f traumatisme toracice

43
CONSECINTE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE TORACICE Hipoxia Hipercarbia Socul hipovolemic • Socul “obstr ucti v”   Acidoza

Upload: enache-nicusor-catalin

Post on 14-Oct-2015

58 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • TRAUMATISMELE TORACICE25 % din decesele cauzate de trauma sint datorate traumatismelor toracice85 % sint tratabile prin manevre simpleNumai 15 % sau mai putine necesita toracotomieMecanisme de producere:penetrarestrivireblastinhalare (fum, apa, etc.)

  • CONSECINTE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE TORACICEHipoxiaHipercarbiaSocul hipovolemicSocul obstructivAcidoza

  • TRAUMATISMELE TORACICECele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primara)obstructia cailor aerienepneumotorace sufocantpneumotorace deschishemotorace masivvolet costaltamponada cardiaca

  • TRAUMATISMELE TORACICE

    Cele 6 tipuri potential letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundara)ruptura de aorta (disectia)contuzia miocardicaruptura traheobronsicaruptura (perforatia) esofagianacontuzia pulmonararuptura diafragmatica (hernia)

  • CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FARA POTENTIAL LETAL Trebuie identificate la examinarea secundara:pneumotorace simplu sau hemotorace redusluxatie sternoclavicularafractura sternalafractura de claviculafractura scapularaasfixia traumaticafracturile costale simplecontuzia de perete toracic

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENESe va face blitz diagnostic pe baza:scaderea efortului respirator sau a frecventei respiratorii < 12/min.cianozaretractie intercostala / sternala / subcostalasforait / gilgiit / horcait / stridoragitatie sau obnubilare

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENETratament:oxigen cu debit maremanevre de deschidere a cailor aerieneaspiratiecale aeriana orofaringiana sau nazofaringianamanevre invazive:intubatie endotrahealacricotiroidotomie cu ac sau chirurgicalaToate aceste manevre se vor efectua la examinarea primara

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACE SUFOCANTSemne:detresa respiratoriedeviatia traheei pe partea opusamurmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezataexpansiunea sau hiperinflatia partii lezatetimpanism la percutie pe partea lezataadesea distensia venelor gitului

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACE SUFOCANTTratament:nu se va astepta confirmarea radiologicadecompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sub presiune sa iasa diminuind tensiuneaapoi se va cupla tubul de toracostomie la aspiratieAceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACE DESCHISSurvine daca deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus)Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument in trei laturi (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) permitind iesirea aeruluiTratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIVReprezinta > 1500 ml singe in cavitatea pleuralaSemne:soccolabarea venelor gituluimurmur vezicular diminuat pe partea lezatamatitate la percutia hemitoracelui lezat

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACE DESCHISTratament:momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie important - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducind la exanguinarese recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracicse va recolta dinainte singe pentru grup si Rhfii gata de toracotomieautotransfuzia poate fi foarte utila

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTALApare daca sint fracturate 3 coaste in 2 sau mai multe locuriConsta dintr-o arie cu miscari libere a peretelui toracic si miscari respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la insuficienta respiratorieContuzia pulmonara subiacenta este adesea prezentaFoarte rar este nevoie de terapie chirurgicala

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTALAdesea se poate trata conservativ prin fixarea marginala a segmentului flotant, oxigen, restrictie de fluide, aspiratie, bloc intercostalSe va lua in considerare tratamentul precoce cu intubatie, ventilatie mecanica +/- PEEP daca:virsta > 65 anialte leziuni majore prezentepCO2 crescut (>44 mm Hg)pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masca faciala)detresa respiratorie sau frecventa respiratorie crescutadetresa pulmonara cronica obstructiva

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TAMPONADA CARDIACADiagnostic prin triada lui Beck:HipotensiuneDistensia venelor gituluiZgomote cardiace asurzitePneumotoracele sufocant si tamponada cardiaca sint singurele cauze traumatice ale socului cu vene destinse ale gitului

  • TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TAMPONADA CARDIACATratament:pina cind interventia chirurgicala este posibila, pentru temporizare pot fi folosite metode nechirurgicalefluide IV - mentinerea PVC intre 18-20 cmH2OUneori Dopamina poate fi folositoare(in doza de 2-10 micrograme/Kg/min)Considera pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronara sau ventriculara)Considera efectuarea, sub anestezie locala, a unui geampericardiac subxifoidianToracotomia si rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv

  • Leziuni toracice potential letaleRuptura de aorta (I)Cauza majora de deces datorata ruperii unui anevrism ventricular sau caderii de la inaltimeSemne radiologice: - largirea mediastinului (peste 8 cm, incidenta AP la nivelul butonului aortic) - blurring sau obliterarea butonului aortic - cap pleural sting +/- lichid pleural sting - devierea traheei sau tubului n-g la dreapta - compresia bronhiei principale stingi - separarea unei placi ateromatoase de peretele aortic peste 3-5mmAlte semne: - deficit de puls sau tensiune intre cele doua brate - paraplegie - hipotensiune la nivelulextremitatii inferioare a corpului

  • Leziuni toracice potential letaleRuptura de aorta (II)Nivelul rupturii: - in 80-90% atinge doar partea distala stinga a subclavicularei (ligamentum arteriosum) - in rest atinge emergenta aortei sau aorta diafragmaticaDiagnosticul este confirmat de: - angiografie - rapoarte recente indica endocardiografia transesofagiana, care este de o inalta acuratete (dar pote fi efectuat doar intraoperator) - CT toracic poate fi nerelevant in peste 30% din cazuri

  • Leziuni toracice potential letaleRuptura de aorta (III)Tratament: - De evitat: reechilibrarea volemica intempestiva si hipertensiunea (ruptura greu controlabila la tensiune > 140/90 mmHg) - Grup sangvin, min 10 unitati de comandat - Urgent interventie chirurgicala (de obicei plastie sintetica) - primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea singerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie si refacerea aortei

  • Leziuni toracice potential letaleContuzie pulmonaraSemne: - hemoptizia - diminuarea murmurului vezicular - submatitate la percutie - detresa respiratorie - hipoxemie - infiltrat (Rx)Deseori asociat cu fracturi costale

  • Leziuni toracice potential letaleContuzie pulmonaraTratament: - Oxigen - Toaleta leziunii - Restrictie lichidiana - Bronhodilatatoare in caz de wheezingContraindicat administrarea steroizilorAntibioticele initial sunt fara efectDe urmarit zilnic radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste functionale pulmonare

  • Leziuni toracice potential letaleRuptura traheobronsicaDatorata distrugerii majore a traheei sau a bronsiilorDiagnosticat prin evacuare de aer pe tubul de drenaj toracic - deseori chiar si drenajul contralateral nu poate elimina complet aerul si reexpansiona plaminul - deseori este prezent emfizemul subcutanatTratament: - drenaj toracic bilateral +/- intubatie endobronsica selectiva (tub Carlens) - Bronhoscopie, toracotomie si tratament chirurgical de URGENTA

  • Leziuni toracice cu potential letalRuptura esofagianaCel mai des sunt datorate leziunilor penetrante, dar pot apare si in urma traumatismelor inchiseSemne: - disfagia - dureri toracice profunde - emfizem subcutanat +/- prezenta aerului in mediastin - pneumotorace +/- efuziune pleurala - lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

  • Leziuni toracice cu potential letalRuptura esofagianaDaca se suspecteaza: - Bariu pasaj sau esofagoscopie - Drenaj toracic cit mai curind posibil - Antibioterapie (cu spectru larg)Daca se confirma: - Interventie chirurgicala de urgenta

  • Leziuni toracice cu potential letalRuptura diafragmaticaRisc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace ceeea ce poate cauza compresia plaminilor si insuficienta respiratorieLeziunile nediagnosticate initial pot da complicatii chiar si peste ani

