diabetologia terapia diabete m. tipo 2 dr.poccia
TRANSCRIPT
Diabetologiaterapia diabete m. tipo 2
Dr.poccia
Controllo peso corporeo Stile di vita Attività fisica
metforminaglitazoni
Sulfanilureesecretagoghi
Insulina seraleNPH –glargine-levemir
Insulina prontaAnaloghi rapidiAi pasti
INCRETINE
Indicazioni: diabete di tipo 2, in monoterapia o in combinazione con altri farmaci
Controindicazioni: insufficienza renale, scompenso cardiaco grave (classe III-IV NYHA), insufficienza respiratoria grave, epatopatie gravi
Dose: 2-3 gr/die in 2-3 somministrazione (iniziando con 250-500 mgr/die per i primi 10 giorni)
Metformina
Biguanidi:caratteristiche di base della metforminaBiguanidi:caratteristiche di base della metformina
Bell PM, Hadden DR. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: 523-537; De Fronzo, et al. N Engl J Med 1995; 333:541-549; Baley CT, Turner RC. N Engl J Med 1996; 334: 574-579;
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.
Riduzione della produzione epatica di glucosio Aumento dell’utilizzazione di glucosio (?)
Presenza di insulina (potenziamento dell’azione)
Riduzione dell’HbA1c dell’1-2%
1-3 volte al giorno
Diarrea, nausea
Acidosi lattica
Riduzione della produzione epatica di glucosio Aumento dell’utilizzazione di glucosio (?)
Presenza di insulina (potenziamento dell’azione)
Riduzione dell’HbA1c dell’1-2%
1-3 volte al giorno
Diarrea, nausea
Acidosi lattica
Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione
Dipendente da:Dipendente da:
PotenzaPotenza
PosologiaPosologia
Effetti collateraliEffetti collaterali
Rischi principaliRischi principali
• Aumenta il trasporto di glucosio insulino-dipendente del 10-40% nel muscolo
• riduce l’output epatico di glucosio (minore gluconeogenesi e/o glicogenolisi)
• riduce la glicemia basale di 58-86 mg/dl e l’HbA1c di 0.8-1,8%
• dose-effetto: 500-2000 mg• LDL -8% TG -16% • HDL +2% Peso -0,6kg
• 30% disturbi GI: nausea pesantezza, diarrea
• iniziare a dose bassa (500 mg/die)
• gusto metallico, riduzione livelli Vit.B12 ed acido folico
• Acidosi lattica 0.03/1000 paz.anno (paz con insuff.renale)
insulino-sensibilizzante non aumenta la produzione di insulina: : Riduce la produzione epatica di glucosio aumenta l’ingresso nel muscolo
non dà ipoglicemiaRiduce la glicemia più a digiuno che dopo i pasti
Metformina: meccanismo d’azione
Titration of metformin
1. Begin with low-dose metformin (500 mg) taken once or twice per day with meals (breakfast and/or dinner) or 850 mg once per day
2. After 5–7 days, if gastrointestinal (GI) side effects have not occurred, advance dose to 850, or two 500 mg tablets, twice per day. Medication to be taken before breakfast and/or dinner
3. If GI side effects appear as doses advanced, decrease to previous lower dose and try to advance the dose at a later time
4. The maximum effective dose can be up to 1,000 mg twice per day, but is often 850 mg twice per day.
Modestly greater effectiveness has been observed with doses up to about 2,500 mg/day. GI side effects may limit the dose that can be used
