lp 4. tulburari de ritm fim - ok

Upload: silviu-iorgoaia

Post on 17-Feb-2018

244 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    1/22

    4. TULBURRILE DE RITM

    Activitatea cardiac normal const dintr-o secven regulat de cicluri cuo frecven, la adultul n repaus i n stare de veghe, ntre 60 i 100 pe minut.Ciclul cardiac ncepe prin autoecitarea celulelor din pacema!erul fi"iologic #$%A. %timulul se propag succesiv prin masa miocardic atrial dreapt ist&ng, sufer o nt&r"iere n transmitere la nivelul $A', ca apoi prin sistemul(iss-)ur!in*e s produc depolari"area aproape concomitent a celor doiventriculi. +n mod fi"iologic, fiecare stimul sinusal activea" miocardul nntregime i o singur dat. enomenele electrice preced i declanea"secvena celor mecanice.

    rice tulurare n secvena ciclurilor # ca frecven sau regularitate # i ndesfurarea fiecrui ciclu n parte, prin apariia de stimuli ectopici activi sau

    ncetinirea, oprirea sau desincroni"area conducerii, cu apariia de stimuliectopici pasivi, constituie tulurri de ritm cardiac sau aritmii. +n a douaeventualitate, tulurrile de ritm sunt secundare unor tulurri de conducere.

    %timulii ectopici sunt orice stimuli care provin dintr-o regiune a corduluialta dec&t $%A.

    Clasificarea aritmiilor

    /ulurrile de ritm sau aritmiile cardiace se pot clasifica dup mai multe

    criterii.- up sediul focarului ectopic aritmiile pot fi atriale 2 *oncionale 2ventriculare

    up numrul de complee succesive de acelai fel, aritmiile se mpart n- taie survenit i"olat n cadrul unui alt ritm 3de oicei sinusal4

    etrasistol sau taie de scpare 3evadare sau nlocuire45- ai multe ti succesive de acelai tip 37-8 ti4, provenite de oicei

    din acelai focar ectopic salv de etrasistole sau succesiune de tide scpare5

    - ai mult de 6 complee succesive de acelai tip ritm ectopic sau ritmde scpare 3evadare sau nlocuire4. up mecanismul apariiei 3criteriu foarte important de diagnostic, care

    influenea" conduita terapeutic4, ectopiile pot fi - )asive- Active

    Ectopiile pasive9ctopiile pasive apar atunci c&nd curentul de depolari"are nu mai a*unge,

    din diferite motive, la nivelul miocardului de lucru. Atunci un focar suiacentdin esutul ecito-conductor suplinete funcia $%A i preia sarcina generrii

    1

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    2/22

    ritmice de stimuli de depolari"are. %timulii provenii din aceste focare senumesc de nlocuire, de scpare sau de evadare, pentru c se consider cfocarul suiacent a :nlocuit: $%A sau a :scpat 2 evadat: de su controlulacestuia.

    ocarele ectopice din care provin ectopiile pasive fac parte din esutulecito-conductor 3de tip emrionar4 *oncional sau de la nivel ventricular.eoarece aceste structuri sunt dotate cu automatism, dar au o pant dedepolari"are spontan 3fa"a ;4 mai lent dec&t celulele $%A, ele vor producestimuli cu frecvena mai mic dec&t frecvena ritmului sinusal. Astfel ac pe fondul unui ritm sinusal la un moment dat survine o pau"

    sinusal, dup un interval de laten apare o taie de nlocuire de origine*oncional, care n mod caracteristic survine tardiv fa de ritmul de a".

    ac la un moment dat se instalea" un ritm de nlocuire, acesta va avea

    frecvena mai mic dec&t a ritmului sinusal. recvena ritmului de nlocuiredepinde de locali"area focarului ectopic ;0-602min n ritmul *oncional sauhisian, A' de gradul ??? nici un stimul din atrii nu mai a*ungela ventriculi. Comanda ventriculilor va fi preluat de un focar ectopic situatla nivelul esutului ecito-conductor, su nivelul locului, care va generaun ritm de scpare.

