terapia farmacologica del diabete

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Terapia farmacologica del diabete. Introduzione. Diabete mellito Tipo 1 – da distruzione immunomediata delle cellule b del pancreas Tipo 2 – gruppo eterogeneo caratterizzato da gradi variabili di insulino-resistenza, alterata secrezione insulinica e aumentata produzione di glucosio - PowerPoint PPT Presentation

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  • Terapia farmacologica del diabete

  • Diabete mellitoTipo 1 da distruzione immunomediata delle cellule b del pancreasTipo 2 gruppo eterogeneo caratterizzato da gradi variabili di insulino-resistenza, alterata secrezione insulinica e aumentata produzione di glucosioSecondario a malattie del pancreas esocrino, a pancreasectomia, a malattie endocrine (es. Cushing), alluso di farmaciGestazionale (complica il 4% delle gravidanze e di solito si risolve dopo il parto)

    DiagnosiGlicemia a digiuno 120-130 mg/dl (almeno 2 rilievi) diabeteCurva da carico di glucosio

    Introduzione

  • Scopi della terapia del diabete:Alleviare i sintomiRaggiungere un buon compenso metabolicoPrevenire le complicanze acute e croniche

    La terapia del diabete si basa su:MonitoraggioAutocontrollo della glicemia, Hb glicata, fruttosamina, chetonuriaEducazioneIl paziente deve imparare ad autogestirsiDietaEsercizio fisicoMigliora la sensibilit allinsulina, riduce la glicemia a digiuno e postprandiale, assicura effetti positivi metabolici, cardiovascolari e psicologiciFarmaciScopi della terapia farmacologica del diabete

  • 40-45 cal/kg/d: magro o giovane in crescita o che svolge attivit fisica30-35 cal/kg/d: non obeso di media et25 cal/kg/d: sovrappeso o ospedalizzato

    Suddivisione delle calorie nellarco della giornata2/11 colazione3/11 pranzo3/11 cenatre spuntini da 1/11

    Suddivisione delle calorie fra i vari costituenti50-60% zuccheri (4 cal/g)80% complessi (polisaccaridi: amidi di cereali e leguminose)20% semplici10-20% proteine (4 cal/g)50% di origine vegetale

  • Alcool (9 cal/g)Ridurre lapporto: favorisce acidosi lattica, pu aggravare neuropatia e ipertrigliceridemia, ostacola gliconeogenesiFibre alimentari (crusca con almeno 40% di fibre)Aggiungerne alla dieta 40 g/d: riducono colesterolo, trigliceridi e, con meccanismo non chiaro, lassorbimento dei carboidratiSali minerali e vitamineSulla base del fabbisogno

    DolcificantiSaccarinaAspartame (ac. aspartico e fenilalanina)

    Dieta (2)

  • Diabete mellito tipo 1

    Obiettivi ottimali da raggiungereGlicemia pre-prandiale 80-120 mg/dlGlicemia prima di coricarsi 100-140 mg/dlHb glicata

  • InsulinaUmana e analogheSemisintetica: ottenuta dalla suina sostituendo lalanina con la treonina al termine della catena b Biosintetica: prodotta con la tecnica del DNA ricombinante da E. coli e, pi recentemente, dal lievito del paneLispro: prodotta con la tecnica del DNA ricombinate con una lisina e una prolina in posizione 28-29 invertita; azione rapida e breveAspart: insulina pronta; differisce dalla umana per la sostituzione in posizione 28 della catena b della prolina con acido asparticoGlargine: prodotta con la tecnica del DNA ricombinante; azione inizia dopo 1.5 h, la durata di 20 h SuinaDifferisce da quella umana per un AA della catena bBovinaDifferisce per tre AA da quella umana

    La risposta anticorpale massima con linsulina bovina e minima con quella umana

    Oggi un nuovo trattamento deve iniziare con insulina umana o analoga

  • Durata di azione delle diverse insuline

    Rapide: lispro, aspart, regolare Intermedie: NPH, LentaProtratte: Glargine, ultralenta

    InsulineInizio(h)Picco(h)Durata effetto (h)Durata massima (h)Lispro0,1-0,50,5-2,53-4Aspart0,1,-0,30,5-1,54-6Glargine2-4nessuno20-24Regolare0,5-12-38-104-6NPH2-44-1012-1814-18Lenta2-44-1212-2016-20Ultralenta6-1010-1618-2420

  • Schemi di trattamento con insulinaCCPPCeCePcrapidarapidarapidarapidarapidaNPH/lentaNPH/lentaGlargine

  • Alcuni problemi particolari

    - Iperglicemia del mattinoTroppo cibo o basso dosaggio serale: aumentare dose serale NPHEffetto Somogy: iperglicemia del mattino dopo ipoglicemia notturna: graduale riduzione del dosaggio seraleSindrome dellalba: ridotta sensibilit tissutale allinsulina nelle prime ore del mattino (5-8) Fattori che aumentano la richiesta di insulinaAumento del pesoAumento del ciboGravidanzaInfezioniIpertiroidismo, acromegalia, ipersurrenalismoFarmaci iperglicemizzanti: cortisone, estroprogestinici, difenilidantoina, diureticiFumo

  • Obiettivi ottimali da raggiungereGlicemia pre-prandiale 80-120 mg/dlGlicemia prima di coricarsi 100-140 mg/dlHb glicata

  • - SolfanilureeBiguanidiInibitori degli enzimi intestinaliGlitazoniMeglitinidi

    Ipoglicemizzanti orali Antidiabetici orali

  • Solfaniluree (derivati sulfamidici)

    Meccanismo dazione

    Stimolano la liberazione di insulina da parte del pancreas attraverso il blocco dei canali del potassio ATP-dipendenti delle cellule dipendenti delle cellule beta- pancreatiche. (SECRETOGOGHI);Diminuiscono la liberazione di glucosio dal fegato;Trattamenti protratti aumentano il numero dei recettori periferici allinsulina.

