terapia anticoagulante orale principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione...

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Terapia Anticoagulante Orale Terapia Anticoagulante Orale Principi Principi generali e aspetti educativi peculiari generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni Walter Marmo docente Inf. Marmo Giovanni Walter Master di 1° livello in Nursing Avanzato nella gestione della complessità geriatrica

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Page 1: Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni

Terapia Anticoagulante OraleTerapia Anticoagulante OralePrincipiPrincipi generali e aspetti educativi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anzianapeculiari nella popolazione anziana

a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni Walter Marmo

docente Inf. Marmo Giovanni Walter

Master di 1° livello in Nursing Avanzato nella gestione della complessità geriatrica

Page 2: Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni

Qual è lo scopo dellaQual è lo scopo della terapia e quale il terapia e quale il meccanismo d’azione dei farmaci meccanismo d’azione dei farmaci

anticoagulanti?anticoagulanti?

prevenzione e trattamento delle prevenzione e trattamento delle manifestazioni tromboemboliche, con il manifestazioni tromboemboliche, con il minor rischio emorragico possibile per il minor rischio emorragico possibile per il pazientepaziente

depressione depressione fattori II VII IX e Xfattori II VII IX e X della della coagulazione (vitamina K dipendenti) coagulazione (vitamina K dipendenti)

riduzione nella formazione di trombina che riduzione nella formazione di trombina che si traduce in una diminuzione della si traduce in una diminuzione della formazione della fibrinaformazione della fibrina

Page 3: Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni

Via intrinseca(lesione vascolare o corpo

estraneo)Fattore IX

Via estrinseca(lesione tessutale)Fattore VII

ProtrombinasiFattore X attivato

Protrombina (fattore II) trombina

Fibrinogeno FIBRINA

antitrombina

III - eparina

CASCATA DELLA COAGULAZIONE

Gli anticoagulanti orali inibiscono i fattori vitamina K dipendenti (K… da Koagulation)

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Che cos’ è la Vitamina K?Che cos’ è la Vitamina K?

E’ una E’ una vitamina liposolubile vitamina liposolubile necessaria per la produzione dei necessaria per la produzione dei fattori della coagulazione, a livello fattori della coagulazione, a livello epaticoepatico

Gli anticoagulanti orali Gli anticoagulanti orali bloccano bloccano l’attività biologica l’attività biologica di tali fattoridi tali fattori

L’effetto è proporzionale alla dose di L’effetto è proporzionale alla dose di farmaco assunta farmaco assunta dose dose dipendentedipendente!!!!

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Quali sono gli anticoagulanti orali Quali sono gli anticoagulanti orali disponibili oggi in Italia?disponibili oggi in Italia?

Il warfarinIl warfarin (Coumadin®) cp. da 5 mg (Coumadin®) cp. da 5 mg l’acenocumarolol’acenocumarolo (Sintrom®) cp. da 4 mg e da 1 mg (Sintrom®) cp. da 4 mg e da 1 mg

Il 99% del farmaco circola Il 99% del farmaco circola legato all’albumina legato all’albumina e raggiunge il picco e raggiunge il picco entro 4 ore dalla somministrazione entro 4 ore dalla somministrazione

– Variabile molto importante negli anziani che normalmente hanno Variabile molto importante negli anziani che normalmente hanno valori di valori di albuminemia inferiorialbuminemia inferiori aumento frazione libera del farmaco nel sangue aumento frazione libera del farmaco nel sangue con potenziamento dell’effetto farmacologicocon potenziamento dell’effetto farmacologico

Si concentrano a Si concentrano a livello epatico livello epatico e vengono escreti dalle urine o dalla e vengono escreti dalle urine o dalla bilebile

– La La riduzione del flusso epatico riduzione del flusso epatico tipico dell’anziano tipico dell’anziano riduce il metabolismo di riduce il metabolismo di primo passaggioprimo passaggio del farmaco del farmaco prolungamento effetto anticoagulante prolungamento effetto anticoagulante

– Pazienti con funzione renale compromessa Pazienti con funzione renale compromessa non necessitano non necessitano di di aggiustamento del dosaggio del farmacoaggiustamento del dosaggio del farmaco

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Quando inizia l’effetto anticoagulante e per Quando inizia l’effetto anticoagulante e per quanto tempo perdura?quanto tempo perdura?

