Download - Traumatisme abdominale.ppt

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE ABDOMINALEABDOMINALE

Traumatismele abdomenului grupează leziunile Traumatismele abdomenului grupează leziunile peretelui şi viscerelor abdominale produse de acţiunea peretelui şi viscerelor abdominale produse de acţiunea agenţilor vulneranţi asupra abdomenului.agenţilor vulneranţi asupra abdomenului. particularităţi caracteristice traumatismelor particularităţi caracteristice traumatismelor

abdominaleabdominale::

- poziţia bipedă expune frecvent abdomenul la acţiunea poziţia bipedă expune frecvent abdomenul la acţiunea agenţilor vulneranţiagenţilor vulneranţi

- - efectul este mai important dacă efectul este mai important dacă musculaturamusculatura este este relaxatărelaxată- o parte din viscerele abdominale se află în o parte din viscerele abdominale se află în zone protejatezone protejate de de

pereţi osoşi (pereţi osoşi (torace inferior şi bazintorace inferior şi bazin))

- unele viscere se proiectează în zone topografice care unele viscere se proiectează în zone topografice care depăşesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind depăşesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor în traumatismele care interesează expuse leziunilor în traumatismele care interesează toracele inferior sau bazinultoracele inferior sau bazinul

- - orice traumatism care interesează toracele anterior orice traumatism care interesează toracele anterior sub sub linia bimamelonară şi posterior sub vârful scapulelor poate linia bimamelonară şi posterior sub vârful scapulelor poate produce şi leziuni ale viscerelor abdominale).produce şi leziuni ale viscerelor abdominale).

I. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICAREI. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE FrecvenţaFrecvenţa = = 10-14%10-14%

primul loc din punct de vedere al gravităţiiprimul loc din punct de vedere al gravităţiipolitraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) şi traumatismele membrelor (30%)toracelui (30%) şi traumatismele membrelor (30%)sexul masculin (80,9%)sexul masculin (80,9%)orice vârstă, mai frecvent în decadele I-IV, incidenţă maximă în decada a III-aorice vârstă, mai frecvent în decadele I-IV, incidenţă maximă în decada a III-a

Clasificarea anatomopatologicăClasificarea anatomopatologicăcontuzii abdominalecontuzii abdominale (traumatisme închise): leziuni traumatice ale (traumatisme închise): leziuni traumatice ale abdomenului fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentelorabdomenului fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentelor

funcţie de structurile morfologice interesate sunt:funcţie de structurile morfologice interesate sunt:contuzii abdominale cu leziuni parietale;contuzii abdominale cu leziuni parietale;contuzii abdominale cu leziuni viscerale;contuzii abdominale cu leziuni viscerale;contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale);contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale);

plăgi abdominaleplăgi abdominale (traumatisme deschise, răni): pot fi (traumatisme deschise, răni): pot finepenetrantenepenetrante (peritoneu parietal integru) (peritoneu parietal integru)penetrantepenetrante (interesare şi a peritoneului parietal) (interesare şi a peritoneului parietal)

fiecare dintre cele două variante poate fifiecare dintre cele două variante poate fiplagă simplăplagă simplă (fără leziuni viscerale) (fără leziuni viscerale)cu interesare visceralăcu interesare viscerală (ex. traumatismul renal). (ex. traumatismul renal).

I. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICAREI. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE Moduri de acţiune ale agentului vulnerantModuri de acţiune ale agentului vulnerant

contuziile abdominalecontuziile abdominale::- - percuţiepercuţie: agentul vulnerant în mişcare : agentul vulnerant în mişcare loveşteloveşte abdomenul sau abdomenul în abdomenul sau abdomenul în mişcare emişcare e proiectat proiectat asupra agentului vulnerant;asupra agentului vulnerant;- - compresiunecompresiune sau sau zdrobirezdrobire a abdomenului între două planuri dure, dintre care a abdomenului între două planuri dure, dintre care cel puţin unul în mişcare;cel puţin unul în mişcare;- - lovitură indirectălovitură indirectă (prin frânare cu deceleraţie bruscă), (prin frânare cu deceleraţie bruscă), contraloviturăcontralovitură (în căderi (în căderi de la înălţime în picioare sau în şezut);de la înălţime în picioare sau în şezut);- - suflu de exploziesuflu de explozie propagat prin curenţii de aer sau apă; propagat prin curenţii de aer sau apă;- explozia unui viscer prin - explozia unui viscer prin creşterea bruscă a presiunii abdominalecreşterea bruscă a presiunii abdominale;;- - mecanisme complexemecanisme complexe..

viscerele cavitare:viscerele cavitare:predomină predomină zdrobireazdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subţire) (mai ales la nivelul intestinului subţire)exploziaexplozia (mecanism obişnuit de producere a leziunilor stomacului şi vezicii (mecanism obişnuit de producere a leziunilor stomacului şi vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strâmte care nu permit golirea rapidă a urinare, viscere cu orificii de evacuare strâmte care nu permit golirea rapidă a organului atunci când se exercită o compresiune bruscă)organului atunci când se exercită o compresiune bruscă)smulgerea de pediculi vascularismulgerea de pediculi vasculari (mai ales în lovituri indirecte şi contralovituri, în (mai ales în lovituri indirecte şi contralovituri, în cazul viscerelor pline cu inerţie mare).cazul viscerelor pline cu inerţie mare).

viscerele parenchimatoaseviscerele parenchimatoase - - 2 mecanisme principale:2 mecanisme principale:zdrobireazdrobirea (prin acţiune directă a agentului vulnerant) (prin acţiune directă a agentului vulnerant)smulgerea de pediculi vascularismulgerea de pediculi vasculari (în traumatismele prin contralovitură). (în traumatismele prin contralovitură).

I. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICAREI. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE Circumstanţe etiologiceCircumstanţe etiologice ale traumatismelor abdominale: ale traumatismelor abdominale:

- accidente de circulaţie (rutieră, feroviară, maritimă, aeriană, etc.);- accidente de circulaţie (rutieră, feroviară, maritimă, aeriană, etc.); - accidente de muncă (industrie, agricultură, construcţii);- accidente de muncă (industrie, agricultură, construcţii); - accidente de sport şi joacă;- accidente de sport şi joacă; - accidente casnice;- accidente casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de teren, etc.);- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de teren, etc.); - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse

corpuri contondente: coasă, furcă, tablă, ferăstrău), corn de bou, etc.;corpuri contondente: coasă, furcă, tablă, ferăstrău), corn de bou, etc.; - tentative de sinucidere.- tentative de sinucidere.

