Livelli di trattamento e

terapia farmacologica dei disturbi alimentari

Dott. Alessandro Del DebbioUOC Psichiatria

Az. USL 12 di Viareggio

L’intervento terapeutico

L’intervento terapeutico nei disturbi alimentari viene deciso sulla base di una valutazione clinica che prende in considerazione i seguenti elementi:

- il tipo di disturbo dell’alimentazione, la sua durata e la sua gravità

- le condizioni fisiche generali del paziente e le eventuali alterazioni degli indici di funzionalità organica

- il profilo psicopatologico e personologico del paziente (compresa la prevedibile aderenza alla cura)

- l’eventuale coesistenza di altre patologie psichiatriche e/o mediche

- la storia di eventuali trattamenti precedenti

- le dinamiche familiari e la situazione socio-ambientale (compresa la prevedibile collaborazione dei familiari e delle altre persone significative nei confronti dell’intervento terapeutico)

La valutazione- La valutazione deve essere interdisciplinare ed effettuata da un’equipe specialistica

- Gli elementi critici possono essere suddivisi in:

> diagnosi internistico-nutrizionale: definire le problematiche internistiche e nutrizionali del caso, fornire un giudizio medico sulla possibilità di continuare il percorso in ambito ambulatoriale o la necessità di avviare il paziente a terapie in regime ospedaliero/residenziale (ricovero in un reparto di medicina interna o in strutture residenziali o semiresidenziali per la riabilitazione dei disturbi dell’alimentazione)

> diagnosi psicologico-psichiatrica: mirata alla diagnosi del disturbo, da cui ricavare anche un’eventuale indicazione per un invio in ambito psichiatrico (es. in comorbidità psichiatrica, rischio di suicidio, abuso di sostanze), valutazione dei vissuti ambientali e delle possibili interferenze dell’ambiente familiare e sociale del paziente nei confronti dell’eventuale processo terapeutico

Livello minimo dell’appropriatezzaripristino di uno stato nutrizionale sano e di comportamenti alimentari fisiologici e salutari

interruzione dei comportamenti non salutari di controllo del peso

supporto psicologico in merito alla possibilità di modificare i comportamenti alterati di nutrizione

identificazione e gestione degli aspetti psicologici e relazionali della malattia

identificazione e trattamento delle condizioni di comorbidità

Criteri di appropriatezza dell’equipe multidisciplinare

approccio muldimensionale, interdisciplinare, pluriprofessionale integrato

psichiatra

infermiere

psicologomedico nutrizionista

dietistaeducatore

Equipe multidisciplinare

Criteri di appropriatezza del contesto di cura

molteplicità dei contesti di cura

ambulatorio day-hospital degenza

GRAVITA’

condizioni fisiche

condizioni psicologiche

condizioni familiari

Organizzazione dell’assistenza

medico di medicina generale o pediatra di libera scelta

terapia ambulatoriale specialistica

terapia ambulatoriale intensiva o centro diurno

riabilitazione intensiva residenziale o riabilitazione psichiatrica (incluse le comunità terapeutico-riabilitative)

ricoveri ordinari e di emergenza

L’unità ambulatoriale specialisticanucleo fondamentale dell’attività diagnostica e terapeutica

fase diagnostica

controllo periodico per i soggetti che non hanno presentato elementi clinici tali da richiedere trattamenti intensivi ma che hanno comunque fattori di rischio da non trascurare

consente un contatto diretto con la popolazione — promuove la ricerca epidemiologica — rappresenta un punto di riferimento per l’informazione e l’educazione delle categorie a rischio e delle figure con esse a più stretto contatto (genitori, insegnanti e medici di medicina generale)

formazione delle figure professionali

Terapia ambulatoriale specialistica

creazione di una rete terapeutica attraverso tecniche motivazionali

gestire le complicanze mediche prima che sia necessario un ricovero ospedaliero ordinario: es. prescrizione di supplementi nutrizionali orali

trattare sintomi psichiatrici in comorbidità come depressione, sintomi ansiosi e ossessivo-compulsivi, suicidalità, disturbi del controllo degli impulsi: es. trattamenti psicofarmacologici e, nei casi più gravi, ricovero in ambiente psichiatrico

escludere la presenza di complicanze mediche e di un rischio psichiatrico acuto!

utile il coinvolgimento dei genitori, fondamentale nel caso di pazienti molto giovani, o del partner

Terapia ambulatoriale specialistica

- peso corporeo molto basso (indice di massa corporea < 15 kg/m2)

Rischio fisico Rischio psichiatrico

- rapida perdita di peso (> 1 kg a settimana per almeno 6 settimane)

