tulburari de ritm si conducere

Download Tulburari de Ritm Si Conducere

Post on 02-Jul-2015

547 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

\PtrTOLLTL

ARITMIILE CAR.DIACE-stemul .r:ie................excitoconductor, No{iuni generale de anatomie gi electrofizio-

,,ritmogeneza..

........6j9.........6g0

Bazele fiziologice ale activititii electrice cardiace..................... ...........6g0 I'fecanismele aritmogenezei.... ..........6g1 - lnica aritmiilor cardiace - no{iuni generale..........................................693 {namneza........ ..............................683 :ramenul clinic al pacientului........ .............................683

recorder"......... Studiul apneei in somn............. Clasificarea aritmiilor cardiace............ Tahiaritmii...... Aritmiile supraventriculare......... Aritmiile ventriculare.......

Implantarea dispozitivelor de ?nregistrare de lungb durat[,,loop

..............................6g6..........696 ..........................6g6 ...........6g7........

6gj

..................69.l

Bradiaritmiile qi tulburirile de conducere atrio-ventriculare.............696Blocurile atrio-ventriculare........................ .... . .........700 Antiaritmicele gi tratamentul farmacologic in aritmiile cardiace............701Terapia electricl in aritmiile

rlestigatii paraclinice specifice in

..............694 ...............684 nregistr.uea ECG de tip semnal amplificat gi mediat "potenliale tardive,'.685 \ Icmcnta dc unda T....................... ............685 TestuI nT esei inclinate............ 6R5 Snrdiul electrofiziologic intracardiac....... ............685 \ [etode imagistice...................... ............685

transtelefonicd... Iestul ECG de e1ort..............:ansmitere

llectrocardiograma \fonitorizarea ECG de lungd duratd de tip Holter qi cu

aritmologie.. de repaus....

Bradiaritmiile prin mecanisme aritmogene la nivel sino-atrial.............69g

.........6g4 ........6g4

antiaritmicelor... cardiace................ Dispozitivele antiaritmice implantabile......Clasificarea

............,.i01..............7 04

................704

Electrofiziologia interwenlionald tratamentul ablativ in aritmiile

cardiace.......... Bibliografie.....

Chirurgia aritmiilor..........

............................708....................7Cl9

...........710

I\TRODUCERE

in 1887 9i continuAnd cu Einthoven inanatomic

1901, care primegte

in ultimele 2 decenii, studiul tulburdrilor de ritm qi -,rducere a trecut, in contextul dezvoltdrii cardiologiei, de: stadiul clinicqi al electrocardiografiei de suprafald la cel al

creditul pentru aceasta prin premiul Nobel in 1924, std la baza infelegerii inifiale a leg[turii dintre structurile descriseAi func{ionalitatea electricd a inimii. Deqi ?ncd de la sfdrgitul secolului XIX Stanley Kent descria fascicule ce fac legdtura intre atrii qi ventricule, abia in 1930

-,roa$terii gi aplicdrii cuno$tiinlelor qtiin{ifi ce fundamentalerractica ztlmc6, Pacientul poate acum beneficia in mod real :; un trataulent cauzal, eficient pentru multe dintre aritmiile ::idiace. Studiul genetic qi molecular, impreund cu o tehnologie --nputerizatA Ei o terapeuticd din ce in ce mai sofisticata, au -'eput deja sd pdtrundd in practici $i consituie orizontul spre -tre se va dezvolta aritmologia.

este descris clinic sindromul de preexcitatie ventriculard cepoartd numele celor 3 cercetdtori John Wolf, Louis parkinson qi Paul Dudley White - sindromul WPW Wolferth 9i Wood

de la Universitatea din Pennsylvania intregesc explicalia electrofiziologicd 3 ani mai tdrziu, in 1933, descriind cu diagrame ce iqi pdstreazd, qi astdzi acil:r,litatea principiul

mecanismului de reintrare ca unul din mecanismele principale

\oTrulv

SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR. GENERA| E DE ANATOMTE $I ELECTR.OFIZIOLOGIE

ale aritmogenezei. Nodul sinusal se afld situat la granlta dintre atriile derivate din sinusul venos Ei atriul embrionar. Anatomic, este localizat lateral in $anlul epicardic (sulcus terminalis) qi are 15-18 mm lungime qi 5-6 mm 16!ime. Partea sa centralA conline celulele

-\u trecut mai bine de 1 00 de ani de cAnd structurile principale .3 lesutului de conducere au fost descrise histologic. Nodul

principale (celulele P), iar la periferie se afld celulele

de

:rrusal a fost descris in 1907 de anatomistul scolian Arlhur :,eith 9i de studentul in medicind Marlin Flack.Descrierea pentru prima dat[ a nodului atrio-ventricular este

