Aritmii cardiace si tulburari de conducere la copil

La copil, frecventa cardiaca normala variaza cu varsta:Tahicardia = FC > limita superioara pt varsta Bradicardia = FC < limita normala pt varsta

Valorile normale ale frecventei cardiace in repausVarsta Media LimiteleNou nascut 145 90–1806 luni 145 106–1851 an 132 105–1702 ani 120 90–1504 ani 108 72–1356 ani 100 65–13510 ani 90 65–13014 ani 85 60–120adult 70 60-100

Caracteristici ale ritmului sinusal1. Undele P preced fiecare

complex QRS cu un interval PR regulat.

2. Axul electric al undei P apartine cadranului I (P pozitiv in DII si negativ in aVR).

1

TAHICARDIA SINUSALADescriere:

- Caracteristici de ritm sinusal- FC> 140 batai/minut la copilul mare si

peste 170/minut la sugar.- FC< 200/min.

Cauze: anxietate, febra, hipovolemie, soc circulator, anemie, ICC, administrare de catecolamine, tireotoxicoza, miocarditaManagement: se trateaza cauza

BRADICARDIA SINUSALADescriere:

• Caracteristici ritm sinusal • FC< 60 batai/minut la sugar si copilul mare

< 80/minut la NNCauze:

• BS - persoane sanatoase si sportivi antrenati • Stimulare vagala, HTIC, hipotiroidism, hipotermie, hipoxie, hiperkaliemie,

administrare de digoxin si blocante adrenergice. Management - se trateaza cauza

BOALA DE NOD SINUSALDescriere:

Caracteristici: alternativ BS – TS, alaturi de pauza sinusala, scapari jonctionale, ritm jonctional/ectopic atrial.

2

Clinic: ameteli, sincopa asociate disfunctiei nodului sinusal poarta numele de boala de nod sinusal

Cauze:1. Chirurgie cardiaca extensiva: in special la nivelul atriilor (interventiile Senning, Fontan sau pt ATIVP, CAVC).2. Idiopatica3. Rareori: miocardita, pericardita, cardita reumatismala4. MCC (DSA tip sinus venos, anomalia Ebstein)5. Secundar unor medicamente antiaritmice (digitala, propranolol, verapamil, quinidine)6. Hipotiroidism Semnificatie majora: poate genera moarte subita in episoadele de bradicardie extremaManagement:1. Tratamentul bradicardiei severe cu atropina IV (0.04 mg/kg la 2-4 ore) sau izoproterenol (0.05 - 0.5 μg/kg IV) sau ambele.2. In tahicardie este recomandat tratament antiaritmic cu propranolol 3. Pacemaker temporar poate fi recomandat4. Pacemaker permanent – tratamentul de electie la pacientii simptomatici, mai ales la cei cu sincopa.

RITMURI ATRIALE ECTOPICE Caracteristici: 1. Undele P - contur neobisnuit, ax electric anormal al undei P2. Complexele QRS - configuratie normala

1. EXTRASISTOLELE ATRIALE (ESA) Descriere:- Complexul QRS apare prematur - D II: Unda P ± - Pauza compensatorie este incompleta Cauze:- ESA apar la copii sanatosi, inclusiv la NN

3

- Postchirurgical sau in intoxicatie digitalicaFara semnificatie hemodinamica.Management: fara tratament cu exceptia situatiilor din intoxicatia digitalica

2. TAHICARDIA SUPRAVENTRICULARAExista 3 tipuri mari de tahicardie supraventriculara:

TA ectopicaTahicardie nodalaTahicardie prin reintrare

Frecventa cardiaca: rapida, regulata 240 ± 40 batai/minut. Unda P nu este vizibila, de regula. Daca este vizibila se gaseste inaintea sau dupa complexul QRS. Cel mai frecvent mecanism de TSV este prin reintrare si este cea mai frecventa forma la varsta pediatrica. Pacientii cu cale accesorie de regula au sindrom de preexcitatie Wolff-Parkinson-White (WPW).

