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IBMR - LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES
Lucas Bragança Lopes Ribeiro
UTILIZAÇÃO DOS EXAMES POR IMAGEM NO
DIAGNÓSTICO DE FRATURA POR ESTRESSE
Rio de Janeiro
2017
LUCAS BRAGANÇA LOPES RIBEIRO
UTILIZAÇÃO DOS EXAMES POR IMAGEM NO
DIAGNÓSTICO DE FRATURA POR ESTRESSE
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao IBMR – Laureate
International Universities como requisito
parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Biomedicina
ORIENTADOR: Prof. Dr. Rômulo Medina de Mattos
Rio de Janeiro
2017
Quero agradecer a todas as pessoas que de
alguma forma me incentivaram ao longo dessa
jornada.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente quero agradecer a minha família por todo carinho e suporte.
Ao IBMR, seu corpo docente, direção е administração.
Ao meu Orientador, pelo emprenho, paciência e sabedoria compartilhada na
elaboração deste trabalho.
Aos meus amigos de curso que ajudaram a engrandecer meu conhecimento e
dividiram comigo alegrias e dores que uma graduação proporciona.
“Ninguém nasce feito, é experimentando-nos no
mundo que nós nos fazemos."
(Paulo Freire)
RESUMO
A fratura por estresse é uma lesão de esforço repetitivo, descrita pela primeira vez em 1855
por Breithaupt enquanto estudava soldados prussianos que marchavam longas distâncias.
Atualmente a maior incidência de fratura por estresse é diagnosticada em atletas e representa
de 1 a 20% de todas as lesões esportivas. A dificuldade de fechar o diagnóstico de fratura por
estresse apenas com o exame clínico, levou a medicina a utilizar técnicas de exame por
imagem para auxiliar na compreensão completa do quadro patológico e dar suporte ao
diagnóstico final. Este trabalho de revisão teve como objetivo discutir o diagnóstico por
imagem das fraturas por estresse. A técnica de Cintilografia óssea tem sua utilidade por
permitir achados de alteração óssea precocemente, em menos de 24 horas após os sintomas
relatados pelo paciente, com suspeita de fratura por estresse, entretanto sua especificidade é
baixa. O diagnóstico de imagem por Tomografia Computadorizada é utilizado em casos
específicos como suspeitas de lesões de baixa perda óssea ou em pacientes contraindicados a
técnica de ressonância magnética. No quadro em que a lesão se apresenta em fase tardia o
exame de Raio-X mostra-se o método indicado devido a fácil execução, baixo custo e
visualização do calo ósseo formado. Porém dentre as técnicas disponíveis para o diagnóstico
da lesão, a Ressonância magnética é o método mais efetivo na detecção em fase inicial da
fratura por estresse, devido a sua alta sensibilidade e especificidade.
ABSTRACT
The stress fracture is a repetitive strain injury, first described in 1855 by Breithaupt while
studying Prussian soldiers marching long distances. Currently the highest incidence of stress
fracture is diagnosed in athletes and represents from 1 to 20% of all sports injuries. The
difficulty of closing the diagnosis of stress fracture with clinical examination only, made the
medicine to use imaging techniques to support in the complete understanding of the
pathological condition and to achieve the final diagnostic. This review has the objective of
discussing the diagnosis by image of the stress fractures. The bone scintigraphy technique is
useful because it allows to find the bone alteration early, in less than 24 hours after the
patient's reported symptoms with suspected fracture due to stress, however, its specificity is
low. Computed tomography diagnostic imaging is used in specific cases as suspected lesions
of low bone loss or in patients contraindicated to the MRI technique. In the case where the
lesion presents in the late phase, the X-ray examination shows the indicated method due to
easy execution, low cost and visualization of the bone callus formed. However, among the
techniques available for the diagnosis of the lesion, magnetic resonance imaging is the most
effective method in the initial detection of stress fracture, due to its high sensibility and
specificity.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema que mostram parte de um sistema de Havers e dois osteócitos (na
esquerda). Nas lamelas contíguas do Sistema de Havers, as fibras colágenas são cortadas em
diferentes incidências, pois têm diferentes
orientações..............................................................................15
Figura 2 - Osteoblastos ativos sintetizando a matriz óssea. As células circundantes
representam células
osteoprogenitoras..........................................................................................................16
Figura 3 - Micrografia eletrônica, em pequeno aumento, de um corte de tecido ósseo
mostrando um osteócito com seus prolongamentos circundados por
matriz...............................................17
Figura 4 - Fotomicrografia mostra três osteoclastos (setas) digerindo matriz
óssea....................18
Figura 5 - Radiografia de uma fratura óssea da perna no terço
médio.........................................20
Figura 6 - Grupos de fraturas. (6A) Radiografia de fratura fechada (SCHWARTSMANN,
2003 p 39). (6B) Fratura aberta do úmero
distal......................................................................................21
Figura 7 - Foto radiográfica de fratura em osteossarcoma telangectásico distal do fêmur.
Grande osteólise e margens
imprecisas..................................................................................................22
Figura 8 – (8A) Radiografia de displasia de Rádio e (8B) Radiografia de Displasia de
Ulna...............23
Figura 9 - Radiografia de fratura tibial exposta após lesão de alta
energia..................................23
Figura 10 - Radiografia de fratura por estresse do segundo metatarso. Observar o exuberante
calo ósseo após duas semanas
(setas).........................................................................................25
Figura 11 - Figura (11A) Imagem de Ressonância Magnética mostra uma área de hipersinal
na imagem ponderada em T2, na região distal da tíbia direita, com solução de continuidade no
osso cortical posterior, que pode corresponder a uma fratura de estresse
Figura (11B) Radiografia de fratura de estresse da 1ª costela esquerda sem formação de calo
ósseo
Figura (11C) Radiografia de Fratura por estresse região da
pelve....................................................27
Figura 12 - Ressonância Magnética de tornozelo (setas apontam traços de fratura) ; Figura
(12A) Sagital T1 Figura (12B) Sagital STIR Figura (12C) axial
T2..................................................................30
Figura 13 - Imagem tardia das tíbias, onde nota-se hiperconcentração focal do MDP-99mTc
na borda medial da tíbia direita, consistente com presença de fratura de
estresse...........................33
Figura 14 – (14A) Esquema de absorção de raio x no corpo (MARCHIRI, 2011 p 3) Figura
(14B) - Radiografia de quadril mostrando foco de esclerose óssea no colo
femoral...............................35
Figura 15 – (15A) Aparelho de Tomografia computadorizada Figura (15B) Esquema de um
tubo de raio-x de um foco flutuante de aparelho de Tomografia
Computadorizada.......................................36
Figura 16 - Figura: (16A) Disposição dos sensores, formato do feixe, movimento da fonte de
raios X e deslocamento do paciente durante a exposição. Figura (16B) Mesa de comando da
Tomografia Computadorizada que visualiza sinal elétrico convertido em sinal digital Fonte:
(SOARES & TANAKA et al., 2010 (BAISOLI,2016 p 479)..................................................36
Figura 17 - Imagem de tomografia computadorizada axial de calcanhar de fratura de estresse
/esclerose óssea do
calcâneo......................................................................................................37
Figura 18 - Figura (18A) Mesa de exame e Maquina de Gama-câmara
Figura (18B) Imagem captada do exame de Cintilografia óssea as áreas escuras representam o
acumulo do traçador..................................................................................................................38
Figura 19 - Cintilografia óssea trifásica dos pés em incidência plantar. As imagens imediatas
(abaixo à esquerda e no meio) revelam atividade aumentada na área. A imagem tardia 3 horas
depois evidencia hiperfixação focal, compatível com fratura de
estresse..................................39
Figura 20 - Figura. (20A) Mesa de exame e o Magneto figura (20B) Bobina de cabeça e figura
Figura (20C) mesa de exame e sistema de tratamento e
informatização......................................................41
Figura 21 - Imagem de Ressonância magnética do crânio em cortes esquemáticos e na
estrutura – Figura (21A), cortes axiais; Figura (21B), cortes coronais; Figura (21C) cortes
sagitais...............................................................42
Figura 22 - Figura (22A) Ressonância magnética ponderada em T1. Figura (22B)
Ressonância Magnética ponderada em
T2.........................................................................................................................................43
Figura 23 – Figura (23A) Ressonância magntetica em T1 de quadril mostrando traço de
fratura. Figura (23B) Ressonância magnética em T2 de lesão
patelar......................................................................43
Figura 24 – Figura (24A) T2 de joelho com STIR demonstrando halo de edema medular ósseo
Figura (24B) T1 de joelho com STIR demonstrando halo de edema medular
ósseo.................................................44
Figura 25 - Ressonância magnética revela sinal anormal e demonstra grande especificidade e
sensibilidade da imagem. Notar a diferença de sinal primeiro metatarsiano em relação aos
demais.......................................................................................................................................44
LISTA DE TABELAS
Tabela1. Principais sítios de fratura de estresse em atletas e não atletas
(ZWAS,1987)................26
Tabela 2 - Classificação de Arendt e Griffths baseado no tempo de retorno do paciente ao
esporte (PATEL & ROTH et al., 2011)....................................................................................29
Tabela 3 - Classificação de Arendt e Griffths baseado na classificação de risco do
paciente.....31
Tabela 4 - Classificação de Fredericson baseado nas alterações visuais e progressão da
lesão..32
Tabela 5 - Classificação de Zwass e Colaboradores da Fratura de estresse de acordo com as
normalidades
cintilográficas......................................................................................................33