: 'dul studiilor publicate in 1906 efectuate de anatomo-patologul :ponez Sunao Tawara in laboratorul de la Magdeburg, condus :: Ludwig von Aschoff. Fasciculul His este descris prima dat6 :r embriologul elvelian Wilhelm His in 1893, iar conducerea :,:raatrialA prefrenliald este intuitd gi descrisd in lucrbrile lui .rorel, Bachman qi Wenckebach din I 9l 1 .Inventarea electrocardiogramei (ECG) incepdnd cu Wailer

tranzr\ie (celulele T) cdtre miocardul atrial, de-a htngul cristei terminalis, Zona centrald, a nodului sinusal cu rol de pacemaker poate migra funclional in interiorul acestuia, ducAnd la mici modificdri de axd gi morfologie ale undei P. Cele 3 fascicule internodale de transmitere preferenliald a depolarizarii c[tre nodul atrio-ventricular sunt localizate anterior, posterior qi in zona mijlocie. Vasculariza{ia nodului sinusal este asiguratA de artera nodului sinusal ce pleacd din artera coronard dreaptd (59%), din artera circumflex[ (38 %) sau rar din ambele 13ozo-;. lnerwalia nodului sinusal este realizatd de ganglionii

ici si colinersici: stimularea

r

agald scade lrecvenla dc 679

Capitolil 25. Aritmiile cardio..

depolarizare a nodului sinusal gi cregte timpul de conducere

intraatrial,

iar

stimularea adrenergicA creste frecvenfa

Modific[rile eletrofiziopatologice ale acestor 3 principigenerale staulabaza apariliei tulburdrilor de ritm Ei conducer. cardiace.

de

depolarizare a nodului.

Nodul atrio-ventricular (AV) se afld localizat dedesubtul endocardului atrial drept, cdtre vArful unui triunghi format de tendonul lui Todaro, foila septald a valvei tricuspide gi care are labazd ostiumul sinusului coronar. Acest triunghi se continud anterior qi superior cu fasciculul His care penetreazdjoncfiunea atrio-ventricularl prin corpul fibros central ce continud tendonul lui Todaro. Nodul AV prezintd 3 zone.. zona de tranzitie cu miocardul atrial, nodul compact sau corpul nodului AV gi zona de penetra{ie cdtre ventricul ce se continub cu fasciculul His. Vascularizatia sa provine din artera coronard dreaptd (S5-90%) sau aftera circumflexd ( l0- I 5%) din cazuri. Fasciculul His, prin paftea sa compactd, se continud cdtre partea stAnga a septului interventricular, penetrAnd zona membranoasd a acestuia, gi la 1-2 cm se divide in ramurile dreapt[ qi stAngd. Fasciculul His are dubl[ vascularizalie, aIit din artera coronard dreaptd, cdt gi din cea stAngd, pentru a fi mai pulin vulnerabil la ischemie. Releaua Purkinje ventriculard difuzd se pare cd are un ro1 impofiant in inilierea fibrilaliei ventriculare idiopatice.

Din punct de vedere electric, inima este o retea (sinciliu de celule interconectate, capabile sd-gi modifice starea d; activitate/inactivitate la primirea unei unde electrice de depolarizare apdrute inilial in mod normal la nivelul celulelo: de tip pacemaker din nodul sinusal, iar patologic qi in a1i.zone dotate intrinsec sau nu cu caracteristici de depolarizar, spontan[. Potenfialul de repaus membranar este determinat d.inegalitatea distribuliei ionilor in spaliu1 extracelular, respecti',

ARXTMOGENEZA BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITATII ELECTRICE CARDIACEActivitatea electricd a cordului este cea care guvemeazd qi determini activitatea contractil[. Inima ca organ electricfunclioneazd pe principiile generale ale producerii, conducerii

gi transmiterii depolarizdrii electrice celulare de la fesr.rturile de conducere specializate la miocardul de lucr-u atrial qi ventricular. Cele 3 principii generale de funcfionare ale cordului ca organ electric sunt: A u t o m at i s mu I s au c ro n o tr op i s mu 1.. c ap acitatea rniocardul ui de a genera activitate electric[ in mod spontan, ritmic, la nivelul lesutului specializat sau aleatoriu pentru lesutul miocardic de lucru in anumite condilii; Conductibilitatea sau dromotropismztl: caracteristica Jesutului miocardic de a transmite potenlialul de acliune de la o anumitd zond, cdfte intregul lesut miocardic excitabil; Excitabilitatea sau batmotropismul: caracteristica celulei miocardice qi a miocardului in general de a r[spunde la un stimul extern care atinge o valoare-prag suficient[ gi de a determina

intracelular, in repaus. Celulele n.riocardice sunt delimitate de membrane fosfolip dice bistratificate, hidrofile la exterior gi hidrofobe la interir. ce asigurd integritatea morfologicd structurald qi funcliona,, qi permeabilitatea selectivd ionicd. Aceastd permeabilita:. selectivd ionicd asigurd potenlialul electric transmembran.: men{inAnd concentra{ia ionilor intra qi extracelular. Cu ai.. cuvinte membrana celulard detern.rind in mod activ menfiner;in anumite concentralii a ionilor de o parle gi de alta a sa . implicit a unui echilibru electrochimic. Acest lucru detenni:, in reaiitate un poten{ial celular negativ in repaus (inactivita.. relativ[). Acesta este men{inut prin sarcinile negative ale \. intracelular mic (10-15 mmol/l) qi extracelular mare (1-1 145 mmol/l) qi de distribulia inversd a K*, cu o concentrar: intracelulard mare ( I 50 mmol/l) gi extracelulari mic[ (4 mmc 1). Potenlialul de repaus este menlinut in mod activ printr-: pompd de Na*-Kt AIP dependentd, care pompeazd cu consu:: de energie ionii de Nat in exterior. Ionii de clor qi calciu sunt . ei prezen{i: concentra{ia de clor extracelular este de 120 mnic l, iar intracel