TERAPIATERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE: ANTICOAGULANTE ORALE:

GUIDA PRATICA PER IL GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTEPAZIENTE EE I FAMILIARII FAMILIARI

Mantova, 01.06. 2013

Gabriella Collina

Cosa sono gli anticoagulanti orali?Cosa sono gli anticoagulanti orali? I farmaci anticoagulanti orali (AO) sono : Coumadin o I farmaci anticoagulanti orali (AO) sono : Coumadin o

SintromSintrom

allungano il tempo necessario per la formazione del allungano il tempo necessario per la formazione del coagulo;coagulo;

diminuiscono la coagulabilità del sangue rendendolo più diminuiscono la coagulabilità del sangue rendendolo più “fluido”;“fluido”;

deprimono in modo controllato e reversibile la deprimono in modo controllato e reversibile la coagulazione del sangue ottenendo così la massima coagulazione del sangue ottenendo così la massima protezione dagli incidenti tromboembolici con il minimo protezione dagli incidenti tromboembolici con il minimo rischio di emorragia;rischio di emorragia;

Indispensabili (salvavita), ma possono essere pericolosi e Indispensabili (salvavita), ma possono essere pericolosi e pertanto devono sempre essere prescritti da un medico. pertanto devono sempre essere prescritti da un medico.

Come funzionano ?Come funzionano ?

Il nostro organismo produce le sostanze (fattori) che Il nostro organismo produce le sostanze (fattori) che determinano la coagulazione del sangue solo se è determinano la coagulazione del sangue solo se è presente la vitamina K.presente la vitamina K.

Gli anticoagulanti bloccano l’azione di questa vitamina e Gli anticoagulanti bloccano l’azione di questa vitamina e quindi indirettamente rendono il sangue più “fluido”, o quindi indirettamente rendono il sangue più “fluido”, o meglio, meno coagulabile.meglio, meno coagulabile.

Poiché gli anticoagulanti hanno “azione contraria” alla Poiché gli anticoagulanti hanno “azione contraria” alla vit.K (sono antagonisti),quest’ultima può essere usata vit.K (sono antagonisti),quest’ultima può essere usata come antidoto in caso di sovradosaggio del farmaco.come antidoto in caso di sovradosaggio del farmaco.

Vitamina KVitamina K

La vitamina K, necessaria per la coagulazione, in parte è La vitamina K, necessaria per la coagulazione, in parte è introdotta con il cibo e in parte è prodotta dalla flora introdotta con il cibo e in parte è prodotta dalla flora batterica nel nostro intestino. batterica nel nostro intestino.

Quindi solo eccezionalmente l’apporto di vit.K non è Quindi solo eccezionalmente l’apporto di vit.K non è sufficiente per le normali necessità dell’ organismo. sufficiente per le normali necessità dell’ organismo.

Quando si usano gli anticoagulanti orali?Quando si usano gli anticoagulanti orali?

Gli AO vengono utilizzati quando si sono formati o Gli AO vengono utilizzati quando si sono formati o possono formarsi dei trombi (coaguli) nel cuore o nei vasi. possono formarsi dei trombi (coaguli) nel cuore o nei vasi. Le condizioni che più frequentemente necessitano della Le condizioni che più frequentemente necessitano della terapia anticoagulante (TAO) sono:terapia anticoagulante (TAO) sono:

- - la fibrillazione atriale:la fibrillazione atriale: il cuore non batte in modo il cuore non batte in modo coordinato e si possono formare trombi al suo interno.coordinato e si possono formare trombi al suo interno.

- - la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonarela trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare:: presenza di un trombo all’interno di una vena che può poi presenza di un trombo all’interno di una vena che può poi raggiunre i vasi polmonari e causare EPraggiunre i vasi polmonari e causare EP

- - le protesi valvolari cardiache:le protesi valvolari cardiache: possono formarsi dei possono formarsi dei coaguli sulla superficie delle valvole che possono staccarsi coaguli sulla superficie delle valvole che possono staccarsi e raggiungere i vasi cerebrali causando l’ictus.e raggiungere i vasi cerebrali causando l’ictus.