    Ectopiile active

    9ctopiile active apar de oicei pe fondul unui ritm sinusal, atunci c&nd unfocar ectopic are ecitailitate crescut i se depolari"ea" precoce, spontan,nainte s fie depolari"at de unda provenit de la $%A.

    9ctopiile active pot s ai originea n orice "on a miocardului, de tipecito-conductor sau de lucru ac pe fondul unui ritm sinusal la un moment dat apare o ectopie activ

    i"olat, aceasta apare n mod caracteristic precoce fa de ritmul de a".Aceste ti se numesc etrasistole 39%4 i sunt cele mai frecvente tulurride ritm, apr&nd de multe ori pe un cord sntos. 9trasistolele pot aprea

    i"olat sau n salve. up origine distingem

    7

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    3/22

    - 9trasistola atrial # 9%A 5- 9trasistola *oncional # 9%@ 5- 9trasistola ventricular # 9%'.

    ac la un moment dat se instalea" un ritm ectopic activ, acesta va aveafrecvena mai mare dec&t a ritmului sinusal i se numete tahiaritmie.recvena tahiaritmiei depinde de locali"area focarului ectopic 3capitolul 1,taelul ;4.

    Cau"ele mai frecvente de apariie a ectopiilor active sunt Cardiopatia ischemic, mai ales un ?A n primele ore de evoluie5 (ipertiroidismul5 nele diselectrolitemii 3hipopotasemia, hipercalcemia, mai ales n pre"ena

    digitalicelor45 ?ntoicaia digitalic # aceasta asocia" n mod caracteristic ectopiile activecu diverse tipuri i grade de loc, datorit efectelor atmotrop po"itiv idromotrop negativ pe care le are aceast clas de medicamente.

    Efectele hemodinamice ale aritmiilor

    Bitmurile ectopice cu frecven foarte mare sau mult sc"ut pot afectahemodinamica. Acest fapt se produce prin modificarea frecvenei ventricularesau prin pierderea pompei atriale.

    eitul cardiac scade la frecvene foarte mari 3peste 10 ti2minut4 sau

    foarte mici 3su ;0 ti2minut4.$e reamintim c C depinde de % i de alura ventricular. +n ca"ul

    tahiaritmiilor cu frecven ventricular mare, C se reduce prin micorareaumplerii diastolice, pentru c odat cu creterea frecvenei scade durata cicluluicardiac, iar scurtarea acestuia se face n principal prin scurtarea diastolei. ncalcul simplu arat c la o frecven de 102min durata ciclului cardiac este de0,

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    4/22

    firilaie atrial, scade semnificativ umplerea '% i apare sta" pulmonar, carese manifest prin dispnee, merg&nd p&n la edem pulmonar acut.

    Simptomatologia aritmiilor

    %imptomatologia n aritmii este repre"entat de palpitaii, adic percepereatilor cardiace neregulate de ctre pacient.

    $umeroase aritmii severe 3ndeosei ventriculare4 nu sunt percepute deolnav ca palpitaii, put&nd determina direct sincope.

    Diagnosticl aritmiilor

    iagnosticul este suspectat pe a"a eamenului clinic, dar pentru preci"are

    este asolut oligatorie 9FG de repaus. %uplimentar se pot indica 9FG deefort, nregistrarea (olter i eplorarea electrofi"iologic endocavitar. 9FG de efort # treuie efectuat cu pruden, deoarece declanea" cri"a

    aritmic prin potenarea stimulrii simpatico-adrenergice i reducereatonusului vagal

    onitori"area (olter # reali"ea" o nregistrare pe 7; sau ; de ore, n timpce pacientul i desfoar activitatea cotidian5# +nregistrarea se reali"ea" pe and magnetic i este ulterior anali"at

    pe calculator5

    # etoda ofer avanta*e multiple permite detectarea tulurrilorparoistice de ritm, corelarea lor cu simptomele, identific tipul dearitmie, determin numrul de etrasistole ntr-un interval de timpselecionat de medic, evidenia" perioadele de ischemie coronarian.

