;;teptat:;;iIn mi~carile care tradeaza nervo­zitatea. Frecvent ei se plang de tensiune Inzona gatului, cefei, umerilor :;;i pat1ii supe­rioare a spatelui, diaree cronica, poliurie :;;itulburari de somn (insomnii :;;i co:;;maruri). Eitranspira frecvent :;;i au de obicei palmele

9

ude. Pot suferi de hipertensiune arteriala,puis accelerat, tulburari respiratorii sau palpi­tatii fara vreun motiv de natura fiziologica.Indiferent cat de bine Ie merge In viata, eisunt tematori ~i a~teapta mereu un evenimentnegativ. Temerile ~i fanteziile lor vagi, combi­nate cu hipersensibilitatea lor Ii fac sa sesimta tri~ti ~i descurajati. Nu numai ca audificultati In luarea deciziilor, dar dupa ce auluat 0 hotarare se framanta sa nu fi gre~itcumva ~i se gandesc la tot felul de factorineprevazuti care ar putea duce la dezastre.Cum au scapat de 0 sursa de Ingrijorare,gasesc imediat alta, astfellncat rudele ~i prie­tenii I~i pierd adesea rabdarea cu ei. 9i searala culcare, In loc sa se odihneasca lini~titi, eiI~i trec In revista gre~elile, reale sau imagi­nare. Cand nu rumineaza problemele trecute,anticipeaz~ toate greutalile 9i problemele cear putea aparea In viitor. In timpul somnului auvise terifiante In care viseaza ca sunt asa­

sinati, strangulati, cad de la Inaltime etc.Anxietatea difuza este punctata de atacuri depanica care dureaza de la cateva secundepana la 0 ora sau chiar mai mull. In D.S.M.III se considera ca orice atac anxios este 0tulburare de tip panica ~i este tratat Intr-ocategorie separata de entitati nozografice(maladii). Aceste atacuri apar brusc, au 0intensitate foarte mare 9i apoi dispar. Atataparitia cat 9i disparitia lor nu au 0 cauzaevidenta.Simptomatologia variaza de la individ laindivid, incluzand In general: palpitatii; respi­ratie rapida 9i sacadata; transpiratii abun-

10

dente; ameteli; senzatie de le9in; racireaextremitatilor; paloarea fetei; nevoia de aurina; senzatii diverse In zona abdominala;senzatia de moarte iminenta.De reguJa, ataculdureaza cateva minute 9i seremite. In cazulln care acesta dureaza ceva

mai mult, pacientul implora anturajul sacheme un medic. Acesta lini9te~te bolnavul 9iIi administreaza sedative.

Atacurile variaza ca frecventa de la cateva pezi pana la unul pe luna sau chiar mai rare. Elese pot declan9a In timpul zilei sau noapteacand persoana se treze9te brusc din somn cuun puternic sentiment de teama, care evo­lueaza rapid sub forma unui atac. Intre atacuriindividul se comporta normal, dar 0 anxietate~i tensiune psihica persista de regula.Un om de afaceri cu succes a Inceput sadezvolte atacuri de panica la 2-3 luni. EI eracasatorit cu 0 femeie mai mare decat el, decare nu se mai simtea atras fizic. Acum elIncepe sa fie interesat de femei mai tinere.Atacurile de panica apar imediat ce Intalne~teo astfel de femeie de care se Indragoste~te.De~i el nu poate gasi nici 0 explicatie pentrustarile sale, aceasta este evidenta: el a avut 0copilarie nesigura, a trait In saracie 9i s-asimtit permanent nesigur 9i amenin1at delumea dura. A reu9it sa se echilibrezeoarecum casatorindu-se cu 0 femeie puter­nica de tip matern, cu care a avut ~iserioaserealizari materiale. Gandul de a divo'1a deputernica partenera suportiva sta la bazaatacurilor de panica.

11

nictofobiapatofobiazoofobiapirofobia

Obsesia reprezinta preocuparea persistentapentru ceva, un gand sau 0 traire afectiva.Compulsia este un impu/s spre ceva, pe carepacientul II traie?te ca irezistibil. Tn cazultulburarii obsesiv-compulsive pacientii se simtfortati sa se gandeasca la ceva la care nudoresc sa se gandeasca, sau sa Intreprindaactiuni pe care nu doresc sa /e realizeze. Ei

simt ca comportamentu/ lor este irational darnu se pot contro/a.

Tulburarile obsesiv-compulsive reprezintaaproximativ 17-20% din cadrul tulburariloranxioase. Ideile obsesive pot Imbraca tema­tica foarte variata cum ar fi preocupari pentrustarea de sanatate proprie, comiterea unor

acte imorale, suicid sau cautarea unor solutiila probleme insolvabile. Exemplu: 0 sotiepoate fi obsedata de gandul de a-?i otravisotul.De?i gandurile obsesive nu sunt de reguladuse la Indeplinire, ele reprezinta 0 perma­nenta sursa de tortura psihica pentru individ.Krains (1984) descrie un astlel de caz: 0tanara avea tot fe/ul de ganduri obsesive:sa-?i vada iubitul mort, sa cada mama pescari, sa se Inece sora ei etc.

Tn cazul aparitiei gandurilor obsesive, paci­entii practica ritualurile obsesive pentru aprefntampina producerea evenimentului (batIn lemn; pal?esc doar pe anumite portiuni aletrotuarului; se Intorc din drum cand apare 0pisica neagra etc.)

Actele compulsive pot fi minore (Il?iface crucede cateva ori pe zi), sau deranjante (se spalape maini de 10 ori pe ora). Realizarea actului

12

compulsiv, de regula, poate produce 0descarcare a tensiunii psihice (C a r r, 1971;Hodgson l?i Richman, 1972). Dacasubiectul Incearca sa reziste compulsiunii,anxietatea crel?te foarte mult.Tulburarea obsesiv-compulsivaeste consideratadezadaptativa pentru ca subiectul desfal?oaracomportamente nerationale care reduc flexibili­tatea conduitei l?i capacitatea de autocontrol.Fobia este teama pat%gica fata de un obiectbine precizat care nu reprezinta 0 amenintaredirecta pentru pacient.

PRINCIPALELE TIPURISAU FORME DE FOBII

1. Fobie de obiecte, locuri, situatii. Este eelmai ul?or de recunoscut l?i majoritatea auto­rilor reduc fobiile doar la aceasta categorie.De regula, aceste fobii sunt denumite printermeni grecel?ti. lata cateva tipuri de fobiimai cunoscute:

acropofobia - teama de locuri inalte;agorafobia - teama de spatH largi, de

locuri deschise etc.

aictiofobia - teama de obiecte ascutite;aquafobia - teama de apa;aviafobia - teama de zbor;claustrofobia- teama de de spatii inchise;misofobia - teama de murdarie, microbi,

contaminare;- teama de intuneric;- teama de oboseala;- teama de animale;- teama de foc.

13

2. Fobii sociale sau frici cu caracterinterpersonal. Sunt mult mai dificil de iden­tificat l?i se refera la teama de a fi respins,fobia de tandre1e, de comportamenteagre­sive, de e)lec sau chiar de succes. Acestereac1iifobice sunt mai greu de recunoscut celpu1in din doua motive:

• adesea subiectul declan)leaza instantaneucomportamentele de evitare.Astfel, daca persoana nu se angajeaza Inactivita1i cu caracter performan1ial, ea nu arede unde sa )ltie ca se teme de e)lec sau dacanu intra In rela1ii apropiate cu un partener desex opus, nu va con)ltientiza teama de a filovita sau respinsa.

• subiectul poate con)ltientiza doar aspectulrezonabil al fricii sale, nu )li reac1iile sale exa­gerate. Astfel, majoritatea persoanelor caree)lueaza In rela1ii1e interpersonale se simtnefericite, dar nu distruse. Subiectul, care arefobie de a fi respins, se simte distrus atuncicand a)la ceva se Intampla )li l)li asuma tot maipu1ine riscuri de a intra In rela1ii interper­sonale.

3. Teama de propriile stari ~i frid interioare.Se refera la fobia de anxietate, panica sau demodificarile psihofiziologice specificeacestora.

in astfel de cazuri subiectul se teme mai mult

de propriile sale trairi )li reac1ii decM de situa­1iilecare Ie genereaza, acesta temandu-se depalpita1ii, ame1eli, de senza1iade le)lin sau defaptul ca se va Inro)li. De teama propriilor

14

reac1ii, subiectul va Incepe sa evite situaliilecare Ie declan~eaza.Fen s t ern h e i m, (1977) este de parere caagorafobia nu reprezinta decat 0 formaextrema a acestei fobii, de propriile frici ~ireac1ii.

4. Teama (fobia) de ganduri. in loc sa seteama de propriile stari afective sau fizio­logice, subiectul se teme de propriile ganduri(0 sa am un accident de ma~ina, 0 sa maimbolnavesc de 0 boala grava, etc). PersoanaIn cauza este cuprinsa de anxietate l?i depermanente ganduri obsesive. Deoarece Inastfel de cazuri subiectul nu poate evitasitualia care Ii produce teama el declan~eazaa~a numitele acliuni compulsive (se Intoarcede 10 ori sa verifice daca a Inchis u~a, sespala de foarte multe ori pe zi pe maini etc).

5. Frici/e secundare. Exista situalii candanxietatea reprezinta 0 reac1ie de ordinul aldoilea la alte probleme, persoanele aflate Insitualie de stres puternic putand declan~a 0astfel de reaclie de teama, datorita scaderiirezistenlei psihice generale. Astfel, de pilda, 0studenta a dezvoltat 0 fobie de a coborl

scarile dupa 0 sesiune foarte grea.Fobiile se manifesta mai mult la adolescenli ~itineri decat la adul1i,mai mult la femei decat labarba1i. Daca 0 persoana fobica se apropiede locul care Ii treze)lte teama, apare 0anxietate puternica ce 5e transforma Intr-unadevarat atac de panica.

15

i1111

Fobicii mai prezinta ~i simptome asociate cumar fi: dureri de cap de tip tensional; dureri despate; tulburari digestive; ameleli; teama de anu c1aca; senzalia de straniu, de a nu fi eil'n~i~i; dispozilie depresiva; dificultali de rela­lionare; In unele cazuri apar dificultaliserioase de a lua decizii (decidofobia _Kaufman, 1973).Fobia poate fi ~i expresia nevoii de a evitaresponsabilitaVle vielii adulte, la baza acesteitulburari stand inhibarea comportamentuluiindependent. Acest lucru este valabil mai alespentru persoanele cu fobii multiple. Astfel, 0tanara femeie cu fobii multiple a urmat 0 seriede tratamente medicamentoase ~i psihotera­peutice care Insa au dat rezultate slabe. La unmoment dat ea se casatore~te cu un barbatmai In varsta care pare foarte puternic ~iprotector. Cand se dovede~te ca fOrla sa nueste reala ci are 0 baza nevrotica, severitateasimptomelor soliei devine foarte ampla.Terapeutul 0 abordeaza astfel: ignora fricile ei~i Ii centreaza atenlia asupra relaliei cu solul.RezuItatuI este ca ea devine dependenta deterapeut ~i continua sa se planga de fobiichiar l?i cand acestea au disparut aproapetotal. Totu~i, relalia cu sOlul s-a ameliorat, eaajungand sa manifeste simpatie ~i toleranla!ala de slabiciunile partenerului.Inca din cele mai vechi timpuri oamenii ausuferit de frica.

Astfel, istoria l?iliteratura neofera numeroaseexemple. Medicul grec Hipocrate scriadespre Damocles care nu putea trece pelanga 0 prapastie sau pe un pod,

16

Shakespeare in piesa lui "Negufatorul dinVenetia" vorbea despre fobia de pisici, iarmai tarziu, Descartes se referea la traireaciudata a unor oameni· care nu puteausuporta mirosul de trandafiri sau intrau inpanica la vederea unei pisici.De~i aceste simptome sunt vechi de candlumea, abia pe la jumatatea secolului XIX eleau fost considerate ca aparlinand domeniuluiclinic.Dintre teoriile explicative ale comportamen­telor de tip fobic, cele mai interesante raman,in opinia noastra, teoria psihanalitica ~i teoriacomportamentalista. Astfel, F r e u d era deparere ca fobiile reprezinta mecanisme deaparare ale eului menite sa protejeze fiinlaumana impotriva unei anxietali incon~tientemult mai profunde, anxietate rezultata in urmanerezolvarii complexului Oedip care serefera, in esenla, la dragostea ~i dorinlasexuala a copilului pentru parintele de sexopus. A ramas celebru in istoria psihanalizeicazul micului Hans care avea fobie de cai

(copilul refuza sa mearga pe strada de teamaca I-ar putea mu~ca un cal). Freud a analizatacest caz ~i a ajuns la concluzia ca in spate Iefobiei de cai se ascundea teama incon~tientaa copilului ca va fi pedepsit de tata (princastrare) pentru dorinla sa erotica fala demama.

Tntimpul curei analitice, prin intermediul unormetode specifice, dintre care cele mai cunos­cute sunt asocialia libera ~i analiza viselor,subiectullucreaza asupra sa pentru a scoatela iveala din incon~tient complexullui Oedip.

17

Pe masura ce aceste complexe ~i conflicte denatura incon~~ienta sunt aduse la lumina,dispar ~i fobiile, pentru ca subiectul nu maiare nevoie de ele ca mecanisme de aparare.Dezavantajul acestei terapii psihanalitice esteca ea dureaza un timp foarte indelungat (inmedie 2 ani), iar rezultatele sunt incertepentru anumite categorii de subiecli. Estecunoscut faptul ca pacienlii potrivili pentrupsihanaliza trebuie sa aiba un nivel int~leGtual~i cultural ridicat, 0 varsta relativ tanafa ­pana la 35 de ani -, timp .Iiber ~i 0 situaliemateriala care sa Ie permita sa faca falacosturilor terapiei.Daca psihanali~tii considera ca oamenii suntneajutorali pana jn momentul in care reu~escsa dezgroape toate conflictele de naturaincon~tienta prod use in copilarie, psihologiicomportamentali~ti sunt de parere ca fricareprezinta un comportament invalat.In loc sa se intrebe, ca psihanali~tii ce anumedin incon~tientul tau a produs teama, com­portamentali~tii i~i pun intrebari de genulurmator:

Cum a invatat subiectul sa se teama? Ceanume 'if determina sa se dezvete de (rica?Sunt bine cunoscute doua experimentec1asice in urma carora a rezultat in mod

evident faptul ca reacliile emoiionale pot fiinvalate ~idezvaiate.Astfel, in 1920 J. B. Waton, intemeietorulteoriei comportamentaliste, impreuna cucolaboratoarea sa Rosalie Rayner, au reu~itsa provoace la un copil de 11 luni (Albert)teama de ~obolanii albi. La inceput copilul nu

18

se temea de »obolan, dar se temea de zgo­mote puternice. Pe baza acestei observaiii,cercetatorii au asociat prezentarea animaluluicu un zgomot puternic »i dupa un numar derepetari, copilul a dezvoltat teama de animal,chiar in absenia zgomotului. Ulterior, teamas-a generalizat »i la alte situaiii. Astfel copilul adevenit fobic la animale »i la obiecte dinblana.

Peste dl.iiva ani, Mar y Co v e r Jon e s ademonstrat faptul ca se poate utiliza condi­iionarea »i pentru ca subiectul sa se eliberezede teama. Lui Peter, un copil de trei ani, Ii erafrica de iepuri. Terapeuta a prezentat copiluluianimalul aflat in cu»c3.In timp ce ii oferea eateo bomboana. Rezultatul a fost ca peste catevasaptamani copilul se juca lini»tit cu iepurii decasa.

Cercetatorii care au realizat astfel de experi­mente s-au confruntat Insa cu 0 problema difi­cila: daca fricile pot fi in laturate, de ce per­sista ele totu»i In situaiiile de viaia. Raspun­surile la aceasta Intrebare le-a dat Hob u rt

Mow r e r, care a prop us, pentru explicareacomportamentului fobie, 0 teorie In douatrepte sau etape:

Etapa 1: Subieetul Invala sa se teama prinintermediul eonditionarii. Odata ee teama s-a,fixat, aeesta are tendinia de a se elibera deea.

Etapa 2: Subiectul invaia foarte repede eumse poate elibera de teama prin intermediul adoua tehnici:

19

I

I111

i

I

I ','i,

,i

iill

III

a) Evitarea situa~iei care declan~eaza teama(persoanele care se tem sa calatoreaca cuavionul, vor prefera trenul);b) Evadarea din situa~ia anxiogena atuncicand subiectul a intrat rn aceasta (subiectulse urca rn metrou, intra rn panica ~i coboarala prima sta~ie).Ori de cat ori subiectul utilizeaza una din

strategiile respective, anxietatea sa diminua,dar, se Intaresc modelele de comportamentevitare - evadare ~i acest lucru are drept con­secin~a faptul ca subiectul cauta sa nu seexpuna situa~iilor care declan~eaza compor­tamentul de tip fobic.Exista persoane al caror comportament esteguvernat de frica ~i ei sunt con~tien~i deaceasta, pe cand altii nici nu baga de seamafaptul ca frica Ie conduce viata. Ace~tia dinurma pot sa calatoreasca, au succese profe­sionale, pot vorbi In public, au via~ade familiecorespunzatoare ~i totu~i, sunt mereu supra­Incordati ~i speria~i chiar daca fricile lor suntminore (frica de paianjeni, de a urca singuricu liftul sau de a conduce ma~ina).Fen s t e r he i m ~ i J e a n B a e r (1984)sunt de parere ca orice teama care este atatde puternica rncat Impiedica persoana sarndeplineasca 0 actiune este de fapt 0 reactiede caracter fobic. De,:;>irn tratatele de psihia­trie fobia este definita ca fiind. 0 teamii cuobiect bine precizat(de animale, de furtuna,de rnaltime etc.), autoriimentionati consideraca putem :include in cadrul fobiilor~ifrici! cucaracter mai abstract cum 'ar fifrica "deresponsabilitate, de pierderea controlului, de

20

a lua parte la evenimente sociale, de a fisingur sau de a fi respins.Terapeutii de orientare comportamentalista ~icognitiv-comportamentala pornesc rn terapiacomportamentelor fobice de la urmatoarelepremlze:• Majoritatea comportamentelor fobice suntrnvatate (daca nu cumva chiar toate). Dinacest motiv, chiar daca vi se pare ca avetifobia de cand va ~titi, va puteii dezvaia de ea.• Tn cazulrn care un comportament de tipfobic este dezvaiat (se decondiiioneaza) nuapar alte frici care sa-I substituie, ci dimpo­triva, persoana obiine 0 mai buna adaptarelamediu.

• Reaciia fobica este 0 deprindere gre~ita ~ica orice deprindere gre9ita, ea se poatemodifica.

• Cu ajutorul unor cuno~tinie speciale, aunor antrenamente psihologice bazate pegandire, imaginaiie 9i voinia, comportamen­tele de tip fobic pot sa dispara In cateva luni,nu In cativa ani.• Nu trebuie sa va rnchipuiii ca va veii eliberachiar de orice teama, dar yeti fi capabili sa vacontrolati teama, sa-i faceti fata.Temerile iraiionale blocheaza viaia 9i activi­tatea oamenilor indiferent de varsta, rmpiedi­candu-i sa Inveie, sa lucreze, sa calato­reasca, rntr-un cuvant, sa traiasca normal.Datorita anxietatii (teama fara obiect bineprecizat) sau a fricilor de tip fobic, persoanapoate renunta la 0 serie de obiective dezira­bile cum ar fi stabilirea unor relatii interper-

21

sonale apropiate, alegerea unor profesiunidorite sau a trai 0 viaia agreabila plina desatisfaciii. Cu alte cuvinte, fricile iraiionale potface dintr-o persoana sanatoasa 9i inteligentao persoana infirma.

* **

Individul care dorel?te sa se debaraseze deteama trebuie sa aiba In vedere catevalucruri:

• Trebuie sa aveii In vedere faptul ca nusunteii un caz unic l?i irecuperabil pentru caexista milioane de oameni care sufera de friciiraiionale 9i care I»i spun ca ceva este Inneregula cu ei.

• Niciodata nu este prea tarziu ca sa teschimbi.

Fen s t e r he i m (1984) relateaza faptul cacel mai varstnic pacient pe care I-a tratat cusucces de teama de a parasi New York-ulavea 90 de ani. Dupa ce a facut psihoterapie,acesta a fost capabil sa zboare cu avionul laWashington pentru a-»i vedea nepoiii.• Chiar 9i fobiile foarte vechi fixate Inca dincopilarie pot fi tratate daca subiectulparcurge urmatoarele etape:1. Descoperirea naturii fobiei respective.A9a cum am subliniat, unele fobii sunt evi­dente (de avion, de lift, de a merge singur pestrada etc.) In timp ce altele sunt ascunse,cum ar fi, de piIda, teama de a fi respins.2. Subiectul trebuie sa con9tientizeze faptulca fobiile suntfrici Invaiate, sa Inveie modullncare funciioneaza ele, ce reaciii fiziologice

22

produc, cum influen1eaza ele 'V'iaiaindividuluil?ice anume face acesta pentru a Ie meniine.Astfel, subiectul trebuie sa realizeze fap-tul caIntrezarel?te pericole uriage, de9i pericolelesunt minore sau poate sa Isi imagirt'ez~>cf\ii;\tpericole care nuexista delob, .car~i m~!lti~fn'

. care fri,cile respectivell'Irr1l3iedi;el'" sa.Intreprinaa diverse lucruri per'cate"ar 'e:/.6ri-saIe Intreprinda .. ,"3. Pentru a se elibera de a'nxietate l?ifobiieste obligatoriu ca subiectul sa urmeze unprogram de terapie comportamentala 9icognitiv-comportamentala care consta maiales In tehnici de desensibilizare. Cu altecuvinte, trebuie sa faca acele lucruri pe caredore9te sa Ie faca, pentru a nu se mai temede ele.4. Programul de combatere a fricii InvaiatImpreuna cu terap~utul, trebuie aplicat 9i lasituaiiile de viaia. In acela9i timp subiectultrebuie sa-l?i modifice stilul de viaia Invaiandsa traiasca Impreuna cu fricile sale sau sa seelibereze complet de ele.Un loc important In cadrul psihoterapiei sta­rilor anxioase 11 ocupa 9i actualizarea dispo­nibilitaiilor psihice latente, prin intermediulunor antrenamente speciale, cum ar fi, depilda, cele de relaxare sau autopsihoza.

sA NE ELiBERAM DE ANXIETATE

~I PANICA

A9a cum am mai subliniat, anxietatea estedefinitiva ca 0 teama nespecifica, fara lega­tura cu situatiile externe 9i care nu esteasociata cu comportamentul de evitare siste­matica a anumitor situaiii, cum se intampla incazul fobiilor. Cu toate acestea, interviurilerealizate asupra unor pacienti suferind deanxietate au condus la concluzia ca nu este

yorba chiar de 0 teama fara obiect, pentru carespectivii pacienii percep mediul inconju­rator ca fiind ameniniator 9i anxiogen. Astfel,anxietatea respectivilor pacienti devine unraspuns logic la 0 interpretare eronata arealitaiii. Aceasta observatie sta la baza abor­darii psihoterapeutice cognitiv-comportamen­taliste prin intermediul careia pacieniii suntajutaii sa descopere, sa evalueze 9i samodifice modul lor nerealist de apreciere aunor pericole potentiale.Cercetarile recente au evideniiat prezenia adoua tipuri de manifestare a anxietaiii(8 a r low, 8 Ia n c h a r d, V e r mil yea ~iDi Nardo, 1986; Clark ~.a., 1988):

a) Atacurile de panica., care apar bruse,nea?teptat, indiferent de situatie. Acesteaconstau In trairea unui sentiment puternic de

24

pericol iminent, sentiment Insotit de 0 seriede manifestari psihofiziologice de mareamploare; senzatie de le~in, tremuraturi,trairea sentimentului de irealitate. Caracterul

brusc ~i nea~teptat al manifestarilor respec­tive Ii sugereaza pacientului ideea ca ar puteafi victima unei boli somatice sau psihicegrave: infarct, pierderea controlului, insta­larea unei stari psihotice (de nebunie).In absenta atacurilor de panica pacieniii suntcalmi ~i lini?tiii, cu toate di mulii dintre eitraiesc 0 anumita stare de anxietate antici­patorie cu privire la un posibil atac In viitor.b) A doua forma sub care se manifesta tulbu­rarea anxioasa 0 reprezinta evaluarea nerea­lista.?i anxioasa.a unor evenimente esentiale.9i In acest caz, anxietatea poate fi Insoiita de 0serie de simptome somatice, ca de pilda:supralncordare musculara, tremuraturi, neli­ni?te, oboseala, tulburari respiratorii, palpitaiii,transpiratii excesive, uscaciune a gurii, ameieli,senzaiie de greaia, diaree, miciiuni frecvente,dificultaii de concentrare a atentiei, senzatie denod In gat, insomnie, irascibilit~te etc. 'Trebuie meniionat faptul ca un numar marede pacienii sufera de ambele tipuri de anxie­tate. Lad e r ~i Mar k s (1971) afirma ca tul­burarile anxioase sunt prezente la aproximativ8% din pacieniii ambulatori care se adreseaza

.cabinetelor de psihiatrie 9i psihoterapie.Tutburarile fobice afecteaza un ndmar mlJltmairedus depacienV (3%).Atacurile de panica debuteaza, de regula,brusc aproximativ. intre 20 9i 30 de ani(Rapel, 1985). Anxietatea generalizata

25

I

I

I,

poate avea :;>iea debut brusc dar cel maiadesea acesta are un caracter insidios.

In ambele tipuri de tulburari, evenimentelestresante ale existeniei joaca un rol important.Mulii pacienii cu tulburari anxioase nu reali­zeaza de la Inceput ca problema lor are labaza anxietatea. De regula, ei se adreseaza lainceput medicului specialist In medicinagenerala, pentru acuze somatoforme. CandIn cele din urma ace:;>tipacienii ajung la psihi­atrie, ei mai pastreaza unele dubii cu privire lanatura simptomatologiei lor.Ideea centrala a abordarii cognitive a tulbura­rilor emoiionale consta In aceea ca nu eveni­mentul In sine ci expectaiiile individului Inlegatura cu acesta sunt generatoare de simp­tome. In cazul anxietaiii, de regula, subiectulsupraevalueaza semnificaiia pericolului Intr-oconjunctura data.In cadrul modelelor cognitive ale tulburariiemoiionale sunt luate In consideraiie douanivele diferite ale gandirii negative:

a) Gandurile negative (l?i imaginile negative)ce apar In mod automat atunci cand subiectultraiel?te starea de anxietate (de exemplu, unindivid anxios In legatura cu impresia pe careo face In societate, poate dezvolta urmatoa­rele ganduri care 8e declan:;>eazaIn modautomat: "ei cred ca tot ceea ce spun eu este

p/ictisitor ~i neinteresantJ/.

b) Afirmaiiile :;>iregulile cu caracter disfunc­iional care reprezinta seturi de atitudini :;>icredinie pe care Ie Impartal?esc indivizii Inlegatura cu ei In:;>i:;>i l?i cu lumea Inconjura-

26

toare :;>i care Ii determina diverse situaiiiIntr-un mod negativ.Un exemplu de astfel de regula cu caracterdisfunctional ar fi urmatoarea: "dad! nu maagreaz5 toata /umea, i'nseamnii ca sunt lipsitde va/oare". Un individ care se bazeaza pe 0astfel de afirmaiie poate interpreta tacereacelor doi din jur ca pe un indiciu ca ceea cespune el este perceput de ceilalii ca fiindneinteresant.

Afirmaiiile cu caracter disfunqional s-au formatIn urma unor experiente Invatate In copilarie si" ,ele pot ramaneIn stare latenta pana cand pot fiactivate de anumite evenimente externe. Depilda, a tanara al carui tata a decedat brusc :;>inea:;>teptatla varsta de 40 de ani In urma unorsimptome somatice neobisnuite si eronatdiagnosticate, poate dezvolt~ convi~gerea caorice simptom somatic aparut brusc poateduce la moarte. Aceasta convingere are 0influenia neglijabila In viaia ei pana cand eainsa:;>i traie:;>testari de ameieala :;>ile:;>indato­rita unor probleme hormonale. Aceste staripot sa-i activeze convingerile mai vechi, facand­a sa fie excesiv de preocupata de starea ei desanatate, ea interpretand diversele senzaiiicorporale Intr-o maniera catastrofala.In cele ce urmeaza prezentam cateva modelede gandire negativa, generatoare de anxie­tate: "Daca 0 persoana ma critica, i'nseamnaca nu tine /a mine; Eu nu am nici 0 va/oare

daca dei/a/ti nu ma iubesc; Tn viata sunt doari'nvingatori ~i i'nvin~i; Daca fac 0 gre?ea/a suntpierdut; Nu pot face fata situatiei X; Succesu/ce/orlalti i'nseamna esecu/ meu; Daca un /ucruI ,

27

Interpretarea lor

Voi face un atac de cord.Am 0 boala grava de inima.Respiraiia mea se va opri,ma voi sufoca »i voi muri.Voi le»ina, voi cadea, mavoi pierde.Voi innebuni cu sigurania.

Senzatii

Palpita1ii

Dificultali in res­piralieAmeleli. Senza­lia de le»in.Ganduri straniisau dificultatede a gandi.

Terapeutul trebuie sa-I ajute pe pacient sasesizeze legatura dintre senzalii corporale »iinterpretarile pe care Ie acorda acestora.

2. Utilizarea tehicii imaginatiei dirijate sau ajocului dramatic pentru a retrai 0 experienlaemolionala. Cand intrebarile directe nureu»esc sa-I determine pe pacient sa evocegandurile negative ce se declan»eazaspontan, este util sa se ceara pacientului saretraiasca evenimentul respectiv peplanimaginativ sau prin intermediul unui joc dra­matic cand este yorba de 0 situalie interaclio­nala (relalionarea cu 0 persoana).3. Utilizarea modificiirilor de dispozitie Incursul unei j'edinte de psihoterapie. Fluc­tualiile de dispozi1ie din cursul unei »edin1ede psihoterapie pot fi surse utile pentrudeclan»area automata a gandurilor. Tera­peutul observand modificarea de dispozi1iepoate intreba pacientul: Ce ti-a trecut prinminte acum?4. Oeterminarea semnificatiei unui eveni­ment. Uneori declan»area a~tomata a mod~­lelor de gandire negativa :1U se realizeaza. In

I. Identificarea gandurilor negative

Se realizeaza prin intermediul urmatoarelorstrategii:

1. Oiscutarea unei experiente emotionalerecente - pacien1ilor Ii se cere sa-»i reamin­teasca un eveniment sau situa1ie care a fostasociat cu 0 anxietate puternica. Evenimentuleste descris in detaliu »i terapeutul intervinecu intrebari de tipul: Ce ganduri ti-au venit Inminte atunci?; Fa apiirut vreo imagine?;Ciind ti-a fost eel mai teamii, care era lucruleel mai Ingrozitor care credeai cii soarputeaIntampla?Exemplificarea legaturii pe care 0 realizeazapacientul intre diverse senza1ii »i gandurileaferente.

TEHNICILE SPECIFICE PSIHOTERAPIEICOGNITIV-C("IM PORT AM ENT ALE

nu este perfect, nu e bun de nimic; Eu suntresponsabil de ceea ce vor face copiii mei Inviatii; Oacii ma voi apropia prea mutt decineva acea persoanii va pune stiipanire pemine etc. /I

C Iark (1986, 1988) afirma faptul ca oameniitraiesc atacuri de panica pentru ca ei mani­festa tendin1a de a interpreta 0 serie de simp­tome corporale intr-un mod catastrofic. Tahi­cardia, ame1elile sau jena in respira1ie pot fiinterpretate ca fiind semnele unei boli psihicesau organlce grave.

28 29

astfel de situa1ii terapeutul trebuie sa cautesa discearna, prin intermediul unor Intrebari

specifice, care este semnifica1ia evenimen­tului respectiv pentru pacient. De exemplu:"Nu e;;ti foarte sigur In legatura cu ce anumeti-a trecut prin cap cand te-ai simtit speriat Insituatia X. lncercand sa prive;;ti In urma cecrezi ca a i'nsemnat situatia respectivii pentrutine?"

II. Modificarea gandurilor negative si a,comportamentelor aferente

1. Rationalizarea. Terapeutul trebuie sa-iexplice pacientului ra1iunile tratamentului prindemonstrarea rela1iei dintre gandire, senti­ment 9i comportament. Astfel, Bee k (1979)dadea urmatorul exemplu: daca un subiectau de In toiul nop1ii un zgomot In cameraalaturata, el I~i poate spune In minte ca aintrat un ho1. Atunci apare 0 stare de teama 9icomportamentul se desfa~oara In consecin1a:subiectul se va ascunde sau va telefona la

poli1ie. Daca dimpotriva, subiectul 19i spuneca a lasat geamul deschis, sentimentele de

teama nu vor apare ci el se va scula ?i vaInch ide geamul.

2. Furnizarea unor informatii cu privire lamecanismele anxietatii.Este necesara descri­erea In detaliu a simptomelor legate de anxie­

tate, evolu1ia lor probabila, cat 9i faptul catrairea anxietatii nu Inse_amna ca subiectul areo boala psihica grava. In acela?i timp trebuieexplicat ca simptomele prod use de anxietatenu sunt periculoase (de exemplu accelerarea

30

batailor inimii nu reprezinta un semn ca se vaproduce un atac de cord).

T rebuie explicat pacien1ilor ~i faptul ca unelesimptome ca insomnia, dificultatea de a luadecizii, oboseala ~i chiar vederea ca princea1a sunt manifestari ale anxieta1ii.3. Distragerea. Este utilizata ca strategiepentru a exercita un control direct ~i imediatasupra simptomului. Astlel de metode pot fi:

• concentrarea asupra con1inutului uneiconversa1ii ~inu asupra starii proprii;• schimbarea locului subiectului In camera

fa1a de interlocutor;• daca subiectul manifesta anxietate In

timpul ~edin1ei de psihoterapie, terapeutullipoate cere sa descrie mobilierul din cabinet.

4. Programarea activitati/or.In cadrul acesteimetode se cere pacien1i1or sa noteze ora deora, activita1ile pe care Ie desfa90ara, eva­luandu-Ie dupa 0 scala de la 0 la 100 sub as­pectul un or stari afective cum ar fi: anxietatea,oboseala, placerea sau gradul de controlasupra situa1iei. Pentru indivizii care se simtpresa1i de timp este indicata 0 planificare rigu­roasa a activita1ilor astfellncat ace~tia sa nuaiba tenta1ia sa faca mai multe lucruri deodata,fapt ce Ie spore~te tensiunea ~i supralncor­darea. Mul1i subiec1i anxio~i renun1a la activi­ta1i de loisir deoarece traiesc permanent ideeaca nu ~i-au Indeplinit toate datoriile.De pilda, 0 femeie casnica se trezea la 5,30dar ramanea In pat pana la ora 8, cand segandea la toate activita1i1e pe care le-ar puteaface gre9it sau nu le-ar putea duce la bun

31

sfanilit, fapt ce-i sporea gradul de anxietate. Tnaceasta situaiie terapeutul i-a recomandat sase scoale din pat imediat ce s-a trezit ;>isafaca jogging.

5. Verificarea veridicitatii gandurilor negativeautomate. Terapeutul utilizeaza0 serie de intre~bari pentru a-I ajuta pe pacient sa evaluezegandurile negative ;>i sa Ie substituie cu,ganduri mai realiste.In cadrul ;>ediniei de psihoterapie, pacientul9i terapeutul colaboreaza pentru a gasi soluiiirationale p~ntru a inlocui gandurile negativeautomate. Intre gedinte pacientii cauta sapuna In practica abilitatile de a se Intreba pecare Ie-au Invatat Impreuna cu terapeutul.Pentru ca acest lucru sa se realizeze mai usoreste indicata notarea zilnica a ganduri'lornegative producatoare de disfunctii.lata un exemplu de Intrebare care aremenirea sa verifice realitatea gandurilornegative, disfunctionale:Ce dovada am ca acest gand este adevarat?Nu exista ?i un alt mod de a privi aceastasituatie? Nu cumva exista ?i a aM explicatieca alternativa a gandului negativ?Exemplu:

Pacientul: Cand am un atac de panica Imitrece prin cap gandul ca voile;>inasau voi muri.

Terapeutul: Sine. Hai sa vedem cat de realeste acest gand. Ai le;>inatvreo­data In cursul unui atac de panica?

Pacientul: Nu.

Terapeutul: ~tii ce se Intampla cu organismultau atunci cand le9ini?

32

Pacientul: Nu.

Terapeutul: Tensiunea arteriala scade brusc.~tii cum evolueaza tensiunea Intimpul unui atac de panica?

Pacientul: Am pulsul accelerat. Cred catensiunea se ridica.

Terapeutul: Corect. In stare de anxietatepulsul ;>i tensiunea urca. Decieste mult mai puiin probabil cavei lef?inacand ef?tianxios decatatunci cand nu e9ti.

6. Experimentarea In sfera comportamentului.Terapeutul cere pacientului sa verifice In viaiareala daca gandurile negative sunt adevarate.

a) Experimentarea In cazul pacientilor cuanxietate generalizata. Un om de afaceri sesimiea foarte speriat cand trebuia sa vor­beasca In public. EI credea ca colegii lui vorobserva anxietatea sa ;>ivor Inceta sa-i acorderespectul cuvenit. Fiind Intrebat ce dovadaavea In legatura cu faptul ca anxietatea luieste evidenta pentru aliii, el a afirmat ca econvins ca daca el se simte anxios, ceilaliitrebuie sa-9i dea seama de asta. Ca testterapeutul i-a cerut sa iina un mic Adiscurs Intimp ce va fi Inregistrat pe video. In timp cevorbea el s-a simiit anxios, dar spre surprin­derea sa, revazand caseta, nu a observat niciun semn vizibil de anxietate. Aceasta a redus

convingerea sa cu privire la faptul ca ceilaliiar observa cat este de anxios. (La Inceputestima ca ceilalii Ii observau teama cu unprocent de 65%, iar In urma experimentuluiaprecierea lui s-a redus pana la 30%).

33

I

I:

b) Experimentarea (testarea) In sfera com­portamentului cu subiecti suferind de atacuride panica.Scopul principal al abordarii terapeutice estemodificarea interpretarii catastrofizante pecare 0 au pacieniii In legi3.turacu senza1iilelorcorporale, pe care Ie traiesc In cursu/ ataculuide panica. In aceste cazuri se propun pacien­1ilor experimente de hiperventila1ie prin inter­mediul carora se pot reproduce voluntarsimptomele corporale ale starii de panica. Lise cere sa inspire rapid pe nas l?i pe gura,timp de doua minute, golind cat mai multplamanii la expira1ie l?i nu Ii se spune precisce senza1ii vor trai. Apoi pacieniii sunt invita1isa aprecieze daca nu cumva senza1iile traitedupa exerci1iu seamana cu cele din cursu Iatacului de panica. Se analizeaza apoi even­tualele asemanari si deosebiri dintre celeI

doua categorii de senza1ii. De pilda, dacapacien1ii spun ca senza1iilefizice sunt asema­natoare dar lipsel?te anxietatea, pacientul esteIntrebat cum soar simii daca astlel de senza1iiar aparea brusc si neasteptat, atunci cand elnu soar gasi In c1i~ica.T~ cele mai multe cazuripacientii recunosc ca le-ar interpreta In modcatastrofic: "voi face un atac de cord".Pornindu-se de la aceste discu1ii se trece laInva1area pacientului sa realizeze 0 tehnica derespiraiie controlata, care contribuie la redu­cerea simptomelor fiziologice de panica.C Iark, S a I k 0 v ski s l?i C h a I k ley(1985) au gasit ca Inva1area controluluirespira1iei este foarte eficienta cu ajutorulunei benzi de magnetofon, unde 0 voce

34

calma pronunta "inspira" timp de douasecunde f?i"expirii" pentru un interval egal detimp (ritmul respirator este variabill?i se alegeIn func1ie de subiect), prelungindu-se treptatdurata inspirului f?i expirului. Apoi pacientuleste instruit sa utilizeze respiraiia controlataatunci cand presimte instalarea unui atac depanica (de pilda, expiralie prelungita).In cadrul unui alt experiment, unei pacientecare crede ca este gray bolnava de inimapentru ca If?i simlea mai frecvent dedit altiibataile inimii, terapeutul Ii explica faptul caacest fenomen reprezinta doar efectulconcentrarii atenliei asupra unor funclii aleorganismului. Deoarece ea s-a aratat scep­tica, terapeutul i-a cerut sa se concentrezeasupra inimii In timpul )'edinlei timp de5 minute. Pacienta a constatat cu surpriza casimpla concentrare asupra cordului 0 faceasa simta pulsulln zona fruniii, la gat, In pieptf?ichiar In degete. Apoi i s-a cerut sa descriemobilierul din cabinet tot timp de 5 minute,timp In care ea nu a mai fost conf?tienta debataile inimii sale.Un alt tip de experiment consta In demon­strarea rolului gandurilor In declan)'area unoratacuri de panica l?iacestea se realizeaza prinproducerea unui atac de panica prin simplamanipulare verbala. Se poate face:• prin solicitarea pacientului sa citeasca cuvoce tare 0 serie de cuvinte care desem­

neaza posibile catastrofe sau senzalii corpo­rale (sufocare, palpitaiii, moarte etc.);• prin tehnica imaginaiiei dirijate In cadrulcareia Ii se cere sa-)'i imagineze In detaliu ca

35

au un atac de panica, descriu senza1iiletraite9i consecin1ele de care se tem. Daca experi­mentul reuge9te, terapeutul Ii demonstreazapacientului rolul montajului cognitiv In declan­9area starii de panica.