5. Based on cost considerations, generic metformin is thefirst choice of therapy.
Effetti collaterali:
aumento di peso
ipoglicemia
Sulfaniluree
Effetti :
sono i farmaci più potentiriducono la glicemia sia a digiunoche dopo i pasti
Sulfonylureas• glipizide (Glucotrol, Glucotrol XL)• glyburide (DiaBeta, Micronase) • glimepiride (Amaryl)
– Work on the beta-cells in the pancreas to secrete more insulin
– Patient must have a C-peptide > 1 ng/ml to be effective
– Take 30 minutes before meals – Can cause hypoglycemia
Clorpropamide = Diabinese
NON SI USA PIU’ PER• emivita troppo lunga 72 ore• metaboliti epatici attivi eliminati per
via renale• rischio grave di ipoglicemia• aumento della PA• danni epatici
glicazide
• Picco a 2-4 ore• durata di azione
lievemente più breve 10-20 ore
• minor numero di ipoglicemie
• di poco più sicura nell’insuff.renale
• Dosi refratta nella giornata
• 1/2 -> 3 compresse die
Glibenclamide• Picco a 2-4 ore• lunga durata di azione
12-24 ore (ipoglicemie lievi nel tardo pomeriggio)
• metaboliti moderatamente attivi eliminati per via renale
• controindicata con Creatinina > 2
• 2-3 somministrazioni al dì
• riduce la FPG e PPG• l’aumento della
dose per la correggere la PPG può provocare ipoglicemia a digiuno o pre-cena
glimepiride• Maggiore affinità
per la subunità 65k• ridotta conduttanza
al K• ass/diss più rapida• potenza *2-3• azione più lunga• minore
ipoglicemia ?• 1 solo metabolita
con scarsa azione ipoglicemizzante
• minore interazione con i canali del K di cuore e vasi
• ischemia acuta -> fuoriuscita del K:– precoce ripolarizzazione– accorciamento Pot d’azione– ridotto influsso di Ca– minore fabbisogno di O2– riduzione resistenze vascolari e
coronariche
• riduzione danno post-ischemico da riperfusione
• non ostacola il precondizionamento
Farmaco Dose Durata Metabolitiattivi
Escr.renale % Escr.epatica %
Tolbutamide 500-3000
6 + 100
Clorpropamide 100-500
72 +++ 50
Glicazide 80-320
15 - 60
Gliquidone 30-120
6 - 50 50
Glipizide 2,5-10
12 - 85 12
Glibenclamide 2,5-15
16 ++ 50 50
glimepiride 1-6 24 ++ 60 40
scelta della sulfanilurea basarsi su
potenza d’azione
glimepiride – AMARYL SOLOSAglibenclamide - GLIBORAL DAONIL EUGLUCON5glipizide - MINIDIABglicazide - DIAMICRON DIABREZIDEgliquidone - GLURENOR
duratad’azione
LUNGA 36 ore CLORPROPAMIDE DIABINESENon più in uso
MEDIA 12 - 24 ore AMARYL 6-12 ore GLIBORAL DAONIL EUGLUCON 5 6-9 ore MINIDIAB
BREVE 3-4 ore RASTINON GLURENOR DIAMICRON 80
... scelta delle sulfaniluree
via dieliminazione
CLORPRAPAMIDE 20% attiva per via renaleGLIBENCLAMIDE epatica ma con metabolitidebolmente attivi per via renaleGLIMEPIRIDE epatica ma con metabolitidebolmente attivi per via renale
GLIPIZIDE epatica con metaboliti inattiviGLICAZIDE epatica con metaboliti inattiviGLIQUIDONE epatica con metaboliti inattivi
RENE
FEGATO
interazioni farmacologiche
IPERGLICEMIA
IPOGLICEMIA
Tiazidici BetabloccantiDiuretici dell’ansa ad alte dosiCortisonici Estrogeni Alcool cronicoAntineoplastici
Aspirina Fibrati Anticoagulanti Bactrim Probenecid Vit.E Alcuni FANS Alcool acuto
Ipoglicemia da Sulfaniluree meno frequente ma più grave di quella da insulinapotenzialmente fatale
Iniziare a basse dosi
Nei paz suscettibili Usare le GLINIDI oL’ACARBOSIO
Aumento RISCHIO in caso diInsufficienza renaleAlimentazione scarsa
sulfaniluree
• rischio ipoglicemie pomeridiane• INSUFF RENALE creat > 2 mg
=> COMA IPOGLICEMICO NOTTURNO
• aumento di peso
• down regulation dei recettori • a 5 mg hanno già l’effetto massimo• non salire di dose ma associare con Metformina
rischio di ipoglicemia
insufficienzarenale
creatinina 1.4-2.5 NO GLIBENCLAMIDEGLIMEPIRIDE
creatinina > 2.5• NO SULFANILUREE• NO METFORMINA• RITENZIONE DI Na GLITAZONI• Ok DIETA REPAGLINIDE INSULINA• OK (?) INCRETINE• OK ACARBOSIO
insufficienzaepatica o cardiaca
emivita breve :GLICAZIDEAUMENTO EMIVITA DELLA REPAGLINIDE
... rischio di ipoglicemia ...
