FRATURAS DO FÊMUR FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL PROXIMAL

ARTROPLASTIA DO ARTROPLASTIA DO QUADRILQUADRIL

PROFª RITA ANGELO

Fraturas do Fraturas do QuadrilQuadril

Rita Angelo

Aspectos anatômicos Aspectos anatômicos

Artéria circunflexa femoral medial

Artéria circunflexa femoral lateral

Generalidades Generalidades

Jovens: intensidade dos traumas Idosos: aumento da expectativa de vida E.U.A.: 130.000 > 65aa / ano fratura do

colo femoral Complicações: necrose avascular da

cabeça femoral, não-consolidação Alto índice de mortalidade entre idosos

Regiões Regiões

Classificação AO

TROCANTERIANA

COLO FEMORAL

CABEÇA FEMORAL

Classificação das fraturas Classificação das fraturas do colo femoraldo colo femoral

Quanto à estrutura:

Impactadas

Não-deslocadas

Deslocadas Quanto à causa:

Traumáticas

Por sobrecarga

Patológicas

Classificação AO Colo FemoralClassificação AO Colo Femoral

Tipo B1 - Fratura da cabeça, subcaptal sem ou com pequeno desvio

Tipo B2 - Fratura da cabeça, transcervical Tipo B3 - Fratura da cabeça, subcaptal, sem

impactação, desviada

B1B1 B3B3B2B2

Classificação Garden Colo FemoralClassificação Garden Colo Femoral

Tipo I: incompleta ou impactada Tipo II: completa sem deslocamento Tipo III: completa com deslocamento

parcial Tipo IV: completa com importante

deslocamento

IVIVIIIIIIIIIIII

Classificação Pauwels Colo FemoralClassificação Pauwels Colo Femoral

Baseada no ângulo da fratura Tipo I - Fratura com 30º de angulação com a

horizontal Tipo II - Fratura com 50º de angulação com a

horizontal Tipo III - Fratura com 70º de angulação com a

horizontal

70º70º30º30º 50º50º

Mecanismo lesionalMecanismo lesional

Trauma direto sobre o tecido trabecular, por forças transmitidas ao longo do eixo do fêmur

Movimentos em rotação externa e abdução das fraturas impactadas

Microfraturas no osso trabeculado do colo femoral assintomático: o que ocorre primeiro, a fratura ou a queda???

Diagnóstico Diagnóstico Fraturas impactadasFraturas impactadas Dor na região inguinal ou referida na região medial

do joelho Pode haver deambulação com claudicação Desconforto na movimentação ativa e passiva do

quadril. Espasmo muscular Percussão dolorosa do trocânter maior Difícil diagnóstico radiográfico. 3ª semana: aumento

de densidade óssea devido à compressão do osso trabecular – TC

Idosos com dor coxo-femoral: investigação criteriosa

Diagnóstico Fraturas DeslocadasDiagnóstico Fraturas Deslocadas

Quadro Clínico: dor importante, aumento de volume, hematoma

Impotência funcional: flexão e rotação externa do quadril, flexão do joelho, encurtamento do membro

Rx após anestesia

Tratamento fraturas impactadas Tratamento fraturas impactadas

15 a 20% das fraturas do colo femoral Estáveis Tto cirúrgico: parafusos esponjosos ou

canulados* (2 a 3) Mais de 15% casos sofrem deslocamentos Tto conservador: fratura + de 4 semanas e

deambulação presente; ausência de condições clínicas

Tratamento fraturas não-deslocadas Tratamento fraturas não-deslocadas

Instáveis, fácil deslocamento Tto cirúrgico: parafusos esponjosos ou

canulados* (2 a 3) Indivíduos de grande porte: parafusos

deslizantes – apoio precoce Tto conservador: ausência de condições

clínicas

Tratamento fraturas deslocadas Tratamento fraturas deslocadas

Objetivos: redução anatômica, impactação, fixação interna estável

Demora da cirurgia X necrose avascular da cabeça femoral e não-consolidação

Redução correta: diminui pseudo-artrose Necrose avascular: lesão tecidual no

momento do trauma e ao hematoma intracapsular

Fisioterapia Manejo P.O.Fisioterapia Manejo P.O.

