PATOLOGIE OSOASA RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULARDISCIPLINA DE RADIOLOGIE IMAGISTICA MEDICALA SI MEDICINA NUCLEARA SPITALUL MILITAR CENTRAL-2006PROF.DR.IOAN CODOREAN

Joi

PATOLOGIE OSOASARADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR TRAUMATISME-fracturi, luxatii, entorse;

TUMORI- osoase maligne primitive, metastatice , benigne

BOLI INFLAMATORII:acute, cronice; osteite, osteomielite, osteoartrite;

NECROZE ASEPTICE

DISPLAZII

DISTROFII

TRAUMATISMELE OSTEO-ARTICULARELa nivel osteoarticular sint urmate de obicei de: fracturi luxatii entorse

Diagnostic imagistic: radiografia simpla, IRM, CT, scintigrafie

Radiografia simpla-obligatorie- permite:

stabilirea diagnosticului de fractura sau luxatie orientarea conduitei terapeutice controlul corectitudinii manevrelor de reducere si imobilizare.

Reguli de examinare:sa se foloseasca regimuri adecvatecel putin doua incidente sa includa focarul de fractura si articulatiile vecinesa evidentieze osul si partile moi in cazul oaselor pereche se vor face radiografii bilaterale

In caz de fractura radiografia precizeaza:Sediul (localizarea)Tipul Traiectul Deplasarea fragmentelorExistenta leziunilor asociate

1.Sediul fracturiiTipul de os interesat ( lung , scurt sau plat )Portiunea de os fracturata ( epifiza , metafiza sau diafiza ) Daca se produce pe o zona osoasa care ia parte la formarea unei articulatii.

2.Tipul fracturii complete sau incomplete.

Cele complete:

bifragmentare cominutivebifocaleprin smulgereprin tasarefracturi-separatie

3.Traiectul fracturii:

1, transversala; 2, oblica; 3, spiroida; 4, decolare epifizara (copil).

Se raporteaza in functie de axul osului:transversalobliclongitudinalSpiroid

4 Deplasarea fragmentelorAngulareTranslatie (depl lat)IncalecareRotatieTelescopare 1, angulare; 2, in baioneta/ translatie; 3, decalaj/ rotatie; 4, incalecare

5.Structura oaselor fracturate:

Trebuie precizat daca osul este modificat patologic , prin afectiuni care-i scad rezistenta mecanica ( inflamatii , distrofii , tumori etc.)

6.Prezenta leziunilor asociate:Se precizeaza daca exista leziuni articulare ( luxatii ) , acestea fiind singurele care pot fi evidentiate radiologic.Entorsele, leziunile vasculare si leziunile nervoase nu pot fi evidentiateRx

Etiologia fracturilorVarsta are importan n etiologia fracturilor. Astfel: a). la copii se pot constata urmtoarele tipuri de fracturi:- fractura "in lemn verde" caracterizat printr-o fisur la nivelul corticalei i compactei ntr-o parte a osului, fr ntreruperea complet a continuitii osului n partea opus fracturii;- decolarile epifizare caracterizate prin separarea epifizei de diafiz la nivelul cartilagiului de cretere.b) la btrni se produc, mai des fracturi la nivelul punctelor de rezisten slab, n special la nivelul colului femural; astfel de fracturi apar uneori dup un traumatism foarte mic.

Osificarea fracturilorProcesul osificarii fracturilor se face asemanator procesului osificrii normale.Radiologic apare calusul -tesut osos nou format.

Calusul osos etape evolutive:

-calus fibrinos proteic apare n primele 7 zile -calus fibros provizoriu se formeaza intre 7-16 zile. -calus osos primitiv se formeaz din ziua 16-a -calus osos definitiv se formeaz timp indelungat, 3-18 luni, pe masura remanierii calusului osos primitiv.