Particularităţi ale plăgilor abdominale legate de natura agentului Particularităţi ale plăgilor abdominale legate de natura agentului vulnerantvulnerant::

- agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse - agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse (coasă, furcă, tablă, corn de bou, ferăstrău);(coasă, furcă, tablă, corn de bou, ferăstrău);

- leziunile prin armă albă sunt mai benigne, mortalitate scăzută (2%)- leziunile prin armă albă sunt mai benigne, mortalitate scăzută (2%)35% - plăgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezintă şi leziuni 35% - plăgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezintă şi leziuni visceraleviscerale

leziunile viscerale = unice sau multipleleziunile viscerale = unice sau multiple viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul şi colonul viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul şi colonul

transvers;transvers; - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe şi mult mai grave, cu - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe şi mult mai grave, cu

interesare pluriviscerală, cu mare variabilitate lezională în funcţie de natura interesare pluriviscerală, cu mare variabilitate lezională în funcţie de natura proiectilului (glonţ, schijă) şi de viteza de deplasare proiectilului (glonţ, schijă) şi de viteza de deplasare

II. ANATOMIE PATOLOGICĂII. ANATOMIE PATOLOGICĂ

A. LEZIUNILE PARIETALEA. LEZIUNILE PARIETALE

1. 1. Revărsatul sero-hematic Morell-LavalleRevărsatul sero-hematic Morell-Lavalle ( (hematomul supraaponevrotic hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominalal peretelui abdominal):):agentul vulnerant acţionează tangenţial asupra peretelui abdominalagentul vulnerant acţionează tangenţial asupra peretelui abdominalalunecare a părţii profunde a ţesutului conjunctiv subcutanat pe suprafaţa alunecare a părţii profunde a ţesutului conjunctiv subcutanat pe suprafaţa rezistentă a fasciei de înveliş a musculaturii abdominale, cu rezistentă a fasciei de înveliş a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor ruperea vaselor sangvine şi limfatice superficialesangvine şi limfatice superficialenivelul zonei de impact = nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuenţă centralăfluctuenţă centrală; puncţia practicată în zona de maximă fluctuenţă extrage ; puncţia practicată în zona de maximă fluctuenţă extrage lichid sero-hematic.lichid sero-hematic.

2. 2. Hematomul subaponevroticHematomul subaponevrotic::localizat mai ales în teaca dreptului abdominallocalizat mai ales în teaca dreptului abdominalapare prin acţiunea directă perpendiculară a agentului vulnerant pe planul apare prin acţiunea directă perpendiculară a agentului vulnerant pe planul muscular, cu muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sângerare difuză), fie a rupere fie a vaselor musculare mici (sângerare difuză), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interneramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interneAspectul local este în funcţie de intensitatea sângerării şi de integritatea foiţei Aspectul local este în funcţie de intensitatea sângerării şi de integritatea foiţei anterioare a tecii dreptuluianterioare a tecii dreptuluitegumentele supraiacente sunt normale sau bombează dacă foiţa anterioară a tegumentele supraiacente sunt normale sau bombează dacă foiţa anterioară a tecii dreptului este intactătecii dreptului este intactăechimoza apechimoza apareare după 3-4 zile de la traumatism după 3-4 zile de la traumatism..


A. LEZIUNILE PARIETALEA. LEZIUNILE PARIETALE

3. Eventraţia posttraumatică:3. Eventraţia posttraumatică:existenţa unei soluţii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau existenţa unei soluţii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau fără ruptura peritoneului parietalfără ruptura peritoneului parietaldacă defectul parietal este mic există riscul strangulării viscerelor dacă defectul parietal este mic există riscul strangulării viscerelor herniate.herniate.

4. Plăgile parietale nepenetrante4. Plăgile parietale nepenetrante..

5. Evisceraţia posttraumatică5. Evisceraţia posttraumaticăconsecinţa plăgilor penetrante abdominaleconsecinţa plăgilor penetrante abdominaleprezintă risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui prezintă risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.


B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITAREB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

1. 1. StomaculStomacul

rar interesat în cursul traumatismelor abdominale (3% în timp de pace, rar interesat în cursul traumatismelor abdominale (3% în timp de pace, 13% în timp de război)13% în timp de război)leziunile gastrice leziunile gastrice suntsunt frecvent asociate altor leziuni viscerale. frecvent asociate altor leziuni viscerale.

Ca tipuri lezionale, poate prezenta:Ca tipuri lezionale, poate prezenta: contuziicontuzii ale stomacului ale stomacului::

localizate frecvent în regiunea antropiloricălocalizate frecvent în regiunea antropiloricăde la simplu hematom intramural până la ruptură parietală de la simplu hematom intramural până la ruptură parietală

completă sau incompletă (cu mucoasă intactă),completă sau incompletă (cu mucoasă intactă), sau sau până la adevărate până la adevărate dilacerări gastrice;dilacerări gastrice;

- - plăgi ale stomaculuiplăgi ale stomacului::pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase,

transfixiante (interesare atât a peretelui anterior cât şi a celui posterior transfixiante (interesare atât a peretelui anterior cât şi a celui posterior al stomacului)al stomacului) – frecvente cele penetrante (înţepate sau împuşcate)– frecvente cele penetrante (înţepate sau împuşcate)


B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITAREB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

2. 2. DuodenulDuodenuleste rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%)este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - - profund retroperitonealprofund retroperitoneal. . Poate prezenta:Poate prezenta:

- - contuzie parietală simplăcontuzie parietală simplă = echimoză în zona de edem, fără întreruperea = echimoză în zona de edem, fără întreruperea continuităţii ţesuturilorcontinuităţii ţesuturilor

- - hematom intramuralhematom intramural: poate bomba în lumen, determinând o ocluzie : poate bomba în lumen, determinând o ocluzie intestinală înaltă, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se intestinală înaltă, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaşează după 5-6 zile şi duce la apariţia unei peritonite secundaredetaşează după 5-6 zile şi duce la apariţia unei peritonite secundare

