traumatisme hepatice

7/26/2019 traumatisme hepatice

1/61

RAUMA ISME

HEPA ICE

E. TARCOVEANUE. TARCOVEANU


2/61

Traumatisme hepatice


3/61

n cadrul traumatismelor abdominale, frecvenale!iunilor hepatice este de "#$"%& din ca!uri.

'recvena mare a le!iunilor hepaticetraumatice se e(plic) prin volumul important alficatului, suprafaa mare *n contact cu pereteleabdominal, parenchim cu fra+ilitate mare ielasticitate mic), capsul) f)r) re!isten),ine(tensibil).



4/61

Mecanismul traumatismuluihepatic

Contu!ii-ecelerare rapid)Central crush in/ur0

Ruptura capsulei 1lisson, ruptur) parenchim2emora+ie arterial)3venoas), ruptur) c)i biliare,

devasculari!are hepatic) 4l)+i- trauma direct)

Arme albe, pla+i impuscateistruc ii parenchimatoase minime, s5n+er)ri

arteriale3venoase, le!iuni c)i biliare6 rardevasculari!are hepatic)


5/61

Tipuri de le!iuni-

2ematom subcapsulare sau hematoameintrahepatice.

ilacerareContu!ii7e!iuni vasculare

7e!iuni biliare2emobilia traumatic)



6/61


4l)+i vs Contu!ii 8blunt trauma9iferen e de inciden ) *ntre diferite p)r i ale

+lobului

:lunt trauma sunt cele mai frecvente;ortalitate & c5nd sunt asociate alte le!iuni

viscerale:lunt liver trauma ? "#@ mai +rave dec5t pl)+ile

chimbare de paradi+m)nainte de "BB>, tratament operatorntre "BB> $ "BB


7/61

n ultimii ani se constat) o *mbun)t)ire a dia+nosticului

prin metode de e(plorare performante efectuate *nur+en) 8eco+rafie, tomodensitometrie etc9 i o tendin)spre tratament conservator, *n condiii bine preci!ate.

Astfel, *n aproape #& din traumatismele *nchise aleficatului tratamentul este neoperator, *n condiiile uneisuprave+heri competente *n mediu chirur+ical.

7a restul de D#&, indicaia operatorie trebuie pus) f)r)*nt5r!iere, uneori *n e(trem) ur+en), utili!5nd tehnicileadaptate parametrilor vitali ai r)nitului.


8/61

Evolution in the ;ana+ement of 2epatic Trauma- A D%$ear 4erspective F. avidRichardson, ANNA7 O' UR1ER D### Vol. D>D, No. >, >D>#


9/61

;a/or Reduction in eath due to 2aemorrha+e


10/61

Nevoia de optimi!are i standardi!are atratamentului a impus clasificarea le!iunilorhepatice i a celor asociate pentru evaluareaobiectiv) a diferitelor metode de tratament i pentrua compara e(periena diverselor echipe chirur+icale.


11/61

;odificarea mana+ementului *n ultimele D decade a*mbun)t) it pro+nosticul-protocolul hemostatic de resuscitare, sc)derea

necesarului de transfu!ii, utili!area Novo VHH,

radiolo+ia interven ional), dama+e controllaparotom0, evitarea triadei letale a coa+ulopatiei.

4oten ialul de recuperarele!iuni hepatic) uoar) ce implic) ID%& lob se vindeca in

> luni.le!iuni moderate ce implic) D%$%#& lob se vindeca in J

luni.le!iunile +rave necesita B$"% luni pentru a se vindeca.



12/61

Clasificarea ;oore "BB Clasificare CT G ;irvis AAST(American Association for the Surgery of

Trauma)*n J +rade cu +ravitate *n cretere


13/61

Clasifcarea AASTGrad Hematom Dilacerare Leziune vascular Frecven

I Subcapsular


14/61

1rade H$HH- ;inor, no operative treatment needed8B


15/61

1rade HHH$V- evere, reLuire operative treatment8Nonoperative mana+ement success rate onl0 D#& for +rade HHH GHV9


16/61

4entru a aprecia +ravitatea interes)riihepatice, s$au ima+inat diferite scoruri de+ravitate specific).