    9plorarea electrofi"iologic endocavitar # este o metod inva"iv dediagnostic, derivat din cateterismul cardiac5 de oicei, se reali"ea"cateterismul inimii drepte, dar se oin informaii i despre *umtateast&ng a cordului.

    igura 8D. 9FG (olter care surprinde nceputul unui episod de flutterventricular 3se remarc frecvena de aproape

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    5/22

    metod nefarmacologic de tratament al tahiaritmiilor grave esteelectroconversia sau defirilarea electric. +ntreruperea unor tahiaritmii sepoate reali"a printr-un oc electric etern, fiind, de altfel, singurul tratamenteficace al firilaiei ventriculare. Hocul produce o depolari"are sincron atuturor structurilor cardiace nerefractare. %timulii ectopici care apar ulterior nuse pot propaga din cau" c miocardul este n perioad refractar, i astfel $%Apreia conducerea inimii.

    +n ca"ul firilaiei ventriculare nu contea" momentul ciclului cardiac ncare se aplic ocul electric. ar aplicat n afara cri"elor firilaiei ventriculare,eist riscul ca ocul electric s cad nt&mpltor n timpul fa"elor de maimvulnerailitate ale ciclului cardiac i s induc astfel o firilaie atrial sau

    chiar ventricular. a"ele de maim risc sunt v&rful sau panta descendent aundei / pentru ventriculi i mi*locul ramului descendent al undei B pentru atrii.e aceea, electroconversia se face prin elierarea stimulului sincroni"at nfuncie de unda B. %e utili"ea" cureni cu valori cuprinse ntre 80 i 700 @.Conversia electric sau defirilarea electric se mai indic n ca"ul- Acceselor de tahicardie ventricular5- lutterului ventricular5- /ahiaritmiilor supraventriculare 3fA i flA45- %indromului I)I complicat cu tahiaritmii.

    !ritmiile e"trasistolice

    Extrasistolele atriale (ESA)9trasistolele atriale se produc datorit depolari"rii premature a unui focar

    situat n atrii, n afara $%A. Adesea sunt nt&lnite la indivi"ii normali sau lahipertiroidieni. recvena apariiei lor crete odat cu v&rsta. 9le suntasimptomatice. )e un fond patologic, apar la olnavii cu ?, C?C, insuficiencardiac, valvulopoatii mitrale 3mai ales n steno"a mitral, preced&ndinstalarea fA4. =a auscultaie se sesi"ea" o taie prematur.

    Criterii de diagnostic 9FG pentru 9%A 3figura 84 Apariia prematur fa de ritmul sinusal, ce se manifest

    electrocardiografic printr-un interval ))J preectopic mai mic dec&tintervalul )) al ritmului sinusal5

    )re"int unda )J diferit morfologic de unda ) sinusal5 unda )J este cu at&tmai diferit de unda ) cu c&t focarul ectopic este mai deprtat de $%A5

    ?ntervalul )JB poate fi mai scurt dec&t al ritmului sinusal, dar nu mai scurtde 0,17 sec5

    8

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    6/22

    orfologia copleului KB% este asemntoare cu cea a ritmului de a"5 a"a terminal este de oicei asemntoare cu a ritmului de a"5 e cele mai multe ori 9%A depolari"ea" i $%A, astfel c urmtoarea

    taie sinusal va apare dup un interval normal 3)J) L ))4. %punem c9%A are pau"a post-etrasistolic decalant sau necompensatorie. 9aproduce o mic modificare n succesiunea tilor din ritmul sinusal careisucced. neori 9%A nu depolari"ea" $%A. Atunci pau"a post-9% este mailung, astfel c durata ))J M )J) L 7 )). Aceast pau" post-9% se numetecompensatorie i nu intermediar ntre o pau" decalant io unacompensatorie.