Estabilidade da montagem Qualidade do osso Estado físico e cooperação do paciente Mobilização ativa: 1ªs 48hs P.O. Apoio parcial do peso corporal (1/4): 6ª

semana Apoio tardio: pacientes debilitados,

estabilidade ruim, má qualidade óssea

Classificação AO TranstrocanterianaClassificação AO Transtrocanteriana

Tipo A1 - Fratura ao longo da linha trocanteriana

Tipo A2 - Fratura multifragmentada peritrocanteriana

Tipo A3 - Fratura simples transversa intertrocanteriana

A3.1 - Fraturas simples oblíquas

A3.2 - Fraturas simples transversas

A3.3 - Fratura multifragmentar com um fragmento cortical mediano deslocado

Classificação AO TranstrocanterianaClassificação AO Transtrocanteriana

A1A1 A3A3

A2A2

Classificação de Evans para fraturas Classificação de Evans para fraturas intertrocanterianas intertrocanterianas

Tipo I - A linha de fratura se estende para cima e para fora a partir do trocânter menor

Não-deslocada: estável

Deslocada: estável ou instável

Cominutiva: instável Tipo II - Obliqüidade da linha principal de fratura é

invertida, se estende para fora e para baixo, a partir do trocânter menor. Instabilidade pela tendência ao desvio medial da diáfise pelos músculos adutores

Classificação de EvansClassificação de Evans

Tipo I Tipo II

Tratamento Frat. Transtrocanterianas Tratamento Frat. Transtrocanterianas

Tto. Conservador: alto risco anestésico, pacientes confinados ao leito

Tração esquelética: 6 a 10 semanas Complicações clínicas da tração:

pneumonia, I.U., úlceras sacrais, T.V.P. Tto. Cirúrgico: maioria dos casos

Tratamento Frat. Transtrocanterianas Tratamento Frat. Transtrocanterianas

Fraturas estáveis: tração + parafusos deslizantes em placas tubulares

Fraturas instáveis: fixação interna fechada

Fraturas complexas em adultos jovens ativos: redução aberta. Placas anguladas ( ângulo fixo 130º)

Fisioterapia Manejo P.O.Fisioterapia Manejo P.O.

Mobilização passiva precoce P.O. imediato

48hs P.O. sentar fora do leitoDeambulação: montagem, estado

físico, qualidade óssea

Artroplastia do QuadrilArtroplastia do Quadril

Rita Angelo

Tipos Tipos

Parcial: apenas o componente femoral é colocado preservando-se o acetábulo, que deve ser obrigatoriamente normal

Total: são substituídos tanto o componente femoral como acetabular, pois ambos encontra-se alterados

Artroplastia parcialArtroplastia parcial

Indicações:Indicações:

Idade > 80 anos

Pouca atividade

Sem comprometimento prévio do quadril

Estado geral debilitado

Necessidade de rápida mobilização

Patologias neurológicas ou fraturas patológicas

Artroplastia parcialArtroplastia parcial Vantagens:Vantagens:

Mobilização precoce com carga total

Eliminação de complicações como necrose avascular e não-consolidação

Desvantagens:Desvantagens:

Amputação da cabeça

Não exclui nova cirurgia Implante:Implante:

Prótese parcial com dois componentes: cabeça com haste fixada por cimento

Artroplastia totalArtroplastia total

Indicações:Indicações:

Idade > 60 anos

Fratura complexa com risco de falha na fixação

Afecção prévia do quadril e afecção do quadril contralateral: Artrose, AR, necrose avascular e tônus muscular anormal causado por PC

Artroplastia totalArtroplastia total

Indicações:Indicações:

Os procedimentos de ATQ não eletivos são realizados para fraturas nas quais a fixação com redução interna aberta (FRIA) mostrou-se inapropriada

Artroplastia totalArtroplastia total

Implante:Implante:Idade e Qualidade ósseaPreferência e familiarização técnica do cirurgiãoPaciente ativos com boa qualidade óssea: acetábulo não-cimentado e haste femoral não-cimentada ou cimentadaPacientes com má qualidade óssea: dois componentes cimentados