- - rupturi duodenalerupturi duodenale: ruptură incompletă sau completă, parţială (interesează : ruptură incompletă sau completă, parţială (interesează numai o parte a circumferinţei) sau totală (întrerupe practic continuitatea numai o parte a circumferinţei) sau totală (întrerupe practic continuitatea duodenului); pot fiduodenului); pot fi

intraperitoneale (cu peritonită)intraperitoneale (cu peritonită)retroperitoneale (cu apariţia unei celulite retroperitonealeretroperitoneale (cu apariţia unei celulite retroperitoneale: spaţiul : spaţiul

retroperitoneal este infiltrat cu un revărsat format dintr-un amestec de retroperitoneal este infiltrat cu un revărsat format dintr-un amestec de sânge, bilă, suc pancreatic şi gaze, spatiul periduodenal prezentând o sânge, bilă, suc pancreatic şi gaze, spatiul periduodenal prezentând o coloraţie galben-verzui – pata Winiwatercoloraţie galben-verzui – pata Winiwater))

- - plăgi duodenale – plăgi duodenale – intra sau retroperitonealeintra sau retroperitoneale

II. ANATOMIE PATOLOGICĂII. ANATOMIE PATOLOGICĂB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITAREB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE3. 3. Intestinul subţire şi mezenterulIntestinul subţire şi mezenterulcele mai frecvente sediicele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale întâlnite în traumatismele ale leziunilor viscerale întâlnite în traumatismele abdominale închise sau deschise.abdominale închise sau deschise.Pot prezenta:Pot prezenta:

- - hematom hematom al peretelui intestinalal peretelui intestinal : de la simplă echimoză până la hematom : de la simplă echimoză până la hematomintramural voluminos cu ocluzie şi posibilă necroză secundară a peretelui intramural voluminos cu ocluzie şi posibilă necroză secundară a peretelui intestinal ce duce la ruptura în 2 timpi cu peritonită secundară;intestinal ce duce la ruptura în 2 timpi cu peritonită secundară;

- - rupturi ale intestinuluirupturi ale intestinului;; - - plăgi ale intestinuluiplăgi ale intestinului : de la plăgi punctiforme unice (aşa-zisul „dop mucos”) : de la plăgi punctiforme unice (aşa-zisul „dop mucos”)

până la distrugeri tisulare întinse în cazul plăgilor prin arme de foc (efectele până la distrugeri tisulare întinse în cazul plăgilor prin arme de foc (efectele cinetice se sumează cu cele termice şi vibratorii, realizând explozia intestinului);cinetice se sumează cu cele termice şi vibratorii, realizând explozia intestinului);

- - leziuni ale mezenteruluileziuni ale mezenterului::hematomhematomrupturirupturi : : verticale – mai puţin grave, paralele cu intestinul - mai graveverticale – mai puţin grave, paralele cu intestinul - mai grave

funcţie de sediul şi întinderea leziunii: funcţie de sediul şi întinderea leziunii: rupturile situate în rupturile situate în imediata vecinătate a intestinului interesând arcadele marginale şi vasele imediata vecinătate a intestinului interesând arcadele marginale şi vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dacă se întind pe o distanţă mai drepte compromit vitalitatea ansei numai dacă se întind pe o distanţă mai mare de 3 cm; mare de 3 cm;

rupturile situate lângă rupturile situate lângă baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalităţii unei baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalităţii unei porţiuni întinse de intestin.porţiuni întinse de intestin.

II. ANATOMIE PATOLOGICĂII. ANATOMIE PATOLOGICĂB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITAREB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE4. 4. ColonulColonul şi mezourile saleşi mezourile saleîn principiu aceleaşi tipuri lezionale ca şi intestinul subţireîn principiu aceleaşi tipuri lezionale ca şi intestinul subţireunele particularităţi legate de:unele particularităţi legate de:

prezenţa segmentelor colice fixe, parţial retroperitoneale (colonul asecndent şi prezenţa segmentelor colice fixe, parţial retroperitoneale (colonul asecndent şi cel descendent)cel descendent)

conţinutul hiperseptic = gravitate evolutivă deosebită.conţinutul hiperseptic = gravitate evolutivă deosebită.

5. 5. RectulRectulpatologie traumatică particulară:patologie traumatică particulară:

- - plăgi penetrante ale rectuluiplăgi penetrante ale rectului, apărute prin , apărute prin contuzii violente ale pelvisuluicontuzii violente ale pelvisului cu cu fracturi de bazinfracturi de bazin, prin , prin arme de focarme de foc sau prin sau prin cădere pe corpuri dure şi ascuţitecădere pe corpuri dure şi ascuţite; ; de regulă asociază leziuni de vezică, de uretră, de vase şi oase ale bazinului;de regulă asociază leziuni de vezică, de uretră, de vase şi oase ale bazinului;

- - traumatisme rectale iatrogenetraumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenţii ginecologice : manevre obstetricale, intervenţii ginecologice sau urologice, investigaţii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, sau urologice, investigaţii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevări biopsice pe un perete rectal alterat);rectoscopii, prelevări biopsice pe un perete rectal alterat);

- - traumatisme rectale particularetraumatisme rectale particulare::corpi străini deglutiţi (obiecte de sticlă, metal, proteze dentare, oase de corpi străini deglutiţi (obiecte de sticlă, metal, proteze dentare, oase de peşte sau pasăre, etc.)peşte sau pasăre, etc.)corpi străini introduşi prin anus (sticle, becuri, clanţe, etc.) la psihopaţi, alcoolici, corpi străini introduşi prin anus (sticle, becuri, clanţe, etc.) la psihopaţi, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale bolnavi cu devieri sexuale

- - explozia rectosigmoiduluiexplozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopaţi, alcoolici : insuflare de aer sub presiune la psihopaţi, alcoolici sau ca urmare a unor aşa-zise „glume”.sau ca urmare a unor aşa-zise „glume”.