- elevata frequenza di vomito autoindotto

- elevata frequenza di uso improprio di lassativi e/o diuretici

- elevata frequenza di esercizio fisico eccessivo e compulsivo (indice di massa corporea < 17.5 kg/m2)

- elevata frequenza di episodi di autolesionismo grave

- depressione grave con o senza rischio suicidiario che non risponde al trattamento ambulatoriale

- elevata impulsività

- uso continuativo di sostanze

L’unità ambulatoriale intensiva o centro diurnoper pazienti che non rispondono al trattamento ambulatoriale tradizionale

visite mediche

sala ricreativa

psicoterapie

cucina

sala da pranzo (dove attuare l’alimentazione assistita)

Terapia ambulatoriale intensiva o centro diurno

procedure

pasti assistiti durante il giorno

affrontare specifici ostacoli al trattamento ambulatoriale standard:-incapacità di affrontare il recupero del peso-incapacità di ridurre la frequenza degli episodi bulimici, del vomito autoindotto, dell’esercizio fisico eccessivo

sedute di psicoterapia individuale

visite mediche

sedute con il dietista

incontri con il familiare o il coniuge

L’unità di riabilitazione intensiva residenziale

in strutture specializzate nella cura dei disturbi alimentari

programma che integri la riabilitazione nutrizionale, fisica, psicologica e psichiatrica

preferibilmente in un’unità aperta per permettere ai pazienti in condizioni mediche stabili di avere permessi di uscita giornalieri e di ricevere visite

elementi chiave del trattamento: sviluppo di una relazione terapeutica collaborativa e responsabilità del paziente nel cambiamento comportamentale

esporre i pazienti a un ampio numero di stimoli ambientali che possono contribuire al mantenimento del disturbo alimentare

Riabilitazione intensiva residenzialeoutcome specifici

recuperare un corretto stato di nutrizione in termini di composizione e funzione corporea -l’andamento del peso può essere un riferimento a uso del paziente: -— raggiungere un IMC superiore ai 19kg/m2 per i pz sottopeso; -— mantenere il peso nell’intervallo di 3kg per i pz normopeso-— ridurre di 2kg/m2 l’IMC nei soggetti obesi

migliorare la psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione (es. riduzione del 10% del punteggio all’Eating Disorders Examination (EDE))

migliorare la gravità clinica del disturbo alimentare, l’influenza del disturbo alimentare sul funzionamento psicosociale (es. riduzione del 10% del punteggio al Clinical Impariment Assessment (CIA))

migliorare la sintomatologia psichiatrica generale (es. riduzione del 10% del punteggio alla Symptom Checklist-90 (SCL-90))

L’unità di ricovero ordinario

in reparti internistici - trattamento delle complicanze mediche urgenti e della malnutrizione per difetto grave (complicazioni cardiovascolari, disidratazione, emoconcentrazione, ipoglicemia sintomatica, disfunzione multiorgano)

in reparti psichiatrici - gestione del rischio suicidario, della comorbidità psichiatrica, per i trattamenti sanitari obbligatori (TSO)

- E’ opportuno che il personale medico e infermieristico acquisiscano, attraverso un’adeguata formazione, una competenza specifica nel trattamento delle complicanze mediche (es. refeeding syndrome) e nella gestione dei problemi di relazione che si manifestano con queste pazienti (es. il controllo dell’alimentazione e dei comportamenti di eliminazione)

Ricovero ordinario e di emergenza

in reparti internistici -rialimentazione orale-nutrizione artificiale: — nutrizione enterale; — nutrizione parenterale

in SPDC-trattamento delle gravi comorbidità psichiatriche:-— scompenso psicotico-— eccitamento maniacale-— grave depressione-— suicidalità

In una minoranza di pz con anoressia nervosa la negazione della malattia e della gravità delle condizioni fisiche, l’inflessibilità cognitiva, un disturbo dell’immagine corporea pervasivo possono compromettere la capacità di giudizio ed indurre al rifiuto del trattamento anche in condizione di grave rischio

TSO

Implementazione di una rete di centri di riferimentoL’organizzazione territoriale dei dipartimenti di salute mentale consente un’ampia diffusione nel territorio di un’unità ambulatoriali specialistiche con protocolli di collaborazione con la medicina di base e con gli internisti, i nutrizionisti ed al altri medici specialisti

I servizi di dietetica e di nutrizione clinica e le altre struttura con competenze specialistiche in ambito nutrizionale, sia ospedaliere che delle ASL, possono svolgere ruolo importante nel trattamento dei disturbi alimentari e dovrebbero essere inserite nella rete assistenziale