  • Leziuni toracice cu potential letalRuptura diafragmaticaSuspiciune de diagnostic daca: - radiografia toracica arata un infiltrat bazal dens - daca pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distingeDiagnosticul este confirmat de: - radiografie care arata prezenta in torace a intestinului,stomacului sau a sondei n-g - prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic - CT toracic inferior - Uneori poate fi necesar pasajul baritat.Tratament: - laparotomie de urgenta - sonda ng preoperatorie pentru evacuarea stomacului

  • Leziuni toracice potential letaleContuzia miocardicaAre incidenta rara, desi este deseori overdiagnosedDin punct de vedere patologic si prognostic nu se aseamana cu IMADiagnostic: - EKG arata extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilatie atriala sau bloc de ramura - Ecocardiografia: arata mobilitatea anormala a peretelui; +/- lichid intrapericardic - Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut

  • Leziuni toracice potential letaleContuzia miocardicaTratament: - monitorizare cardiaca 24-48 ore - Lidocaina pentru aritmii ventriculare - Ecocardiograma repetata in cazul anomaliilor majore de mobilitate de peretePrognostic: - De obicei bun (mai bun decit in IMA) - De obicei fara sechele functionale cardiaceAlte leziuni cardiace cu prognostic letal: - exceptie ruptura atriala inchisa; citeodata tratabila prin toracotomie si sutura

  • Indicatiile toracotomiei de urgentaTraumatism toracic penetrant cu cel putin citeva semne vitale (respiratii agonale, etc.); transport rapid la Serviciul de UrgentaTraumatism toracic penetrant si stop cardiac dupa sosirea la Serviciul de UrgentaStop cardiac cu anomalii ale toracelui sau cu sarcina avansata (pentru masaj cardiac intern)Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

  • Masuri pentru toracotomia de urgentaIntubatia si ventilatia pacientuluiDezinfectia cu iod a peretelui sting toracicIncizie la 2 cm parasternal sting, spre mamelon, in spatiul intercostal IV, pe marginea superioara a coastei subiacente (pentru a se evita vasele si nervii intercostali), incizia poate fi extinsa cel mult pina la nivelul liniei axilare anterioareInsertia departatorului de coaste si deschiderea toraceluiDeschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)

  • Masuri pentru toracotomia de urgenta (scopuri)Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi cardiaceClamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vasculara), disecind initial tesuturile periaortice cu degeteleFolosirea pensei vasculare pentru orice plaga pulmonara hemoragicaHemostaza oricarei singerari majore in aria subclavieiPentru plasarea unui cateter IV in atriul drept cu purse-string suture pentru resuscitarea volemica rapida

  • Indicatii pentru toracotomia de urgenta in trauma in sala de operatiiHemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora Hemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora timp de 1-2 orePneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic bilateralSuspect de tamponada cardiacaSuspect de ruptura vasculara in hilul pulmonar Hipotensiune persistenta in ciuda tratamentului,care nu este datorata socului neurogenic.

  • Toracostomia Cu Tub In TraumaIndicata intotdeauna pentru:Pneumotorace sufocantHemotorace masivSuspect leziune traheobronsicaSuspect ruptura esofagianaPneumotorace mic + IOT si anestezie generalaNu este intotdeauna indicata pentru:Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace mic daca provine din fracturi costaleVolet costal

  • Modalitatea de Insertie al Tubului pentru ToractostomieDezinfectie cu iodPef. Spatiul 5-6 I.C. linia medio-axilaraAnestezie localaIncizie 2 cmDeschideti tunel cu pensa deasupra unei coasteIncizia muschilor intercostali deasupra coasteiPatrunderea in spatiul pleuralIntroduceti degetele pentru controlul adeziunilorPlasati tubul in spatiul pleural folosind degetul ca si ghidFixati tubul prin suturaLegati tubul la drenaj sub apaVerificati pozitia pein radiografie

  • Procedura pentru CardiocentezaDezinfectie cu iodConsiderati daca este necesar anestezia loc.Conecteaza monitorul la ac pentru elevarea segmentului STCel mai bine de folosit este cateter peste ac sau tehnica SeldingerIntroduceti acul la stinga xifoidului si avansati spre virful scapulei (aspirind)Opriti avansarea in momentul in ce apare singe sau apare elevarea segmentului ST ce denota atingerea peretelui ventricularLasati cateterul (nu acul) si conectati-l la un robinet inchis ce va permite aspirarea de mai multe oriObtineti o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotorace

  • Lavajul Peritoneal in Cazul Traumatismelor ToraciceIndicat pentru:Trauma penetranta sub nivelul mamelonului SIC 4Suspect de ruptura de diafragmNumararea hematiilor pentru aceste doua situatii trebuie sa fi considerata pozitiva la 10.000/mm3 .