    A.

    >.C.

    igura 8. Aspecte de 9%A. A,> # 9%A cu unda )J cu morfologie diferit fa

    de ) sinusal. C # dou 9%A cuplate, cu undele )J diferite fa de ) sinusal.

    Extrasistolele joncionale (ESJ)9trasistolele *ocionale provin dintr-un focar ectopic de la nivelul $A',

    motiv pentru care mai sunt numite i etrasistole nodale, dei $A' nu are nmod fi"iologic proprieti de pacema!er. 9le apar de oicei i"olat, rareori fiindigeminate sau cuplate.

    Conducerea retrograd spre atrii poate fi normal sau se poate instala unloc de diferite grade ntre $A' i atrii. ac depolari"area se propag

    retrograd spre atrii, pe traseu apare o und )J cu aul invers fa de normal

    6

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    7/22

    3negativ n ?? i po"itiv n a'B4. Aceast und )J este vi"iil pe traseu,puin nainte sau dup KB% 3)JB su 0,17 sec4 sau este acoperit de KB%. +nacest ca" compleul KB% apare pe traseu ngust, de tip supraventricular darnensoit de und ). 9ventualitatea n care unda )J nu se vede este cea maioi nuit.

    igura 8N. Aspectul unei 9%A n derivaiile precordiale. %e oserv c n '1morfologia undei )J este asemntoare cu a undei ) sinusal, dar n ';, '8 i'6 diferena este evident.

    Criterii de diagnostic 9FG pentru 9%@ 3figura 604 Apare prematur fa de ritmul sinusal de a"5 Are o secven de tip KB% nensoit de )J, KB% precedat de )J sau KB%

    urmat de )J5

    D

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    8/22

    C&nd este vi"iil, unda )J este po"itiv n a'B i negativ n ??, ???,a' 3a ntre # 600i # N0045

    urata )JB este su 0,17 sec5

    Compleul KB% i fa"a terminal sunt asemntoare cu ritmul de a"5 9%@ sunt urmate cel mai adesea de o pau" incomplet compensatorie.

    igura 60. 9%@ # a ) spre -N0, ) negativ n der inf i po"itiv n a'B

    Extrasistolele ventriculare (ESV)

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    9/22

    9trasistolele ventriculare sunt depolari"ri premature i ectopice plecatedintr-un centru aflat la nivelul miocardului ecito-conductor sau de lucruventricular.

    )rin faptul c pot declana tahiaritmii ventriculare amenintoare de via,anumite categorii de 9%' sunt potenial periculoase.

    Gradul de prematuritate al 9%' este foarte variail. %ituaia periculoaseste dac 9%' este etrem de precoce i se suprapune pe v&rful sau pe pantadescendent a undei / a compleului precedent. Acest fenomen se numete B2/i poate s induc firilaia ventricular.

    %pre deoseire de 9%A i 9%@, 9%' se pot evidenia pe traseu nu numai ncadrul ritmului sinusal, ci i dac cordul este n firilaie atrial.

    ac pe acelai traseu se vi"uali"ea" mai multe 9%', ne putem da seamadac ele sunt monofocale 3din acelai focar, cu aceeai morfologie de-a lungul

    unei derivaii4 sau polifocale, produse de mai muli centri ectopici. 9%'polifocale sunt un semn de gravitate.

    e asemenea 9%' pre"int tendina la sistemati"are, adic nu aparaleator, ci cu o anumit regularitate 3figurile 6

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    10/22

    >.igura 61. iverse aspecte de 9%'. A # se os KB%/ modificat, pau"apostetrasistolic compensatorie. > # derivaii din planul frontal. %e oserv cmorfologia 9%' difer n funcie de derivaie. 9%' cu pau" decalant3proail conducere rtetrograd spree atrii a stimulului, cu depolari"area $%A4

    A.