Osificarea fracturilorCalusul endostal ia nastere n focarul de fractur la nivelul esutului medular; calusul periostal ia nastere prin proliferarea i metaplazia celulelor periostale.In fracturile oaselor lungi apare atat calusul central (endostal) cat si cel periferic (periostal),

Osificarea fracturilor Aspectul radiologicTumefiere de parti moi in jurul focarului de fractura.Diminuarea densitatii extremitatilor osoase, largire aparenta a traiectului de fractura.Mica zona usor calcificata in jurul focarului de fractura.Densificarea calusului ale carui limite apar nete. Stergerea progresiva a traiectuluiAparitia de travee osoase in interiorul calusului.

Complicaiile fracturilorPrincipalele complicaii ale fracturilor snt:-Intarzieri in formarea calusului. Radiologic traiectul de fractur rmne vizibil un timp mai ndelungat; fragmentele osoase prezint osteoporoz-Pseudartroz, complicaie a unei fracturi datorit neconsolidrii fragmentelor i apariia unei mobiliti anormale. Radiologic se constat un spaiu clar ntre fragmentele osoase; capetele osoase apar condensate uneori hipertrofiate.-Calus vicios, este un calus care fixeaz fragmentele osoase ntr-o poziie nefavorabil funciunii.-Calus hipertrofic, neregulat, este un calus exagerat, ntins, care poate prinde n el unele elemente anatomice (nervi) sau prin dezvoltarea lui mpiedec funcia unor muchi, tendoane etc.

ScintigrafiaPoate arata fracturi nevizibile pe radiografie

Fracturi - incidentaLocalizare (frecventa):gamba accidenteAntebratExtr prox a femurului- virstnici20-40 ani (accidente de rutiere de munca)Peste 70 ani (osteoporoza)

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A FRACTURILOR PELVISULUI *

LEZIUNI PARIETALE (tegumente, tesut conjunctiv subcutanat aponevroze, muschi)

LEZIUNI OSOASE

TRAUMATISM LEZIUNI VASCULO-NERVOASE

LEZIUNI DE ORGANE INTRAPERITONEALE

LEZIUNI DE ORGANE EXTRAPERITONEALE

- cauzele c. m.frecvente : accidente rutiere caderi de la inaltime

procent redus din injuriile scheletice

-asociaza leziuni ale vaselor mari, nervi, tract urinar

-examinarea radiologica esentiala pt. diagnostic(semnele clinice nu totdeauna evidente)FRACTURILE CENTURII PELVINEconsideratii generale

Pelvisul este un inel osos rigid solidarizat prin ligamente anterior si posterior

Identificarea unei fracturi obliga la cautarea atenta a unei a doua leziuni

Getzbein & Chenoweth (1977) demonstreaza ca totdeauna exista o a doua leziune, chiar in fracturile de pelvis aparent unice

FRACTURILE CENTURII PELVINECLASIFICARE DUPA DIRECTIAFORTEI DE PRODUCERECOMPRESIE ANT.-POST.33%COMPRESIELATERALA50%FORFECAREVERTICALA5%MIXTE13%

BARIPA SACRULUIILIONARTIC. SACROILIACAACETABULUMCAP FEMURALPUBISISCHIONRG. ANTERO-POSTERIOARASTANDARD

FRACTURILE CENTURII PELVINE

Clasificare RADIOLOGIC-ORTOPEDICAFRACTURI STABILE

AvulsiiParcelare de aripa iliacaTransversale de sacruDe ramuri ischio-pubiene unilaterale bilaterale

FRACTURI INSTABILE

Tip Malgaigne Malgaigne clasic Volemier cu disruptia artic. S.I.De echitatieDubla verticala controlateralaDislocatii

FRACTURI PELVINE STABILEAVULSIIDUVERNEYSACRURAMURI ISCHIO-PUBICEspina iliaca antero-superioara (a), anteroinferioara (b),tuberozitatea ischiadica (c)aripa iliacacu orientare transversalaunilateralbilateral