Etiologie:1. 50% din pacienti nu au boala cardiaca structurala. Aceasta forma apare mai frecvent la sugarul mic fata de copilul mai mare.2. Sindromul WPW este prezent la 10% - 20% din cazuri, ceea ce este evident in special dupa conversia la ritm sinusal 3. Exista unele boli cardiace congenitale structurale care predispun la aceasta afectiune (anomalia Ebstein, ventricul unic, transpozitia marilor vase corectata)4. Poate urma chirurgiei cardiace

4

Semnificatie:1. Poate scadea debitul cardiac cu aparitia ICC.2. Majoritatea tolereaza bine TPSV. 3. Manifestari clinice de ICC Management:1. Manevre de stimulare vagala – punga cu gheata la nivelul fetei pentru 10 secunde. 2. Adenozina – medicatia de electie. Efecte: cronotrop negativ, dromotrop negativ, inotrop negativ, dar cu T1/2 foarte scurt <10 secunde si consecinte hemodinamice minime. Adenozina este eficienta la majoritatea formelor de TPSV prin reintrare. Se administreaza in bolus rapid IV, 50 μg/kg, crescand progresiv cu 50 μg/kg la fiecare 1 - 2 minute. Doza eficienta este 100 - 150 μg/kg , maxim 250 μg/kg.3. La pacientii cu ICC severa, tratamentul de urgenta consta in cardioversie imediata, cu 0.5 joule/kg si se poate creste pana la 2 joule/kg. 4. Esmololul, alte beta blocante, verapamilul, si digoxinul pot fi folosite cu succes. Propranolol IV se poate folosi in prezenta sindromului WPW. Verapamilul IV este de evitat la sugari deoarece poate produce BC si hTA.5. In TPSV postoperator este necesara conversia imediata, dar cu amiodarona IV. 6. Supresia prin overdrive poate fi eficienta la pacientii care nu au fost digitalizati. 7. Ablatia prin cateter radiofrecventa sau intreruperea chirurgicala a caii accesorii trebuie luate in considerare daca managementul medical esueaza si apar recurente.

Prevenirea recurentelor in TPSV:1. La sugarii fara sindrom WPW, administrarea orala de propranolol pentru 12 luni este eficienta. Verapamilul poate fi folosit dar cu multa precautie in disfunctia VS. 2. La sugarii cu ICC si semne ECG de sindrom de preexcitatie WPW - initial digoxin apoi propranolol la imbunatatirea functiei cardiace. 3. In sindromul de preexcitatie WPW se folosesc propranololul si atenololul pe termen lung. Trebuie evitate verapamilul si digoxinul care cresc conducerea pe calea anterograda.

3. TAHICARDIA ATRIALA ECTOPICADescriere:

- QRS ingust cu unde P vizibile la o rata cardiaca inalta- Axa undei P este diferita - localizarea focarului ectopic

DD: tahicardia prin reintrare (TPSV)FC la copilul mare: 110 si 160 batai/minut, max 300/minut. Management:Este refractara la tratament medical (adenozina) sau cardioversie.

1. Scopul principal - reducerea FC si nu conversia tahiaritmiei. 1. betablocante2. digitala3. amiodarona IV

2. Pacing-ul atrial poate incetini raspunsul ventricular printr-un bloc 2: 15

3. Se recomanda medicatie pe termen lung pacientilor care nu au indicatie de ablatie prin radiofrecventa: flecainida/amiodarona - eficienta 75% in ↓ FC 4. Ablatia prin radiofrecventa: eficienta - 90% 5. Mapping si rezectie chirurgicala

4. TAHICARDIA ATRIALA MULTIFOCALA Descriere:

- ≥ 3 morfologii distincte ale undei P- Intervalele P-P si R-R sunt neregulate cu intervale PR variabile

Cauze: apare la sugarii mici cu sau fara anomalii structurale cardiace (30-50% din cazuri) Semnificatie:Mecanismul nu este foarte bine definit. Poate sa asocieze insuficienta cardiaca si in procent crescut (17%) moarte subita. Rezolutie spontana in unele cazuri.Management:

Antiaritmice care scad conducerea atrioventriculara (digoxin, propranolol) sau care scad automatismul cardiac (clasa IA, IC sai III). Este refractara la pacing cardiac, cardioversie si adenozina.