American Association for the ur+er0 andTrauma

Abreviated Injury Score (AIS)Injury Severity Score (ISS)

Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees.Jurnalul de chirurgie.2005; 1(1): 15.

Or+an Hn/urin+calin+ 8OH9


17/61

AH d), pentru fiecare or+an *n parte,estimarea +ravit)ii-

". le!iune minor)6D. le!iune moderat)6>. sever) f)r) ameninarea vieii6


18/61

corul H este util pentru evaluarea+ravit)ii ansamblului le!ional la unpolitraumati!at.

4entru autorii americani, un scor H de

peste "J puncte impune mutareapacientului *ntr$un centru speciali!at(trauma center);

4ra+ul de +ravitate se situea!) *ntre D# iD% puncte


19/61

ScalaGlasgow

TA sistolic Frecvena

respiratorie Scor TS

1$-15 ' 34 10-4 &

4-1 /-34 ' 4 $

-3 50-/5 -4

&-5 1-&4 1-5 1

$ 0 0 0

corul cel mai utili!at pentru a descrie un lot

de pacieni care au suferit un traumatismhepatic este Revised Trauma core 8RT9.

RT #,B>J s. 1las+oK #,=>DJ s. TA sistolice #,DB# s. 'R


20/61

corul RT ma(im este de i cu c5t RTeste mai sc)!ut, cu at5t traumati!atul are ostare mai +rav).

Un risc M > induce un risc de mortalitatede J%&


21/61

SIMPTOMATOLOGIE Ana!ne"a circu!stan#ele de $roducere a

trau!atis!ului, eventualele le"iuni $reexistente,!o!entul a$ari#iei durerii %i a se!nelor de &nso#ire.

'xa!enul clinic r!ne ele!entul de ba" &n orientareadia*nosticului.

+entru contu"iile he$atice sunt orientative excoria#iile,se!nele lsate de a*entul vulnerant, centurile desi*uran# etc.

e cele !ai !ulte ori, tabloul clinic este do!inat dese!nele ocului traumatic i

hemora+ic- bolnav palid,cu transpiraii reci, tahicardie,hipotensiune, an(ietate.


22/61

Hnvesti+aiile dia+nostice se fac *n paralel cu m)surileterapeutice primare de asi+urare a funciilor vitale-

restabilirea permeabilit)ii c)ilor aeriene, tratamentulhemopneumotora(ului, a tamponadei cardiace, a s5n+er)rilorarteriale.

n privina priorit)ilor *n evaluarea dia+nostic) la internare, peprim plan se situea!) cea hemodinamic) i respiratorie, apoi

neurochirur+ical) i ortopedic). Timpul nu trebuie pierdut cu teste dia+nostice *n ca!ulunui pacient instabil hemodinamic, cu abdomendestins, care necesit) transfu!ii pentru meninereatensiunii arteriale.

TRHAA 'HNTERER-:RAHCARHE, 2ipoTA, HCTER


23/61


24/61

Triada letal)4reven ia este cel mai bun tratament

HipotermieAcidoz

!oagulopatie

Deces

ac) triada letal) este pre!ent)..... Controlul chirur+ical

al s5n+er)rii este puin probabil a avea de succes

STRATEGIE DE


25/61

bolnavi stabili hemodinamice(plor)ri paraclinice, folosind al+oritmuri precise,

pentru creterea rapidit)ii dia+nosticului iinstituirea *n timp util a m)surilor terapeutice.

STRATEGIE DEDIAGNOSTIC


26/61

Ecografa


27/61

Este rapid), disponibil) *n ur+en), neinva!iv) ipermite luarea deci!iei chirur+icale la pacieniiinstabili hemodinamic, i evit) o laparotomie inutil).

pecificitate B%$"##& i sensitivitate J>$"##&

Nu poate determina cu

acurate e le!iunile vascularei biliare.