  • Trumatismele Toracice8 tipuri (de obicei) ne-letale1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace micDe obicei tratati prin drenaj toracic dupa examenul secundar2. Dislocatie sternoclavicularaDaca este posterior :reducerea de urgenta (ridicarea) este necesara- poate cauza compresie asupra arterei brahiocefalice- trage clavicul in sus cu un prosop sub brat.Daca este anterio: analgetice si bandaj triunghiular3. Fractura sternalaDe obicei necesita doar Rx si analgeticeDe obicei ne-asociata cu contuzia miocardica

  • Trumatismele Toracice8 tipuri (de obicei) ne-letale4. Fractura de claviculaBandaj in 8 +/- Band. TriunghiularTratament operativ este necesar doar in cazul unei fracturi deschise5. Fractura de sacpulaDe obicei se vindeca bineAnalgetice si band. TriunghiularTratament chirurgical numai daca este fractura deschisa sau daca este implicata suprafata glenoida

  • Trumatismele Toracice8 tipuri (de obicei) ne-letale6. Asfixia traumaticaApare din cauza compresiunii toracelui si cresterea brusca a presiunii in vena cavaSemne: Hemoragii subcutane, petesii, hemoragii retiniene, edem facialDe obicei nu necesita tratament direct si doar tratamentul leziunilor asociate

  • Trumatismele Toracice8 tipuri (de obicei) ne-letale7. Fractura costala simplaTratament analgeticCenturile costala contraindicate ( predispozitie la atelectazie si pneumonie)Nu necesita radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumoto9racelui sau contuzie pulmonara; radiografia toracica este dureroasa si reprezinta cheltuieli fara rost ( si expunere nejustificata )

  • Trumatismele Toracice8 tipuri (de obicei) ne-letale8. Contuzie de perete toracicTratament similar fracturei costale ( radiografia nu schimba tratamentul)Informati pacientul ca zona va ramine dureroasa timp de zile sau saptamini

  • Rezultatele radiografiei toracice si leziunile asociateRezultate anormaleOricare fractura costalaFractura coasta 1,2Fract. coaste inf. 9 - 122 sau mai multe fracturate in 2 sau mai multe locuriAspect intestin sau stomac in toraceTub n.g. in torace

    Nivel aer-lichid in toraceDiagnostic de consideratPneumo- , Hemo-toraceTrahee, Vas mareLez. IntraabdominalaVolet costal , Contuzie pulmonara

    Ruptura diafragm

    Ruptura diafragm sau esofagHemotorace , ruptura de diafragm sau esofag

  • Rezultatele radiografiei toracice si leziunile asociate

    Fractura sternala

    Hematom mediastinal

    Ruptura diafragm

    Insuf. Resp. fara modificari Rx

    Pneumotorace mare persistent chiar dupa drenaj

    Aer Mediastinal

    Fractura scapularaAer liber sub diafragmContuzie miocardica, traumatism col,. Cervicala sau craniuLez. Vas mare, col. Toracica sau fract. SternalaLeziune viscerala abdominala

    Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidozaRuptura bronsica sau esofagealaRuptura esofag, pneumoperitoneu, leziune trahealaLez. Cai resp. sau vas mareRuptura organ cavitar

  • SUMARLeziunile traumatice toracice se impart in 3 grupe:Rapid letale > recunoastere si tratament in timpul examenului primarPotential letale > recunoastere si tratament in timpul examenului secundarDe obicei ne-letale > tratament dupa examenul secundarRe-evaluarea pacientului daca apare orice modificare in simptomele sau semnele toracice