Terapia comportamentelor de evitare

De9; anxio9ii nu au comportamente sistema­tice de evitare ca cei fobici, unii dintre ei evitatotU9i unele activitati sau situatii (8 uti e r 9.a.1987.):

• Tn primul rand aproximativ 40% dinpacientii cu anxietate generalizata evita situa­tiile care presupun evaluare sociala (a vorbi Inpublic, a manca la restaurant), iar aproximativ20% dintre ei evita 9isituatiile pe care Ie evitaagorafobicii (a calatori cu mijloace de trans­port In comun, a face cumparaturi, a se afla Inaglomeratie);• Tnal doilea rand ei evita unele activita~icareproduc senza~ii care evoca teama (ca depilda, exercitiile fizice);• In al treilea rand utilizeaza strategii de evi­tare cand se instaleaza simptomele (exemplu:se sprijina de obiecte solide cand aparesenzatia de le9in).Toate cele trei modalitati de evitare tind samen1ina gandurile negative ale pacientilor.Din acest motiv este bine ca terapeutul saIncurajeze pe pacien1i sa intre In situatii sausa se angajeze In activitatile pe care au ten­dinta sa Ie evite pentru a verifica dacalucrurile de care se tem se vor produceIntr-adevar.

36

Pacien1ii sunt Incuraja1i sa se expuna gradatla situa~ii1esau activita~i1eanxiogene. Mai multchiar, ei sunt solicita~i sa anticipeze ce se vaIntampla In timpul exerci1iului de expunere9iapoi sa evalueze daca ceea ce se petrece cuadevarat este mai rau sau mai pU1inrau decatau anticipat (apreciaza pe scale nivelul deanxietate).Tnplus, este important sa se modifice 9i acelemodele de comportament pe care pacientiis-au obi9nuit sa Ie puna In a,c1iuneodata cesimptomele se declangeaza. De piIda, unpacient cu atacuri de panica se temea ca 19i~a pierde mintile In timpul respectivului atac.Intrebat ce IIlmpiedica totU9i sa 9i Ie piarda,el a raspuns ca Incearca sa-9i controleze gan­durile 9i ca asta II salva. Pentru a-i demonstrafaptul ca este vorba de 0 convingere eronata,terapeutull-a determinat sa reproduca In planimaginativ simptomele 9i apoi sa nU-9icontro­leze gandurile. Drept urmare el a constatat diatacul de panica nu duee la nebunie.Un pacient care se temea sa nu-i tremuremainile In public verifiea mereu acest lucru cupalmele Intinse 9i degetele departate. Tera­peutul i-a demonstrat ca 0 astfel de pozitiefavorizeaza tremuratul mainilor chiar 9i lapersoane care nu se tem de a9a ceva.

Invatarea unor noi modele de comportament~ia unor deprinderi de a face fata situatiilor

Pentru multi pacienti situatiile sociale suntdificile pentru ca ei nu au deprinderi de con­versatie sau comportament social. Tn astlel

37

de cazuri este necesara 0 antrenare a abilita­

1ilor soci~le. Odata problema identificata,respectivele comportamente sunt modelatede catre terapeut In cursul ~edin1ei ~i apoipracticate sub forma de role-playing In timpulpsihoterapiei ~i apoi 1n situa1iile de via1a.Tehnica identificarii supozi1iilor negative(disfunc1ionale) se poate realiza prin utilizareaunor jurnale zilnice In care se noteaza acestesupozi1ii disfunc1ionale ~i prin identificareagandului negativ ~i gasirea convingerii carese ascunde In spatele lui.Pacientul se Intreaba: Daca gandul ar fi lntr­adevar real ce ar lnsemna asta pentru mine?1. Supozitia disfunctionala. !lEu nutresc con­vingerea ca nu sunt bun de nimic daca nureu?esc. Toate succesele mele trecute nuvaloreaza doi banidaca nu reu~esc din nou.Nimeni nu ma va iubi daca nu voi reu~i. Il

2. Raspunsul rational ?i planificarea schim­barii. "Gandul meu este nera1ional ?i el aaparut pentru ca pariniii nu m-au laudatniciodata pentru succesele ob1inute ci mi-ausugerat mereu ca este un nou obstacol detrecut. Aceasta idee a mea nu este adevarata

~i pentru ca In trecut am ob1inut realizari pecare nimeni nu mi Ie poate lua lnapoi. Eu suntacela~i ?i atunci cand am note slabe la ~coala?i nimeni din familie nu s-a purtat cu minealtfel In aceasta situa1ie. Ei continua sa maiubeasca. Mai mult, acest gand este pertur­bator pentru ca ma face sa ma simt tot timpulanxios. Pentru ca nutresc acest gand de multavreme, va trebui sa lupt mult cu mine pentrua-I schimba ~i aceasta Imi va cere ceva timp.

38

Pot sa fac doua lucruri pentru a facilita schim­barea: sa fac 0 lista cu convingerile mele sausa-mi petrec 0 parte din timp facand ceva ceImi face cu adevarat placere, nu sa fac doaracele lucruri care trebuiesc Indeplinite."Tehnicile de relaxare Ii ajuta pe pacienii sa-~idemonstreze faptul ca 1insub control simpto­mele lor.

Peveler ~i Johnston (1986) au demon­strat ~i faptul ca relaxarea cre~te gradul deaccesibilitate a informaiiilor pozitive Inmemoria pacientului ?i faciliteaza gasireaunor alternative la gandurile anxiogene.Relaxarea se realizeaza prin: realizarea planifi­cata a unor activita1i care Ii fac placeresubiectului prin pauze planificate In cadrulunor programe Incarcate sau prin practicareaunor tehnici standardizate de relaxare.Indiferent ce tehnica de relaxare se alege, .aceasta trebuie practicata pana cand devinedeprindere utilizata nu doar acasa, In fotoliu,ci ~i In situaiiile de via1a.Majoritatea pacien1ilor cu anxietate raspundfavorabil la relaxare. Exista Insa un numar

limitat de pacien1i care devin anxio~i In timpulpracticarii relaxarii (H e ide ~i B 0 r k 0 v e c!1984). Printre ace?tia se numara pacieniiicare se tem de pierderea autocontrolului.Nu este Insa suficient ca subiectul sa aiba abili­tatea de a se relaxa. Acesta trebuie sa fie'capabil sa se relaxeze In mod deliberat, maiexact sa stapaneasca tehnica de relaxare~i s-outilizeze ~i In situaiiile specifice care II sperie.Metoda relaxarii progresive difera de altemetode de relaxarecu caracter mai global prin

39

aceea ca subiectullnvaia sa se relaxeze por­nind, In mod deliberat, de la un nivel ridicat deIncordare musculara. Tehnica implica Inva­iarea unor exerciiii alternative de relaxare ~i'incordare musculara.

In felul acesta, subiectul devine mai repedecon~tient de ceea ce Inseamna Incordare ~irelaxare, precum ~i de modul In care I~itraie~te tensiunile. Aceasta con~tientizarepoate servi ca punct de plecare pentru utili­zarea deliberata a relaxarii In situaiii de viaia.Pe masura ce subiectull~i Insu~e~te acest tipde relaxare musculara, el devine capabil sa-l?icalmeze sistemul neurovegetativ (ca 0 conse­dnia, tensiunea arteriala va scadea, batMe,inim~i se vor lini?ti etc.), Inlocuind stareasubiectiva de anxietate cu siarea de linil?teinterioara.

Prezentam mai jos un model de exerciiiu derelaxare adaptat dupa Fen s t ern h e i m l?iJean Baer (1977). Facem precizarea caautorii recomanda, pentru prima parte arelaxarii, ca exerciiiile de Incordare muscularasa dureze 7 sec., iar pauzele dintre respecti­vele exerciiii sa dureze 5 sec. In partea adoua a tehnicii de relaxare, se acorda cate15 sec. pentru destinderea fiecarei zone acorpului, iar In ultima faza se acorda cate5 sec. eentru relaxarea fiecarei parii acorpului. Intregul exerciiiu trebuie sa durezeIn medie Intre 20 ?i 25 minute.Textul este urmatorul:

lntindeti-va comod pe saltea sau pe pat.A?ezati-va cat mai canfortabi/, cu br~te/e pe/anga corp, degete/e desfacute. /nchideti

40

ochii. Daca va vin In minte ganduri care va

agita, spunefi-va in gand cu calm. Stop!A/ungati ganduri/e negative ?i concentrati-va/a ceea ce aveti de facut.,

Prima parte a exercitiu/ui este dedicata incor­darii unor grupe muscu/are mari. Trebuie sava concentrati asupra tensiunii museu/are, sa~imfitiincordarea ?i apoi sa re/axafi. A

/ncepeti cu partea dejos a corpu/ui. /ntindetivarfuri/e picioare/or incordand degete/e,incorda ti g/ezne/e, gambe/e, coapse/e,{ese/e. Va concentrati asupra muscu/aturiiincordate, mentineti incordarea ?i apoire/axati-va.

8imtit! cum tensiunea dispare din corp. Acumre/axatidegete/e de /a picioare, /abe/e picioa- .re/or, g/ezne/e, gambe/e, coapse/e, {ese/e.Totu/ se re/axeaza..Pe masura ce muscu/aturase re/axeaza, va cuprinde 0 senzatie p/acutade greutate care cuprinde Intreaga museu/a­tura a picioare/or.

. lneordati aeum muscu/atura abdomina/a.

Mentineti ineordarea; Concentrati-va asupratensiunii. Re/axati apoi muscu/a.tura abdomi­na/a, re/axati-otot mai mult. Lasati tensiunea ?iincordara sa iasadin eorp~ Re/axati tot maimult muscu/atura abdomina/a In profunzime.lneordatiacum muscu/aturaspate/ui, care parcase arcuie?te u?or. Mentineti ineordarea, con­centrati-va asupra ei ?i apoi re/axati mu?ehiispate/ui. Re/axati-icat mai mu/t, pana aveti im­presia ca spate/e dumneavoastra se conto­pe?te cu canapeaua sau cu salteaua pe carestatt' Intins.,

41

I

I

Va concentrati acum asupra mUf?chi/or tor~­ce/ui. /nspirati profund f?i tineti respiratia. /ntimp ce mentineti aeru/ In p/amani, va con­centrati asupra muscu/aturii torace/ui. Expiratiapoi lent f?i pre/ungit f?i re/axati torace/e.Atunci cand expiratia se Incheie, va simtitica/mi, destinf?i f?i /inif?titi, ca atunci cand vapregatiti sa adQrmiti. Re/axati tot mai multmuschii torace/ui.

Co~centrati-va din nou asupra fiecarei zonementionate: abdomenu/ este re/axat, spate/eeste re/axat, contopit cu salteaua, pieptu/ estere/axat. Respiratia este calma, /inif?tita,odihni­toare. Acum va concentrati asupra muscu/a­turii brate/or f?i umeri/or. Strangeti pe randfiecare pumn, lncordati ambe/e brate, umerii.Mentineti Incorda rea, mentineti-o cat mai multsi apoi re/axati-va. Brate/e se destind, dege-, , ,tete se desfac, simfiti cum tensiunea iese dincorp. Re/axati degete/e, antebrate/e, brate/e,umerii. Simtiti brate/e grefe, foarte grefe,cuprinse de 0 greutate p/acuta. Brate/e sunttot mai re/axate, din ce In ce mai re/axate.lncordati muschii cefei si gatu/ui, arcuind U'~or", y

gatu/. Simtiti tensiunea f?ilncordarea din zonagatu/ui f?i cefei. Mentil}eti lncordarea f?iapoire/axati gatul f?iceafa. Incorda rea f?itensiuneadin zona gatului f?icefei dispar treptat. Gatuleste atat de relaxat lncat capul parca secufunda In perna pe care se sprijina.~cum va concentrati asupra mUf?chilor fetei.Incordati mUf?chii fruptii (lncruntandu-va),strangeti p/eoapele. Incordati musculaturanasului. Mentineti Incorda rea, va concentratiasupra ei f?i apoi relaxati musculatura partii

42

superioare a fetei. Relaxati fruntea, sprance­nele, pleoapele, nasul. Ochii se re/axeaza totmai mult, pleoapele devin grele, tot mai grele,ca atunci cand va pregatiti de somn. Vacuprind,! 0 senzatie placuta de somnolenta,dar Inca nu adormiti. Mentineti trupul relaxat~i mintea activa f?itreaza.Incordati apoi musculatura obraji/or, maxi/a­rete, limba, strangeti dintii. Mentineti maxila­rele lncordate. Apasati cu limba pe dintii dinfata. lncordati cat ma'i puternic obrajii, 'maxi­larele, limba, barbia f?iapoi relaxati-Ie cat maimult. Relaxati obrajii, maxilarele, limba,barbia. Dintii se departeaza uf?or. Maxilarelesunt tot mai relaxate. Barbia f?i limba suntfoarte relaxate, tot mai relaxate. lntreagamusculatura a fetei este relaxata, destinsa,linistita.

Ac~m, In partea a doua a exercitiu/ui, ca utatisa verificati cat de relaxate sunt partilecorpului dumneavoastra. Chiar daca Ie simfltire/axate, cautati sa Ie re/axati f?i mai mutt.Daca va vin In minte a/te ganduri, Ie spunetiStop! f?icontinuati sa va concentrati asupra aqeea ce faceti.Intrebati-va: mai exista oare vreo tensiune Inlabele picioarelor, glezne, gambe, coapsesau fese?

Daca exista, identificati-o .c:i relaxati acea,T ,zona. Lasati tensiunea sa se duca. Chiar,daca muscu/atura respectiva este relaxata,re/axati-o f?imai mult, tot mai mutt.Va lntrebati In continuare: mai exista oarevreo tensiune In zona abdomenului, spate/uisau pieptu/ui? Daca da, lndepartati acea ten-

43

siune expirand uf?or f?i calm, af?a cum faceticand va pregatiti sa dormiti.Va lntrebati: mai este vreo tensiune In dege­tele mele, In brate sau In umeri? Daca da,lnlaturati-o lasand bratele sa devina din ce Ince mai grele, tot mai grele, parca seconfunda cu sa/teaua.Va lntrebati: mai exista vreo lncordare In zona

cefei f?i g~tului? Daca da, lnlaturati-o lasandcapul sa cada greu, cufundandu-se cu perna.Va lntrebati: mai exista vreo tensiune In zona,fetei, obraji/or, maxi/arelor, fruntii? Daca da,lasati tensiunea f?i lncordarea sa paraseascazona respectiva f?i relaxati tot mai multmUf?chiifetei.Corpul dumneavoastra este perfect relaxat f?ilinif?tit. Imaginati-va acum 0 scena placuta,relativ neutra, tara 0 lncarcatura emotionaladeosebita. Imaginafi-va de pilda ca sunteti lamare, pe plaja ca va plimbati pe 0 pajif?telnsorita etc. Daca aveti dificu/tati sa va ima­ginati ace/e lucruri, repetati In gand, de maimu/te ori, cuvantu/ "calm". Daca mintea tindesa va gabon deze, 0 aduceti lncet lnapoi /ascena placuta sau /a cuvantul"calm". In timpce mentineti pe ecranul menta/ imagineaplacuta, relaxati tot mai mutt mUf?chii dege­telor f?i/abe/or picioare/or, mUf?chiiglezne/or,gambe/or, coapse/or, feselor.Va concentrati pasiv asupra imaginii p/acutesau asupra cuvantului "calm" f?ire/axati mus­cu/atura abdomina/a, spatele, toracele. Spate/eeste atM de re/axat lncat se confunda cu

salteaua. Respiratia este calma, /inif?tita,rela­xata. Va simtiti tot mai calm f?imai confortabi/.

44

Imaginati-va In continuare scena pliicuta saucuvantul "calm", relaxati degetele de la maini,palmele, antebratele, brate/e, umerii, gatul,ceafa. Va simfiti tot mai calmi f?imai linif?tifi.Capul se cufunda placut In perna.Continuati sa vizualizati scena placuta sau sava concentrati asupra cuvantului "calm" f?i Intimpul acesta relaxati fruntea, sprancenele,pleoapele. Pleoape/e devin grele, tot maigrele, ochii se odihnesc tot mai mult. Relaxatinasul, obrajii, maxilarele, musculatura gurii,limba, biirbia. Musculatura fetei este completrelaxata f?ilinif?tita.Continuand sa vii concen­trati asupra scenei placute sau asupra cuvan­tului calm, mai treceti 0 data In revista lntreagamusculatura a corpului ji daca mai identificativreo urma de tensiune, lndepartati-o treptat,relaxand f?imai mutt lntregul corp. Lasati-vapurtat de senzatia placuta de calm si relaxare.A , ,

/ntregul corp este calm ji relaxat, calm jirelaxat, calm ji relaxat. Acum yeti numara dela 3 la 1 ji cand vei ajunge cu numaratoareala 1, yeti deschide ochii ji va yeti ridica,odihnit, vioi si alert. 3 ... 2 ... 1. Reveniti la, ,starea normala! Va simfiti odihnit, vioi ji alert.

Dadi subiectul ajunge sa-9i poata controlagfmdurile 9i imaginile, anxietatea sa anticipa­torie va descre9te sim1itor 9i acesta va ficapabil sa fadi fa1a mai bine situa1iilor care IIsperie.Acest lucru se poate realiza prin trei metode(Fensterheim 9i Jean Baer, 1977):I - Oprirea gandurilor;II - Comutarea gandurilor;III - RepetareamentalaIncununata de succes.

45

I. Oprirea gandurilor

Gandurile specifice anxietaiii anticipatoriisunt deosebit de persistente, deta?ate parcade situaiia Insa9i 9i se caracterizeaza printr-ocreativitate deosebita, desigur In sens negativ,ele fiind capabile sa creeze 0 adevarata pro­feiie autolmplinita.Daca subiectul I?i spune mereu dacii voizbura cu avionul voi face 0 criza de isterie In

timpul zborului, acest lucru chiar se poateIntampla. Pentru a sparge acest cerc vicios,subiectul trebuie sa fie capabil sa opreascafluxul gandurilor sale.lata cateva exerciiii de oprire a gandurilor:A?ezaii-va confortabil Intr-un fotoliu ?i Inchi­deii ochii. Evocaii In minte unul din gandurilepe care doriii sa Ie controlaii. Faceii carespectivul gand sa apara. Aceasta repre­zinta deja 0 forma de autocontrol. Indata cegandul apare (sub forma de imagine sauformula verbala) opriii-I administrandu-vaauto-comanda STOP!

Pronuniaii apoi mental cuvantul "calm",relaxaii In mod deliberat musculatura Intre­gului corp ?i va Indreptaii ateniia spre ceva

. placut. Comanda mentala trebuie ,safie auto­administrata pe un ton ferm. Ea devine efi­cienta atunci cand se producecu &devaratoprirea gandulul negativ asupra ,diruia selucreaza. Pentru aspori efectul,· comandarespectiva poate fi 1'nsoiitade lovirea u90ara amesei sau a unei zone a corpului. SubiectulI?i poate reprezenta mental cuvantul "Stop"scris cu litere ro?ii sau un poliiist care ridica

46

braiul. Realizaii mai multe l?edinie de auto­control In cadrul ~carora repetaii mental de 5ori secvenia: GAND NEGA TIV - STOP ­CALM - RELAXARE MUSCULARA ­GANDURI POZITIVE ALTERNATIVE. Acest

procedeu dureaza Intre 30 de secunde l?i unminut. Numarul de gedinie necesar vadepinde de intensitatea anxietaiii anticipatorii.Unele persoane pot Invaia sa-l?i controlezegandurile doar 7ntr-o singura gedinVi In timpce altele au nevoie de saptamani pentru aatinge acest obiectiv.Subiectul trebuie sa utilizeze metoda In situa­

iiile de viaia, ori de cate ori apare anxietateaanticipatorie. Pentru ca metoda sa dea rezul­tate, trebuie respectate doua reguli. Regula"de ,ndata ce" 9i regula "de fiecare data".Astfel, de Indata ce apare un gand negativcare tinde sa declangeze anxietatea anticipa­torie, subiectul trebuie sa declanseze sec-,ve!:'ia: STOP - CALM - RELAXARE ­GANDURI AGREABILE. Daca se ofera gan­

dului negativ 9ansa sa cal?tige teren, acesta .va fi mult mai dificil de controlat.De fiecare data, fara exeePiie, cand se ive9teun gand negativ, acesta trebuie oprit.

II. Comutarea gandurilor

Atunci cand gandim, ne imaginam, visam cuochii deschi9i, ne autoadministram adeseainstruciiuni care ne determina sa reaciionam7ntr-o maniera fobidi si acest mod de a reac-,iiona se transforma In deprindere. Pentru ascapa de 0 deprindere, trebuie sa formam 0contradeprindere mai puternica. In cazul comu-

47

tarii, contradeprinderea consta In aceea casubiectul se autoprogrameaza sa nu se maiteama, declan1?and0 serie de ganduri con­trare care trebuie Intarite atat de mult Incatajung sa sufoce sau sa Inlocuiasca ganduri/enegative ini1iale.PrezenHim mai jos un exerci1iu apartinandpsihologului american H 0 m m e (1973).Obiectivul este Inlocuirea autocomenzilor careproduc teama cu autocomenzi care declan­1?eazacomportamentul eficient 1?iadaptativ:

1. Evoca1i 0 situa1ie anxiogena Impreuna cuanxietatea anticipatorie care 0 Inso1e1?te.Ela­bora1i 0 lista de instruc1iunipe care vi Ie auto­administra1i (atat pe cele marunte, referitoare ladetalii cat 1?ipe cele mari, care va cople1?esc).lata, de pilda, autocomenzile pe care 1?iIeadministreaza un subiect care se teme samearga cu ascensorul:

• De Indata ce intru In bloc voi Incepe sa magandesc la lucrurile Ingrozitoare care mi sepot intampla in lift.• Cand intru In cladire, ma voi uita daca sunta/1i oameni care sa urce impreuna cu mine.• Voi Incepe sa ma gandesc ce va fi dacaliftul se va opri Intre etaje 1?inu voi putea ie1?i.• Cand ma aflu In lift, voi sta intr-un col1, voiincorda mU1?chii1?ivoi incepe sa ma gandescla toate lucrurile rele care se pot intampla.• Voi fi atent la orice sunet sau vibra1ie1?imavoi gandi ca acestea sunt semne ca ceva nueste In regula.2. Pentru fiecare din aceste autocomenzi

elabora1i 0 lista alternativa de instruc1iuni care

48

sa ajute subiectul sa faca fa1a situa1iei dupamodelul:

• De indata ce intru in c1adire, daca incep sama gandesc la lucrurile ingrozitoare care sepot intampla, Imi voi spune ca exista 0 proba­bilitate foarte mica sa se Intample ceva rau.

• Daca ma surprind uitandu-ma sa vad dadnu vin al1ioameni sa se urce cu mine in lift, Imivoi spune In gand ca nu are nici 0 importan1adaca mai sunt 1?ial1i oameni in lift sau nu.• Voi cauta sa-mi spun ca exista pu1ine1?ansesa se intample vreo catastrofa.• Cand ma voi afla in lift, voi relaxa in moddeliberat musculatura 1?ima voi gandi la cevaplacut.• Daca aud un sunet neobi1?nuit,Imi voi spuneca 1?idaca ceva s-a defectat este probabil 0neregula minora.

3. Nota1i noile comenzi elaborate pe 0cartela pe care fie ca 0 purta1i asupradumneavoastra, fie 0 plasa1iIntr-un loc vizibil:langa telefon, pe noptiera etc.

4. Alege1i 0 serie de ac1iunifamiliare, pe careIe face1i in fiecare zi: bautul cafelei, schim­barea canalelor la televizor, pieptanatul, spa­latul pe maini, utilizareatelefonului etc. Inainteafiecareia dintre aceste actiuni uzuale ~i frec­vente reciti1i instruc1iunile, repeta1i-le in gand~i apoi realiza1iac1iunea respectiva.Se poate proceda ~i altfel: pronun1a1i noileinstruc1iuni inainte de a face ceva care vaplace (de pilda, Inainte sa manca1i0 prajiturasau sa be1iceva).

49

mentala

5. Atunci cand va aflaii Intr-o situatie de viata, ,care va produce teama, repetaii-va In gandinstruciiunile elaborate l?icautaii sa Ie urmaii.Incateva saptamani, gandurile negative vordispare l?ianxietatea anticipatorie va scadea.

6. Dupa ce aii utilizat autocomenzile cucaracter reglator un anumit timp, puteii ela­bora l?i alte formule mai bune. Cu toateacestea, instructiunile nu trebuie schimbate,prea des, pana nu aveii suficienta practica Indomeniul tehnicii respective.

III. Repetarea (modelarea)tncununata de succes

Anxietatea anticipatorie II face pe pacient sa-l?iimagineze ca va fi cople;>itde teama In situaiiilecritice. Acest gen de subieqi nu fac altcevadecat sa repete In gand cum se vor speria.Exerciiiul propus de Alan Kazdin (1973)contribuie, prin intermediul antrenamentuluimental, la stapanirea fricii.Metoda consta In aceea ca subiectul Il?iimagineaza In plan mental ca face fata cu binesituaiiei anxiogene.Obiectivulll reprezinta modificarea anticipariisentimentului de neajutorare Inlocuind antre­namentele prin care subiectul Invaia sa seteama cu antrenamente prin intermediul caroraacesta se descurca In situaiiile. respective.Pacientului i se cere sa elaboreze 12-14 sceneIn cadrul carora un subiect model se afla In

situaiii anxiogene. Fiecare scena trebuie saaiba un caracter realist, sa fie relativ simpla l?iw?or de imaginat.

50

Modelul trebuie sa fie un subiect de~aceeal?ivarsta l?i sex ca persoana In cauza. In cadrulfiecarei scene, subiectul model trebuie repre­zentat In asa fellncat sa faca fata anxietaiii,, ,scena avand un final pozitiv. Este mai indicatca pacientul sa descrie In scris sceneleInainte de a practica antrenamentul mental.lata un exemplu de astfel de scena.Modelul se Indreapta spre fereastra de la etajul5a unui magazin universal l?iIl?ispune In gand:ma voi simti putin ametita si incordata dar voi" "

izbuti sa ma relaxez imediat. Pacientul trebuie

sa-l?i imagineze modelul la Inceput Incordat,apoi, dupa 0 expiraiie prelungita acesta serelaxeaza. Este necesar sa se obiina reprezen­tarea detaliata a persoanei-model care devinerelaxata.Apoi subiectulln cauzaI;>iimagineazapersoana-model muliumita de sine ;>ispunan­9u-l?i:am reu?it foarte bine.In realizarea acestui tip de exerciiii pacientultrebuie sa aleaga astlel de scene care sepotrivesc cu fricile sale specifice.Una din regulile de baza ale acestui tip de exer­ciiiu consta In aceea ca primele 10 secunde(din cele 12 sau 14) trebuie sa reprezinte mo­delul etalon facand faia situaiiei ;>i nu sta­panind-o perfect, deoarece acesta este unobiectiv ul?or de atins de pacient. Ultimilescene pot sa se refere la un model care facefaia situaiiei complexe lipsit de anxietate (depilda, se apleaca peste balustrada balconuluide la etajul 9 fara nici un fel de problema).a alta caracteristica a antrenamentului mentalconsta In aceea ca pacientul vizualizeazamodelul autoadministrandu-;>i instruciiuni cu

51

caracter reglatoriu l?i ca aceste instructiunisunt Incununate de succes, ceea ce trebuiesa faca ~i subiectulln cauza.Intr-o etapa ulterioara, subiectul aflat In stare derelaxare,trebuie sa-~i imagineze scena respec­tiva, exact a~a cum a conceput-o In scris l?isamentina fiecare imagine pe ecranul mentalaproximativ 15 sec.Imaginea respectiva trebuie perceputa cumaximum de c1aritate de care este capabilsubiectul ~i abia apoi se poate trece la ima­ginea urmatoare.Intregul exercitiu dureaza 5-10 minute.Fiecare scena trebuie repetata mental 0 datape zi, timp de 0 saptamana. Apoi scenele potfi modificate In functie de ceea ce crede sub i-,ectul ca i-ar folosi mai mult, noile scene Imbu-nataiite, fiind repetate, de asemenea 0 datape zi, timp de alte doua saptamani.Pacientului fobic sau anxios i se cere sa se

plaseze In mod real In situaiia anxiogena (depilda, sa calatoreasca cu metroul) ~i sa actio­neze In mod deliberat In imaginar. EI trebuiesa-~i autoadministreze acelea~i instructiunipe care ~i le-a administrat ~i modelulln timpulantrenamentului mental. Pacientul trebuie sacontinue practica atat In plan imaginar, cat ~iIn plan real. De regula, cu cat se Imbunata­ie~te autocontrolul, cu atat se reduce anxie­tatea anticipatorie.Terapeutii cognitiv-comportamentali;;ti suntde parere ca 0 cauza majora a recaderilor arfi adunare"a unor argumente insuficienteImpotriva gandurilor negative. Pentru aantrena aceasta capacitate de a descoperi

52

contraargumente la gandurile negative, Incursul unor l?edinie de llroleplaying" pacientulfurnizeaza argumente Impotriva ideilor salenegative, iar terapeutul II provoaca princontraargumente. Acest procedeu Ii ajuta pepaoienti sa descopere punctele slabe dincadru\ luptei lor cu ideile negative. Candaceste puncte slabe ale argumentarii suntidentificate, pacientul Invata sa gaseascaargumente mai convingatoare.

53

FOBIILE - 0 PIEDICA IN CALEAECHILIBRULUI PSIHIC

~I COMPORTAMENTULUI EFICIENT

Gillian Butler (1989) arata ca fobiareprezinta 0 teama exagerata 9i persistentade un obiect sau de 0 situa1ie care de regula,sunt nepericuloase. Aceste frici producdorin1a ira1ionala a subiectului de a evit!;l' .situa1iile respective, de9i pacien1ii reaJi.zeazacaracterul ira1ionalal fricii lor.Fobiile reprezinta frici cu caracter dezadap­tativ care produc perturbari In via1aobi9nuitaa subieciilor. Af?a cum am mai subliniat,literatura de specialitate distinge urmatoarelecategorii de tulburari fobice:a) fobia simp/a (de Ina1iime, insecte, sangeetc.). Subiectul este de regula asimptomaticdaca nu anticipeaza faptul ca soar puteaIntalni cu obiectul fobiei sale.b) fobia socia/a - este mai complexa datoritafaptului ca subiectul se teme de lucruri inob­servabile cum ar fi evaluarile negative, criticasau teama de a fi respins. Fobiile sociale sepot centra 9i pe unele aspecte concrete cumar fi teama de a vorbi In public, de a manca Inpublic. In aceste cazuri evitarea situaiieianxiogene este mai dificil de realizat decat Incazul fobiei simple.c) agorafobia - teama de a se afla In spaiiiaglomerate (magazine, pieie, cinematografe

54

etc.), de a calatori cu mijloace de transport Incomun, de a se afla departe de casa. Simpto­mele implica teama de a se afla In situa1ii deunde subiectului Ii este dificil sa iasa sau deunde nu pot primi un ajutor In caz de urgenia.Agorafobicii se simt, de regula, In siguraniaacasa (def?iacest lucru nu este valabil pentruto1i subieciii). De asemenea, ei traiesc staride panica 9i teama ca 19i vor pierde auto­controlul 9i ca vor le9ina In acele locuri deunde Ii se pare ca nu pot ie9i. Unii agorafobicisunt mai pu1in anxio9i daca sunt Inso1i1ide 0persoana In care au Incredere sau daca poartaasupra lor anumite obiecte (un medicament, 0umbrela, 0 sticluia cu ceai etc.)Manualul Diagnostic 9i Statistic D.S.M.1I1distinge 2 tipuri de agorafobie:a) cu atacuri de panica;b) fara atacuri de panica.Nu este c1ar daca este vorba de 2 entitatinozografice distincte, care necesita trat~­mente diferite sau este vorba de manifestarimai grave sau mai puiin grave ale aceleia9iafeciiuni.Peste 80% din pacien1ii agorafobici suntfemei, In timp ce proporiia pe sexe esteaproximativ egala In cazul fobiei sociale.De9i nu se cunoa9te exact originea fobiilor,majoritatea autorilor sunt de parere caacestea sunt frici dobandite prin condiiio­nare. eu toate acestea, rareori pacientulfobic poate descrie un eveniment psihotrau­matizant de~pre care spune ca sta la origineafobiei. Fobia se instaleaza, de regula, gradat,ca rezultat al repetarii unor experienie mai

55

mult sau mai putin anxiogene sau prin inter­mediullnvatarii sociale. Uneori aceasta condi­tionare se fixeazaIn perioade de stres puternicsau In stari de supraactivare, cand reactiilecaracterizate prin teama se Invala cu u?urinFLFobiile simple se pot dezvolta gradat pe bazafricilor din copilarie, In timp ce fobia socialadebuteaza, de regula, In adolescenla.Agorafobia debuteaza fie In adolescentatarzie cand mai ales fetele tind sa devina maiindependente sau In jurul varstei de 30 ani(M ark s ?i Gel d e r, 1966).Dupa Marks (1969) prezenla ?i naturafactorilor precipitatori nu are 0 legaturadirecta cu tulburarea fobica.

Simptomatologia tulburarilor fobice

Lan 9 (1968) distinge:1. Simptome fizi%gice: tahicardie, transpi­ratii, tremur, respiratie accelerata, tensiunesau dimpotriva slabiciune musculara, furni­caturi In stomac, senzatie de greata, senzatiede sufocare etc. Mai ales In agorafobieaceste simptome se asociaza cu atacurile depanica (Barlow ?i Craske, 1988).2. Simptome comportamenta/e: senzalia casubiectul este "stana de piatra" sau tendinlade fuga;3. Simptome subIective: variaza de la subiectla subiect ?i lnclud ganduri de tipul: "ar fiputut sa ma ucida"; lIoamenii sunt extrem deIipsiti de grija;"?i stari afective cum ar fi: jena,ru?ine, teama ?i furie.Prin definilie, fobia reprezinta 0 frica dispro­portionata fata de sursa care 0 produce, iar

56

reacliile, cum ar fi grija exagerata sau reacliade evitare sunt inadecvate. Fobicii rE3actio­neaza deci pe plan fiziologic, comportamental?i subiectiv ?i aceste reaclii Impiedica dispa­ritia simptomelor. Mai exact reacliile mentinproblema pentru ca sporesc starea afectivanegativa initiala ?i chiar mai mult, produc noisimptome, cum ar fi anxietatea anticipatorie,aprehensiunea unui pericol ?i frustrarea.Reactiile subiective includ ganduri de tipul: 0sa-mi pierd contro/u/; 0 sa /ef?in; Tremur f?itoata /umea va observa etc.Tn cazul fobiilor persistente care perturbaactivitatea cotidiana, subiectul poate dezvolta?i 0 reaclie depreslva.Evitarea mentine anxietatea pentru casubiectul nu mai Invata ca obiectul sausituatia care 11 sperie nu sunt periculoasedeloc sau nu sunt atat de periculoase pe catI?i Inchipuie el.A1ti factori importanli care Intaresc simpto­mele sunt gandurile negative In legatura cumenlinerea anxietatii (,,0 sa /ef?in, ceva e Inneregu/a cu mine" sau In legatura cu antici­parea consecinlelor confruntarii cu situatiafobica (,,0 sa ma mUf?te;"IInimeni nu 0 sa maivorbeasca cu mine etc.)."Factorii externi cum ar fi acliunile celorlalticare fac anumite lucruri In locul pacientilorpentru a-i scuti de confruntarea cu stimuliianxiogeni menlin la randul lor, fobia. Tnabsenla tratamentului, fobiile sunt extrem derezistente. Pentru succesul tratamentului estenecesara identificarea exacta a acelor factori

(conditii) care mentin simptomul.

57

Psihoterapia cognitiv-comportamentala afobiilor I;>i are originea direct In lucrarile luiW'o Ipe referitoare la desensibilizarea siste­matica l?ise bazeaza pe supozitia ca atatcomportamentul normafcat l?i cel anormalsunt Invatate. Deci, daca un comportamenteste: tnvatat, el poate fi »i· dezvatat. Aceastadezvatare se realizeaza prin metoda expuneriiprogresive la stimulii care produc teama (cualte cuvinte, subiectul, In loc sa evite situatiileanxiogene se confrunta cu ele In mod gradat).Astfel, subiectul se convinge ca situatia nu echiar atat de periculoasa. Problema princi­pala a terapeutului este sa-I ajute pe pacientsa intre In situatii care, pentru el, sunt deza­greabile l?iIi produc teama.Pacientul trebuie sa identifice cu precizie toatesituatiile pe care Ie evita l?i sa Ie ordonezeconform unei ierarhii gradate. Prima sarcinatrebuie sa fie suficient de facila pentru a fisiguri di pacientul 0 va Indeplini dar, In acela;>itimp suficient de dificila pentru a-i provocaoarecare anxietate. De exemplu, un pacientcu fobie de paianjen poate Incepe prin a exa­mina un paianjen mort aflat Intr-un borcanelde sticla. Apoi se poate trece la 0 sarcina maidificila ca, de piIda, sa tina In mana unpaianjen mort.Cu cat fobia este mai complexa, cu atat trata­mentul va dura mai mult. De regula terapiadureaza In medie 8 gedinte dupa care seconsidera ca pacientul a Invatat suficientpentru a practica singur metoda cu un ajutorminimal.

58

Psihoterapia propriu-zisa

La Inceputul terapiei trebuie sa Ii se explicepacientilor modulln care se formeaza simpto­mele si cum se stabilizeaza cercul vicios.

Astfel,' unui pacient agorafobic i-a fost preacald 9i i s-a~facut rau In metroul care II duceala serviciu. In ziua urmatoare cand s-a urcatlnmetrou a fost cuprins de teama sa nu i sefaca rau din nou. A Inceput sa evite mersul cumetroul »i reactia de evitare a contribuit lafixarea anxietatii. Treptat el a Inceput sa dez­volte anxietate anticipatorie l?i l?i-a convinssotia (sotul) sa-I duca la serviciu cu ma9ina(anxietate an!icipatorie -t reactie de evitare l?ifeed-back). In felul acesta comportamentulcelorlalti mentine reactia de evitare a pacien­tului. I se explica pacientului ca scopul trata­mentului este spargerea cercului vicios.$edintele de psihoterapie trebuie Insotite defiecare data de teme pentru acasa. Doarpacientul este cel care trece de la 0 treapta laalta, iar terapeutul trebuie sa-i reaminteascafaptul ca la Inceput se va Inregistra 0 cre9terea anxietatii ;>ica pentru succesul terapiei estenevoie de perseverenta »i curaj.Terapeutul trebuie sa-I ghideze pe pacient sagaseasca modalitatea de a se apropia destimulii anxiogeni 9i sa depa»easca manevrelesubtile de evitare a acestora (exemplu: "malbine stau azi acasapentru ca poate venl insta­latorul", Tnastfel de situatii terapeutul trebuiesa-9i exprime punctul de vedere: Fii atent latrairile tale! Nu vezi ca de fapt eviti sa faci unanumit lucru? Mai bine Incearca sa te gan­de?ti cum ai putea sa faci ceea ce ti se cere.