28/61

a

c !

a. La nivelul se*!entelor -- / for!a#iune $redo!inant lichidian neo!o*en de 5 c! cu se$turi(he!ato!) / 10 "ile $osttrau!atic; b. La nivelul se*!entului - for!a#iune lichidian neo!o*en de05 !! cu se$turi &n interior (he!ato!); c. La nivelul se*! --- for!a#iune lichidian volu!inoasneo!o*en cu se$turi &n interior de 1200 !! (he!ato!) / 20 "ile $osttrau!atic; d. La nivelul

se*!entului - for!a#iune hi$oeco*en de 3020 !! (contu"ie he$atic) / 2 "ile $osttrau!atic.


29/61

Contrast$enhanced ultrasound > da0s after trauma, shoKin+ details of liver lacerations

U > da0s after trauma. A haematoma is seen, but no details

ContrastGenhanced ultrasound in trauma European Radiolo+0 upplements D##< 8"


30/61

Computer tomo+rafia


31/61

necesit) stabilitate hemodinamic) este performant), permi5nd aprecierea

rev)rsatului peritoneal, inte+ritatea or+anelor

toraco $ abdominale i a diafra+mului, maiales a ficatului, estim5nd +ravitatea le!iunilor.

timpii vasculari ai CT permit cercetarea uneihemora+ii persistente active prin ima+ini dee(trava!are, care pot impune efectuarea uneiarterio+rafii i a unei emboli!)ri selective.

Computer-tomografia (CT)


32/61

CT Scans

criteriile CT de stadiali!are utili!ea!) scalaAAT

1rade "$J 2ematoame, dilacer)ri, le!iuni vasculare,

hemora+ia activ), le!iuni ale c)ilor bilare iale ve!iculei biliare, biloame.


33/61

Traumatism hepatic +rd H2ematom subcapsular I " cm, hematom

intraparenchimatos I " cm


34/61

ilacerare hepatica intr$un traumatism cu ruptura renala


35/61

Traumatism hepatic +rd HH

2ematom de > cm subcapsular


36/61

a" #ipo!ensitate cu margini neregulatelocali$at% la ni&elul segmentului 'I ( aspect

sugesti& pentru !ilacerare hepatic%)

" #ematom hepatic"

*A


37/61

Traumatism hepatic +rd HHH2ematom de < cm subcapsular, hematom parenchimatos s+

J$=, lichid liber perisplenic i lob st5n+


38/61

2ematom hepatic cu dilacerare


39/61

ilacerare P > cm 2ematom subcapsular P > cm.

Traumatism hepatic+rd HHH


40/61

2ematoame subcapsulare P > cm.


41/61

Ruptura hepatica cu hematom subcapsular


42/61

ilacerare P > cm

Traumatism hepatic+rd HHH


43/61

2ematom intraparenchimatos


44/61

Traumatism hepatic +rd HV2ematom subcapsular

>

"#cm, distruc ie lobar)


45/61

Traumatism hepatic +rd HV2ematom parenchimatos, s+. J$= cu s5n+erare activ),

dilacerare capsular), hemoperitoneu masiv


46/61

Traumatism hepatic +rd HVhematom P"# cm


47/61

Traumatism hepatic +rd Vistruc ie +lobala, devasculari!are hepatic)


48/61

Traumatism hepatic +rd H $ Arterio+rafie selectiv) presi postemboli!are


49/61

este o metod) care poate stabili uor dia+nosticul de hemo saucoleperitoneu.

sub aneste!ie local), cateterul introdus percutan *n spaiulsubombilical permite mai *nt5i a se verifica dac) o cantitate de

circa"#$%# ml de s5n+e este liber *n cavitate i poate fi aspirat dela *nceput. dac) nu, se instilea!) " l de ser fi!iolo+ic la >=C, lent. Apoi, se recuperea!) efluentul prin sifona/ i se anali!ea!)

macro$ i microscopic6 e(amenul este po!itiv dac) lichidul

aspirat este franc hemora+ic sau conine peste "##.###hematii3mmc. 4erformana sa *n decelarea hemoperitoneului este de aproape

"##&

Puncia-!avaj a peritoneu!ui


50/61

poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui

hemoperitoneu, importana le!iunii cau!atoare i, uneori,chiar poate reali!a o hemosta!) simpl).

7aparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile.