Inizio effetto anticoagulante dopo Inizio effetto anticoagulante dopo 36-72 ore 36-72 ore con durata con durata media di media di 4-5 giorni 4-5 giorni indicati per terapia indicati per terapia a lungo terminea lungo termine

– Negli anziani una “dose d’attacco” di molto superiore al dosaggio di Negli anziani una “dose d’attacco” di molto superiore al dosaggio di mantenimento mantenimento non è indicata non è indicata per raggiungere entro breve tempo per raggiungere entro breve tempo l’effetto anticoagulante ; aumenta bensì il rischio di emorragie acutel’effetto anticoagulante ; aumenta bensì il rischio di emorragie acute

– Per un effetto più rapido è indicata la Per un effetto più rapido è indicata la terapia embricata con eparinaterapia embricata con eparina, , sospesa dopo 4-5 giornisospesa dopo 4-5 giorni

Emivita Coumadin® di Emivita Coumadin® di 35 ore 35 ore più indicato nella terapie a più indicato nella terapie a lungo terminelungo termine

Emivita Sintrom® Emivita Sintrom® 12 – 15 ore 12 – 15 ore reversibilità dell’effetto reversibilità dell’effetto anticoagulante più rapida (più utile in caso di emorragie da anticoagulante più rapida (più utile in caso di emorragie da sovradosaggio). La preparazione da 1 mg può essere utile nel sovradosaggio). La preparazione da 1 mg può essere utile nel caso di dosaggi frazionati - >compliance nei pazienti anziani o caso di dosaggi frazionati - >compliance nei pazienti anziani o con disturbi visivi.con disturbi visivi.

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Che cos’è INR e che cosa esprime?Che cos’è INR e che cosa esprime?

Unità di misura universalmente riconosciutaUnità di misura universalmente riconosciuta

– In passato il monitoraggio della terapia anticoagulante orale In passato il monitoraggio della terapia anticoagulante orale era espresso in PT= tempo di protrombina (misurando in vitro era espresso in PT= tempo di protrombina (misurando in vitro il tempo di formazione di un coagulo nel campione da il tempo di formazione di un coagulo nel campione da analizzare, dopo aggiunta di tromboplastina tessutale – che analizzare, dopo aggiunta di tromboplastina tessutale – che attiva la coagulazione)attiva la coagulazione)

– Per ridurre le differenze tra “partite” diverse di Per ridurre le differenze tra “partite” diverse di tromboplastine, di diversa origine, l’OMS ha introdotto l’INR tromboplastine, di diversa origine, l’OMS ha introdotto l’INR (International Normalized Ratio (rapporto internazionale (International Normalized Ratio (rapporto internazionale normalizzato)normalizzato)

INR = rapporto tra PT paziente / PT controllo INR = rapporto tra PT paziente / PT controllo (secondo un (secondo un indice di sensibilità dei reagenti standardizzato )indice di sensibilità dei reagenti standardizzato )

Valori normali 0.85 – 1,15Se trattamento anticoagulante 2 – 3

a seconda del range atteso

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EmorragiaTrombosi

Il monitoraggio della terapia TAO…

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Monitoraggio della terapia anticoagulante Monitoraggio della terapia anticoagulante oraleorale

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Come programmare la frequenza dei Come programmare la frequenza dei controlli?controlli?

Somministrare una dose opportuna di farmaco Somministrare una dose opportuna di farmaco per mantenere il livello dell’anticoagulante per mantenere il livello dell’anticoagulante entro i limiti del cosiddetto entro i limiti del cosiddetto ““range terapeutico” range terapeutico” attento monitoraggio della coagulazione per attento monitoraggio della coagulazione per l’estrema variabilità individuale l’estrema variabilità individuale dell’anticoagulazionedell’anticoagulazione

ControlloControllo giornalierogiornaliero del valore INR durante del valore INR durante l’ospedalizzazione fino a raggiungimento del l’ospedalizzazione fino a raggiungimento del range terapeuticorange terapeutico

Controllo Controllo settimanalesettimanale per almeno 4-6 settimane per almeno 4-6 settimane e se INR risulta stabile controllo e se INR risulta stabile controllo mensilemensile per il per il resto della terapia (da 3-6 mesi fino a tutta la resto della terapia (da 3-6 mesi fino a tutta la vita vita dipende dall’indicazioni al trattamento dipende dall’indicazioni al trattamento

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Alcune indicazioni alla TAO, range Alcune indicazioni alla TAO, range terapeutici e durata del trattamentoterapeutici e durata del trattamento