Tabela 6 - Preços aplicados nas diversas modalidades de exame por imagem utilizada para
auxilio do diagnóstico de fratura por estresse
............................................................................47
Tabela 7 - Quadro classificativo dos diagnósticos por imagem para fratura de estresse usando
como parâmetro dados da analise crítica elaborada. Legenda das notas – 1 Ruim; 2 Regular; 3
Bom)..........................................................................................................................................49
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Gráfico do valor médio dos quatro tipos de exame utilizados para diagnóstico de
fratura por estresse no
Brasil......................................................................................................47
Gráfico 2 - Demonstração de tempo médio em dia para as técnicas por imagem detectarem
uma lesão de fratura de estresse nas modalidades Cintilografia Óssea, Tomografia
Computadorizada, Raio X e Ressonância
Magnética................................................................48
SUMÁRIO
IBMR - LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES ............................................................................................. 1
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................................................11
2 OBJETIVOS ..............................................................................................................................................12
2.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................................................................................. 12
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................................................................... 12
3 MÉTODO ................................................................................................................................................13
4 DESENVOLVIMENTO TECIDO ÓSSEO E COMPONENTES ...........................................................................14
4.1 TECIDO ÓSSEO ................................................................................................................................................. 14
4.1.1 Tecido ósseo primário ou imaturo ....................................................................................................... 14
4.1.2 Tecido ósseo secundário ...................................................................................................................... 14
4.2 CÉLULAS E COMPONENTES DO TECIDO ÓSSEO ......................................................................................................... 15
4.2.1 Osteoprogenitoras ............................................................................................................................... 15
4.2.2 Osteoblastos ........................................................................................................................................ 16
4.2.3 Osteócito .............................................................................................................................................. 17
4.2.4 Osteoclastos ......................................................................................................................................... 18
4.2.5 Matriz óssea ......................................................................................................................................... 19
5 DESENVOLVIMENTO FRATURA E DIAGNÓSTICOS ...................................................................................20
5.1 CONCEITO DE FRATURA ..................................................................................................................................... 20
5.2 GRUPOS DE FRATURAS ....................................................................................................................................... 20
5.3 TIPOS DE FRATURA ........................................................................................................................................... 21
5.3.1 Traumática ........................................................................................................................................... 21
5.3.2 Patológica ............................................................................................................................................ 22
5.3.3 Fratura composta (Exposta) ................................................................................................................ 23
5.3.4 Fratura por Estresse ............................................................................................................................. 24 5.3.4.1 Histórico..........................................................................................................................................................24 5.3.4.2 Fisiopatologia ..................................................................................................................................................24 5.3.4.3 Epidemiologia e Fatores de Risco ...................................................................................................................25 5.3.4.4 Classificação das fraturas por estresse ...........................................................................................................29
5.4 DIAGNÓSTICOS DE FRATURA POR ESTRESSE ............................................................................................................ 34
5.4.1 Clínico ................................................................................................................................................... 34
5.4.2 Exames de Imagem .............................................................................................................................. 34 5.4.2.1 Raio X ..............................................................................................................................................................34 5.4.2.2 Tomografia Computadorizada ........................................................................................................................35 5.4.2.3 Cintilografia Óssea ..........................................................................................................................................37 5.4.2.4 Ressonância Magnética ..................................................................................................................................40
6 ANÁLISE CRÍTICA ....................................................................................................................................46
7 CONCLUSÃO ...........................................................................................................................................50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................................................51
11
1 INTRODUÇÃO
Fratura óssea é a perda da continuidade óssea geralmente com a separação de um osso
em dois ou mais fragmentos após um trauma. Sua gravidade pode variar, pois depende de
vários fatores, como osteoporose, tumores, doenças metabólicas, características do trauma,
estresse causada por ação ou esforço prolongado exercido no osso (FONSECA, 2012 p 238).
A fratura por estresse foi descrita inicialmente em soldados prussianos em 1855
(BREITHAUPT, 1855), é uma lesão que ocorre como resultado de um número elevado de
sobrecargas cíclicas de intensidade inferior à flexibilidade óssea máxima sobre o tecido ósseo
não patológico (FAYAD et al., 2005). Geralmente a fratura por estresse ocorre após a
formação e o acumulo de microfraturas nas trabéculas ósseas normais (CARMONT et al.,
2009).
As populações mais acometidas pela fratura por estresse são de: Atletas corredores,
militares e dançarinos (CARMONT et al., 2009).
A falta de supervisão na atividade física aliada ao estudo que indica que a massa
muscular atua na dispersão e no compartilhamento das cargas de impacto no tecido ósseo
demonstra que, quando há fadiga, fraqueza ou despreparo muscular essa ação protetora é
perdida e aumenta o risco de lesões do tecido ósseo (RAASCH & HERGAN, 2006).
O diagnóstico da lesão se baseia nos dados de história, exame físico geral e ortopédico
e métodos de diagnóstico por imagem (LAURINO, 2009).
Os métodos de imagem empregados no diagnóstico das fraturas de estresse são: a Raio
X, a Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada e Cintilografia Óssea
(CARMONT et al., 2009).
Este trabalho pretende expor e avaliar as diferentes técnicas utilizadas de imagem para
fratura por estresse, suas peculiaridades, e importâncias no tratamento e construir uma análise
crítica sobre emprego de cada técnica no auxílio ao diagnóstico da fratura por estresse.
12
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Demonstrar a utilização dos métodos de diagnóstico por imagem na fratura por
estresse.
2.2 Objetivos específicos
Apresentar o tecido, a organização do tecido ósseo e seus componentes
Conceituar fratura
Discutir os tipos de fratura
Demonstrar a importância dos exames de imagem para auxilio no diagnóstico de
fratura por estresse
Comparar as técnicas de diagnóstico por imagem no diagnóstico de fratura por estresse
13
3 MÉTODO
Este trabalho é uma revisão bibliográfica sobre o tema “Utilização dos exames por
imagem no diagnóstico de fratura por estresse”. Para a realização do mesmo foram
pesquisados livros, sites da área biomédica e de instituições de saúde diagnóstica e artigos
científicos nas plataformas de busca SCIELO, PUBMED e Google.
A partir de uma pesquisa online de mercado realizada em sítios de Instituições de
Medicina Diagnóstica por imagem, foram elaborados gráficos e tabelas que consolidam
parâmetros e dados sobre a utilização das técnicas por imagem abordadas ao longo do
trabalho, com intuito de construir uma análise crítica sob a ótica da efetividade e
aplicabilidade dos requisitos técnicos e econômicos dos diagnósticos por imagem em fratura
por estresse.
Para a pesquisa deste trabalho foram utilizadas as palavras-chave: Fratura por
Estresse; Ressonância Magnética; Cintilografia Óssea; Raio X; Tomografia Computadorizada.
14
4 DESENVOLVIMENTO TECIDO ÓSSEO E COMPONENTES
4.1 Tecido ósseo
O tecido ósseo é o componente principal do esqueleto, serve de suporte para os tecidos
moles e protege órgãos vitais. Aloja e protege a medula óssea, formadora de células do
sangue, proporciona apoio aos músculos esqueléticos, transformando suas contrações em
movimentos úteis (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p. 132).