Come si misura l’effetto degli anticoagulanti?Come si misura l’effetto degli anticoagulanti?Quanto farmaco somministrare?Quanto farmaco somministrare?

La caratteristica fondamentale di questo trattamento è La caratteristica fondamentale di questo trattamento è che il farmaco non può essere somministrato a dosi che il farmaco non può essere somministrato a dosi fisse.Ogni paziente richiede una dose personalizzata di fisse.Ogni paziente richiede una dose personalizzata di farmaco per raggiungere e mantenere la fluidità farmaco per raggiungere e mantenere la fluidità adeguata: Range terapeutico. Per valutare l’efficacia del adeguata: Range terapeutico. Per valutare l’efficacia del farmaco è indispensabile fare riferimento ad un test di farmaco è indispensabile fare riferimento ad un test di laboratorio (Tempo di Protrombina con il risultato laboratorio (Tempo di Protrombina con il risultato espresso in INR). Questo esame si determina in espresso in INR). Questo esame si determina in laboratorio su un prelievo di sangue, oppure con un laboratorio su un prelievo di sangue, oppure con un coagulometro (coagucheck) che permette al paziente di coagulometro (coagucheck) che permette al paziente di gestire la terapia (viaggi,week-end) con prelievo gestire la terapia (viaggi,week-end) con prelievo capillare.capillare.

RICORDARICORDA

I farmaci anticoagulanti rendono “fluido” il I farmaci anticoagulanti rendono “fluido” il sangue.sangue.

Occorre misurare l’INR almeno ogni 3-4 Occorre misurare l’INR almeno ogni 3-4 settimane.settimane.

Maggiore è il valore di INR maggiore è la Maggiore è il valore di INR maggiore è la “fluidità” del sangue.“fluidità” del sangue.

RicordaRicorda

Dose insufficiente di farmaco Dose insufficiente di farmaco →→ sangue sangue troppo denso troppo denso →→ rischio trombosi rischio trombosi

Dose eccessiva di farmaco Dose eccessiva di farmaco →→ sangue troppo sangue troppo liquido liquido →→ rischio emorragia rischio emorragia

Dose efficace di farmaco Dose efficace di farmaco →→ sangue fluido sangue fluido →→ prevenzione trombosi senza rischio prevenzione trombosi senza rischio emorragiaemorragia

Note praticheNote pratiche

Inizio della terapiaInizio della terapia

o Informare il medico delle patologie recenti e pregresse Informare il medico delle patologie recenti e pregresse (ulcera gastroduodenale, emorragie dopo estrazione (ulcera gastroduodenale, emorragie dopo estrazione dentarie, epistassi frequenti, ipertensione…)dentarie, epistassi frequenti, ipertensione…)

o Eseguire un test di gravidanza se la paziente è in età Eseguire un test di gravidanza se la paziente è in età fertile (possibilità di malformazioni fetali)fertile (possibilità di malformazioni fetali)

o I controlli dell’INR saranno ravvicinati, anche ogni 2-3 I controlli dell’INR saranno ravvicinati, anche ogni 2-3 giorni; stabilizzato l’effetto del farmaco i controlli giorni; stabilizzato l’effetto del farmaco i controlli potranno essere eseguiti ogni 3-4 settimanepotranno essere eseguiti ogni 3-4 settimane..

Come si segue la terapiaCome si segue la terapia La quantità (dose) di farmaco da assumere varia da persona a La quantità (dose) di farmaco da assumere varia da persona a

persona e pertanto è individuata per ogni paziente tramite persona e pertanto è individuata per ogni paziente tramite l’INR.l’INR.