PatologiaPatologia INR INR consigliatoconsigliato

Durata Durata

Fibrillazione Fibrillazione atriale cronica atriale cronica (profilassi embolie)(profilassi embolie)

INR = 2-3INR = 2-3 indefinitoindefinito

Infarto Infarto miocardico miocardico prevenzione prevenzione secondariasecondaria

INR = 2-3INR = 2-3 3 mesi3 mesi

Protesi Protesi valvolare valvolare meccanicameccanica

biologicabiologica

INR = 3 - 4,5INR = 3 - 4,5

INR = 2-3INR = 2-3

IndefinitaIndefinita

3 mesi dall’intervento3 mesi dall’intervento

Da FCSA Federazione Centri Sorveglianza anticoagulati

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Interazioni farmacologicheInterazioni farmacologichePotenziamento effetto Potenziamento effetto

anticoagulanteanticoagulanteInibizione effetto Inibizione effetto anticoagulanteanticoagulante

• amiodarone (Cordarone)amiodarone (Cordarone)• chinidina (Ritmocor)chinidina (Ritmocor)• ciprofloxacina (Ciproxin)ciprofloxacina (Ciproxin)• fluconazolo (Diflucan)fluconazolo (Diflucan)• omeprazolo (Losec, Mepral)omeprazolo (Losec, Mepral)• propanololo propanololo • aspirina (FANS in generale)aspirina (FANS in generale)• eritromicinaeritromicina• tetraciclinetetracicline• birra/vinobirra/vino• gingko bilobagingko biloba• aglioaglio• pompelmo pompelmo • liquirizia liquirizia • arnicaarnica

• rifampicina (Rifadin)rifampicina (Rifadin)• sucralfato (Sucralfin)sucralfato (Sucralfin)• Vitamina KVitamina K• estrogeni e estroprogestiniciestrogeni e estroprogestinici• barbituricibarbiturici• Vitamina C (>500 mg/die)Vitamina C (>500 mg/die)• corticosteroidicorticosteroidi• utilizzo cronico di alcoolutilizzo cronico di alcool• the verdethe verde

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Fattori di rischio emorragicoFattori di rischio emorragico INR maggiore di 4 - 5INR maggiore di 4 - 5

Primi Primi 90 giorni 90 giorni di trattamentodi trattamento

Età maggiore di 70 anniEtà maggiore di 70 anni

Indicazione alla TAO costituita da arteriopatia Indicazione alla TAO costituita da arteriopatia periferica o cerebrale periferica o cerebrale

Concomitante utilizzo di Concomitante utilizzo di calcio-antagonisticalcio-antagonisti

Polifarmacologia con Polifarmacologia con 7 o più farmaci 7 o più farmaci concomitanticoncomitanti

Intervento di Intervento di sostituzione valvolare meccanica sostituzione valvolare meccanica (range terapeutico 4-5)(range terapeutico 4-5)

Deficit funzionali, cognitivi, uditivi e visivi Deficit funzionali, cognitivi, uditivi e visivi non sono non sono associati associati a maggior rischio emorragicoa maggior rischio emorragico

(Studio ISCOAT, Lancet 1996, 348:423-8; Kaganzky et al., 2004)(Studio ISCOAT, Lancet 1996, 348:423-8; Kaganzky et al., 2004)

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Perché educare il paziente anziano Perché educare il paziente anziano alla TAOalla TAO

Il Il 7% della popolazione anziana 7% della popolazione anziana assume TAOassume TAO È una pratica poco implementata nella realtà È una pratica poco implementata nella realtà

assistenziale quotidianaassistenziale quotidiana Un aumento delle conoscenze rispetto alla TAO ha Un aumento delle conoscenze rispetto alla TAO ha

dimostrato una dimostrato una diminuzione di 10 volte degli eventi diminuzione di 10 volte degli eventi emorragici maggiori emorragici maggiori

Interventi educativi strutturati rivolti agli anziani Interventi educativi strutturati rivolti agli anziani aumentano la sicurezza nell’assunzione della TAOaumentano la sicurezza nell’assunzione della TAO

Maggiore percentuale di tempo trascorsa nel range Maggiore percentuale di tempo trascorsa nel range terapeuticoterapeutico

Il Il declino funzionale e cognitivo non si è dimostrato declino funzionale e cognitivo non si è dimostrato essere un fattore di rischio determinanteessere un fattore di rischio determinante per il per il rischio determinante per le complicanze emorragicherischio determinante per le complicanze emorragiche