Apesar de o tecido ósseo ser um dos tecidos mais duros do corpo, ele é um tecido
dinâmico que muda constantemente sua forma em relação ao tipo de estresse mecânico
sofrido (LESLIE & GARTNNER, 2006, p. 138).
Os ossos são amplamente feitos de uma matriz orgânica (osteóide) e por mineral
cálcio, que proporciona resistência e dureza (ROBBINS & COTRAN, 2010, p. 1214).
Possuem a capacidade de absorver toxinas e metais pesados, minimizando seus efeitos
adversos em outros tecidos (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p. 132).
4.1.1 Tecido ósseo primário ou imaturo
Em cada osso o primeiro tecido ósseo que aparece é do tipo primário (não lamelar),
sendo substituído gradativamente por tecido ósseo lamelar ou secundário (JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2013, p. 136). O tecido ósseo primário é imaturo por ser o primeiro tecido a se
formar durante o desenvolvimento fetal e na reparação óssea. É um tecido rico em osteócitos
e em feixes irregulares de fibras colágenas, os quais mais tarde são substituídos e organizados
de modo a constituir o tecido ósseo secundário (LESLIE & GARTNNER, 2006, p. 139).
4.1.2 Tecido ósseo secundário
O tecido ósseo secundário é o tipo geralmente encontrado no adulto. Sua principal
característica é possuir fibras colágenas organizadas em lamelas que ficam paralelas umas às
outras, ou se dispõem em camadas concêntricas em torno de canais com vasos formando os
Sistemas de Havers ou ósteons (Figura 1) (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p.137).
15
Figura 1 - Esquema que mostram parte de um sistema de Havers e dois osteócitos (na esquerda). Nas lamelas
contíguas do Sistema de Havers, as fibras colágenas são cortadas em diferentes incidências, pois têm diferentes
orientações. Fonte: (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013 p137)
Os Canículos que abrigam os prolongamentos dos osteócitos ligam lacunas vizinhas
umas com as outras formando uma rede de canais intercomunicantes, que facilitam o fluxo de
nutrientes, hormônios, íons e produtos do catabolismo. A maior parte do tecido ósseo
compacto é composta por um grande número de sistemas de Havers (LESLIE &
GARTNNER, 2006, p. 147). Neste tecido ocorre frequentemente o acumulo de substâncias
cimentantes que consistem em matriz mineralizada (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p.
137).
4.2 Células e componentes do tecido ósseo
4.2.1 Osteoprogenitoras
As células osteoprogenitoras são células-tronco mesenquimais pluripotentes,
encontradas nas proximidades de todas as superfícies ósseas. Ao serem estimuladas de modo
16
apropriado por fatores de crescimento, elas sofrem divisão celular e produzem descendentes
que se diferenciam em osteoblastos (ROBBINS & COTRAN, 2010, p. 1214).
4.2.2 Osteoblastos
Os Osteoblastos estão localizados nas superfícies dos ossos (ROBBINS & COTRAN,
2010, p. 1214). São células que sintetizam a parte orgânica (colágeno, Proteoglicanos e
Glicoproteínas) da matriz óssea. Sintetizam também osteonectina (facilita a deposição de
cálcio) e osteocalcina (estimula a atividade osteobástica) (Figura 2) (JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2013, p. 133).
Figura 2 - Osteoblastos ativos sintetizando a matriz óssea. As células circundantes representam células
osteoprogenitoras. Fonte: (ROBBINS & COTRAN , 2010 p. 1215)
Outra função importante exercida pelos osteoblastos é em relação ao processo de
apoptose na qual as células osteobasticas desempenham um papel fundamental no equilíbrio
ósseo. Entre 60% e 80% dos osteoblastos que originalmente se localizam nas áreas de
reabsorção morrem por apoptose. (TOSHIHISA et al., 2016).
17
Uma vez preso na matriz recém-sintetizada, o osteoblasto passa a ser chamado de
osteócito (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p. 133).
4.2.3 Osteócito
Os osteócitos são células de longa duração dentro da matriz óssea e executam uma
variedade de funções, incluindo o controle da remodelação óssea. Comunicam-se um com os
outros e com células de superfície óssea por meio de uma intrincada rede de processos
citoplasmáticos que atravessam túneis na matriz conhecidos como canículos. (JUNQUEIRA
& CARNEIRO, 2013, p. 132). Outra função do oesteócito é ajudar a controlar os níveis de
cálcio e fosfato nesse microambiente e detectam forças mecânicas traduzindo-as em
atividades biológicas (Figura 3) (ROBBINS & COTRAN, 2010, p. 1215).
Figura 3 - Micrografia eletrônica, em pequeno aumento, de um corte de tecido ósseo mostrando um osteócito
com seus prolongamentos circundados por matriz. Fonte: (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p. 132)
18
Os osteócitos são mais propensos que osteoclastos ou osteoblastos a acumularem
danos moleculares devido a sua longevidade (ROBERT et al., 2016).
4.2.4 Osteoclastos
Os osteoclastos são células móveis gigantes, multinucleadas e extensamente
ramificadas de formatos irregulares, com tamanho e espessura variáveis. (JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2013, p. 133).
Osteoclastos (Figura 4) são responsáveis pela reabsorção do osso. Elas são derivadas
das mesmas células progenitoras hematopoiéticas que também dão origem aos monócitos e
macrófagos (ROBBINS & COTRAN, 2010, p. 1215).
Figura 4. Fotomicrografia mostra três osteoclastos (setas) digerindo matriz óssea. Fonte: (JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2013, p. 134)
19
A reabsorção óssea, mediada por osteoclastos, desempenha um papel fundamental na
remodelagem óssea e na osteogênese de pacientes portadores de diabetes tipo I, com controle
glicêmico deficiente, estão associados com aumento da reabsorção óssea e perda óssea ao
longo do tempo. Dados estudados sugerem que o aumento da atividade osteoclástica na
diabetes tipo I é um possível fator causador da doença óssea diabética (Kalaitzoglou et al.,
2016)
4.2.5 Matriz óssea
A porção inorgânica da matriz óssea, que constitui cerca de 65% de peso seco de um
ser humano, é composta principalmente por cálcio e fosforo, juntamente com outros
componentes incluindo bicarbonato, citrato, magnésio sódio e potássio (LESLIE &
GARTNNER, 2006, p. 139).
A parte orgânica da matriz é formada por fibras colágenas (95%) e pequenas
quantidades de proteoglicanos e glicoproteínas do osso que podem ter alguma participação na
mineralização da matriz (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p. 134). As proteínas não
colágenas do osso estão associadas à matriz óssea (ROBBINS & COTRAN, 2010, p. 1217).
20
5 DESENVOLVIMENTO FRATURA E DIAGNÓSTICOS
5.1 Conceito de Fratura
O osso serve como um andaime que apoia e protege as estruturas moles e permite a
locomoção e o funcionamento mecânico dos membros (THOMAS, 2009, p. 34). Uma fratura
é toda e qualquer dissolução de continuidade do tecido ósseo. Um conceito amplo, que
envolve desde o desarranjo do trabeculado ósseo até a rotura da arquitetura óssea com total
deslocamento (Figura 5) (SCHWARTSMANN, 2003, p. 33).
Figura 5. Radiografia de uma fratura óssea da perna no terço médio Fonte: (SCHWARTSMANN, 2003, p. 34)
5.2 Grupos de fraturas
As fraturas podem ser divididas em dois grandes grupos: as fechadas (Figura 6A) e as
abertas (Figura 6B). Uma fratura fechada é a comum, isto é, a pele no sítio da fratura
permanece intacta. A fratura aberta, aproximadamente 3% dos casos, ocorre quando há lesão
da pele, e o foco da fratura mantem contato com o exterior (SCHWARTSMANN, 2003, p.
38).
21
Figura 6. Grupos de fraturas. (6A) Radiografia de fratura fechada (SCHWARTSMANN, 2003, p. 39). (6B)
Fratura aberta do úmero distal. Fonte: (THOMAS,2009, p. 131).