59

Sarcinile nu pot fi totdeauna c1ar specificatede la Inceput, repetate sau gradate identic,pentru ca situaliile fob ice sunt variate ;;iuneori imprevizibile. 0 modalitate de a depa;;iaceasta situalie consta In a nu menline 0ierarhie rigida ;;i In a practica 0 varietate desarcini In aceea9i saptamana. Aceasta Ie dapacienlilor posibilitatea sa opteze pentruexersarea anumitor situalii asupra carora eipot exercita un autocontrol minimal cum ar fide pilda, sa puna Intrebari, sa asculte cuatenlie sau sa utilizeze semnale de comuni­care non-verbala (pentru fobie sociala).Unele situalii cum ar fi, de pilda, adresareaunei cereri sau semnarea unui cec nu pot fiprelungite, pentru ca pacientul nu poate ramaneIn situalie pana ce anxietatea se reduce. Cutoate acestea, astfel de situalii pot fi utile casarcini de expunere, datorita efectelor lorcognitive: neconfirmarea expectaliilor pacien­tului ca va fi respins sau ca va parea ridicol.Multi pacienti fobici afirma ca au Incercatpropria lor ~arianta de expunere la stimulianxiogeni, dar fara succes. Trebuie sa Ii seexplice faptul ca una din cauzele e;;ecului aconstat In aceea ca ei nu au fost pe deplinimplicali In situalie (un fel de inatenlie dato­rata anxietalii excesive). Pacienlilor trebuie saIi se atraga atenlia ca e absolut necesar sa segandeasca la ceea ce fac atunci cand reali­zeaza exerciliile propuse.De;;i terapia trebuie adaptata specificuluipacientului, de regula, fobicii sunt tratali indi­vidual In gedin1ede 45 min., In care se trec Inrevista progresele 9i se planifica sarcinile de

60

expunere progresiva care se realizeaza Inafara gedinlelor. Antrenarea In terapie a unuiprieten sau ruda care sa Incurajeze, sa moti­veze sau sa statuiasca pacientul s-a dovedit 0metoda buna pentru agorafobici. Rezultatelepozitive 9i durabile au fost oblinute In aproxi­mativ 5 ;;edinle de psihoterapie.Expunerea reaJa ("in vivo"). Un obiectiv majoral tratamentului este sa furnizeze pacientuluiIncrederea ca poate face fala unor situalii pecare Inainte Ie evita. Din acest motiv se puneun accent deosebit pe temele pentru acasa.Cu toate acestea s-a dovedit utiI ;;i ca tera­peutul sa Insoleasca pacientul In momentulexpunerii. Acest fapt contribuie la reducereaanxietalii ;;i contribuie la parcurgerea mairapida a ierarhiei stimulilor anxiogeni. Peri­colul consta In aceea ca pacientul se va bazamai mult pe terapeut decat pe sine Insu;;i. Dinacest motiv, pacientul este sfatuit sa lucreze9i independent 9i sa renunle sa mai fie Insolitde terapeut Inainte de Incheierea tratamen­tului. Terapeutul poate grada expunerea "invivo" Impreuna cu pacientul: la Inceput IIpoate Insoli lntr-o calatorie cu metroul, apoipoate calatori In vagonul vecin 9i In cele dinurma II poate al?tepta la sosire In stalie.Asemanarile dintre diferili pacienli fobici Ii facpe ace?tia potrivili ?i pentru terapia de grup.Membrii grupului sunt adesea capabili sa-l?iImparta?easca unul altuia ideile despre stra­tegiile de a face fala situaliilor anxiogene.Expunerea In grup se poate realiza sub formaunei ie;;iri colective la cumparaturi, pacienliideplasandu-se individual sau In perechi In

61

conformitate cu nevoile lor. Se recomanda 3

?edinie pe saptamana, fiecare gedinia durando jumatate de zi, acestea fiind suficientepentru a obiine un progres suficient pentru capacieniii sa doreasca sa lucreze In continuaresinguri, cu sprijin minimal.Expunerea in plan imaginativ. Tnunele cazuri,cum ar fi de pilda, fobia de zbor cu avionul,este dificil de organizat expuneri "in vivo".Expunerea In plan imaginativ trebuie sa fie totatat de gradata ca ?i expunerea reala, iar celedoua strategii trebuie sa fie combinate, pe catposibil.Un pacient cu fobie de zbor cu avionul trebuiesa repete secvenia de zbor In imaginaiie, darel va reu?i mai bine daca va vorbi ?i va citidespre zborul cu avionul, va face vizite laaeroport ?i binelnieles dad va putea efectuao calatorie cu avionul.

Expunerea In plan imaginativ este relativ dificilsa fie realizata de pacient singur, acestatrebuind sa fie ghidat de terapeut. Pacientultrebuie sa realizeze 0 imagine suficient de viepentru aMiproduce anxietate, sa-?i imaginezerespectiva situaiie cu cat mai multe detaliipana cand anxietatea dispare.Psihoterapia comportamentala !1icognitiv­comportamentala In cazul agorafobiei.Agorafobia este considerata de speciali?ti cafiind cea mai raspandita 1?imai invalidantafobie. Terapia agorafobiei trebuie Inceputa cuInielegerea exacta a naturii simptomelor traitede persoana In cauza. Astle I, indiferent de cese teme acesta (de spaiii aglomerate, de acalatori singur, de a intra In magazine mari, de

62

~

a merge pe strada etc.), subiectul trebuie safie con?tient ca teama adevarata consta Inaceea ca subiectului Ii e frica de faptul ca seva declan1?aun atac de panica, simptomeleacestuia fiind; anxietate, senzaiie de slabiciune,ameieli, palpitaiii, senzaiia ca se Inmoaiepicioarele, senzaiia de sufocare, Intunecareavederii, dureri musculare, senzaiia ca pamantulfuge de sub picioare, sentimentul de izolare 1?iirealitate, precum 9i dorinia imperioasa de aajunge acasa, unde persoana se simte Insigurania.Un atac de panica se poate produce In oriceImprejurare, ceea ce complica lucrurile esteInsa faptul ca subiectul Incepe sa asociezeproducerea atacului de panica cu locul undeacesta SMaprodus prima data (metrou, salade concert, strada aglomerata etc.). Dinacest motiv, acesta Incepe sa anticipezeproducerea atacului, fapt ce Ii creaza 0 puter­nica stare de tensiune In momentulln care se

apropie de locul respectiv ?i datorita acesteistari de supralncordare, atacul de panica sedeclangeaza cu adevarat. Rezultatul consta Inaceea ca subiectul fie ca se antreneaza ca sa

sufere atacurile de panica In locurile respec­tive, fie Incepe sa Ie evite.Agorafobicul19i meniine teama de baza prinintermediul altor frici care sunt exprimate prinintermediul unor ganduri ca: "Voi face un atacde cord f?ivoi muri"; "Voi lef?inaf?ivoi cadea";"Voi innebuni f?iAma vor interna intr-un spitalde psihiatrie"; "Imi voi pierde controlul f?i voiincepp sa plang, sa urlu f?i ma voi face deras. /I In acest din urma caz, subiectul traie9te

63

?i 0 situatie contlictuala datorata, pe de 0parte dorintei de a primi ajutor, iar pe de altaparte tricii de ridicol.Subiectul nu poate exercita un control asupratricii de baza (teama ca atacul de panica seva declan?a) In schimb el are iluzia ca dacacontroleaza temerile secundare (ca va le?ina,ca va Innebuni), atacul de panica nu se vaproduce. Subiectului trebuie sa i se explicefaptul ca. probabilitatea ca acele lucruri groaz­nice, de care se teme el, sa se produca estefoarte mica. Mai exact, trebuie sa i se spunaca nu i se poate Intampla nimic mai IngrozitordecM unei persoane care nu sufera deagorafobie.Cauzele agorafobiei. Statisticile demon­streaza ca agorafobia debuteaza, de regula laadultii tineri Intre 18 ?i 35 de ani. a criza deagorafobie poate sa apara la orice individ,

indiferent de nivelul de inteligenta, educa1ie,profesie, nivel socioeconomic, religie saugrupare etnica. De asemenea, agorafobia nueste legata de alte probleme psihiatrice saupsihologice, In sensul ca subiectul poate fiperfect normal, cu exceptia agorafobiei. Nuexista nici diferente de sex In apari1ia agora­fobiei cu toate ca studiile c1inice au aratat ca

aceasta tulburare prezinta un caracter maipersistent la femei.

Majoritatea subiectilor cu forme u?oare deagorafobie se descurca singuri ?i nu ajung saapeleze la cabinete de specialitate. Mul1i ago­rafobici au suferit In copilarie de anxietate deseparare (de pilda, nu vroiau sa mearga la?coala pentru ca se temeau sa se desparta

64

de parin1i) ?i pun primul atac de panica peseama unor evenimente psihotraumatizanteacute, de data relativ recent (stres somatic:boala, interventie chirurgicala, na?tere saupsihic: decesul unei persoane apropiate, pier­derea serviciului) sau cronice (casatorie nefe­

ricita, lipsa de bani etc.). Cu toate acesteapsihologii nu au reu?it sa stabileasca 0 lega­tura directa Intre evenimentul stresant si,atacul de panica.lata cum descrie 0 pacienta atacul de panica.:IlMa aflu i'ntr-un magazin aglomerat tji dintr-odata am impresia ca i'mipierd echilibrul. Pardizgomotele sunt mai putemice, iar lumina masupara. lncerc sa-mi fac cumparaturile, darmii simt din ce In ce mai ametita. Simt cum,i'mi fuge pamantu/ de sub picioare i?icum mise i'ntuneca vederea. Mi se i'nmoaiegenunchiii?ii'mi tremura tot corpu/. Mii simt cuprinsii deo panica tot mai puternica. Inima mea batefoarte putemic tji sunt uda de transpira tie.Simt nevoia sa ma sprijin de ceva i?iIn acelatjitimp Imi vine s-o iau la fuga. Daca suntdeparte de casa, am tendinta de a merge laun spital. Atacul de panica se i'ncheie tji masimt obosita, dar utjuratii. 1/

Fensterheim ?i Baer (1977) subliniazafaptul ca un agoratobic trebuie sa afle urma.­toarele:

1. Primul atac de panica atinge intensitateamaxima. Aceasta Inseamna. ca subiectul nu

trebuie sa se a?tepte la faptul ca atacurilesale vor cre?te In intensitate ?i ca el se vasim1i, din ce In ce mai rau. Urmatoarele

65

atacuri pot sa fluctueze In jurul celui de ampli­tudine maxima.

2. Subiectului trebuie sa i se explice c1ar 9icu argumente ca nu are 0 boala de inima, 0tumoara cerebra/a sau epilepsie.3. Teama cea mai teribila a pacientului esteca. va face un atac de panica.. Din acest motiv,multi autori au tendinta de a Inlocui termenulde ~gorafobie cu ce'l de stare anxioasa cucaracter fobic.

Agorafobicii se simt mai In sigurania atuncidl.nd se afla aproape de ie9ire, atunci dl.ndse afla Intr-o clad ire (magazin, cinematograf),dl.nd exista un telefon la Indemana, sau candapartamentul In care locuiesc sau pe care-Iviziteaza se afla la parter. De asemenea, eiprefera strazile mai puiin aglomerate, mijloa­cele de transport cu opriri frecvente (de9i uniidintre ei nu pot calatori deloc cu mijloace detransport In comun), se simt mai In siguraniaIn apropierea unor unitaii sanitare, seqii depoliiie, sau locuiniei unor cunoscuii, locuri Incare ei sunt convin9i ca pot primi ajutor 9isunt dependenii de anumite persoane caroraIe cer sa-i Insoieasca pretutindeni, ceea cecreaza mari dificultaii familiei. Ace9ti pacieniipun In aqiune mecanismele de evitare, aso­ciind producerea atacului de panica cusituaiia In care acesta s-a prod us, fapt ce aredrept consecinia evitarea respectivelor locurisau situalii. Deoarece atacul de panica sepoate produce In multe locuri sau situalii,subieciii ajung sa extinda din ce In ce maimult comportamentu/ de evitare, unii dintre eiajungand sa nu mai paraseasca locuinla.

66

Cheia psihoterapiei de orientare comporta­mentala consta In desensibilizare. Subiectul

trebuie sa intre In mod deliberat In situaliaanxiogena 9i sa suporte reaciia de panica.Daca subiectul este capabil sa nu mai evitesitualia respectiva, atacul de panica nu se vaamplifica :;;iacesta se va convinge de faptulca nu va lesina, nu va muri, nu va face un atacde cord si ~u va Innebuni. In momentulln care

agorafobicul va realiza faptul ca atacul depanicS.nu-I va distruge, el va Inceta sa se maiteama atat de tare.Obiectivul major al psihoterapiei consta In a-Idetermina pe subiect sa ramana In situaiiileanxiogene un timp cat mai Indelungat.Aceasta se realizeaza prin intermediul tehniciiexpunerii. Agorafobicului trebuie sa i sespuna clar ca simptomele sale nu sunt pericu­loase si ca la originea lor sta frica.Terap,k agorafobiei. In prima etapa i S8 cerepacientului sa. Intocmeasca 0 lista cu obiecti­vele tratamentului, notand acele lucruri pe caredoreste sa Ie faca, dar Ie evita. Elementele tre­cute 'pe lista trebuie sa aiba un caracter con­.::ret:astfel, de pilda, sa. merg singura. la cum­paraturi este 0 afirmaiie prea vaga, In timp cesa. mtHq la alimentara din colt, reprezinta unobiectiv precis. Sarcinile iniiiale, de la care seporne9te, trebuie sa fie foarte simple, chiarbanale (exernplu: sa se deplaseze pe jos 0statie de trolelbuz, £?isa. stea pe a banca. limpde a ora).Pentru fiecare agorafobie In parte trebuiealcatuit un plan personal de tratament. lata unmodel de obiective psihoterapeutice:

67

La Tnceputul terapiei:• sa stea Tn fata blocului 15 minute, 30 deminute, 0 ora, doua ore;• sa mearga pana la coltul strazii ?i sa ramanaacolo 0 jumatate de ora, 0 ora, doua ore. Sa nuparaseasca locul respectiv pana cand nu s-ascurs timpul stabilit. Pacientul poate sa stea peo banca sa citeasca, sa se uite la vitrine.• sa alcatuiasca un plan al cartierului ?i samarcheze blocurile unde se teme sa se duca,apoi i se cere sa se deplaseze Tndiverse zone(Ia posta, la alimentara, la biserica etc.) si samarch'eze cu rosu ace Ie zone unde a 'avut

curajul sa se depiaseze. Se urmare?te acope­rirea Tntregii harti a cartierului cu puncte ro?ii.• sa stea singur acasa 0 ora, doua ore, treiore. Se porne?te de la ideea ca multi agora­fobici nu vor sa ramana singuri de teama cavor avea un atac de panica ?i nu va avea cinesa-i ajute.Fen s t e r h e i m ?i B a e r, 1977 prezintaurmatorul caz:o tanara femeie casatorita a carei mamalocuia Tnblocul de vis-a-vis, putea sa stea sin­gura Tn casa doar daca putea sa-?i contac­teze telefonic fie mama, fie so~ul. Cand sotulpleca de la serviciu, el trebuia sa-i telefoneze,spunandu-i unde se duce, cat de mult varamane Tnace I loc sa-i lase numarul la care

poate fi contactat. Acela?i lucru trebuia sa-Ifaca. 9i mama ei, atunci cand mergea la cum­paraturi, la coafor sau la 0 prietena. Sotul 9imama trebuiau sa-?i coordoneze astfel pro­gramul, Tncat unul dintre ei sa poata fi gasit latelefon, Tn timp ce celalalt se afla pe drum.

68

Sarcina trasata pacientei a fost urmatoarea:vinerea viitoare, cand sotul avea 0 Tntalniredeafaceri Tntreorele 11,00 ~i 13,00, el nu trebuiasa lase numarul de telefon la care putea fi gasit.Acelasi lucru trebuia sa-I faca si mama, care

trebui~ sa-9i faca programul sa~. Tnacea peri­oada ?i psihoterapeutul trebuia sa fie plecatdin cabinet. Atat sotul, cat si mama trebuiaus-o sune pe pacienta Tn ju~ul orei 13,00 iaraceasta din urma trebuie sa contacteze tera­

peutul la 13 ?i 15 minute.Pacienta a relatat ca Tntimpul perioadei faratelefoane, ea a simtit de mai multe ori acelestari si senzatii car~ 0 faceau sa dea fuga la, ,telefon: teama, palpitatii, senzatie de sufocareetc. Neavand cui sa telefoneze, ea a con­statat cu surpriza ca atacul de panica nu s-aprodus, iar senzatiile neplacute au disparutde la sine.Agorafobicul trebuie sa aiba Tn vedereurmatoarele:- Sa nu devina dependent de tranchilizantesau alcool, pentru ca Tnacest caz atacurile depanica nu vor disparea. Tranchilizantele nutrebuiesc utilizate dedit cu avizul medicului

psihiatru 9i ele trebuiesc reduse sau chiarTntrerupte, Tncepand cu a treia expunere lasitua~iaanxiogena. Medicatia tranchilizanta 9iantidepresiva poate opri producerea atacurilorde panica, dar, daca subiectul nu realizeazadesensibilizarea sistematica, acestea revin,odata cu oprirea tratamentului medicamentos.- Tncazul Tncare atacul de panica se declan­?eazaTntimpul practicarii exercitiilor de desen­sibilizare, subiectul trebuie sa traverseze cu

69

calm situaiia, fara a Tncerca sa opreascareaciia de panica, ci dimpotriva sa con?tienti­zeze faptul ca nu va cadea, nu va muri ?i nuva Tnnebuni. Odata ce elTnvata acest lucru,atacurile de panica vor dispar~a.10 sfaturi pe care trebuie sa Ie tina mintesubieetul In timpul unui atae de paniea.1. Nu importa daca subiectul se simteTngrozit, nesigur sau are 0 senzaiie de irea­litate. Aceste stari nu reprezinta altceva decatexagerarea unor reaciii normale la stres;2. Desi traieste aceste stari, aceasta nuInseam'na ca s~biectul este foarte bolnav. Trai­

rile respective sunt foarte neplacute, 11 speriepe individ, dar nu sunt periculoase, astfelTnditnu i se poate Tntamplanimic mai rau de atat;3. Pacientul trebuie sa lase trairile respectivesa se deruleze. Incercarile de a Ie reprima nufac decat sa Ie intensifice si sa Ie faca si mai~ "

acute. In momentulln care se declan?eaza unatac de panica, subiectul trebuie sa inspireadanc ?i apoi sa expire prelungit, spunan­du-?i ca starile proaste 11 parasesc.Nu trebuie luptat lmpotriva atacului de panica,acesta trebuind sa fie acceptat ca atare;4. Subiectul trebuie sa faca tot posibilulpentru a se simii cat mai bine fara a ie?i dinsituaiia psihotraumatizanta. Astfel, dadi el seafla pe strada, se poate sprijini de un zid,daca se afla lntr-un magazin aglomerat, sepoate refugia Intr-un coli mai Iini?tit;5. Nu este indicat ca subiectul sa adauge lapanica sa ganduri negative cu privire la ceeace se petrece "De ee nu sunt f?ieu la fel eaalti oameni normali?, De ee trebuie sa tree

70

prin toate aeestea?" etc.). Daca subiectulaccepta situaiia ca atare, lucrul de care seteme el cel mai mult nu se va lntampla;6. Pacientul nu trebuie sa-?i spuna Tn gandfaptul ca se Intampla ceva Ingrozitor ?i catrebuie sa iasa imediat din situatie, ci sa-sirepete In gand: "nu voi eadea, n~ voi lef?in~,nu voi muri, nu-mi voi pierde controlul;"7. Trebuie sa acordam fricii noastre timpulnecesar pentru a disparea fara s-o luam nea­parat la fuga;8. Pacientul trebuie sa priveasca situaiiileanxiogene, precum ?i trairile sale, ca pe ni?teocazii pentru a exersa autocontrolul;9. 0 metoda utila consta In distragereaateniiei de la ceea ce se petrece In corpul sauIn psihicul subiectului. Este mult mai indicat caacesta sa priveasea In jur, sa fie atent lac1adire, la ceilalti oameni, la masini etc.;10. Cand atac~1de panica se produce, paci­entul trebuie sa relaxeze corpul, sa inspire ?isa expire profllnd, lasand lucrurile sa-?iurmeze cursu!.

Pe parcurslll terapiei subieetul trebuie sa sea?tepte la faptul ca pot sa apara efeete seeun­dare sau momente de eadere. Astfel, chiardupa unele experienie Ineununate de succes,pot sa apara momente de depresie sau delipsa de energie, iar atacurile de panica maipot aparea din cand Tn cand, chiar dupa cesubiectul este con?tient de faptul ca stapa­ne?te situaiia. Aceste momente de recaderese produc mai ales cand subiectul este obosit,stresat din alte motive decat cele legate deanxietatile si trairile sale sau nu se simte bine, ,

71

IIII1

sub aspect fizic. La femei, perioadele derecadere apar frecvent in timpul perioadeiciclului menstrual.

Sfaturi pentru familiile pacienfilor agorafobici.Membrii familiei unui subiect agorafobic con­sidera de cele mai multe ori ca. acesta este

foarte egoist. Ace9tia manifesta resentimentefa1a de solicitarile absurde ale agorafobiculuisi se simt adesea manipulati. Ceea ce trebuie, ,sa afle membrii unei astfel de familii este ca

suferin1a subiectului este reala. Chiar dacasubiectul dezorganizeaza serios via1a defamilie, el nu face acest lucru in mod inten­1ionat,solicitarile sale reprezentand incercari dea se elibera de starile sale neplacute.Partenerul unei paciente agorafobice trebuiesa 0 ajute pe aceasta, sa se faca util, sa-9ifaca timp sa iasa cu ea la plimbare sau lacumparaturi. EI trebuie sa-i propuna activita1isuplimentare (sa mearga la teatru, la expozi1iietc.), fara insa a exercita presiuni asupra per­soanei cu probleme.Partenerul de viata trebuie de asemenea, saincurajeze micile 'progrese ale pacientului 9isa-i transmita in permanen1a un sentiment deincredere si de siguranta. Astfel, daca acesta9i-a dat int~lnire cu pacientulla 0 anumita ora,este indicat sa nu intarzie (pentru ca acest lucrupoate declan9a 0 reac1ie de panica), ba chiarsa vina cu pu1in timp inainte de ora intalnirii.Afirma1ii de tipul" pori sa lupti cu stari/e tale, /I

)a-Ie in mana//1 sau )nceteaza odata cuprostiile astea/l nu ajuta la absolut nimic,"pentru ca daca subiectul ar putea sa lupte custarile sale, este c1arca ar face-o. Este mult

72

...

mai indicata 0 atitudine mai constructiva.

Astfel, daca s01iei, care nu poate ie9i singuradin casa ii plac revistele care con1in rebus-uri,este indicat ca partenerul sa i Ie cumpere.Micile placeri pe care un membru al familiei Iepoate face agorafobicului vor contribui la dimi­nuarea starilor sale depresive 9i astfel acestava dispune de mai muM energie psihicapentru a realiza exerci1iile de desensibilizare.Psihoterapeu1ii comportamentalil?ti consideraca se ob1in rezultate bune daca se men1ineunechillibru intre incurajari l?i indemnurile adre­sate subiectului, sa realizeze anumite lucruri.Astfel, de pilda, daca parteneruli9i intreabasoiia "poti sa mergi astazi singura panii lacolf?/1 l?i ea raspunde negativ, acesta poateinsista la modul urmator: "Oar ce ai puteaface astazi Eli nu ai mai facut pana acum?J/Este important ca membrii familiei unor ago­rafobici sa in1eleagasemnificaiia acelor lucrurimarunte, care, daca sunt realizate, reprezintapal?i importanii in direc1ia vindecarii agorafo­bicului. Acestora trebuie sa Ii se transmita

sentimentul ca sunt iniele)'i, ca sunt incon­juraii de inielegere 1?icompasiune, precum 9iideea ca partenerul sau ceilalii membri aifamiliei sunt convin9i ca daca ei vor faceeforturi se vor ameliora.

De multe ori, traversarea unor situaiii psiho­traumatizante severe, produse de evenimen­tele vieiii, Ii poate ajuta pe agorafobici sa-9istapaneasdi tulburarea, pentru ca In condiiiide catastrofa sau criza, fiin1a umana pune Inaciiune toate disponibilitaiile sale latente.

73

Astfel, In lagarele de concentrare naziste,toate simptomele fobice au disparut complet.

Fobia sau teama de obiecte concrete

Persoanele care se tem de obiecte sau situa1iiconcrete (ascensoare, metrou, animale,insecte, Inal1ime, spaW Inchise etc.), care nuimplica rela1ii interpersonale, 19i dau seamafoarte exact de acest lucru. Adesea subiectului

Ii este foarte clar 9i care este lucrul de care seteme eel mai mult ("ma tem ca Iiftul se vaprabuf?i f?i voi muri"), el19i da totu9i seama, Inmare, care este situaiia care II sperie (Iiftul,metroul etc.) 9i din acest motiv, aceste fobiisunt mai u90r de abordat sub aspectul tera­peutic.Principalele fobii de obiecte f?i situatiiconcrete:

• Teama de a se afla In anumite locuri; ascen­soare, tunele, camere mici, cladiri Inalte,paduri etc. Acestea se Inscriu In categoriamare a claustrofobiei. Oamenii pot trai In moddiferit claustrofobia, unii nu pot suporta sa seafle In situaiia respectiva, In timp ce a1iii intraIn panica numai atunci dind se gandesc laacea situaiie. Persoana este cuprinsa depanica atunci cand se afla In spaiii Inchise, demica dimensiune, traind senzaiia ca este stri·vita sau prinsa ca Intr-o capcana.De regula, atacurile anxioase ale claustrofo­bicilor se caracterizeaza prin presiune In zonatoracelui, ceea ce face ca respiraiia sa fiedificila 9i subiectul se teme de faptul ca se vasufoca. Mulii claustrofobici nu se simt bine Incamerele In care nu pot deschide fereastra,

74

'~

In Incaperi care se afla la subsol 9i auprobleme daca hainele pe care Ie poarta suntprea stramte.De9i unii claustrofobici 19i pierd uneori auto­controlul, acest lucru se Intampla destul derar (extrem de rar se Intampla ca subiectul sase sufoce sau sa le9ine cu adevarat).Persoanele care sufera de fobie de Ina1iimeIncep sa se teama imediat ce se afla la maimult de ca1iva metri de la nivelul solului.Reaciia se caracterizeaza prin senzaiia deame1eala, sentimentul ca "va cadea", senti­mentul ca subiectul va fi cumva absorbit In

afara - precum 9i senzaiia de irealitate. Tnafara situaiiilor respective, subieciii secomporta normal.Fobia de Ina1iime poate Imbraca aspectefoarte diferite, In sensul ca unii oameni se temcand se afla Intr-o c1adire Inalta, dar nu 9i 7navion. Unii sunt cuprin9i de teama doar atuncidlnd se apleaca peste 0 balustrada, dar potprivi lini9tiii printr-o fereastra Inchisa. Exista 9iunele situaiii cand subiectul nU-9i identificaconcret fobia. Astlel, cineva poate consideraca se teme sa foloseasca liftul cand, de faptse teme de Inaliime.• Fobia de diferite conditii exterioare (de Intu­neric, de foc, de fulgere, tunete, de caldura,de frig etc.). Astlel, 0 femeie In varsta, sufereade fobia de caldura, temandu-se ca va face 0congestie cerebrala, fapt ce 0 facea sa refuzesa iasa din casa In lunile de vara.• Fobia de animale sau insecte. Aceste gende fobii se instaleaza 7ncopilarie 9i persista 9ila varsta adulta. Cele mai frecvente sunt

75

fobiile de caini, pisici, soareci, serpi, pasari,paianjeni, albine, furnici.'Tn cazul ~cestor fobii,teama se declan;>eazachiar la simpla vederea animalelar sau chiar a fotografiei acestuia.• Fobia de a ca.lfitori cu mijloace de trans­port: avian, autobuz, tren, metrou. Adeseaaceste fobii implica elemente de c1austro­fobie, dar uneori ele au la baza 0 experientaanterioara psihotraumatizanta, cum ar fi depilda, un accident de circulatie. Unii subiectise tem sa conduca masina, altii se tem atuncicand 0 alta persoana ~e afla 'Ia volan. Reac­tii1e lor, atunci cand se afla In situatia respec­tiva, constau In ganduri negre referitoare ladezastre posibile, stare de irascibilitate ;>inervozitate si reactii psihosomatice cum ar fide pilda gre~ta sa~ voma.• Fabia de boli sau de proceduri medicale:Exista persoane care se tem de 0 boalaanume, cum ar fi cancerul, S.I.D.A., bolilevenerice, rabia sau bolile cardiace (de pildainfarct miocardic). Acesti subiecti, devinfoarte atenti la orice m~dificare ~orporalacare ar putea reprezenta un semn al bolii decare se tem. Aceste fobii se deosebesc dehipocondrie pentru ca se refera doar la 0anumita boala sp~cifica ;>inu la mai multe, cala hipocondrici. In spatele acestor fobii seascunde uneori teama de moarte, dar de celemai multe ari este vorba de teama de durere

fizica, de a deveni infirm ;>i neajutorat sauteama de diformitati fizice.Unii subiecti prezinta fobie de injectii, deinterventii chirurgicale, de explorari functio­nale, analize sau de sange. Nu de putine ori

76

astfel de subiecti lesina atunci cand se aflaIntr-un cabinet m'edi~al.

• Fobii cu caracter neobi~nuit. Psihologiic1inicieni sunt de parere ca aproape ariceobiect sau situatie poate declan;>a 0 fobie.Astlel, am tratat candva un tanar care sufereade fobie de pene sau fulgi de pasare.Tn literatura se citeaza cazuri de fobie de flori,copaci, de a scrie, de baloane, de luminiletraficului, de a se privi In oglinda etc.Interesant este faptul ca persoanele caresufera de fobii de obiecte sau situatii pot fipersoane altfel puternice, independente ;>icreative. Faptul ca cineva sufera de fobia deInaltime, pisici sau injectii, nu Inseamna capersoana respectiva este bolnava psihic.Literatura de specialitate citeaza cazuri de per­sonalitati marcante ale vietii culturale sau poli­tice care au suferit de fobii diverse. Astfel,Spencer Tracy suferea de fobia de zbor cuavionul, Albert Camus avea fobia de a conducema;>ina,Sigmund Freud - fobia de a calatori iarEdgar Hoover (Directorul F.B.I.), In urma unui

accident rutier minor, a capatat fobia de a stape scaunul din stanga al autoturismului,precum ;>ifobia de virajele spre stanga.Marea majoritate a subiectilor care sufera deastlel de probleme, reu;>esc sa·;>i aranjezeastfel viata, Incat sa faca fata acesteia, de;>isufera de fobia respectiva.Inainte de a Incepe terapia, este de dorit casubiectul sa-;>i analizeze propriul model decomportament de evitare ;>ide a face fata fobieisale, raspunzandu-;>ila urmatoarele Tntrebari:

77

1. Ce aciiuni specifice aii Intreprins sauIntreprindeii pentru a minimaliza expunerea lasituaiiile care va sperie?2. Atunci cand va aflaii deja In situaiia res­pectiva ce anume faceii pentru a va simii maibine? Recurgeii cumva la strategii de fugacum ar fi alcoolul sau medicamentele?

3. In ce condiiii sunteii capabil sa va depa;>iiiteama si sa va expuneti situatiei care va, "

sperie?Multi oameni sunt constienti de natura fobiilor

lor: ~u ramas In copila;ie bi'ocaii In lift, au fostmWi'caii de caini sau au scapat cu viaiadintr-un incendiu.

Cu toate acestea, terapeuiii comportamen­tali;>ti sunt de parere ca tratamentul poate fiIncununat de succes si In cazulln care naturaexacta a fobiei ram~ne necunoscuta. Maimult, acesti terapeuti considera ca, In unelecazuri, c~noasterea' cauzei declansatoare a, ,fobiei poate chiar s-o amplifice, deoarecesubiectul evoca mereu In minte trauma la carea fost expus.

Psihoterapia fobiei de obiecte si situatii, ,concrete

Studiile au aratat ca metoda desensibilizariisistematice da rezultate In acest tip de fobiiIn proportie de 80-90% din cazuri.Desensibilizarea sistematica in vivo (in reali­tate). Este mai indicat, atunci cand acest

lucru este posibil, sa se Inceapa cu exerciiiilereale de desensibilizare cand fobiile de obiectesi situatii sunt atat de concrete Incat este, ,

78

relativ facil ,ge elaborat 0 ierarhie de situaiiianxiogene. In acela;>i timp, expunerea efec­tiva la situaiiile care II sperie pe subiect eli­mina 0 etapa a terapiei, pentru ca In cazullncare se Incepe cu desensibilizarea In planimaginativ, se trece apoi la desensibilizarea Inviaia reala. Mai mult, stapanirea unei situaiiireale Ii confera subiectului 0 satisfaciie maimare ;>imai multa Incredere In sine.Pentru a realiza 0 ierarhie concreta a situa­

iiilor anxiogene, este indicat ca terapeutul sacunoasca bine zonele In care se mi;>capacientul pentru a alege pentru Inceputsituaiii mai ul?oare la care sa se realizezeexpunerea.Mihai, un tanar preparator la 0 catedrauniversitara, suferea de fobie de Ina1iime.Reaciiile sale de panica Incepeau chiar de laetajul trei al unui bloc, acesta avand senzaiiaca va cadea.La Inceputul terapiei i s-a recomandat sa urcela etajul trei I?i sa ramana un timp acolo,terapeutul indicandu-i sa aleaga un bloc faraferestre In zona scarilor. Intr-o etapa maiavansata, i s-a cerut sa ramana la etajul treilanga 0 fereastra I?isa se relaxeze pana candtensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina sastea la etajul 5 langa 0 fereastra deschisa,relaxandu-se pana la reducerea anxietaiii.Treptat el a practicat aceleal?i sarcini laetajele 7, 8, 9 I?i10, pana cand a reul?itsa seelibereze de fobia sa.In desensibilizarea reala se utilizeaza frecvent

I?i materiale auxiliare vizuale (poze cu caini,I?erpi, paianjeni etc.) acestea putand fi inter-

79

calate In cadrul ierarhiei de stimuli la caretrebuie sa se expuna subiectul. De asemenea,In cadrul acestui tip de desensibilizare serecomanda pacientului sa faca apel la rudesau prieteni, care sa-I sustina pe parcursultratamentului.

Ace9tia pot contribui la eficienta tratamentuluiIn urmatoarele moduri:• pot contribui la procurarea unor obiecte decare pacientul se teme 9i cu ajutorul caroraacesta va realiza exercitiile de desensibilizare(de exemplu: poze cu gerpi, ace de seringaetc.);• pot acompania pacientulln timpul exerci­tiilor de expunere sistematica la situatiile decare se teme (de pilda, pot merge cu metroulImpreuna cu acesta);• pot Incuraja pacientul realizand aprecieripozitive In legatura cu modulln care acesta adepa9it 0 etapa sau alta a terapiei.Dezavantajul tehnicii desensibilizarii in vivoconsta mai ales In aceea ca acesta consumaprea mult timp, este costisitoare sub aspectfinanciar 9i uneori expunerea este chiar impo­sibila (de piIda, nu putem face rost de tunete9i fulgere atunci cand dorim sa desensibi­lizam pe cineva de 0 astfel de fobie).De asemenea, unii autori au demonstrat faptulca pentru unii subiecti aceasta tehnica esteprea anxiogena, producand uneori reactiiparadoxale.Desensibilizarea In plan imaginar. Acest tipde desensibilizare are avantajul ca subiectulpoate reproduce mental orice situatie dore9te.Astle I, daca acesta are fobia de a calatori cu

80

avionul, nu va fi nevoit pentru a exersa, sacalatoreasca efectiv, cheltuind 0 multime debani. Mai mult, In situatiile imaginare,subiectul se pregate9te pentru 0 situatiereala, cu care nu se poate confrunta In modfrecvent.Metoda combinata (desensibilizare In planimaginativ ~i apoi In rea/Hate)1. Elaborati ierarhia de situatii care va producteama, de la cea mai putin anxiogena, pana lacea mai anxiogena. Va yeti antrena pentru ava familiariza cu ele Intai in plan imaginativ 9iapoi In plan real.2. Daca in lista cu situatii tot mai anxiogeneexista unele goluri, respectiv exista situatii pecare nu Ie puteti gasi u90r In realitate, utilizatiscene imaginare.Astfel, daca un subiect sufera de fobie de acalatori cu mijloacele de transport In comun,el poate exersa In plan real calatoria cuautobuzul sau metroul, dar Ii va fi ceva maigreu sa exerseze calatorii cu trenul 9i mai alescu avionul.

3. Exersati fiecare item din ierarhie Intai Inimaginatie 9i abia dupa ce anxietatea dispareatunci cand se realizeaza evocarea in planmental a expunerii la situatiile care va sperie,treceti la abordarea lor In plan real.Exerc~iilede desensibilizare In plan real trebuiesa se situeze cu 2-3 trepte In urma celor rea­lizate la nivelul de antrenament mental.Dadi subiectul are dificult~iti sa realizezeexpunerea reala, el trebuie sa reia situatiarespectiva 9i sa lucreze mai mult asupra ei inimaginatie.

81

Aspectele cognitive ale terapiei. Terapeutultrebuie sa aiba In vedere urmatorii factori careafecteaza progresul terapiei:a) Factori care au avut influenta In trecut:• criticile frecvente;• ?ocuri emotionale (exemplu: subiectul eracat pe ce sa cada de pe 0 stanca).Atata timp cat evenimentele trecute nu afec­teaza Indeplinirea sarcinilor prezente, ele potfi ignorate (exemplu: poate merge la magazinsa-?i faca cumparaturile).Problemele trecute mentin focaliza!ea pesimptom ?i reduc ?ansele de reu?ita. In astfelde cazuri, terapeutul trebuie sa puna accentulIn discutiile cu pacientul pe succesele acestuia?i sa sublinieze aspectele pozitive ale diver­selor situaiii. Este, de asemenea, util sa seceara pacientului sa scrie despre succeselesale.

b) Factori care afecteaza starea prezenta:• hipervigilenia: anxio?ii au un prag scazutde percepere a amenintarii. Hipervigileniaeste neproductiva 9i meniine simptomul (unsubiect cu fobie de zbor cu avionul va detecta!oate ?tirile referitoare la catastrofe aeriene).In astfel de cazuri este utila relaxarea sau 0tehnica de distragere.

• interpretarile gre?ite: anxio?ii au tendintade a interpreta evenimentele, mai ales cele

ambigui, Intr-un mod ameniniator (8 uti e r 9iMathews, 1983) (exemplu: cand 0 agora­fobica simte ca i se Inmoaie picioarele, eacrede ca va le9ina, sau cand un prieten nuraspunde la telefon un subiect cu fobiesociala considera ca a fost respins).