(Wofford et al., 2008; (Wofford et al., 2008; Kaganzky et al., 2004)Kaganzky et al., 2004)

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QualiQuali istruzioni dare al paziente?Alcuni contenuti fondamentali

– Assuma il warfarin Assuma il warfarin quotidianamente e alla stessa oraquotidianamente e alla stessa ora, , possibilmente lontano dai pasti (nel pomeriggio o alla sera, possibilmente lontano dai pasti (nel pomeriggio o alla sera, almeno un’ora prima della cena o 3 ore dopo cena); un orario che almeno un’ora prima della cena o 3 ore dopo cena); un orario che consenta di modificare il dosaggio quando venga comunicato il consenta di modificare il dosaggio quando venga comunicato il risultato del controllo INRrisultato del controllo INR

– Se dimentica un’assunzione Se dimentica un’assunzione non cerchi di “recuperarla” il giorno non cerchi di “recuperarla” il giorno successivo successivo , ma avverta il suo medico, ma avverta il suo medico

– Adotti un sistema per ricordare (es: segnare sul calendario la Adotti un sistema per ricordare (es: segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo dose da assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo avere preso il farmaco)avere preso il farmaco)

– Mantenga costante la sua dieta. Si ricordi che le Mantenga costante la sua dieta. Si ricordi che le verdure a foglia verdure a foglia verde verde (spinaci, cavolfiore, asparagi, lattuga, ecc.) contengono (spinaci, cavolfiore, asparagi, lattuga, ecc.) contengono alte dosi di vitamina Kalte dosi di vitamina K. Mangi questi alimenti in dosi moderate e . Mangi questi alimenti in dosi moderate e soprattutto “costanti”.soprattutto “costanti”.

– Eviti l’assunzione di alcool (potenziamento effetto anticoagulante Eviti l’assunzione di alcool (potenziamento effetto anticoagulante necessità di continui aggiustamenti del dosaggio)necessità di continui aggiustamenti del dosaggio)

– Indossi Indossi sistemi di identificazione sistemi di identificazione che indichino la TAO in corsoche indichino la TAO in corso

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Come educare il paziente anziano?Come educare il paziente anziano?

Delegare l’attività di educazione Delegare l’attività di educazione agli infermieriagli infermieri NonNon è ancora stata è ancora stata definita la migliore strategia definita la migliore strategia

educativaeducativa per il raggiungimento di risultati ottimali per il raggiungimento di risultati ottimali nella gestione della TAOnella gestione della TAO

Focalizzarsi sulla Focalizzarsi sulla sicurezza del paziente sicurezza del paziente (cosa fare (cosa fare in caso di INR alto, come prevenire le complicanze in caso di INR alto, come prevenire le complicanze più comuni, ecc.)più comuni, ecc.)

Utilizzo di Utilizzo di supporti video o cartaceisupporti video o cartacei Richiamare periodicamente i pazienti in Richiamare periodicamente i pazienti in

trattamento TAO per un “ripasso” circa il loro trattamento TAO per un “ripasso” circa il loro regime terapeuticoregime terapeutico

Utilizzare strategie comunicative di tipo Utilizzare strategie comunicative di tipo narrativonarrativo piuttosto che di tipo “statistico”piuttosto che di tipo “statistico”

(Wofford et al., 2008; Mazor et al., 2007)(Wofford et al., 2008; Mazor et al., 2007)

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Quale comunicazione per Quale comunicazione per un’educazione efficace?un’educazione efficace?

L’utilizzo di L’utilizzo di supporti video supporti video fornisce un metodo fornisce un metodo efficace ed efficiente per trasmettere efficace ed efficiente per trasmettere informazioni complesseinformazioni complesse

La La comunicazione narrativa comunicazione narrativa si è dimostrata si è dimostrata essere più efficace rispetto alla comunicazione essere più efficace rispetto alla comunicazione “statistica”“statistica”– Comunicazione narrativa = comunicazione effettuata con Comunicazione narrativa = comunicazione effettuata con

l’ausilio di esempi riferiti ad altri pazientil’ausilio di esempi riferiti ad altri pazienti

– Comunicazione statistica = comunicazione effettuata con Comunicazione statistica = comunicazione effettuata con linguaggio tecnico e con l’utilizzo di numeri per l’enunciazione linguaggio tecnico e con l’utilizzo di numeri per l’enunciazione delle evidenze scientifiche rispetto ad un trattamentodelle evidenze scientifiche rispetto ad un trattamento