5.3 Tipos de Fratura
5.3.1 Traumática
O paciente de fratura traumática teve seu osso normal submetido a uma força física
maior que o suportável gerando uma fratura. A quantidade de força aplicada sobre o osso
determinará se a fratura é completa ou não; nas crianças, os ossos ainda são flexíveis e as
fraturas incompletas são comuns (APLEY,2002, p. 347). Processo da fratura ocorre dentro de
um milissegundo e resulta em dano previsível aos tecidos moles, devido à ruptura e a um
processo semelhante à implosão. A separação rápida das superfícies cria um espaço
(cavitação) (THOMAS,2009, p. 35);
22
5.3.2 Patológica
Uma fratura é considerada patológica quando ocorre em um osso previamente doente.
Um osso está anormal quando sua relação organomineral está alterada, essa condição pode
ocorrer quando a parte mineral está diminuída, conforme ocorre em tumores (Figura 7)
benignos ou malignos, primários ou metastáticos; em doenças metabólicas, como osteoporose
senil e de desuso, e em doenças congênitas e do desenvolvimento como displasia do rádio
(Figura 8A) e displasia da ulna (Figura 8B) (SCHWARTSMANN, 2003, p. 223).
Figura 7. Foto radiográfica de fratura em osteossarcoma telangectásico distal do fêmur. Grande osteólise e
margens imprecisas Fonte: (SCHWARTSMANN, 2003, p. 234).
23
Figura 8 –( 8A) Radiografia de displasia de Rádio e (8B) Radiografia de Displasia de Ulna Fonte:
(BISNETO,2012).
5.3.3 Fratura composta (Exposta)
Fratura exposta é toda fratura que permite que o hematoma ou o foco da fratura tenha
contato com o meio exterior (Figura 9) (SCHWARTSMANN, 2003, p. 47). Envolve, em
geral, elevadas energia para sua ocorrência, com concomitante lesão das partes moles, o que
favorece a infecção pelos germes, além de dificultar sua consolidação (PACCOLA, 2001).
Figura 9. Radiografia de fratura tibial exposta após lesão de alta energia Fonte: (THOMAS 2009, p. 53)
24
Na Fratura exposta, a extensão de cada componente deve ser individualmente avaliada
a fim de alcançar uma compreensão completa da lesão, na qual pode ser baseado em um plano
de tratamento (THOMAS,2009, p. 35). Toda Fratura exposta deve ser tratada cirurgicamente
o mais rápido possível (SCHWARTSMANN, 2003, p .47).
5.3.4 Fratura por Estresse
5.3.4.1 Histórico
Esta condição foi relatada pela primeira vez na literatura em 1855 por um físico
militar prussiano (BREITHAUPT, 1855). Foi descrita pela primeira vez em atletas em 1958
(TUAN et al ., 2004).
Fratura por estresse é uma fratura de progressão lenta que acompanha um período de
aumento de atividade no qual o osso é submetido a novas cargas repetitivas como no
treinamento desportivo ou marchas em treinamentos militares (ROBBINS & COTRAN, 2010,
p. 1227).
Essa fratura pode ser o estágio final da fadiga ou insuficiência do osso acometido. Elas
ocorrem após a formação e o acumulo de micro fraturas nas trabéculas ósseas normais
(CARMONT et al., 2009).
5.3.4.2 Fisiopatologia
Após seis a oito semanas do aumento súbito e não gradual da intensidade física do
atleta ou do novo praticante, essa sobrecarga fisiológica cíclica e repetitiva pode levar ao
surgimento de microfraturas e não permitir que o tecido ósseo tenha tempo suficiente para que
sofra remodelação e se adapte à nova condição e repare a micro lesão (FAYAD et al., 2005).
O processo pode ser comparado à rotura de um clipe metálico após repetidas e
antagônicas manobras flexoras. Uma única dobra fletindo o metal não é capaz de quebra-lo,
mas repetidas vezes, essa manobra levará a fadiga do metal com consequente quebra
(SCHWARTSMANN, 2003, p. 48).
Na Fratura por estresse inicialmente ocorre uma deformação elástica que progride
para deformidade plástica até que finalmente resulte em micro fratura, que quando não
tratadas, evoluem para fratura completa do osso acometido (BENNELL & MALCOLM et al.,
1996).
25
O paciente acometido pela fratura por estresse se queixa de dor localizada, edema e
incapacidade funcional e parcial. A radiografia inicial é normal, mas duas a três semanas
depois, já é possível notar a formação de exuberante calo ósseo (Figura 10)
(SCHWARTSMANN, 2003, p. 49).
Figura 10. Radiografia de fratura por estresse do segundo metatarso. Observar o exuberante calo ósseo após duas
semanas (setas) Fonte: (SCHWARTSMANN, 2003, p. 50)
O processo de reparo ósseo na fratura por estresse é diferente do processo de fraturas
agudas comuns, e ocorre unicamente por meio da remodelação óssea, ou seja, ocorre a
reabsorção das células lesadas e a substituição com novo tecido ósseo (MORI & BURR,
1993).
5.3.4.3 Epidemiologia e Fatores de Risco
A Fratura por estresse ocorre mais frequentemente em militares e corredores, nas
regiões do primeiro terço distal da tíbia e fíbula, e segundo e terceiro metatarso, por
consequência de vigorosos treinamentos. A lesão por estresse pode ocorrer ainda em
bailarinas, nos sítios da fíbula e primeiro terço médio da tíbia, andarilhos e desportistas
(Tabela 1) (SCHWARTSMANN, 2003, p. 56).
26
Cerca de 1 a 20% de todas as lesões esportivas, e aproximadamente 4,7% a 15,6% das
lesões entre corredores são fraturas por estresse.
Tabela1. Principais sítios de fratura de estresse em atletas e não atletas (ZWAS,1987)
Dentre as modalidades esportivas, atletas de corrida têm maior incidência de fratura
por estresse nos ossos longos como tíbia (Figura 11A), fêmur e a fíbula, além dos ossos do pé
e do sacro (ROYER & THOMAS et al., 2004). Modalidades esportivas que usam os
membros superiores como ginástica olímpica, tênis, beisebol e basquetebol podem resultar em
fratura por estresse principalmente na ulna (CARMONT et al., 2009). Saltadores, jogadores
de golfes e remadores são mais acometidos nas costelas (figura 11B) (IWAMOTO &
TAKEDA, 2003). Jogadores de boliche e bailarinos apresentam maior risco de lesão na
coluna lombar e pelve (figura 11C) (ROYER, THOMAS et al., 2004).
27
Figura 11 - Figura (11A) Imagem de Ressonância Magnética mostra uma área de hipersinal na imagem
ponderada em T2, na região distal da tíbia direita, com solução de continuidade no osso cortical posterior, que
pode corresponder a uma fratura de estresse Figura (11B) Radiografia de fratura de estresse da 1ª costela
esquerda sem formação de calo ósseo Figura (11C) Radiografia de Fratura por estresse região da pelve Fonte
(LUCIANO & FILHO et al., 2012) (LUCIANO & FILHO et al., 2012) (FLINN, 2015).
Acredita-se que a intensidade adequada de esforço, treinamentos supervisionados e o
bom preparo físico dos atletas, diminuam o impacto de lesões por decorrência de estresse
ósseo (JOHNSON & WEISS et al., 1994).
A fratura por estresse é mais prevalente no início e fim das temporadas esportivas, em
função do despreparo muscular e sinais de fadiga respectivamente (LAURINO, 2009). Em
não atletas, o baixo nível de condicionamento físico e muscular é o principal fator de risco na
gênese do problema (CARMONT &, MEI-DAN et al., 2009).
Em relação ao fator sexo, tanto o estudo de Nattiv quanto o estudo de Iwamoto, não
encontraram diferenças significativas na incidência de fraturas por estresse no qual mais de
196 casos de fratura foram revisados. (NATTIV & PUFFER et al., 2000). (IWAMOTO &
TAKEDA, 2003).