Contra-indicações ATQContra-indicações ATQ

Massa óssea inadequada, Suporte periarticular inadequado Fatores de riscos médicos sérios Sinais de infecção Falta de motivação do paciente para

observar as precauções e seguir com a reabilitação

Se não for provável aumentar o nível funcional do paciente

Considerações Considerações

As próteses têm um tempo de vida projetado de menos de 20 anos

Os candidatos a ATQ têm idade acima de 60 anos

Pacientes mais jovens podem eleger esta cirurgia quando seu estado funcional é severamente comprometido e a dor se torna intolerável

Considerações Considerações

Fratura em pacientes jovens: fixação com redução interna aberta sempre que praticável

Diante do tempo de vida da prótese atual, candidatos jovens à ATQ podem requerer uma revisão da cirurgia posteriormente

ATQ: Melhora a função e reduz a dor de todos os pacientes com doença incapacitante.

Considerações Considerações

Satisfação do paciente: muito bom ou excelente – a respeito do alívio da dor e a melhora da função – 98% dos casos até dois anos após a ATQ

Taxa de sobrevivência a longo prazo: 87,3% a 96,5% por um período de 15 anos

Tipos Tipos

Prótese Cimentada:

É aquela em que se usa cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femoral no fêmur.

Pacientes com idade mais avançada

As mais utilizadas em nosso meio são as de Charnley e Muller

Prótese Femoral Modular Charnley Type

•Haste intramedular achatada, delgada, é encaixada e fixada no canal medular do fêmur, através de cimento ósseo

•Na região proximal, possui um cone morse característico das próteses modulares que serve para alojar uma cabeça femoral, para articulação com o componente acetabular

•Aço inoxidável e titânio alloy

Prótese Femoral Modular Muller Type

•Prótese modular de quadril com haste intramedular  auto-bloqueante, é fixada com o auxílio do cimento ósseo

•Na região proximal, a prótese possui um cone morse

•O tamanho do colo nas próteses modulares é determinado pelas cabeças femorais

•Aço inoxidável e titânio alloy

 

Componente Acetabular Muller

Componente Acetabular Charnley 

Prótese Femoral Moore Type

•Haste intramedular anatômica, com perfil retangular

•Cabeça fixa, indicada para cirurgias parciais

•Duas versões: "haste sólida" e "haste fenestrada"

•Hastes: fixação no canal medular femoral, através de cimento

•Aço inoxidável

Tipos Tipos

Prótese Não-Cimentada:

Fixação das partes (acetábulo e componente femoral) diretamente na superfície óssea, sem cimento

Pessoas mais jovens, com boa qualidade óssea

Têm uma fixação inicial puramente mecânica, por intermédio de parafusos, roscas, etc., e, tardiamente uma fixação biológica através de migração e invasão tecidual dos componentes acetabular e femoral

Tipos Tipos

Prótese Híbrida:

Utilizam parcialmente o cimento, ou seja, apenas um dos componentes será cimentado

É usada em pacientes com até 75 anos de idade

Abordagem Póstero-lateral

Acessa o quadril no intervalo entre o glúteo máximo e o médio

A cápsula e os rotadores laterais são liberados e o quadril é deslocado posteriormente

Esta exposição coloca tração no glúteo máximo, o médio e no tensor da fáscia lata.

Precaução: não tracionar o n. ciático ou o nervo e a artéria glútea superior

Abordagem Póstero-lateral

Reparos na cápsula posterior e nos rotadores laterais permanecem controversos, embora muitos relatos recentes sugiram freqüência diminuída de deslocamento posterior e formação óssea heterotópica

Preserva o glúteo médio e o mínimo, bem como o vasto lateral, tornando mais fácil a reabilitação destes grupos musculares

Abordagem Póstero-lateral

Marcha normal mais rápida no período PO Após o fechamento do tecido subcutâneo e

da pele, o paciente é colocado em um travesseiro de forma triangular para manter o quadril em aproximadamente 30° de abdução.