C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASEC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE1. 1. FicatulFicatulpoate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi plăgile abdominale, poate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi plăgile abdominale, precum şi în traumatismele complexe toraco-abdominale.precum şi în traumatismele complexe toraco-abdominale. Se descriu:Se descriu:a) a) Leziuni primare ale parenchimului hepaticLeziuni primare ale parenchimului hepatic::

- - hematomul subcapsularhematomul subcapsular - păstrarea integrităţii capsulei Glisson - păstrarea integrităţii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a până la 2-supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a până la 2-3 litri de sânge; hematoamele mici se pot resorbi spontan3 litri de sânge; hematoamele mici se pot resorbi spontancele voluminoase se pot rupe secundar după câteva ore-zile producând cele voluminoase se pot rupe secundar după câteva ore-zile producând „„ruptură hepatică în 2 timpi”, cu hemoperitoneu secundarruptură hepatică în 2 timpi”, cu hemoperitoneu secundar;;

- - plăgi şi rupturi ale ficatuluiplăgi şi rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebită sunt plăgile prin : de o gravitate deosebită sunt plăgile prin arme de foc, cu dilacerări importante ale parenchimului hepatic;arme de foc, cu dilacerări importante ale parenchimului hepatic;

- - cavitatea centralăcavitatea centrală este o leziune proprie ficatului, apărând compresiunea este o leziune proprie ficatului, apărând compresiunea circumferenţială a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - circumferenţială a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zonă de necroză centrală şi hematomzonă de necroză centrală şi hematom ce se evacuează prin căile biliare ce se evacuează prin căile biliare determinând determinând hemobiliehemobilie;;

- - smulgeri ale ficatuluismulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme foarte puternice).foarte puternice).b) b) Leziuni primare ale pediculului hepaticLeziuni primare ale pediculului hepatic, interesând elementele biliare , interesând elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice şi venei porte, (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice şi venei porte, deosebit de grave).deosebit de grave).


C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASEC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE2. 2. SplinaSplina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:

- - rupturi şi plăgi ale splineirupturi şi plăgi ale splinei;; - - hematom subcapsularhematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin : poate evolua spre vindecare prin

fibroză şi calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom fibroză şi calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom perisplenic cu ruptură secundară şi hemoperitoneu (cel mai perisplenic cu ruptură secundară şi hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar într-un viscer din vecinătateîntr-un viscer din vecinătate

ruptura in 2 timpiruptura in 2 timpi - - smulgerea pediculului splenicsmulgerea pediculului splenic duce de regulă la duce de regulă la

hemoragii cataclismice, deşi excepţional există cazuri în hemoragii cataclismice, deşi excepţional există cazuri în care spasmul şi tromboza asigură hemostaza spontană care spasmul şi tromboza asigură hemostaza spontană (constituie aşa-zisele „plăgi uscate”).(constituie aşa-zisele „plăgi uscate”).


C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASEC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE3. 3. PancreasulPancreasulrar lezat în traumatismele abdominale (1-2%)rar lezat în traumatismele abdominale (1-2%)cel mai adesea interesat în contuziile abdominale în care agentul cel mai adesea interesat în contuziile abdominale în care agentul vulnerant acţionează perpendicular pe peretele abdominal şi vulnerant acţionează perpendicular pe peretele abdominal şi striveşte pancreasul de coloana vertebralăstriveşte pancreasul de coloana vertebrală

Clasificarea Herve şi Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale în Clasificarea Herve şi Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale în traumatismele pancreasului:traumatismele pancreasului:

- - contuzia simplăcontuzia simplă cu integritatea capsulei şi canalelor pancreatice; cu integritatea capsulei şi canalelor pancreatice; - - ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficialeruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;; - - ruptura pancreasului cu secţiunea Wirsunguluiruptura pancreasului cu secţiunea Wirsungului;; - - zdrobirea zdrobirea pancreasului interesând întreaga structură glandulară.pancreasului interesând întreaga structură glandulară.

Spasmul constant al sfincterului Oddi determină scurgerea şi Spasmul constant al sfincterului Oddi determină scurgerea şi difuziunea intra şi/sau extraglandulară a sucului pancreatic, cu difuziunea intra şi/sau extraglandulară a sucului pancreatic, cu apariţia unei apariţia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice pancreatite acute necrotico-hemoragice posttraumatice posttraumatice

II. ANATOMIE PATOLOGICĂII. ANATOMIE PATOLOGICĂD. D. HHematomul retroperitonealematomul retroperitonealcolecţie hematică în spaţiul celulo-grăsos retroperitoneal rezultată din lezarea colecţie hematică în spaţiul celulo-grăsos retroperitoneal rezultată din lezarea structurilor şi viscerelor retroperitonealestructurilor şi viscerelor retroperitonealeSursa sângerarii poate fi reprezentată de:Sursa sângerarii poate fi reprezentată de:

- fracturi de bazin sau coloană vertebrală, cu sângerare din focarul de fractură - fracturi de bazin sau coloană vertebrală, cu sângerare din focarul de fractură sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului;sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului;

- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale; - leziuni ale glandelor suprarenale;- leziuni ale glandelor suprarenale; - leziuni ale rinichiului.- leziuni ale rinichiului.

E. E. Traumatismele rinichiuluiTraumatismele rinichiuluicea mai frecventă sursă de sângerare retro-peritonealăcea mai frecventă sursă de sângerare retro-peritonealătipuri de leziuni (plăgi sau contuzii renale):tipuri de leziuni (plăgi sau contuzii renale):a) a) Leziuni ale parenchimului renalLeziuni ale parenchimului renal::

- - fisura renală cu capsulă intactăfisura renală cu capsulă intactă (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;

- - fisura renală cu capsulă ruptăfisura renală cu capsulă ruptă (40%), cu constituirea unui hematom (40%), cu constituirea unui hematom perirenal şi posibila scurgere de urină în loja perirenală;perirenal şi posibila scurgere de urină în loja perirenală;

- - zdrobirea parenchimuluizdrobirea parenchimului renal (5%): necesită nefrectomie de urgenţă renal (5%): necesită nefrectomie de urgenţă pentru hemostază.pentru hemostază.

b) b) Leziuni ale pediculului renalLeziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau parţiale, interesând , totale (foarte rar) sau parţiale, interesând elementele vasculare, bazinetul sau joncţiunea pieloureterală.elementele vasculare, bazinetul sau joncţiunea pieloureterală.

