traumatologia dos membros inferiores · 2011. 9. 3. · fratura do teto tibial e tratamento com...

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  • Prof. Ms. Marcelo Lima

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    TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES

    Fraturas da pelve

    - As fraturas da pelve instáveis comumente estão associadas a lesões de órgãos e estruturas da

    cavidade pélvica. Nos casos de fraturas expostas a mortalidade chega a 50%.

    - Mecanismo traumático:

    Em idosos normalmente é provocada por traumas diretos de baixa energia (queda da própria altura).

    Em jovens pode ser provocada por traumas diretos e indiretos de alta energia (acidentes de carro)

    - Classificação (são muitas as classificações utilizadas pra essas fraturas, contudo o

    prognostico e o tratamento depende diretamente da estabilidade da fratura, assim a

    classificação quanto a estabilidade, descrita a baixo, torna-se muito utilizada).

    Fratura sem ruptura do anel pélvico. a) Avulsão – Espinha ilíaca ântero-superior ou tubérculo isquiático. b) Ramo púbico. c) Ísquio – Por trauma direto.

    Fratura com ruptura do anel pélvico estável. a) Asa do ílio. b) Assoalho do acetábulo. c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico homolateral.

    Fratura com ruptura do anel pélvico instável. a) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico bilateral b) Asa do ílio ou sacro com ruptura da sínfise. c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico + asa homolateral

    - Tratamento conservador (fraturas sem ruptura do anel pélvico):

    Repouso

    - Tratamento cirúrgico:

    Parafuso.

    Placa e parafuso.

    Fixador externo. Obs: Carga só após 12 a 16 semanas.

    - Complicações:

    Doenças tromboembólicas.

    Pneumonias.

    Lesão nervosa.

    Lesão urogenital

    Consolidação viciosa (principal causa de dor no pós operatório) Obs: Nos casos de fraturas instáveis o paciente deve permanecer no leito por

    aproximadamente 6 semanas e os exercícios ativos só devem ser liberados após 3 semanas.

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    Fratura da asa do Ílio (1), do acetábulo (1 e 4) e dos ramos ísquio-púbicos (3)

    Tratamento cirúrgico de uma fratura do acetábulo (1), fratura bilateral dos ramos ísquio-

    púbicos (2) e luxação da sínfise púbica com fratura do sacro (3)

    Fraturas do acetábulo.

    - Há basicamente dois grupos de pacientes com fraturas do acetábulo. O primeiro composto

    de idosos com ossos osteoporóticos, associada a traumatismo de baixa energia. O outro é

    formado por jovens, vítimas de acidentes de alta energia, geralmente politraumatizados. Essas

    fraturas estão freqüentemente associadas a lesões de partes moles.

    -Classificação:

    Fratura anterior – fratura muita rara e de bom prognóstico, pois não afeta a área de carga do acetábulo.

    Fratura posterior – comum a associação a luxação do quadril.

    Fratura transversa – normalmente é estável.

    Fratura complexa – mais comum e normalmente de mau prognóstico.

    -Tratamento conservador (raramente é realizado. Só é utilizado nas fraturas sem desvio):

    Repouso com restrição de carga. - Tratamento cirúrgico:

    Placa e parafuso.

    Artroplastia do quadril (fraturas complexas em indivíduos idosos)

    - Complicações:

    Tromboembolismo.

    Lesão vascular.

    Lesão nervosa.

    Calcificação heterotópica.

    Artrose pós-traumática.

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    Luxação do quadril.

    - As luxações do quadril raramente ocorrem sem fraturas associadas.

    -Classificação:

    Luxação central (só ocorre com fraturas, sendo abordadas de acordo com a complexidade da fratura).

    Luxação anterior (corresponde a 10 a 15%) – Clinicamente a coxa fica rodada externamente, abduzida e ligeiramente fletida.

    Luxação posterior (mais comum) - Clinicamente a coxa fica rodada internamente, aduzida e em leve flexão; alem de encurtada.

    Aspecto clínico da luxação post. (1) e da luxação anterior (2) Radiog. luxação post. (3)

    - Tratamento conservador (é sempre a opção nos casos de luxação sem fratura)

    Redução incruenta sob anestesia.

    - Complicações:

    Necrose da cabeça do fêmur.

    Artrose precoce.

    Miosite ossificante.

    Lesão nervosa.

    Lesão vascular

    Fratura do colo do fêmur.

    - São fraturas típicas de idosos e acometem predominantemente mulheres (5 : 1),

    provavelmente pela maior incidência de osteoporose nas mulheres.

    - Mecanismo Traumático.