E’ facile dimenticare quanto farmaco assumere giornalmente, E’ facile dimenticare quanto farmaco assumere giornalmente, per questo è bene controllare e barrare la dose giornaliera per questo è bene controllare e barrare la dose giornaliera nell’apposita scheda-calendario. nell’apposita scheda-calendario. In caso di dimenticanza seguire ugualmente lo schema In caso di dimenticanza seguire ugualmente lo schema stabilito stabilito ((nonnon assumere dose doppia il giorno successivo!) assumere dose doppia il giorno successivo!) e, al e, al controllo stabilito, comunicare al medico la dimenticanza. controllo stabilito, comunicare al medico la dimenticanza.

Non esiste alcuna relazione tra la quantità del farmaco e la Non esiste alcuna relazione tra la quantità del farmaco e la gravità della malattia.gravità della malattia.

La dose prescritta va assunta nel tardo pomeriggio, alla stessa La dose prescritta va assunta nel tardo pomeriggio, alla stessa ora e in unica dose rispettando i tempi prescritti tra un ora e in unica dose rispettando i tempi prescritti tra un controllo e l’altro.controllo e l’altro.

Come sospendere la terapia?Come sospendere la terapia?

Se il medico ritiene che l’uso degli anticoagulanti orali Se il medico ritiene che l’uso degli anticoagulanti orali non sia più utile, il farmaco sarà sospeso senza non sia più utile, il farmaco sarà sospeso senza problemi e senza la necessità di diminuire problemi e senza la necessità di diminuire gradualmente la dose.gradualmente la dose.

Non saranno più eseguiti i controlli dell’INR.Non saranno più eseguiti i controlli dell’INR.

A A tavolatavola E’ bene mangiare un po’ di tutto ed in modo equilibrato, rispettando E’ bene mangiare un po’ di tutto ed in modo equilibrato, rispettando

orari e quantità dei pasti.orari e quantità dei pasti. Alcune verdure (cavoli, verze, lattuga, spinaci) possono ridurre Alcune verdure (cavoli, verze, lattuga, spinaci) possono ridurre

l’effetto del farmaco anticoagulante, ma non per questo vanno l’effetto del farmaco anticoagulante, ma non per questo vanno abolite dalla dieta: evitare di mangiarne grandi quantità. abolite dalla dieta: evitare di mangiarne grandi quantità.

Evitare di assumere quantità incongrue di alcool (vino, birra, Evitare di assumere quantità incongrue di alcool (vino, birra, superalcolici).superalcolici).L’alcool infatti aumenta l’effetto anticoagulante e l’abuso provoca L’alcool infatti aumenta l’effetto anticoagulante e l’abuso provoca gravi danni al fegato.gravi danni al fegato.

Consultare il medico prima di iniziare diete dimagranti o prima di Consultare il medico prima di iniziare diete dimagranti o prima di modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari (vegetariano).(vegetariano).

In vacanza In vacanza

Non esiste alcuna limitazione per quanto Non esiste alcuna limitazione per quanto riguarda la possibilità di viaggiare.riguarda la possibilità di viaggiare.

Controllare l’INR prima della partenza.Controllare l’INR prima della partenza. Assicurarsi di portare la quantità di farmaco Assicurarsi di portare la quantità di farmaco

necessaria per tutto il periodo della vacanza. necessaria per tutto il periodo della vacanza. Portare con sé i documenti essenziali perché sia Portare con sé i documenti essenziali perché sia

riconoscibile lo stato di paziente in trattamento riconoscibile lo stato di paziente in trattamento anticoagulante e il valore dell’ INR dell’ ultimo anticoagulante e il valore dell’ INR dell’ ultimo controllo eseguito.controllo eseguito.

SportSport

I pazienti in TAO non devono modificare le I pazienti in TAO non devono modificare le proprie abitudini di vita: possono, anzi proprie abitudini di vita: possono, anzi DEVONODEVONO, praticare attività fisica evitando però , praticare attività fisica evitando però gli sport più violenti o attività che possono gli sport più violenti o attività che possono procurare ferite.procurare ferite.