O travesseiro é fixado com tiras são muito apertadas visto que podem comprimir o n. fibular

Abordagem Póstero-lateral A reabilitação se inicia logo que o paciente

esteja consciente Movimentos com o tornozelo, contrações do

QDS, e a elevação das pernas ajudam a restabelecer a circulação venosa distal, minimizando o risco de TVP e ajudando o edema pós-operatório

Ficar em pé, sentar e caminhar pode ser iniciado no primeiro dia após a cirurgia se as precauções com o quadril forem seguidas cuidadosamente

Abordagem ântero-lateral

Menor incidência de deslocamento posterior. AVC ou PC e, portanto, paciente com

desequilíbrio muscular significativo ou espasticidade que induzem a flexão e a rotação medial do quadril

Usa um intervalo entre o glúteo médio e o tensor da fáscia lata

São inervados pelo n. glúteo superior. As lesões nervosas podem resultar em paralisia total ou parcial dos abdutores

Abordagem ântero-lateral

N. femoral pode ser lesado através de retração excessiva dos tecidos moles em frente do quadril, deixando o QDS fraco

Preserva os rotadores laterais do quadril e previne a exposição direta do nervo ciático

Os tecidos violados incluem os glúteos médio e mínimo, o tensor da fáscia lata, os vastos laterais, a cabeça do reto femoral, a cápsula anterior do quadril e o tendão do iliopsoas

Abordagem ântero-lateral

A última camada profunda de exposição requer a liberação da fáscia anterior do glúteo médio em relação ao trocânter maior e a reflexão do reto femoral do acetábulo anterior

A liberação do glúteo pode ser feita ou através do tendão ou através da osteotomia trocantérica, embora a osteotomia trocantérica tenha falhado em devido à incidência da não união

Após a liberação do glúteo, o quadril pode ser deslocado anteriormente e a substituição da articulação começa como na abordagem póstero-lateral

Abordagem ântero-lateral A rotação lateral e flexão devem ser evitadas na

fase pós-cirúrgica para evitar o deslocamento As precauções com a amplitude de movimento do

quadril permanecem importantes, especialmente durante as seis semanas

A marcha normal através do fortalecimento do abdutor e do quadríceps permanecem em foco durante a reabilitação precoce

Exercícios em piscina são extremamente úteis Andador ou muletas é requerido por três semanas

após a ATQ

Abordagem ântero-lateral

Uma bengala é utilizada por um período adicional de três semanas antes de a marcha não assistida ser permitida

Isto varia, dependendo da idade e da condição pré-cirúrgica do paciente

Dirigir e retornar as atividades sedentárias podem ser permitidas com três semanas e algumas precauções com o quadril podem ser relaxadas com seis semanas

A melhora na força e na ADM pode ser esperada num período de seis meses com um paciente motivado

Precauções Precauções

A abordagem póstero-lateral da ATQ proibe a flexão do quadril além de 90°, adução além da linha média do corpo e rotação medial do quadril

Após ATQ ântero-lateral, o paciente deve evitar a rotação lateral especialmente com flexão

TRATAMENTO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICOFISIOTERAPÊUTICO

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PRÉ-OPERATÓRIOPRÉ-OPERATÓRIO

Função preventiva Função preventiva

•Prevenir complicações respiratórias

•Prevenir complicações motoras

•Evitar escaras de decúbito

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PRÉ-OPERATÓRIOPRÉ-OPERATÓRIO

Associar os exercícios à respiração profunda e lenta objetivando expansão pulmonar;

Manter preservadas a ADM das articulações do MI que vai ser operado evitando bloqueio articular;

Iniciar exercícios ativos livres/resistidos de DF/FP tibio-társica e INV/EVE subtalar;

Potencializar os mm. Abdutores do MI a ser operado;

Iniciar CI de QDS e glúteos;Fortalecer a musculatura do MI oposto;

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PRÉ-OPERATÓRIOPRÉ-OPERATÓRIO

Orientar posicionamento adequado no leito para os MII prevenindo luxação da prótese:

Manter abdução dos MMII;Evitar movimentos acentuados de flexão,

adução, rotação interna ou externa; Evitar flexão da articulação coxo-femural

acima de 45º;Orientar mudança de decúbito:

Evitar decúbito lateral sobre o lado da cirurgia;

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PRÉ-OPERATÓRIOPRÉ-OPERATÓRIO

Orientar transferências:Cama – mesa ortostática;Facilitar mudança de deitado para sentado

e posteriormente em pé; Orientar sentar em cadeiras e vasos

sanitários:Manter o MI que será operado em

extensão, sentado com a região lombossacral na cadeira evitando angulação exagerada do quadril;

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PRÉ-OPERATÓRIOPRÉ-OPERATÓRIO

Orientar e prescrever quanto ao uso de muletas ou andador;

Reeducar a marcha:Iniciar com andadorManter os MMII abduzidosEvitar girar o segmento operado

em rotação interna ou externa.