82

in aceste situatii, astfel de intepretari trebuieidentificate ?i trebuiesc furnizate explicatii alter­native, care urmeaza sa fie testate In timpulexpunerii (exemplu: 0 agorafobica nu maisimte ca i se Inmoaie picioarele cand vorbe?tecu 0 prietena. Deci, ea poate ajunge la con­c1uzia ca senzatia ca se Inmoaie picioareleeste mai curand un semn de anxietate decat

un indicator ca 19iva pierde cuno9tinia).Este important ca pacieniii sa ajunga sa-9igaseasca singuri explicaiiile alternativepentru a Invata cum se realizeaza acest lucru,de?i In fazeIe initiale ale psihoterapiei e bineca terapeutul sa ofere sugestii.c) Factori care afecteaza starea viitoare.Pacieniii fobici prezinta frecvent modele degandire produse de anxietatea anticipatorie:"nu numai ca voi ramane Inchis In lift, dar nuse va gasi nici 0 persoana care sa ma scoata."Acest model cognitiv afecteaza 9i evolutiaterapiei: "nu numai ca tratamentul va fi dificil,dar nici nu ma va ajuta."Factorul perturbator trebuie identificat, formulatIn termenii pacientului?itrebuie destructurat prinintermediul testarii In sfera comportamentala.Aspecte cognitive specifice fobiilor. Mai alesfobiile sociale implica numeroase compo­nente cognitive, respectiv ganduri legate defaptul ca subiectul este criticat, evaluat,rejectat (respins).in cazul agorafobiei apar mai ales gandurilegate de faptul ca subiectul va le?ina sau cai9i va pierde autocontrolul. Se pun pacientuluiintrebari de tipul: Cand te simti speriat la ce

83

te gande:;;ti? Care este eel mai diu lucru carecrezi ca se poate Intampla?Nu totdeauna este indicata expunerea lasituatia cu aspectul cel mai negativ. De pilda,In cazul unui pacient cu fobie sociala, expu­nerea la 0 evaluare negativa este dificil dearanjat 9i traumatizanta. Mai utila este aran­jarea unei situatii In cadrul careia poateaparea 0 evaluare negativa a subiectului, darin cadrul careia frica de cel mai rau lucru care

se poate intampla trebuie sa fie infirmata.Factorii cognitivi pot Impiedica pacientul sase implice In tratament, nu numai sa Intarzieevolutia acestuia.I

Tehnici de control a anxietatiiPacientii care 19i pot controla pana la unanumit nivel simptomul vor progresa mairapid in ierarhia stimulilor tot mai anxiogeni,vor fi mai capabili sa faca fa1a anxieta1iianti­cipatorii 9i vor fi capabili sa aplice deprin­derile achizitionate cand se vor simti anxio9i inviitor.Aceste tehnici sunt:

a) Relaxarea - se potrive9te cu precaderepacien1ilor cu simptome somatice ale anxie­tatij A(darnu numai acestora);b) Incordarea dirijataMai ales la subiectii cu fobie de sange seInregistreaza un model particular de simptome.Tn astfel de situatii 0 Incordare voluntara amU9chiior bratelor, picioarelor 9i toracelui vapreveni caderea de tensiune si lesin.Os t 9i S t e r mer (1987) pr~pu~ in astfel desituatii urmatoarea schema de tratament:

84

La Inceput subiectii Inva1a prin metodamodelarii 9i prin practica sa-?i Incordezevoluntar musculatura pentru 10-15 secunde

9i apoi sa revina la starea normala. Apoi eisunt expu9i gradat la 0 serie de stimuli undese pot urmari accidente unde se vede sange.Ei sunt Invataii sa detecteze primele semnede cadere de tensiune 9i sa Ie opreasca prinintermediullncordarii musculare.c) Tehnica distrageriiA acorda ateniie simptomelor prod use deanxietate nu face decat sa perpetueze cerculvicios. Distragerea poate inversa acest proces.Tehnica este utila ca strategie pe termen scurt,dar este nefolositoare pe termen lung, maiales cand subiectul 0 folosel?te ca sa evitesimptomele sau angajarea In cadrul tehniciiexpunerii. Distragerea implica Indreptareaateniiei spre stimuli exteriori (exemplu: sadescrie mobilierul din camera).d) Identificarea gandurilor negative :;;igasireaunor ganduri alternative.e) Jocul de rol.Se folose9te mai frecvent In tratamentulfobiilor sociale, jocul de rol putand fi consi­derat 0 tehnica de expunere. Problema Inaceste cazuri este ca pacientul nu poate fiasertiv fara sa fie agresiv. in astfel de cazurise repeta diverse variante de raspuns panacand pacientul descopera comportamentuladecvat.Tehnica se aplica simplu dupa modelul: "sapresupunem ca eu sunt :;;eful tau. Arata-micum i te-ai adresa daca i-ai cere sa-fi schimbe

programul. JI Inversarea rolurilor 11 poate face

85

pe un pacient con?tient de efectele compor­tamentului non-asertiv al altora si de avanta-jele de a fi mai asertiv. I

f) Tehnica repetitiei {antrenamentului} repre­zinta un mod prin care subiectul se prega­te?te pentru expunere. Mulii fobici susiin caIn mintea lor se face un gol cand sunt con­fruntati cu obiectu/ fobiei lor sau cand suntcupri~:;;i de panica.Tehnicile pentru a face fata anxietatii intensetrebuiesc repetate mental.' ,Subiectul este Invaiat sa repete Intrebarile pecare Ie va adresa sau subiectele despre careva vorbi Intr-o situaiie sociala. Se poate facerepetiiie, de pilda, pentru vorbitu/ In public.g) Mode/areaEste 0 tehnica indirecta prin intermediul careiaterapeutul demonstreaza pacientului cum sase apropie de obiectu/ fobiei sale (exemplu:un ?arpe).h) Medicatia anxiolitica.Efectul benefic al expu­nerii este redus de medicaiia anxiolitica pentruca pacientul pune starea de calm care se insta­leaza In faia obiectului fobiei, pe seama trata­mentului :;;inu pe seama propriilor sale aCiiuni.Cu toate acestea sunt cazuri In care medicaiiaanxiolitica e utila cand se ivesc situaiii pentrucare pacientul nu a avuttimp sa se pregateasca.Utilizarea sistematica a tranchilizantelor trebuieInsa descurajata pe cat posibil.

Fobiile socia Ie

Fobiile sociale reprezinta cele mai mascate :;;icele mai dificil de identificat tipuri de fobii.

86

Ail·

Aceste fobii pot sa guverneze 9i chiar sadistruga viaia unei persoane. Adesea suntemconl?tienti de faptul ca viaia este plina dedificultaii 9i obstacole, ca trebuie sa luptamcu acestea, uneori sa-i depal?im pe ceilalii,safim fermecatori, asertivi, luptatori l?ide!?i!?timbine aceste lucruri, suntem timizi, nesiguri,permanent depa9iii de ceilalti, iar existenianoastra este lipsita de relaiii calde 9i apro­piate. Adesea punem aceste probleme peseama unor conflicte de natura inconl?tientanerezolvate, conflicte care 19i au originea Incopilarie (probabil sub influenta lecturilor depsihanaliza, sau pe seama defectelor altorpersoane). Cu toate acestea, multe din pro­blemele mentionate (desigur nu toate) nu suntaltceva decat forme mascate de fobii sociale.

Exista unele diferente Intre fobiile obil?nuite 9ifobiile sociale:

• Astlel, a:;>acum am mai subliniat, fobiilesociale sunt mascate :;>i,de regula, mai dificilde identificat.• Fobiile sociale produc, In afara de reactiaspecifica de teama 9i 0 serie de stari afectivesupraadaugate cum ar fi; culpabilitate, furie,resentimente sau depresie. Toate acestetrairi produc reactii de evitare, fuga sauuneori chiar reactii agresive.• Pentru ca obiectul fobiei sociale sunt

oamenii !?inu obiecte sau situatii, acel?tia vorreactiona la randul lor la comportamentulsubiectului, fapt ce complica 9i mai multsituatia, conducand la fenomenul "profetieiiinplinite". Astfel 0 persoana care se teme safie respinsa nu interaciioneaza cu ceilalii, iar

87

Iii II

1,1

1.11

i·1

I

acestia Inceteaza sa fie interesaii de ea sirezuhatul este ca persoana respectiva est~respinsa.

Starea de disconfort pe care 0 traie?tesubiectul cu fobie sociala se transmite ?icelorlalii care ajung sa nu se mai simta bine Incompania acestuia.

Principalele tipuri de fobii socia Ie(Fensternheim si Jean Baer, 1977),1. Fabia de a fi privit. Subieciii care suferade aceasta fobie au impresia (adesea fara 0baza rea/a) ca ceilalii Ii privesc insistent ?iaceasta Ie provoaca teama. Astfel, In timpulunei conversaiii intr-un grup, persoanarespectiva face 0 remarca, ceilalii 0 privesc l?iaceasta se simte stanjenita l?i inceteaza samai vorbeasca. Tntr-o etapa ulterioara seinstaleaza reaciia de evitare, In cadrul careiasubiectul cauta sa minimalizeze posibilitateade a fi privit l?idi,!1acest motiv nu mai participala conversaiie. In forme mai avansate, subi­ectul se ascunde prin coliuri sau In spateleunui ziar. Acest gen de fobie are drept conse­cinia teama de a vorbi in public.2. Teama /egata de faptu/ ea eeila/ti 1f;i var daseama ea individu/ este nervas. De regula,aceasta fobie are un coniinut precis pentruca subiectul i?i manifesta nervozitatea prinmanifestari neurofiziologice cum ar fi tremorulmainilor sau al vocii, paloare sau ro?eaia. Deteama ca ceila/ii vor observa acest IUGru,indi­vidul refuza mai ales invitaiiile unde seserve?te ceva de baut, pentru ca este con­vins ca ceilalii vor remarca faptul ea Ii tremura

88

mainile cand ia ceasca de cafea si ca inevi­tabilul se va produc~: cineva II va'intreba dece este atat de nervos.3. Teama ea subiectu/ va fi "prins" lntr-a

re/atie aprapiata. Persoanele care sufera deaceasta fobie rationalizeaza frecvent situatia

lor, spunandu-?i ;,nu darese sa-mi asum vr~arespansabilitate" sau "daca mi se lntamp/aaeeasta nu vai mai putea face eeea ee vreaueu sa fae" etc.

Mulii autori considera ca aceasta reprezintaun fel de generalizare a c1austrofobiei larelatiile sociale, In sensu I ca subiectulgen~ralizeaza teama de a fi prins in capcana?i la situaiiile sociale.4. Teama (fabia) de a fi "deseaperit".Persoana se teme de faptul ca daca ceilalii I?ivor da seama de particularitaiile personalitaiiisale (vor ghici cum este el cu adevarat) II ~rrespinge. Unii indivizi nici macar nu sunt con­?tienii de acele particularitaii care i-ar puteaface pe ceilalii sa nu-i agreeze, In timp cealtora respectivele trasaturi Ie sunt clare ("eivar des coperi ea sunt prost, ineult, plietisitorsau rau").Acest gen de fobie conduce la evitarearelaiiilor apropiate cu ceilalii.6. Fabia de sentimente negative.Tnaceasta categorie intra tot felul de fobii carepot influenia Intregul stil de viaia al subiectului.Gel mai frecvent se Intalneste teama de

reaciia de furie sau critica. Subiectul se temesa exprime astfel de sentimente sau/?i defaptul ca aliii ar putea exprima astfel de senti­mente faia de el. Acest gen de fobie poate

89

Imbraca un aspect general sau particular,incluzand figuri investite cu autoritate, repre­zentanii ai sexului opus sau persoaneapropiate.6. Teama (Fabia) de singuratate (de a Intre­prinde 0 aciiune singur).Aceasta fobie este asociata frecvent cu ten­

dinia de izolare ;>i cu dispoziiia depresiva.Frecvent ea Imbraca forma unei stari de dis­confort, fara a se ajunge la 0 stare afectivaintensa. Astfel, persoana ar dori sa iasa undevala sfar;>it de saptamana, dar nu gase;>te penimeni s-o Insoieasca, fapt <?eIi produce 0stare de disconfort difuz. In loc sa iasa

singur, individul prefera sa ramana acasa ;>iacest lucru Ii accentueaza depresia .7. Fobia (teama) ea subieetul nu va puteaeomuniea eu eeilalti include:

• Fobia ca ceilalii 'nu 11agreeaza pe subiect.Aceasta este poate cea mai raspandita fobiecu caracter interpersonal ;>i are un caracterdeosebit de distructiv.

Adesea, cand ceilalii nu ne plac, avem ten­dinia sa reactionam prin intermediul unorsentimente de culpabilitate exprimate astfel:"probabil ea am faeut eeva rau sau este eevaIn neregula eu mine. 1/ Pentru a evita astfel desituaiii, subiectul se straduie;>te permanent sadevina 0 persoana totdeauna drag~ia ;>iamabila, renuniand sa mai fie ellnsu;>i. In felulacesta, ell;>i reprima doriniele ;>i tendiniele,nu lupta pentru drepturile sale ;>i ajungeuneori chiar sa renunie la demnitatea sa.Consecinie foarte asemanatoare Ie produce;>iteama de a nu-i lovi pe ceilalii.

90

• Teama de a parea ridicol. Unii subiecii suntcuprin;>i de panica la gandul ca ar putea faceun lucru pe care ceilalii I-ar putea consideraridicol ;>iadesea persoana In cauzase judecamult mai aspru decat 0 fac cei din jur. Pentruca orice ar putea spune sau face un individpoate sa para ridicol pentru cineva, acesta vatinde sa evite tot mai mult sa se manifeste Inpublic, devenind tot mai inhibat. Astfel,acesta I;>iva inhiba orice pomire creativa, seva refugia In conveniional, transformandu-seIntr-o persoana plata ;>iplicticoasa.Foarte apropiata de aceasta fobie este :;;ifobia de a nu gre:;;i, conseciniele ei fiind ase­manatoare cu ale fobiei de ridicol.• Teama de a fi rejectat (respins). Aceastafobie Impiedica, de asemenea, subiectul saintre In relaiii adecvate cu ceilal\i, avand efecteasemanatoare cu cele ale fricii ca ceilalti nu IIagreaza. Subiectul devine excesiv de su'scep­tibil la reaciiile celor din jur ?i ajunge adeseasa-?i sacrifice propriile interese ?i obiective.Acesta interpreteaza cel mai mic semn dedezaprobare din partea altei persoane ca peun semn de respingere, iar respingereareprezinta 0 adevarata catastrofa pentru el.Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, celmai adesea mascate ?i pot conduce la uncomportament hipervigilent de repetare"contrafobica" a anumitor modele de reactie.Datorita hipervigileniei, subiectul devine ~tatde sensibilia stimulii din zona care Ii produceteama, Incat el percepe ameniniari ?i acolounde acestea nu exista (de pilda, poate consi­dera 0 remarca oarecare ca pe un semn de

91

critica). Repetarea de tip contrafobic 11 deter­mina pe subiect sa se plaseze mereu In situa­1ii1ecare Ii produc teama l?icarora bine'n1eles,el e)3ueazasa Ie faca fa1a.Astlel, un barbat se poate teme de femei agre­sive, dar intra mereu In rela1iicu astlel de per­soane )3irela1ii1erespective se sfar)3escprost.

Identificarea fobiilor sociale.(Fensterheim )3i Jean Saer, 1977)

Obiectiv: Sa constatam In ce masura anumite

reacVi de teama Ii· produc subiectului pro­bleme In plan social.

Etapa 1-a: Realiza1i0 lista cu domeniile princi­pale In care ave1i dificulta1i In planul vie1iisociale. Acestea pot fi:• dificultaV In situa1ii specifice (reuniuni,petreceri, conversatii etc.);• dificultati In Intreprinderea unor anumiteactiuni (ini1ierea unei conversatii, solicitareaunei Intalniri etc.);

• dificultati In atingerea unor anumite scopuri(de pilda, acela de a avea prieteni apropiati).De asemenea, exista )3i posibilitatea casubiectului sa nu-i placa modulln care Intre­prinde anumite actiuni, sau modul cum sesimte atunci cand IeIntreprinde. Lista respec­tiva trebuie sa includa acele lucruri sau situa1iipe care subiectul Ie evita.

Etapa a 2-a: Pentru fiecare situa1ie evitata,cautati sa va raspundeti la Intrebarea: oare dece ma tern?

Autorii mentionati mai sus recomanda pentrua ob1ine informatii mai precise, ca pentru

92

fiecare reac1ie de teama, subiectul sa ras­punda la urmatoarele Intrebari:- Va amintiti cand v-a1idat pentru prima oaraseama ca aveti aceasta teama?- Ave1i idee cum a1i"Invatat" sa va teme1i desituatia respectiva?- V-a determinat fobia dumneavoastra sa

evita1i sau sa "fugiti" din anumite situaiii l?iaceasta chiar In detrimentul dumneavoastra?

- Cunoa)3te1i0 aM persoana care are friciasemanatoare?

- In ce conditii devine teama dumneavoastramai activa?

• In ce conditii personale - impersonale;• cu persoane de acelal?i sex - cu

persoane de sex opus;• In rela1iisuperficiale --In relatii apropiate;• cu persoanele investite cu autoritate ­

cu subordonaiii;! In relatii cu 0 singura persoana -In grup.- Inainte de a raspunde la aceste Intrebari,a1i fost con)3tient de aceste frici specifice ;>ide modul In care acestea va influenieazaviata?Etapa a 3-a: Alege1i cea mai importanta fricasociala, care va modifica cel mai mult via1al?icare va reprezinta cel mai mu~ )3iIncepeii salucraii asupra ei.Model de terapie cognitiv comportamen­tala pentru tratamentul fobiilor sociale.Foarte multe fobii sociale se instaleaza

deoarece persoana nu interpreteaza corectrealitatile si interactiunile sociale. Pe masurace subiectul a crescut, acesta l?i-aInsul?it 0serie de credinte iraiionale cu privire la lume

93

?i via1a. Aceste idei eronate 11 determina pesubiect sa interpreteze eronat ceea ce facsau spun ceilal1i oameni 9i aceste distorsio­nari sunt generatoare de anxietate ?i fobii.lata cateva exemple de modele de credin1eira1ionale:a) Doar dacii voi face numai ceea cetrebuie, oamenii mii vor iubi f?i se vor purtafrumos cu mine. De aici decurge urmatoareaconsecin1a: daca ceilalti nu se poarta frumoscu mine, Inseamna ca am fiicut ceva rau. Cuastfel de idei, persoana nu va face altcevadecat sa traiasca toata via1acu complexe deculpabilitate.Acest mod de gandire se caracterizeaza prinegocentrism, pentru ca persoana se plaseazape sine In centrul universului. De?i este ade­varat di majoritatea oamenilor reac1ioneazalaceea ce facem noi, ace9tia exista indepen­dent de noi si nu isi centreaza existen1a Injurul nostru.' ,Astfel, 0 tanara scriitoare s-a Imprietenit cuso1ia patronului editurii unde 9i-a depusultimul manuscris. La un moment dat, orieecontact dintre ele a Incetat brusc. Scriitoarea

a telefonat de mai multe ori, prietena ei i-apromis ca se vor vedea, dar acest lucru nus-a petrecut iar prietena ei nici macar nu i-atelefonat. Scriitoarea, cuprinsa de disperarei?i spunea mereu: "probabil ca am gref?it cuceva, sotul ei mii desconsiderii ca autoare,probabil cii el i-a interzis sotiei sale sa mai aibade-a face cu mine, ea nu mai vrea ca noi safim prietene etc." Nu dupa mult timp, tanara adescoperit ca prietena avusese probleme,

94

deoarece mama sa fusese internata In spital

pentru 0 afec1iune grava, situa1ie in care eanici nu s-a mai gandit la Intalniri cu prietene.b) Daca af? fi 0 persoana normalii, nu m-af?simti atat de prost In situatiile sociale. Pomindde la aceasta credin1a gre?ita, subiectul trageconcluzia ca ceilal1ioameni I?i dau seama candel se simte stresat, dupa simptomele neuro­vegetative care Inso1esc reac1iade teama. Pri­vindu-i pe ceilal1i, el nu observa nici un semnde anxietate 9i concluzio~eaza ca ceilal1i sesimt perfect in largul lor. In continuare, ell?ispune ca este obligatoriu ca ?i el sa se simtabine 9i In largul sau ?i pentru ca acest lucrunu se petrece, incepe sa creada ca esteanormal, fara sa realizeze faptul ca apatrunde intr-o incapere plina de necunoscu1ipoate reprezenta 0 situa1ie anxiogena pentrufoarte mul1ioameni.c) Dacii eu ma simt In momentul de fata af?a,Inseamnii cii toata viata mii voi simti astfel.Mai exact, subiectul crede ca daca a fost lovitodata, el va fi mereu lovit.d) Daca nu sunt In varful piramidei, Inseamniicii nu sunt bun de nimic.e) Valoarea mea ca persoana depinde deceea ce cred ceilalti despre mine.f) Este minunat sa ai succes f?isa fii popular;este Ingrozitor sa fii mediocru f?i sa nu aipopularitate.g) Pentru a fi fericit, trebuie sa am succes Intot ce Intreprind.h) Toata lumea trebuie sa ma iubeascii, altfelva fi un dezastru! etc.

95

Nu este Insa suficient ca subiectul sa-?i recu­noasca credin1ele ira1ionale, ci trebuie salupte activ Impotriva lor.Odata identificate fricile ?i fobiile care neblocheaza, precum ?i evenimentele care Iedeclanli'eaza, acestea pot fi reduse prinmetoda desensibilizarii care este tot atat de

utila In cazul fobiilor sociale ca ?i In cazulcelor de obiecte ?i situa1ii concrete.A?a cum am mai subliniat, sarcina subiectuluieste sa se expuna gradat la situa1iile care IIsperie ?i sa contracareze teama prin inter­mediul aplicarii unei tehnici de relaxare. La felca ?i In cazul celorlalte fobii, tehnica poate fiaplicata In via1a reala sau In imagina1ie. Cutoate acestea, In cazul fobiilor sociale, desen­sibilizarea realizata In conditii de via1a realapoate fi uneori dificila pentru ca situa1iilesociale sunt schimbatoare ?i adesea imprevi­zibile. Din acest motiv, unii psihologi reco­manda metoda simularii, desensibilizarii reale(in vivo), care nu reprezinta altceva decat 0tehnica specifica terapiei prin joc dramatic.Pentru ca majoritatea fobiilor sociale implicaprezen1a altor persoane, este indicat capacientul sa lucreze cu un partener dispus sacoopereze.Tehnica propriu-zisa consta In aceea capartenerul ales va spune un anumit lucrusuparator subiectului, iar acesta din urma vatrebui sa se relaxeze.

George s-a prezentat la cabinetul de psiho­terapie pentru 0 problema de cuplu, el fiindconvins de faptul ca vina pentru relatia nesa­tisfacatoare Ii apartinea In exclusivitate. Acasa

96

==='~---~~~~-~-~-----------

era morocanos, tacut li'i uneori avea accesede furie. EI se temea de faptul ca daca vaspune deschis ce Ii face ?i ce nu Ii faceplacere, s01iasa se va supara pe el.Anamneza a eviden1iat faptul ca lui Ii erafoarte teama de faptul ca femeile (nu barba1ii)?i-ar putea manifesta nemul1umirea fata de el.lerarhia de situa1ii anxiogene alcatuitaImpreuna C\.J terapeutul a fost urmatoarea:• Sotia spune plictisita: "nu-mi place delocce ai facut. "

• S01ia striga furioasa: "cum poti sa tecomporti atat de stupid?"• Cu ?i mai multa furie ?i pe un ton foarteridicat, soiia striga: "ef?ti atat de insuporlabil£?istupid, i'ncat nu i'nteleg cum poate cinevasa traiasca cu tine!. J/

• SOiia, aproape urland: "ef?ti eel mai prostindivid pe care I-am cunoscut vreodata. Numai vreau sa mai am de-a face cu tine. Esti unimbecil!". I

Tnurma discu1iei cu terapeutul, pacientul ?i-aales ca partenera 0 veche prietena, colega deliceu, cu care se In1elegea foarte bine.De?i era convins ca nu este decat un joc Inmomentulln care partenera sa pronun1aprimaafirma1ie,ellncepea deja sa se simta deprimat?i cu sentimente de vinova1ie. Pe masura ceterapia a progresat, accesele sale de furie audisparut complet. Mai mult, In urma terapieiGeorge a aflat ceva nou cu privire la persoanasa ?i anume ca, de fapt el nu se temea defaptul ca so1ia sau alta femeie soar puteasupara pe el, ci de faptul ca el ar putea samanifeste 0 reac1iede furie faia de 0 femeie.

97

Tn urma constientizarii acestui fenomen tera-,peutul a propus inversarea rolurilor: pacientulurma sa faca aprecieri Incarcate de agresi­vitate )'i sa se relaxeze dupa fiecare astfel deapreclere.Tntr-o etapa ulterioara a terapiei, s-au reco­mandat exercitii de desensibilizare realizate,Impreuna cu so1iapacientului. La Inceput so1iaa jucat rolul femeii furioase, apoi rolurile aufast inversate )'i pacientul a fast pus In situa1iade a juca rolul barbatului furios. La un momentdat George a constatat ca a devenit mai pu1inmorocanos, iar rela1ia sa de cuplu s-a ame­liorat sim1itor. Pacientul a relatat ca pentruprima oara In via1a el se sim1ea, liber saexprime exact ceea ce sim1ea fara sa simtasupralncordare, culpabilitate sau furie.Prima regula pe care trebuie s-o urmeze per­soana cu fobii sociale este sa fie orientata

spresarcina )'i nu asupra propriilor sale trairisi stari. Astfel, un tanar timid trebuie sa segandeasca la modulln care sa invite a fata ladans )'i nu la faptul ca Ii tremura genunchii.Fen s t ern h e i m )'i J e a n B a e r (1977)propun subiec1ilor cu probleme sa procedezeIn felul urmator:

• Nota1i cu precizie obiectivul pe care trebuiesa-I atinge1i (ce anume dori1i sa se Intamplesau sa face1iIntr-o situa1iesociala). Obiectivultrebuie sa fie concret, c1arformulat, exprimatIn termeni pozitivi )'i realizabil (ceva cesubiectul crede ca poate sa faca).Astfel, pentru un tanar cu fobia de a fi res­pins, care dore)'te sa telefoneze unei cunos-

98

cute cu care nu a mai comunicat de mult,obiectivele pot fi:

• sa se exprime Intr-un mod agreabil,povestind ce a mai facut Intre timp;

• sa Incurajeze cealalta persoana saprocedeze In acela)'i mod;

• s~ Incheie conversa1ia solicitand a Intal-nlre.

• Concentra1i-va asupra ac1iunilor proprii )'inu asupra sentimentelor pe care Ie Incercati(Concentrarea asupra propriei stari de anxie­tate nu face decat s-o amplifice).• Concentrati-va asupra a ceea ce facetidumneavoastra )'i nu asupra a ceea ce facecealalta persoana. Desigur trebuie sa tinemseama )'i de celalalt, dar obiectivul prioritar nueste sa-I schimbam pe acesta ci propriulnostru comportament. De altfel, comporta­mentul celeilalte persoane Imbraca uncaracter imprevizibil (aceasta poate, de piIda,sa ne raspunda mai putin amabil pentru caare probleme acasa sau la serviciu ?i nupentru ca are ceva Impotriva noastra).• Este bine sa aveti un plan - obiectiv pre­gatit ?i pentru cazulln care ceea ce este mairau se Intampla.Ce se va Intampla In cazulln care cuno?tintacareia vrem sa-i solicitam a Intalnire ne res­

pinge cu adevarat? Daca suntem pregatitidinainte ?i pentru a astfel de eventualitate, neyom sim1i mai putin paraliza1i daca eveni­mentul negativ se va produce.Autorii propun ca exerci1iu, pentru un pacientcu teama de critica, sa-?i formuleze obiective)'i planuri de actiune pentru urmatoarele situa1ii:

99

a) Va telefoneaza Invatatoarea fiicei dumnea­

voastra din cia sa I-a ?i va invita la 0 discutie,repro?andu-va ca stresati copilul care ajunge,

de cele mai multe ori plangand la ?coala.b) Sotia va spune: "Ma plietise~te sa fae dra­goste eu tine. E~ti plietieos ~i Iipsit de initiativa.Poate ea ar fi bine sa eonsulti un psiholog. Uc) Un prieten apropiat vi se adreseaza: "Artrebui sa-ti spun eeva. Nu-ti dai seama ea IiIntrerupi mereu pe eeilalti ~i ca acest lucrueste foarte enervant?U

lata solutii1e pe care Ie propun autoriimentionati:

1. Obiectiv: Doriti sa va ajutati copilul ?i pentruacest lucru aveti nevoie de mai multe informatii.Ce ar trebui sa spunefi: "Fetita nu se com­porta In felul aeesta anul trecut. Ati puteasa-mi spuneti daea credeti ca originea proble­melor ei este situatia de acasa?'Ce ar trebui sa evltati:,

• evitati sa va culpabilizati;

• evitati sa fiti agresiv cu InvatatoareaG,Nu aveti nici un drept sa ma Invataticum sa-mi crese copilul. '~.

2. Obiectiv: Sa con?tientizati faptul ca pro­

blema vietii sexuale prive?te doua persoane ?inu una singura t;>isa va ganditi la 0 solutieconstructiva.

Ce ar trebui sa spuneti: "Sunt de acord caexista 0 problema mtre noi. Cum crezi ca amputea s-o rezolvam?UCe ar trebui sa evitati:,

• sa va asumati Intreaga responsabilitatea situatiei create G,estenumai vinamea");

100

• sa atacati In mod agresiv parten eraG,este numai vina ta, nu te-ai desprinsmca de la mama taU).

3. Obiectiv:Recunoa9terea faptului ca prie­tenul va dore?te binele ?i ca cea mai potrivitareactie la critica este cautarea unei solutijconstructive.

Ce trebuie spus: "lti multumesc pentru cami-ai atras atentia. Nu m-am gandit niciodataca procedez astfel. AM data 0 sa fiu maia tent. "

Ce trebuie sa evitati:• atitudinea defensiva (nu fac a/tceva

decat sa Incerc sa fac conversatia maianimata);

• contraatacul ("cel putin eu vorbesc, pecand tu nici macar nu deschizi gura)."

Ca ?i In cazul altor fobii, consecintele nega­tive ale fobiilor sociale apar mai ales datoritacomportamentului de evitare pe care II pun In

actiune .Astfel, evitam sa-i of ens am pe ceilalti t;>iInfelul acesta ne lasam exploatati; evitam sa fim

respin?i t;>iatunci refuzam contactele sociale,ceea ce conduce la singuratate; evitam ca

oamenii sa ne priveasca )'i atunci nu luamparte la conversatie, creand impresia casuntem plati )'i neinteresanti etc.

Programati-va pentru reul?ita:Adesea fobiile sociale au un caracter derivat,

subiectul nedispunand pur ?i simplu de anu-.mite abilitati, de a face fata unor situatiisociale (de pi Ida, persoana nu 9tie cum sa se

101

comporte la 0 petrecere, nu :;>tiesa organi­zeze un banchet etc.).P rezentam mai jos ni:;>te sfaturi practicepentru dezvoltarea unor abilitati sociale:Dezvo/tati-va abilitatea de a face conversatie:Pregatirea pentru conversatie implica dezvol­tarea unor deprinderi de a desfa:;>ura0 con­versatie banala. Pentru ca acest lucru sa vareu:;>eascabine:• cititi reviste, ziare, anumite carti care ausucces :;>ivizionati principalele emisiuni deteleviziune pentru a fi la curent cu ceea ce sepetrece In lume; puneti-i In valoare pe ceilalti.Puteti face acest lucru chiar adresandIntrebari directe care sa permita celuilalt saspuna ceva despre el Insu:;>i(iata, de pilda,cateva dintre acestea: "cat a costat cartea X,ti-a placut?", "ai ascultat ieri conferinta de

~ ~ . d ?")presa, ce parere aJ espre .... etc ..• utilizati In anumite limite autodezvaluirea.Nu este nevoie sa spuneti ca ati fost internatla Sanatoriul de Nevroze din Predeal, darputeti face afirmatii inofensive de tipul: "deeand am divortat mi-am pierdut deprinderilesociale ~i ma simt putin stanjenita lapetreceri. II

• este bine sa aveti totdeauna 0 rezerva deanecdote bune. Daca sunteti 0 persoanatimida, exersati acasa modul In care Ie spuneti:;>ifiti atenli sa nu cumva sa istorisiti ceva ce nuintereseaza pe ceilalti.• Invatati sa initiali 0 conversatie fara sa vaamestecati neinvitat Intr-o discutie care esteIn curs de desfasurare.,

102

L

Pentru a initia 0 conversatie este indicat s'abordati 0 persoana singura sau un grup :;>!cautali sa spuneli ceva care sa atraga atenliacelorlalli asupra persoanei dumneavoastra :;>sa va perceapa ca facand parte din grup :;>luand parte la disculie (de exemplu, dacadisculia se poarta In jurul unei vacanle petre­cute iarna la ski, puteli interveni astfel:"Aceasta imi aminteste de ... ",• Invataii sa Inchei~li 0 conversalie: "mi separe ea gazda noastra este singura; ma duesa-i tin companie" sau "tocmai a sosit 0 bunaprietena de-a mea, a?8 ea trebuie sa va laspentru a sta de vorba cu ea. II

Cl Invala\i sa fac~elifala unor interlocutor; agre­sivi si certareti. In cazul acestora nu trebuie In

nici 'un caz s'a va comportali defensiv, ci sainterveniti cu niste fraze care sa reflecte 0

ironie u~oara: ,,~?tiin toane proaste astazi?"sau "e~ti nesigur de tine t;i de asta tecomp0rti a~8?" etc.• realizali un efort deliberat sa va extindelist:ria relatiilor sociale, tinand seama de faptul, ,ca oameni interesanli puteli Intalni oriunde (Insala de a:;;teptare a stomatologului, la cum­paraturi, la concert sau la sedinta cu parintii).Este evident Insa ca nu v~ii pJtea Intalni 'penimeni ramanand Inchis In casa. Din acest

motiv este indicat sa mergeii In diverse locuri,la concerte, conferinie, la 0 sala de sport etc.• odata ce ati intrat Intr-un grup nou, contalisa fiti cat mai activ (de pilda, la sedinta cupaJi~lii de la 9coala unde invaia c~pilul,oferiii-va sa faceti ceva pentru banchetul desfar9it de an).

103

Cei care sufera de 0 astfel de teama intra

Intr-o relalie atftt de grabiliindH nid nu oferarelaliei respective 9ansa sa evolueze. Deoa­rece sunt precipitati, speriati 91 in timpdomici intre In relalie,particularitati1e Gf,luilalt,care Ii hlldeaza, pentruobtine atectiunea,celor care i-au si relathi se2. Toama de a nu ,,'r;'inl"pe c(~!a!aJt.Datorita acestei friel, subiectul In cauz;,)

trateaz~l partenerul GEl un

abtine sa snLJna ce gandep.otesi1 r" A 'I'

:;>e?tesentirnentele. In felul acesta S8un zid emotional do! si aceasta nu, ,face sa detorim'ezo mlatia.

3. Teama de asuma re~ponsab;litatea.o relaiie apropiata lirniteaza intr·untatea subiectului in C3 acesta nu se

mai poate Int:llni orieand si in arice conditii eLl•••.• '-,i ~ ~

o alta persoana sex opus" asem(~nea,o relape de cuplumsponsabilitate de celalalt, careajutat atllnci di.nd arB nevoie.

Exista insa ;>i persoane careindatoriri ca pe 0 povara, ea po 0 aliberti'ltii personale, fapt ce-i impiedica sa.intre in relalii calde f?i apropiate ell partenoride sex opus.4. Teama de a fi exploatat.

Adesea facem, din proprie voint~i, anumitelucruri pentru cei din jur 9i tot noi ne eonsi·deram exploatati ?i utilizati. Persoanele care

se manifesta astfel, devin hipBrvigilente 91

• relnoiii mereu contactele cu persoanelecare va intereseaza, In ciuda faptului ca eveni­mentele vie-Iii au tendinia sa va separe" Tele,.

fonati din dind In cand unoI' vechi prieteni»iinvitati-i la a cafea.

• este de dorit sa va cunoal?teti drepturilepersonale 1i sa actionaii In Gonsecinta. Astfel,aveli tot dreptul sa va exprimati 0 opinie, sarefuzali 0 Inia/nire sau sa spuneti clar ceanume doriti (de pilda, cum doriii sa va petre­eeti stan;;itul de saptamanii).

Exista persoane care I;>i cunosc f03rte binedrepturile dar se tem sa Ie exprime, ceea ce

conduce la un comportament de'fensiv, iipsitde asertivitate.

• Invaiati sa va eornportati bine la 0 petre­cere. Pentru aceasta:

• nu Intarziati prea mult, pentru ca altfel se vaaduna prea multa lume i?i gazda nu va maiavea timp sa va prezinte unor persoane inte­resante;

• I1U diseutati l1umai eu partenerul dumnea­voastra, ci mcercati sa intrati 111contact eumai multe persoane;

• nu uitali de bunele maniere 9i multumitigazdei a doua zi pentrufaptul ca v-a invitat lapetreeere;

• Incercali sa legati 0 prietenie cu 0 per­soana care v-a placut :;;i sa Intrelineti legatu­rile eu ea )li dupa ce petrecerea s-a Incheiat.Prezentam, In cele ce urmeaza, 0 trecere In

revista a principalelor temeri care ne I'mpiedicasa avem relatii interpersonale adecvate:

1. Teama de a nu rea/iza re/8tH interperso­na/e apropiate.

104105

observa tentative de manipulare acolo undeacestea nu existii

Daca 0 persoana dorel?tecu adevarat sa ajungaaiba 0 relatie apropiata cu alteineva, trebuie

sa aeorde atentie ~j urmaJoareior aspecte:• Nu trebuie sa. va cramponati de 0 relatiecare nu duce nicaieri.

Astfel, 0 pacienta care a ajuns la cabinetul depsihoterapie pentru tulburari nevrotiee, a statImpreuna cu un barbat timp de 6 ani, de9iacesta I'i spusese clar ca nu intentioneaza sase disatoreasdi eu ea. Pacienta, desi foarte,atragatoare, se tine seai de b~irbatul respectivrepetandu-9i mereu ca dad1 nu se disato­re:;rte eu el nu se va mai easatori nieiodata.., Nu ezitati sa spunep partenerului clar eeanume ganditi 9i doriti.o femeie de 30 de ani a intrat Intr-o relatieapropiata ell un barbat divortat eu care se,ntalnea rar, ea petredl.ndu-l?i mult timp insinguratate. Nefericita 9; con9tienta de faptulea Intalnirile oeazionale daunau relatiei, ea afacut cateva tentative sa diseute acestt1lucruri cu partenerul ei, care s-a esehivat.Femeia a renuntat sa.mai desehida diseutia si, ,la scurt timp, relatia lor s-a destramat.•• Nu va comportati 'in al?a fel IneEd sa vasaerificati propria personalitate pentru arnentine 0 relatie.

TEHNICI SIMPLE DE PSII-IOTERAPIEA OBSESlIlOR

Obsesiile sunt ganduri, imagini ~i impulsiuniparazite, nedorite 9i intruzive. Ele sunt deregula privite de subiect ea fiind absurde,inaceeptabile lj>igreu de Inlaturat.Odata ce obsesia se instaleaza, ea t1steInso­tita de sentimente de disconfort 9i anxietate 9'de nevoia subiectului de a 0 nt1utraliza. Ineer­earile de neutralizare iau forma eomporta­mentului eompulsiv (ex: spalat pe maini, bMutin lemn, etc.).Adesea acest eomportament este acompaniat91 de 0 senzatie subit1etiva de rezistenta laindeplinirea comportamentului compulsiv. Eise desfa90ara Intr-o forma stereotipa, saudupa ni9te reguli fixe 9i punerea lui In aplicareeste In301it5.de 0 descarcare temporara aanxietatii. Subieetul nutrefi'te convjngerea cadaca, nu-?i va duee la Indeplinire ritualul,anxietatea sa va creste foarte mult.,Comportamentul compulsiv (de neutralizare)implica 0 modificare In activitatea mentala asubiectului, In sensul ea acesta isi abategandull'n mod deliberat de la ideea obsesiva.Pacientii mai dezvolta 9i comportarnente deevitare 'indreptate In mod special In directiaevitarii stimulilor declan?atori ai eomporta­mentului obsesiv.

107

Din punct de vedere clinic fenomeneleobsesiv-compulsive se Impart In (Ra c h man9i Hod 9 son, 1980):a) Ruminaiii obsesive - ganduri obsesivefara comportamente compulsive evidente(acoperite) ;

b) Ritualuri obsesive - obsesii cu compor­tamente compulsive deschise. Ideile obse­sive, imaginile 9i impulsurile obsesive, implica,de regula, coniinuturi care Ii repugna subiec­tului. Cu dit coniinuturile respective sunt maiinacceptabile, cu atat subiectul va simli undisconfort mai mare.

o tematica uzuala a pacieniilor cu tulburareobsesiv cornpulsiva se refera la tendinia de aface ceva rau cuiva, urmata de tendinia de apreveni acest rau poteniial. Obsesia spala­tului seamana mai mult cu 0 fobie deoarecesubiectul se teme de cantaminare si dezvoltaI

comportamente de evitare pentru a prevenicontaminarea.

