fraturas periprotéticas e por estresse

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Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo Departamento de Ortopedia e Traumatologia Servio Prof. Dr. Edie Benedito Caetano

Dr. Dennis Sansanovicz R3 em Ortopedia e Traumatologia Maro, 2012

Um dos primeiros relatos sobre fratura por estresse foi atribudo : Breithaupt (1855): Mdico militar prussiano que descreveu casos de soldados com dor persistente nos calcanhares, aps treinamento militar exagerado. Essa leso ficou conhecida com Fratura do Marchador ou Deutschalanders fracture. * Obs: no mesmo livro (Cohen) em outro captulo, h descrio da Fratura da Marcha como sendo dos Metatarsos dos ps de soldados, tambm descrita por Breithaupt em 1855.

Devas (1958-60): diagnosticou fraturas na patela de corredores, utilizando-se apenas de radiografias simples, sendo o primeiro a descrever fraturas por estresse em atletas.

Prtica Esportiva X Alto rendimentoltimas dcadas: valorizao da atividade fsica e do alto rendimento esportivo

nmero de leses decorrentes do treinamento excessivo ou inadequado (Leses por Overuse)

Estgio final das Leses por Overuse = Fratura por Estresse

Definio: As fraturas por estresse so leses comuns na prtica esportiva, estando relacionadas : - Sobrecargas cclicas e repetitivas. - Excessivos treinamentos de resistncia (Endurance). - Mudanas na regularidade e na intensidade dos treinamentos. Podem acometer ossos com resistncia elstica normal, aumentada ou diminuda (osteoporticos):OSSOS SUBMETIDOS FORAS DE TENSES SUBMXIMAS FRATURAS POR FADIGA OU INSUFICINCIA

Epidemiologia 1,1 3,7% das leses esportivas. Taxa de incidncia varia com o mtodo diagnstico utilizado. Estudos realizados em atletas obtiveram incidncias de Fx por Estresse que variaram de 0,7% at os impressionantes 15,6%. Taxa de recorrncia, segundo Boden, pode chegar 16%.

Epidemiologia Maratonistas: 20,4 at 51,5% Bailarinos: 22 at 45% Acomete mais mulheres e caucasianos. O Risco relativo de mulheres desenvolveram fraturas por estresse 3,8 a 12 vezes maior do que em homens A incidncia aumenta diretamente com o tempo de treinamento dirio. Bennell: Observou nos praticantes de atletismo 0,7 leses por 1000 h de treinamento.

Epidemiologia O Voleibol se destaca, principalmente em jovens no incio da carreira. Nardelli, observou no voleibol masculino profissional o comprometimento da coluna lombar em 0,9 a 2,1% dos casos e na tbia 1,5% dos casos. Voleibol feminino: as leses so mais frequentes, principalmente quando se associam osteoporose, distrbios menstruais e alimentares.

Epidemiologia Incidncia maior nos ossos que suportam carga (coluna, anel plvico, fmur, tbia, fbula e ossos do p) e varia com o esporte:

1)Maratonistas: tbia(60%), MTTs(28%), fbula (15 %), fmur ( 5%) e navicular (3%). 2)Arremessadores: mero. 3)Golfe: costelas. 4)Esqui aqutico e remo: coluna lombar. 5)Ginastas Olmpicas: tbia.

Fisiopatologia As Fxs por Estresse so Leses decorrentes da ao repetitiva de sobrecargas de intensidade submxima, resultando em um desequilbrio entre a produo e a reabsoro ssea. Resistncia ssea: combinao de rigidez e elasticidade (que so diretamente relacionados densidade, composio e estrutura da matriz ssea).

Fisiopatologia Resistncia Compresso : Hidroxiapatita Resistncia tenso: Colgeno. Ossos so estruturas dinmicas: - Quando submetidos sobrecarga mecnica se adaptam morfologicamente. - Lei de Wolff: 1) Foras de compresso: levam formao ssea. 2) Foras de tenso: levam reabsoro ssea. # Mas porque isto ocorre?

Fisiopatologia Lei de Wolff: a teoria mais aceita se baseia ao efeito pizoeltrico gerado pelas foras de compresso e tenso geradas no osso: 1) Foras de compresso geram um potencial eletronegativo, estimulando atividade osteoblstica (formao ssea). 2) Foras de tenso geram um potencial eletropositivo, estimulando atividade osteocltica (reabsoro ssea).

Mas porque isto importante nas Fraturas por Estresse?

Fisiopatologia Na presena repetitiva de sobrecargas de intensidade submxima, na regio de tenso, haver reabsoro do osso lamelar cortical na regio subperiosteal, resultando na formao de pequenas cavidades corticas (crack) responsveis pela fragilidade local e subsequente fratura. Logo, as Fraturas por Estresse ocorrero, na sua grande maioria, nas reas de trao(tenso).

FisiopatologiaAbrupto de Intensidade, durao e frequncia dos treinamentos, sem perodos de adaptao ou descanso. Reabsoro ssea nas reas de tenso Processo de remodelao ssea para compensar a perda ssea

No entanto, o processo de remodelao ssea demanda tempo e a reparao ssea apenas ocorrer com a retirada do estmulo inicial pelo tempo necessrio para ocorrer produo ssea adequada. No havendo tempo disponvel, a reabsoro ssea predominar, levando ao aparecimento de microfraturas que se propagaro at o surgimento da fratura propriamente dita.