FRACTURI PELVINE INSTABILETip Malgaigne (implica ramurile ischio-pubiene unilateral)cu disruptia artic. sacro-iliace ipsilateralecu fractura prin sacru (Voillemier)cu fractura prin aripailiaca (Malgaigne clasic)De echitatiedubla verticala controlateralaDislocatii(disjunctie simfiza pubiana+disruptia artic. sacroilealeambele inele obturatorii(4 ramuri)ambele ramuri ischiopubice de o parte si fractura sau disjunctie artic. Sacroiliaca contralateralaunilateralbilateral

Barbat, 28ani, accident rutierfractura Malgaigne tipica:fracturi verticale pe inelul obturator stg. si fractura osului iliac ipsilateral

Barbat, 25 ani, accident de motocicletadislocatie pelvina tipica:largirea marcata a simfizei pubiene si a articulatiilor sacroileale

Femeie, 30ani, accident autoRg. AP: fractura tavan acetabularCT:fractura cominutiva distributia intraarticulara a fragmentelor

Fracturile femuruluiProximale: de cap de col de masiv trohanterianDiafizareDistale

Investigatii:Radiografia in doua incidente CT, RM pt leziuni asoc (eventual reconstr 3D)

Fracturile capului femuralSant rare si insotite de obicei de luxatiiCu sau fara detasare de fragment ososEvolutie nefavorabila coxartrozaTratament conservator (chirurgical pt cele cu fragmente)Pot fi urmate de necroze aseptice parcelare

Fracturile de col femural 7% din tot fracturilorIncid ridicata la varstnici (dat osteoporozei)Prognostic gravComplicatii numeroase (pseudartroza-30%, osteonecroza aseptica-35%, coxartroza postraumaticaTratament de regula chirurgical (mijloace de fixare, proteze). Poate fi si ortopedic (imobilizare)

Fracturile de colPauwels: (dupa unghiul liniei de fractura cu orizontala)Poate da prognosticul (unghi mic stabilitate buna) 1. 2. 3.Clasificari

Fracturile de masiv trohanterianSant extracapsulareTeritoriu e bine vascularizat (nu apare osteonecroza aseptica, pseudartroza)

Date de caderi pe sold (varstnici) sau accidente, caderi de la inaltime1.Cervico-trohanteriane2.Per si intertrohanteriene3.Trohantero-diafizare

Fracturile subtrohanterieneSe impart in 5 tipuri:

Tip 1 fracturi fara/ cu minima deplasareTip 2 fracturi cu 2 fragmenteTip 3- fracturi cu 3 fragmenteTip 4- fracturi cominutiveTip 5- fracturi sub/intertrohantericeClasificare fracturilor subtrohanteriene dup Seinsheimer

COMPLICATIIImediate: - deschiderea la exterior a focarului de fractura - leziuni vasculare si nervoase - interpozitii musculare - hidartroza a genunchiuluiTardive: - retard in consolidare ( > 6 luni) - pseudartroza - calus vicios cu angulatie mare sau consolidare cu decalaj

Destul de frecvente la adult, se intalnesc relativ rar la copii insotind alte leziuni ale aparatului extensor al genunchiului.

Mecanism de producere: *)Dupa Malgaigne, Chaput si Charpy, se intalnesc :A. Fracturi prin cauze directe ce se produc prin soc direct asupra rotulei sau prin cadere in genunchiB. Fracturi prin cauze indirecte produse prin contractia violenta a m. cvadriceps -nu se intalnesc la copii, ci numai la adulti

Anatomie patologicaSe descriu :1.Fracturi de rotula fara lezarea aparatului extensor (8%)2. Fracturi de rotula cu lezarea aparatului extensor (92% )

Traumatismele rotulei

Clasificare-a,b: avulsia polului inf sau sup

-c: fr transversa cu/fara deplasare

-d: long. cu/ fara deplasare

-e: cominutiva cu deplasare

-f: cominutiva fara deplasareTraumatismele rotulei:

Fractura patelara:

FRACTURILE OASELOR GAMBEI:Fracturile tibiei: *) In functie de sediul unde se produce fractura, se cunosc : A. Fracturi ale extremitatii proximale B. Fracturi ale diafizei C. fracturi ale extremitatii distale A. Fracturile extremitatii proximaleSe descriu :a. fracturi ale platoului tibialb. fracturi ale tuberozitatii tibialec. fracturi prin decolared. fracturile spinei tibiale

Clasificarea fracturilor platoului tibial dupa SCHATZKERTip 1-fractura tipica. Traiect vertical in condilul lateral cu afectarea suprafetei articulara a platoului tibial. Aspect tipic pt. fragment despicat.