Principalele tipuri de obsesii:- de contaminare

- de violenia fizica a prapri, persoane sau acelorlalli (ex. Imi voi ucide capilul. Pacienta nuramane singura cu copilul; cauta asigurari;ascunde cuiitele, pungile de plastic etc.)

obsesia rnoqii (ex. au irnaginea fiinielordragi rnaarte)-- absesia accidentelor

- obsesia unui compartarnent inacceptabil (ex:a sa spun a obscenitate. Pacientul Incearca

sa-9i pastreze autocontralul; evita situaiiilesociale; Ii intreaba pe ceilalii daca compor-

108

tarnentul sau a fost acceptabilintr-o anurnitasituaiie.)- obsesii sexuale (preocupari pentru organesexuale sau actele sexuale inacceptabile.)(ex: voi comite un viol. Pacientul evita sa steasingur cu 0 femeie; incearca sa-l?i abatagandul de la problemele sexuale.- obsesii religioase (indoieli cu privire lareligie; blasfemii);- obsesia ordinii (Iucrurile sa fie la locul lor,aqiunile sa se desfa1?oare Intr-o anumitaordine);- obsesii fara sens (fraze fara sens, imagini,melodii, numere) (ex: aude In cap melodia dela Actualitati In timp ce cite!?te l?i din acestmotiv repeta unele aciiuni pana candreugel?tesa citeasca acela9i pasaj fara sa maiauda melodia tu urechile mintii.).Modelul psihologic al comportamentuluiobsesiv - compulsiv implica: evitareaobiectelorsau situaiiilor care declan1?eazaobsesia; com­portamentul compulsiv l?i ritualurile mentale.Cand, In ciuda comportamentului de evitare,obsesia se instaleaza, urmeaza declan9areacomportamentului compulsiv (ritualul).Daca obsesiile sunt persistente 9i ritualurilecapata un caracter extensiv, la pacienii sepoate manifesta un comportament ritualistaparent independent de obsesie; mai precis,cand pacientul se confrunta cu un stimuldeclanl?ator al obsesiei, acesta declangeazacomportamentul compulsiv (de neutralizare)inainte ca obsesia sa apara, pentru a preveniapariiia acesteia. De exemplu, 0 pacientaincerca de 50-60 de ori sa verifice daca u1?a

109

e Incuiata astfellncat ideea obsesiva ca vor

intra hotii nici nu mai aparea.Precizam faptul ca obsesiile sunt ganduriasociate cu 0 stare de anxietate (conditio­nata). Anxietatea legata de ganduri negativediminua, de regula daca nu se produce 0noua conditionare. Tn cazul ideilor obsesiveanxietatea nu se reduce datorita aparitieicomportamentului compulsiv. Compulsiunilesunt comportamente voluntare (manifeste sauganduri) care urmeaza ideile obsesive ?i potconduce la 0 eliberare de anxietate sau dis­

confort psihic. Comportamentele compulsivese fixeaza prin Intarire datorita reducerii anxie­tatii pe care 0 provoaca. Astfel, ele produc 0eliberare pe termen scurt de stres.Compulsiunile ?i evitarea au un rol preventivIn raport cu aparitia obsesiilor. Cheia trata­mentului consta In aceea ca daca pacientulopre?te comportamentul compulsiv, el desco­pera ca lucrul de care se teme nu se petrece.Tratamentul consta In a expune pacientul lastimulii anxiogeni 9i In Incurajarea sa sa blo­cheze acele comportamente care previn sauIncheie respectiva expunere la stimulii anxio­geni. Tn acela9i timp se indica reevaluareafricilor, astfellncat pacientul sa descopere cafenomenul de care se teme nu se produce cuadevarat.

Tehnici C'ognitiv-comportamentale deterapie a obsesiilor.

Pacientii care sufera de tulburarea obsesiv­compulsiva nu se tem de un obiect sau de 0situaiie concreta, ci de consecintele imaginare

110

ale unor situatii posibile. Ace?ti subiecti credca daca I?i iau masuri de protectie practicandanumite ritualuri ei vor fi capabili sa previnaproducerea catastrofelor pe care 9i Ieimagineaza.Personalitatea de tip obsesiv se caracteri­zeaza prin rigiditate, tendinta spre perfectio­nism, punctualitate 9i exactitate. Le place catoate lucrurile sa fie facute foarte bine si

imediat 9i nu tolereaza sub nici un chip ambi­guitatea. Adesea ei sunt colectionari, acumu­leaza obiecte, Ie place sa faca liste In legaturacu ce au de realizat, sunt excesiv de preocu­pati de sanatatea lor ?i Ii deranjeaza foartemult murdaria ?i dezordinea. Majoritateaacestor persoane sunt inteligente, introvertite9i provin din medii sociale mai elevate.Fensternheim 9i Jean Baer (1977)Impart aceasta categorie de subiecti In douasubcomponente:1. Persoana obsesiv-compulsiv-obsesiva. Tn

acest caz domina gandurile obsesive careasalteaza 9i invadeaza mintea pacientului,acesta fiind incapabil sa se elibereze de ele.Tn loc sa Incerce sa-9i controleze gandurilerespective, subiectul se lasa cumva manat 9icondus de acestea.

Gandurile parazite pot Imbraca urmatoareleforme:• Indecizie

Individul prezinta permanent Indoieli obsesiveIn legatura cu tot felul de situaiii marunte:"Sa-mi iau umbrela sau sa n-o iau?", "Sa madue In vizita sau sa citese?"

111

Oferindu-9i tot felul de argumente pro 91

contra, subiectu/ ramane imobilizat 9isupramcordarea sa cre9te tot mai mult.• Gfinduri obsesive legate de comitereaunor acte reprobabile sau de posibilitatea caceva Ingrozitor sa se Intample.Individul este asa/tat brusc de ganduri Ingro­zitoare care se refera de cele mai multe ori laactivitaii sexuale nepermise, la posibilitateacomiterii unor acte agresive sau la faptul casoar putea petrece un lucru teribil. Acesteganduri declangeaza la subiect 0 anxietatefoarte mare. (Pacientul se gande9te ca 9i-arputea mutila propriul copil, ca soiia sa va muride cancer sau ca va lua casa foc sau ca arputea comite un act homosexual, el fiindheterosexual.)Gandul obsesiv devine atat de puternic deparca ar fi real. Astfel, 0 pacienta care eraobsedata de gandul ca 9i-ar putea ucidecopilul a Inceput sa evite toate obiecteleascutite din casa .

• RJminatii obsesive. (pacientul "macina"ganduri perturbatoare)Pacientul reia In mod obsesiv ganduri legatede egecurile 9i frustrarile trecute sau de posi­bile egecuri 9i nenorociri viitoare. (llNu amrew?it la examen", "nu voi reuf?inici anul viitor","nu voi reuf?iniciodata", "de ce s-a uitat af?alamine?", "precis nu ma agreaza, etc.")Persoanele obsesive au tendinia de a raiio­naliza 9i justifica acest gen de ganduri, imagi­nandu-;>i de pilda ca, daca se tem ca vor ficoncediaii, acest lucru nu se va Intampla deparca respectivul gand a condus la preve-

112

nirea nenorocirii. ("Daca lmi fac mereu griji canu sunt pregiitit la examen, voi lua precis 0nota buna") .2. Persoana obsesiv-compulsiv compulsiva.In aceste cazuri ritualurile sunt cele care

domina existenia subiectului. Ducand la Inde­plinire anumite aciiuni, individul se elibereazade anxietate. Astfel, 0 pacienta obsedata degandul ca a atins ceva murdar 9i ca vaImpra9tia microbi se spala In mod compulsivpe maini de 20 de ori pe ora.• Ritualurile obsesive.

In afara de spalatul compulsiv pe maini maiexista si alte ritualuri obsesive, dintre care unelesunt r~lativ inofensive, In timp ce altele dezor­ganizeaza viaia individului. Astfel, 0 adoles­centa care se temea ca soarputea contamina la9coala, 19i arunca hainele de 9coala In mo­mentulln care intra In casa 9i acestea trebuiauimediat spalate de mama sa. In acela9i timp, eadezinfecta cu spirt toate objectele cu carefusese la 9coala, inclusiv manualele.Practic orice aciiune poate deveni un ritual:numaratul copacilor, a persoanelor carepoarta haine de 0 anumita culoare, a ma9inilorcu numere cu soi, aranjarea unor obiecteIntr-un anumit mod, etc.• Verificarile obsesive.Persoanele care sufera de aceasta tulburareverifica de foarte multe ori daca au Indeplinitcorect aciiunea pe care tocmai au Incheiat-o.(De pilda, se Intorc din drum de 4-5 sau chiarmai multe ori pentru a verifica daca au stinsgazul sau au Incuiat u9a.)

113

Un pacient cu tulburare obsesiv-compulsivatrebuie sa aiba In vedere urmatoareleaspecte:

• sa realizeze faptul ca ideile 9i ritualurileobsesive se amplifica atunci cand acesta esteobosit, Incordat sau are probleme somatice;• sa fie capabil sa sesizeze diferen1a dintregandurile cu caracter constructiv 9i cele obse­sive. Primele conduc la ac1iuni eficiente, Intimp ce ultimele produc anxietate 9i depresie.Astfel, daca subiectul 19i spune sunt Intr-opasa proasta, ce pot sa fac pentru a depa?isituatia?, acesta este un gand constructiv, Intimp ce gandul viata mea nu mai are sens, nuvoi putea ie?i niciodata din pasa proasta esteun gand distructiv.

• sa sesizeze diferen1a dintre con9tiinciozi­tate ?i comportamentul obsesiv-compulsiv.Conduita bazata pe con?tiinciozitate repre­zinta un comportament adaptiv, orientat sprescop ?i eficient, In timp ce comportamentulcompulsiv are doar rolul de a reduce anxie­tatea ?i adesea nu face decat sa dezorgani­zeze via1a subiectului facandu-I sa nu poatasesiza priorita1ile 9i sa consume foarte multaenergie pentru activita1i inutile. Astfel,Marianei, casnica ?i mama a trei copii, Ii iaaproximativ 0 saptamana sa spele rufelepentru ca ea verifica de multe ori fiecare lucru

In parte pentru a vedea daca nu lipsescnasturi, daca nu cumva sMarupt ceva etc.Dupa ce termina de facut aceste verificari,pacienta 0 ia de la Inceput pentru a seconvinge ca nu i-a scapat nimic.

114

Interviul preliminar Incepe cu 0 Intrebare detipul: Poti sa-mi spui ceva despre problemape care 0 ai In ultimul timp?Apoi, terapeutul focalizeaza interviullntrebandpacientul In legatura cu modul In care I-aafectat problema saptamana trecuta. Odataob1inut tabloul general al simptomului, focali­zarea merge In direc1ia unor exemple con­crete legate de problema simptom.Terapeutul trebuie sa caute puncte cheie caresa fie indicatori ale unor conexiuni func1ionale,cum ar fi evenimentele care tind sa declan­

geze ganduri sau comportamente specifice.Se Intreaba astfel: Ma intereseaza In mod

special gandurile rele care ~i vin In minte ?i tederanjeaza, cat?i tot ceea ce simti ca trebuiesa faci In legatura cu gandurile respective .Formularea problemei trebuie sa fie de tipulurmator:Din cele ce mi-ai descris se pare ca suferi deo tulburare obsesiv-compulsiva. Tncazul uneiastfel de tulburari oamenii sunt asaltati deganduri care Ii deranjeaza ?i sunt foa~te spe­riati sau ingrijorati de acest lucru. In cazuldumneavoastra, de exemplu, va vine In mintegandul ca aveti microbi ?i ca veti Imbolnavirestul fami/iei. Sunteti conf?tient de faptul caeste putin probabil ca acest lucru sa seIntample f?itotu?i nu va puteti Impiedica sa vaspalati din ce In ce mai des pe maini, Incetatisa atingeti copiii, etc. Din nefericire, toateactiunile pe care Ie i'ntreprindeti va fac sa vasimtiti uf?uratipentru moment, dar pe termenlung situatia devine din ce In ce mai rea. Cucat Incercati mai mult sa scapati de probleme

115

pdn comportamente de evitare a ei, cu atM eaparca devine mai reala ~i va supara tot maimult. Seamana ceea ce am spus cu ceea cesimtiti?Dupa ce s-au rea/izat modificarile de rigoare Infunciie de cele spuse de pacient, terapeutultrece la descrierea tipului de tratament:Cea mai buna modalitate de a face fata gan­dudlor care va tortureaza este sa va obi~nuiticu ele farasa mai faceti diverse lucruri pentrua Ie preveni cum ar fi, de pilda, sa va spalatide prea multe ori pe zi. Acest lucru va poateajuta in multe feluri: va puteti obi~nui cu lucru­rile care va spede, va puteti desfa~ura exis­tenta in mod normal t?imai mult descoperiti calucrurile de care va este eel mai frica nu seintampla cu adevarat. Cea mai importantaparte a tratamentului are scopul de a va ajutasa realizati acest lucru. Cand veti incerca sarealizati ceea ce v-am spus, veti deveni lainceput mai anxios, dar curand veti observacii anxietatea scade chiar mult mai repededecat v-ati fi a~teptat. Cum vi se pare acestfJen de terapie?In discuiia cu pacientul accentul trebuie sacada atat pe autocontrol, cat 9i pe colabo­rarea acestuia In cursu/ psihoterapiei. Terapiase realizeaza de 2-3 ori pe saptamana 9i 0gedinia dureaza aproximativ 0 ora. Gele Inva­iate In timpul gediniei de psihoterapie vortrebui puse In practica 9i exersate acasa. Ceamai importanta parte a terapiei consta in ceeace faceti dumneavoastra acasa. Tratamentuleste limitat In timp 9i dureaza cam 20 degedinie (depinde de severitatea tulburarii).

116

Limitarea In timp este abosolut necesara, darea poate fi modificata In funciie de evoluiiatratamentului. Testele comportamentale sepot realiza9i In cabinetul terapeutului. Deexemplu unui pacient cu fobie de microbi i sepoate cere sa atinga talpa pantofului 9i saevalueze gandurile 9i starile afective pe careIe traie9te.Psihoterapia tulburarii obsesiv­compulsive. Implica urmatoarele principii:- Expunerea deliberata la toate situaiiile pecare pacientulle evita Inainte;- Expunerea directa la stimulii anxiogeni(inclusiv ganduri negative);- Stoparea ritualurilor compulsive 9i a com­portamentelor de neutralizare, inclusiv a celorascunse (implicite).Se prezinta pacientului modelul de terapie 9i ise cere sa-9i formuleze fricile, Indoielile 9iobieciiile. Una dintre cele mai frecvente friciconsta In aceea ca anxietatea va fi atat deputernica Incat pacientul nu 0 va puteasuporta, In loc sa descreasca, a9a cum afir­mase terapeutul.Urmeaza formularea Impreuna cu pacientul aplanului de psihoterapie cu negocierea unorperioade de expunere scurte, medii sau mailungi la situaiia anxiogena. Fiecare expunereeste discutata dinainte cu pacientul astfelIncat acesta sa nu aiba surprize.Astfel, pentru pacientul obsedat ca se vaintoxica cu insecticide, un model de sarcinade expunere lunga consta In a-i cere sa-9istropeasca gradina fara sa se spele pe mainidupa aceea. 0 sarcina scurta a constat In a-i

117

cere In primele zile ale tratamentului sa rid iceun ziar de pe jos fara sa se spele pe maini.Sarcinile de expunere se realizeaza "in vivo"?i ele trebuie alese progresiv astfellneat saprovoaee un diseonfort moderato De ase­menea, sareinile trebuie sa eorespunda eustilul de viata al paeientului, astfel Ineatsueeesul sa asigure autolntarirea.Paeientii obsesivi sunt adesea atat de tulbu­rati de problemele lor Incat nu sunt prea eom­plezenti sa efeetueze teme pentru aeasa saunu sunt sineeri In legatura eu Indeplinireaacestora. Ei trebuie pregatiti pentru acest gende difieultati prin afirmatii de tipul:• Dificultatile de a-?i Indeplini temele suntfrecvente.

• E foarte bine a?a pentru cii ori de cate orio tema ti se pare dificiJa noi putem afla cevamai mult despre problema ta ?i despre modulIn care ea te afecteaza.

• E important sa te straduie?ti sa-ti duci laindeplinire sarcina trasata dar daca nu poti,este util sa notezi In detaliu ce anume s-a

petrecut, astfel Incat sa putem sa abordammai bine astfel de probleme atunci cand eleapar In viitor.Introducerea care trebuie facuta pacientuluiInaintea expunerii. Multi terapeuti eonsideraaeeasta etapa deosebit de dificila pentru eamulti paeienti tree prin stari afective negativeputerniee in urma expunerii. Cu toate aeesteamulti paeienti aeeepta sa tolereze aeest nivelde stres daea sunt eonvin?i de efieien~atrata­mentului.

118

Paeientului trebuie sa i se expliee ea anxie­tatea nu va deveni intolerabila ?i ea ea nu vadura mai mult de 20-30 min, cat ?i faptul eaanxietatea face parte din tratament. I seexpliea, de asemenea, ea dupa 2-3 expuneri,anxietatea tinde sa seada ?i aeesta estesemnul ea psihoterapia are efeet.Expunerea trebuie sa se realizeze gradat ?isarcinile nu trebuie sa fie atat de dificile incat

pacientul sa nu poata continua terapia.Modelarea se refera la situatia in care tera­

peutulindepline?te in fata subiectului sarcinaprescrisa. De exemplu, atinge cu manascaunul de la W.C.Modelarea are doua roluri importante: aratapacientului exact ce trebuie sa faca ?i arefunetia de a asigura 0 mai buna cooperare apacientului.Terapeutul trebuie sa renunte la modelare pemasura ce terapia progreseaza pentru caaceasta securizeaza prea mult pacientul.In primele doua saptamani pacientul estevazut de terapeut de 2-3 ori pe saptamana,cate 0 jumatate de ora (?edinta se poateprelungi la nevoie).In general, nu este indicat sa se incheie?edinta atunci cand nivelul anxietatii paeientuluia atins nivelul maxim. gedinta se va prelungipana cand se produce 0 scadere a discon­fortului psihic al pacientului. Tratamentul pro­greseaza prin intermediul temelor pentruacasa care sunt sarcini realizate la Inceputimpreuna eu terapeutul. In timpul tuturor ?edin­te10r ?i al temelor pentru acasa, pacientulnoteaza gradul de disconfort psihic, cat ?i ten-

119

dinta de a-I neutraliza (tendinta de a declan:;>aaqiuni ritualiste).Pacientul obsesiv este permanent In cautarede asigurari din partea ce/orlalti (ca nu vainfecta pe cineva daca va da mana cu respec­tiva persoana sau ca. nu se va infecta pe eletc.). Din acest motiv este tentant pentru tera­peut sa reduca anxietatea pacientului acor­dandu-i asigurari permanente, dar acestdemers este sortit e:;>ecului:;>inu numai atat,se poate produce un cerc vicios Intre pacient:;>i terapeut, cerc vicios In cadrul caruiapacientul solicita asigurari (ca acel /ucru raunu se va Intampla) :;>iterapeutul i Ie da. Acestcerc vicios tinde sa Imbrace forma unuicomportament ritualizat care blocheaza abor­darea directa a simptomului obsesiv. Esteindicat ca :;>imembrii familiei sa fie instruiti sanu mai dea asigurari permanente pacientului9i sa-i raspunda, eventual, cam In felulacesta: Terapeutul mi-a interzis sa raspund laastfel de intrebari.Pentru ca terapia sa fie eficienta,aceasta trebuieadoptata nevoilor :;>iparticularitatilor pacientului.Terapeutul are nevoie de creativitate :;>isimt alumorului dar, sub nici 0 forma, el nu trebuiesa rada de pacient.Terapia obsesiilor tara comportamentcompulsiv manifest (deschis). Acesteobsesii sunt niste tulburari dificil de abordat

pentru ca e~itarea :;>i comportamentulcompulsiv sunt aproape integral mascate :;>idin acet motiv sunt greu de controlat.Termenul de ruminare obsesiva este confuzpentru ca se refera atat la obsesie, ca atare, cat

120

:;>ila neutralizarea ei pe plan mental. Astlel, 0pacienta era obsedata de ganduri :;>iimagini Incare membrii familiei sale mureau ?i ea obi?nuiasa rumineze aceste ganduri cam trei ore pe zi.La 0 anamneza mai atenta rezulta urmatorulmodel de gandire: gandul obsesiv: fiul meu vamud pe care II neutraliza prin intermediul gan­dului: fiul meu nu va mud ?i prin intermediulimaginii In care fiul ei i:;>idesfa?ura normalactivitatea.

In cazul obsesiilor fara compulsiuni deschise,expunerea se face la ganduri ?i acest lucrueste mai dificil de controlat.

Un punct crucial al tratamentului II reprezintadiscriminarea dintre obsesie :;>igandurile neu­tralizatoare. Astfel, gandurile intensive, invo­luntare trebuiesc diferentiate de gandurile pecare Ie produce pacientul prin efort voluntar?i care au menirea sa reduca anxietatea.Tot un comportament mascat (acoperit) deevitare consta In Incercarile pacientului de anu se gandi la un anumit lucru.

Procedeele terapeutice (dupa S a Ik 0 v ski s?i K irk, 1989)a) Antrenametul de habituareI se explica pacientului problema punandu-seaccent pe non-predictibilitatea gandurilor :;>ipe rolul neutralizarii mascate.Apoi i se cere pacientului sa se obi~;muiascacu gandurile rele fara sa Intreprinda nimicImpotriva lor.Pentru ca gandurile sa devina previzibile ?icontrolabile, se poate proceda In urmatoarelemoduri:

121

- prin evocare deliberata (formeazii un gand,mentine-I atat timp cat i'ti spun, apoi opre?te-I;repetii secventa de mai multe on);- scrie ideea respectiva de mai multe ori;- ascultarea unei casete pe care este impri-mata propria voce a pacientului care i?iexprima cu voce tare gandurile.Este important ca gandurile neutralizatoare sanu fie Inreg istrate pe caseta (exemplu: "imi voi10vi fiul cu cutitulli; "MJ-mi voi lovi fiul cucutitul").,Pacientului i se cere sa asculte caseta In

cicluri de cate 30 de secunde ?i nu declan­geaza ganduri neutralizatoare, timp de '10prezentari.Dupa prezentare se discuta cu pacientul ce asimiit 9i cat de puternica a fost nevoia deneutralizare. Procedura se repeta de maimulte ori. Se pot introduce eventual9i imaginivideo. Apoi pacientului i se cere sa exersezeascultand caseta de doua ori pe zi pana candanxietatea a scazut cu 50% faia de nivelulsau cel mai Inalt din timpul gedinielor depsihoterapie.Se accentueaza din nou ideea ca pacientultrebuie sa blocheze orice Incercare deneutralizare.

In momentulln care pacientul poate ascultacaseta fara a declan9a ganduri de neutrali­zare 9i doar cu 0 anxietate minimala se poateInlocui gandullnregistrat cu un altul 9i proce­dura se repeta.Odata ce pacientul s-a obi9nuit cu 1-2 gan­duri obsesive, se poate obiine cu u9uriniageneralizarea.

122

Procedee de generalizare1. Pacientul trebuie sa asculte caseta In

condiiii dificile. (ex. un pacient cu obsesia cava lovi oamenii pe strada, trebuie sa ascultecaseta In timp ce se plimba).2. trebuie sa asculte caseta In condilii destres, cand e deja anxios (ex. la stomatolog).3. varia1ii ale conlinutului casetei (diferiteganduri); caseta se poate pune mai tare saumai Incet.Tncele din urma i se cere pacientului sa pro­duca ganduri obsesive In mod deliberat,procedand In conformitate cu aceea9i sec­venia: un gand, mai multe ganduri, In condiliivariate, fara sa caute sa Ie neutralizeze.Oprirea gandurilorAre drept scop furnizarea unei strategii de aalunga gandurile parazite 9i de a Ie reducedurata. Aceasta tehnica contribuie la cres­terea Increderii In sine a pacientului In ce~ace prive9te posibilitatea sa de autocontrol. Secere subiectului sa reduca durata gandurilorobsesive, tara a Incerca sa Ie neutralizeze.Pacientul ?i terapeutul realizeaaza 0 lista carecuprinde patru ganduri obsesive, 0 lista mailunga a situaliilor care Ie declangeaza 9i 0lista alternativa care sa cuprinda 4 gandurialternative, relaxante 9i interesante (ex. sa nereamintim 0 calatorie agreabila, un evenimentsportiv sau 0 scena dintr-un film).Este absolut necesar ca gandurile neutraliza­toare sa nu fie incluseIn Iista iniliala de ganduri.Fiecare gand obsesiv este evaluat sub as-Pectul disconfortului, cat si al vivacitatii sale., ,

123

Tn cadrul primei ~edinte i se explica l?i i sedemonstreaza subiectului In ce consta metoda.

,poresc sa stai foarte relaxat cu ochii Inchi~i.Ifi voi descrie o· scena care i'fi va actualizaobsesiile. Doresc sa ridici mana sus imediatce fi-au venit gandurile obsesive, chiar dacanu am terminat de descris scena ".Apoi terapeutul descrie 0 scena "semnal"declanl?ator al unui gand obsesiv al pacientului.Imediat ce pacientul ridica mana, terapeutullispune cu 0 voce puternica STOP! ~i apoi IIIntreaba ce sMa Intamplat cu gandul obsesiv.

Cuvantul STOP! nu poate fi pronuntatin public,dar se poate asocia pronuntarea lui mentala cuoprirea gandurilor. Procedura trebuie repetatade mai multe ori, pacientul fiind instruit ca lacuvantul STOPI sa se com ute mental, imagi­nandu-l?i 0 scena alternativa pe care trebuie sa~i-o reprezinte In detaliu. gedinta continua cuun antrenament de 10 minute de oprire a gan­durilor cu declan~area unor ganduri ~i imaginialternative. Pacientul este lasat sa-~i reprezintescena alternativa timp de 1 minut, cu 0 pauzade 30 secunde pentru relaxare, Inainte de a

nota pe scala gradata disconfortull?i vivacitateareprezentarii.

Apoi i se spune pacientului: "Doresc sa obfiiun autocontrol mai bun asupra metodei. Acumeu voi descrie scena ~i In momentul In care Ifivin gandurile obsesive, spune-fi In gandSTOPf ~i descrie-fi, tot In gand, scena alter­nativa. Cand ai reu~it sa-fi reprezinfi scenaalternativa, ridica mana sus".

Temele pentru acasa se realizeaza In l?edintezilnice de oprire a gandurilor care se realizeaza

124

In perioadele relativ lini9tite, cand pacientul nue tulburat de ganduri obsesive intense.Dupa 0 practica de aproximativ 0 saptamana,pacientul e Incurajat sa utilizeze metodapentru a Inlatura ganduri u~:;or sau moderatperturbatoare care apar In timpul zilei. Treptatel trebuie sa treaca la oprirea unor ganduri totmai deranjante. In aceasta etapa se cerepacienlilor sa intre In situaliile pe care InainteIe evitau. Se subliniaza faptul ca la Inceputsuccesele vor fi limitate 9i ca acele gandurisuparatoare vor fi alungate, la Inceput, doarpentru moment, dar pe masura ce se exer­seaza, progresele nu se vor lasa prea multa9teptate.

Model de terapie pentru tulburarile obsesiv­

compulsive u~oare ~i moderate (dupaFen s t ern h n e i m si J e an B a e r, 1977),

a) Blocarea reacfiei compulsive.Subiectului i s-a format deprinderea de a aveaanumite ganduri obsesive 9i In acela9i timp eldevine anxios din cauza acestora. Ducerea la

Indeplinire a ritualului II elibereaza de anxie­

tate, ritu~lul aciionand ca un fel de "fuga" dinsituatie. In acelasi timp, iesirea din situatie prin, I I ,intermediul ritualului nu face decat sa Inta-

reasca reaqia anxioasa pentru ca nu Ii per­mite subiectului sa afle faptul ca lucrul decare el se teme eel mai mult nu se va petrececu adevarat. Din acest motiv este indicat ca

pacientul sa nu mai evadeze din situatie prinintermediul ritualului obsesiv. In cazul in care

ducerea la Indeplinire a ritualului este blocata,subiectullnvaland sa Infrunte gandurile obse-

125

sive cu calm, acestea se vor opri In cele dinurma.

b) Contractul de prelntampinare a comporta­mentului compulsiv.Acest contract are la randuf sau, drept scop,sa ajute subiectul sa blocheze reactiile de tipcompulsiv l?i implica urmatoarele etape:- pacientul trebuie sa-l?i precizeze c1ar ce tipde comportament dorel?te sa blocheze (saverifice daca ul?ile sunt Incuiate, sa se spelepe maini de nenumarate ori etc.);- sa precizeze ce recompensa ar dori saobtina de la partenerul sau pentru ca nu maiduce la Indeplinire secventa patologica decomportament (sa primeasca un cadou, samearga la restaurant etc.);- sa specifice exact ce anume trebuie sa

faca pentru a primi recompensa (de pilda, sanu dea curs activitatii ritualiste timp de 2 zile).Dupa ce subiectul a reul?it sa cal?tige premiuldorit, se poate trece la crel?terea treptata aintervalului cand acesta nu va Indeplini ritualulobsesiv: 3 zile, 0 saptamana, 0 luna etc.),marindu-se eventuall?i valoarea recompensei.Prezentare de caz: Cornel, profesor de bio­logie, un individ sociabil l?i amator de petre­ceri, era permanent dominat de ganduriobsesive legate de moarte ("mama va face un

atac de cord", "daca fiul meu pleaca In

Germania, precis ca' avionul se va prabul?i","sotia mea se va Imbolnavi de cancer" etc.).Pentru "a preveni" producerea nenorocirilorrespective, Cornell?i-a pus la punct un ritual

foarte complicat: obil?nuia sa se spele pe dintide patru ori pe zi, purtand pasta l?i periuta de

126

dinti In buzunar, sa se spele In mod compulsivpe maini ~i sa numere l?i sa rea~eze hainelepe umera~e In dulap.Contractul terapeutic utilizat In acest caz afost urmatorul:

Cornel trebuia sa se abtina timp de 0 sapta­mana ~a verifice l?i sa real?eze hainele Indulap. In cazulln care pacientul se iinea decuvant, soiia trebuia sa invite prieteni la masa,In caz contrar soiia nu invita pe nimeni. Daca,soiul rewi'ea sa se abiina de la ritual timp detrei saptamani, cei doi urmau sa ia masa Inora~ cu prietenii.Interesant este faptul ca pe masura ce Cornela reul?it sa-l?i controleze gandurile obsesive l?icomportamentele ritualiste, a iel?it la ivealafaptul ca pacientul nutrea senti mente de osti­litate faia de soiia sa, sen!imente pe care eraincapabil sa Ie exprime. In aceasta etapa aterapiei, subiectul a fost Invaiat sa-l?i exprimedeschis sentimentele de nemuliumire l?i ostili­tate, ceea ce a contribuit In finalla Imbunata­

iirea relaiiei de cuplu.c) Destructurarea modelului patologic algandirii necontrolate.Un prim pas In realizarea acestui deziderat IIreprezinta achiziiionarea deprinderilor derelaxare, deoarece cu cat subiectul este maiIncordat, cu atat este mai stapanit de gandu­rile produciitoare de anxietate. De aceea, Inva­iarea relaxarii reprezinta 0 metoda indirectade autocontrol a gandurilor negative. Din nefe­

ricire Insa, majoritatea pacieniilor obsesivi audificultaii In Insul?irea relaxarii, pentru ca suntpermanent bombardaii de gandurile perturba-

127

toare referitoare la tot felul de nenorOClrlposibile (ace9ti pacienti afirma adesea: "imisimt corpul relaxat, dar gandurile nu-mi daupace").

Fen s t ern he im 9i J e an B a e r (1977)propun pentru aceasta categorie de subiectiurmatorul exercitiu, menit sa contribuie laobtinerea unui mai bun autocontrol asupragandurilor negative.

Pacientului i se cere sa se ageze Intr-o pozitieconfortabila, agezat pe un fotoliu sau Intins peo canapea, cu ochii Inchi?i 9i sa raspunda Inlimbaj interior la Intrebarile adresate deterapeut (se poate utiliza 9i 0 caseta).Raspunsul poate fi da, nu, poate, uneori saueste posibil ca subiectul sa nu dea nici unraspuns!

"Poti sa faci In a9a fellncat pleoapele tale sadevina tot mai grele, din ce In ce mai grele?""Poti sa faci ca bratul tau drept sa devina mairelaxat decat bratul stang?""Poti sa-ti imaginezi ca prive9ti un obiect Indepartare?"

"Iti poti imagina ca te afli pe malul unui lac 9ica admiri un apus de soare?"Iti poti imagina cum ar arata tabloul careoglinde?te apusul soarelui realizat de unpictor modern?"

"Poti sa-ti reprezinti mirosul de caP9uniproaspete?"

"Poti sa-ti aminte9ti ce gust avea Inghetataatunci cand erai copil?""Iti poti imagina cum arata un lac pe timp deprimavara?""E9ti capabil sa numeri culorile curcubeului?"

128

"Poti sa faci In a9a fellncat picioarele tale sadevina tot mai grele 9i mai relaxate?""Poti sa asculti sunetul propriei talerespiratii?""POii sa respiri calm 9i lini9tit a9a cum faciatunci cand dormi?"

"Poii sa-ii imaginezi 0 scena placuta 9i sa tegande9ti la cuvantul calm?""Poii sa faci In a9a fellncat Intregul tau corpsa se simta calm 9i relaxat?""Calm si relaxat.....","Calm si relaxat.....",Se acorda 0 pauza de 10 secunde dupa caresubiectul poate deschide ochii, continuandsa ramana relaxat. Intregul exercitiu dureazaIn jur de 5 minute 9i trebuie practicat panacand subiectul Invaia Intrebarile 9i devinecapabil sa 9i Ie adreseze singur In gand chiarIn situaiii de viaia In care se simte tensionat.Pacientul este instruit ca imediat ce Ii vine Inminte un gand obsesiv de care dore9te sa sedebaraseze sa-?i spuna In limbaj interiorSTOPf 9i apoi calm 9i sa-9i relaxezemusculatura.In cazulln care tehnica blocarii nu da rezulta­tele scontate, se poate aplica tehnica inversaIn cadrul careia gandurite negative sunt hiper­bolizate pana la ridicol. Astle I 0 secretara eraobsedata de gandul ca va fi concediatapentru ca nu este suficient de con9tiincioasa.Terapeutul i-a indicat sa-?i spuna un text detipul urmator:"Voi face 0 gre?eala mica ?i aceasta va ducela falimentul firmei. Voi fi data afara ?i voiajunge la inchisoare. Cand ma voi elibera nu

129

I'i'

ma va mai angaja nimeni ?i voi ajunge sacer?esc pe treptete bisericii".Pacienlii obsesivi sufera de 0 teama careizvora)lte din interiorul fiinlei lor,iar ritualurileobsesive produc doar 0 u)lurare de moment.Orice eliberare de ganduri negative are uncaracter accidental )li nu este consecinlaautocontrolului exercitat de subiect asuprastarilor sale psihice. Aceasta situalie conducela starea denumita llneajutorare dobandita",care, la randul sau induce depresia, care, decele mai multe ori evolueaza In paralel cugandurile )li comportamentele obsesive.Subieclii care sufera de obsesii sunt perma­nent preocupali sa se elibereze de teama )lidin acest motiv Ie ramane relativ pulin timp )lienergie pentru activitali agreabile, fapt ceconduce la accentuarea depresiei.~tefan, un economist In varsta de 40 de ani,s-a prezentat la psihoterapie pentru 0 depresiemoderata )li idei obsesive legate de ineficienlapersonala. Pacientul nu facea altceva decatsa-)li gaseasca permanent defecte )li neajun­suri. Se critica pentru modulln care lucra lafirma, pentru faptul ca nu facea suficientpentru gospodarie, pentru ca nu se ocupa decopii, el considerand chiar ca nu este sufi­cient de bun pentru solia sa. Datorita dispo­ziliei depresive, nevoile )li performanlele salesexuale s-au redus simlitor. Interesant estefaptul ca pacientul nu putea gasi nici unelement pozitiv la propria persoana. Tera­peutul i-a explicat ca daca cineva i-ar spunede cate doua sute de ori pe zi cat este de rau)li de ineficient, el (terapeutul) ar sfar)li, In cele

130

din urma prin a-I crede, ori acest lucru li;>i!acea subiectullui Insu)li.In acest caz a fost utilizata tehnica relaxarii,cu sugestii de'lntarire a eului, combinata cutehnica opririi gandurilor negative 9i cu cea acombaterii sentimentului de neajutoraredobandita. 9tefan a primit drept sarcina tera­peutica sa-)li fadi mici placeri, 9i el a decis samanance Inghelata la desert 9i sa se Inscriela un cerc de karate.Pentru cresterea autostimei i s-a recomandatsa cumper~, din cand In cand, cate un micdar sOliei, deoarece pacientul se consideraincompetent In calitate de sOl. Pe masura cea izbutit sa-9i controleze comportamentul princare li;>i oferea satisfaciii personale, el aInceput sa-9i controleze 9i gandurile negativelegate de propria persoana 9i a devenit cevamai asertiv 9i mai pulin depresiv.

131

PSIHOTERAPIA ANXIETATII LEGATEDE PROBLEMELE SEXUALE

Inilial s-a considerat ca disfuncliilesexuale audrept cauza experienlele timpurii din copilarie,experienlele legate mai ales de anormalitalilesexualitalii infantile, cat )'i de interrelaliile§lnormale dintre parinte l?icopil.Intre anii 1950-1960 abordarea comporta­mentalista, mai ales desensibilizarea sistema­tica a Inceput sa fie utilizata cu succes Incazul disfuncliilor sexuale. Acest demel's tera­peutic se baza pe supozilia conform careiacele mai multe comportamente sexuale pato­logice sunt comportamente Invalate, au labaza anxietatea l?i ele pot fi modificate utili­~and principii derivate din teoriile 'nvalarii.In 1970 a aparut celebra lucrare a luiMas tel's l?i J 0 h n son "Human sexualinadequacy" (Inadecvarile sexuale la am),lucrare care sta la baza psihoterapiilorcomportamentale mod erne In problemelesexuale. In cadrul acestor terapii accentulcade pe dezvoltarea deprinderilor decomunicare, educalie )'i implicarea ambilorparteneri In rezolvarea problemei.Terapia sexuala se utilizeaza In tratamentulcuplurilor cu probleme pentru ca este dificilde ajutat altfel un subiect cu problemesexuale care nu are un partener care sa-I

132

sprijine. Ulterior au fost realizate 9i tentativeale terapiei sexuale menite sa ajute l?i pesubieclii care nu au la dispozilie un partener.Disfuncliile sexuale au drept cauza atat factorifiziologici cat l?i psihici. Este important destiut ca si In cazul factorilor fiziologici, factorii, ,psihologici secundari nu fac decat sa com­plice situalia.Natura disfunctiilor sexuale. 0 definitie, ,coreeta a disfuncliilor sexuale 0 reprezintaperturbarea persistenta a modelelor sexualede interes 9i raspuns.Disfunctiile sexuale se delimiteaza de devia­

iiile sex~ale, care reprezinta comportamentecare se deosebesc sub aspect calitativ decele sexuale normale 9i sunt nocive pentru aliioameni. Aceasta definilie nu e pe deplin satis­faditaare pentru ca, pe de 0 parte este dificilde circumscris compartamentul sexual normal,iar pe de alta parte faptul ca un camparta­ment sexual este calificat drept disfunciionaldepinde de mai mulli factori; daca partenerulconsidera ca este a problema, iar acesteexpectaiii pot fi influeniate de apinia priete­nilar, mass media sau apinia unar medici(Hawtan, 1989).Nu a fast elaborata pana acum a clasificaresatisfacatoare a disfuncliilor sexuale. In generalse accepta drept criterii interesul sexual, acti­yare sexuala, argasmul 9i alte probleme. Aliifactori care trebuie luaii In considerare suntperiaada de debut 9i gradul de extensiune altulburarii.