Le attività sportive rallentano i processi di Le attività sportive rallentano i processi di invecchiamento e riducono la comparsa di invecchiamento e riducono la comparsa di malattie cardiovascolari e metaboliche. malattie cardiovascolari e metaboliche.

Cosa fare in caso di….Cosa fare in caso di….

Ferite, traumi, emorragieFerite, traumi, emorragie Piccole ferite superficiali -Piccole ferite superficiali - non rappresentano un grave problema: non rappresentano un grave problema:

esercitare una pressione con una garza pulita per alcuni minuti.esercitare una pressione con una garza pulita per alcuni minuti.

Gengivorragie -Gengivorragie - sono molto frequenti ma non pericolose: sono molto frequenti ma non pericolose: controllare INR ed eventualmente eseguire degli sciacqui con controllare INR ed eventualmente eseguire degli sciacqui con acido tranexamico per ridurre il sanguinamento.acido tranexamico per ridurre il sanguinamento.

Epistassi (sangue dal naso) -Epistassi (sangue dal naso) - potrebbe essere frequente, ma mai potrebbe essere frequente, ma mai pericolosa: sedersi col capo leggermente reclinato in avanti, pericolosa: sedersi col capo leggermente reclinato in avanti, comprimere la narice contro il setto nasale e, se l’epistassi non comprimere la narice contro il setto nasale e, se l’epistassi non cessa, controllare l’INR e rivolgersi al medico.cessa, controllare l’INR e rivolgersi al medico.

Ematuria (urine rosse) – Ematuria (urine rosse) – forse la più frequente complicanza della forse la più frequente complicanza della TAO.TAO. Potrebbe esserne causa o un INR troppo elevato o un Potrebbe esserne causa o un INR troppo elevato o un infezione (cistite): informare il medico che predisporrà gli esami infezione (cistite): informare il medico che predisporrà gli esami necessari. necessari.

Ecchimosi (macchie scure sulla pelle) -Ecchimosi (macchie scure sulla pelle) - compaiono compaiono frequentemente in seguito a traumi, anche piccoli, in frequentemente in seguito a traumi, anche piccoli, in qualsiasi parte del corpo, ma possono manifestarsi qualsiasi parte del corpo, ma possono manifestarsi spontaneamente senza alcuna causa apparente. Controllare spontaneamente senza alcuna causa apparente. Controllare l’INR e consultare il medico se necessario.l’INR e consultare il medico se necessario.

Mestruazioni abbondanti -Mestruazioni abbondanti - nelle donne in età fertile le nelle donne in età fertile le mestruazioni possono durare più a lungo o essere più mestruazioni possono durare più a lungo o essere più abbondanti; consultare il medico sull’opportunità o meno abbondanti; consultare il medico sull’opportunità o meno di ridurre l’assunzione del farmaco nel periodo mestruale.di ridurre l’assunzione del farmaco nel periodo mestruale.

Iniezioni intramuscolari - Iniezioni intramuscolari - possono causare ematomi nel possono causare ematomi nel muscolo. E’ pertanto raccomandato limitare la terapia muscolo. E’ pertanto raccomandato limitare la terapia intramuscolare ai casi strettamente necessari e applicare intramuscolare ai casi strettamente necessari e applicare del ghiaccio per alcuni minuti.del ghiaccio per alcuni minuti.

Melena (feci nere) –Melena (feci nere) – sono dovute a sanguinamento sono dovute a sanguinamento intestinale, Consultare il medico.intestinale, Consultare il medico.

Gravidanza e allattamentoGravidanza e allattamento

La TAO non può essere assunta durante la La TAO non può essere assunta durante la gravidanza perché comporta dei rischi per il feto. gravidanza perché comporta dei rischi per il feto.

