traumatisme abdominale.ppt

of 35 /35
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE ABDOMINALE ABDOMINALE

Author: trankiet

Post on 28-Jan-2017

215 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • TRAUMATISMELE ABDOMINALE

  • Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului.particulariti caracteristice traumatismelor abdominale:

    poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani

    - efectul este mai important dac musculatura este relaxato parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferior i bazin)

    unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul

    - orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale).

  • I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE Frecvena = 10-14%

    primul loc din punct de vedere al gravitiipolitraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%)sexul masculin (80,9%)orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a

    Clasificarea anatomopatologic

    contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale abdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelorfuncie de structurile morfologice interesate sunt:contuzii abdominale cu leziuni parietale;contuzii abdominale cu leziuni viscerale;contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale);plgi abdominale (traumatisme deschise, rni): pot finepenetrante (peritoneu parietal integru)penetrante (interesare i a peritoneului parietal)fiecare dintre cele dou variante poate fiplag simpl (fr leziuni viscerale)cu interesare visceral (ex. traumatismul renal).

  • I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE Moduri de aciune ale agentului vulnerant

    contuziile abdominale:- percuie: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n micare e proiectat asupra agentului vulnerant;- compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul n micare;- lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie brusc), contralovitur (n cderi de la nlime n picioare sau n ezut);- suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap;- explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale;- mecanisme complexe.viscerele cavitare:predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire)explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc)smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu inerie mare).viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale:zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant)smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur).

  • I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE Circumstane etiologice ale traumatismelor abdominale:- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.);- accidente de munc (industrie, agricultur, construcii);- accidente de sport i joac;- accidente casnice;- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.);- agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.;- tentative de sinucidere.

    Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant:- agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse (coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru);- leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sczut (2%)

    35% - plgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezint i leziuni visceraleleziunile viscerale = unice sau multipleviscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers;- leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu interesare plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de natura proiectilului (glon, schij) i de viteza de deplasare

  • II. ANATOMIE PATOLOGICA. LEZIUNILE PARIETALE

    1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal):agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominalalunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficialenivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic.

    2. Hematomul subaponevrotic:localizat mai ales n teaca dreptului abdominalapare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interneAspectul local este n funcie de intensitatea sngerrii i de integritatea foiei anterioare a tecii dreptuluitegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului este intactechimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism.

  • II. ANATOMIE PATOLOGICA. LEZIUNILE PARIETALE

    3. Eventraia posttraumatic:existena unei soluii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneului parietaldac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate.

    4. Plgile parietale nepenetrante.

    5. Evisceraia posttraumaticconsecina plgilor penetrante abdominaleprezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.

  • II. ANATOMIE PATOLOGICB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

    1. Stomacul

    rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace, 13% n timp de rzboi)leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale.

    Ca tipuri lezionale, poate prezenta:contuzii ale stomacului:

    localizate frecvent n regiunea antropiloricde la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau incomplet (cu mucoas intact), sau pn la adevrate dilacerri gastrice;- plgi ale stomacului:

    pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului) frecvente cele penetrante (nepate sau mpucate)

  • II. ANATOMIE PATOLOGICB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

    2. Duodenuleste rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal. Poate prezenta:- contuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, fr ntreruperea continuitii esuturilor

    - hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare

    - rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); pot fi

    intraperitoneale (cu peritonit)retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale: spaiul retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr-un amestec de snge, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd o coloraie galben-verzui pata Winiwater)

    - plgi duodenale intra sau retroperitoneale

  • II. ANATOMIE PATOLOGICB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE3. Intestinul subire i mezenterulcele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele abdominale nchise sau deschise.Pot prezenta:- hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom

    intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui intestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar;- rupturi ale intestinului;- plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos)

    pn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc (efectele cinetice se sumeaz cu cele termice i vibratorii, realiznd explozia intestinului);- leziuni ale mezenterului:

    hematomrupturi : verticale mai puin grave, paralele cu intestinul - mai grave

    funcie de sediul i ntinderea leziunii: rupturile situate n imediata vecintate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; rupturile situate lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalitii unei poriuni ntinse de intestin.

  • II. ANATOMIE PATOLOGICB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE4. Colonul i mezourile salen principiu aceleai tipuri lezionale ca i intestinul subireunele particulariti legate de:prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul asecndent i cel descendent)coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit.

    5. Rectulpatologie traumatic particular:- plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului;- traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice sau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat);- traumatisme rectale particulare:

    corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase de pete sau pasre, etc.)corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale- explozia rectosigmoidului: insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici sau ca urmare a unor aa-zise glume.