E’ consigliabile la costituzione di un centro di coordinamento regionale:-condivisione degli strumenti di valutazione diagnostica e definizione di strumenti comuni per la valutazione dell’esito-osservatorio epidemiologico regionale sui disturbi alimentari: analisi di prevalenza, incidenza, outcome-monitoraggio delle attività delle unità ambulatoriali specialistiche-programmazione e coordinamento di interventi di prevenzione-coordinamento con le strutture di riabilitazione intensiva ospedaliera ed extraospedaliera-definizione di protocolli di collaborazione (con i SerT, la NPI, con i reparti internisti ospedalieri e con i servizi di nutrizione clinica)-collaborazione con le associazioni dei familiari, contatti con la stampa ed altri mezzi di comunicazione-programmazione di interventi di formazione comune per il personale

Eating Disorders treatment guidelines

Eating Disorders treatment guidelines

Eating Disorders treatment guidelines

Linee guida regionali e ministeriali

Eating Disorders treatment guidelines

Trattamenti psicofarmacologici

cura delle patologie psichiatriche in comorbidità

“associazione nello stesso soggetto di sindromi, disturbi o malattie”

(Maser and Cloninger, 1990)

contribuire alla risoluzione dei sintomi specifici dei disturbi alimentari

Il trattamento farmacologico dei disturbi alimentari va attuato all’interno di un percorso di cura integrato che preveda il contemporaneo impiego di interventi nutrizionali e psicoterapeutici

Trattamenti psicofarmacologici

particolare attenzione, nei soggetti malnutriti, ai possibili effetti collaterali dei farmaci, specialmente quelli a carico della funzione cardiovascolare

In Italia la fluoxetina è l’unico farmaco approvato specificamente per il trattamento di un disturbo alimentare (la bulimia nervosa), mentre l’uso degli altri farmaci è da ritenersi al di fuori di quelle che sono le loro indicazioni terapeutiche approvate (off-label)

Comorbilità psichiatrica nei DCA

Comorbilità psichiatrica nei DCA

Modelli interpretativi della comorbilità nei DA

Comorbilità nei DA: aspetti genetici

Studi familiari e studi effettuati su gemelli

— ereditarietà dell’AN: 33-84% (Wade et al., 2000)— ereditarietà della BN: 28-83% (Bulik et al., 2000)— i parenti di primo grado di pazienti con AN hanno un rischio di sviluppo che varia dal 2 all’8% per AN e all'1 al 4.7% per BN (Gershon et al., 1984)— il rischio di avere BN in consanguinei di primo grado di pz con BN varia dallo 0 al 9.6% (Kassett et al., 1989)

Comorbilità nei DA: aspetti genetici

Studi clinici mostrano un elevato tasso di comorbilità tra DCA e disturbi psichiatrici

Studi genetici condotti su gemelli monozigoti hanno mostrato che di fatto esiste un substrato genetico comune tra DCA e alcuni disturbi d’ansia mentre la comorbilità con altri quadri psicopatologici sarebbe più che altro legata ai fattori individuali

DCA e spettro affettivo

La comorbilità tra DCA e disturbi dell’umore e d’ansia è così elevata da suggerire la presenza di una connessione eziopatogenetica fra le diverse entità nosologiche

Insorgenza dei disturbi affettivi e d’ansia precedente l’insorgenza dei sintomi DCA (fattori di rischio)

Stagionalità dei sintomi bulimici (che appaiono più accentuati in inverno): possibile connessione con il Seasonal Affective Disorder (SAD) caratterizzato anch’esso da craving per i carboidrati, disturbi dell’appetito e una fluttuazione di tali sintomi legata al pattern stagionale (associazione del polimorfismo 1438G/A, allele A-genotipo AA, per il recettore 5-HT2a con DCA e SAD)

I disturbi dell’umore possono essere un fattore predittivo di decorso sfavorevole e di peggiore risposta al trattamento in vari studi di follow-up sia nella BN sia nella AN (Maddocks and Kaplan, 1991)

DCA e spettro ansioso

Un disturbo d’ansia può precedere l’insorgenza del disturbo alimentare (nel 90% delle anoressiche e nel 94% delle bulimiche, essenzialmente Disturbo Iperansioso e Fobia Sociale (Bulik et al., 1997)

Il disturbo di panico tenderebbe a svilupparsi successivamente rispetto al disturbo alimentare

L’alta prevalenza di un disturbo d’ansia nelle bulimiche —— il bingeing e il purging rappresenterebbero condotte comportamentali ad effetto ansiolitico, così come l’ansia sociale potrebbe costituire il trigger per la “body dissatisfaction” e per le conseguenti condotte alimentari compensatorie