    10

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    11/22

    >.igura 67. A, >. 9%' monofocale oservate n derivaiile ?-??? 3A4 i

    precordiale 3>4. 9%' au aceeai morfologie ntr-o derivaie, ceea ce nseamnc provin din acelai focar ectopic. )utem afirma c 9%' sunt monofocalenumai compar&nd 9%' din aceeai derivaie.

    igura 6

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    12/22

    igura 6;. 9%' sistemati"ate. /rigeminism altern&nd cu cvadrigeminism

    Tl#r$rile de e"cita#ilitate de origine sinsal$

    ecanismul responsail de gene"a aritmiei este situat la nivelul atriilor, n$%A. in aceast categorie fac parte /ahicardia sinusal. >radicardia sinusal. Aritmia sinusal respiratorie.

    Tahicardia sinusal

    /ahicardia sinusal desemnea" o frecven crescut n formareaimpulsurilor sinusale, ce apare n cadrul insuficienei cardiace, a corduluipulmonar cronic, prin stimulare simpatico-adrenergic, la hipertiroidieni, ntrecerea rusc de la clinostatism la ortostatism, n ca"ul diaeticilor sau ade"echilirelor neuro-vegetative.

    ecanismele de producere a tahicardiei sinusale sunt Accelerarea depolari"rii spontane diastolice a celulelor nodulului sinusal5 %cderea gradului de repolari"are diastolic a celulelor nodulului sinusal5 %cderea potenialului prag al celulelor nodulului sinusal.

    ecanismul fi"iopatologic const n creterea activitii simpatice sau anivelului catecolaminelor serice consecutiv scderii tonusului vagal.Bitmul sinusal este accelerat, cu o frecven de peste 100 ti2minut.

    Criteriile 9FG pentru tahicardia sinusal sunt 3figura 684 Criteriile de ritm sinusal5 recvena de 100-1802 min5 nda ) devine mai ampl i ascuit secundar suprancrcrii A5 %egmentul %/ poate fi uor sudenivelat, cu 1-7 mm. odificrile

    morfologice dispar dup cedarea tahicardiei.

    17

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    13/22

    igura 68. /ahicardie sinusal. recvena L 10D ti2min 3BB L 1; mm4.

    Bradicardia sinusal>radicardia sinusal se caracteri"ea" prin frecven de su 60 ti2minut,

    printr-o emitere lent a impulsurilor de la nivelul focarului sinusal.i"iopatologic se constat o scdere a tonusului simpatic n detrimentul

    celui vagal, care va crete5 se mai poate instala i pe fondul ischemiei nodululuisinusal.

    >radicardia sinusal poate avea cau"e funcionale 3la sportivii deperforman, n timpul somnului, n ecitaia vagal4 sau organice 3C?C, ?,suprado"a*e medicamentoase4.

    Criterii 9FG pentru radicardia sinusal sunt 3figura 664 Caracterele ritmului sinusal5 recvena su 602min, ecepional p&n la ;02min5 ?ntervalul )K 3)B4 tinde spre limita superioar a normalului sau o

    depete5 n mod caracteristic revine la normal la effort sau dup atropin5 %cpri *oncionale sau chiar ritm *oncional pasiv5 rice factor tahicardi"ant crete cu uurin frecvena cardiac la normal

    sau chiar spre tahicardie.

    igura 66. >radicardie sinusal. recvena L 8< ti2min 3BB L 7 mm4. %eoserv intervalul )K L 0,7; sec, ceea ce semnific un >A' ?. %e tie c durata

    1

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    14/22

    intervalului )K depinde de frecvena cardiac, fiind direct proporional culungimea ciclului cardiac. +n acest ca" alungirea )K se datorea" radicardiei,Tahiaritmiile spra%entriclare

    /ahicardiile supraventriculare pot avea sediul n miocardul atrial i lanivelul $A'. 9le apar su dou forme # neparoistic i paroistic.