Termenii tulburare primara 9i secundara serefera la faptul daca tulburarea a fast pre-

I,I 133I

zenta de la Inceperea activita1ii sexuale sau adebutat dupa 0 perioada de func1ionaresexuala satisfacatoare. Termenii total ~i situa­tional se refera la faptul ca tulburarea sexualaeste prezenta In toate situa1iile sau doar Inunele din acestea (sex adecvat cu partenerulobi~nuit dar nu ~i cu alt partener, activitate?exuala prin intermediul masturba1iei etc.).In cadrul fiecarei tulburari sexuale exista nenu­

marate varia1ii ca de pilda, In cazul tulburariide erec1ieexista barba1icare realizeazaereqiacu partenera, dar pierd In timpul actului sexual,barba1icare ob1indoar 0 ereqie partiala, barba1icare ob1in erec1ia doar cand sunt singuri (Intimpul masturbarii) ~i barba1i care nu auerec1ie In nici un fel de situa1ie.Upsa satisfac1iei sexuale reprezinta 0 pro­blema importanta pentru care indivizii saucuplurile solicita psihoterapia (fara sa existede fapt disfunc1ii sexuale). Mul1i din ace~tisubiec1i nu se refera la vreo disfunc1ieanume, ci la absen1a satisfac1iei sexuale. Laaceasta situa1ie I~i pot aduce contribu1iafactori varia1icum ar fi:• dificulta1i rela1ionale;• partenerii nu se mai considera atragatoriunul pe celalalt;• plictiseala ~i monotonia.Uneori aceasta problema poate fi secundaralipsei de interes sexual (8 a n c r 0 ft, 1983).In afara disfunc1iilor sexuale, sau a lipsei desatisfac1ie sexuala, pacien1ii se pot adresaspeciali~tilor l?i pentru alte probleme, cum arfi, de pilda: depresie, insomnie, problemeginecologice sau lipsa fertilita1ii.

134

f

I

!II!I

I

Cauzele tulburarilor sexuale se refera la:

• Gauze fiziologice: boala, opera1ii, diversetratamente (8 a n c r 0 ft, 1983; H a wt 0 n ,1985,1987).Chiar ~i In aceste cazuri factorul psihologicaccentueaza tulburarea 9i terapia cognitiv­comportamentala este indicata.• Factori predispozanti (Iipsa de Incredere Insine; pubertate Intarziata).• Factori precipitatori (el?ec sexual subinfluenta alcoolului).• Factori care mentin tulburarea (anxietateaanticipatorie la fiecar~ tentativa de act sexual).

Disfunc'ii sexuale la femei1. Scaderea interesului sexual-libido scazut:• variaza considerabil de la 0 femeie la alta;• se reflecta In frecventa actelor sexuale cu

partenerul, ganduri c'u con1inut sexual,masturbare;• se asociaza frecvent cu dificulta1i rela1io­nale ~i depresie (H a w ton ~i Cat a Ian,1986; We i ss man ~i Pay ke I, 1974).2. Activare sexuala scazuta: reducerea ras­

punsurilor fiziologice normale (exemplu:lubrefierea vaginului) la stimulare sexuala ~ilipsa senza1iilor asociate cu excita1iasexuala:• este fireasca la menopauza ~i dupa nal?tere.3. Deficienta de orgasm: absenta sauorgasm foarte rar. Terapeutul trebuie ~a dife­ren1iezeacele femei care nu ob1in orgasm cupartenerul, dar 11 ob1in prin masturbare, decele care nu s-au masturbat niciodata.

Deficien1a orgasmica secundara se asociazade obicei cu dificulta1i rela1ionale.

135

4. Vaginism: act sexual imposibil sau extremde dureros datorita unui spasm vaginal careImpiedica penetrarea.Poate aparea dupa un traumatism al vaginuluisau In urma unei infeciii.Multe din aceste femei au idei gre?ite cuprivire la sexualitate. Multe din ele sunt altfelnormale sub aspectul responsivitaiii sexuale(Duddle, 1977).5. Dispareunia - act sexual dureros.Durerea poate fi superficiala, medie (datoritalipsei excita1iei, infeciiilor vaginale, unor chis­turi) sau profunda (infec1ie pelviana!.endome­trita sau lipsa activarii sexuale). In acestecazuri se indica controlul ginecologic.

Disfunctiile sexuale la barbati.

1. Interes sexual scazut: poate fi consecin1aunei tulburari de erec1ie,a dificulta1ilor rela1io­nale sau a depresiei. Trebuie exclusa cauzaorganica (hipoganadism).2. Tulburarea de erectie:• este cea mai raspandita tulburare pentrucare se solicita psihoterapia;• are forme diverse;• mecanismul erec1iei este influen1at de 0varietate de factori psihologici (anxietate, dis­tragere, expectaiia performaniei) ?i fiziologice:(diabet, probleme circulatorii, leziuni alecoloanei vertebrale, medica1ie antihiperten­siva).3. Ejaculare precoce:• este dificil de definit, de regula este bine sase solicite ?i opinia partenerei, pentru ca uniioameni au expectaiii neraiionale;

136

• de regula reprezinta 0 tulburare primara;• masturbarea rapida poate fi un factorpred ispozant;• frecventa la tineri la Inceputul vie1iisexuale;• frecventa In stari de stres;• numai In cazulln care este persistenta esteconsiderata simptom.4. Ejaculare lntarziata sau absenta:• este 0 tulburare relativ rara, care afecteazaatat ejacularea cat ?i orgasmul;• trebuie distinsa de tulburarea datorata unorcauze fiziologice (prostatectomie) sau medi­ca1ie (tioridazin), cand subiectul are orgasmdar nu ejaculeaza.Ejacularea se poate ob1ine In timpul mastur­barii dar nu :;;icu 0 partenera, numai In somnsau deloc (In acest din urma caz se suspicio­neaza 0 cauza fizica).Cand ejacularea este Intarziata, stimulareasexuala trebuie sa fie prelungita un timp neo­bi:;;nuitde lung pana ca ea sa apara.5. Ejaculare dureroasa £?idispareunie: sen­za1iede durere sau arsura dupa ejaculare, deregula este rezultatul unei infec1ii (uretrita,prostatita etc.).Dispareunia este un act sexual dureros, deregula datorata unor cauze organice.Factorii psihologici care pot contribui ladisfunctiile sexuale (dupa H a wt 0 n, 1989)Factori predispozanti:• Educaiie restrictiva: atitudinea parin1ilor edistorsionata sau provoaca inhibiiia sexuala;• Relaiiile familiale perturbate, lipsa afec1iunii;• Experienie sexuale timpurii cu caracterpsihotraumatizant: viol, incest;

137

138 139

au diverse dificulta1i legate de via1asexuala,iar majoritatea acestor dificultaii au dreptcauza anxietatea.Fensternheim si Jean Baer (1977) se,

refera la urmatoarele aspecte ce pot constituisemnale de alarma In legatura cu existen1aunor probleme sexuale:• Evitarea deliberata a relaiiilor sexuale.Aceasta nu se refera la faptul ca 0 persoanapoate sa nu fie la un moment dat Intr-o dispo­zitie potrivita pentru a Intretine relatii sexuale,d la evitarea sistematica ~ acesto'ra, evitarecare devine 0 obisnuinta.

Observa1i-va propriul ~omportament 9i verifi­ca1idaca nu cumva inhiba1iorice manifestarede afec1iune care ar putea conduce la rela1iisexuale.

• Evitarea rela1iilor sexuale fara ca subiectulsa fie constient de acest lucru. Subiectiiinvoca tot f~lul de motive pentru a evita sexu'l;oboseala, indispoziiie, faptul ca au prea multde lucru etc.• Transformarea relatiei sexuale Intr-o rutinazilnica. '

• Subiectul este Ingrijorat In legatura cudiverse aspecte legate de viata sa sexuala: seteme ca are fantezii prea bogate sau, dimpo­triva, ca nu are fantezii, ca are dorinte inac­ceptabile etc.• Existen1a unei disfunc1ii sau a unei perver­siuni sexuale.

Trebuie subliniat faptul ca In Europa ?iAmerica activitatea sexuala este Inalt investitaemotional si din acest motiv, fricile si anxie-, , ,

• E?ecuri re­petateDepresieAnxietate

Experieniesexualetrau­matizanteVarsta

Reaciia psi­hologica launii factoriorganici.

Factori care mentin tulburarea:• Anxietatea de perfor-. Upsa atraciiei faia

mania; de partener;• Teama de e?ec (de • Relaiii conflictuale;

pierdere a ereciiei); • Teama de intimi-• Solicitarile partene- tate emoiionala;

rului; • Informaiii sexuale• Comunicare insufici- insuficiente despre

cienta Intre parteneri; modul cum se rea-• Culpabilitate (even- lizeaza stimularea

tuallegata de 0 relaiie partenerului;extraconjugala) .• Joc erotic prelimi­

nar insuficient(astfelmcat parte­nera nu e excitata);

• Depresie;• Anxietate.

A?a cum am mai subliniat, experiii sexologiestimeaza faptul ca mai mult de jumatate dincuplurile din Europa de vest ?i Statele Unite

• Upsa educaiiei sexuale.Factori precipitatori:

• Relaiii perturbatoare cupartenerul

• Na?terea unui copil (aici •dfficultaiile sexuale pot apare •?i datorita unor factori fiziolo- •gici sau datorita depresiei);

• Infidelitatea;• Disfunciii ale partenerului. ••

tatea pot sa conduca la blocarea acesteia,generand insatisfaciii 9i inhibi~ii.Inainte de a trece la un program de psiho­terapie care sa conduca la reducerea anxie­ta~ii legate de domeniul vie~iisexuale, persoa­nele care au astfel de probleme trebuie sacunoasca urmatoarele aspecte:1. Deoarece activitatea sexuala este In

primul rand 0 activitate fizica, arice disconfortfizic afecteaza aceasta activitate. Din acest

motiv, nu trebuie sa ne grabim sa punemorice disfunc~ie sexuala pe seama unor factoride natura psihologica.AsHel, durerile din timpul actului sexual potavea drept cauza 0 leziune a colului uterin, iaro tulburare de erectie poate fi consecinta unei, ,tulburari endocrine. Din acest motiv, Inaintede a Incepe psihoterapia, este indicat uncontrol medical de specialitate.2. Activitatea sexuala a omului este condusa

In primul rand de creier 9i apoi de glandeleendocrine. Aceasta Inseamna ca toate expe­rien~ele anterioare, precum 9i toate gandurilesi atitudinile prezente sau trecute influenteaza~ctivitatea sexuala prezenta. '3. N0iiunea de partener neimplicat este multexagerata. Fricile, anxietatile, afectiunea, tan-, ,

dre~ea,dragostea pe care cineva Ie manifesta,interaqioneaza cu cele ale partenerului, am­plificandu-se. Astlel, daca unul din membriicuplului are probleme, acestea II vor afecta 9ipe celalalt.4. Intr-o rela~iede dragoste, obiectivul activi­ta~iisexuale trebuie sa fie 0 comunicare plenaraatat pe plan fizie, cat 9i psihic care sa con-

140

-JIi

duca la contopirea celor doi parteneri Intr-osingura fiin~a. Se ajunge la Implinirea sexualaprin intermediul sentimentului de dragoste 9iinvers, la Implinirea dragostei prin intermediulsexului.

5. Asa cum este posibil sa ne eliberam si dealte lrici, fobii 9i anxietaii, putem sa n~ eli­beram si de cele al caror continut se refera la

domeni~1vieiii sexuale. 'Temerile care influenteaza viata sexuala

(Fensternheim 9i /ean Ba~r, 1977).Autorii sunt de parere ca arice fel de teamapoate influenta viata sexuala, dar ca exista, Inprincipal, trei cat~gorii mai importante careafecteaza acest domeniu al existeniei:1. Temeri externe sau tangentialeAcestea Isi au originea In viata cotidiana si In, "

experieniele anterioare ale subiectului carenu au 0 legatura directa cu viaia sexuala saucu relaiia de cuplu. Astlel, un individ poatesuferi de fobie de Intuneric si din acest motivnu poate face dragoste decat cu luminaaprinsa, ceea ce poate sa-I deranjeze pepartenerul sau; 0 femeie tanara putea fi foarteu90r activata sexual, dar ea nu ajungeaniciodata la orgasm. 0 anamneza amanuniitaa evideniiat faptul ca pacienta suferise Incopilarie de astm bronsic si orice modificarea ritmului ei respirator ~ In~paimanta.~. Temeri legate de relatia interpersonala:In aceasta categorie putem include teama derespingere, de a nu fi Inieles de partener, dea fi utilizat de acesta, sau teama de a da frauliber sentimentelor (daca Ii arat ce simt cuadevarat, el va profita de mine).

141

Viaia sexuala poate fi influentata negativ ;>ideconflictele si resentimentele existente In cadrul,cuplului. Uneori certurile ;>iconflictele contri-buie la Imbunataiirea calitaiii vieiii sexuale,alteori dimpotriva, 0 blocheaza (cum pot facedragoste cu el daca m-a suparat atat de tare).Prezentare de caz: Mihai si Elvira, doi soti Injurul varstei de 25 de ani: s-au prezentat lacabinetul de psihoterapie pentru urmatoareaproblema de cuplu: ei se certau violent, dURacare Intreiineau relaiii sexuale excelente. Insituatia In care aveau contacte sexuale Intr-o

perio'ada de lini;>te,totulle parea monoton ;>ilipsit de viaia. Adesea, Elvira II provoca peMihai In mod deliberat pentru a se ajunge larelatiile sexuale realizate cu intensitate maxima.Tot~1a mers relativ bine pana In momentullncare Mihai a Inceput sa-;>ipiarda controlul ;>isa-;>iloveasca soiia cu salbaticie.Anamneza a evideniiat faptul ca Mihai setemea teribil sa-9i exprime sentimentele detandreie pentru ca In copilarie, pariniii IImanipulau purtandu-se dragui cu el ;>i obli­gandu-I sa faca lucruri pe care nu dorea sa Iefaca. Ca rezultat, el a devenit neincrezator Insentimentele de tandreie proprii sau In alecelorlalii. Astfel, de;>i0 iubea sincer pe Elvira,el I;>i reprima sentimentele pozitive ;>i Ieexprima doar pe cele negative, putand sa secomporte spontan doar atunci cand era furios .In acest caz, terapia a avut ca obiective sacorecteze gandurile iraiionale ale subiectuluiIn legatura cu exprimarea sentimentelor de tan­dreie, precum ;>itrasarea unor sarcini In sferacomportamentala, sarcini prin intermediul

142

carora subiectul sa adreseze In mod deliberat

remarci tandre sotiei. Odata ce teama deexprimare a trairilor afective pozitive a scazut,cei doi soti nu au mai avut nevoie de conflicte,

pentru a avea relaiii sexuale normale.Frecvent se manifesta la persoanele cu pro­bleme si teama de a nu-si deceptiona parte-, "

nerul, teama ce Imbraca forma unei presiunicontinue pe care individul 0 simte din parteapartenerului sau. Acesta este atat de con­centrat pentru a detecta diverse semne dedezamagire pe care le-ar putea manifestacelalalt, Incat nu se mai poate bucura derelaiia intima.3. remeri specifice legate de sfera vieti;sexuale

• Teama de a nu funciiona adecvat In plansexual, sau asa-numita anxietate de perfor­mania. In astlel'de cazuri, subiectul deplaseazaaccentul pe modulln care funqioneaza;>i nu peplacerea proprie ;>ipe cea a partenerului saupe comunicarea interpersonala. Frecventsubieqii cu astlel de probleme se tem de faptulca nu vor avea ereciie, ca 0 vor pierde peparcurs, sau ca nu vor atinge orgasmul. Acesttip de temeri conduce la alte remeri cu caractersecundar, cum ar fi de pilda:• Teama ca partenera sau partenerul va finesatisfacut. Daca acesta Isi va da seama de,dificultqtea subiectului, ea II va preiui maipuiin, fapt ce Ii determina sa interpreteze oricecomentariu, oricat de nevinovat, ca un semn

de disprei.

143

In astfel de situaiii barbaiii, dar mai alesfemeile Incearca sa-si mascheze dificultatilemimand orgasmul. ' ,• teama de a nu fi umilit In public, apare maiales la barbaii, care sunt terorizaii de ideeaca ceilalii ar putea afla problema lor 9i arputea sa-;>ibata joc de ei;• teama de dificultaiile sexuale ale partene­rului; subiectul cu astfel de probleme consi­dera ca daca partenerul sufera de vreo dis­functie sexuala Inseamna ca ceva este In nere­

gula 'cu el ("dadi a? fi fost un barbat adevarat,ea ar fi avut orgasm sau daca a? fi fost 0femeie adevarata, el nu ar fi avut probleme'j.Aceste temeri produc frustrari ;>i comporta­mente de evitare, fapt ce amplifica anxietateade inadecvare a celuilalt. Astfel, subiectul fieca arunca Intreaga vina asupra celuilalt, fie 19iasuma Intreaga responsabilitate a egecului,ambele comportarnente fiind disfunciionale.Prezentare de caz: Matei, un inginer In varstade 36 ani, a prezentat tulburari de dinamicasexuala In timpul primei casatorii. EI a urrnattratarnent psihoterapeutic, dupa care impo­tenia s-a rezolvat. Datorita altor problemelegate de relaiiile interpersonale, el s-a decistotU9i sa divorieze. Dupa divori, Matei a avutrelatii sexuale norrnale. Cand s-a casatorit a,

doua oara, soiia sa, la care iinea foarte mult,nu putea ajunge la orgasm In timpul actuluisexual obi9nuit, ea putand obiine aceasta staredoar prin stimulare c1itoridiana. Desi sotia i-Co.spus ca nu este vina lui 9i di ea a func1ionattotdeauna asa, afirmand ca relatiile sexuale Iidau satisfactie, Matei a Inceput 'sa-si faca tot, ,

144

mai multe probleme pana cand i s-a reinstalatimpotenia.Uneori, chiar anticiparea faptului ca partenerular putea avea probleme, altereaza relaiia intima.Astfel, 0 studenta a afirmat ca ea 9i-a pierdutinteresul pentru sex pentru ca a Inceput sa seteama de faptul ca prietenul ei nu va aveaerectie, 0 va Invinovati pe ea si In cele din urma, •.. , ,o va parasi. Inainte de a-i veni aceasta idee,totul Intre ei mergea bine. Ea nu a discutatniciodata problema In mod deschis cu baiatul,In schimb i-a transmis starea ei de nervozitatecare I-a facut, In cele din urma, sa devinaimpotent.• Teama ca subiectul este anormal sub

aspect sexual, aceasta team a implidindurmatoarele componente:• teama ca subiectul nu se Incadreaza Intr-o

norma statistica, tara a iine seama de faptulca, la fel ca si In alte sfere ale vietii psihice sisomatice, e~ista mari diferente' interindivi-,duale; de regula aceste probleme apar dato­rita unei insuficiente educatii sexuale stiinti-, "

fice, subiectul avand informaiii fragmentare,din lecturi facile sau filme, sau din povestirilefanteziste ale unor prieteni, care I;>i exage­reaza mult performaniele In acest domeniu.Astfel, foarte mulii barbaii tineri I;>i facprobleme In legiltura cu lungimea penisului.• teama de perversiuni sexuale; unii subieciiobiin satisfaclii de pe urma unor activiUiiisexuale mai speciale, dupa care Incep sa seteama daca nu cumva sunt perver;>i.De regula sexologii contemporani sunt deparere ca putem considera ca fiind activitaii

145

sexuale normale toate acele comportamenteliber consimtite 9i care au loc Intre adulti de sexediferite chiar daca. acestea pot sa iasa dinstandardele general admise de publicul larg.• teama de a nu fi inhibat In plan sexual, sedatoreaza faptului ca multe persoane, maiales In societatea occidentala 19i aleg dreptmodele de comportament sexual filmele saurevistele pornografice. Aceasta Inseamna nunumai ca se poate face orice Intre doi adultide sexe opuse, dar ace9tia chiar se simt obli­gati sa faca tot ce au vazut 9i chiar sa obtinasatisfactii, ceea ce nu este totdeauna ade­varat pentru toata lumea.Alte temeri din domeniul vietii sexuale.

Speciali9tii sustin ca pot exista m~lte astfel detemeri cum ar fi: teama de sarcina, de pier­dere a potentei (nu mai sunt barbatul de altadata), de Imbatranire (el nu ma va mai dod; euam patruzeci de ani £?iel 42 t;i oricand ,£?ipoate gasi 0 femeie de 20 de ani), teama detraumatism fizic (poate apare mai ales lafemeile care au fost agresate sexual) etc.Toate aceste temeri conduc la obiective exa­gerate sau artificiale, care altereaza calitateavietii sexuale, ca de pilda: sa fii un expert Indomeniul sexului, sa mentii 0 reatie neechili­brata (urmarind doar satisfactia proprie saudoar pe cea a partenerului) sa ai drept scopunic atingerea orgasmului sau sa mentii uncomportament stereotip cu teama de aIncerca 9i bucurii noi.Majoritatea persoanelor care prezinta astfelde probleme uita de obiectivul autentic al vieiiisexuale: 0 comunicare In plan fizic 9i psihic

146

Intre doi oameni care doresc sa devina 0

singura fiinta.Din cele aratate mai sus, rezulta ca majori­tatea dificultatilor sexuale psihogene au labaza anxietatea.

Subiectul care dore9te sa se elibereze deanxietate 9i stari cu caracter fobic, trebuie sacunoasca natura reala a temerilor sale 9i apoisa Incerce sa Ie modifice.

Exploatarea si cunoasterea propriului corp, ,Pentru femei: Cautati sa va cunoa9teii corpul.Pentru aceasta priviii-va goala In oglinda 9iobservaii ce anume va place 9i ce nu la dum­neavoastra. Examinaii cu ateniie, tot In oglinda,zonele genitale 9i observaii cum va simW:mandra, rusinata, vinovata sau speriata?Pentru biirbati: Tncercati sa deveniii narcisic.Admirati-va gol In oglinda, Incordand l?irelaxand mU9chii asemenea unui atlet. Obser­vati ce va place 9i ce nu la propria persoana.Atingeti zonele genitale 9i observati ce anumesimtiii. Daca atingerea unei anumite parti acorpului va produce anxietate, cautaii s-o

. atingeii mai mult pana cand anxietatea va fiInlocuita cu 0 senzaiie de placere.Achizitionarea comuniciirii deschise In sferaviefii sexuale. Relaiiile sexuale normale sebazeaza pe 0 comunicare sincera l?ideschisaIntre cei doi parteneri, pentru ca Impartal?ireasentimentelor conduce la 0 mai buna Iniele­gere 9i la 0 intimitate sporita Intre cei doiparteneri. De asemenea, discutarea nemultu­mirilor 9i insatisfactiilor poate contribui la efor­turile ambilor parteneri de a Ie soluiiona.

147

Chiar ~i simplul fapt de a discuta cu privire lao problema contribuie la reducerea anxietatiiIn legi'itura cu aceasta. Programul de Invatarea subiectului sa comunice liber cu privire lasex implica:a) Realizarea unor lecturi pe teme de edu­catie sexuala ~i discutarea acestora Impreunacu partenerul;b) trecerea de la discutarea unor problemecu caracter general, la discutarea propriilornevoi, dorinie ?i probleme din domeniul vietiisexuale.

Pentru subieciii care au dificultati sa discutedespre acest gen de subjecte,Fen s t ern h e i m ?i J e a n B a e r 19 7 7recomanda ca auxiliar, testul completarii defraze, pe care trebuie sa-I realizeze ambii par­teneri ?i apoi sa discute pe marginea acestuia.Prezentam mai jos un model al respectivuluitest:

• Tn timpul actului sexual Imi place cel maimult .

• Partea corpului meu unde simt cea maimare piacere este .• Partea corpului tau care mi se pare ceamai "sexy" este .• Tmiplace cel mai mult cand eu .• Imaginea mea favorita legata de viaiasexuala este .

• Tntimpul jocului erotic preliminar doresc .• Tn timpul actului sexual propriu-zis a~dori .

• Ma tem sa-ti spun ca .• A~ dori ca tu sa etc.

148

•..

3. Reducerea anxietaiilor legate de activi­tatea sexuala, care se poate realiza prin inter­mediul urmatoarelor tehnici:

a) Tehnica imaginaiiei dirijate, menita saamplifice fanteziile cu caracter erotic.Fanteziile erotice contribuie la accentuarea

excitaiiei ?i satisfactiei subieciilor, fapt ce con­tribuie In mod indirect la reducerea anxietaiii.Subiectului cu probleme i se cere sa elabo­reze 0 imagine sau un film mental cu coniinuterotic l?i sa constate nivelul de excitaiie pecare II produce acesta. Apoi i se cere, sarepete la nivel de antrenament mental (Instare de relaxare) scenariul respectiv ~i sacaute sa amplifice In mod deliberat gradul deexcitaiie.Fanteziile erotice pot fi simple (de piIda,retrairea situaiiei cand subiectul a sarutatpentru prima oara 0 fata) sau complexe (I~ipoate imagina ca face dragoste cu un actorrecunoscut).b) Trasarea unor sarcini comportamentalesimple care se refera la viaia sexuala.Subiectului i se cere sa realizeze acele lucruri

pe care Inainte avea tendinta sa Ie evite, Ince­pand cu ceea ce i se pare mai u?or de realizat.Terapeutul indica pacientului sa se concen­treze asupra a ceea ce face, nu asupra aceea ce simte. lata cateva exemple de astlelde sarcini:

• Faceti dragoste la alte ore ~iIn alte locuridecat cele obi~nuite (In sufragerie, In baie, Intimpul zilei etc.);• Experimentaii?i alte poziiii In timpul actuluisexual;

149

• Crea1i scenarii legate de activitatea sexualaIn a9a fellncat sa maximaliza1iplacerea 9i sareduce1i anxietatea.Astfel, pentru subiec1ii care se tem sa experi­menteze comportamente sexuale neobi9nuite,se poate recomanda, de pilda, sa joace rolulunui amant celebru pe care I-au vazut Intr-unfilm 9i sa faca ceea ce ar fi facut In situa1iarespectiva personajul ales drept model.c) Tehnica desensibilizarii sistematice.Terapeutul indica subiectului sa elaboreze 0lista ierarhica cuprinzand acele lucruri sausitua1ii care Ie provoaca anxietate, Incepandcu cel mai anxiogen.Pacientul trebuie sa-9i imagineze situa1ia res­pectiva (cea mai pu1in anxiogena la Inceput)9i apoi sa se relaxeze pana cand anxietateadispare complet 9i apoi sa treaca la stimululurmator.

lata un model de ierarhie de stimuli anxiogenipentru un barbat cu teama de a fi inadecvat Inplan sexual (dupa Arnold Lazarus,1976):• sarut

• mangaieri, subiec1ii fiind Imbraca1i;• partenerii sunt dezbraca1i;• joc erotic (parteneri dezbraca1i);• pozi1iespecifica actului sexual;• penetrare;• act sexual propriu-zis;• schimbarea pozi1ieiin timpul actului sexual.Subliniem faptul ca ierarhia respectiva trebuiesa aiba un caracter individualizat, fiind spec i­

fica problemelor fiecarui pacient In parte.

150

Prezentare de caz: Nely 9i Radu s-auprezentat la cabinetul de psihoterapie pentruprobleme sexuale. Nely se plangea de faptulca Radu nu este interesat de viata sexuala.Daca ea nu-I provoca, uneori chi~r agresiv,intre ei nu se petrecea nimic. Tncazulin careei ii disparea interesulln timpul actului sexual,Radu nu facea nici un efort sa continue.Anamneza 9i psihodiagnosticul proiectiv aupus In eviden1a faptul ca Radu era interesatde via1a sexuala, dar In acela9i timp terorizatde teama ca ar putea fi respins. EI se temeade faptul ca daca el ar avea vreo ini1iativa 9iNely I-ar respinge, soar petrece 0 catastrofainimaginabila. Aceasta teama de a nu firefuzat se ascundea In spatele lipsei sale deini1iativasexuala.Pentru a destructura modelul comporta­mental de evitare al barbatului, terapeutul apropus tehnica desensibilizarii In plan 9ompor­tamental, sub forma unui joc de rol. In urma­toarele saptamani, Radu trebuia sa-i ceara luiNely sa faca 0 serie de lucruri personalepentru el (sa-i fadi masaj, sa-I sarute, sa-i taieunghiile etc.) iar ea trebuia sa refuze.?01ul trebuia sa se straduiasca s-o convinga.In cazulln care el reugea sa fie suficient deconvingator, Nely trebuia sa cedeze 9i safaca ceea ce Ii cerea el. De fiecare data candRadu reugea s-o convinga pe Nely sa faca unanumit lucru pentru el, el primea 5 puncte, iarde fiecare data cand ea nu se lasa convinsa,el pierdea 5 puncte. Obiectivul jocului era caRadu sa ob1ina 100 de puncte, iar cand acestobiectiv era atins, cei doi s01i trebuiau sa

151

piece intr-o excursie la pescuit. (Radu erapescar amator). La sfar9itul primei saptamani,Radu a obiinut -15 puncte. Pentru a-I incu­raja, Nely a adus acasa bro9uri in legatura cupescuitul 9i vederi din locurile ~cele mai fru­moase unde se putea pescui. In urmatoareasaptamana, Radu a obiinut scorul de +5 9ifoarte repede s-a ridicat la +50 de puncte 9icei doi au cumparat biletele de tren pentru apleca la pescuit.In timpul micii vacanie, lui Radu nu i-a maiaparut de fel ideea ca Nely I-ar putea refuza 9ide atunci relaiii1e intime dintre cei doi s-aucorectat.Cu toate acestea, uneori, acele lucruri de carese teme subiectul se pot intampla sau s-auintamplat deja. Astfel, acesta poate avea 0disfunciie sexuala reala sau poate manifestaun comportament deviant pe care nu 9i-1dore9te.Foarte multe din aceste tulburari sunt cauzate

de teama sau sunt meniinute de aceasta.A9a cum am mai subliniat, la barbaii, dis­funciiile cele mai frecvent intalnite suntimpo­tenia 9i ejacularea precoce, iar la femei, frigi­ditatea 9i vaginismul (in acest ultim caz, anxie­tatea produce 0 contractura a musculaturiivaginale care face actul sexual dureros sauchiar imposibil). Aceste tulburari sunt relativu90r de rezolvat, cu condiiia ca ele sa repre­zinte probleme sexuale primare :;;i nu pro­bleme generate de 0 proasta relaiie de cuplusau de temeri care nu au legatura directa cuviaia sexuala.

152

--

Comportamente sexuale deviante. Acesteareprezinta tipuri de comportamente eroticescapate de sub control, care se manifesta subforma Llnor impulsuri foarte puternice, bazatepe un nivel foarte ridicat de autoexcitaiie 9iurmate adesea de senti mente de culpabilitate9i autodevalorizare.Unele dinaceste comportamentesunt inac­ceptabile 9i considerate antisociale, ele avandloc intre subiect l?ivictima 9i nu se desfa?oatain mod liber consimiit intre parteneri adulii. Inaceasta categorie se includ, printre altele,pedofilia 9i exhibiiionismui.Obiectivul psihoterapiei in astfel de situaiiieste stoparea comportamentelor respective.Celelalte comportamente sexuale deviante auloc, al?acum am subliniat mai sus, intre adulii,sunt liber consimiite, problema constand incaracterul neobi:;;nuit al actului sexual, careproduce tensiune in cadrul cuplului 9i senti­mente de culpabilitate la subiectulin cauza.In acest caz, obiectivul psihoterapiei estemenit sa-I ajute pe pacient sa ca9tige auto­controlul asupra acestor comportamente,astfelincat ele sa capete un caracter voluntar:;;i nu impulsiv, devenind 0 parte a activitaiiisexuale obi9nuite, fara sa mai contribuie laalterarea relaiiei din cadrul cuplului.Adesea, anxietatea este cea care genereazasau meniine comportamentul deviant. Situaiiain care teama genereaza respectivul compor­tament sexual deviant, se caracterizeaza, deregula prin prezenia unor anxietaii de naturapsihosociala (cumar fi teama de critica sauteama de a fi respins). Aceste temeri ating 0

153

amplitudine foarte mare 9i subiectul simtenevoia sa Intreprinda ceva pentru a se eliberade ele. EI a Invaiat, probabil In mod Intam­plator, ca un act sexual deviant II poate u9ura9i II declangeaza automat. Aici problema carese pune este stoparea anxietaiii declan9a­toare 9i aceasta va avea drept consecinia 9ioprirea activitaiii sexuale nedorite.Prezentare de caz (dupa Fen s t e r he i m 9iJ e an B a e r, 1977): Sam a fost arestat demai multe ori pentru ca, p09ta9 fiind, aveaobiceiul sa se uite In diverse apartamente pegaura cheii pentru a vedea femei dezbracate.Atunci cand reugea sa vada 0 astfel defemeie, se excita puternic 9i se masturba.Aceste episoade erau declan9ate de teamade deprivare. Crescut Intr-o familie saraca,Sam s-a temut toatii viaia ca nu avea sufi­cienta mancare, haine corespunzatoare 9i maitarziu ca nu va avea ma9ina. Aceasta teamaI-a determinat sa fure de mai multe ori In ado­

lescenia. La varsta adulta a strans suficieniibani pentru a-9i cumpara 0 ma9ina. La varstade 35 de ani, casatorit de 12 ani 9i tata a treicopii, Sam s-a simiit din nou deprivat, pentruca nu avea libertatea sa Intreiina relaiii extra­conjugale. EI era, de altfel, un soi credincios9i nU-9i dorea cu adevarat 0 relaiie extracon­jugala, dar povestirile pe care Ie auzea de laalii barbaii, au condus la reacutizarea senti­mentului de deprivare, care a declan9ataceasta conduita.

Terapeutul a utilizat schema anterioara decomportament a subiectului, conform careiacomportamentul de furt a disparut spontan In

154

..

momentul In care acesta 9i-a cumparatma9ina.Tehnica utilizata a fost cea a desensibilizariisistematice In plan imaginativ: pacientul, Instare de relaxare a fost solicitat sa-9i imagi­neze scene In care diver9i barbaii 19i relatauaventurile 9i apoi scene In care ellntreiinearelaiii sexuale extraconjugale. Terapeutul s-abazat pe supoziiia ca daca pacientul se vasimii liber sa aiba relaiii sexuale cu alteJemei,sentimentul de deprivare se va stinge. In planreal, subiectul a avut 0 scurta aventura, dupacare a decis ca dore9te sa fie monogani, 9icomportamentul deviant a disparut.Teama care II Impiedica pe subiect sa, seelibereze de comportamentul nedorit este, deregula, de natura. sexuala.. Comportamentuldeviant ajuta. subiedul sa. evite aspectele ,anxiogene ale unei relaiii sexualenormate.·

PSIHOTERAPIA PENTRUPERSOANELE CU TEAMA

DE A SE ANGAJA iN RELATIIAPROPIATE CU CEILALTI

Majoritatea oamenilor, cu exceP1iaschizofre­nicilor l?i psihopa1ilor schizoizi, cauta apro­pierea fa1a de alte persoane; In absen1aacestora ei se simt nil?te fiin1e incomplete l?inerealizate.

Cu toate acestea, exista subiec1i, care del?idoresc sinceI' sa intre In rela1ii calde cuceilal1i, nu reul?esc acest lucru datorita anxie­ta1ii exagerate.o rela1ie apropiata presupune In1elegereaceluilalt precum l?i faptul ca acesta din urmane In1elege pe noi, Impartal?irea unoI' senti­mente, ganduri, preocupari, cu alte cuvinte 0rela1ie cu 0 puternica componenta empatica.Fa1ade 0 persoana cu care am realizat rela1iiapropiate nu avem nevoie sa ne ascundem Indosul unoI' mal?ti, putand sa ne comportamfiresc, spontan, sa fim noi Inl?ine.

Relatii bazate pe 0 apropiere limitata1. Apropiere limitata situational. Acest tip derela1ie se bazeaza pe trairea unei experien1ecomune. Poate cel mai sugestiv exemplu deastfel de apropiere 0 constituie rela1ia dintrecamarazii din armata. Rela1ii asemanatoarepot avea loc l?i Intre colegii de birou, dindacel?tia ajung sa-?i faca unele confiden1e, dar,

156

de regula, aceste rela1ii Il?i men1in un anumitcaracter periferic.2. Apropiere limitata In timp. Acest gen derela1ie apare frecvent Intre aman1i, mai alescand unul dintre ei este casatorit, dar l?iIntreprieteni. Timpul petrecut Impreuna cu parte­nerul este placut l?i gratificant, dar rela1ia nueste totul?i de importan1a majora pentrusubiectulln cauza. Acelal?i tip de rela1iepoatesa apara Intre pacient l?iterapeut, In anumitetipuri de psihoterapie. h

3. Apropierea limitata psihologic. In acestesitua1ii, indivizii int~rac1ionea~a numai cu'anumite patii ale personaJita1ii lor, de pilda,comunica doar pe plan intelectual.4. Pseudo-apropierea. Exista oameni carecauta apropierea, simt nevoia acesteia, dardatorita inhibi1iilor l?ianxieta1iinu pot ajunge laaceasta. Cu toate acestea, acel?ti subiec1i seautolnl?eala, considerand ca au ajuns la astfelde rela1ii, de?i contactele lor cu ceilal1i suntformale ?i superficiale.

Relatii1e bazate pe 0 apropiere reala ,iautentica

Acest tip de rela1ii nu implica limitari dictatede timp sau de situa1iil?iimplica 0 comunicareautentica, ce cuprinde atat aspecte banale,cat l?iImpartal?irea unoI' sentimente profunde.Interac1iunile au loc la toate nivelele siste­mului personalita1ii, iar obiectivul acestei rela1iieste 0 fuziune de tip empatic cu celalalt.Rela1iile de apropiere autentica au la- bazaurmatoarele aspecte:a) Dragostea care reprezinta baza acestui tipde rela1ie.

157

"'-- - - --------

Aceasta presupune In primul rand sa-I iubimpe partenerul nostru 9i apoi sa fim iubiii deacesta.

b) Respectul care implica acceptarea indivi­dualitaiii :;>i demnitaiii partenerului nostru.Aceasta nu Inseamna ca trebuie sa fii necon­

diiionat de acord cu tot ce gande9te, spune,face sau simte partenerul de viaia. Nu trebuiesa-i toleram gre:;>elile9i slabiciunile, In schimb!rebuie sa-i apreciem meritele 9i calitaiile.Intr-o relatie de intimitate reala trebuie sa,ajutam evoluiia partenerului nostru :;>isa-ireseectam drepturile :;>iIibertaiile.c) Increderea reciprocaPartenerul poate sa nu fie de acord cu noi,poate chiar sa se certe cu noi, dar In spateleacestor lucruri se simte 0 Incredere profunda,In sensul ca acesta e acceptat In totalitate capersoana.d) Acceptarea responsabilitatiiIntr-o relaiie cu adevarat apr~piata, subiectul19i asuma anumite obligaiii, precum :;>irisculde a nu mai fi In totalitate liber. De dragulmeniinerii relaiiei, aceste limitari sunt accep­tate voluntar.