anzianialimentazione
scarsainsuff epatica
renalecardiaca
obiettivo: terapia sintomatica eprevenzione catastrofi metaboliche
NO metformina SI AcarbosioSULFANILUREE a breve emivita a bassa potenza e a bassa doseINSULINA solo se necessaria a prevenirelo scompenso metabolico
glicemia a digiuno > 150 mg/dlglicemia post-pasto > 180 mg/dlHbA1c > 6.5 %
rischio di ipoglicemia grave
anzianialimentazione
scarsainsufficienza
epatica renalecardiaca
obiettivo: terapia sintomatica eprevenzione catastrofi metaboliche
SULFANILUREE a breve emivita a bassa potenza a bassa dose
glicemia a digiuno > 150 mg/dlglicemia post-pasto > 180 mg/dlHbA1c > = 7 %
oppureNOVONORM GLUCOBAYINSULINA RAPIDA AI PASTI
Evitare la METFORMINA
Metiglinides• repaglinide (Prandin)
• Take 15 minutes before meal
• nateglinide (Starlix)• Take 1-30 minutes before meals
– Stimulates insulin release from pancreas (short acting)
– Can cause hypoglycemia– $$$$
•GLINIDI
–NOVONORM-repaglinide
–STARLIX - nateglinide
• iperglicemia post-prandiale
• insufficienza renale
• Minor rischio di ipoglicemia
repaglinide
• Antagonismo di legame con la glibenclamide
• potenza * 5• T/2 < 1 ora• metabolismo
Epatico, escrezione biliare al 94%
• 6% escreto inattivo con le urine
• 3 dosi al dì: 0,5-4 mg• stessa riduzione
dell’HbA1c delle SU• miglior correzione
dell’iperglicemia postprandiale
• minor correzione dell’iperglicemia basale
• minori ipoglicemie a digiuno e nel pomeriggio
• OK con metformina• OK nell’Insuff.renale• NO nell’insuff.epatica
Alpha-glucosidase Inhibitors
• acarbose (Precose)• miglitol (Glyset)
– Decreases absorption of complex carbohydrates from the small intestine
– Dose should be taken with the first bite of food. – Not used much due to flatulence
• GLUCOBAY– in tutti i pazienti & in tutte le fasi per ridurre i picchi
post-prandiali (-50 mg/dl)– Molto efficace nelle piccole iperglicemie post-
prandiali in obesi e magri, giovani e anziani– EFFICACE IN ASSOCIAZIONE CON TUTTI I
TRATTAMENTI – BENE nell’epatopatia ed insufficienza renale– NON da IPOGLICEMIE– diarrea flatulenza – iniziare con 1/4 - 1/2 compressa prima dei pasti– lontano dalla metformina– CONTROINDICATO nelle GRAVI MALATTIE INTESTINALI
inibisce l’alfa glucosidasi intestinale
riduce il picco iperglicemico post-prandiale
provoca meteorismo e dolori addominali
dose: 50-100 mg tre volte al giorno
Acarbose
GLIP-1
IperglicemiaPostPrandiale
DM tipo 2Glicemia a digiuno > 126
GLITAZONI rosiglitazone avandia 4 e 8 mg pioglitazone actos 15 e 30 mg
• Aumento di espressione e redistribuzione sulla membrana dei GLUT-1 e GLUT-4
• in parte mediato dai PPAR-gamma– aumento attività geni per
proteine insulino-sensibili
• ridotta espressione di leptina e TNF-alfa
• Efficace in – IGT – DM2 – PCOD
• Effetti collaterali– Possibile aumento transaminasi– Edemi declivi– Scompenso cardiaco– Anemia
• Non associare con insulina• OK:
– da soli, – con metformina, – con sulfaniluree– Con entrambi
Tiazolidinedioni :troglitazone rosiglitazone pioglitazone
• Aumento di espressione e redistribuzione sulla membrana dei GLUT-1 e GLUT-4
• in parte mediato dai PPAR-gamma– aumento attività geni per
proteine insulino-sensibili
• ridotta espressione di leptina e TNF-alfa
• Efficace in – IGT DM2 PCOD– meglio negli obesi
Tiazolidinedioni (o glitazoni)Tiazolidinedioni (o glitazoni)
Aumento della risposta all’insulina del tessuto adiposo e muscolare
Presenza di insulina (potenziamento dell’azione)
Riduzione della HbA1c dello 0.5-1.3%
Una volta al giorno
Aumento di peso, edema, anemia
Edema a rapida insorgenza in alcuni soggetti
Aumento della risposta all’insulina del tessuto adiposo e muscolare
Presenza di insulina (potenziamento dell’azione)
Riduzione della HbA1c dello 0.5-1.3%
Una volta al giorno
