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  • Livelli di trattamento e

    terapia farmacologica dei disturbi alimentari

    Dott. Alessandro Del Debbio UOC Psichiatria

    Az. USL 12 di Viareggio

  • L’intervento terapeutico

    L’intervento terapeutico nei disturbi alimentari viene deciso sulla base di una valutazione clinica che prende in considerazione i seguenti elementi:

    - il tipo di disturbo dell’alimentazione, la sua durata e la sua gravità

    - le condizioni fisiche generali del paziente e le eventuali alterazioni degli indici di funzionalità organica

    - il profilo psicopatologico e personologico del paziente (compresa la prevedibile aderenza alla cura)

    - l’eventuale coesistenza di altre patologie psichiatriche e/o mediche

    - la storia di eventuali trattamenti precedenti

    - le dinamiche familiari e la situazione socio-ambientale (compresa la prevedibile collaborazione dei familiari e delle altre persone significative nei confronti dell’intervento terapeutico)

  • La valutazione - La valutazione deve essere interdisciplinare ed effettuata da un’equipe specialistica

    - Gli elementi critici possono essere suddivisi in:

    > diagnosi internistico-nutrizionale: definire le problematiche internistiche e nutrizionali del caso, fornire un giudizio medico sulla possibilità di continuare il percorso in ambito ambulatoriale o la necessità di avviare il paziente a terapie in regime ospedaliero/residenziale (ricovero in un reparto di medicina interna o in strutture residenziali o semiresidenziali per la riabilitazione dei disturbi dell’alimentazione)

    > diagnosi psicologico-psichiatrica: mirata alla diagnosi del disturbo, da cui ricavare anche un’eventuale indicazione per un invio in ambito psichiatrico (es. in comorbidità psichiatrica, rischio di suicidio, abuso di sostanze), valutazione dei vissuti ambientali e delle possibili interferenze dell’ambiente familiare e sociale del paziente nei confronti dell’eventuale processo terapeutico

  • Livello minimo dell’appropriatezza ripristino di uno stato nutrizionale sano e di comportamenti alimentari fisiologici e salutari

    interruzione dei comportamenti non salutari di controllo del peso

    supporto psicologico in merito alla possibilità di modificare i comportamenti alterati di nutrizione

    identificazione e gestione degli aspetti psicologici e relazionali della malattia

    identificazione e trattamento delle condizioni di comorbidità

  • Criteri di appropriatezza dell’equipe multidisciplinare

    approccio muldimensionale, interdisciplinare, pluriprofessionale integrato

    psichiatra

    infermiere

    psicologomedico nutrizionista

    dietistaeducatore

    Equipe multidisciplinare

  • Criteri di appropriatezza del contesto di cura

    molteplicità dei contesti di cura

    ambulatorio day-hospital degenza

    GRAVITA’

    condizioni fisiche

    condizioni psicologiche

    condizioni familiari

  • Organizzazione dell’assistenza

    medico di medicina generale o pediatra di libera scelta

    terapia ambulatoriale specialistica

    terapia ambulatoriale intensiva o centro diurno

    riabilitazione intensiva residenziale o riabilitazione psichiatrica (incluse le comunità terapeutico-riabilitative)

    ricoveri ordinari e di emergenza

  • L’unità ambulatoriale specialistica nucleo fondamentale dell’attività diagnostica e terapeutica

    fase diagnostica

    controllo periodico per i soggetti che non hanno presentato elementi clinici tali da richiedere trattamenti intensivi ma che hanno comunque fattori di rischio da non trascurare

    consente un contatto diretto con la popolazione — promuove la ricerca epidemiologica — rappresenta un punto di riferimento per l’informazione e l’educazione delle categorie a rischio e delle figure con esse a più stretto contatto (genitori, insegnanti e medici di medicina generale)

    formazione delle figure professionali

  • Terapia ambulatoriale specialistica

    creazione di una rete terapeutica attraverso tecniche motivazionali

    gestire le complicanze mediche prima che sia necessario un ricovero ospedaliero ordinario: es. prescrizione di supplementi nutrizionali orali

    trattare sintomi psichiatrici in comorbidità come depressione, sintomi ansiosi e ossessivo-compulsivi, suicidalità, disturbi del controllo degli impulsi: es. trattamenti psicofarmacologici e, nei casi più gravi, ricovero in ambiente psichiatrico

    escludere la presenza di complicanze mediche e di un rischio psichiatrico acuto!

    utile il coinvolgimento dei genitori, fondamentale nel caso di pazienti molto giovani, o del partner