Fisiopatologia Envolvimento muscular:1) Fadiga Muscular: os msculos trabalham em conjunto com os ossos, formando alavancas musculo-esquelticas para absoro do impacto. A fadiga muscular leva perda desse mecanismo, aumentando a sobrecarga ssea.

2) Fora muscular excessiva: podem ser transmitidas estrutura ssea, tambm aumentando a sobrecarga ssea.

Fatores de Risco 1) Divididos em: Fatores Intrnsecos: Idade, sexo, raa. Densidade e estrutura ssea Fatores sistmicos: desequilbrios hormonais, menstruais, metablicos Alteraes do ritmo do sono Doenas do colgeno.

2) Fatores Extrnsecos: - Tipo e ritmo do treinamento - Uso de calados e equipamentos esportivos - Condicionamento fsico (aerbico) - Local do treinamento - Temperatura Ambiente

Aspectos Anatomofisiolgicos Ps Cavos: mais rgidos, absorvem menos impacto favorecendo Fxs de calcneo. Ps Planos: mais flcidos, absorvem mais impacto favorecendo fraturas de MTTs. Discrepncia de MMIIs entre 1 e 1,3 cm so consideradas relevantes na gnese de Fxs por estresse, tanto no membro mais curto quanto no mais comprido. Instabilidades em joelhos e TNZs tambm limitam a absoro de impacto favorecendo Fxs por estresse

Aspectos Anatomofisiolgicos Mulheres: o hipoestrogenismo e a presena de bacia mais larga favorecem Fxs por estresse no anel plvico e MMIIs. Trade da Mulher Atleta: Distrbios Alimentares (baixa ingesto de clcio e anorexia) Distrbios menstruais (menarca tardia, oligomenorrria ou amenorria) Baixa densidade ssea (osteoporose)

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Aspectos AnatomofisiolgicosMulheres: elevado grau de rotao externa passiva do colo femoral (>60), a anteverso do colo femoral e a toro externa da tbia proximal levam hiperpronao compensatria dos ps, favorecendo Fxs por estresse nos MMII e ps. Homens: Fxs por estresse esto relacionadas baixas taxas de hormnios sexuais, principalmente testosterona. (Os nveis de testosterona podem 25% aps 2 dias consecutivos de treinamento de alta intensidade). Crianas e Adolescentes: fazem menos Fxs por estresse devido ao elevado potencial de regenerao do tecido sseo do esqueleto imaturo.

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Diagnstico ANAMNESE:1) DOR: de incio insidioso, sem histria de trauma, com piora progressiva e relacionada atividade fsica repetitiva. Surge geralmente ao final dos exerccios e se intensifica ao longo das semanas, podendo ocorrer durante atividade e ser constante deambulao, no melhorando aps o repouso de alguns dias. A instalao do quadro doloroso ocorre entre 2 e 5 semanas do incio da modificao ou intensificao do treinamento. A instalao em menos de 24 hs rara e associada leso de osso esponjoso. 2) Incio ou mudana abrupta do volume de treinamento com pouco tempo de adaptao ou repouso.

3) Presena de fatores de risco extrnsecos e/ou intrnsecos.

Diagnstico Exame Fsico:rea dolorosa palpao, com ou sem edema. Na tbia deve ser fazer o diagnstico diferencial com a Sndrome do Estresse Tibial Medial (Periostite Tibial / Canelite): inflamao do peristeo e do osso subcondral devido foras de trao e compresso. Nesta sndrome a dor tem uma longa rea de extenso no 1/3 distal da face medial da tbia, sem sinais de fratura.

Diagnstico Exames Auxiliares:

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Radiografia Simples Cintilografia ssea Trifsica TC de Emisso de Ftons Isolados (SPECT) RNM

Radiografia Simples Incio da investigao Baixa Sensibilidade S demonstra sinais de Fxs por Estresse , em mdia, na 6 semana. As alteraes radiogrficas podem ocorrer at 3 meses do nicio dos sintomas (quando observamos formao de osso subperiosteal) Alguns autores recomendam radiografias seriadas com intervalos entre 1 e 4 semanas.

Fratura de Jones (Fratura por Estresse do 5 MTT)

Cintilografia ssea Trifsica

Traado com metilenodifosfonato (MDP) e marcado com tecncio-99m (MDP-99mTc).

- Realizada em 3 fases: angiogrfica, de captao precoce e a de captao tardia. - Vantagens: Alta sensibilidade (porm h relatos de falsos negativos), avalia diversos pontos do esqueleto, fornece informaes fisiolgicas, tm baixo custo e detecta fraturas em menos de 24 hs de evoluo. - Desvantagens: Baixa especificidade (falsos positivos), positividade prolongada aps resoluo da fratura, invasiva, pode-se apresentar reaes alrgicas ao marcador e um exame demorado.

Fratura por Estresse de Arcos Costais (Golfe)

Diagnstico Diferencial Cintilogrfico Fxs por Estresse X Periostite TibialFx por Estresse Positividade nas fases Intensidade Pode ser + em qualquer fase Periostite Tibial + somente na fase tardia

1+ a 4+ 1+ a 2+ Localizada, Arredondada ou Linear e Vertical Fusiforme Qualquer ponto da tbia Tbia pstero-medial

Localizao medial

Classificao Cintilogrfica das Fraturas por Estresse na Tbia (Swas 1987)IMAGEM CINTILOGRFICA GRAU I II III IV Pequena rea cortical com aumento discreto de atividade rea cortical bem definida com aumento moderado de atividade rea cortical e medular larga ou fusiforme, com grande aumento de atividade rea transcortical de atividade intensamente aumentad