5. FLUTTERUL ATRIALDescriere:Caracteristici: ritm atrial ~ 300 descarcari /minut (240-360), al undelor atriale F , cu aspect de “dinti de fierastrau”Raspunsul ventricular - variabil: BAV 2:1, 3:1, 4:1, iar complexele QRS sunt normale.

Cauze:• Patologie cardiaca semnificativa, desi la F/NN apare pe cord structural N• Anomalii structurale: dilatatie atriala, boli infectioase acute, miocardita, pericardita,

interv chir la nivel atrial, toxicitate digitalica, tireotoxicoza

Semnificatie: determina o alterare a functiei cardiace: scaderea debitului cardiac, formare de trombi, ICC, sincopa, dureri toracice.

Management:A. Situatii acute - Conversie

- Adenozina nu converteste, dar incetineste ritmul astfel incat pot fi vizibile undele F, de flutter

6

- Tratamentul de electie pt debut recent + ICC: cardioversia electrica- Amiodarona (clasa III) si procainamida (clasa IA)

B. Supresia cronica a aritmiei A. evolutia > 24-48 de ore FlA. Trebuie evaluat ecocardiografic pentru a exclude

formarea trombi, apoi tratament anticoagulant cu warfarina sub control INR (2-3), pentru 2-3 saptamani, apoi conversie electrica urmata de continuarea tratamentului anticoagulant pentru inca 3-4 saptamani.

B. Controlul ratei ventriculare - blocanti ai canalelor de calciu – de electie- beta blocante- digoxin

C. Preventia recurentelor - antiaritmicelor de clasa I sau III insa pot produce cresterea conducerii atrioventriculare prin mecanism anticolinergic. Acestea trebuie folosite in asociere cu medicamente care inhiba efectele anticolinergice (digoxin, betablocante sau ditliazem). Atentie foarte mare la asocierile de antiaritmice (uneori pot fi letale). D. In cazurile refractare: ablatia prin radiofrecventa

6. FIBRILATIA ATRIALADescriere:

- Caracteristici: ritm atrial foarte rapid, de la 350 la 600 batai/minut, cu prezenta undelor f, caracteristice, dar nu intotdeauna prezente.

- Raspunsul ventricular este neregulat.- Complexele QRS sunt normale.

Cauze:- Cel mai frecvent apare in boli cardiace asociate cu dilatatia AS, cum ar fi: cardita

reumatismala, anomalia Ebstein, atrezia tricuspidiana, DSA, regurgitare atrioventriculara, chirurgie intracardiaca.

- Tireotoxicoza, embolia pulmonara si pericardita pot fi suspicionate la un copil normal care dezvolta fibrilatie atriala

Semnificatie:1. Frecventa cardiaca rapida si absenta coordanarii contractiilor atriale si ventriculare, conduc la scaderea debitului cardiac. 2. Sugereaza existenta unei patologii cardiaceManagement:1. Daca se prezinta la peste 48 de ore de la instalare – anticoagulare cu warfarina, pentru 2-4 saptamani, ecocardiografie, conversie la ritm sinusal, apoi inca 3-4 saptamani de tratament anticoagulant. 2. Propranolol, verapamil sau digoxin – pentru reducerea frecventei cardiace3. Se pot folosi antiaritmice clasa I (quinidina, procainamida) si clasa III (amiodarona) pot fi eficiente in preventia recurentelor.

7

RITMURI NODALECaracteristici: 1. Unda P – absenta sau inversata urmand complexului QRS 2. Complexul QRS - normal ca durata si configuratie

1. EXTRASISTOLE NODALE Descriere:

- Cx QRS apare prematur. - Undele P sunt de obicei absente, dar P

inversat poate urma QRS.