    Em Jovens normalmente é provocada por traumas indiretos de alta energia.

    Em idosos pode ser provocada por traumas de baixa energia (queda da própria altura).

    - Classificação de Garden

    Tipo I – Fratura impactada em valgo (adução) ou incompleta.

    Tipo II – Fratura completa sem desvio.

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    Tipo III – fratura com desvio de até 50%.

    Tipo IV – Fratura com desvio maior de 50%.

    Os 4 estágios das fraturas do colo de fêmur de acordo com Garden

    - Tratamento conservador (tipo I)

    Repouso com restrição de carga.

    - Tratamento Cirúrgico:

    Fio de Kirschner.

    Parafusos canulados.

    Placa DHS (Dynamic Hip Screw)

    Prótese (necrose)

    OBS: A carga só é liberada após a consolidação, aproximadamente 12 semanas. Com exceção

    das tratadas com placa DHS.

    - Complicações:

    Necrose da cabeça.

    Artrose.

    Pseudoartrose (20 a 30%).

    T.V.P.

    Pneumonias (idosos)

    Fratura transtrocantérica.

    - É uma fratura típica das mulheres da terceira idade e é descrita como a fratura proximal do

    fêmur mais comum.

    - Pode ser simples ou associada à fratura dos trocânter maior ou menor.

    - Mecanismo Traumático:

    Normalmente é provocada por uma queda da própria altura sobre a face lateral da coxa.

    - Tratamento cirúrgico (é sempre tratada cirurgicamente)

    Placa DHS. (a carga é liberada precocemente)

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    - Complicações (são raras):

    T.V.P.

    Perda de redução

    Consolidação viciosa

    Fraatura de colo de fêmur fixada com 3 parafusos (1), fratura transtrocantérica(2), placa

    D.H.S. (Dynamic Hip Screw) e haste P.F.N. (Proximal Femural Nail).

    Epifisiólise da cabeça do fêmur (coxa vara do adolescente).

    - É o deslocamento da epífise superior do fêmur em relação ao colo, em ossos imaturos.

    - Ocorre pouco antes da puberdade (12 anos meninas e 15 anos meninos) e pode estar

    relacionada com distúrbios endócrinos ou obesidade.

    - Causa – incerta, mas pode está relacionada com trauma.

    - A incidência é maior em meninos.

    - Tipos:

    Crônica (mais comum) – Tem inicio insidioso

    Aguda – Tem inicio súbito, geralmente após um trauma

    Crônica agudizada – Tem inicio insidioso e subitamente os sintomas pioram, geralmente após um trauma.

    - Quadro clinico:

    Claudicação

    Coxa rodada externamente.

    Dor na região inguinal.

    Rotação interna diminuída.

    Abdução diminuída.

    - Classificação de Wilson:

    Grau 0 – alargamento da fise.

    Grau I – deslizamento de até 1/3 da largura do colo.

    Grau II – deslizamento de 1/3 a 1/2 da largura do colo.

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    Grau III – deslizamento maior que ½ da largura do colo.

    - Tratamento cirúrgico.

    Fixação com parafusos ou fio de Kirschner.

    - Complicações:

    Varismo de coxa.

    Necrose da cabeça.

    Artrose

    Bilateral (15 a 30%)

    Epifisiólise (1) e tratamento com 3 fios de Kirschner na epifisiólise (2).

    Fratura diafisária do fêmur

    - É uma fratura que freqüentemente lesa o quadríceps e acomete mais indivíduos adultos

    jovens. Seu tratamento é essencialmente cirúrgico. No passado o tratamento conservador com

    tração transesquelética até a consolidação da fratura era freqüentemente realizado e produzia

    muitas complicações.

    - Mecanismo Traumático:

    Normalmente é provocada por traumas de alta energia direto ou indireto, muito comum em acidentes automobilísticos e atropelamentos.

    - Clinicamente é de fácil diagnostico, isso porque quase sempre produz deformidade.

    - Tratamento Conservador:

    Não é mais realizado por causa das complicações.

    - Tratamento cirúrgico:

    Haste intramedular (carga liberada de acordo com a tolerância do paciente)

    Placa e parafuso.

    Fixador externo.

    - Complicações:

    Pseudo-artrose

    Retardo de consolidação

    Consolidação viciosa.

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    Fratura diafisária de fêmur e tratamento com haste (1 e 2).

    Tração transesquelética.

    Fratura distal do fêmur.

    - São fraturas mais comuns em jovens e normalmente com grande potencial de desvio.

    Clinicamente produz deformidade e edema no joelho.

    - Mecanismo traumático:

    Trauma indireto – é o mais comum.