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PRÉ-OPERATÓRIOPRÉ-OPERATÓRIO

Quanto mais esclarecido o paciente estiver mais fácil será sua recuperação e desta forma evitaremos uma série de

complicações.

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

Esta fase inicia no 2º DPO, permitindo que o paciente descanse do ato cirúrgico e anestesia;

Deve ser colocado um coxim triangular ou travesseiro para manter os MMII em abdução;

Evitar movimentos de flexão acima de 45º, adução e rotação interna e rotação externa;

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

Proporcionar mudança de decúbito para prevenir escaras, evitando deslizamento do lado operado em adução;

Evitar decúbito sobre o lado operado;Intensificar os exercícios respiratórios; Mobilizar patela, joelho e tornozelo;Realizar bombeamento tibio-társico: a ação

do TS previne TVP;

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

Potencializar a musculatura: Fortalecer abdutores do quadril; Isometria de QDS e glúteos;Exercícios isotônicos para flexão e

extensão de joelho;Fortalecer TS, dorsiflexores e eversores;Fortalecer mm. Abdominais;Fortalecer MS: TB, GD, BB, flexores e

extensores do punho e dedos;

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

Nos primeiros dias o paciente é colocado na posição ortostática através de uma mesa ortostática, duas vezes ao dia;

3º dia: é colocado de pé com ajuda de um andador e progressivamente deambula com marcha de carga parcial dividindo o peso do MI operado com as muletas ou andador,

MI operado em abdução, pé em posição neutra;

PROCEDIMENTOS NO PROCEDIMENTOS NO PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

4º dia: o paciente poderá sentar em uma cadeira na posição semi-ereta, porém o quadril não deve ser flexionado mais do que 45º, ele sentará mais propriamente sobre o sacro e a região lombar;

Do 4º dia até a alta hospitalar: manter conduta com aumento gradativo da ADM e da força muscular.

CUIDADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR CUIDADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR PRIMEIRAS 04 SEMANASPRIMEIRAS 04 SEMANAS

PACIENTE DEITADO•Manter abdução dos MMII;•Não dormir sobre o lado operado;•Colocar dois travesseiros entre os joelhos ou coxim triangular feito de espuma quando for virar para o lado não operado;

CUIDADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR CUIDADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR PRIMEIRAS 04 SEMANASPRIMEIRAS 04 SEMANAS

PACIENTE SENTADO •Não sentar reto na cadeira, pode sentar somente inclinando o tronco para trás com a região lombo-sacra, evitar cruzar o membro afetado sobre o lado não operado, não sentar em cadeiras baixas, não cortas as unhas.

CUIDADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR PRIMEIRAS 04 SEMANAS

PACIENTE EM PÉ•Evitar girar o MI operado sobre ele mesmo;•Flexionar o joelho do MI operado quando andar não vai alterar a flexão do quadril;•Utilizar muletas ou andador, colocando carga progressiva sobre a extremidade operada;•Andar com MMII em abdução;

CUIDADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR PRIMEIRAS 04 SEMANAS

PACIENTE NO BANHEIRO•Não tomar banho de banheira;•Não pegar objetos no chão;•Tomar banho no chuveiro em pé; •Evitar o uso de tapetes e a presença de animais que possam escorregar, tropeçar e provocar quedas;

CUIDADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR PRIMEIRAS 04 SEMANAS

ORIENTAÇÃO AVDs•Abster-se do trabalho e das atividades sexuais; •Não dirigir veículos;•Qualquer alteração no quadril, dor torácica , edema de MMII, drenagem sangüínea ou purulenta no quadril deve ser notificada;•Normalmente os pacientes podem voltar as atividades sedentárias após 4 a 6 semanas;•Após 3 meses poderão retornar as AVDS.