Aumento di peso, edema, anemia
Edema a rapida insorgenza in alcuni soggetti
Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione
Dipendente da:Dipendente da:
PotenzaPotenza
PosologiaPosologia
Effetti collateraliEffetti collaterali
Rischio maggioreRischio maggiore
I “nuovi arrivi”
• INCRETINO MIMETICI– GLP-1 Analoghi
• Exenatide (Byetta Lilly)• Liraglutide (Novo Nordisk)
• INCRETINO AMPLIFICATORI– Inibitori del DDP-IV
• Sitagliptin (Januvia Merk)• Vildagliptin (Galvus Novartis)
L’asse entero-insulare
2 principali incretine1. GLP-1 (glucagon like peptide-1)2. GIP (glucose dependent insulinotropic peptide)
Effetti di EXENATIDE (GLP-1 Agonista) nell’uomo
indicazioni• Primo analogo del GLP-1, derivato sintetico dalla
saliva del Gila monster• Indicazioni:
– Pazienti con DM tipo 2 (c-peptide > 1,0 ng/ml) in terapia con meformina, sulfaniluree o entrambe in controllo metabolico non adeguato (HbA1c > 7 – 7,5%
• Dosaggio: – 5 mcg s.c. (penna) 60 min prima di colazione e cena.– Dopo un mese si può aumenatre a 10 mcg x 2 (penna)
• Escrezione renale, controindicato se Cl.Cr. < 30 ml/min
• Effetti collaterali : Nausea, diarrea
Januvia (sitagliptin phosphate)
• ADRs: Headache, hypoglycemia, stuffy/runny nose, sore throat, respiratory infections
• Dose: Type 2 Diabetic-100mg daily with or without meals – Or combination with metformin or TZD
• Adjust dose for renal function:– <50ml/min 50mg daily – <30ml/min 25mg daily (or dialysis)
Incretins as Pharmacologic Agents
Incretin Mimetic
DPP-4 Inhibitors
Exenatide Liraglutide
Vildagliptin Sitagliptin
Administration
Injection Tablet
Insulin Secretion
Increased Increased
Glucagon Secretion
Decreased Decreased
HbA1c Reduction
-0.8 to 2.0% -0.8 to 2.0%
-0.5 to -1.5 % -0.5 to -1.5%
Weight Reduction
Yes (-3 to 5 Kg)
Yes (-3 to 5
Kg)
No No
Hypoglycemia
No No No No
Nausea Yes Less None None
Chi può beneficiare delle incretine
• Pazienti obesi mal controllati o che non sopportano la metformina– mal controllati con associazioni (GLP-1 agonisti)– Pazienti fragili a rischio di ipoglicemie (DPP-Ivi)
Sulfaniluree
Glinidi Metformina
Glitazoni
Acarbosio InibitoriDPP-IV
Agonisti GLP-1
Contro-indicazioni
Insuff renale Creat>2
Insuff epatica
Insuff Renale EpaticaProcedure Invasive e chirurgiche
Scompenso CardiacoNYHA 1°Epatopatia
MalattieIntestinali
IRC(escluso saxagliptin)
IRC
Meccanismo d’azione
Aumento Secrezione di insulina
Aumento Secrezione di insulina
Riduzione gluconeogenesi epatica
Riduzione resistenza insulinica
Ridotta digestione amidi
Aumento Secrezione di insulinaecc
Aumento Secrezione di insulinaecc
Riduzione attesa MAX di HbA1c
1,5 1,0 1,5 0,7 0,5 0,5 0,5-1
Effetti collaterali
Ipoglicemie lievi e graviAumento peso
Ipoglicemie lievi
Disturbi GI DiarreaAcidosi lattica
Edemi Scompenso CEpatotossicità
meteorismo ? Nausea
VomitoIRA
Frazionamento terapia
1-3 volte 3 volte 1-3 volte 1 volte 3 volte Byetta siVictoza no
Costo +/++ ++ + +++ ++ alto +altoipoglicemie +++ + -/+ - - no ?Riduzione della
glicemiadigiuno e
post-pastoPost-pasto A digiuno Digiuno e
post-pastoPost-pasto Post-pasto Digiuno e
post-pasto
ClassA1C
Reduction
Fastingvs PPG
Hypo-glycemi
a
WeightChange
Dosing(times/day)
OutcomeStudies
Metformin 1.5 Fasting No Neutral 2 UKPDSInsulin, Long-
acting 1.5 - 2.5 Fasting Yes Gain 1, Injected DIGAMI, UKPDS, (DCCT)
Insulin, Rapid-acting 1.5 - 2.5 PPG Yes Gain 1-4,
InjectedDIGAMI, UKPDS,
(DCCT)
Sulfonylureas 1.5 Fasting Yes Gain 1 UKPDS
“Glitazones” 0.5 - 1.4 Fasting No Gain 1 PROactive
Adapted from: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2007;30:753-759; Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2006; 29:1963-1972; Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008;31:173-175. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S13-S61.