In caso di un ritardo mestruale per sospetta gravidanza In caso di un ritardo mestruale per sospetta gravidanza eseguire subito il test e, se positivo, sospendere eseguire subito il test e, se positivo, sospendere immediatamente l’assunzione del farmaco. Il medico immediatamente l’assunzione del farmaco. Il medico consiglierà quali farmaci assumere al posto degli consiglierà quali farmaci assumere al posto degli anticoagulanti per il resto della gravidanza.anticoagulanti per il resto della gravidanza.

Dopo il parto si riprende la TAO e si può allattare al Dopo il parto si riprende la TAO e si può allattare al seno senza recare alcun danno al bambino.seno senza recare alcun danno al bambino.

Ricoveri ospedalieriRicoveri ospedalieri

In caso di ricovero ospedaliero informare il In caso di ricovero ospedaliero informare il medico della terapia con AO. medico della terapia con AO.

Durante il ricovero la quantità di farmaco da Durante il ricovero la quantità di farmaco da assumere può variare rispetto a quella abituale.assumere può variare rispetto a quella abituale.

Dopo la dimissione contattare immediatamente Dopo la dimissione contattare immediatamente il medico del centro TAO per informarlo del il medico del centro TAO per informarlo del ricovero, della terapia prescritta e per fissare la ricovero, della terapia prescritta e per fissare la data per il nuovo controllo dell’INR. data per il nuovo controllo dell’INR.

FarmaciFarmaci

Alcuni farmaci possono aumentare o diminuire l’effetto Alcuni farmaci possono aumentare o diminuire l’effetto anticoagulante.anticoagulante.

In particolare è necessario consultare il medico prima In particolare è necessario consultare il medico prima di assumere farmaci antidolorifici, antibiotici, di assumere farmaci antidolorifici, antibiotici, antimicotici (contro infezioni da funghi), antiulcera, antimicotici (contro infezioni da funghi), antiulcera, antidepressivi. antidepressivi. Alcuni farmaci da banco o di erboristeria, acquistabili Alcuni farmaci da banco o di erboristeria, acquistabili senza ricetta medica, possono avere lo stesso effetto. In senza ricetta medica, possono avere lo stesso effetto. In questi casi, consultare il farmacista facendogli presente questi casi, consultare il farmacista facendogli presente che si è in terapia anticoagulanteche si è in terapia anticoagulante ..

Quali farmaci utilizzare?Quali farmaci utilizzare?• Antibiotici: tutte le penicillineAntibiotici: tutte le penicilline (es:Ampicillina, Zimox, Velamox, Augmentin)(es:Ampicillina, Zimox, Velamox, Augmentin)• Antipiretici: paracetamolo Antipiretici: paracetamolo • (es:Tachipirina, Efferalgan)(es:Tachipirina, Efferalgan)• Antidolorifici, Antinfiammatori: ibuprofeneAntidolorifici, Antinfiammatori: ibuprofene (es: Brufen, Moment, Cibalgina)(es: Brufen, Moment, Cibalgina)• I farmaci a base di acido acetilsalicilico (aspirina) I farmaci a base di acido acetilsalicilico (aspirina)

devono essere assunti solo se prescritti dal medicodevono essere assunti solo se prescritti dal medico ..• Contraccettivi orali (pillola) espongono ad aumentato Contraccettivi orali (pillola) espongono ad aumentato

rischio tromboembolico e sono controindicati nelle rischio tromboembolico e sono controindicati nelle pazienti in trattamento anticoagulante.pazienti in trattamento anticoagulante.

• Il vaccino antinfluenzale non ha dimostrato Il vaccino antinfluenzale non ha dimostrato interferenze significative con la TAO.interferenze significative con la TAO.

E’ importante quindi…..E’ importante quindi…..

Imparare a convivere serenamente con Imparare a convivere serenamente con questa condizione.questa condizione.

Presto i valori si stabilizzeranno e i Presto i valori si stabilizzeranno e i prelievi venosi saranno meno frequentiprelievi venosi saranno meno frequenti..

GRAZIEGRAZIE