    - Pode ser extra-articular (melhor prognostico) ou intra-articular.

    - Tratamento conservador (fraturas sem desvio):

    Imobilização com tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas.

    - Tratamento cirúrgico:

    Placa e parafuso.

    Parafuso.

    - OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar.

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    Aparelho de movimento contínuo (CPM)

    - Complicações:

    Artrose precoce.

    Rigidez.

    Pseudo-artrose.

    Fratura distal de fêmur e tratamento com placa e parafuso de compressão dinâmica.

    Fratura da patela.

    - Representam 1% de todas as fraturas do corpo e acometem mais homens de meia idade.

    - Mecanismo Traumático:

    Trauma direto com joelho fletido.

    - Classificação:

    Sem desvio.

    Com desvio (desvio maior que 3mm)

    - Classificação quanto ao traço:

    Transversa.

    Vertical.

    Polar superior.

    Polar inferior.

    Cominutiva.

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    - Tratamento conservador (fraturas incompletas):

    Tubo gessado com joelho em extensão por 6 semanas aproximadamente.

    - Tratamento cirúrgico:

    Banda de tensão.

    Fio de Kirschner.

    Patelectomia total e parcial.

    - Complicações:

    Refratura.

    Pseudoartrose.

    Artrose precoce.

    Tendinite patelar.

    Ruptura do tendão patelar.

    Fratura transversa (1), fixação em banda de tensão (2 e 3) e fio de proteção dinâmica.

    Fratura do platô tibial

    - São fraturas mais comuns em indivíduos idosos (8%) do que no resto da população (1%).

    - Mecanismo Traumático:

    Trauma direto – mais comum do côndilo lateral.

    Trauma indireto – traumas axiais.

    - A fratura do côndilo lateral por trauma direto é conhecida por “fratura do pára-choque”.

    - Tratamento conservador (fratura sem desvio):

    Tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas.

    - Tratamento cirúrgico:

    Placa e parafuso (placa em contraforte).

    Parafuso.

    - OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar.

    - Complicações:

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    Artrose precoce.

    Rigidez

    Pseudo-artrose.

    Fratura do platô tibial (1) e fixação com placa em contraforte e parafusos (2 e 3)

    Fratura diafisária da tíbia e fíbula.

    - São as fraturas dos ossos longos mais freqüentes e pode ocorrer de forma isolada ou

    combinada.

    - A fratura da diáfise da tíbia é a fratura exposta mais comum.

    - Mecanismo traumático:

    Trauma direto – atropelamento.

    Trauma indireto – geralmente associado a força de torção.

    - A classificação das fraturas da tíbia levam em consideração os seguintes aspectos:

    Aberta ou fechada.

    Traço.

    Instável e estável.

    - Tratamento conservador da tíbia:

    Imobilização inguinopodálica por 4 - 6 semanas + suropodélica por mais 4 – 6 semanas.

    - Tratamento cirúrgico da tíbia:

    Haste intramedular (carga de acordo com tolerância do paciente).

    Fixador externo.

    Placa e parafusos (pouco comum)

    - OBS: As fraturas dos 2/3 superiores da fíbula deve ser negligenciada.

    - Complicações:

    Lesão nervosa.

    Lesão vascular.

    Consolidação viciosa.

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    Pseudo-artrose.

    Síndrome compartimental.

    Fratura diafisária e tratamento com haste intramedular (1 e 2); fixador ext. circular e linear (3

    e 4).

    Fratura do pilão ou teto tibial

    - Possui o nome de pilão pois a fratura é provocada pelo impacto do tálus sobre a tíbia.

    - Mecanismo Traumático:

    Trauma indireto – é provocado pelo impacto do tálus no teto tibial.

    - Tratamento conservador (raro):

    Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas.

    - Tratamento cirúrgico:

    Placa e parafuso.

    Parafuso.

    - Complicações:

    Rigidez.

    Pseudoartrose.

    Artrose precoce.

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    Fratura do teto tibial e tratamento com placa e parafuso (1 e 2).

    Fraturas Maleolares.

    - São fraturas muito freqüentes e podem ocorrer no maléolo lateral, medial ou bimaleolar.

    - Mecanismo traumático:

    Quase sempre provocada por uma entorse do tornozelo.

    - Estão freqüentemente associadas à lesão ligamentares.

    - Classificação de Weber e Danis (maléolo fibular):

    Infrasindesmal – provocada por inversão é uma fratura por avulsão dos ligamentos laterais (pode estar associada à fratura do maléolo tibial).

    Transindesmal – provocada por eversão (pode estar associada à lesão da sindesmose, subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial).