Embora o fator sexo não demonstre significância direta em relação a diferenças de
incidência de fratura por estresse entre os sexos, a “Tríade da Mulher atleta” representa um
fator de risco importante e caracterizam-se pela presença de distúrbios alimentares,
irregularidades menstruais e osteopenia (LAURINO, 2009). Dentre os distúrbios alimentares
a depleção de ferro pode levar ao desenvolvimento da “anemia atlética”. As causas mais
prováveis de depleção deste mineral são: ingestão quantitativa insuficiente de ferro, redução
na absorção deste nutriente devido a dietas com baixa biodisponibilidade, perda através da
transpiração, menstruação, perda gastrintestinal de sangue levando à excreção através das
28
fezes, perda pela urina e hemólise (VILLARDI & RIBEIRO, et al., 2001). Existe uma ampla
evidência de que a anemia ferropriva pode causar uma diminuição na capacidade aeróbia,
redução do trabalho físico, diminuição da resistência e aumento da fadiga (RISSER, 1988). A
irregularidade menstrual mais comum, na tríade da mulher atleta, a amenorreia é definida
como a falta ou interrupção do fluxo menstrual, com menos de 2 ciclos menstruais por ano
(PURUKIAN, 1994). O estresse psicológico e fisiológico induzido pela competição e pelo
treinamento físico intenso pode modificar a regulação metabólica de estrogênio, exercendo
um papel importante na etiologia da amenorreia (WARREN, 1992). Importante ressaltar que
o estrogênio é um hormônio produzido pelos ovários e sua função é controlar o ciclo
menstrual, aumentar a deposição de gorduras e promover as características sexuais femininas
(MCARDLE, 1991). Os osteoblastos possuem receptores para o estrogênio e o mecanismo de
remodelação óssea envolve tal hormônio. O estrogênio pode agir diretamente sobre seu
receptor para estimular a remodelação óssea influenciando as secreções dos osteoblastos que
por sua vez, agem sobre a matriz extracelular promovendo a mineralização (WARREN,
1992). Atletas jovens amenorreicas podem apresentar uma massa óssea menor do que as que
sempre mantiveram ciclos menstruais normais, menor até mesmo do que muitas mulheres na
pós-menopausa e consequentemente um risco aumentado de osteoporose (VILLARDI &
RIBEIRO, et al., 2001). Desta forma leva-se ao último eixo da tríade, caracterizado
principalmente pela osteoporose, uma condição clínica definida como um decréscimo na
massa óssea (PURUKIAN, 1994). Mulheres atletas que não atingiram seu pico máximo de
massa óssea na adolescência poderão apresentar perda óssea prematura e risco de osteoporose
precoce. Esta condição não apenas prejudica o rápido crescimento ósseo característico da
adolescência como também acelera o processo de perda óssea numa idade mais avançada
(MEHLER, 1996). As consequências mais significantes da “Tríade da mulher atleta” são seus
efeitos ósseos, tais como a perda óssea prematura, a pobre mineralização do osteóide e a
maior susceptibilidade às fraturas (LAURINO, 2009).
A idade não pode ser considerada um fator de risco isolado no desenvolvimento de
fraturas por estresse, em atletas registraram uma incidência de 4,2% de fraturas de estresse
entre indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos e 11,2% entre indivíduos com idade
inferior ou igual a 50 anos (MATHENSON & MACLNTYRE, et al., 1989). As fraturas de
estresse são menos frequentes nas crianças do que nos adolescentes e adultos. Estudos
constataram que entre 368 pacientes portadores de fraturas de estresse, apenas 10% tinham
idade inferior a 15 anos, enquanto 32% tinham idade entre 16 e 19 anos (HULKHO &
ORAVA, 1987).
29
5.3.4.4 Classificação das fraturas por estresse
As fraturas podem e devem ser classificadas para que o prognóstico e tratamento
sejam mensurados.
Arendt e Griffiths usaram parâmetros da imagem obtida na Ressonância Magnética
para dividir as fraturas por estresse em quatro estágios. O objetivo dessa classificação é
definir o tempo de repouso necessário para retorno ao esporte de acordo com o estágio em que
o paciente se encontra (Tabela 2).
Pacientes com lesão de grau 1 necessitam de 3 semanas de repouso para a cura da
lesão seus achados são visualizados na técnica STIR. Pacientes classificados como grau 2
necessitam de 3 a 6 semanas para serem considerados curados da fratura por estresse em
achados positivo para STIR e ponderado em T2, grau 3 é classificada lesão com tempo de
cura entre 12 e 16 semanas com achados em T1 e T2 sem definição e ruptura cortical e por
fim grau 4 caracterizado por uma lesão com tempo de recuperação superior a 16 semanas com
achados de T1 e T2 positivos com definição de fratura cortical e linha de fratura visível
(Figura 12). Os estágios também podem ser usados para a reavaliação durante o
acompanhamento da lesão (PATEL & ROTH et al., 2011).
Tabela 2 - Classificação de Arendt e Griffths baseado no tempo de retorno do paciente ao esporte (PATEL &
ROTH et al., 2011).
30
Figura 12 . Ressonância Magnética de tornozelo (setas apontam traços de fratura) ; Figura (12A) Sagital T1
Figura (12B) Sagital STIR Figura (12C) axial T2 .Fonte: (AIAHARA, 2003)
As fraturas por estresse também podem ser classificadas em fraturas de alto e baixo
risco. São consideradas fraturas de baixo risco aquelas que apresentam história natural
favorável, localizadas nas áreas de compressão óssea, que apresentem boa resposta às
mudanças de atividade, com baixo índice de complicações. As classificadas como de baixo
risco de membros superiores são: Clavícula, escápula, úmero, olecrano, ulna, radio, escafoide
e metacarpo. As de baixo risco de membros inferiores são: Diáfise femoral, diáfise tibial,
fíbula, calcâneo. Da região do tórax a costela. Na região da coluna dorsal: Partes
interarticulares e sacro e da região da pelve os ramos isoquiopúbicos. As fraturas de estresse
de alto risco apresentam história natural desfavorável, alto índice de complicações
(recorrência, pseudoartrose, fratura completa) e necessidade de tratamento cirúrgico. As que
compreendem gravidade são: Colo do fêmur (súperolateral), cortical anterior da tíbia, maléolo
medial, navicular, base do segundo metatarso, talus, sesamoides (hálux) 5º metatarso (Tabela
3) (LAURINO, 2009).
31
Tabela 3 - Classificação de Arendt e Griffths baseado na classificação de risco do paciente Fonte: (PATEL &
ROTH., et al 2011).
Fredericson propôs classificar a fratura por estresse se utilizando das alterações
visualizadas na Ressonância Magnética. Os estágios progressivos da gravidade da lesão
avaliam o acometimento periosteal, seguido do acometimento medular até que a cortical óssea
também esteja comprometida (Tabela 4). O estágio da lesão 0 compreende achados normais,
estágio 1 compreende edema periosteal, estágio 2 caracteriza-se por edema periosteal e
medular ponderadas em T2, estágio de lesão 3 tem edema periosteal e medular em imagens
ponderadas em T1 e T2, estagio de lesão 4 define-se como periosteal e medular com linha de
fratura visível (FREDERICSON & BERGMAN et al., 1995).
32
Tabela 4 - Classificação de Fredericson baseado nas alterações visuais e progressão da lesão Fonte:
(FREDERICSON & BERGMAN et al., 1995)
Zwass e colaboradores propuseram uma classificação das fraturas de estresse, de
acordo com as anormalidades cintilográficas (Tabela 5), na classificação proposta, o nível I
representa achados com lesão pequena, focal, bem, definida e com médio aumento da
atividade na cortical. Classificação II caracteriza-se como maior que grau I, focal, bem
definida, alongada e moderado aumento da atividade confinada ao córtex ósseo. Nível III
caracteriza-se grande, focal, fusiforme e alta atividade envolvendo a cortical e menos que
metade da medular óssea (Figura 13). Classificação IV é definida como lesão extensa, grande,
com intensa atividade na região cortico-medular, envolvendo mais que a metade do diâmetro
ósseo. Por fim a lesão de classificação V envolve 100% transcorticomedular, sendo
considerada uma fratura de estresse completa (ZWASS & ELKANOVITCH et al., 1987).
33
Tabela 5 - Classificação de Zwass e Colaboradores da Fratura de estresse de acordo com as normalidades
cintilográficas Fonte: (ZWASS & ELKANOVITCH et al., 1987)
Figura 13 - Imagem tardia das tíbias, onde nota-se hiperconcentração focal do MDP-99mTc na borda medial da
tíbia direita, consistente com presença de fratura de estresse Fonte: (KEMPFER,2004).
34
5.4 Diagnósticos de Fratura por estresse
O diagnóstico da lesão se baseia nos dados de história, exame físico geral e ortopédico
e métodos de diagnóstico por imagem (LAURINO, 2009).