Fobia Sociale e Fobia Specifica risultano essere associate più frequentemente a bulimia (il DOC ha invece più alta comorbilità con AN)

DCA e Disturbo Ossessivo-Compulsivo

L’elevata comorbilità di DCA e DOC ha fatto avanzare l’ipotesi dell’appartenenza di questi disturbi ad un unico spettro (spettro ossessivo-compulsivo)

Evidenze che mostrano come condizioni di estrema restrizione alimentare/dimagrimento in soggetti normali si associno allo sviluppo di sintomi psicopatologici anoressici, ossessivi e depressivi

Il processo che sottende l’associazione di uno stato di denutrizione allo sviluppo/accentuazione di sintomi ossessivi è stato attribuito all’alterazione dell’attività serotoninergica prodotta dall’apporto dietetico deficitario

La paura di aumentare di peso, le preoccupazioni relative al cibo e al corpo, sono pensieri prevalenti, anche i rituali hanno caratteristiche di egosintonicità

Tratti ossessivi, ossessioni per simmetria ed esattezza, perfezionismo, possono predisporre al rischio di AN e possono avere un ruolo causale nello sviluppo di DOC in AN

DCA e Abuso di sostanze

Frequente associazione tra DCA e Abuso di sostanze, in particolare in coloro che manifestano comportamenti tipo bingeing/purging come individui affetti da BN o da AN con condotte di eliminazione

Le sostanze più frequentemente riportate negli studi sono rappresentate dagli psicostimolanti (tra cui prevale la cocaina) e dall'alcol

Il disturbo da abuso di sostanze si presenterebbe con una certa frequenza nei soggetti maschi affetti da BED (alcune caratteristiche psicopatologiche a comune tra i due disturbi: la sensazione di perdita di controllo, il craving..)

L’aggregazione familiare di DCA (in particolare pazienti che effettuano abbuffate) e abuso di sostanze sembra essere legata a fattori temperamenti che si associano ad altri comportamenti legati ad un discontrollo degli impulsi

DCA e Disturbi di Personalità

Osservazione clinica e ricerca scientifica sono tese a dimostrare come esista un’alta comorbilità tra disturbi di personalità e disturbi alimentari (ampio range 20-97%)

I risultati mostrano una trasmissione familiare comune di AN e Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, in particolare nel sottogruppo di AN restrittiva. Le persone con AN mostrano più frequentemente associata una personalità di cluster C, essenzialmente di tipo evitante

Le bulimiche avrebbero più frequentemente una comorbilità con cluster B, in particolare con il disturbo borderline di personalità

Elevata comorbidità tra Binge Eating Disorder e disturbo evitante, paranoide e borderline di personalità

DCA e comorbilità

Il verificarsi di percentuali così alte del fenomeno sembra indicare la possibilità che i DCA siano un’entità psicopatologica transnosografica, presente in tutti i disturbi psichici, dai più gravi, quali quelli di tipo psicotico, a quelli meno invalidanti, e collegata, nel suo manifestarsi, a fattori di esposizione dell’individuo

E’ necessario sviluppare studi di tipo longitudinale e prospettico che potrebbero far luce sul legame esistente tra le varie condizioni psicopatologiche

Il fenomeno della comorbidità ha importanti ripercussioni clinico-terapeutiche: individuare la natura della comorbilità rende più facile, allo specialista, sia interpretare la sintomatologia dei DCA, sia poter fornire al paziente un intervento terapeutico più adeguato nei tempi, nelle scelte e nelle modalità di somministrazione

Anoressia nervosaFarmaci antidepressivi

- antidepressivi triciclici

- IMAOsintomi depressivistato ansiosoossessività-compulsività

ricerca della magrezzadistorsione dell’immagine corporea

- SSRI

- SNRI

- Mirtazapina

- Sulpiride

Farmaci antipsicotici

- 1’ generazione: clorpromazina, flupentixolo, aloperidolo, pimozide

peso

psicopatologia (anzi peggiorata dall’osservazione che il peso cresce indipendentemente dall’assunzione di cibo)

- 2’ generazione: olanzapina, quetiapina, risperidone, amisulpride, aripiprazolo

sintomi depressivi, ansiosi, ossessività-compulsività, aggressività, ostilità, dismorfismo

Anoressia nervosaTerapia ormonale estroprogestinica

- in pazienti ancora amenorroiche nonostante l’acquisizione di un IMC normale, il mantenimento di un apporto calorico adeguato e la normalizzazione dell’attività fisica

- qualora, dopo la normalizzazione del peso corporeo, risultino ancora presenti alcune patologie mediche associate (es. ovaio policistico)