    Suprasindesmal – provocada por eversão (pode estar associada à lesão do lig. deltóide, subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial. A sindesmose está sempre lesada).

    - Tratamento conservador (fratura sem desvio, infra ou transindesmal):

    Imobilização suropodálica por 6 semanas aproximadamente.

    - Tratamento cirúrgico (sempre na suprasindesmal):

    Placa e parafuso.

    Fio de Kirschner (maléolo medial)

    Parafuso (maléolo medial).

    - Complicações:

    Pseudoartrose.

    Rigidez.

    Artrose precoce.

    Edema residual.

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    Fratura bímaleolar suprasindesmal (1 e 2) e fratura bímaleolar transindesmal (3 e 4)

    Fratura do tálus.

    - São fraturas raras e potencialmente graves pelo risco de necrose e artrose.

    - Mais de 60% superfície do tálus é coberta por cartilagem isso explica o alto risco de necrose

    e artrose.

    - Mecanismo traumático:

    Trauma indireto - o tálus é comprimido entre o calcâneo e a tíbia.

    - A fratura do tálus pode ocorrer nos seguintes níveis:

    Cabeça.

    Colo (+ comum)

    Corpo.

    - É comum a associação com outras fraturas como:

    Maléolo medial (comum).

    Calcâneo

    Metatarso

    - Tratamento conservador (fraturas sem desvio)

    Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas. (sem carga)

    - Tratamento cirúrgico:

    Parafuso (sem carga por 6 semanas)

    Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga por no mínimo 8 semanas)

    - Complicações:

    Necrose.

    Artrose precoce.

    Rigidez

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    Consolidação viciosa.

    Fratura do colo do tálus e fixação com parafusos (1 e 2)

    Fratura do calcâneo.

    - São lesões comuns em jovens.

    - Estão freqüentemente associadas as fraturas de tornozelo.

    - Mecanismo traumático.

    Trauma direto – normalmente impacto do calcâneo no solo.

    - As fraturas do calcâneo podem ser:

    Extra-articular – 25%

    Intra-articular – 75%

    - Tratamento conservador (fraturas sem desvio):

    Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas (sem carga).

    - Tratamento cirúrgico:

    Placa e parafuso (sem carga por 6 semanas).

    Parafuso (sem carga por 6 semanas)

    Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga por no mínimo 8 semanas).

    - Complicações:

    Artrose.

    Rigidez.

    Síndrome compartimental.

    Tendinite dos fibulares.

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    Fratura do calcâneo e fixação com placa (1 e 2) e fratura por avulsão do calcâneo.

    Fratura-luxação de Lisfranc

    - É a fratura da base do segundo metatarso (95% das vezes) + luxação da articulação tarso-

    metatarso (art. de Lisfranc).

    - É uma lesão rara.

    - Mecanismo traumático:

    Trauma direto – queda de objeto sobre o pé.

    Trauma indireto – trauma sobre o antepé com plantiflexão do pé.

    - Tratamento é sempre cirúrgico:

    Fio de Kirschner ou parafuso + imobilização suropodálica por 4 – 6 semanas.

    - Complicações:

    Consolidação viciosa.

    Síndrome compartimental.

    OBS: Uma outra fratura-luxação do pé é a de “Chopart” definida como: Fratura do navicular

    + luxação calcâneo-cubóide e talo-navicular.

    Fratura-luxação de Lisfranc em incidência AP e oblíqua (1 e 2).

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    Fratura de Jones

    - É a fratura por avulsão da base do quinto metatarso.

    - É a fratura metatarsal mais comum e acomete predominantemente mulheres.

    - Mecanismo traumático:

    Avulsão pelo fibular curto.

    - Tratamento conservado (mais comum)

    Imobilização suropodálica por 4 -6 semanas.

    - Tratamento cirúrgico (com desvio):

    Fio de Kirschner + imobilização.

    - Essa fratura raramente complica.

    Fratura de Jones

    Fraturas dos metacarpos e falanges.

    - São as fraturas mais freqüentes do pé.

    - Mecanismo traumático:

    Trauma direto – queda de objeto sobre o pé (+ comum).

    Trauma indireto – geralmente força de torção.

    - Podem ocorrer nas seguintes regiões:

    Cabeça.

    Colo.

    Diáfise.

    Base.

    - Tratamento conservador (+ comum)

    Bota gessada por 4 – 6 semanas (sem carga no antepé por 2 semanas)

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    -Tratamento cirúrgico:

    Fio de Kirschner + bota gessada por 6 semanas (sem carga no antepé por 4 semanas)

    - Essa fratura raramente complica.

    Fratura extrarticular do 4º e 5º metatarso