  • Stimolazione della secrezione di insulina ad opera del glucosio e dei derivati delle sulfaniluree In stato di riposo, i canali K+ regolati dallATP sono aperti e quindi elevato il potenziale di membrana. Non vi secrezione di insulina. ) Le solfaniluree si legano ad un recettore di membrana a livello della cellula beta situato in prossimit dei canali del potassio. Tale interazione determina un arresto del flusso di ioni potassio verso l'esterno della cellula con conseguente depolarizzazione della cellula beta e attivazione e apertura dei canali del calcio voltaggio-dipendenti. L'aumentato afflusso degli ioni calcio nel citosol induce la liberazione di insulina.

  • Solfaniluree 1 generazione

    Tolbutamide cp 0.5 g: 1-4 cp/dClorpropamide cp 0.25 g: 1-2 cp/d

    Solfaniluree 2 generazione [sono solfaniluree con lunga durata dazione per cui basta una sola dose (durante la prima colazione) ed preferibile in caso di insufficienza renale lieve-moderata.]

    Glibenclamide cp 5 mg: 1-2 cp/dGlipizide cp 5 mg: 1-2 cp/dGlicazide cp 80 mg: - 1 cp prima dei pastiGlimepiride cp 2 mg: 1 cp/d

    Effetti collateraliCrisi ipoglicemiche, anoressia, nausea, vomito, dolori addominali, iposodiemia, potenziamento azione insulinica, aumento di peso.

    Interferenze farmacologiche

    - Farmaci che antagonizzano leffetto ipoglicemizzante Diuretici tiazidici, corticosteroidi, estrogeni, fenilidantoina. - Farmaci che potenziano leffetto ipoglicemizzante Cumarinici, salicilati, fenilbutazone, propanololo, clofibrato, etanolo.

  • Di scelta nei pazienti normopeso

    Controindicate in gravidanza, allattamento, insufficienza renale, cirrosi epatica, allergie, condizioni acute di stress (infezioni, episodi cardiovascolari acuti, interventi chirurgici)

    Solfaniluree

  • Aumentano la penetrazione intracellulare del glucosio a livello perifericoDiminuiscono la gluconeogenesi epaticaDiminuiscono lassorbimento intestinale del glucosioAumentano la glicolisi anaerobica intracellulare e la lipolisi dei tessuti adiposiInibiscono il glucagone

    Di scelta nei pazienti in sovrappeso

    Non provocano ipoglicemieAgiscono solo nei diabetici

    Vanno sospese prima di interventi chirurgici o indagini con mezzo di contrasto (angiografie, urografie, ecc) che possono ridurre temporaneamente la funzione renale e predisporre allacidosi latticaBiguanidi

  • Biguanidi

    Metformina cp 500 mg: 2-4 cp/dFenformina (in commercio solo in associazione a solfaniluree)

    Farmacocinetica La metformina viene assunta per via orale e viene assorbita a livello intestinale e nel plasma circola in forma libera. Il farmaco non viene metabolizzato ed eliminato come tale attraverso le urine. La sua emivita di circa 1,5-3 ore.

    Effetti collateraliNausea, astenia, vomito, stipsi, diarrea (nel 3-5% dei casi la diarrea pu essere persistente e di fronte a ci bisogna sospendere l'uso del farmaco), sapore metallico in bocca, dimagrimento. L'uso cronico della metformina pu limitare l'assorbimento di vitamina B12, (supplementazione parenterale). Acidosi lattica letale.

  • Controindicazioni allimpiego delle biguanidi

    Insufficienza epatica o renale, ipossia tissutale, abuso di alcoolici (aumentato rischio di acidosi metabolica), pancreatite, dopo interventi chirurgici, terapia intensiva, anziani, gravidanza, storia di acidosi lattica, impiego di mezzi di contrasto ev.

    Interazioni

    bene non eccedere con l'alcol in quanto pu aumentare il rischio di acidosi metabolica.Gli inibitori delle monoammino ossidasi (iMAO, farmaci ad azione antidepressiva) possono aumentare gli effetti ipoglicemizzanti della metformina.La cimetidina (un antagonista del recettore H2 per listamia usato nella terapia dell'ulcera peptica) in grado di diminuire l'escrezione renale della metformina provocandone un aumento dei livelli ematici

  • Inibitori degli enzimi intestinali

    Acarbosio cp 100 mgIn monoterapia, associati alla dieta o in associazione ad una solfanilurea riducono la glicemia post-prandiale e lHb glicata

    Meccanismo dazione:

    Oligosaccaride (pseudotetrasaccaride) di origine microbica, rallenta lassorbimento degli zuccheri inibendo gli enzimi intestinali alfa-glicosidasi che degradano i polisaccaridi a livello della mucosa del tenue.Il farmaco possiede un effetto antiiperglicemico ma non ipoglicemizzante; infatti con l'inibizione di questi enzimi (competitiva e reversibile) si determina un ritardo dose-dipendente nella digestione dei carboidrati, per cui il glucosio viene liberato e assorbito pi lentamente nel circolo sanguigno. In tal modo l'acarbosio riduce gli incrementi glicemici post-prandiali e determina un calo dei livelli glicemici medi e delle loro escursioni giornaliere.

  • Effetti collaterali :

    Dolore addominale, flatulenza, diarrea, meteorismo.[In uno studio clinico controllato, in circa 1.100 pazienti trattati con acarbosio (50-150-300 mg/die), l'incidenza di dolore addominale, diarrea e flatule

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