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LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

Gennaro ArcuriCittà di Castello, 16 ottobre 2010

P.O. Alto Tevere UmbroU.O. di CardiologiaDirettore Dr. Gennaro Arcuri

LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

La terapia è indicata per il trattamento e la prevenzione di eventitromboembolici in pazienti con:

•Trombosi venosa profonda

•Embolia polmonare

•Fibrillazione atriale

•Insufficienza cardiaca

•Protesi cardiache meccaniche e biologiche

•Ictus cerebri su base embolica

Malattie del sistemacardiocircolatorio 43%

Suicidi ed incidenti 5%

Altre cause 20%

Cancro 26%

Malattie del sistemarespiratorio 6%

DATI DI MORTALITA’: UNIONE EUROPEA

Trend di mortalità cardiovascolare

1979 199681 83 85 87 89 91 93 95

20

0

420

440

460

480

500

Deaths inthousands

Males Females

Years

*United States: 1979-1996 mortality.

AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.

Piramide dell’età della popolazione italianaAnno 2005

Dati ISTAT

Piramide dell’età della popolazione italianaConfronto 2005-2050

Dati ISTAT

PAZIENTI SCARSAMENTE SENSIBILI ALL’EFFETTO DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI

• Scarsa collaborazione del paziente (errori nell’assunzione)

• Interazione con altri farmaci

• Assunzione con la dieta di elevate quantità di vitamina K

• Alterato metabolismo (ipotiroidismo, ipercolesterolemia)

• Malassorbimento del farmaco

• Fattori genetici

RESISTENZA AGLI ANTICOAGULANTI ORALI

1) Almeno in parte la risposta agli anticoagulanti orali è direttamente proporzionale all’età del paziente, soprattutto prendendo in considerazioni i pazienti oltre la quinta decade: sono pertanto mediamente necessari dosi proporzionalmente più elevati nei soggetti giovani

2) In media, le dosi assolute di anticoagulanti orali necessarie a mantenere il desiderato intervallo terapeutico sono direttamente correlate al peso corporeo

I RISCHI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE

BassaAnticoagulazione

Trombosi

Eccessiva Anticoagulazione

Rischio emorragicoValori terapeutici

1 2 3 4 5 > 6INR

Senza anticoagulante

INCIDENZA DI EVENTI EMORRAGICI INRELAZIONE AI VALORI DI INR

INR % pazienti/anno

< 2.0 7.7

2.0-2.9 4.8

3.0-4.4 9.5

4.5-6.9 40.5

>7.0 200

Studio ISCOAT, Lancet 1996

• Incidenza delle emorragie cerebrali in corso di TAO: 0.25-1.2 %/anno

• Il 30 % circa delle emorragie cerebrali si verifica in corso di TAO

• La mortalità in questi pazienti è molto elevata

EMORRAGIA CEREBRALE E TAO

ANTICOAGULANTI ORALI

• WARFARIN / ACENOCUMAROLO

• XIMELAGATRAN

• DABIGATRAN

TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE IN CARDIOLOGIA

• Protesi valvolari cardiache• Malattie valvolari cardiache• Cardiomiopatia dilatativa• Altre indicazioni cardiache• Fibrillazione atriale• TVP ed embolia polmonare

• SPREAD LINEE GUIDA DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO ICTUS CEREBRALE, GENNAIO 2010

• ANTITHOMBOTIC AND THOMBOLITIC THRAPY GUIDELINES OF ACCP, JUNE 2008

• INDICAZIONI ALLA TAO, RANGE TERAPEUTICI E DURATA DEL TRATTAMENTO RACCOMANDATI DALLA FCSA , 2008

• GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION ESC GUIDELINES, 2010

TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE IN CARDIOLOGIA

BIBLIOGRAFIA

PROTESI VALVOLARI CARDIACHE

- Protesi in sede aortica (bileaflet o tliting disch) con atrio sinistro normale e ritmo sinusale: Target INR 2.5 ( grado 1b)

- Protesi in sede mitralica: Target INR 3.0 (grado 1b)

- Singolo o doppia protesi e fattori di rischio cardioembolico addizionale: Target INR 3.0 (grado 1B)

- Protesi valvolare con embolismo sistemico nonostante terapia anticoagulante orale a dosi appropriate: Associazione TAO e dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die (grado 2C) Non associare ASA a pazienti ad alto rischio emorragico come emorragie gastroenteriche o di età > 80 anni (grado 2C)

PROTESI MECCANICHE:


PROTESI BIOLOGICHE

- Protesi biologica in posizione mitralica per i primi tre mesi dal posizionamento: TAO target INR: 2.5 (grado 1B) Dopo i primi tre mesi in pazienti in ritmo sinusale e senza altre indicazioni alla TAO: ASA 50 – 100 mg/die

- Protesi biologica in sede aortica in ritmo sinusale e senza altre indicazioni alla TAO: ASA 50-100 mg die