Antihyperglycemic Agents in Type 2 Diabetes
ClassA1C
Reduction
Fastingvs PPG
Hypo-glycemi
a
WeightChange
Dosing(times/day)
OutcomeStudies
Metformin 1.5 Fasting No Neutral 2 UKPDS
Insulin, Long-acting 1.5 - 2.5 Fasting Yes Gain 1, Injected DIGAMI, UKPDS,
(DCCT)Insulin, Rapid-
acting 1.5 - 2.5 PPG Yes Gain 1-4, Injected
DIGAMI, UKPDS, (DCCT)
Sulfonylureas 1.5 Fasting Yes Gain 1 UKPDS
“Glitazones” 0.5 - 1.4 Fasting No Gain 1 PROactive
Repaglinide 1 - 1.5 Both Yes Gain 3 None
Nateglinide 0.5 - 0.8 PPG Rare Gain 3 Navigator Pending
Alpha-glucosidase Inhibitors
0.5 - 0.8 PPG No Neutral 3 None
Amylin-mimetics (pramlintide) 0.5 - 1.0 PPG No Loss 3, Injected None
Incretin Agonists (exenatide) 0.5 - 1.0 PPG No Loss 2, Injected None
DPP-IV Inhibitor (sitagliptin) 0.6 - 0.8 Both No Neutral 1 None
Bile acid sequestrant
(colesevelam)
0.5 Fasting No Neutral 1-2 None
Adapted from: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2007;30:753-759; Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2006; 29:1963-1972; Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008;31:173-175. ADA. Diabetes Care. 2008;31:S12-S54. WelChol PI. 1/2008
Antihyperglycemic Agents in Type 2 Diabetes
Stages of Type 2 Diabetes
-CellFunction(%)
PostprandialHyperglycemia
IGT Type 2DiabetesPhase I
Type 2DiabetesPhase II
Type 2 DiabetesPhase III25
100
75
0
50
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Years From Diagnosis
Lebovitz H, Diabetes Review 1999.
Insulin sensitizers Insulin sensitizers + insulin
secretogogues
Insulin sensitizers + Insulin
Glicemia Media (6 punti al giorno)
Emoglobina Glicosilata %
Glicemia a digiuno 90-130
Glicemia 2hr pp <180
Glicemia a digiuno 90-130
Glicemia 2hr pp <180
5 6
7 8 9101112
100135170205240275310345
Algorithm for the metabolic management of type 2 diabetes; Reinforce lifestyle interventions at every visit and check A1C every 3 months until A1C is 7% and then at least every 6 months. The interventions should be changed if A1C is 7%. aSulfonylureas other than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide. bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.