"aparoscopia

14

56

24 he$atic lesions

s$lenic lesions

7ound trau!a

Hntraoperator0 dia+nosis-8hepatic lesions 8HH G HHH9 G Je(ploration and haemostasis KithAr+on beam and TachoillQ 8superficialin/ur0 of the liver9 G J cases6

C7HNHCA H C2HRUR1HE

Al+oritm de conduit) terapeutic) *n traumatismele hepatice


51/61

+ p p

Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees. Jurnalul dechirurgie.2005; 1(1): 15.

t


52/61

management

Transfu!iile i utili!area precoce a Novo VHH 8careabordea!) coa+ulopatia traumatic) acut)9 iradiolo+ia intervenional) pot *mbun)t) i mana+ementnonoperator al contu!iilor hepatice.

4acienii stabili hemodinamic doar cu traumatisme

hepatice nu necesit) o intervenie chirur+ical) C5nd CT su+erea!) le!iuni vasculare poate fiefectuat) an+io+rafia cu emboli!are.

Emboli!are tardiv) *n- 2emobilia 4seudoanevrisme

Rata de succes a tratamentului nonoperator este P%&.


53/61

> etape principale-Etapa "- controlul ini ial al hemora+iei i

contamin)rii urmate de pacin+ i *nchiderea rapid)a pl)+ii9 ;inimi!area a+resiunii metabolice- hipotermia 8temp I>


54/61

prioritar compresiune manuala urmat

de *mpachetare la nevoie G manevra 4rin+ledia+nostic) i terapeutic)poate fi tolerat) p5n) la " or)

Controlul initial al hemoragiei


55/61

2epatic 4acin+

Controlea!) hemora+ia difu!) *n #& din ca!uri 4ermite resuscitare intraoperatorie Util) la pacien i cu le!iuni e(tensive 8+rad HHH$V9 care

vor fi transfera5i *n centrele speciali!ate de traum).


56/61

Necesar atunci c5nd s5n+erarea persist) *n ciudacontrolului iniial

2emosta!) pe tran )

7i+atur) vascular) selectiv) *n ca! de e ec a

emboli!)rii 2epatorafie Re!ec ii anatomice i nonanatomice

E(cludere vascular) total) :0pass venovenous Transplant hepatic S

Tratament !efniti&


57/61

4acin+ul este recomandat pentru chirur+ii

lipsiti de e(perien) pentru a permite controlulhemora+iei i stabili!are hemodinamic) *naintede transferul *ntr$un centru speciali!at.

Re!eciile nonanatomice sunt recomandateatunci c5nd e(ist) parenchim neviabil. Re!eciile anatomice sunt re!ervate pentru

le!iuni lobare cu devasculari!are i cu le!iuni

ductale ma/ore.


58/61

Ruptur) hepatic) +radul HHHG aspect intraoperatorst5n+a $ dilacerare parenchimatoas) cu profun!ime peste > cm, la

limita *ntre lobul st5n+ i drept cu hemoperitoneu6 dreapta $hemosta!) pe tran), sutur) cu fir resorbabil"


59/61

Prognostic ;ortalitate $ "#& pentru trat op.

1rad HHH3HV "#&1rad V3VH P =%&

9 chKei!er , Tanner , :aer 2U, 7erut F, 2uber A, 1ertsch 4, :lum+art 72. ;ana+ement of

traumatic liver in/uries. :r F ur+. "BB> Fan6#8"9-J$.

:lunt trauma mortalit0 D=& Vs penetratin+trauma mortalit0 ""&.


60/61

Conclu$ii ;a/oritatea pacienilor cu traumatisme

hepatice pot fi trata i conservator. ;ana+ementul acestor le!iuni *n unit) i

nespeciali!ate este asociat cu mortalitatei morbiditate ridicat).

CT abdominal trebuie s) precead)

laparotomia 8chiar i la unii pacieniinstabili hemodinamic9


61/61

Conclu$ii Resuscitarea prompt), terapia intensiv)

au contribuit la o reducere semnificativ) aratei mortalit)ii *n traumatismele hepatice.

Re!ultatele optime sunt obinute de echipemultidisciplinare din centre speciali!ate8chirur+ hepatic, aneste!ist, endoscopist i

radiolo+ intervenional9 cu e(perien ) *n+estionarea complicaiilor postoperatorii.

traumatisme hepatice

Documents