    ecanismul de instalare a tahiaritmiilor supraventriculare este repre"entatde 9ctopie # un focar ectopic pre"int o ecitailitate anormal crescut5 Beintrare # la un anumit nivel n miocardul supraventricular 3atrii i $A'4

    se crea" un circuit de reintrare, respectiv sunt ndeplinite nite condiii princare un stimul a*unge s parcurg o ucl de esut miocardic, circular,gener&nd stimuli cu o frecven mare.

    orma mai frecvent a tahicardiilor supraventriculare 3atriale i *oncionale4este cea paroistic, caracteri"at prin accese cu deut i sf&rit rusc. =aauscultaie se pot nregistra ritmuri cu o frecven de circa 10 ti2minut.recvene foarte nalte 3de peste 700 ti2minut4 sunt nsoite, n general, defenomene de insuficien circulatorie acut.

    /ahicardiile supraventriculare pot genera o incapacitate funcional. 9le nupun de oicei viaa n pericol deoarece la frecvene foarte mari $A' instituieun mecanism de protecie pentru ventriculi, respectiv un >A' ?? funcional 3cu

    conducere 721 sau perioade Ienc!each4, care mai scade frecvenaventricular.

    Tahicardia paroxistic atrial i joncional (TPA i TPJ)Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV)

    /ahicardiile paroistice sunt acele forme care pre"int deut i sf&rit rusci persist secunde # "ile. 9le rspund mai uor la tratament.

    /)A apare de oicei la persoane cu cardiopatii organice 3sindrom I)I,

    cardiopatie ischemic cronic, infarct4, dar circa

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    15/22

    ac pe traseu se vi"uali"ea" undele )J, polaritatea acestora ne permite sfacem diferena dintre /)A 3unde )J cu a normal4 i /)@ 3unde )J negative n?? i po"itive n a'B4. eoarece n ma*oritatea ca"urilor undele )J nu seoserv, nu putem diferenia tipul eact de /) i atunci le grupm pe am&ndousu termenul de tahicardie paroistic supraventricular(/)%'4.

    Criteriile de diagnostic 9FG pentru /)%' sunt 3figura 6D4 recvena ntre 1;0-7702min5 Bitm regulat5 e oicei transmitere atrio-ventricular 121, dar este posiil s apar >A'

    ??5 e oicei compleul KB% seamn cu al ritmului sinusal, dar pot s apar

    n timpul accesului de /)%' complee KB% largi, cu aspect de >B dincau"a suprasolicitrii ramurilor fasciculului (iss5 a"a terminal seamn cu cea din ritmul sinusal, dar de multe ori, la un

    pacient cu cardiopatie ischemic, n timpul traseului apar modificriprimare de fa" terminal5

    =inia i"oelectric este pstrat.

    Clinic se oserv un deut rusc, cu palpitaii rapide i regulate, dispnee,stri lipotimice, sindrom anios. %imptomatologia este, n general, discret.

    /ratamentul /)%' urmrete prirea accesului5 Brirea ritmului ventricular, dac accesul nu ncetea"5 )revenirea repetrii aritmiei # de multe ori pacienii sunt instruii s-i

    efectue"e singuri manevre vagale la declanarea episodului de /)%'.

    Accesul de /)%' poate fi oprit prin stimulare vagal 3presiune moderatdigital ilateral la nivelul gloilor oculari sau unilateral la nivelul glomusuluicarotic4. Compresiunea sinusului carotic eercit importante efecte vagale la

    nivelul miocardului. %inusul carotidian este locali"at inferior de unghiulmandiulei i superior de cartila*ul laringian. asa*ul la acest nivel se eercittimp de 8 secunde, alternativ, st&nga-dreapta.

    anevrele vagale 3atenie, stimularea sinusului carotidian se face cupruden i niciodat ilateral, deoarece poate produce stop cardiacO4 fie nuproduc nici un efect, fie convertesc /)%' n ritm sinusal.

    9ste indicat a se face manevra de compresie carotidian n paralel cunregistrarea activitii electrice a inimii.