Tip 2-fractura cu depresiune. Suprafata de clivaj ca in tip 1, Tip 3 depresiune centrala a suprafata articulara a platoului tibial lat.

Tip 4 fractura condilului medial cu 2 subtipuriA)Traiect-platoul med. B) fragment smuls din portiunea mediana

Tip5 frctua bicondiliene. Linia de fractura ia aspectul de y inversat. Poate fi asociata si cu fractura eminentei intercondiliene

Tip 6-fracturi ale platoului tibial cu extensie in metafiza si diafiza

Fractur SecondFractur cu avulsia unui fragment prin interesarea ligamentului ncruciat posterior

Fragment osos fracturat prin interesarea ligamentului ncruciat anterior

Fracturile diafizei tibiale

Pot avea sediu in orice regiune cuprinsa intre cele doua linii epifizo-metafizare.

b. Fracturile pilonului tibial:S-au descris :1. fracturi anterioare a pilonului tibial2. fracturi posterioare a pilonului tibial3. fracturi complexe ale pilonului tibial

c.Dezlipirile epifizare distale ale oaselor gambei:C1. Dezlipirea epifizara distala a tibiei:Apare dupa o miscare violenta de abductie si torsiune si poate fi : *) fara deplasare /deplasare minima, rara ,glezna aparand tumefiata si durerea la palpare apare la nivelul cartilajului de crestere. **) cu deplasare mare, este de obicei o dezlipire fractura, fragmentul metafizar fiind deplasat posterior.

Fractura luxatie ant. tibiotarsiana

Fractura calcaneuluiReprezinta cam 3% din totalul fracturilor, cu frecventa mai mare la barbati = 40-50 aniMecanismul de producere: Direct (rar) - prin zdrobiri laterale ale piciorului prins intre tampoaneIndirect - caderi de la inaltime, explozii in mine (presiune de jos in sus), rezultand o fractura prin zdrobire sau forfecare tip BOHLER

Clasificarea fracturilor in functie de afectarea sp.articular Intraarticulare (talamice) Extraarticulare

scafoid

Fracturile oaselor metatarsieneMecanismul de producere: Direct, si sunt fracturate de obicei mai multe oase metatarsieneIndirect, mai rar, prin rasucirea piciorului (accident de calarie) sau prin exagerarea curburii oaselor (caderea pe varful piciorului )Fractura izolata a unui metatarsian de obicei, al doilea si al treilea, se observa la persoanele care fac un drum lung = fractura de mers (sau efort)

FRACTURILE CLAVICULEIsunt frecvente , datorita pozitiei superficiale a osului si formei de Sitalic , care predispune la fracturi prin exagerarea sau reducerea brutala a curburilor;sunt mai frecvente la copii;cele mai frcvente sunt fracturile de treime medie.

FRACTURILE CLAVICULEIComplicatii imediate posibile :fractura deschisa , cu exteriorizarea la piele a fragmentului osos intern;lezarea ramurilor plexului brahial si vaselor vecine(artera subclavie , artera si vena axilara).Examenul radiologic:se realizeaza o incidenta de fata ,care sa cuprinda si articulatiile sternoclaviculara si acromio claviculara.

FRACTURILE CLAVICULEI-Fracturile 1/3 medii-80% din toate fracturile claviculare

-Fracturile 1/3 externe-15% din toate fracturile claviculare

-Fracturile 1/3 interne -5% din toate fracturile claviculare

TRAUMATISM TORACICLitoiu Claudiu, 20 aniRgr. Fractur cu angulare n 1/3 medie a claviculei drepte, disjuncieacromioclavicularVoalarea parenchimului pulmonar n 1/3 superioar a hemitoracelui dr.