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC

investigarea funcţiilor vitaleinvestigarea funcţiilor vitale

aprecierea gradului de conştienţăaprecierea gradului de conştienţă

examenul rapid al tuturor segmentelor corpului examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilanţ lezionalpentru un prim bilanţ lezional

politraumatism = examenul clinic trebuie să se politraumatism = examenul clinic trebuie să se desfăşoare concomitent sau după executarea desfăşoare concomitent sau după executarea măsurilor care vizează măsurilor care vizează restabilirea funcţiilor vitalerestabilirea funcţiilor vitale

obligativitatea examinării bolnavului în dinamicăobligativitatea examinării bolnavului în dinamică la la intervale scurteintervale scurte

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC1. ANAMNEZA 1. ANAMNEZA

de la bolnav (dacă starea sa de conştienţă o permite) sau de la însoţitori de la bolnav (dacă starea sa de conştienţă o permite) sau de la însoţitori şi urmăreşte în general următoarele elemente:şi urmăreşte în general următoarele elemente:- timpul scurs de la accident- timpul scurs de la accident- tipul accidentului, natura agentului vulnerant şi condiţiile în care a - tipul accidentului, natura agentului vulnerant şi condiţiile în care a acţionat;acţionat;- poziţia corpului în momentul impactului;- poziţia corpului în momentul impactului;- momentul traumatismului în raport cu diverse acte fiziologice - momentul traumatismului în raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, (ingestia de alimente, ddefecaţia, micţiunea), deoarece starea de efecaţia, micţiunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influenţa tipul plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influenţa tipul şi gravitatea leziunilor;şi gravitatea leziunilor;- localizarea, iradierea şi evoluţia în timp a durerii abdominale - localizarea, iradierea şi evoluţia în timp a durerii abdominale spontane (accentuarea durerii la examinări repetate traduce instalarea spontane (accentuarea durerii la examinări repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);unui sindrom peritonitic);- prezenţa unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi - prezenţa unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparţinători: hematemeză, melenă, hematurie, rectoragii;sau aparţinători: hematemeză, melenă, hematurie, rectoragii;- afecţiuni abdominale sau extraabdominale preexistente - afecţiuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care favorizează ruptura unor viscere:traumatismului, care favorizează ruptura unor viscere:

SplenomegalieSplenomegaliesteatoză hepatică, ciroză hepatică, tumori hepatice,steatoză hepatică, ciroză hepatică, tumori hepatice,chist de ovar, piosalpinx, etc.; chist de ovar, piosalpinx, etc.;

- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot - boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravanţi cu implicaţii prognostice.constitui factori agravanţi cu implicaţii prognostice.


2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIVUrmăreşte Urmăreşte să evidenţieze să evidenţieze

prezenţa şi amploarea şoculuiprezenţa şi amploarea şocului leziunile peretelui abdominalleziunile peretelui abdominal prezenţa sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic şi/sau prezenţa sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic şi/sau

de hemoragie internă)de hemoragie internă).. Dificultăţile majore de diagnostic sunt ridicate în special de contuziile Dificultăţile majore de diagnostic sunt ridicate în special de contuziile

abdominale şi plăgile nepenetrante.abdominale şi plăgile nepenetrante.

Examenul clinic trebuie Examenul clinic trebuie completat obligatoriucompletat obligatoriu de: de:- asigurarea a cel puţin unei - asigurarea a cel puţin unei căi venoase maricăi venoase mari;;- plasarea unei - plasarea unei sonde de aspiraţiesonde de aspiraţie nazo-gastrică; nazo-gastrică;- - sondajul vezicalsondajul vezical..

La sfârşitul unui examen clinic corect şi complet trebuie să se poată La sfârşitul unui examen clinic corect şi complet trebuie să se poată răspundă cât mai corect la următoarele întrebări:răspundă cât mai corect la următoarele întrebări:- dacă traumatizatul - dacă traumatizatul este sau nu este în stare de şoceste sau nu este în stare de şoc;;- dacă - dacă leziunile sunt parietale şi / sau visceraleleziunile sunt parietale şi / sau viscerale, cu eventuală precizare a , cu eventuală precizare a acestora;acestora;- dacă există sau nu - dacă există sau nu leziuni viscerale extraabdominaleleziuni viscerale extraabdominale asociate. asociate.

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

a) Examenul generala) Examenul general urmăreşte în primul rând evidenţierea şoculuiurmăreşte în primul rând evidenţierea şocului amploarea iniţială nu poate fi totdeauna asociată cu existenţa unei amploarea iniţială nu poate fi totdeauna asociată cu existenţa unei

leziuni visceraleleziuni viscerale se poate remite după o reanimare corectă şi nu mai apare dacă nu se poate remite după o reanimare corectă şi nu mai apare dacă nu

există leziuni viscerale majore. există leziuni viscerale majore. - - şocul hipovolemicşocul hipovolemic: apare când pierderea de sânge este mai : apare când pierderea de sânge este mai

mare de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, mare de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, şocul care nu şocul care nu răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenţia răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenţia chirurgicală;chirurgicală;

- - şocul septicşocul septic: însoţeşte de regulă leziunile viscerelor cavitare şi : însoţeşte de regulă leziunile viscerelor cavitare şi apare mai târziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea şi amploarea sa apare mai târziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea şi amploarea sa fiind în funcţie de septicitatea conţinutului viscerului lezat; fiind în funcţie de septicitatea conţinutului viscerului lezat; este mai este mai complex şi mai grav decât şocul hipovolemic.complex şi mai grav decât şocul hipovolemic.

b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis inspecţie, palpare, percuţie şi auscultaţie inspecţie, palpare, percuţie şi auscultaţie tuşeul rectal şi / sau vaginaltuşeul rectal şi / sau vaginal

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC3. INVESTIGAŢII PARACLINICE3. INVESTIGAŢII PARACLINICEa) Investigaţii biologice:a) Investigaţii biologice:

- grup sangvin, Rh (investigaţii obligatorii);- grup sangvin, Rh (investigaţii obligatorii);- hemoleucogramă: - hemoleucogramă: hemoglobina şi hematocritulhemoglobina şi hematocritul

aprecierea gravităţii şi evoluţiei sindroamelor hemoragiceaprecierea gravităţii şi evoluţiei sindroamelor hemoragiceurmărite în dinamicăurmărite în dinamicăvaloarea hematocritului poate fi la început normală, valoarea hematocritului poate fi la început normală,

hemodiluţia care duce la scăderea hematocritului începând la 30 minute hemodiluţia care duce la scăderea hematocritului începând la 30 minute de la debutul hemoragiei şi arătând valoarea reală a deficitului hematic de la debutul hemoragiei şi arătând valoarea reală a deficitului hematic abia la 12 ore; abia la 12 ore;

hiperleucocitozahiperleucocitoza însoţeşte de regulă însoţeşte de regulă sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este întâlnită constant la valori care depăşesc 15000/mmc şi în rupturile este întâlnită constant la valori care depăşesc 15000/mmc şi în rupturile de ficat sau splină (95%);de ficat sau splină (95%);

- examenul de urină: evidenţiază hematuria; în plus poate atenţiona - examenul de urină: evidenţiază hematuria; în plus poate atenţiona asupra unor eventuale afecţiuni preexistente traumatismului asupra unor eventuale afecţiuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot influenţa negativ evoluţia bolnavului;(hepatice, renale, diabet) ce pot influenţa negativ evoluţia bolnavului;

- amilazele serice şi urinare;- amilazele serice şi urinare;- rezerva alcalină şi gazele sangvine;- rezerva alcalină şi gazele sangvine;- ureea, ionograma, glicemia: importante în aprecierea bilanţului biologic - ureea, ionograma, glicemia: importante în aprecierea bilanţului biologic

general.general.