(Mazor et al., (Mazor et al., 2007)2007)

Page 18: Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni

Comunicazione narrativaComunicazione narrativa

“…“…..si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il ..si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. di INR è troppo alto. Proprio alcuni giorni fa un paziente ha Proprio alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha scoperto un ematoma e non sapeva chiamato poiché ha scoperto un ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era procurato. Ha detto di essere spiegarsi come se lo era procurato. Ha detto di essere imbarazzato poiché era sicuro che non fosse nulla di imbarazzato poiché era sicuro che non fosse nulla di grave. Lo abbiamo fatto venire in ambulatorio e grave. Lo abbiamo fatto venire in ambulatorio e abbiamo notato che l’ematoma era più grande di una abbiamo notato che l’ematoma era più grande di una pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR era pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR era molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati in grado di gestire la situazione prima che si in grado di gestire la situazione prima che si sviluppassero problemi emorragici più gravi. L’ha sviluppassero problemi emorragici più gravi. L’ha scansata bella! scansata bella! Pertanto non si senta imbarazzato e non Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati!”preoccupati!”

(Mazor et al., 2007)(Mazor et al., 2007)

Page 19: Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni

Comunicazione “statistica”Comunicazione “statistica”

“…“…si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. suo livello di INR è troppo alto. Studi hanno Studi hanno dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento con warfarin che hanno un INR di 6 o più con warfarin che hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi ad un medico per necessitano di rivolgersi ad un medico per emorragie. La metà di questi pazienti vanno emorragie. La metà di questi pazienti vanno incontro ad emorragie molto serie, molto più incontro ad emorragie molto serie, molto più serie di un ematoma. serie di un ematoma. Pertanto non si senta Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati!”È sempre meglio essere sicuri che preoccupati!”

(Mazor et al., 2007)(Mazor et al., 2007)

Page 20: Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni

Comunicazione narrativa e “statistica”Comunicazione narrativa e “statistica”

“…“…si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. Proprio alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha Proprio alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha scoperto un ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era scoperto un ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era procurato. Ha detto di essere imbarazzato poiché era sicuro procurato. Ha detto di essere imbarazzato poiché era sicuro che non fosse nulla di grave. Lo abbiamo fatto venire in che non fosse nulla di grave. Lo abbiamo fatto venire in ambulatorio e abbiamo notato che l’ematoma era più grande ambulatorio e abbiamo notato che l’ematoma era più grande di una pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR era di una pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR era molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati in molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati in grado di gestire la situazione prima che si sviluppassero grado di gestire la situazione prima che si sviluppassero problemi emorragici più gravi. L’ha scansata bella! Studi problemi emorragici più gravi. L’ha scansata bella! Studi hanno dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento con hanno dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento con warfarin che hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi warfarin che hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi ad un medico per emorragie. La metà di questi pazienti vanno ad un medico per emorragie. La metà di questi pazienti vanno incontro ad emorragie molto serie, molto più serie di un incontro ad emorragie molto serie, molto più serie di un ematoma. ematoma. Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati!”sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati!”

(Mazor et al., 2007)(Mazor et al., 2007)

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Autodeterminazione e autogestione della Autodeterminazione e autogestione della TAOTAO

Autodeterminazione Autodeterminazione – Rilevazione del Rilevazione del proprio valore di INR proprio valore di INR

mediante apposito apparecchio mediante apposito apparecchio (CoaguCheck ®)(CoaguCheck ®)

Autogestione Autogestione – Comprende Comprende sia l’autodeterminazione sia sia l’autodeterminazione sia

l’aggiustamento del dosaggio l’aggiustamento del dosaggio dell’anticoagulante dell’anticoagulante secondo una tabella secondo una tabella predefinita con il medico ematologo predefinita con il medico ematologo analogia con pazienti in terapia insulinicaanalogia con pazienti in terapia insulinica

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CaoguCheckCaoguCheck®®

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Chi può essere educato all’autogestione della Chi può essere educato all’autogestione della TAO?TAO?