  • II. ANATOMIE PATOLOGICC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE1. Ficatulpoate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale, precum i n traumatismele complexe toraco-abdominale. Se descriu:a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:- hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a pn la 2-3 litri de snge; hematoamele mici se pot resorbi spontan

    cele voluminoase se pot rupe secundar dup cteva ore-zile producnd ruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundar;- plgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin arme de foc, cu dilacerri importante ale parenchimului hepatic;- cavitatea central este o leziune proprie ficatului, aprnd compresiunea circumferenial a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zon de necroz central i hematom ce se evacueaz prin cile biliare determinnd hemobilie;- smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice).

    b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave).

  • II. ANATOMIE PATOLOGICC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:- rupturi i plgi ale splinei;- hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroz i calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar ntr-un viscer din vecintate

    ruptura in 2 timpi- smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice, dei excepional exist cazuri n care spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan (constituie aa-zisele plgi uscate).

  • II. ANATOMIE PATOLOGICC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE3. Pancreasulrar lezat n traumatismele abdominale (1-2%)cel mai adesea interesat n contuziile abdominale n care agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strivete pancreasul de coloana vertebral

    Clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n traumatismele pancreasului:- contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice;- ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;- ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului;- zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular.

    Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice posttraumatice

  • II. ANATOMIE PATOLOGICD. Hematomul retroperitonealcolecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitonealeSursa sngerarii poate fi reprezentat de:- fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractur sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului;- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;- leziuni ale glandelor suprarenale;- leziuni ale rinichiului.

    E. Traumatismele rinichiuluicea mai frecvent surs de sngerare retro-peritonealtipuri de leziuni (plgi sau contuzii renale):a) Leziuni ale parenchimului renal:- fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;- fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal;- zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru hemostaz.

    b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.

  • III. DIAGNOSTICinvestigarea funciilor vitale

    aprecierea gradului de contien

    examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional

    politraumatism = examenul clinic trebuie s se desfoare concomitent sau dup executarea msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale

    obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la intervale scurte

  • III. DIAGNOSTIC1. ANAMNEZA de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori i urmrete n general urmtoarele elemente:

    - timpul scurs de la accident- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a acionat;- poziia corpului n momentul impactului;- momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, defecaia, miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipul i gravitatea leziunilor;- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale spontane (accentuarea durerii la examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori: hematemez, melen, hematurie, rectoragii;- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere:Splenomegaliesteatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice,chist de ovar, piosalpinx, etc.; - boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravani cu implicaii prognostice.

  • III. DIAGNOSTIC2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIVUrmrete s evidenieze prezena i amploarea oculuileziunile peretelui abdominalprezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie intern).Dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile abdominale i plgile nepenetrante.

    Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de:- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;- sondajul vezical.La sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri:

    - dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc;- dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a acestora;- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.

  • III. DIAGNOSTIC2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

    a) Examenul generalurmrete n primul rnd evidenierea oculuiamploarea iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena unei leziuni visceralese poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu exist leziuni viscerale majore.

    - ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corect condus impune intervenia chirurgical;- ocul septic: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat; este mai complex i mai grav dect ocul hipovolemic.

    b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis inspecie, palpare, percuie i auscultaie tueul rectal i / sau vaginal

  • III. DIAGNOSTIC3. INVESTIGAII PARACLINICEa) Investigaii biologice:- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);- hemoleucogram: hemoglobina i hematocritulaprecierea gravitii i evoluiei sindroamelor hemoragiceurmrite n dinamicvaloarea hematocritului poate fi la nceput normal, hemodiluia care duce la scderea hematocritului ncepnd la 30 minute de la debutul hemoragiei i artnd valoarea real a deficitului hematic abia la 12 ore; hiperleucocitoza nsoete de regul sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de ficat sau splin (95%);- examenul de urin: evideniaz hematuria; n plus poate ateniona asupra unor eventuale afeciuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ evoluia bolnavului;- amilazele serice i urinare;- rezerva alcalin i gazele sangvine;- ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic general.

  • III. DIAGNOSTIC3. INVESTIGAII PARACLINICEb) Investigaii radiologice

    (efectuate doar n cazurile cu diagnostic incert n care starea traumatizatului permite o temporizare a interveniei)

    - radiografia abdominal simpl: relev pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin- radiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale;- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece trecerea sa eventual n peritoneu poate da procese inflamatorii reacionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);- urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi;- cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale.

  • III. DIAGNOSTIC3. INVESTIGAII PARACLINICEc) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj:investigaie simpl i extrem de utilse practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoaseindicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretatcontraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cu operaii abdominale multiple n antecedentePuncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.

    performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnica lavajului peritoneal:puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniaz> 100.000 hematii/mmc> 500 leucocite/mmc> 100 U. amilaz/litrudeceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare.

    Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalte investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen

  • III. DIAGNOSTIC3. INVESTIGAII PARACLINICEd) Alte investigaii:- echografia abdominal; - CTomografia- arteriografia selectiv:util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase;poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz;- scintigrafia; - colecistocolangiografia;- splenoportografia;- laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena semnelor clinice de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.

  • III. DIAGNOSTIC4. ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT

    Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: ocul primar i sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie intern).ocul primardomin tabloul clinic la debuteste iniial un oc reflexpoate domina tabloul clinic un timp ndelungatn general se remite sub terapie volemic i sedativedac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi contractura muscularpoate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n special parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv i inutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unele semne care indic de fapt o leziune visceral important.dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4 ore de observaie concomitent cu o terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinicn perioada de observaie terapia de deocare se va limita la sedative i terapie volemic, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot masca contractura sau aprarea muscular.

  • III. DIAGNOSTIC4. ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT

    Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea Indicelui Traumatic Abdominal (ITA)

    Se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat n traumatismfiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) i un factor de risc propriu fiecrui organ abdominal:

    V pentru dudoden i pancreasIV pentru ficat, colon i vase mariIII pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepaticeII pentru stomac i intestin subireI pentru vezicula biliarExemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major de splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).

    ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor postoperatorii, n timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaii

  • III. DIAGNOSTICClasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate (SLA):

    a) Traumatisme hepatice:- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm;- gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic;- gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plag penetrant central;- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob hepatic- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI b) Traumatisme pancreatice:- gradul I = contuzie simpl;- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau duodenului, sau ale ambelor.

  • III. DIAGNOSTICClasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate (SLA):

    c) Traumatisme splenice:- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sau leziune capsular fr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm

    - gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% din suprafa, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsular cu sngerare activ sau leziune cu adncime parenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare

    - gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu sngerare activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare

    - gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ, respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore ( > 25% din splin)

    - gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea acesteia.

  • III. DIAGNOSTICClasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate (SLA):

    d) Traumatisme gastrice:- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;- gradul III = distrucie parietal minor;- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal;- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.

    e) Traumatisme duodenale:- gradul I = contuzie duodenal;- gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din circumferin;- gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%, fr interesare a vascularizaiei;- gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete duodenal i circulaia nutritiv;- gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC.

  • III. DIAGNOSTICClasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate (SLA):

    f) Traumatisme intestinale:- gradul I = contuzie sau secionare a seroasei;- gradul II = plag penetrant;- gradul III = ruptur pe < 25% din circumferin sau 2-3 leziuni perforative;- gradul IV = ruptur pe > 25% din circumferin sau 4-5 leziuni perforative;- gradul V = leziune ce intereseaz i circulaia nutritiv sau > 5 leziuni perforative.

    g) Traumatisme colonice:- gradul I = afectarea seroasei;- gradul II = leziune parietal unic;- gradul III = afectare parietal < 25%;- gradul IV = afectare parietal > 25%;- gradul V = afectare major a peretelui colonic i a aportului sangvin

  • IV. TRATAMENTA. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la

    locul accidentuluidispensarul medicalpe timpul transportului:obiective:- scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi;- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor;- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgical calificat.

  • IV. TRATAMENTMijloace terapeutice de prim ajutor:

    - asigurarea libertii cilor aeriene superioare;- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziie Trendelenburg;- perfuzia de snge, plasm sau substitueni;- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;- combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan).

  • IV. TRATAMENTTrebuie cunoscute de orice medic fazele reanimrii cardio-respiratorii (RCR):

    - resuscitarea de baz (de urgen, basic cardiac life support = BCLS), cu 3 obiective:A (airway) = eliberarea cilor respiratorii;B (breath) = respiraie artificial;C (circulation) = restabilirea circulaiei

    - resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3 obiective:D (drugs) = medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii perfuzabile, etc.);E (ECG) = fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ?F (fibrillation) = tratamentul fibrilaiei ventriculare

    - resuscitarea prelungit (prolonged life support), cu 3 obiective:G (gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare;H (human maintaining) = resuscitarea cerebral;I (intensive care) = terapie n regim ATI.

  • IV: TRATAMENTB. Tratamentul n serviciul de chirurgie:

    echip complex - stabilesc prioritatile terapeuticeTratamentul medical :- combaterea ocului- antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceput precoce, n doze mari, indicat la:toi bolnavii cu plgi penetrante abdominalept. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile- seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaiiTratamentul chirurgical urmreterezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei de contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj) rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz chirurgical). damage control surgery