5.4.1 Clínico
O diagnóstico da fratura por estresse é realizado através de exames físicos apalpando o
local para observar dor, edema e dificuldade de amplitude do movimento. Porém esse tipo de
exame é pouco específico (PETER & EDWARDS, et al, 2005).
Essa limitação leva ao uso de exames de imagem complementares que são
fundamentais para o diagnóstico, prognóstico e acompanhamento da fratura por estresse
(CARMONT RC, MEI-DAN et al 2009).
5.4.2 Exames de Imagem
5.4.2.1 Raio X
A radiografia convencional é o método de imagem ainda mais usado na prática clínica
(MONTADON & COSTA, 2007). As técnicas associadas a essa área utilizam tubos de raios
X como fontes de radiação e filmes para o registro das informações (SOUZA & SOARES,
2008).
O tubo de raio X é a fonte geradora da radiação. É formado por um envoltório de vidro
que contém no seu interior, ambiente a vácuo e dois pólos: um negativo, o catódio e outro
positivo, o anódio (MARCHIORI., 2011, p.2). Ao ser aplicada uma corrente elétrica de alta
voltagem, que ao aquece o filamento metálico o catódio provoca o deslocamento acelerado de
elétrons, que irão se chocar contra um anteparo de metal anódio após passar pelo vácuo
presente no tubo de raios X. A energia dos elétrons e, consequentemente, do feixe de raios X
gerado no anódio está diretamente relacionada com a tensão imposta entre o catódio e o
anódio e a corrente elétrica aplicada ao aparelho (ARAUJO, 2005). Os raios que ultrapassam
o corpo chegam ao filme sensibilizando-o e após a revelação, tornam-no negro. São referidas
como opacidade ou imagem radiopaca as imagens brancas e, como transparência, ou imagem
radiotransparência as imagens negras (Figura 14) (MARCHIORI., 2011, p.2).
35
Figura 14 – (14A) Esquema de absorção de raio x no corpo (MARCHIRI, 2011, p. 3) figura (14B) Radiografia
de quadril mostrando foco de esclerose óssea no colo femoral Fonte: (AIHARA, 2003)
Considera-se radiação ionizante qualquer partícula ou radiação eletromagnética que,
ao interagir com a matéria, “arranca” elétrons dos átomos ou de moléculas, transformando-os
em íons, direta ou indiretamente. Assim, as partículas alfa e beta e a radiação gama, emitidas
por fontes radioativas, bem como os aparelhos de raios X, são consideradas radiações
ionizantes (FLOR & GELBCKRANCINE, 2009).
A radiografia simples é o exame de imagem inicial para a avaliação da fratura de
estresse devido ao fácil acesso e baixo custo. Contudo, tem alto índice de falsos negativos, já
que as alterações provocadas pela fratura por estresse são tardias nesse exame de imagem
(após duas a quatro semanas do início da dor) e podem retardar o diagnóstico (CARMONT &
MEI-DAN et al., 2009).
5.4.2.2 Tomografia Computadorizada
Essa técnica, que se baseia em raios-X, foi utilizada para aplicações clínicas ainda no
início da década de 70, o aparelho (Figura 15 A) consiste em uma fonte de raios-X (Figura 15
B) que é acionada ao mesmo tempo em que realiza um movimento circular ao redor do
paciente, emitindo um feixe de raios-X em forma de leque (Figura 16 A). No lado oposto a
essa fonte, está localizada uma série de detectores que transformam a radiação em um sinal
elétrico que é convertido em imagem digital (Figura 16 B). Dessa forma, as imagens
correspondem a secções (“fatias”). A intensidade (brilho) reflete a absorção dos raios-X e
pode mensurada (JUNIOR & YAMASHIDA, 2001).
36
Figura 15 – (15A) Aparelho de Tomografia computadorizada Figura (15B) Esquema de um tubo de raio-x de um
foco flutuante de aparelho de Tomografia Computadorizada Fonte: (BAISOLI, 2016, p. 481)
Figura: (16A) Disposição dos sensores, formato do feixe, movimento da fonte de raios X e deslocamento do
paciente durante a exposição. Figura (16B) Mesa de comando da Tomografia Computadorizada que visualiza
sinal elétrico convertido em sinal digital Fonte: (SOARES & TANAKA et al., 2010) (BAISOLI,2016, p. 479).
A tomografia computadorizada é usada principalmente quando existe uma
contraindicação para o uso da ressonância magnética (SHIN & MORIN et al.,1996). Lesões
crônicas e quiescentes (repouso) podem ser mais evidentes nesse exame quando comparado à
ressonância magnética ou cintilografia óssea devido ao fato de apresentar uma baixa
densidade óssea (SOFKA,2006). A Tomografia Computadorizada pode ser empregada em
37
casos especiais para a detecção de alterações radiológicas sutis e/ou incipientes ao Raio X
(AIHARA, 2003)
A tomografia computadorizada é uma modalidade que auxilia na localização da lesão,
especialmente na coluna vertebral, bacia, joelho e tornozelo (Figura 17) (LAURINO,2009).
Figura 17 - Imagem de tomografia computadorizada axial de calcanhar de fratura de estresse /esclerose óssea do
calcâneo. Fonte: (AIHARA, 2003).
O principal ponto negativo da utilização desta técnica é que, assim como descrito na
técnica de Raio-X, a Tomografia Computadorizada requer utilização de grande quantidade de
radiação ionizante (FLOR & GELBCKRANCINE, 2009)
5.4.2.3 Cintilografia Óssea
O princípio básico desse exame é a captação do radiofármaco marcado com tecnécio
99 pelo osso. Ainda que não se conheça profundamente o mecanismo de ação, acredita-se que
exista uma relação com os cristais de hidroxiapatita presentes na superfície dos ossos. A
38
captação do radiofármaco irá depender tanto do fluxo sanguíneo local quanto da atividade
osteoblástica (O’SULLIVAN, 2007).
A aquisição da imagem se inicia após a administração do radiofármaco. O paciente
deve ser posicionado na mesa de exame e os detectores são colocados na região de interesse,
em seguida, seleciona-se o protocolo que será utilizado. Ao terminar a o exame, as imagens
são processadas e reconstruídas digitalmente pelo computador, onde será armazenada
(MORAES, 2007). O aparelho de gama câmara (Figura 18A) utilizando no método, possui
um sistema colimador, um sistema detector e um sistema amplificador de sinal. O colimador
seleciona os fótons que vão atingir o sistema detector de acordo com a aplicação e a energia
do fóton do radionuclídeo utilizado na aquisição da imagem. O sistema detector é composto
por um cristal cintilador. Os fótons gama, ao atingir este cristal, promovem a sua cintilação
gerando fótons de luz. O sinal luminoso gerado no cristal cintilador é então captado por uma
célula e o transforma em um sinal elétrico. Esse sinal elétrico é tratado e amplificado para ser
utilizado como fonte de dados para geração da imagem (Figura 18B) (MOURÃO &
OLIVEIRA, 2009).
Figura 18 - Figura (18A) Mesa de exame e Maquina de Gama-câmara Figura (18) B Imagem captada do exame
de Cintilografia óssea as áreas escuras representam o acumulo do traçador Fonte (MORAES, 2007)
(THRALL,2011, p. 131).
A técnica de cintilografia óssea trifásica usada para detecção de fratura de estresse se
divide em: Primeira fase do exame é a dinâmica (onde se identifica fluxo sanguíneo), a
segunda fase é onde o traçador está no espaço vascular, também chamada de tissular, a
terceira fase corresponde à fixação óssea propriamente dita (Figura 19) (THRALL &
ZIESSMAN, 2011, p. 131).
39
Figura 19 - Cintilografia óssea trifásica dos pés em incidência plantar. As imagens imediatas (abaixo à esquerda
e no meio) revelam atividade aumentada na área. A imagem tardia 3 horas depois evidencia hiperfixação focal,
compatível com fratura de estresse Fonte (THRALL, 2011, p. 131).
Atualmente os radionuclídeos de uso clínico são produzidos no reator nuclear, em
cíclotrons ou outros tipos de aceleradores. Radionuclídeos que ocorrem na natureza têm meia-
vida longa, são pesados e tóxicos; incluem o urânio, o actínio, o tório, o rádio e o radônio.
Nenhum deles tem função clínica ou diagnóstica em Medicina Nuclear (THRALL &
ZIESSMAN, 2011, p. 53).