A:;>acum am mai subliniat, majoritatea oame­nilor doresc sa realizeze astfel de relaiii, dardin pacate mulii dintre ei se structureaza Ina9a fel pe parcursul vieiii Incat ajung sa seteama sa se deschida psihologic fata de altepersoane. Teama poate conduce la inhibareasentimentelor de dragoste, respect :;>iIncre­dere reciproca. lata, de pilda, Alexandru, unarhitect deosebit de talentat, In jur de 37 deani, a fost crescut de parinii, Intr-o atmosfera

158

deosebit de severa 9i restrictiva. EI a crescutcu 0 teama teribila de a accepta limitarileimpuse de catre 0 alta persoana. Pe masurace a Inaintat In varsta, Alexandru a manifestattot mai mult tendinia de a se revolta sau de aevita tot ceea ce Ii era impus de catrealtcineva. De9i elev 9i student stralucit, elIntarzia mereu sa-9i prezinte lucrarile giproiectele 9i intra In conflict cu profesorii. Intimpul stagiaturii el Intarzia frecvent la ser­viciu, pleca mai devreme sau refuza sa exe­cute ceea ce i se cerea. Dupa un timp,Alexandru :;>i-adeschis 0 firma 9i deoarece numai avea nici un gef, a progresat profesionalIn mod incredibil. Cu toate acestea, viaia luipersonala nu a evoluat prea stralucit. Nu s-acasatorit pentru a nu fi obligat sa respecteanumite reguli impuse de altcineva, iar rela­iiile cu femeile erau superficiale 9i sporadice,In ciuda aspectului sau fizic foarte atragator.Anxietatea II poate determina pe subiect sase teama sa realizeze acele aciiuni care aumenirea de a declan:;>a9i meniine sentimen­tele de dragoste, Incredere 9i respect. Celmai frecvent teama IIlmpiedica pe subiect sacomunice cu celalalt In mod liber :;>ideschis,ceea ce blocheaza realizarea unei relaiii deintimitate. Mai mult, frica ;>iIncordarea unuiadintre parteneri se transmite ;>iceluilalt, careraspunde, la randul sau, In mod tensionat ;>i~stfel relaiia se deterioreaza gradat.In astfel de situaiii, partenerii Incep sa secom porte In mod artificial:• susiin ca nutresc sentimente pe care nu Ienutresc cu adevarat;

159

• pretind ca II iubesc pe celalalt, de~i nutrescsentimente de ostilitate fa1a de acesta;• se pretind calmi atunci cand sunt nervo~i;• discuta In contradictoriu despre problemeneimportante, ignorand pe cele importante.Tnacest mod rela1ia devine din ce In ce maisuperficiala ~i neautentica pana cand se dete­rioreaza total.

Foarte multe persoane care sufera de astfelde probleme nu realizeaza faptul ca anxie­tatea este cauza fundamentala a acestora. Eiconsidera ca discuta despre alte lucruri, faraa sesiza implicarea starii de teama In gene­rarea conflictelor pe care Ie declan~eaza.Astfel, Matei 9i Nora au Inceput sa se certeviolent dupa ce au avut invita1i la masa. Noraa atacat In mod violent spunand: "tu aimonopolizat Intreaga discutie £?iai spus numaiprostii." Femeia nu ~i-a dat seama ca In spa­tele afirma1iilor ei agresive se ascundea teamaca ceilal1i n-o sa agreeze vorbaria lui Matei iaracest lucru Ii va determina pe prieteni sa nu-imai viziteze. Aceasta teama a determinat-o peNora sa faca de fapt acela9i lucru ?i anumesa-I potopeasca pe s01ul ei cu 0 ploaie decuvinte aspre. La randul sau, Matei a vorbitprea mult In timpul petrecerii de teama de anu fi ignorat.Cei doi s01i care se certau erau ferm convin~ica discu1ia se referea la bunele maniere,cand de fapt problema 0 constituia teamacare-i stapanea pe cei doi.Persoana stapanita de teama In domeniulrela1iilor interpersonale considera de cele maimulte ori ca partenerul sau este vinovat de tot

160

ceea ce se petrece sau dimpotriva, se culpa­bilizeazaIn exces. Aceste manifestari nu repre­zinta altceva decat mecanisme de aparareImpotriva anxieta1ii ~i reaqiilor de tip fobic.Tot datorita fricilor cu caracter patologic,subiectul nu face altceva decM sa determine

pe partenerul sau sa declan~eze exact ace Icomportament de care se teme. Astfel, un s01devine anxios ~i deprimat atunci cand s01iaparase£?te terenul, (plead In alta camera saupleaca de acasa).Aceasta Inva1a foarte repede CEl atunci candea dore£?te sa-~i exprime nemuliumirea fa1ade partenerul ei este indicat sa paraseascaIncaperea. Tn felul acesta, s01ul nu a facutdecM sa-si Invete sotia cum sa-Iloveasca mai, , ,eficient ~i astfel anxietatea sa se accen-tueaza. Acest fenomen declangeaza reaciiaanxioasa ~i la partenera, care Incepe sa seteama de faptul ca nu are un s01 puternic, pecare sa se poata baza.Din dorinia de a-?i masca sau minimalizareac1ia de teama, adesea indivizii pun Inaciiune comportamente de camuflare ~i atitu­dini false ca In urmatorul exemplu: Soiia seplange de faptul ca soiul cite:;>teromane poli­1iste pe parcursullntregului week-end. Ea seteme foarte tare sa nu fie cumva exploatata,sa nu se profite de ea. Teama ei iraiionala 0face sa-:;>isacaie tot mai mult soiul, interzi­candu-i sa citeasca romanele sale preferate.(S01iaare :;>iun motiv real sa fie nemul1umita,dar teama ei patologica nu face decat saamplifice situaiia). Cu cat ea Ii impune maimult s01u1uice anume sa faca, cu atat acesta

161

se IncapaFineaza mai tare. In momentul Incare so1ia accepta sa ignore hobby-ul s01ului,acesta manifesta tendin1a de a renun1a la el,!l1acar par1ial.In situa1ia de mai sus indivizii reac1ioneazaconform propriilor conflicte interioare ?i anxie­ta1ii ?i nu In acord cu cerin1ele situa1iei reale?i In acest mod comunicarea bazata pe afec­1iune, respect ?i Incredere este blocata.Stiluri de viata bazate pe reactii de tip fobic(dupa Fensternheim ?i Jean Baer,1977).

Ca 0 consecin1a a anxieta1ii?i reaqiilor fob icecare Ie guverneaza conduita, oamenii potadopta mai multe stiluri de comportament:1. Martirul. Acest model se bazeaza pe 0puternica teama de a fi respins, de a nu fiagrea~ sau de a fi obiectul ostilita1ii partene­rului. In aeeste condi1ii nu se pot dezvoltasentimente de Ineredere reciproca. Subiectulnu 1ine seama de propriile sale nevoi ?idorin1e ?i face permanent eeea ce crede eadore?te partenerul de la el. EI nu admite ca arputea avea dreptate ?i ca celalalt ar puteagre?i, ajungand sa se minta pe sine. Rezul­tatul este acumularea unor resentimentemascate.2. Partenerul duro Subiectul este Ingrozit deorice exprimare a unor sentimente detandre1e sau afeqiune. Nu numai ca esteincapabil sa Ie exprime, dar nici nu suporta saIe primeasca din partea celuilalt.Daca partenerul sau manifesta afec1iune fa1ade el, aeesta schimba imediat subiectul.Teama care se ascunde In spatele acestui tip

162

de comportament ar putea suna cam a9a:daca voi scoate la iveala sentimente de dra­

goste sau tandrefe, voi fi vulnerabil ?i voi fiu?or lovit. Acest tip de comportament poateavea doua consecin1e: subiectul devine rece?i deta?at 9i In al do ilea rand, el treze?te sus­piciuni la partenerul sau care se Intreabamereu daca acesta 1ine Intr-adevar la el.Exista 9i situa1ia inversa, care se manifestaInsa ceva mai pu1infrecvent. Individul se temesa-9i exprime tandre1ea fa1a de partener deteama de a nu-I rani pe acesta. Astfel, unpacient spunea la un moment dat terapeutuluisau: "Desigur ca a? putea sa-i spun ca 0iubesc, dar In acest caz ea va considera ciidragostea mea este pentru toata viafa ?i deunde sa ?tiu eu dacii 0 voi mai iubi la fel peste10 ani ?i atunci ea va suferi. Ii

Barbatul nu i-a marturisit niciodata partenereidragostea sa ?i rezultatul a fost ca ea s-asim1it cu adevarat lovita. Acest individ nu amanifestat respect pentru parten era sa,neacordandu-i dreptul de a decide daca estesau nu dispusa sa ri?te de a fi lovita mai tarziude dragul unei rela1ii apropiate In prezent.3. Gelosul. Acesta nu-i permite parteneruluisau sa desfa?oare ac1iuni independentepentru ca este terorizat de ideea ca acesta arputea Intalni 0 aM persoana care I-ar deter­mina sa-I paraseasca. Pentru a prelntampinao astfe de situa1ie, acesta aranjeaza lucrurileastlel Incat toate actiunile sa fie realizate In,comun.Astfel, 0 pacienta s-a prezentat la psihote­rapie pentru dispozi1ie depresiva, scaderea

163

randamentului profesional, anxietate ?iinsomnii. Ea i-a spus terapeutului ca nu In1e­lege ce anume se petrece cu ea deoareceare 0 casnicie model. La 0 analiza mai atenta,lucrurile nu stateau chiar a?a. Cei doi au fostcolegi de grupa ?i s-au casatorit Inca din facul­tate. Dupa na?terea copilului, s01iaa ramas untimp acasa. Cand copilul a mai crescut, ea asimiit nevoia sa-?i umple timpul cu ceva ?i s-aInscris la un curs de limba engleza. S01uls-aInscris *?iel la cursul respectiv. Mai tarziu eas-a Inscris la un curs de calculatoare, ceea cea facut *?i s01ul. La un moment dat s01ia adorit sa intre In serviciu *?ibineln1eles s01ul i-aaranjat un post la firma pe care 0 conducea.Rezultatul a fost ca s01ia a Inceput sa simtaca este sufocata, personalitatea ei *?tirbita?i adezvoltat 0 simptomatologie de tip nevrotic.La interviul cu terapeutul, soiul a spus: "Elviraeste cea mai extraordinara [emeie din lume fjisunt sigur ca nu 0 merit. /I In spatele acesteiafirma1ii se ascundea teama s01u1uica parte­nera sa va lntalni la un moment dat pe altci­neva *?iII va parasi. In 'mod incon?tient el nufacea altceva decat sa-i rninimalizeze ?anselede a Intalni un alt barba.t:4. Partenerul jandarm. Acesta este dominatde teama de a nu fi criticat, ori cineva nu estecriticat doar atunci cand face totul perfect.Din acest motiv, subiectul se strajuie*?te safaca lucrurile cat mai bine ?i In acela?i timp Iiordona ?i partenerului acela?i lucru. Ceea cetrebuie facut trece pe primul plan ?i individulca ?i cuplul devine victima a lui trebuie. (Nuputem iefji la plimbare pentru ca trebuie sa

164

facem curiitenie; nu putem sta Impreunapentru cii trebuie sa mergem la spital lamiitufja bolnava, etc.)Este evident ca Intr-o astlel de rela1ie oriceelement de satisfac1ie este absent.5. Contabilul. Acest individ este dominat deteama ca ar putea fi exploatat, ca se profitade pe urma lui. Acesta minimalizeaza tot ceface partenerull?i exagereaza ceea ce face el.Atunci cand celalalt Ii traseaza 0 sarcina, eldevine morocanos l?i certare1. EI are perma­nent impresia ca i se cere sa faca mai multdecat ar fi necesar l?i 1ine 0 eviden1a strictareferitoare la ce face el l?i la ceea ce facepentru familie partenerul sau.6. Copilul mare. Teama care domina acesttip de persoana este fie teama de separare, fieteama ca ar putea sa-l?i necajeasca parin1ii *?iacestea reprezinta unele din temerile cel maifrecvent Intalnite. Del?i casatorit de mul1i ani,subiectul este Inca dependent de mama sautata care ?tiu mai bine ce trebuie facut ?i caresunt informa1izilnic In legatura cu via1acuplului.Datorita faptului ca individul nu a taiat cordonulombilical, rela1iade cuplu.este afectata.7. Strangatorul. Acesta ~$te dominat de

teama patologidi de'ach~ltJi RJitti,deisaracie,. dea cheltui bani c~re'jnu~iapar1in sau· de a-i·

cheltui Intr-un mod cu carenueste de acord.

Aceasta. teama ira1iona:la poate dedan?atensiuni nejustificate Intre partenel'i, pl'ecum si, .,exigen1eabsurde impuse partenerului. .Exista *?isitua1ia inversa, cand teama patolo­gica de saracie II poate determina pe subiectsa cheltuiasca banii I'n mod absmd, ceea ce,

165

de asemenea, genereaza conflicte la nivelulcuplului.Tn cadrul unei relatii apropiate de cuplu, unadin limitarile care trebuie acceptate estefaptul ca decizia cu privire la modulin care secheltuiesc banii trebuie sa fie comuna. Acest

lucru conduce la discutii l?i negocieri caretrebuie sa conduca, inevitabil la relatiideschise l?iapropiate.8. Claustrofobicul. Teama care domina acestindivid este teama ca va fi prins In capcana. Tnspatele acestei frici pot sta l?i alte tipuri deteama cum ar fi teama de a sta pe propriilepicioare, teama de singuratate, teama ca nuse va descurca singur, etc. Toate acestea IIfac pe subiect sa traiasca tensional senti­rnentul ca nu va putea rupe 0 relatie atuncicand va dori s-o faca. Interesant este faptul cadaca subiectul reul?e9te sa se elibereze deaceasta teama, In mod paradoxal, relatia nu sedeterioreaza, ci se amelioreaza.Anxietatea, fricile l?i fobiile pot influenta evo­lutia unei relatii apropiate. Acest lucru estevalabil l?ipentru fobiile cu caracter foarte con­cret (de pilda, fobia de caini poate producetensiuni In familie, In cazul In care unul dinparteneri are pasiune pentru aceste animale,iar celalalt fobie).Autorii mai sus mentionati insista mai alesasupra urmatoarelor tipuri de fobii socialecare afecteaza relatiile interpersonale;1. Teama de a fi abandonat. Subiectul con­sidera ca daca ar fi cumva parasit de parte­nerul sau soar produce 0 catastrofa. EI sesimte incapabil sa faca fata cerintelor lumii

166

exterioare pe care 0 considera ostila, punandIn actiune 0 atitudine imatura faia de viata.Gandurile care Ii trec frecvent prin minte uneiastlel de persoane sunt de tipul: "daca 0 sa-Ifac fericit, el nu va parasi 0 persoana Iipsitade aparare ca mine. /I

Teama de abandon declangeaza gelozii nefon­date 9i accentueaza geloziile care ar puteaavea un temei real. Pentru a nu fi abandonat,subiectul suporta absolut orice tip de relatie,indiferent cat de mare ar fi costul acesteia. La

un moment dat relatia poate deveni atat deintolerabila, Incat subiectulln cauza este celcare 0 rupe, deoarece pentru el a rupe relatiadevine 0 situatie mai putin anxiogena decat afi parasit de celalalt.Exista l?i situatii In care, tot datorita fricii capartenerul I-ar putea parasi murind, pacientulconsidera orice semn de boala fizica a acestuia

ca fiind 0 ameniniare deosebit de puternica,fapt care contribuie la supradimensionareaunor simptome minore. Astlel, un barbat de37 de ani s-a prezentat la medic pentru dureriu90are In zona coloanei vertebrale, senzatiede oboseala 9i lipsa de energie. Controalelemedicale nu au evidentiat nimic patologic.Pacientulln cauza a coAnsultatmai mu~i medici,rezultatul fiind acela9i. In cele din urma, acestaa fost trimis la un cabinet de psihoterapie.Tn urma interviului clinic a rezultat ca pro­blema era de fapt a sotiei sale Marcela.Acesteia i-a decedat mama cand avea 10 ani

l?iacest lucru a afectat-o atat de mult Incat afost nevoita sa Intrerupa l?coala. Pe tot par­cursul 9colii generale l?i liceului ea a fost In

167

evidenia unui cabinet de neuropsihiatrie infan­tila pentru tulburari nevrotice. Marcela s-acasatorit imediat dupa terminarea liceului l?iI-a scurt timp i-a murit l?itatal, situaiie In careea a facut 0 tulburare depresiva care a nece­~itat spitalizarea.In momentul de faia, Marcela era terorizatade ideea ca soiul ei va muri l?iea va ramanesingura. Din acest motiv, ea amplifica oricesimptom cat de mic al sOiului, trimiiandu-I lapat l?iacordandu-i tot felul de Ingrijiri. Soiul aacceptat grija l?iateniia sOiiei sale care nu afacut alteva decat sa-I antreneze pentru rolulde bolnav.In acest caz, terapeutul a fost nevoit sa Inceapapsihoterapia cu sOiia, care a fost supusa unuiprogram de desensibilizare sistematica Inplan imaginativ. Ea a fost Invaiata sa se rela­xeze dupa ce evoca mental ganduri l?iimaginiterifiante. "Medicul a spus ca Ion trebuie sase interneze In spital". ,,1 s-a descoperit aboala grava ?i va mud". "Ion a murit ?i suntsingura acasa" etc.Pentru a rezolva problema sOiului, terapeutula folosit un demers, combinat cu elemente depsihoterapie strategica. I s-a indicat dreptsarcina pentru acasa sa realizeze In fiecarewee-kend un progam activ care sa cuprindamult exerciiiu fizic l?i sa execute acest pr~­gram indiferent daca avea sau nu chef. Inacelal?i timp, i s-a indicat sa respecte urma­toarea regula: sa nu discute cu sOiia desprestarea sa de sanatate dedt atunci cand avea

temperatura de cel puiin 38'C, cu excePiia a5 minute In fiecare seara, cand el trebuia sa

168

adreseze sOiiei plangeri imaginare In legaturacu starea sa fizica. Soiia trebuia sa ascul!eaceste plangeri, l?i sa ramana relaxata. Incazul In care soiul Incalca regula l?i vorbeadespre starea sanataiii sale In alta peri~ada azilei, Marcela era instruita sa-I ignore. In felulacesta, terapeutul a desensibilizat-o pe soiiede frica ei patologica legata de faptul ca soiulva muri, l?ia destructurat deprinderea soiuluide a se comporta ca un bolnav.2. Teama (fobia) de schimbare. Exista per­soane care se tem teribil sa introduca lucrurinoi sau sa modifice ceva din modul In care

fac anumite lucruri (se tem sa-l?i schimbelocuinia, del?iau ocazia sa gaseasca alta maiconfortabila l?icu chirie mai mica, refuza subdiferite pretexte sa schimbe serviciul, mergani la rand In concediu In acelal?i loc, nu Il?ifac sub nici un motiv prieteni noi, etc.). Acestgen de teama are 0 influenia negativa asuprarelaiiei de cuplu, deoarece conduce la rigi­dizarea acesteia 9i la monotonie. Pentru a fiviabila, 0 relaiie de cuplu trebuie sa fie dina­mica, activa, permiiand evoluiia l?i maturi­zarea celor doi parteneri.3. Teama de propria slabiciune. Persoanelecare sufera de acest tip de tulburare, con­sidera toate fricile, indoielile 9i anxietaiile saleca fiind semne de slabiciune l?i se tem sa Ieexprime deschis. Acel?ti subiecii se tem 9i defaptul ca ar putea comite vreo grel?eala, saude faptul ca nu llstau pe propriile lorpicioare". Din acest motiv ei nu accepta niciun fel de compromisuri l?i au expectaiii exa­gerate faia de partenerii lor.

169

~----~

Casandra, medic cardiolog de 35 ani, a fostcrescuta de 0 bunica nemtoaica, care i-a ino­culat de timpuriu ideea ca in familia ei de ori­gine nu se discuta niciodata despre trairi sausentimente 9i toata lumea 9tia foarte precis ceeste rau 9i ce este bine. Daca cineva gregea,acesta era un semn ca era un om slab. Dupaterminarea facultalii ea s-a casatorit, tot cu unmedic, fost coleg de facultate care afi9a 0aparenla de calm 9i nu discuta niciodatadespre problemele sale. Casandra a avut im­presia ca acesta este un om puternic pe carete poli baza, fara sa observe ca acesta aveaaccentuate trasaturi nevrotice 9i ca problemalui era incapacitatea de comunicare 9i deautodezvaluire. Totul a mers relativ bine, panacand sOlul, in urma unor neinielegeri la ser­viciu a facut 0 decompensare nevrotica 9i afost spitalizat intr-o seqie de psihiatrie. Dupaincheierea spitalizarii i s-a recomandat psiho­terapie. Dupa cateva gedinte de psihoterapieinsa, solul a inceput sa devina mai comu­nicativ '~I mai deschis, manifestand tendinlade a discljta despre sentimentele 9i proble­mele sale, fapt ce a declan9at la solia sa 0reaciie extrem de violenta. Ea a inceput sa-lspuna solului tot felul de istorii despre efec­tele negative ale psihoterapiei, repr09andu-iin acela9i timp faptul ca arunca baniidegeaba. La scurt timp solia a declan9at larandul ei 0 criza depresiva care a necesitatinterveniie de specialitate.4. Teama de a nu fi pe deplin Inteles.Subieciii cu aceasta problema se tem defaptul ca nu vor putea realiza 0 relaiie de

170

empatie cu partenerul 9i ca vor ramane toataviala singuri fi neinlele9i. Ei se tem, de ase­menea, sa-9i etaleze sentimentele 9i trairileprofunde pentru ca Ie este foarte greu sasuporte ideea ca celalalt nu ar 'Inlelege ceanume se petrace .cu ei, iar In absenla auto­dazvaluirii relalia bazata pe inlelegere reci­proca pe care 9i-o dovedesc atat de mult nuse poate produce.Unele persoane din aceasta categorie Incearcasa-9i testeze partenerul, trimilandu-i mesaJecodificate pe care acesta, bineinleles canu Iereceplioneaza, fapt ce Ie amplifica anxietatea.Astlel solia se plange ca 0 doare capul dorindde fapt sa spwna ca este suparata d'eoarecea avut, neqaz"!ri la serviciu. Soiul preiamesajuf "ad,literam" 9i Ii ofera 0 aspirina. Ease simteteribil de deprimata. ca el nu asesizat problemele ei, pe care le-a abordat intreacat, spunandu-9i In gand: "el nu ma vainlelege niciodata cu adevarat".5. Teama de a se casatori. Acest gen deteama reprezinta 0 combinalie de elementecare au la baza atat fapte reale, cat 9i ampli­ficari de tip imaginativ. Atata timp cat acestgen de temeri sunt inlelese clar 9i abordatefrontal, el nu capata un caracter patologic.Psihoterapia cognitiv-comportamentala con­sidera ca interaciiunile din cadrul cuplurilorcare nu se Inieleg soar putea afla sub influ­enla controlului aversiv, adica aceste interac­iiuni sunt controlate prin intermediul sancliu­nilor sau prin intermediul ameniniarilor cuprivire la consecinie negative posibile.

171

Interventia terapeutica are menirea sa depla­seze accentul de la controlul aversiv la cel

pozitiv, sotii comportandu-se In a;:;afellncatsa-;:;idea satisfactie unul altuia.Teoria Invatarii sociale a lui Ban d u r a(1977) a contribuit la 0 mai buna Intelegere aproceselor cognitiv-perceptive care au impor­tanta In cadrul lucrului cu cuplurile aflate Inconflict. Clinicianul trebuie sa evidentieze ;:;iatribuirile pe care sotii Ie realizeaza In raportcu propriul comportament ;:;i cu cel al parte­nerului.

Atribuirile reprezinta credintele pe care Ie ausotii In legatura cu cauzele comportamentelor.Terapeutul trebuie sa evidentieze ;:;imodullncare fiecare sot interpreteaza impactul pro­priului comportament sau al comportamen­tului partenerului sau.Un terapeut abil trebuie sa-;:;ifocalizeze inter­ventia pentru a modifica stilurile atributional ;:;icognitiv ale pacientilor sai.Cuplurile sau indivizii solicita terapie maritalapentru 0 gama larga de probleme, cum ar fi:- certuri grave 9i frecvente;- probleme pe care nu Ie pot rezolva;- nepotriviri sexuale;- 0 insatisfactie vaga 9i nespecifica In ceeace prive9te relatia din cadrul cuplului;- senzatia ca sunt prin9i Intr-un fel de

~Il

llcapcana.Uneori 0 relatie extraconjugala sau 0 schim­bare majora In viata, contribuie la decizia de asolicita terapia de familie.

172

Cauzele conflictelor maritale In viziuneacognitiv-comportamentalaCuplurile care nu se In,eleg au putine inte­ractiuni pozitive care ofera satisfactii ;:;imulteinteractiuni negative caracterizate prin supa­rare, blamare 9i pedepsire.Interac,iunile din cadrul cuplurilor care nu seInteleg se caracterizeaza frecvent prin compor­tamente negative reciproce, daca un parteneractioneaza negativ, partenerul este Inclinatsa-i raspunda In acela;:;imod ;:;ise produce unlant de interactiuni negative.Componentele conflictului reprezinta expec­tatiile negative ale unui sot fata de celalalt,precum ;:;i comportamentele negative reci­proce (escaladarea criticii).Cuplurile perturbate sunt excesiv de recep­tive la evenimentele pozitive sau negativecare se produc In cadrul cuplului, fluctuatiaacestor evenimente avand 0 influenta puter­nica asupra modului In care cuplul evalueazarelatia la un moment dat. Cuplurile care seInteleg sunt mai puiin afectate de variatii alerelaiiilor de la moment la moment. Aceastareactivitate crescuta cre9te 9ansele nelntele­gerilor ;:;ia comunicarii slabe (ex. unul dintresoti se a;:;teaptasa fie criticat ;:;i reactioneazaagresiv, chiar la 0 Intrebare neutra referitoarela faptul daca a Indeplinit sau nu 0 Indatorirecasnica). Pentru ca sOiii s-au obil?nuit sa sesimta atacati, ei nici nu mai asculta cu ateniieceea ce Ii se spune, In schimb pregatesccontraatacu I.

o alta caracteristica a relatiilor conjugale per­turbate consta 9i din incapacitatea de a

173

. __ Jl~" _

rezolva un conflict. Upsa abilitalilor de a solu­iiona conflicte lasa un numar mare de astfelde conflicte nerezolvate In istoria cuplului,fapt ce contribuie la expectaiiile negative cuprivire la posibile conflicte viitoare, cat ~i la 0mai slaba angajare constructiva In rezolvareaproblemelor cuplului.Intarirea procesului de destructurare (ero­siune) a cuplului apare atunci cand parteneriiau pierdut satisfaciia care a fost candva pre­zenta In cadrul relaiiei lor. Acest proces poatefi atribuit habituarii: comportamentele careproduceau candva satisfaciie ~i-au pierdutdin importania. Partenerii Inceteaza sa-~i maiaprecieze eforturile reciproce, Ie considerade la sine Inielese sau pot avea noi trebuiniepe care pa~enerii lor nu au Invaiat Inca sa Iesatisfaca. In acela1?i timp, unul sau ambiiparteneri au Incetat sa faca ace Ie mici lucruriplacute, menite sa Intareasca sentimentelecalde dintre ei.

Toii factorii meniionaii mai sus pot fi integraiiIntr-un model destructiv de comportament,care implica: neglijare, critica, certuri, expec­taiii !?i convingeri negative cu privire la par­tener !?ila relaiia In sine.

Tehnicile psihoterapeutice

Terapia trebuie sa debuteze cu reactualizareaunor sentimente calde, prin solicitarea parte­nerilor sa-?i faca unul altuia ni!?telucruri agrea­bile, pentru a obiine 0 u~urare de moment Inraport cu problemele curente ~i pentru aconstrui 0 baza pentru interveniiile viitoare.Urmeaza acordarea unei atenlii speciale

174

Imbunatalirii comunicarii, aceasta constituindo baza pentru demersul de rezolvare de pro­bleme In comun. Apoi surit abordate proble­mele sexuale !?i emoiionale ale cuplului, iarultimele ?edinle de psihoterapie sunt dedi­cate prevenirii recaderilor !?i generalizariiachiziiiilor oblinute In timpul terapiei.Se utilizeaza frecvent In cursul terapiei decuplu !?itehnici de management al conflictelor.Schimbarile comportamentale angajeazaambii parteneri In activitaii menite sa creascasatisfaciia maritala reciproca. Este yorba deun schimb de comportamente care sa facaplacere fiecarui partener. Acestea sunt com­portamente simple, care nu necesita efort ?icare pot fi Inglobate In rutine zilnice.Schimbarile comportamentale sunt desem­nate sa induca modificari pozitive pe termenscurt, In modelele de comunicare timpurii, cat?i In viaia cotidiana, astfellncat sa puna bazelelucrului asupra altor probleme de importaniamajora. Aceste schimburi comportamentaleau si rolul de a contracara atentia selectiva pe, ,care 0 acorda membrii cuplului interacliunilornegative.Schimburile comportamentale au loc mai multIn afara !?edinlelor de psihoterapie decat Intimpul acestora. Motivele ralionale care stau labaza acestor schimburi comportamentale suntdiscutate cu membrii cuplului. Acestea sunt:a) Realizarea unui control asupra fericirii con­jugale, mai curand decat sa se lase lucrurile laIntamplare sau ca un partener sa a?tepte cacelalalt sa se modifice.

175

b) Invaiarea partenerilor sa identifice acelecomportamente care fac diferenia dintre 0 zibuna ~i una proasta ~i care conduc la senti­mente pozitive In cadrul relaiiei.c) Constientizarea faptului ca mentinereaunui ma~iaj bun necesita 0 rutina zilni~a. Fie­carui membru al cuplului i se adreseaza Intre­bari de genul urmator: "Ge ai facut pentru aspori satisfactia partenerului tau In ceea ceprive?te relatia voastra?/i ~i este ajutat saidentifice acele comportamente care vor aveaefecte pozitive asupra partenerului (pot reluacomportamente din perioada cand faceaucurte partenerului sau pot sa-~i imagineze cear trebui sa faca In cazulln care scopul lor Inviaia ar fi sa-i faca placere partenerului etc.).Daca un cuplu are dificultaii In a identifica res­pective comportamente pozitive, terapeutul IIpoate ajuta sa realizeze acest lucru prin inter­mediul unor chestionare. Fiecare partener estesolicitat sa realizeze 0 lista care sa cuprindacat mai multe idei In legatura cu ce ar trebui safaca pentru a-~i muliumi partenerul.Un cuplu s-a prezentat la psihoterapiedeoarece soiia se plangea de faptul cii soiullucreaza prea mult, nu 0 ajuta In gospodarie~i nu-i da suficienta ateniie.De~i soiul avea ~i el nemuliumiri, a fost reali­zata 0 lista preliminara In legatura cu ceea cear trebui el sa faca pentru a spori satisfaciiasOiiei sale.1. Sa-i duc soiiei 0 cea~ca de cafea la patInainte de a pleca la serviciu.2. Sa-i aduc un buchet de flori.3. Sa 0 invit la film.

176

4. Sa 0 ajut la spalatul rufelor.5. Sa arunc gunoiul.6. Sa spal ma~ina.7. Sa 0 Intreb din cand In cand cum se simte.8. Sa fac cumparaturile.9. Sa-mi cer scuze daca sunt prea preo­cupat de munca mea.Odata lista elaborata, Ii se traseaza membrilorcuplului sarcina sa realizeze pe rand unele dinacele lucruri. In acela~i timp, partenerii suntateniionati sa acorde ateniie eforturilor pecare Ie face celalalt de a Ie fi pe plac, acesteeforturi trebuind sa fie recunoscute ~i recom­pensate.Pentru ca adesea schimburile comportamen­tale capata un caracter automat, Ii se ceresoiilor sa spuna care anume comportamentar dori ei sa fie activat.Adesea unul din parteneri este convins ca afacut tot ce este posibil pentru a-i face peplac partenerului, ~i aceasta pentru ca primulignora nevoile ~i preferiniele celuilalt. Aceastadificultate este corectata de terapeut prinIncurajarea comunicarii ~i feed-back-urilordintre parteneri.In cadrul relaiiilor emotionale perturbate, reac­iiile emoiionale ale partenerilor depind de gan­durile lor cu privire la comportamentul parte­nerilor, la semnificaiia pe care i-o atribuie, maimult decat de comportamentulln sine.Invaiarea pacientului sa reinterpreteze com­portamentul partenerului sau reprezinta 0interveniie terapeutica puternica, ce poate fiaplicata In orice moment al terapiei. Tera­peutul trebuie sa fie permanent In garda

177

pentru a surprinde modalitalile distorsionatede gandire ale pacienlilor sai. Acestoratrebuie sa Ii se explice faptul ca lili In cazullncare presupunerile lor cu privire la comporta­mentul partenerului sunt patiial adevarate, eise vor simli mai bine daca vor gandi altfel cuprivire la respectivul comportament. Unexemplu de interpretare eronata a unui com­portament este cel In care, In cadrul unuicuplu, solia interpreta faptul ca solul se jucacu copilul pe covor dupa ce venea de laserviciu ca pe un semn de lene.Terapeutul a Intrebat-o pe solie: Cum aiputea interpreta ~i altfel comportamentulsotului tau, mod de interpretare care fe-arface sa nu mai fii ataf de furioasa?

Dupa ce a reflectat pulin solia a raspuns: ,/nciuda faptuluica a lucrat mult la serviciu, elface eforturi sa se joace cu copilul In loc sase relaxeze singur. " In cadrul aceluialiliexemplu, solul credea ca indiferent ce va face,solia tot lenelil il va considera, alilaca a incetatsa mai faca eforturi in casa.

La sugestia terapeutului ambii parteneri audecis sa verifice propriile lor ganduri negativecu privire la comportamentul partenerului lilisa gaseasca explica-1iipozitive fiecare pentrucomportamentul partenerului.Desigur, nu Intotdeauna atribuirile negative

\

date comportam$ntului partenerului sunt inco-recte. In astfel de cazuri, terapeutul trebuie sac1arifice intenlia care a stat la baza respecti­vului -comportament lili impactul acestuiaasupra celuilalt partener.

178

Intenliile sunt explorate de terapeut prin inter­mediul dezvoltarii unor deprinderi de comuni~care, prin care subiectul poate ajunge sa-?iinleleaga mai bine propriul comportament.Cu celalalt partener, terapeutul trebuie saexploreze impactul comportamentului parte­nerului la doua nivele:

- identificarea gandurilor pe care Ie poateavea partenerul cand se confrunta cu uncomportament ambiguu (de exemplu, soiulnU-)lisaruta soiia cand vine de la serviciu. Eapoate presupune ca el nu simte dorinia de ao face);- identificarea convingerilor care staula bazagandurilor negative, disfunclionale (ea poategandi: lui nici nu-i pasa de mine).Dupa explorarea gandurilor )Ii semnificaliei lorterapeutul trebuie sa ajute cuplul sa strangadovezi pentru a verifica validitatea atribuirilorsau gandurilor negative (sunt ele reale saurodul unei gandiri distorsionate).Tncazul in care se constata ca sunt rezultatul

unei gandiri distorsionate, se exploreaza posi­bilitatea elaborarii unor convingeri )Ii gandurialternative, mai ralionale. Terapeutul cere·fiecaruia dintre soli sa-lili monitorizeze in scrisgandurile negative automate cu privire la par­tener lili sa gaseasca cate un raspuns ralionalpentru fiecare dintre ele.Daca presupunerile negative sunt adevarate, .atunci se indica modificari in sfera comporta­mentului sau solulii de compromis. Tnacestecazuri se recurge la metoda rezolvarii deprobleme.

179

in cuplurile cu probleme se constata undeficit In ceea ce prive:;>tedezvoltarea deprin­derilor de comunicare, atat a celor expresive,dit :;>ia celor receptive. Problemele care aparfrecvent sunt legate de lipsa de In1elegere,lipsa de aten1ie, insuficienta ascultare, esca­ladarea conflictelor :;>idificulta1i In rezolvareade probleme.Deprinderi de comunicare expresiva se referala faptul ca vorbitorull:;>i identifica gandurile,sentimentele :;>idorin1ele :;oiIe exprima c1arpentru celalalt (Ia persoana I-a, nu prin aluzii).(ex.: lIma bucur cand vii de la serviciu t?imaintrebi cum m-am simtit ad').Deprinderile receptive includ: ascultarea non­verbala, (contact vizual, aprobare prin semncu capul) empatizare, parafrazare :;oi alteexpresii din care sa rezulte faptul ca subiectulII asculta :;>iI11n1elegepe celalalt.Inainte de a-i Inva1a pe parteneri deprinderilede comunicare verbala, terapeutul trebuie sadefineasca c1ar rolul de vorbitor :;>ide ascul­tator. La Inceput acesta va lua parte activ lamodelarea respectivelor deprinderi prin inter­mediul tehnicii role-playing-ului, treptat elreluandu-:;oirolul de antrenor.Rezolvarea de probleme reprezinta 0 compo­nerita importanta a terapiei cognitiv-compor­tamentala mai ales atunci cand se lucreaza cu

cupluri. Rezolvarea de probleme are 2 sub­componente:a) Definirea problemeib) Solu1ionarea problemeia) Tncadrul fazei de definire a problemei unuldintre s01iIncepe prin a comenta ceea ce face

180

celalalt s011n legatura cu problema respec­tiva. Urmeaza 0 deseriere a problemei, apoieste prezentata reaqi~ em01ionalaa primuluipartenerla problema. In spirit de colaborare,primul s01 (cel care a Inceput, arata In eemasura el a contribuit la produeerea :;oilameniinerea problemei). Aeest spirit de cola­borare este absolut necesar pentru a reduce9ansele ea problema sa fie definita In termeniaeuzatori, 11ajuta pe eelalalt s01 sa se simtamai pu1inatacat 9i II stimuleaza pe acesta dinurma sa se angajeze In demersul rezolvariiproblemei.De asemenea, abordarea In spirit de colabo­rare Ii ajuta pe eei doi sa evite situa1iaIn careunul dintre parteneri este 100% responsabilde produeerea problemei sau 100% degasirea soluiiei. Prima faza In cadrul procesuluisoluiionarii problemei consta din aplicarea"brainstorming"-ului In urma caruia este gene­rata 0 lista de solu1ii posibile la problema.La Ineeput toate solu1ii1ese accepta 9i niciunul din so1i nu trebuie sa-:;oicenzureze solu­1iile proprii sau pe eele ale partenerului. Tera­peutul poate ea adauge unele solu1ii danddiscu1iei 0 nota de umor.Exemplu: Problema consta In aeeea ea so1iase simte lovita "i ignorata cand s01ul vinesuparat de la serviciu 9i In loc s-o Intrebe cums-a simiit Ineepe sa-9i povesteasca necazurilede la locul de munca.

Solutii posibile:1. S01ul sa faca 0 plimbare timp de un sfertde ora Inainte de a veni acasa, pentru a sedetensiona.

181

I

li _

2. Cand se Intoarce acasa solu1il?i va sarutasolia l?i cei doi vor discuta timp de 5 min. Inlegatura cu modulln care l?i-aupetrecut ziua.3. Daca solul are nevoie de mai mult timppentru a se plange de necazurile de laserviciu, el 0 va intreba pe sOlie daca e dis­pusa sa asculte l?i ii va cere sa-j acorde untimp limita pentru asta. Daca ea nu estedispusa sa-I asculte el va apela la un prieten.4. Solul va contacta un consilier-psiholog cucare sa discute problemele sale profesionale.5. Solia ii va face semn discret sa taca 9i vaincepe sa vorbeasca despre problemele ei.6. Solul nu va discuta niciodata acasaproblemele de la serviciu.7. Solia ii va solicita solului un timp egalincazulin care ea a acceptat sa-i asculte plan­gerile, timp In care solul trebuie sa faca treabala bucatarie In timp ce ea se uita la televizor.8. Solia 'I9i va folosi abilitalile de ascultareatunci cand solul discuta despre serviciu, iaracesta 0 va asculta, la randul sau cu atenlie.9. Solul va renunla laserviciul care II streseaza.10. Solul va discuta cu geful despre modulincare serviciul sau ar putea deveni mai tolerabil.Dupa ce cuplul a generat lista de soluliiposibile, fiecare solulie va fi testata dupaurmatoarele criterii:1. Este ea absurda?