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC3. INVESTIGAŢII PARACLINICE3. INVESTIGAŢII PARACLINICEb) Investigaţii radiologiceb) Investigaţii radiologice

(efectuate doar în cazurile cu (efectuate doar în cazurile cu diagnostic incertdiagnostic incert în care starea în care starea traumatizatului permite o traumatizatului permite o temporizare a intervenţieitemporizare a intervenţiei))

- - radiografia abdominală simplăradiografia abdominală simplă: relevă pneumoperitoneul, : relevă pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecţii lichidiene (hematom subcapsular retropneumoperitoneul, colecţii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi străini intraabdominali, fracturi de bazincorpi străini intraabdominali, fracturi de bazin- - radiografia toracică simplăradiografia toracică simplă: obligatorie în toate traumatismele : obligatorie în toate traumatismele abdominale;abdominale;- - examenul gastroduodenal cu gastrografinexamenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece (nu bariu, deoarece trecerea sa eventuală în peritoneu poate da procese inflamatorii trecerea sa eventuală în peritoneu poate da procese inflamatorii reacţionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);reacţionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);- - urografia intravenoasăurografia intravenoasă: impusă de prezenţa hematuriei sau a altor : impusă de prezenţa hematuriei sau a altor semne ce ridică suspiciunea unei rupturi de rinichi;semne ce ridică suspiciunea unei rupturi de rinichi;- - cistografiacistografia: când se suspectează o leziune vezicală;: când se suspectează o leziune vezicală;- - explorarea cu substanţă de contrast a plăgilorexplorarea cu substanţă de contrast a plăgilor abdominale, abdominale, lombare, fesiere sau perineale.lombare, fesiere sau perineale.

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC3. INVESTIGAŢII PARACLINICE3. INVESTIGAŢII PARACLINICEc) c) Puncţia peritoneală simplă sau puncţia lavajPuncţia peritoneală simplă sau puncţia lavaj::

investigaţie simplă şi extrem de utilăinvestigaţie simplă şi extrem de utilă se practică în patru cadrane sau, de obicei, numai în cadranul inferior stâng, la se practică în patru cadrane sau, de obicei, numai în cadranul inferior stâng, la

unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoaseunirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase indicată în contuziile abdominaleindicată în contuziile abdominale, la bolnavii şocaţi cu , la bolnavii şocaţi cu semne locale incertesemne locale incerte şi la şi la

politraumatizaţii cu leziuni craniene şi/sau toracice la care semnele abdominale politraumatizaţii cu leziuni craniene şi/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretatsunt dificil de interpretat

contraindicată la gravide, la pacienţi cu distensie abdominală importantă şi la cei contraindicată la gravide, la pacienţi cu distensie abdominală importantă şi la cei cu operaţii abdominale multiplecu operaţii abdominale multiple în antecedente în antecedente

Puncţia pozitivă extrage sânge, bilă, lichid intestinal, urină, etc.Puncţia pozitivă extrage sânge, bilă, lichid intestinal, urină, etc.performanţele puncţiei peritoneale simple pot fi îmbunătăţite prin tehnica performanţele puncţiei peritoneale simple pot fi îmbunătăţite prin tehnica

lavajului peritoneal:lavajului peritoneal:puncţia lavaj este considerată pozitivă dacă analiza lichidului de spălătură puncţia lavaj este considerată pozitivă dacă analiza lichidului de spălătură

evidenţiazăevidenţiază> > 100.000 hematii/mmc100.000 hematii/mmc> > 500 leucocite/mmc500 leucocite/mmc> > 100 U. amilază/litru100 U. amilază/litrudecelează pigmenţi biliari sau particule alimentaredecelează pigmenţi biliari sau particule alimentare..

Numai puncţia pozitivă are valoare diagnostică absolută, în timp ce puncţia Numai puncţia pozitivă are valoare diagnostică absolută, în timp ce puncţia negativă nu exclude existenţa unei leziuni viscerale abdominale dacă semnele negativă nu exclude existenţa unei leziuni viscerale abdominale dacă semnele clinice şi celelalte investigaţii paraclinice o indică şi impun laparotomia clinice şi celelalte investigaţii paraclinice o indică şi impun laparotomia exploratorie de urgenţăexploratorie de urgenţă


3. INVESTIGAŢII PARACLINICE3. INVESTIGAŢII PARACLINICEd) d) Alte investigaţiiAlte investigaţii::

- - echografia abdominalăechografia abdominală;; - - CTomografiaCTomografia - - arteriografia selectivăarteriografia selectivă:: utilă în rupturile „în 2 timpi” ale utilă în rupturile „în 2 timpi” ale

viscerelor parenchimatoase;poate fi folosită şi ca mijloc de viscerelor parenchimatoase;poate fi folosită şi ca mijloc de hemostază prin embolizarea vasului ce sângerează;hemostază prin embolizarea vasului ce sângerează;

- - scintigrafiascintigrafia;; - - colecistocolangiografiacolecistocolangiografia;; - - splenoportografiasplenoportografia;; - - laparoscopialaparoscopia: utilă în : utilă în contuziile abdominale cu puncţie contuziile abdominale cu puncţie

negativă dar cu persistenţa semnelor clinice de leziune negativă dar cu persistenţa semnelor clinice de leziune viscerală, sau la politraumatizaţi, unde simptomatologia viscerală, sau la politraumatizaţi, unde simptomatologia abdominală poate fi mascată sau estompată de alte leziuniabdominală poate fi mascată sau estompată de alte leziuni..

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC4. 4. ASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUTASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUT

Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: şocul primar şi Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: şocul primar şi sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie internă).sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie internă).