Altri farmaci- antistamico: ciproeptadina peso

- farmaci pro-cinetici: cisapride, metoclopramidecomportamento bulimico-purgativo

- qualora si ravvisi la necessità di una contraccezione

- antagonisti degli oppiodi endogeni: naloxone e naltrexone

- clonidina, cicloserina, sali di litio senso di fame e sazietà

- zinco sintomi depressivi e ansiosi peso

Bulimia nervosaFarmaci antidepressivi

- antidepressivi triclicici

- IMAO

- SSRI (es. fluoxetina)

- SNRI

- Mianserina

- Bupropione

- Reboxetina

- Trazodone

frequenza degli episodi di abbuffate e dei comportamenti di compenso del 60-70% dei casi

Particolarmente indicate nelle forme di bulimia nervosa, molto gravi, con crisi di abbuffate e vomito molto frequenti nelle 24 ore

Altri farmaci

- aripiprazolo

- sali di litio

- topiramato, lamotrigina

Binge Eating DisorderFarmaci antidepressivi

- antidepressivi triclicici (es. desipramina, imipramina)

- SSRI

- SNRI

- Reboxetina

frequenza degli episodi di abbuffate

peso e sindrome metabolica

Altri farmaci

- Fenitoina

- Valproato

- Carbamazepina

- Zonisamide

- Topiramato

frequenza degli episodi di abbuffate

peso e sindrome metabolica

Regolazione del comportamento alimentare e correlati biochimici dell’anoressia e bulimia nervosa

-studi con moderne tecniche di visualizzazione cerebrale suggeriscono una riduzione della funzione serotoninergica durante la fase attiva di un DCA ed un suo aumento dopo la guarigione clinica

La serotonina (5-HT)

-implicata nella modulazione del comportamento alimentare attraverso la stimolazione della sazietà

-dati della letteratura suggeriscono una sua ridotta funzionalità nella fase sintomatica dell’AN e della BN e una sua normalizzazione dopo il recupero del peso corporeo e la scomparsa degli episodi di abbuffate/vomito

La noradrenalina (NA)

-stimola l’appetito e promuove l’assunzione preferenziale di carboidrati

Regolazione del comportamento alimentare e correlati biochimici dell’anoressia e bulimia nervosa

Le alterazioni monoaminergiche, anche se insorgano secondariamente alla denutrizione/malnutrizione, non è escluso che possano contribuire al mantenimento della patologia ed influenzare in tal modo l’esito della malattia, oltre che contribuire alla genesi di manifestazioni depressive, ansiose, ossessive ed aggressive

Le modificazioni a carico dei peptidi periferici regolatori della fame e della sazietàcolecistochinina (CCK): prodotta sia perifericamente nell’intestino sia nel SNC, è considerata uno stimolatore fisiologico della sazietàleptina: prodotta dalle cellule del tessuto adiposo, informa il SNC della quantità di energia presente nell’organismo sotto forma di grasso ghrelina: rientra tra i fattori periferici implicati nella segnalazione al SNC delle variazioni a breve termine del bilancio energetico e svolge funzione oressigenaneuropeptide Y (NPY): è il più potente stimolatore dell’appetito, promuovendo in particolare l’ingestione di carboidratipeptide YY (PYY): sintetizzato e rilasciato dalle cellule della mucosa intestinale dopo l’ingestione di cibo agisce come segnale di sazietà

Regolazione del comportamento alimentare e correlati biochimici dell’anoressia e bulimia nervosa

Nella BN le disfunzioni a carico della CCK, della leptina, della ghrelina e del PYY possono contribuire alla genesi e al mantenimento delle abbuffate

Nella AN l’ipoleptinemia e l’aumento della ghrelina circolante possono contribuire all’amenorrea e/o all’iperattività fisica

La persistenza di alcune di queste alterazioni, al di là della guarigione della malattia, può svolgere un ruolo patogenetico e suggerire la possibile presenza di una persistente vulnerabilità alla malattia che esporrebbe alle ricadute

I DA……

……insorgerebbero in seguito ad una complessa ed ancora poco nota interazione tra fattori predisponenti (individuali e familiari) e fattori precipitanti (socio-culturali e familiari)

Le modificazioni indotte dagli squilibri nutrizionali possono rinforzare e favorire il mantenimento dei comportamenti aberranti secondo un circolo vizioso che si automantiene

Nell’approccio ai disturbi alimentari è necessario tenere conto di tutti i possibili fattori di rischio e di mantenimento di questi disturbi ai fini della pianificazione di interventi terapeutici integrati e della messa a punto di efficaci strategie di prevenzione

Grazie per l’attenzione