Approccio più moderno alla terapia farmacologicaBasato sull’HbA1c
Hba1c (6,5)7- 8,0 monoterapiametforminasulfanilureeglitazonimetformina+DPP-IVi
HbA1c 7,5 - 9 terapia combinatametformina +sulfanilureemetformina+ glitazoniMetformina+GLP-1 agonisti
Hba1c > 9 terapia combinatametformina+sulfaniluree+ GLP-1 agonisti metformina+sulfaniluree+ Insulina basale
HbA1c > 10 terapia combinatametformina+insulina RAPIDA ai pasti + LENTA o BASALE
Riscontro di iperglicemiaPaziente Mai trattato conipoglicemizzanti
Glicemia> 350HbA1c > 9-10%KetonuriaInsuff RenaleEpatopatia IMA InfezioniInterv Chirur
Condizioni cliniche buoneGlicemia 250- 350HbA1c 8,0-9%
insulina
Buon controlloAssenza di controindicazioni agli ADOCondizioni Cliniche stabili
AntiDiabetici Orali
Assenza di controindicazioni agli ADO
AssociazioneSecretagoghi +Metformina
Condizioni cliniche buoneGlicemia < 250 HbA1c < 8,0%
Dieta + Stile di vita &
Metformina
continuainsulina
Prevalente Insulino-
ResistenzaSovrappeso, S.Metabolica, C.V.>102, TG HDL, iperglicemia +a digiuno, HOMA >2
Prevalente ridottaProduzione di
insulinamagri, Homa < 2,0
Glitazoni Pioglitazone
Iper-GlicemiaDigiuno e Post PrandialeSulfanilureeGlibometSuguan M
Iper-GlicemiaSolo dopo i pasti Repaglinide
TARGETGlicemia
Digiuno < 140 dopo i pasti <180
HbA1c < 7%Se non raggiuntoEntro 3-6 mesi
METFORMINAMax 2500 mg
aggiungi
aggiungi
Inibitori del DDP-IVSitagliptin JANUVIAVildagliptin GALVUS
ANALOGHI del GLP-1Exenatide BYETTA 5-10 mcgLiraglutide Victoza 0,6-1,8 mg
SulfanilureeGlibometSuguan M
…insulina…
aggiungi
Condizioni Particolari
Insufficienza renale
Creat < 2,0 Sulfaniluree a T/2 breve: Ad es glicazideGlinidiInsulinaCreat > 2,0 GlinidiInsulina Pronta ai pasti
NO
MetforminaGlibenclamideGlimepiride
MetforminaSulfaniluree
Insufficienza Epatica AcarbosioInsulina Pronta ai pasti
MetforminaSulfanilureeGlinidi
Insufficienza Cardiaca Sulfaniluree GlinidiInsulina
MetforminaGlitazoni
Interventi ChirurgiciProcedure Invasive
Sulfaniluree GlinidiInsulina
MetforminaGlitazoni
Associazioni di antidiabetici orali
PRECOSTITUITE SULFANILUREE + METFORMINAGlibomet Suguan M BiEuglucon M(SO= 2,5 mg metformina 400 mg)
Gliconorm Glicorest (SO= 2,5 mg metformina 500 mg)
Eucreas JanumetVildagliptin o Sitagliptin + metformina
ASSOCIAZIONI DA FARE• METFORMINA + GLITAZONI• NOVONORM + METFORMINA• • ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE
• + ACARBOSIO• + GLITAZONI
ASSOCIAZIONI UTILI TRA IPOGLICEMIZZANTI ORALI
MetforminaSulfaniluree
MetforminaGlinidi
MetforminaGlitazoni
Glinidi oSulfaniluree+ Glitazoni
AcarbosioSulfaniluree
Lunga EsperienzaEfficaceIpoglicemiePoss graviNo nell’InsuffRenale
La MET Riduce la glicemiaBasaleLe glinidi la glicemiaPost-prandialeMinor rischio di ipoglicemie
Sinergia utileNel ridurre una marcataInsulino-resistenzaMET riduce la glicemia basaleIl GLIT riduceLa glicemia post-prandialeNON IPOGLICEMIEIncremento PonderaleEdemi CHF
Nell’intolleranza alla METPuò essere utile nell’Insuff RenaleIncremento Ponderale++ Edemi CHF
Miglior controllo del’iperglicemia post-prandialeL’ipoglicemia va trattata con glucosioMeteorismo
MetforminaIncretine
MET riduce la glicemia basaleLe incretine riducono la glicemia post-prandialeNON Incremento PonderaleGLP-1 mimetici calo ponderaleNON IPOGLICEMIEPoss.aumento durabilità