8

Conversia FiA

- Pauza compensatorie poate fi completa sau incompletaCauze:

- Idiopatice pe cord normal;- Toxicitate digitalica sau chirurgie cardiaca

Nu au semnificatie hemodinamicaManagement: nu necesita tratament – in absenta toxicitatii digitalice.

2. BATAI DE SCAPARE NODALA Descriere:

- Cx QRS apare mai tarziu- Undele P sunt absente sau P inversat

urmeaza QRS. - Durata si configuratia QRS – normale

Cauze:- Chirurgie cardiaca a atriilor (op Senning, Fontan) - Copii sanatosi

Management: nu necesita tratament specific

3. RITM NODAL / RITM NODAL ACCELERAT Descriere:

- Absenta undei P/P inversat- QRS normal, la o FC 40 - 60 batai/min//60-120/min

Cauze: cord normal prin cresterea tonusului vagal, toxicitate digitalica, postchirurgie cardiaca Management:l. Tratarea toxicitatii digitalice2. Fara tratament – daca este asimptomatic3. Atropina sau pacing electric – daca este simptomatic

4. TAHICARDIE ECTOPICA JONCTIONALA Descriere:

- Rata ventriculara: 120 - 200 batai/minut- Undele P absente sau inversate dupa

QRSCauze:

- Cresterea automatismului- Chirurgia cardiaca: op Fontan, in T Fallot

Semnificatie - ca si in TAE - ICC/MSManagement: amiodarona – in special postop.

9

RITMURI VENTRICULARECaracteristici:

1. Complexe QRS largi, cu aspect bizar.2. Unda T are directie opusa fata de complexul QRS 3. Nu exista relatie cu unda P

1.EXTRASIS

TOLE VENTRICULAREClasificare:1. Bigeminism: Fiecare complex QRS anormal alterneaza cu complex QRS normal.2. Trigeminism ventricular: Fiecare complex QRS anormal urmeaza dupa doua complexe QRS normale3. Cuplete: Doua complexe QRS anormale consecutive.4. Triplete. Trei complexe QRS anormale consecutive. Trei sau mai multe extrasistole ventriculare sunt denumite tahicardie ventriculare. Tipuri: 1. Uniforme (monomorfe sau unifocale): complexele QRS anormale au acelasi aspect in

aceeasi derivatie; origine intr-un singur focar. 2. Multifocale sau polimorfe: Complexele QRS anormale au aspecte diferite in aceeasi derivatie; origine in mai multe focare. Types of premature ventricular contractions (PVCs) according to timing in the cardiac cycle.

A,Regular sinus rhythm. B,Interpolated PVC followed by a slightly prolonged PR interval. C,Early PVC, which results in a retrogradely

10

conducted P wave (P ') with a less than full compensatory pause. The first postectopic beat is a ventricular escape beat (E).D,Early PVC with a retrogradely conducted P wave (P ') with a less than full compensatory pause. A ventricular fusion beat (F) resumes the cardiac cycle. E, Late PVC, which results in a full compensatory pause; presumably retrograde discharge of the sinus node did not occur. F,Ventricular fusion beat with a full compensatory pause.

Cauze:1. Copii sanatosi – 50 - 70% dintre copii normali pot avea Es V pe Holter 24 h.2. Prezenta unor false tendoane la nivelul VS (intre SIV si mm Papilari/perete liber)3. Miocardita, leziune/infarct miocardic, CMP (D sau H ), tumori cardiace.4. Displazia aritmogena de VD 5. Sindr QT lung 6. Boli cardiace congenitale/dobandite, pre-/postoperator7. Medicamente: digitala, catecolamine, teofilina, cafeina, amfetamine, anestezice8. Prolapsul de valva mitrala

Semnificatie:1. Ocazionale sunt benigne la copii, cu atat mai mult cu cat dispar la efort si sunt uniforme. 2. Au semnificatie daca:

- Daca exista un substrat de boala (pre-/postoperator, PVM, cardiomiopatie)- Daca exista istoric de sincopa sau istoric familial de MS. - Daca sunt accentuate la efort- Daca sunt multiforme, mai ales cuplete- Daca sunt simptomatice- Daca sunt incesante sau episoade frecvente de TV (probabil tumori miocardice).