    18

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    16/22

    )rin manevra vagal se poate oine deprimarea automatismului sinusal, aconducerii intraatriale, precum i a celei prin $A', cu efecte minime asupraconducerii intraventriculare 3ventriculii nu posed inrevaie parasimpatic4.

    igura 6D. /)%'. recvena L 71; ti2min 3BB L D mm4. %e oserv critmul este foarte regulat.

    lutterul atrial (lA)

    lutterul atrial este o tahiaritmie cu ritm n general regulat, n cadrul creiafiecare und de ecitaie cuprinde ntreg atriul.

    lA apare foarte rar pe un cord indemn, etiologia acestei afeciuni afl&ndu-se n str&ns relaie cu consumul eagerat de alcool, cafea, tutun, stresulemoional5 cel mai frecvent lA se instalea" pe cord patologic cu C?C, ?,valvulopatie mitral, emolism pulmonar, suprado"a* digitalic.

    eutul accesului este indus de o 9%A. ecanismul de producere a lAeste cel de reintrare. Circuitul include un fascicul de fire miocardice prin careconducerea se face mai lent, a crui alaie suprim aritmia.

    anifestrile clinice sunt repre"entate prin palpitaii, sindrom vertiginos,anietate, astenie, lipotimie, sincop, dispnee, dureri anginoase n ca" decardiopatie ischemic preeistent i frecven ventricular mare.

    16

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    17/22

    Criteriile de diagnostic 9FG pentru lA sunt 3figura 64 Asena undelor ) sinusale5

    Activitatea electric atrial se manifest prin undele 3Pn dini defierstru:4, care nlocuiesc undele ), cu form i mrime constant5 recvena atrial ntre 780-.

    C.igura 6. lutter atrial # eemple. A # undele , cu frecvena de 7D02min 3L 8,8 mm4, se vi"uali"ea" cu dificultate. > # unde evidente, n :dini defierstru:, cu frecvena de 7D02min 3 L 8,8 mm4, fr linie i"oelectric, cu

    1D

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    18/22

    raport de conducere A-' neregulat 3721,

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    19/22

    )revine fenomenele tromoemolice, deoarece fA este un important factorfavori"ant pentru formarea unor tromui n cavitile atriale. Buperea unorfragmente din aceti tromui produc tromoemolism pulmonar 3dac

    provin din A4 sau tromo"e arteriale periferice, periculoase. =a pacieniin fA cronic cu tromui intracavitari se indic anticoagularea pe ntreagadurat a vieii, pentru a scdea riscul accidentelor tromoemolice.

    Atunci c&nd cardiopatia care a produs fA este grav, chiar dac se revinepentru moment la ritm sinusal, pacientul reintr rapid n fA. +ntr-un asemeneaca" se ia deci"ia s nu se ncerce trecerea n ritm sinusal, ci se asigur ofrecven ventricular convenail pentru pacient. Acest lucru se oine printratament cu digitalice, datorit efectului lor dromotrop negativ la nivelul $A'.

    A.

    >.

    C.igura 6N. irilaie atrial # eemple. %e remarc asena undei ). %evi"uali"ea" undele f 3de firilaie4 cu frecven mare, peste ;002min.Compleele KB% survin la intervale total neregulate. +n fA nu se poate calculaalura ventricular cu a*utorul traseului 9FG, ci numai prin auscultaia inimiitimp de un minut.

    Criteriile de diagnostic 9FG pentru firilaia atrial sunt 3figura 6N4 Asena undelor ) sinusale5

    1N

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    20/22

    Activitatea electric atrial se manifest prin undele f de firilaie5 recvena atrial ntre ;00-6002min5 aceast frecven foarte mare este

    generat de sumarea activitii electrice a mai multor centri atriali5

    Bitmul undelor f este neregulat5 %e instalea" un >A' ?? funcional, de grad nalt, cu transmitere variail,

    care face ca KB% s survin complet neregulat5 e oicei compleul KB% seamn cu cel din ritmul sinusal. =inia i"oelectric dispare.