  • Terapia ambulatoriale specialistica

    - peso corporeo molto basso (indice di massa corporea < 15 kg/m2)

    Rischio fisico Rischio psichiatrico

    - rapida perdita di peso (> 1 kg a settimana per almeno 6 settimane)

    - elevata frequenza di vomito autoindotto

    - elevata frequenza di uso improprio di lassativi e/o diuretici

    - elevata frequenza di esercizio fisico eccessivo e compulsivo (indice di massa corporea < 17.5 kg/m2)

    - elevata frequenza di episodi di autolesionismo grave

    - depressione grave con o senza rischio suicidiario che non risponde al trattamento ambulatoriale

    - elevata impulsività

    - uso continuativo di sostanze

  • L’unità ambulatoriale intensiva o centro diurno per pazienti che non rispondono al trattamento ambulatoriale tradizionale

    visite mediche

    sala ricreativa

    psicoterapie

    cucina

    sala da pranzo (dove attuare l’alimentazione assistita)

  • Terapia ambulatoriale intensiva o centro diurno

    procedure

    pasti assistiti durante il giorno

    affrontare specifici ostacoli al trattamento ambulatoriale standard: -incapacità di affrontare il recupero del peso -incapacità di ridurre la frequenza degli episodi bulimici, del vomito autoindotto, dell’esercizio fisico eccessivo

    sedute di psicoterapia individuale

    visite mediche

    sedute con il dietista

    incontri con il familiare o il coniuge

  • L’unità di riabilitazione intensiva residenziale

    in strutture specializzate nella cura dei disturbi alimentari

    programma che integri la riabilitazione nutrizionale, fisica, psicologica e psichiatrica

    preferibilmente in un’unità aperta per permettere ai pazienti in condizioni mediche stabili di avere permessi di uscita giornalieri e di ricevere visite

    elementi chiave del trattamento: sviluppo di una relazione terapeutica collaborativa e responsabilità del paziente nel cambiamento comportamentale

    esporre i pazienti a un ampio numero di stimoli ambientali che possono contribuire al mantenimento del disturbo alimentare

  • Riabilitazione intensiva residenziale outcome specifici

    recuperare un corretto stato di nutrizione in termini di composizione e funzione corporea -l’andamento del peso può essere un riferimento a uso del paziente: -— raggiungere un IMC superiore ai 19kg/m2 per i pz sottopeso; -— mantenere il peso nell’intervallo di 3kg per i pz normopeso -— ridurre di 2kg/m2 l’IMC nei soggetti obesi

    migliorare la psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione (es. riduzione del 10% del punteggio all’Eating Disorders Examination (EDE))

    migliorare la gravità clinica del disturbo alimentare, l’influenza del disturbo alimentare sul funzionamento psicosociale (es. riduzione del 10% del punteggio al Clinical Impariment Assessment (CIA))

    migliorare la sintomatologia psichiatrica generale (es. riduzione del 10% del punteggio alla Symptom Checklist-90 (SCL-90))

  • L’unità di ricovero ordinario

    in reparti internistici - trattamento delle complicanze mediche urgenti e della malnutrizione per difetto grave (complicazioni cardiovascolari, disidratazione, emoconcentrazione, ipoglicemia sintomatica, disfunzione multiorgano)

    in reparti psichiatrici - gestione del rischio suicidario, della comorbidità psichiatrica, per i trattamenti sanitari obbligatori (TSO)

    - E’ opportuno che il personale medico e infermieristico acquisiscano, attraverso un’adeguata formazione, una competenza specifica nel trattamento delle complicanze mediche (es. refeeding syndrome) e nella gestione dei problemi di relazione che si manifestano con queste pazienti (es. il controllo dell’alimentazione e dei comportamenti di eliminazione)

  • Ricovero ordinario e di emergenza

    in reparti internistici -rialimentazione orale -nutrizione artificiale: — nutrizione enterale; — nutrizione parenterale

    in SPDC -trattamento delle gravi comorbidità psichiatriche: -— scompenso psicotico -— eccitamento maniacale -— grave depressione -— suicidalità

    In una minoranza di pz con anoressia nervosa la negazione della malattia e della gravità delle condizioni fisiche, l’inflessibilità cognitiva, un disturbo dell’immagine corporea pervasivo possono compromettere la capacità di giudizio ed indurre al rifiuto del trattamento anche in condizione di grave rischio

    TS O

  • Implementazione di una rete di centri di riferimento L’organizzazione territoriale dei dipartimenti di salute mentale consente un’ampia diffusione nel territorio di un’unità ambulatoriali specialistiche con pr

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