3. Parasistolia ventriculara - fara consecinte la copii

Tratament:Copii asimptomatici cu EsV multifocale sau cuplete trebuie monitorizati Holter.Toti copiii cu aritmii ventriculare simptomatice si cei cu forme complexe (multifocale, cuplete, TV nesustinuta) trebuie tratati:a. BB - atenolol, 1 - 2 mg/kg po, o priza, sunt eficienti pentru CMP si displazie de VD. b. Alte antiaritmice: fenitoin sodium (Dilantin) si mexiletine. Nu sunt recomandate: antiaritmice care prelungesc intervalul QT - clasa IA (chinidina, procainamida), clasa IC (encainida, flecainida), si clasa III (amiodarona, bretilium)c. EsV frecvente ocazional necesita tratament cu lidocaina IV bolus (1 mg/kg/D), apoi pev continua cu lidocaina (20 to 50 μg/kg/min).

2. TAHICARDIA VENTRICULARADescriere:

1. > 3 Es V, cu FC 120 - 200 batai/minut 11

2. Cx QRS sunt largi si bizare, cu undele T orientate in sens opus. TV poate fi sustinuta (durata > 30 sec) sau nesustinuta. “Torsada varfurilor” este caracterizata de un episod paroxistic de TV in timpul caruia apar modificari progresive in amplitudine si polaritate a complexelor QRS, separate printr-o zona ingusta. Este o forma distincta de TV polimorfa, care apare la pacientii cu sindrom QT prelungit.

DD: TPSV cu conducere aberanta

Cauze:1. MCC: tetralogia Fallot, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica sau dilatativa, prolaps al valvei mitrale. 2. Postoperator in MCC3. Miocardita, HTP, displazie aritmogena de VD, sindrom Brugada, etc. 4. Cauze metabolice5. Cauze farmacologice – medicamente proaritmice7. Sd QT prelungit congenital – torsada varfurilor8. Cord structural normal

Aspect:QRS cu aspect de BRS – in displazia aritmogena de VDQRS cu aspect de BRD – in sd Brugada

Management:1. Tratament de urgenta prin cardioversie sincronizata, (0.5 - 1 joule/kg) - la pacientul inconstient cu instabilitate cardiovasculara si debit cardiac scazut. 2. Daca pacientul este constient: lidocaina IV (1 mg/kg pe doza, in 1 - 2 minute) urmata de PEV continua cu lidocaina (20 - 50 μg/kg/min). Se poate administra si dupa cardioversia electrica cu intentia de a preveni reaparitiei TV. 3. Eliminarea factorilor de risc4. In formele refractare – amiodarona IV, in special la pacienti in postoperator. 5. Administrarea IV de sulfat de magneziu este eficienta in torsada varfurilor (2 g IV bolus).6. Preventie prin administrare de propranolol, atenolol, fenitoina. 7. In sd QT lung - β blocantele indeparteaza simptomele in 75% - 80%. Defibrilatorul implantabil poate fi uneori recomandat in tratamentul initial. 8. Uneori – ablatie prin radiofrecventa

3. FIBRILATIA VENTRICULARADescriere:

- Rara la copil- QRS variabile ca dimensiuni si configuratie. - Frecventa – rapida si neregulata

Cauze:12

- Aceleasi ca in TV- In plus: tulburari hidroelectrolitice, medicatie proaritmica, activitate simpatica

crescuta sau PEV cu catecolamine, hipoxie, ischemie. Management FiV:a. ABC, resuscitare, 100% oxigen, monitorizareb. Defibrilare cu 2 joule/kg, 4 joule/kg si 6 joule/kg la nevoiec. Administrare de adrenalina pe cale IV sau IO, 0.01 mg/kg (1:10.000 solution, 0.1 mL/kg) sau endotraheal, 0.1 mg/kg (1:1000 solutie, 0.1 mL/kg).d. Trateaza cauza (hipoxie, acidoza).e. Unul din urmatoarele antiaritmice:

Amiodarona 5 mg/kg bolus, IV/IO Lidocaina 1 mg/kg, IV/IO/ET (endotraheal) Magnesium sulfate 25 - 50 mg/kg, IV/IO (< 2 g) pt torsada vf sau hipomagneziemie

SINDROM QT LUNG = o tulburare de repolarizare miocardica, caracterizata prin prelungirea intervalului QT pe ECG si aritmii ventriculare. Simptome:

- sincope, convulsii, palpitatii la emotii sau efort- prima manifestare poate fi stopul cardiac.