    +n practic de multe ori undele f sunt mai greu de v"ut. +n ca"urile dificilele cutm cu mare atenie n ?? i n '1, dar de oicei simpla dispariie aundei ) asociat cu complee KB% care apar neregulat sunt elemente suficiente

    pentru diagnosticul fA.

    Tahiaritmiile %entriclare

    /ahiaritmiile ventriculare repre"int cele mai grave aritmii cardiace, cu riscvital. Aceste tahiaritmii pot fi iniiate sau precedate de etrasistole ventriculare.

    Tahicardia paroxistic ventricular (TPV)

    /ahicardia paroistic ventricular este o aritmie rar, dar cu implicaiima*ore pentru funcia de pomp a inimii5 /)' survine pe fondul unor le"iunimiocardice avansate. )este ase 9%' succesive se consider epresia unuiacces de /)'.

    Criteriile de diagnostic 9FG pentru /)' sunt 3figura D04 Complee KB% anormale, lrgite, cu modificri secundare de fa"

    terminal5 recvena ventricular este de 1;0-7802minut5

    Bitmul este regulat sau uor neregulat5 )re"int deut i sf&rit rusc, fiind cel mai adesea iniiat de o 9%'5 %e vi"uali"ea" disociaie atrio-ventricular, adic atriile i ventriculii au

    activiti electrice independente5

    /)' duce la deteriorarea hemodinamic sever a pacientului, cu pericolvital. /)' este o urgen medical.

    70

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    21/22

    igura D0. /)' cu frecvena de 1662min

    igura D1. /)' cu schimarea focarului ectopic, sugerat de modificareamorfologiei compleelor ventriculare. recvena este de circa 1802min

    lutterul ventricular (lV) i "i!rilaia ventricular ("V)lutterul ventricular 3l'4 i firilaia ventricular 3f'4 repre"int cele mai

    grave tulurri ale ritmului cardiac i constau n depolari"area anarhic ipermanent a miocardului ventricular.

    recvena ventricular foarte mare duce la pruirea C i a /A. Cel mai

    frecvent f' este ireversiil i letal dac nu este imediat convertit prin ocelectric etern.l' i f' apar la pacienii cu cardiopatii organice grave, cel mai frecvent

    cardiopatia ischemic, n primul r&nd ?. A doua cau" n ordinea frecveneieste repre"entat de intoicaia digitalic. Ali factori care predispun lainstalarea acestor aritmii sunt electrocutarea, hipotermia 3c&nd temperaturacorpului a*unge n *urul valorii de 180C4, hipo!aliemia 3crete automatismulcardiac4 i hiper!aliemia 3scurtea" perioada refractar a miocarduluiventricular4.

    irilaia ventricular este considerat a fi cau"a morii suite a olnavilorcu oal coronarian cronic.

    Criteriile de diagnostic 9FG pentru flutter ventricular sunt 3figura D74 nde de activare ventricular de amplitudine mare, cu aspect sinusoidal,

    fr a se putea deosei undele din compleul KB%5 recvena de 10-7802min5 Activarea atriilor nu se vi"uali"ea".

    Criteriile de diagnostic 9FG pentru firilaia ventricular sunt 3figura D

  • 7/23/2019 LP 4. Tulburari de Ritm FIM - Ok

    22/22

    ndulaii haotice ale traseului cu amplitudine, morfologie i duratvariaile5

    recvena ntre 180-7802min.

    /ratamentul const n aplicarea de urgen a ocurilor electrice sau, nasena mi*loacelor necesare eecutrii acestei manevre, se aplic msurile deresuscitare cardio-respiratorie 3ventilaie pulmonar i masa* cardiac etern4,p&n la a*ungerea ntr-un serviciu de urgen dotat cu posiilitate decardioversie electric.

    igura D7. lutter ventricular

    igura D