O Tecnécio 99 tornou-se o radionuclídeo mais empregado devido a vários fatores:
fácil disponibilidade, fóton gama único de energia adequada, e meia- vida curta, quase ideal
para estudos clínicos (THRALL & ZIESSMAN, 2011, p. 56).
A cintilografia óssea possui alta sensibilidade diagnóstica para fratura de estresse,
visto que detecta a fase inicial da patologia (> 95% de positivos em < 24h).
40
A Facilidade de observar alteração do remodelamento ósseo através da Cintilografia
óssea utilizando o tecnécio 99 é o motivo que faz esse exame preceder uma lesão de estresse
que só será visível em um diagnóstico radiológico de 7 a 14 dias depois. (HABIBIAN &
DELBEKE et al., 1999).
Principal ponto negativo para sua aplicação se trata de ser uma técnica que utiliza
radiação ionizante (FLOR & GELBCKRANCINE, 2009).
5.4.2.4 Ressonância Magnética
A Ressonância Magnética é um dos métodos de diagnóstico por imagem que não
utiliza radiação ionizante para gerar imagens do interior dos objetos em forma de tomos ou
cortes, e sim com o auxílio de um campo magnético e ondas de rádio frequência (FELIX,
2009). Baseia-se no comportamento dos prótons de hidrogênio que estão desalinhados no
corpo humano, quando colocamos dentro de um campo magnético intenso, os prótons
alinham-se ao longo do eixo deste campo magnético e retornam à posição de equilíbrio logo
que cessa a força (radiofrequência) que os fez alinharem-se, ou emite um sinal ao
equipamento de Ressonância Magnética que, por sua vez, forma a imagem. (MARCHIORI,
2011, p., 23).
O aparelho de ressonância magnética é um grande ímã (Figura 20 A) formado por um
campo magnético originado pela corrente elétrica que passa por uma bobina de fios metálicos
(figura 20 B). Aplica-se um pulso de radiofrequência de precessão do hidrogênio, dando
energia ao próton que se desvia do eixo magnético. Após o término desse pulso de
radiofrequência o próton volta ao estado inicial, liberando energia captada pela antena e
transmitida aos computadores (figura 20 C) (MARCHIORI 2011, p. 23 e FELIX 2009)
41
Figura 20- Figura. (20A) Mesa de exame e o Magneto figura (20B) Bobina de cabeça e figura
Figura (20C) mesa de exame e sistema de tratamento e informatização Fonte: (FELIX 2009) (Hospital Santa
Cruz).
Os sistemas de gradiente magnéticos são pequenos imãs capazes de criar pequenos
campos magnéticos variáveis, três gradientes lineares (OZ plano de corte transversal ou axial,
OX plano de corte coronal ou frontal e OU plano de corte sagital), para que possamos obter
reconstrução tridimensional de cada plano. O sistema de tratamento de imagem e
informatização são feitos por bobinas que são antenas transmissoras e receptoras de sinais de
adiofrequência mapeando e codificando os sinais em imagens. (Figura 21) (MIRANDA &
OLIVEIRA, 2015, p. 304).
42
Figura 21 - imagem de Ressonância magnética do crânio em cortes esquemáticos e na estrutura – (21 A), cortes
axiais;(21 B), cortes coronais; (21 C) cortes sagitais Fonte: (Marchiori, 2011, p. 24).
Na RM, a técnica Spin eco (este nome é baseado no movimento habitual destes
prótons), se utiliza duas sequencias de pulso. Esses impulsos são repetidos regularmente a
intervalos de tempo chamados tempo de repetição. O tempo que separa um impulso do outro é
chamado de tempo eco. O Tempo de Repetição e Tempo Eco juntos permitem formar a
imagem de ressonância magnética, ou seja, ponderar as imagens, nas sequencias em T1 e T2
que são padrões de tempo. T1(Figura 22 A) é o tempo de decaimento da magnetização
longitudinal após ser energizado, T2 (Figura 22 B) é o tempo de decaimento da magnetização
transversa após ser energizado. (MARCHIORI, 2011, p. 25).
43
Figura 22. (22A) Ressonância magnética ponderada em T1 (22B) Ressonância Magnética ponderada em T2
Fonte: (MARCHIORI, 2011, p .26)
Na RM as fraturas de estresse clássicas se caracterizam por zonas lineares de hiposinal
em T1(Figura 23 A) e hiposinal ou hipersinal em T2 (Figura 23 B), circundada por uma zona
mal definida de hiposinal em T1 e hipersinal em T2 caracterizando edema ósseo.
(AIHARA,2003).
Figura 23. (23A) Ressonância magnética em T1 de quadril mostrando traço de fratura (23B) Ressonância
magnética em T2 de lesão patelar Fonte:(Aihara, 2003) ( Laurino, 2009).
Na Ressonância Magnética a técnica de STIR (do inglês, Short Time Inversion
Recovery) ou Recuperação da Inversão com Tempo Curto é utilizada no auxilio a detecção da
A
B
A
A
B
44
fratura por estresse pois permite que se possa anular o sinal da gordura e produzir imagens
onde existe saturação (Figura 24) (MAZOLLA, 2005, p. 195).
Figura 24. (24A) T2 de joelho com STIR demonstrando halo de edema medular ósseo (24B) T1 de joelho com
STIR demonstrando halo de edema medular ósseo. Fonte: (AIHARA,2003).
A Ressonância Magnética pode identificar o edema da medula óssea muito cedo na
resposta ao estresse, tornando a técnica competitiva, com alta sensibilidade na fase precoce.
Além de poder diferenciar entre o edema de medula óssea e a presença de uma fratura
completa (Figura 25) (THRALL, 2011, p.131).
Figura 24 - Ressonância magnética revela sinal anormal e demonstra grande especificidade e sensibilidade da
imagem. Notar a diferença de sinal primeiro metatarsiano em relação aos demais Fonte: (THRALL,2011, p. 131)
B A
45
As contraindicações relativas da RM são: o uso de próteses ortopédicas metálicas
(placas e parafusos, bem como fios de osteossíntese), o estado alterado de consciência do
paciente, tornando-o agitado, e a necessidade do acompanhamento com equipamentos
ferromagnéticos de suporte à vida, como respiradores e bombas infusoras. As
contraindicações absolutas são o uso de marca-passo cardíaco, corpo estranho metálico intra-
ocular, implantes metálicos (p ex., auditivo), válvulas cardíacas metálicas, clipes de
aneurisma ferromagnéticos e fragmentos metálicos em contato com os vasos (MARCHIORI,
2011, p. 28).
A ressonância magnética é o exame de imagem mais sensível e específico para o
diagnóstico da fratura por estresse. É recomendada pelo Colégio Americano de Radiologia
como o exame de escolha na ausência de alterações radiográficas. As anormalidades
provocadas pela fratura podem ser identificadas de um a dois dias após o início dos sintomas
(CARMONT & DAN et al ., 2009).
46
6 ANÁLISE CRÍTICA
A partir das informações referenciadas e explicitadas nesta monografia, e após a
elaboração de uma consulta via portal de busca e sítios de estabelecimentos que fazem
diagnósticos por imagem no Brasil, foram elaborados alguns gráficos e tabelas que
consolidam parâmetros e dados sobre a utilização das técnicas diagnósticas em imagem
abordadas ao longo do trabalho, com intuito de construir uma análise crítica sob a ótica da
efetividade e aplicabilidade dos requisitos técnicos e econômicos dos diagnósticos por
imagem em fratura por estresse.
Entre os dias 26 e 27 de Junho de 2017, através de pesquisa virtual aos sítios de
pesquisa de oito Instituições privadas da área da saúde e diagnósticos por imagens brasileiras
que foram: Sistema de Alternativo de Atendimento à Saúde(ABMED) de São Paulo;
Ghelfond Medicina Diagnóstica de São Paulo; NIPOMED Sistema de Saúde de São Paulo;
Hospital do Coração (Unidade Paraíso) de São Paulo; Policlínica Granato do Rio de Janeiro;
Centro de Diagnósticos Avançados (CDA) do Rio de Janeiro; Policlínica São Lucas de Santa
Catarina; Central de Consultas Clínica Popular do Rio Grande do Sul.