FRACTURILE OMOPLATULUISunt rare , pentru ca omoplatul e un os mobil , inconjurat de o masa musculara apreciabila si pentru ca e putin expus traumatismelor.

-Fracturi ale apofizei coracoide si acromionului-FRACTURILE SCAPULARE-Fracturi ale corpului scapular-Fractura unghiului supero-lateral incluzand colul si glenoidul

FRACTURILE HUMERUSULUISe impart ,in functie de sediul de producere :Fracturi ale extremitatii superioare Fracturi ale diafizeiFracturi ale extremitatii inferioare

FRACTURILE PALETEI HUMERALE-supracondiliene-transcondiliene-intercondiliene-condiliene-epicondiliene

FRACTURILE HUMERUSULUIComplicatii posibile:lezarea pachetelor vasculo-nervoase vecine;la copil, se produce frecvent fractura-separare a epifizei proximale a humerusului, la nivelul cartilajului de crestere.

TRAUMATISMELE OASELOR ANTEBRATULUISe clasifica in:

Fracturi diafizare

Fracturi ale extremitatii superioare

Fracturi ale extremitatii inferioare

FRACTURA DE CAP RADIAL Reprezinta fracturi ce se produc intre extremitatea proximala a radiusului si tuberozitatea bicipitala

FRACTURA POUTEAU-COLLES - se produce la nivelul ultimilor cm. ai radiusului ,la 1,5-2,5 cm. deasupra interliniei radio-carpiene.

- e cea mai frecventa fractura a oaselor antebratului , in special la varstnici.

FRACTURA COYRANDe mult mai rara decat fractura POUTEAU-COLLESse numeste si fractura POUTEAU-COLLES inversataare loc tot la nivelul ultimilor 2,5 cm ai radiusului

FRACTURA COYRANDMecanism de producere:prin traumatism direct , rarindirect ,prin cadere pe fata dorsala a mainiiAnatomie patologica:se produce angularea fragmentelor osoase , convexitatea angulatiei gasindu-se pe fata dorsala a antebratului.

FRACTURA PRIN TASARE A EXTREMITATII DISTALE A RADIUSULUIse produce la copii e foarte frecventa

FRACTURA PRIN DECOLARE A EPIFIZEI DISTALE RADIALEapare la copiiseamana cu fractura POUTEAU-COLLESdiagnosticul de certitudine al varietatii de fractura se pune pe radiografie ,ce evidentiaza deplasarea epifizei distale radiale (in special spre posterior).

Luxaii Definiie: ndeprtarea durabil a suprafeelor articulare, cu modificarea permanent a raporturilor anatomiceClasificare: Congenitale: luxaia congenital de oldDobandite- Traumatice:Scapulo-humeralCotCoxo-femuralPatologice: PCE, artrite nespecifice/specifice

LUXATIA ARTICULATIEI SCAPULOHUMERALEsunt frecvente.Mecanism de producere:traumatism direct , rar;indirect , prin cadere pe umar.

POLITRAUMATISM-LUXATIE COXOFEM.DR.P V Dg.Trimitere: Politraumatism prin accident feroviar.CT: Fracturi cu deplasare arcuri costale anterioare n 1/3 superior hemitorace stng. Pneumotorax stng. Pneumatocele i imagini interstiiale lob inferior bilateral. Hemoragie retroperitoneal stnga. Fractur arip sacrat stg. Fractur cominutiv cotil dr. Luxaie posterioar cap femural dr.

EntorseDefiniie:Leziuni traumatice cu lezarea n diferite grade a aparatului ligamentar, dar cu meninerea suprafeelor articulare n contactFr expresie radiografic; smulgerea de fragment osos din zona de inserie ligamentar vizualizare radiografic.

Joi

Fracturile de col ClasificariGarden (dupa sistemul trabecular)Este si prognosticaTipul I fract incomplete si prin abductie traveele inclinate si in usor valgus

Fractura cominutiva pertrohanteriana