2. Va ajuta respectiva solulie la rezolvareaproblemei?3. Care sunt argumentele pro l?i contra

~espectivei solulii?In cele din urma se cade de acord asuprasoluliei cu cele mai puline consecinle nega-

182

tive. Acordul trebuie sa fie foarte precis: cine9i ce va face, cand, unde 9i cum. Nu esteobligatoriu sa se aleaga doar 0 singura solulie,ci se pot alege mai multe solulii care se com­pleteaza una pe alta sau urmeaza una alteia.Astfel, solul poate discuta cu gefulin legaturacu optimizarea locului sau de munca. Dacaacesta nu e complezent, el se poate adresapsihologului consilier, pentru gasirea unuinou loc de munca. Cand se va Intoarce de la

serviciu el se va comporta afectuos cu solia9i fiecare ii va povesti celuilalt cum s-a simlitin ziua respectiva etc.Programul de rezolvare de probleme trebuiesa debuteze cu probleme minore (casnice) 9iabia apoi sa se treaca la probleme de impor­tanla majora, cu coloratura emolionala.Ameliorarea interactiunilor sexuale /?iafective.Pentru cuplurile cu probleme sexuale estenecesara 0 abordare terapeutica separata aacestor probleme. In cazulin care cuplul nuare probleme sexuale deosebite, terapeutultrebuie sa accentueze asupra dezvoltarii afec­liunii dintre parteneri 9i a Imbogalirii reper­toriului relaliilor sexuale. Se pot utilizaurmatoarele exercilii:1. Discutarea unor amintiri legate de expe­rienle afective pozitive realizate impreuna;2. Exercilii de imaginalie dirijata pe temaafecliunii 9i relaliilor sexuale ideale;3. Exercilii de stimulare a comunicarii prinintermediul carora subieclii sunt Invalati saacorde 9i sa primeasca feed-back-uri atuncicand Ii se acorda afecliune sau In timpulrelaliilor sexuale;

183

4. Indreptarea atenliei asupra zonelor ero­gene genitale 9i non-genitale;5. Rezolvarea de probleme care au ca obiectini1ierea 9i refuzul rela1iilor sexuale;6. "Brainstorming"-ul referitor la Imboga1ireacomportamentului sexual, la gasirea unor noivariante de comportament sexual.Unele cupluri care se prezinta la 0 gedin1a depsihoterapie sunt atat de frustrate Incat suntincapabile sa se concentreze asupra a ceva cuadevarat constructiv. Acest lucru se Intamplamai ales atunci cand partenerii au un conflictnerezolvat care a avut loc In timpul saptamanii.In aceste cazuri este necesara Insu9irea uneitehnici de de-escaladare a conflictului: se

procedeaza In a9a fellncat conflictul sa nu iapropo'1ii. Aceasta tehnica aqioneaza atat peplan cognitiv cat 9i comportamental.In plan cognitiv, partenerii sunt ajuta1i sa In1e­leaga gandurile 9i sentimentele pe care Ietraiesc In timpul conflictului, iar pe plan compor­tamental ei trebuie sa con9tientizeze oP1iunilecomportamentale care pot opri escaladareaconflictului. Tehnica implica doua etape:1. Demontarea (analizarea) conflictului (In

gedin1a de psihoterapie), implica explorareainten1iilor 9i impactului pe care II are fiecareetapa a conflictului asupra partenerilor, cat 9ic1arificarea sentimentelor, gandurilor 9i con­vingerilor fiecarui partener In fiecare faza aconflictului.

Terapeutul trebuie sa fie atent sa acordeambilor so1i posibilitatea de a-9i expune punctulde vedere asupra conflictului, gandurile 9isentimentele legate de acesta, precum 9i

184

I

iII~.'f

;,!

gandurile 9i sentimentele ce apar In etapa deanalizare a conflictului.

2. Explorarea oP1iuniior cognitive 9i compor­tamentale ale fiecarui partener In fiecareetapa a conflictului, oP1iuni care pot contribuila de-escaladarea acestuia. Aceasta se poaterealiza Intreband pe fiecare partener "Care arfi modul diferit In care ai putea gandi despreaqiunile partenerului tau In momentul res­pectiv?" sau lICe ai putea face In mod diferitpentru a Impiedica lucrurile sa se Inrauta­1easca?" Aceasta abordare Ii ajuta pe so1isa-9i asume responsabilitatea propriiloraC1iuni, sa Inceteze sa-9i blameze partenerul9i In acela9i timp, Ie indica posibile cai derezolvare a conflictului.

In timpul practicarii tehnicii de-escaladarii con­flictelor, terapeutul poate identifica anumiteteme de conflict specifice cuplului, cat 9i unelemodele specifice de escaladare a conflictelor.Aceste modele disfunc1ionale de interac1iunepot fi considerate metaforic ca un fel de dan­suri In care ambii parteneri cunosc "pa9ii" 9iac1ioneaza Impreuna pentru escaladareaconflictului. S u II a way 9i C h r i s ten s e n(1983) au identificat astfel de teme comunede conflict:

a) Modelul solicitare-retragere: unul din par­teneri solicita din ce In ce mai multa atenlie ~iafec1iune de la partenerul sau care e mairezervat. Cu cat primul solicita mai mult, cuatat celalalt are tendin1a de a se retrage totmai mull.

b) Modelul a filiere-in depen den fa: unul dinparteneri pune un accent mai mare pe rela1ia

185

II_____. . .. Jl~~~ _

de cuplu, iar celalalt este concentrat mai multpe adivitatea profesionala. 'c) Modelul a.fectivitate-rationalitate: unul dinparteneri (de regula s01ia) este excesiv deafectiva, In timp ce celalalt (de obicei s01ul)este ra1ional, non-emotiv ?i logic.Chiar ?i simpla identificare a modelelor ~econflict poate fi utila pentru unele cupluri. Inastfel de cazuri, simpla examinare a· proce­sului conflictual este suficienta pentru elimi­narea partenerului destructiv.Terapeutul trebuie sa-i ajute pe parteneri saidentifice semnele timpurii ale escaladarii con­flidului (activare em01ionala, acuza1ii verbale,abordarea uhor domenii vulnerabile etc.).Astfel, unul din parteneri identifica semneletimpurii ale declam;;arii unui conflict: lImasim1eam tot mai Incordat, am Inceput satranspir ?i mi-am dat seama ca In curand voiexploda". Cand unul sau ambii parteneriiden­tifica semnele de conflict, ei pot opri escala­darE~aacestuia prin redirec1ionarea discu1iei.Succesul psihoterapiei depinde de masura Incare deprinderile noi de comportament achi­zi1ionate In timpul ?edin1elor de psihoterapiese vor generaliza In via1a de zi cu zi asubiectului. ",

. Tnacela?i timp, terapeutul trebuie '5a.-iInve1epe parteneri sa generalizezecele, jnva1ate lanot situaFi ·de yia1a. Dupa ce Ciluorat;asupra

, unei:probleme; terapeUtul trebuie sa ~~resezeIflttcebarea: in ce. ;;lIte'situafiide',viata putetiaplicasolutia respectiva? .

. Terapeutul trebuiesa-i ajute pe parteneri sa. d,evina proprii. lor terapeu1i, ei realizand

186

Impreuna, In absen1a terapeutului ?edin1eperiod ice de comunicare interpersonala Incare sa discute cat de bine merge rela1ialor.Trebuie subliniat faptul ca majoritatea oame­nilor nu-?i identifica In mod corect starilepsihice, ci doar sesizeaza vag faptul ca cevanu este In regula.Pentru ameliorarea rela1iilor de cuplu,Fensterheim ?i Jean Baer (1977),Inainte de practicarea unor exerci1iide terapiecognitiv-comportamentala, fac urmatoarelerecomandari:

1. Renuntarea la prejudecatile legate deIIsex-rolurjl'. Societatea occidentala consideraca barbatul ?i femeia trebuie sa aiba trasaturipsihologice opuse, care sa exprime mascula­ritatea ?i respectiv feminitatea. Conformacestei prejudeca1i se considera ca, daca 0femeie da dovada de calita1i, cum ar fiambi1ia, dorinia de realizare profesionala,tendin1a de asumare a riscului sau ~lita1i deconducator, ea devine masculina. In acela?itimp, un barbat tandru, afectuos, sensibiliadorin1ele celorlal1i este considerat ca fiindlipsit de masculinitate.Teama de incalcare a acestor stereotipurilegate de sex-roluri poate conduce la 0 repri­mare a unor trasaturi importante de caracter,la ?tirbirea personalita1ii subiectului ?i influen­1eaza negativ relaiiile din cadrul cuplului.Astfel, multe femei se tem sa se arate maicompetente decal s01ii lor in problemelefinanciare de pilda, pentru a nu Ie rani ego-ulmasculin, in timp ce mul1i barba1i I?i reprimanevoia de tandre1e ?i afec1iune pentru a nu fi

187

considera1i oameni slabi de catre partenerelelor. Aceste persoane nU-9i dau seama defaptul ca dezvaluirea unor calita1iconsiderateca apartinand sexului opus nu Inseamna

,.rer'luo1ar~a la feminitate sau 'masculinitate,,.'1,' ';. pan'ru ca cineva poate sa fieln'~dela~i timp

I; I:~,,: a~tOtitar f?i bland, independent 9i tandru;; .,,~y>';~oosteafiind calita1i umane9i nu neaparat .afe

'" dnui sex sau ale celuilalt.

'; Exprimarea deschisa a trasaturilor de perso­nalitate (indiferent carui sex se crede caapartin) In rela1ia de cuplu permite realizareaunor rela1iimai profunde 9i mai autentice Intreparteneri.2. Stabilirea unor obiective specifice f?i ela­borarea unor strategii de atingere a acestora,F0rta fricilor 9i fobiilor noastre de a ne des­tructura existen1a, sta mai ales In stabilireaunor obiective false In cadrul rela1iei interper­sonale. Din acest motiv, In cursul terapieicognitiv-comportamentale subiectul trebuiesa con9tientizeze temerile sale, sa Ie exprimeIn mod concret 9i sa se expuna situa1iiloranxiogene pana cand acestea scad dinintensitate.

Se indica alegerea unei situa1ii specifice,legate de problemele de comunicare f?isubiectul decide In mod c1ar ce anume

dore9te sa ob1ina9i ce trebuie sa faca In modconcret pentru aceasta.Situa1iile asupra carora se lucreaza trebuie safie, cel pu1in la Inceputul terapiei, cat maisimple l?i mai precise (lice vom discuta !acina?//, lice vom face in week-end?// etc.). In

188

raport cu fiecare situa1ie, pacientul trebuiesa-l?iadreseze urmatoarele Intrebari:Ce atmosfera doresc sa creez?; Despre ceanume ai dori sa discutam?; Cum al?dori sase comporte partenerul meu?; Cum al? dorisa ma comport eu? Ce al?putea face pentruca lucrurile sa se Indrepte In direc1ia dorita?;Ce a9 putea face daca lucrurile pornesc peun drum prost?; Cum al? dori sa se Incheie9iscu1ia?" etc.In cazulln care rela1iade cuplu este dominatade teama, obiectivele partenerilor devindefensive (ne gandim mai mult la ceea ce nudorim sa se mtample decat la ceea ce dorimsa se Intample). Stabilirea deliberata a unorobiective constructive poate inversa acestproces, facilitand comunicarea deschisa,negocierile, acceptarea divergen1elor deopinii 9i utilizarea unei atitudini de tipul"doresc" l?inu de tipul "trebuie neaparat ca tusa faci acest lucru".

PROGRAM DE PSIHOTERAPIE PENTRU

ELiBERAREA DE TEAMA IN RELATIILEINTERPERSONALE

La un moment dat Simone de Beauvoir I-a

Intrebat pe Jean-Paul daca 0 iube9te, iaracesta i-a dat un raspuns ambiguu: "Sunt cutine, nu-i a9a?"Problema este ca foarte multe persoane nU-9iexprima deschis sentimentele de teama de aparea ridicoli sau de teama de a fi rejecta1i.Astfel, unii barba1iconsidera ca daca ar aratace simt cu adevarat 9i-ar distruge imaginea

189

-- ...- .. ------ .. - ~.•~-------------------------------

Verbe (predicate)care exprima stari sau

aciiuni

PresupunCredConsider

Imi imaginezConcluzionez

InielegInterpretezEvaluez

de persoane puternice l?i controlate, calitaiispecifice stereotipului masculin.In cadrul unui cuplu, incapacitatea de expri­mare a sentimentelor com plica foarte mult rela­

iiile dintre parteneri, lasand loc la ne'i'nielegeri.Individul care nU-l?i poate exprima sentimen­tele devine, pe zi ce trece, tot mai insensibilla

acestea l?i acest vid afectiv este generator deanxietate, pentru ca cineva care nU-l?i pune 'i'n

evidenia niciodata personalitatea reala,traiel?te un sentiment de disconfort psihic.Prezentam, in cele ce urmeaza cateva exer­

ciiii prin intermediul carora oamenii cu astfelde probleme sa inveie sa-l?i exprime senti­mentele in mod spontan:1. Subiectul trebuie sa inveie sa exprime verbalceea ce simte, nu ceea ce gandel?te. Un primpas in aceasta direciie este ca el sa realizezediferenia 'i'ntre ceriniele (mai ales verbele) careexprima stari afective ?i cuvintele care exprimaganduri sau actiuni.

Verbe (predicate)care exprima stari

afective

DorescDetestAdor

DispreiuiescMa bucur

Imi pasa deMi-e dorInvidiezlubesc

190

2. Intr-o etapa ulterioara subiectului i se cere

sa utilizeze cat mai frecvent termeni legaii depropria persoana ("eu", "mie"), 'i'mpreuna cupredicatele care se refera ,Ia stari afective, cade pilda: "Eu 'i'mi doresc ca tu sa fii acea fata

cu care !TI-am casatorit l?i nu 0 femeie cicali­toare". "Imi e sila de felul'i'n care mama ta maironizeza ori de cate ori vine la noi la masa"etc.

3. Daca subiectul are probleme sa se referela persoana sa, terapeutul 'i'i sugereaza sanoteze 'i'ntr-un camet ori de cate ori a utilizat

termeni legaii de propria persoana l?i sa-l?iacorde 0 recompensa atunci cand depal?el?tecifra zece.

In acelal?i timp i se cere sa utilizeze in moddeliberat, cat mai frecvent posibil, urmatoa­

rele tipuri de propoziiii:

lmi place ceea ce ai "Nu-mi place ceeaspus ce ai spus""Mi-a pIacut cum ai "Nu mi-a placut cumprocedat" ai procedat""A~ dori ca tu sa faci "Nu a~ dori ca tu saaceasta ... II faci aceasta ... II

In timpul acestui gen de antrenament, parte­nerul este instruit sa asculte l?i sa raspunda inacelal?i mod utilizand, la randul sau,afirmaiiicu 'i'ncarcatura emoiional~LLa cabinetul de psihoterapie g-a prezentat un

cuplu 'care.a solicitatterapiede famllie. Sotul,un ingi/'lel' de 27 se ani, proven it din mediul

rural, 'era ',fDarte tacut l?i avea mari dificul~aiisa-?iel(~rirne sentimentele. Selia, filolog, de25 de ani, fiica de profesor universitar din

191

Bucure9ti, era mult mai culta, mai deschisa?ise exprima degajat In orice Imprejurare. De9icei dol iineau realmente unulla celalalt, ei secertau aproape tot timpul. Deoarece soiul nuizbutea sa exprime ceea ce simiea, soiia nuera capabila sa intre Intr-un contact real cuacesta, fapt ce 0 determina sa se simta singura?i parasita. Simiindu-se nei'nie1es,soiul mani­festa 0 stare de iritare permanenta, genera­toare de conflicte.

Terapeutul i-a trasat soiului sarcina de a notaIntr-un jurnal ori de cate ori utilizeaza frazespecifice comunicarii afective. De patru ori pesaptamana, timp de 0 ora, cei doi soii trebuiausa stea In faia unui reportofon, soiul fiind soli­citat sa spuna ce simte In legatura cu 0 anu­mita problema la care s-a gandit dinainte. Soiiatrebuia sa asculte afirmaiiile acestuia ?i sa re­produca ceea ce crede ca simte el, utilizandpropriile ei cuvinte. Tnacela9i timp, ea trebuiasa-i adreseze Intrebari atunci cand nu era

sigura ca a sesizat exact ceea ce simiea soiulei. La sfar9itul gediniei de psihoterapie, soiultrebuia sa asculte caseta si sa noteze situa-,iiile In care a utilizat comunicarea emoiionala.a alta nemultumire mare a sotiei consta In, ,aceea ca, In timp ce faceau dragoste, nicio-?ata soiul ei nu i-a spus vreun cuvant tandru.Intrebat de terapeut In legatura cu acest lucru,el a spus ca nu-i vine sa spuna astlel de vorbe.Dupa 0 luna de terapie, soiul i-a spus la unmoment dat terapeutului, In prezenia soiieisale: "nici nu va daii seama ce Inseamna sa tesimii atat de Incordat cum m-am simiit eu.Cand ma Intorc acasa de la serviciu, de abia

192

a1?teptsa ajung mai repede, dar In acelali'itimp ma Ingrozesc la gandul ca va fi iarali'iscandal".

De asemenea, un alt semn ca terapia urma 0direciie buna a constat Infaptul ca soiul aIneeput sa-li'i exprime sentimentele de tan­dreie In timpul relaiiilor sexuale.Indiferent de anxietaiile sau. de stereotipiileconversaiionale aehizitionate de-a lungul tim­pului, subieetul trebuie sa se antreneze treptat,sa eomunice Intr-o maniera mai apropiata.Deoareee se temea teribil sa-li'i arate adeva­rata faia, Cornel nu putea eomuniea sotieisale decat un singur lueru: furia li'i nemultu­mirea, deli'i 0 iubea foarte mult. Dragosteaprofunda pe care i-o purta I-a determinat sase adreseze cabinetului de psihoterapie.Tntimpul interviului terapeutic, i s-a cerut luiCornel sa relateze 0 experienta semnifieativape care a avut-o Intre 10 li'i 20 de ani. lata cea raspuns pacientul:"fn clasa a a-a m-am Inscris la baschet dorind

foarte mult sa ajung un mare jucator. Deli'i amfost selectionat, nu am reu1?itsa fiu deeatrezerva, intrand relativ puiin pe teren. La unmoment dat, un coleg s-a Imbolnavit li'i atuneiam putut juca aproape tot meciul li'i ammarcat de mai multe ori.A fost extraordinar."

Terapeutul i-a atras ateniia pacientului ca po­vestirea sa evideniiaza destul de putin ceea cea simiit el atunci. Dupa cateva Incercari maipuiin reuli'ite, iata noua relatare a pacientului:"De cand eram copil mi-am dorit sa jocbaschet. Aveam chiar 1?i0 coleciie de pozecu cei mai mari jucatori ai lumii, coleqie pe

193

care 0 lineam bine ascunsa. Mai mult, unchiulmeu era antrenor de baschet ~i uneori, dindavea timp, ne jucam impreuna ~i totdeaunasufeream mult dind nu eram indemanatic.Visam mereu sa ajung baschetbalist, de~i insine mea eram convins ca nu voi reu~i. Candam ajuns rezerva, m-am simlit in acela~i timp,fericit ~i dezamagit. Cand am fost solicitat sajoc tot meciul am simlit ca visul meu devinerealitate. Parca nu era adevarat. Parca

simleam ca zbor. Din pacate aceasta a fostsingurul meu succes in sport. De atunci nicinu am mai incercat sa intru in vreo echipa debaschet".Terapeutul i-a cerut pacientului sa elaborezeun numar cat mai mare de povestiri de acesttip ~i treptat, a inceput sa-i fie ceva mai u~orsa-?i exprime sentimentele autentice. Pacientula invalat sa-i vorbeasca soliei despre expe­rienlele din tinerele, despre succesele profe­sionale, des pre ceea ce a simlit cand s-aindragostit de ea, precum ~i despre eveni­mentele mai importante care I-au marcat intimpul casatoriei.La inceputul terapiei, Cornel con?tien~za maiales sentimente de ostilitate ~i furie. In timpce relata povestirile solicitate s-au petrecutdoua fapte semnificative:- pacientul a inceput treptat sa con~tientizeze~i alte tipuri de sentimente, de pilda, faptul caera mandru de succesele ~colare ale fiiceisale sau faptul ca simlea satisfactie sa desfa­~oare actiuni comune impreuna cu familia sa;- pacientului a inceput sa-i fie tot mai u~or sadiscute liber des pre aceste sentimente;

194

In acest caz, etapele psihoterapiei au fosturmatoarele:

1. Sprijinireapacientuluisa ajunga la un niveldecomunicare incarcata afectiv: "Alegeli 0 expe­rienta emolionala (poate fi ceva vesel, trist sauchiar 0 psihotrauma), care s-a petrecut in tine­relea dumneavoastra.Trebuie sa fie 0 experienlasemnificativa pentru dumneavoastra. Povestili-ocu voce tare, sau mai bine inregistrali-o ~igand~i-va cum ali putea relata experienla res­pectiva intr-un mod mai incarcat emolional.2. Povestili experienla respectiva partene­rului dumneavoastra de viala.3. Persoana care asculta (partenerul), trebuiesa-?i controleze propriile trairi ~i sentimente,sa caute sa surprinda toate nuanlele relatarii,sa intre, pe cat posibil, in "pielea" perso­najului care poveste?te.4. Cereli partenerului de viata sa relateze, larandul sau, 0 intamplare semnificativa din exis­tenta sa. Acum este randul dumneavoastra satntrati in pielea personajului respectiv.In cadrul relatiilor apropiate, oamenii se temadesea sa-?i exprime sentimentele de tan­drele, de frica de a nu fi exploatati, de a nu seprofita de pe urma lor, de a nu parea slabi saudependenti. Din acest motiv, mulli parteneridevin experti in tehnica de a se rani unul pecelalalt, uitand faptul ca ar putea sa-l?iacordeafecliune reciproca. Tehnica acordarii afec­tiunii apartine lui Richard Stuart (1973)l?i implica urmatoarele obiective:- sa determine pe fiecare partener sa devinacon?tient de ceea ce Ii face placere celuilalt l?inu de ceea ce II enerveaza;

195

- sa Inve1e partenerul sa realizeze in moddeliberat, acele ac1iuni care ofera satisfac1iepartenerului de via1a, In felul acesta rela1iadevenind mai gratificanta pentru ambiiparteneri.Prezentam, In cele ce urmeaza, ni9te modelede exerci1ii prin intermediul carora subiectuleste inva1at sa acorde sprijin, Incredere 9iafec1iune celuilalt:1. Tntr-o prima etapa, subiectului i se cere saaleaga doua zile pe saptamana cand va aveagrija de partenerul sau. Apoi, partenerul va fisolicitat, la randul sau sa realizeze acela9ilucru pentru celalalt.2. Tnetapa a doua, pacientul este solicitat sarealizeze 0 lista cu ac1iunilecare ar putea faceplacere partenerului. Foarte mul1i subiec1i sesimt bloca1i atunci cand Ii se cere sa elabo­reze astfel de liste, spunandu-9i In gand (lldardaca 0 sa gregesc?", lldaca ac1iunea pe caream ales-o va dovedi faptul ca eu nu olilin1eleg destul de bine?" etc.Terapeutul trebuie sa-I incurajeze pe pacientsa elaboreze lista respectiva, in ciuda indo­ielilor sale, aceasta putand fi corectata prinobservarea atenta a reac1iilor partenerului.Astfel de ac1iuni ar putea fi:"Utiliza1i spray-ul care ii place foarte multso1ului dumneavoastra". "Pune1i discul saucaseta cu cantecul favorit al acestuia".

"Tmbracati ace Ie haine care Ii plac foarte multso1ului/sotiei. "lnvita1i partenerul la 0 ac1iunecomuna des pre care 9titi ca ii va faceplacere".

196

3. Pacientul este solicitat sa declangeze anu­mite actiuni din cadrullistei elaborate in prea­labil, iar partenerul trebuie sa Ie accepte, caatare, fara sa protesteze sau sa devina hiper­critic.

4. Discutarea Impreuna cu partenerul, a?c1iunilor de acordare a atentiei.In urma unor astfel de discutii, poate sa iasala iveala faptul ca, de pilda, sotu1ui dumnea­voastra nu-i face placere sa i se aduca miculdejun la pat. Ca urmare pacientul 19i varestructura lista In acord cu preferintelepartenerului de via1a.5. Aceasta etapa presupune realizareaprocesului invers, In cadrul caruia, celalaltmembru al cuplului va realiza anumite actiunidespre care crede ca ar putea face placerepartenerului, acesta din urma fiind obligat saIe accepte ca atare. Dupa cateva zile cei doianalizeaza impreuna ceea ce s-a petrecut.Foarte frecvent partenerii evita discutiilelegate de aspectele conflictuale care au loc incadrul cuplului, de teama faptului ca acestediscu1ii ar putea duce la destramarea familiei.De multe ori spunem in gand: llnu conteaza eun fleac!" de9i cele Intamplate ne afecteazafoarte mult.

Decizia cu privire la discutarea deschisa a difi­cultatilor din familie poate fi luata sau nu 1inandseama de 0 serie de aspecte, cum ar fi:- Persoana in cauza i9i pune problema dacaare sau nu dreptul sa determine in vreun felmodul de viata comun. Este evident ca majo­ritatea problemelor de acest gen 9i Ie punfemeile, ignorand faptul ca 0 casatorie

197

moderna implica un contract reciproc avan­tajos, In cadrul caruia cei doi soti trebuie sainteractioneze de pe pozitii egale.- Alte persoane nici nu Indraznesc macar saexprime deschis faptul ca exista 0 problemaIn familie pentru ca au impresia ca aceasta seva destrama l?i ca nu au 0 aM alternativa deviata.Pentru solutionarea crizelor familiale, tera­peutii comportamentali9ti propun elaborareaunui a9a-zis contract de convietuire, contractmituit sa faciliteze comunicarea deschisa l?irezolvarea conflictelor care se ivesc. Acestcontract are menirea de a elibera pesubiectde teama patologica de a-9i c1arifica proble­mele, precum 9i de a postula In mod clardrepturile ::;;iresponsabilitaiile fiecaruia dintre~oii.Intr-o prima etapa membrii cuplului cu pro-bleme trebuie sa defineasca precis sectoa­rele 9i aspectele existeniei de care doresc sase ocupe, ca de pilda:- Responsabilitatile gospodare9ti l?i Impar­iirea atribuiiilor;- Decizia In legatura cu posibilitatea de a aveacopii, planning-ul familial, cine asigura Ingrijireacopiilor, iar In cazulln care unul din soii serecasatore9te care ar fi drepturile parinteluiadevarat 9i ale celui vitreg asupra copiilor;- Decizia In legatura cu utilizarea spaiiului dinlocuinta;- Decizia legata de timpulliber. Astfel, unelecupluri prefera sa Imparta timpul In timpulmeu, timpul tau 9i timpul petrecut Impreuna;

198

- Problemele financiare, legate de proprie­tati, cal?tiguri, cheltuieli ::;;ieconomii.Fiecare membru al cuplului este solicitat sarealizeze In mod independent 0 lista referi­toare la problemele de mai sus 9i apoi listelese confrunta 9i se negociaza In prezeniaterapeutului.Listele de probleme trebuiesc permanentrelnnoite, reevaluate, ameliorate 9i chiar rene­gociate, deoarece este evident ca viaia unuicuplu este un proces dinamic.Un alt aspect important In construirea uneirelatii interpersonale autentice consta In Inva­iarea subiectului sa realizeze l?i sa suporte 0critica de tip constructiv.Acest lucru contribuie la c1arificarea proble­melor 9i nelnielegerilor 9i neteze9te caleapentru negociere 9i soluiionarea acestora. acritica reciproca, bazata pe afeciiune nu facedecat sa-i apropie mai mult pe parteneri.Multe persoane evita sa-l?i critice partenerul,fie de teama de a nu-I rani, fie de teama de anu fi contraatacat, acestea preferand sapastreze tacerea l?i sa acumuleze resenti­mente care vor izbucni Intr-un moment sauIntr-un loc nepotrivit sau vor avea un alt obiectdecat cel real.

Adesea criticile 9i certurile lipsite de sens nureprezinta decat rezultatul unor "contractemaritale" neclarificate, deoarece parteneriiintra In relaiia maritala atat cu expectaiii des­chise, cat 9i cu expectaiii mascate, necon­l?tientizate. Astfel, soiia va al?tepta ca soiulsa-l?i petreaca sfarl?itul de saptamanaImpreuna, In timp ce acesta din urma consi-

199

i

dedi dl. obligaiia lui faia de soiie este saca9tige cat mai mulii bani 9i din acest motiv ellucreaza 9i In week-end. Nici unul din parte­neri nu-i comunica celuilalt a9teptarile 9inemuliumirile sale. Rezultatul este ca, soiia,dezamagita I?i spune: IInu ma iube9te, totuleste pierdut", iar sOiul19i spune la randul sau:IItu nu inielegi ce povara apasa pe umerii mei,Inceteaza sa ma mai cicale9ti!".In cazulin care aceste critici neexprimate nuvor fi scoase la lumina, ele vor constitui 0sursa permanenta de nemuliumire care poatesubmina existenia cuplului.Model de antrenament psihologic pentruacceptarea criticii (dupa Fen s t ern h e i m 9iJ e a n B a e r, 1977)1. Con?tientizati faptul eli va supara sa fiticriticati de partenerul de viata. Pentru arealiza acest lucru raspundeii la urmatoareleintrebari:

- In relaiia cu partenerul de viaia, doaracesta obisnuieste sa va critice?

- va simiii'i adesea cuprins de resentimentepe care Ie exprimaii rareori?- conduce critica din cadrul familiei la certurifara sens?- va face critica celuilalt sa va simW mereuvinovat?

- va criticaii, la randul dumneavoastra parte­nerulla timp nepotrivit ?i In locuri nepotrivite?- In casnicia dumneavoastra ia critica pro­poriii exagerate?Persoanele care raspund da la majoritateaIntrebarilor de mai sus se tem, In mod nejus­tificat sa critice sau sa fie criticate.

200

Tnaceste cazuri, sfatul dat de psihologul com­portamentalist este ca subiectul sa acceptesa realizeze ?i sa primeasca 0 critica de tipconstructiv. Astfel, In loc sa raspunda defensiv(lieu nu am facut aceasta") sau agresiv (e?tiun om de nimic, un ignorant, un prost"),acesta ar trebui sa dea un raspuns care safavorizeze cooperarea (lIda, e probabil vinamea, dar sa vedem ce putem face ...").2. lnvatati sa primiti critica In mod calm .qi, " 7'linistit.

1

Primul raspuns la orice fel de critica trebuie sanu va tulbure in mod exagerat, scopul acestuianefiind modificarea partenerului, ci stapanireasituaiiei. Pentru a realiza acest lucru:- utilizaii 0 conversaiie Incarcata emoiional,ceea ce presupune intensificarea comunicariisi nu 0 reactie agresiva. Astfel, daca sotia va~ritica pentr~ ca aii fost prost dispus de'dimi­neaia este bine sa-i raspundeii: lIai dreptate,m-am simiit iritat pentru ca mi-ai spus de 10ori sa fac acellucru".

- ripostaii fara agresivitate;- utilizaii umorul; astfel, un pacient, caruiasoiia ii repro9a mereu ca se Imbraca neglijenta fost Invaiat de terapeut sa-i raspunda: IIsuntmai sexy a9a, ce zici?";- fiii inielegator cu partenerul de viaia, reali­zand ca uneori, fara sa vrea, acesta se des­carca asupra dumneavoastra dupa 0 zi inear­cata de stres, iar criticile pe care acesta Ieexprima nu va sunt adresate cu adevarat.3. lnv?tati sa criticati pe celalalt fara sa-Iraniti. In acela9i timp nu reprimaii tendinia dea-I critica, deoarece aceasta va conduce la

201

i

I

acumularea unor resentimente. Pentru a

realiza acest lucru notali pe 0 foaie de hartierepro?urile pe care dorili sa i Ie aduceli parte­nerului ?i realizali un joc de rolimpreuna cupartenerul, joc de rolin cadrul caruia acestava accepta in mod deli~erat critica ?i va ras­punde pe un ton calm. Incepeli cu afirmalii1ecele mai blande, cele mai pulin suparatoare.Pentru a ajunge la 0 comunicare interperso­nala eficienta este indicat ca subiectul sa

invete sa-si modifice ?i stilul de a critica.Pentru ac~asta, trebuie sa linem seama deurmatoarele sfaturi:

- nu va criticali niciodata partenerulin public;- evitali sa-I criticali atunci cand este nervos;- nu utilizali comparaiii de genul "mama meagatea mai bine" sau "fosta mea sOlie faceaaltfel";-:- nu atacali partenerul de viala ca persoana.~stfel, nu spuneii: "tu nu e?ti buna de nimic","niciodata n-ai sa fii in stare sa faci un lucrubun". Mult mai indicat ar fi sa spuneli "manemullume?te modul in care faci aceasta;"poate ca ai putea sa-Ii schimbi stilul, cezici"?

4. B/ocati mode/u/ automat de raspuns.Exista unele persoane care, indiferent de ceanume face partenerul, reaclioneaza mereuIntr-o maniera stereotipa punand in acliunereaclii de evitare, culpabilitate ?i retragere ?iacest model de acliune a capatat un caracterautomat. Primul pas In renunlarea la acestmodel automat de comportament consta incon9tientizarea lui prin intermediul autoobser­vaiiei. Odata identificate, subiectullnvala sa

202

opreasca aceste reaclii prin intermediul uneitehnici de relaxare. Astfel, ori de cate ori nedam seama ca vom declan?a 0 reaclie defurie ?i vom Incepe sa lipam, esteindicat sane relaxam ?i sa respiram control at repetandmental cuvantul "calm", odata cu fiecareexpiralie.Chiar daca exerciiiul reu?e?te, aceasta nuinseamna ca subiectul nu va mai simli nicio­data teama, furie sau ca nu va dori sa seretraga in carapacea sa, dar starile ~emolio­nale respective vor fi controlate. In loculreacliei automate ca aceea a unui robot,persoana va putea comunica partenerului sauceea ce simte cu adevarat, ?i acesta, vainlelege, la randul sau, despre ce este vorba.Prejudecalile noastre despre cum trebuie safie un sOl sau 0 sOlie ideala joaca adesea unrol foarte important In evolulia relaliei inter­personale. Cand aceste prejudecali secentreaza in jurul modului In care trebuiescfacute anumite lucruri ?i cand se combina ?icu 0 teama patologica de critica, ele potdeveni destructive. Astfel, daca nu facemceea ce credem noi ca trebuie sa facem In

calitate de sOl sau sOlie, ne a?teptam sa fimcriticali, iar pentru a evita aceasta critica vomface In a?a felincat cuvantul "trebuie" ?i nu"a? dori" sau "mi-ar face placere" sa ne con­duca viala. De pilda, doi sOli tineric:arel.ucreaza ?i studiaza la cursuri seralen\.l autimp sa stea impreuna decat In week-end, pecare insa ?i-I petrec facand curalenie in casa.Este evident ca relalia din cadrul cuplului arfuncliona mult mai bine daca cei doi ?i-ar

203

petrece timpul liber intr-un mod mai placutintr-un apartament mai pu1in perfect aranjat.Din acest motiv, terapeu1ii comportamentali!?tirecomanda pacien1ilor sai sa mai faca !?iunele lucruri pe care doresc sa Ie faca, bine­in1eles dadi acest lucru este ra1ional, pentrua invinge teama di nu sunt ni~te so1i ideali.Mul1i parteneri care nu se in1eleg defel, setem totu!?i sa rupa rela1ia,fie datorita fricii deabandon, fie deoarece considera divoFiul cape un mare e!?ec in via1a (daca ai ajuns ladivoFi, inseamna ca este ceva in neregula cutine").In ciuda ratei crescute a divoFiurilor, multepersoane de varsta medie se mai tem de ceanume 'va spune lumea daca vor divoFia.Exista !?i persoane care se tem de divoFi,datorita unor dificulta1i sau sarcini suplimen­tare care le-ar putea reveni, vor trebui saca!?tige mai mu1ii bani, vor trebui sa sedescurce singuri in gospodirie etc.De asemenea, teama exagerata ca partenerulsa nu sufere, poateprelungi la nesfar!?it 0relaiie nefericita de cuplu, relaiie care setransforma in tortura pentru ambii soii.Adesea, partenerul nefericit nu intreprindenimic a!?teptand ca celalalt sa-!?i asume res­ponsabilitatea intentarii aCiiunii de divoFi.Inainte de a lua 0 decizie, atat de importantacum este aceea de a divoFia trebuie, in primulrand sa ne asiguram ca am facut tot ce esteposibil ca relaiia sa funciioneze.Pentru a realiza acest lucru, este de dorit saintreprindem impreuna cu partenerul, toateeforturile pentru salvarea casniciei.

204

Daca nici ,una din aciiunile intreprinse nu afunc1ionat, apelaii la un consilier-terapeut careya poate ajuta sa luaii decizia cea mai buna.In cazulin care va decideii pentru separare,veii constata ca, in ciuda fricilor legate de ceanume se poate lntampla dupa divOFi,va veiisim~i mult mai bine daca incheiaii relaiia.

** *

In incheiere precizam faptul ca metodele depsihoterapie scurta, comportamentala !?icog­nitiv-comportamentala a tulburarilor anxioasesunt simple, economicoase!?i pot fi, cu uneleadaptari, utilizate !?ide subiectulinsul?i, chiarin afara unor cabinete specializate de psiho­terapie sau, in orice caz, dupa un' numarminimal de l?edinie realizate sub indrumareaunui terapeut calificat.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. B ern a r d , E ( E d s) - Using RationaleEmotive Therapy Effectively. A Practi­tioner's Guide. Plenum Press, New York,London, 1991.

2. Coleman, J. C.; Butcher, J. N.Car son, R . C. - Abnormal Psycho­logy and Modern Life. Scott ForesmanCamp; Glenview, Illinois, London, 1984.

3. Fensternheim, H; Baer, Jean. ­Stop Running Scared! Fear ControlTraining: The New Way to Conquer Fears,Phobias and Anxieties. Dell Publishing Co;Inc. New York 1977.

4. Gazda, G. M.: MultiplelmpactTraining:A Life Skill Approach in: Lorson, D(Eds).Teaching Bychological Skills. BrooksPublishing Camp. Monterey, California,1993.

5. Grieger, R. M.: Keys to Effective RETin Bernard, E(Eds). Using RationaleEmotive Therapy Effectively: A Practi­tioner's Guide, Plenum Press, New York,London, 1991.

6. H and ley, R.; Neff, P a u I i n e: Anxietyand Panic Attacks. Their Cause and Cure.

The Five Life Plus Program for ConqueringFear. Fawcett Crest, Ballantine Book, NewYork,1985.

206

7. Hawton, K.; Salkovskis P. M.;K irk, J . ; C I ark, D. - CognitiveBehavior Therapy for Psychiatrie Problems.A Practical Guide. Oxford Univ. Press,1989.

8. H 0 Ide v ic i, I r i n a; Vas i Ie s c u, I. P.- Psihoterapia - un tratament fara medi­camente, Ed. CERES, Bucure~ti, 1993.

9. H 0 Ide v i c i , I r i n a - Autosugestie ~irelaxare. Ed. CERES, Bucure~ti, 1995

10. H 0 Ide v i c i, I r in a - Elemente de psiho­terapie, Ed. ALL, ed. a II-a, Bucure~ti, 1996

11. Hub e r , W.: Psihoterapiile - Terapiapotrivita fiecarui pacient. Ed. ::?tiintifidi ~iTehnica, Bucure~ti, 1997.

12.lonescu, G. - Tratat de PsihologieMedicala ~i Psihoterapie. Ed. ASKLEPIOS,1995.

13. Larso n, D. (Ed s) - Teaching Psycho­logical Skill. A Model for Giving Psycho­logy Away. Brooks-Cole, PublishingComp.; Monterey, California, 1984.

14. La z a r us, R. - Paterns of Adjustment.Mc. Graw Hill Book Compo New York, SanFrancisco, Washington, London, JosseyBass, 1984.

15. Sank, L. I.; Shaffer, S. Carolyn­A Therapist's Manual for CognitiveBehavior Therapy in Groups. PlenumPress, New York and London, 1984

16. Y ate s, A. J. - Behavior Therapy; Wiley,New York, 1970.

17. Zi m bardo, Ph: Shyness: What it is andwhat to do about it, Menlo Park, Cal;Addison, Weseley, 1977.

207

CUPRINS

CUVANT INAINTE 5

NATURA ANXIETATILOR $1 A FRICILORUMANE 7

sA NE ELiBERAM DE ANXIETATE $1PANICA 24

FOBIILE - 0 PIEDICA IN CALEA ECHILI­

BRULUI PSIHIC $1 COMPORTAMEN-TULUI EFICIENT 54

TEHNICI SIMPLE DE PSIHOTERAPIE A

OBSESIILOR 107

PSIHOTERAPIA ANXIETATII LEGATE DEPROBLEMELE SEXUALE 132

PSIHOTERAPIA PENTRU PERSOANELE

cu TEAMA DE A SE ANGAJA IN RELATli

APROPIATE CU CEILALT' 156BIBLlOGRAFIE SELECTIVA 206

Culegere yi tehnoredactare comput~rizataEditura SEMNE

Tiparit la Tipografia SEMNE '94