Intuito dessa pesquisa foi comparar os preços aplicados no mercado brasileiro para
execução dos exames de Ressonância Magnética, Raio X, Tomografia Computadorizada e
Cintilografia Ósseas para construir uma tabela de valor médio em Real praticados pelas
Instituições de saúde para realizarem os exames que auxiliam na composição do diagnóstico
de fratura por estresse
Diante do cenário financeiro exposto dos valores exercidos por algumas Instituições
Particulares de Saúde diagnóstica no Brasil, ficou demonstrado que o valor médio do exame
de Raio-X, custa em média o equivalente a 14% e 15% dos valores médios praticados
respectivamente nos exames de Ressonância Magnética e Cintilografia Óssea, exames estes
considerados pelos diversos autores referidos ao longo do desenvolvimento desta monografia,
os principais aliados do exame clinico para a detecção da fratura por estresse. Portanto,
radiografia deve continuar exercendo o papel de exame de imagem inicial na fratura de
estresse devido ao fácil acesso e baixo custo como apontado no estudo de CARMONT (2009)
Contemplando ainda a análise econômica da questão, e a efetividade técnica do
diagnóstico, a Tomografia Computadorizada não se mostrou uma alternativa viavelmente
competitiva em relação as demais técnicas pois seu alto custo, o equivalente a 83 % do valor
do médio de uma Ressonância Magnética, só se justifica quando existe uma contraindicação
47
para o uso da Ressonância Magnética SHIN (1996), ou quando se trata de uma lesão
especifica de baixa perda óssea SFOKA (2006) (Tabela 6) e (Gráfico 1).
Tabela 6 - Preços aplicados nas diversas modalidades de exame por imagem utilizada para auxilio do
diagnóstico de fratura por estresse
Estabelecimento de
Saúde
Ressonância
Magnética Raio X
Tomografia
Computadorizada
Cintilografia
Óssea
ABMED R$ 716,50 R$ 158,00 R$ 540,00 R$ 858,00
Ghelfond Medicina
Diagnóstica R$ 430,00 R$ 99,00 R$ 200,00 Não Realiza
Policlínica Granato R$ 570,00 R$ 55,00 R$ 420,00 R$ 750,00
CDA - Centro de
diagnósticos
avançados R$ 600,00 Não Realiza R$ 500,00 Não Realiza
Policlínica São Lucas Não Realiza R$ 45,00 R$ 500,00 Não Realiza
Central de Consultas -
Clínica Popular R$ 390,00 R$ 40,00 R$ 200,00 R$ 235,00
NIPOMED – Sistema
de Saúde R$ 380,00 Não Realiza R$ 200,00 Não Realiza
Hospital do Coração -
Unidade– Paraíso - SP R$ 1.560,75 R$ 170,16 R$ 1.858,91 Não Realiza
Média de valor do
exame R$ 663,89 R$ 94,52 R$ 552,36 R$ 614,33
Gráfico 1 - Gráfico do valor médio dos quatro tipos de exame utilizados para diagnóstico de fratura por estresse
no Brasil.
R$ 663,89
R$ 94,53
R$ 552,36
R$ 614,33
Ressonância Magnética Raio X TomografiaComputadorizada
Cintilografia Óssea
Valor médio por cada tipo de exame
48
Quando a análise econômica se complementa aos requisitos técnicos como o tempo
necessário para diagnóstico, sensibilidade do exame, novamente Ressonância magnética e
Cintilografia óssea demonstram vantagens sobre as demais modalidades de exame. Baseado
nos dados dos estudos de ZWASS 1987 E CARMONT 2009 em relação ao tempo e
sensibilidade das técnicas de imagem usadas na fratura por estresse, (Gráfico 2) a
Cintilografia óssea e a Ressonância Magnética demonstraram uma eficiência muito maior em
relação ao Raio x e Tomografia computadorizada. Uma alteração óssea pode ser visualizada
na cintilografia em menos de um dia mais ou menos, na Ressonância esse prazo varia entre 1
a 2 dias enquanto na Radiografia simples e Tomografia entre 14 e 28 dias. Essa discrepância
de tempo entre as modalidades diagnósticas, novamente demonstra o quão superior são as
técnicas de Cintilografia óssea e Ressonância magnética quando tratamos do diagnóstico
precoce da fratura de estresse, e diante do cenário no qual atletas são os mais acometidos por
esta patologia o SCHWARTSMANN (2003) o tempo de diagnóstico torna-se aliado ao
retorno prévio ao esporte.
Gráfico 2 - Demonstração de tempo médio em dia para as técnicas por imagem detectarem uma lesão de fratura
de estresse nas modalidades Cintilografia Óssea, Tomografia Computadorizada, Raio X e Ressonância
Magnética.
Ao analisar os diferentes exames para detecção da fratura por estresse em relação à
especificidade da imagem, a técnica de Ressonância magnética se sobressai perante aos
demais exames conforme demonstram estudos de CARMONT (2009) e THRALL (2011)
ambos autores citam o fato da vantagem de a Ressonância conseguir diferenciar um edema de
medula óssea a uma fratura completa por exemplo. A Cintilografia que demonstra uma
0 5 10 15 20
Ressonância Magnética
Raio X
Tomografia Computadorizada
Cintilografia Óssea
1,5
17,5
17,5
0,5
Tempo médio em dias para diagnósticar fratura de estresse nos exames de imagem em dias
49
eficiência grande na sensibilidade tem como fator limitante sua especificidade reduzida
KANG (1997). Os exames de Raio X e Tomografia Computadorizadas sofrem com a
ineficiência no aspecto sensibilidade onde as lesões são demonstradas apenas tardiamente
gerando assim a “perda” do fator precocidade diagnóstico CARMONT (2009), no entanto
vale ressaltar que em lesões especificas de baixa perda óssea a Tomografia Computadorizada
demonstra uma melhor especificidade AIHARA (2013). Por fim vale ressaltar que a
Ressonância magnética é a única das modalidades diagnósticas apresentadas que não utiliza
radiação ionizante gerando assim maior segurança ao paciente FELIX (2009)
Mediante os aspectos abordados na esfera técnica (Sensibilidade, Especificidade e
Biossegurança) e econômica (valores médios de preços por modalidade de diagnóstico por
imagem) um quadro classificativo (Tabela 7) foi elaborado para consolidar as exposições
críticas apresentadas nesta monografia através de um sistema de análise quantitativa
categorizando os requisitos (custos financeiros; sensibilidade da técnica; especificidade da
técnica e biossegurança) foram atribuídas notas de valores 1 a 3 sendo (1 para ruim; 2 para
regular; 3 para bom) para as técnicas por imagem abordadas ao longo do estudo no qual a
soma de total de pontos alcançadas por cada modalidade de diagnóstico por imagem é
demonstrada na coluna “Valor Efetivo Agregado”. Ao final dessa quantificação é possível
ratificar a decisão do Colégio Americano de Radiologia de optar pela Ressonância Magnética
como o exame de escolha na ausência de alterações radiográficas evidentes CARMONT
(2009)
Tabela 7 - Quadro classificativo dos diagnósticos por imagem para fratura de estresse usando como parâmetro
dados da análise crítica elaborada. Legenda das notas – 1 Ruim; 2 Regular; 3 Bom)
Técnica custos financeiros
Sensibilidade
da técnica
Especificidade
da técnica Biossegurança
Valor efetivo
agregado
Ressonância
Magnética 1 3 3 3 10
Cintilografia Óssea 1 3 1 2 7
Raio X 3 1 1 1 6
Tomografia
Computadorizada 1 1 2 1 5
50
7 CONCLUSÃO
A Fratura por estresse é uma lesão muito comum em atletas, sua dificuldade de
diagnóstico clinico leva a utilização de mecanismos de suporte como exames de imagem para
auxiliar na compreensão do quadro patológico.
Na prática esportiva, principalmente quando falamos de esporte em alto-rendimento,
obter um diagnóstico preciso, sensível e específico, é fundamental para que o atleta tenha o
tratamento mais eficiente possível visando um retorno as atividades físicas de forma segura e
breve.
A partir dos dados discutidos neste trabalho, conclui-se que a Ressonância Magnética
é a melhor técnica por imagem para auxiliar na detecção de fraturas por estresse de lesão
precoce, devendo ser adotada como o padrão ouro sempre que o histórico clínico não indicar
uma fratura completa, tardia ou contraindicações. As fraturas por estresse diagnosticadas em
fase tardia, o exame por imagem indicado para auxiliar na detecção é o Raio-X.
51
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