Tipuri:Congenital: se cunosc toate mutatiile genice care stau la baza formelor congenitale de QT prelungit: 6 tipuri de sindrom Romano-Ward , 2 tipuri de sindrom Jervell si Lange-Nielsen. Alte 2 sindroame sunt considerate subtipuri diferite: sindromul Andersen-Tawil si sindromul Timothy.

13

Dobandit: numeroase medicamente, tulburari electrolitice, etc.

Diagnostic: criteriile Schwartz:1 punct – probabilitate mica; 2-3 – probabilitate intermediara; 4 puncte – probabilitate mare

14

Tratament sd QT lung congenital:1. β Blocante. – tratamentul de electie: propranolol, atenolol, metoprolol - doze

moderate si nu doze mari (risc de moarte subita prin bradicardie). 2. Aditional: antiaritmice clasa IB, mexiletina, pot fi utile. Orice pacient cu scor

Schwartz ≥ 4 trebuie tratat indiferent de prezenta simptomelor. 3. Pacemaker cardiac4. Defibrilator implantabil5. Denervare cardiaca simpatica

15

TULBURARI DE CONDUCERE AV

1. BAV grad 12. BAV grad 2:- tip Mobitz 1 - Tip Mobitz 2 - Bloc AV 2:13. BAV grad 3

(complet)Blocuri de ram stang/drept

Vezi ppt pentru aspect ECG!

16

SINDROMUL DE PREEXCITATIE

Sindrom WPW (vezi ppt pentru aspect ECG!)

SINDROMUL DE QT SCURTECG:- Interval QT scurt cu absenta segmentului ST si amplitudine crescuta a

undelor T- Qt ramane scurt si la FC scazute- Se asociaza cu FiA si poate degenera in FiV - QTc = 250 - 320 ms

Risc crescut de MS!Etiologie - cauza genetica – prin mutatii – care afecteaza curentii de K - repolarizareaManagement:

- Defibrilator implantabil- Chinidina – prelungeste intervalul QT – previne FiV

TV POLIMORFA CATECOLAMINERGICAECG:

- De repaus QT normal - La efort TV bidirectionala – polimorfica – FiV (vezi ppt pt aspect

ECG al TV bidirectionale)Management:

- B blocante, - Evita efort fizic/sport- Screening la membrii familiei- Defibrilator implantabil, < 30% pot fi rezistenti la terapia BB

SINDROMUL BRUGADA17

ECG: - Supradenivelarea punctului J si supradenivelare St descendenta in precordialele drepte - Cazuri atipice: anomalii de repol in deriv inferioare si laterale - Modificarile ECG sunt dinamice – pot fi demascate de blocante can Na – flecainida,

procainamida. - Pozitionarea electrozilor mai superior – sensibilitate mai mare- Evenimentele cardiace apar in repaus sau in somn

Management: defibrilator implantabil

DISPLAZIA ARITMOGENA DE VD - boala genetica asociata cu aritmii ventriculare, anomalii structurale ale VD, cu infiltrare fibro-grasoasa a miocardului VD. Cauza frecventa de TV!ECG:

- QRS cu pattern de BRS (localizarea aritmiei in VD)

- Inversare undei T in precordialele drepte- Ondulatii ale segm ST - undele epsilon

Management:- Defibrilator implantabil- Tratament cu BB, sotalol

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICAECG:

- Unde T negative gigante in precord mijloc – in f apicala - HAS- Unde Q patologice

18

Vezi ppt pentru alte ECG-uri marete!

19