Şocul primarŞocul primar domină tabloul clinic la debutdomină tabloul clinic la debut este iniţial un este iniţial un şoc reflexşoc reflex poate domina tabloul clinic un timp îndelungatpoate domina tabloul clinic un timp îndelungat în general în general se remite sub terapie volemică şi sedativese remite sub terapie volemică şi sedative dacă este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi dacă este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi

contractura muscularăcontractura musculară poate fi în mod poate fi în mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominaleeronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (în (în

special parenchimatoase), ducând la o laparotomie intempestivă şi special parenchimatoase), ducând la o laparotomie intempestivă şi inutilă, după cum este posibilă şi eroarea de a atribui şocului unele inutilă, după cum este posibilă şi eroarea de a atribui şocului unele semne care indică de fapt o leziune viscerală importantă.semne care indică de fapt o leziune viscerală importantă.

dacă situaţia nu impune laparotomia de urgenţă, 3-4 ore de observaţie dacă situaţia nu impune laparotomia de urgenţă, 3-4 ore de observaţie concomitent cu o terapie intensivă de deşocare clarifică tabloul clinicconcomitent cu o terapie intensivă de deşocare clarifică tabloul clinic

în perioada de observaţie terapia de deşocare se va limita la în perioada de observaţie terapia de deşocare se va limita la sedative şi sedative şi terapie volemicăterapie volemică, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot , antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot masca contractura sau apărarea musculară.masca contractura sau apărarea musculară.


4. 4. ASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUTASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUT

Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluată prin Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluată prin calcularea calcularea „Indicelui Traumatic Abdominal” (ITA)„Indicelui Traumatic Abdominal” (ITA)

Se însumează indicii traumatici ai fiecărui organ interesat în Se însumează indicii traumatici ai fiecărui organ interesat în traumatismtraumatism

fiecare indice - produs dintre „Scorul Lezional Abreviat” (SLA) fiecare indice - produs dintre „Scorul Lezional Abreviat” (SLA) modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) şi un şi un factor de risc propriu fiecărui organ abdominal:factor de risc propriu fiecărui organ abdominal:

V pentru dudoden şi pancreasV pentru dudoden şi pancreasIV pentru ficat, colon şi vase mariIV pentru ficat, colon şi vase mariIII pentru splină, rinichi şi căi biliare extrahepaticeIII pentru splină, rinichi şi căi biliare extrahepaticeII pentru stomac şi intestin subţireII pentru stomac şi intestin subţireI pentru vezicula biliarăI pentru vezicula biliară

Exemplu: o plagă abdominală împuşcată ce a produs o leziune majoră Exemplu: o plagă abdominală împuşcată ce a produs o leziune majoră de splină, o leziune moderată de stomac şi o leziune minoră de colon de splină, o leziune moderată de stomac şi o leziune minoră de colon are ITA = 26 (splină = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).are ITA = 26 (splină = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).

ITA > 25 se corelează cu creşterea importantă a complicaţiilor ITA > 25 se corelează cu creşterea importantă a complicaţiilor

postoperatorii, în timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaţiipostoperatorii, în timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaţii


Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după gravitate (SLA):gravitate (SLA):

a) a) Traumatisme hepaticeTraumatisme hepatice::- gradul I = avulsie a capsulei sau fisură parenchimală cu adâncime < 1 cm;- gradul I = avulsie a capsulei sau fisură parenchimală cu adâncime < 1 cm;- gradul II = rupturi de parenchim cu adâncime de 1-3 cm, hematom - gradul II = rupturi de parenchim cu adâncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plagă penetrantă periferică;subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plagă penetrantă periferică;- gradul III = rupturi parenchimale adânci (> 3 cm), hematom subcapsular > - gradul III = rupturi parenchimale adânci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plagă penetrantă centrală;10 cm sau plagă penetrantă centrală;- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masivă a unui întreg lob - gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masivă a unui întreg lob hepatichepatic- gradul V = distrugere extensivă bilobară sau leziune retrohepatică a VCI- gradul V = distrugere extensivă bilobară sau leziune retrohepatică a VCI

b) b) Traumatisme pancreaticeTraumatisme pancreatice::- gradul I = contuzie simplă;- gradul I = contuzie simplă;- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;- gradul III = leziuni ce interesează canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;- gradul III = leziuni ce interesează canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului şi coledocului sau - gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului şi coledocului sau duodenului, sau ale ambelor.duodenului, sau ale ambelor.

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTICClasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după gravitate (SLA):gravitate (SLA):

c) c) Traumatisme spleniceTraumatisme splenice::- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafaţă sau - gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafaţă sau leziune capsulară fără sângerare cu adâncime parenchimală < 1 cmleziune capsulară fără sângerare cu adâncime parenchimală < 1 cm

- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentând 10-50% din - gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentând 10-50% din suprafaţă, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, suprafaţă, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsulară cu sângerare activă sau leziune cu adâncime leziune capsulară cu sângerare activă sau leziune cu adâncime parenchimală de 1-3 cm care nu implică vasele trabeculareparenchimală de 1-3 cm care nu implică vasele trabeculare

- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv, - gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu sângerare activă, hematom hematom subcapsular rupt cu sângerare activă, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune cu adâncime parenchimală > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabecularecu adâncime parenchimală > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare

- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sângerare activă, - gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sângerare activă, respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizări majore ( > 25% din splină)producerea unei devascularizări majore ( > 25% din splină)

- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vasculară hilară cu - gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vasculară hilară cu devascularizarea acesteia.devascularizarea acesteia.



d) d) Traumatisme gastriceTraumatisme gastrice::- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;- gradul II = prezenţa unei leziuni penetrante;- gradul II = prezenţa unei leziuni penetrante;- gradul III = distrucţie parietală minoră;- gradul III = distrucţie parietală minoră;- gradul IV = leziune ce necesită rezecţie gastrică minimală;- gradul IV = leziune ce necesită rezecţie gastrică minimală;- gradul V = leziune ce necesită rezecţia a > 35% din stomac.- gradul V = leziune ce necesită rezecţia a > 35% din stomac.

e) e) Traumatisme duodenaleTraumatisme duodenale::- gradul I = contuzie duodenală;- gradul I = contuzie duodenală;- gradul II = leziune totală a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din - gradul II = leziune totală a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din circumferinţă;circumferinţă;- gradul III = leziune duodenală cu defect parietal circumferenţial > 25%, - gradul III = leziune duodenală cu defect parietal circumferenţial > 25%, fără interesare a vascularizaţiei;fără interesare a vascularizaţiei;- gradul IV = leziune duodenală majoră ce interesează întregul perete - gradul IV = leziune duodenală majoră ce interesează întregul perete duodenal şi circulaţia nutritivă;duodenal şi circulaţia nutritivă;- gradul V = leziune duodenopancreatică ce necesită DPC.- gradul V = leziune duodenopancreatică ce necesită DPC.