– Pazienti che avevano nei precedenti follow up Pazienti che avevano nei precedenti follow up valori INR nei valori INR nei range terapeuticirange terapeutici (Cromheecke et al., 2000) (Cromheecke et al., 2000) Alcuni studi riportano peraltro che anche pazienti con valori al di fuori dei Alcuni studi riportano peraltro che anche pazienti con valori al di fuori dei

range terapeutici possono beneficiare dell’autogestione poiché questa li range terapeutici possono beneficiare dell’autogestione poiché questa li sottopone a controlli più frequenti dell’INRsottopone a controlli più frequenti dell’INR

– Pazienti che pur presentando limiti all’apprendimento hanno un Pazienti che pur presentando limiti all’apprendimento hanno un supporto familiare o sociale valido supporto familiare o sociale valido (Cromheecke et al., 2000)(Cromheecke et al., 2000)

– Pazienti in trattamento Pazienti in trattamento TAO da almeno 12 mesi TAO da almeno 12 mesi (Fitzmaurice et (Fitzmaurice et al., 2001)al., 2001)

– Pazienti Pazienti autonomi, motivati ad apprendere e senza deficit autonomi, motivati ad apprendere e senza deficit motori, cognitivi o visivi motori, cognitivi o visivi che impedirebbero l’autocontrollo ed che impedirebbero l’autocontrollo ed autogestione (Spread 2003)autogestione (Spread 2003)

– Pazienti Pazienti anziani disposti a partecipare ad incontri formativi anziani disposti a partecipare ad incontri formativi strutturatistrutturati (4 incontri settimanali propedeutici in termini di (4 incontri settimanali propedeutici in termini di conoscenza della TAO e relative complicanze e utilizzo del conoscenza della TAO e relative complicanze e utilizzo del CoaguCheck®) (Siebenhofer et al., 2007)CoaguCheck®) (Siebenhofer et al., 2007)

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Vantaggi dell’autogestione della TAOVantaggi dell’autogestione della TAO

Maggior numero di controlli Maggior numero di controlli per l’autodeterminazione per l’autodeterminazione dell’INR producono un dell’INR producono un maggiore tempo trascorso dal maggiore tempo trascorso dal paziente all’interno del “range terapeutico”paziente all’interno del “range terapeutico”

L’autodeterminazione ha più che L’autodeterminazione ha più che dimezzato gli eventi dimezzato gli eventi tromboembolictromboembolici e ha ridotto di i e ha ridotto di un terzo gli eventi un terzo gli eventi emorragici maggioriemorragici maggiori

Riduzione della mortalità Riduzione della mortalità dei pazienti che autogestivano dei pazienti che autogestivano la propria TAO la propria TAO dato non confermato negli studi che dato non confermato negli studi che contemplavano solo l’autodeterminazionecontemplavano solo l’autodeterminazione

Maggiore soddisfazione dei pazienti Maggiore soddisfazione dei pazienti nella gestione della nella gestione della TAO TAO minor senso di dipendenza nei confronti di terzi minor senso di dipendenza nei confronti di terzi

automisurazione INR mediante specifico apparecchio automisurazione INR mediante specifico apparecchio (Coagu-Check®) e “aggiustamento” del dosaggio (Coagu-Check®) e “aggiustamento” del dosaggio dell’anticoagulante secondo una tabella personalizzatadell’anticoagulante secondo una tabella personalizzata

(Sunderji et al, 2003; Heneghan et al., 2006)

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Limiti e barriere dell’autogestione della TAOLimiti e barriere dell’autogestione della TAO

L’autogestione L’autogestione non ha dato riduzione significativa non ha dato riduzione significativa degli eventi emorragici maggioridegli eventi emorragici maggiori

Non esiste evidenza significativa dell’autogestione della Non esiste evidenza significativa dell’autogestione della TAO sugli eventi emorragici minoriTAO sugli eventi emorragici minori

Riluttanza dei pazienti Riluttanza dei pazienti a sottoporsi a incontri a sottoporsi a incontri educativi strutturati ed approfonditi nel tempoeducativi strutturati ed approfonditi nel tempo

Non estensibile Non estensibile a tutta la popolazione in TAO a tutta la popolazione in TAO Alto costo dell’apparecchiatura e delle strisce Alto costo dell’apparecchiatura e delle strisce

reattive reattive l’aumentata frequenza della misurazione l’aumentata frequenza della misurazione dell’INR aumenta i costi, ma è anche vero che è dell’INR aumenta i costi, ma è anche vero che è probabilmente il motivo di un miglior controlloprobabilmente il motivo di un miglior controllo

(Sunderji et al, 2003; Heneghan et al., 2006)

Page 26: Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni

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