f) f) Traumatisme intestinaleTraumatisme intestinale::- gradul I = contuzie sau secţionare a seroasei;- gradul I = contuzie sau secţionare a seroasei;- gradul II = plagă penetrantă;- gradul II = plagă penetrantă;- gradul III = ruptură pe < 25% din circumferinţă sau 2-3 leziuni - gradul III = ruptură pe < 25% din circumferinţă sau 2-3 leziuni perforative;perforative;- gradul IV = ruptură pe > 25% din circumferinţă sau 4-5 leziuni - gradul IV = ruptură pe > 25% din circumferinţă sau 4-5 leziuni perforative;perforative;- gradul V = leziune ce interesează şi circulaţia nutritivă sau > 5 leziuni - gradul V = leziune ce interesează şi circulaţia nutritivă sau > 5 leziuni perforative.perforative.

g) g) Traumatisme coloniceTraumatisme colonice::- gradul I = afectarea seroasei;- gradul I = afectarea seroasei;- gradul II = leziune parietală unică;- gradul II = leziune parietală unică;- gradul III = afectare parietală < 25%;- gradul III = afectare parietală < 25%;- gradul IV = afectare parietală > 25%;- gradul IV = afectare parietală > 25%;- gradul V = afectare majoră a peretelui colonic şi a aportului - gradul V = afectare majoră a peretelui colonic şi a aportului

sangvinsangvin

IIVV. . TRATAMENTTRATAMENT

A. Tratamentul de urgenţă / de prim ajutor laA. Tratamentul de urgenţă / de prim ajutor lalocul accidentuluilocul accidentuluidispensarul medicaldispensarul medicalpepe timpul transportului:timpul transportului:obiectiveobiective::- scoaterea traumatizatului de sub influenţa - scoaterea traumatizatului de sub influenţa factorilor agresivi;factorilor agresivi;- evaluarea sistematică şi rapidă a disfuncţiilor şi - evaluarea sistematică şi rapidă a disfuncţiilor şi leziunilor;leziunilor;- restabilirea şi menţinerea funcţiilor vitale până - restabilirea şi menţinerea funcţiilor vitale până când bolnavul ajunge într-un serviciu chirurgical când bolnavul ajunge într-un serviciu chirurgical calificat.calificat.

IV. TRATAMENTIV. TRATAMENT

Mijloace terapeutice de prim ajutor:Mijloace terapeutice de prim ajutor:- asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare;- asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare;- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare - autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziţie Trendelenburg;sau prin poziţie Trendelenburg;- perfuzia de sânge, plasmă sau substituenţi;- perfuzia de sânge, plasmă sau substituenţi;- oxigenoterapie pe sondă nazală sau mască;- oxigenoterapie pe sondă nazală sau mască;- combaterea durerii cu antialgice obişnuite - combaterea durerii cu antialgice obişnuite (morfina şi derivaţii ei pot fi folosite numai dacă (morfina şi derivaţii ei pot fi folosite numai dacă diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distanţă).transportat la mare distanţă).

IV. TRATAMENTIV. TRATAMENT Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimării cardio-Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimării cardio-

respiratorii (RCR):respiratorii (RCR):

- - resuscitarea de bazăresuscitarea de bază (de urgenţă, (de urgenţă, basic cardiac life support basic cardiac life support == BCLS), BCLS), cu 3 obiective:cu 3 obiective:AA (airway) (airway) = eliberarea căilor respiratorii; = eliberarea căilor respiratorii;BB (breath) (breath) = respiraţie artificială; = respiraţie artificială;CC (circulation) (circulation) = restabilirea circulaţiei = restabilirea circulaţiei

- - resuscitarea avansatăresuscitarea avansată ( (advanced cardiac life support advanced cardiac life support = ACLS), cu 3 = ACLS), cu 3 obiective:obiective:DD (drugs) (drugs) = medicamente (adrenalină, bicarbonat de sodiu, soluţii = medicamente (adrenalină, bicarbonat de sodiu, soluţii perfuzabile, etc.);perfuzabile, etc.);EE (ECG) (ECG) = fibrilaţie ventriculară ? asistolie ? complexe bizare ? = fibrilaţie ventriculară ? asistolie ? complexe bizare ?FF (fibrillation) (fibrillation) = tratamentul fibrilaţiei ventriculare = tratamentul fibrilaţiei ventriculare

- - resuscitarea prelungităresuscitarea prelungită ( (prolonged life supportprolonged life support), cu 3 obiective:), cu 3 obiective:GG (gauging) (gauging) = evaluarea cauzelor şi a şanselor de recuperare; = evaluarea cauzelor şi a şanselor de recuperare;HH (human maintaining) (human maintaining) = resuscitarea cerebrală; = resuscitarea cerebrală;II (intensive care) (intensive care) = terapie în regim ATI. = terapie în regim ATI.

IV: TRATAMENTIV: TRATAMENT B. B. Tratamentul în serviciul de chirurgieTratamentul în serviciul de chirurgie: :

echipă complexăechipă complexă - stabilesc prioritatile terapeutice - stabilesc prioritatile terapeuticeTratamentul medicalTratamentul medical : :

- - combaterea şoculuicombaterea şocului- - antibioticoterapia profilacticăantibioticoterapia profilactică, cu spectru larg, începută , cu spectru larg, începută precoce, în doze mari, indicată la:precoce, în doze mari, indicată la:toţi bolnavii cu plăgi penetrante abdominaletoţi bolnavii cu plăgi penetrante abdominalept. leziuni viscerale - menţinută cel puţin 7 zilept. leziuni viscerale - menţinută cel puţin 7 zile- - seroprofilaxia antitetanicăseroprofilaxia antitetanică obligatorie la toţi traumatizaţii obligatorie la toţi traumatizaţii

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical urmăreşte urmăreşterezolvarea sindromului peritoniticrezolvarea sindromului peritonitic (îndepărtarea cauzei de (îndepărtarea cauzei de contaminare peritoneală, lavaj abundent şi drenaj)contaminare peritoneală, lavaj abundent şi drenaj)

rezolvarea sindromului hemoragicrezolvarea sindromului hemoragic (hemostază (hemostază chirurgicală).chirurgicală).

damage control surgerydamage control surgery

Download - Traumatisme abdominale.ppt

Top Related