- Protesi biologica e storia di embolia sistemica: TAO per almeno tre mesi dall’inserzione, seguita da rivalutazione clinica Target INR 2.5 (grado 1C)

- Protesi biologica e fattori di rischio addizionali si raccomanda TAO: Target INR 2.5 (grado 1C) In pazienti con storia di vascolopatie aterosclerotica si suggerisce: ASA in aggiunta a TAO (grado 2C) Non aggiungere ASA alla TAO in pazienti a rischio emorragico come quelli con storia di emorragia gastroenterica ed età > 80 anni


TROMBOSI DELLE PROTESI VALVOLARI

- Trombosi delle protesi del cuore destro con trombi di grandi dimensioni o classe NYHA III – IV: Terapia fibrinolitica (grado 1C)

-Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di piccole dimensioni (<0.8 cmq) e classe NYHA I – II: Terapia fibrinolitica o in alternativa ENF EV (grado 2C)

-Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di piccole dimensioni (<0.8 cmq) e classe NYHA III – IV: Terapia fibrinolitica (grado 2C)

-Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di grandi dimenisoni (>0.8 cmq) si suggerisce: Chirurgia d’urgenza e se non possibile terapia fibrinolitica (grado 2C)

- Pazienti in TAO con endocardite batterica si suggerisce di interrompere TAO al momento della diagnosi e sostituirla con ENF fino al quanto non sono necessarie procedure invasive e/o segni di compromissione de SNC, quindi riprendere TAO

ANTICOAGULAZIONE NELLE DONNE GRAVIDEPORTATRICI DI PROTESI VALVOLARI CARDIACHE MECCANICHE

Si raccomanda che la decisione sulla gestione dell’anticoagulazione durante la gravidanza includa la valutazione di eventuali fattori di rischioaddizionali per tromboembolismo, incluso il tipo di valvola, la posizione, la storia di tromboembolismo, e che la decisione tenga fortemente contodelle preferenze della paziente (grado 1C)

Nelle protesi valvolari meccaniche si suggeriscono: - dosi aggiustate di EBPM ogni 12 ore, o ENF durante tutta la gravidanza - dosi aggiustate di EBPM ogni 12 ore, o ENF fino alla tredicesima gestionale, quindi ripresa della TAO e, infine ritorno a EBPM o ENF al parto (grado 1C)

Nelle protesi valvolari cardiache ad alto rischio (valvole di vecchia generazionein posizione mitralica o storia di tromboembolismo) si suggerisce TAO rispetto eparina(grado 2C)

MALATTIE VALVOLARI CARDIACHEMALATTIA VALVOLARE MITRALICA DI ORIGINE VALVOLARE

- Pazienti in ritmo sinusale e diametro atrio sinistro > 55 mm: TAO Target INR 2.5 (grado 2C) - Pazienti complicati o meno da FA, precedente embolia sistemica o trombo in atrio sinistro: TAO Target INR 2.5 (grado 2C) - Pazienti con FA e embolia sistemica o trombo in atrio sinistro nonostante TAO: Aumento Target INR 3.0 (grado 2C) o aggiungere ASA 50-100 mg PROLASSO MITRALICO- In pazienti con FA, documentato embolismo o recidiva di TIA in corso di ASA: TAO Target INR: 2.5 (grado 2C)

CALCIFICAZIONE ANULUS MITRALICO - Nei pazienti con embolia sistemica, stroke o TIA: TAO Target 2.5 (grado 2C) - Nei pazienti con fibrillazione atriale: TAO Target 2.5 (grado 1C)

LESIONE DELL’ARCO AORTICO-Nei pazienti con stroke associato a trombo mobile si suggerisce: TAO target INR2.5 o ASA 50 -100 mg ( grado 2C)

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

Terapia con TAO indicata nei pazienti con elevato rischio embolico:

• Presenza di fibrillazione atriale• Pregressi episodi embolici• Dimostrazione ecocardiografica di trombosi endocavitaria• Eziologia non ischemica della cardiomiopatia dilatativa TAO Target INR 2.5 (grado 1C)

• 41-60% prevalence of PFO in Cryptogenic Stroke (1)

• 2.3-15%/year of stroke recurrence without PFO Closure(2)

• Larger PFO size associated with higher recurrence rate (3)

1. Webster et al. Lancet 1988;2:11 Lechat et al. N Engl J Med 1988;318:1148 Ranous et al. Stroke 1993;1:312. Bogousslavsky et al. Neurology 1996;46:1301 Cujec et al. Can J Cardiol 1999;15:57 Wahl et al. Neurology 2001;57:1330 Mas et al. N Engl J Med 2001;345:1740 Homma S et al. Circulation 2002;105:26253. Homma S et al. Stroke 1994;25:582-6 Hausmann D et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1030-8

PFO and Stroke

PFO and Stroke

• Patent foramen ovale occurs in about 20% of normal controls

• Associated with stroke in case-control series: especially < 55 yrs, large PFO, atrial septal aneurysm

• Prospective studies: low stroke recurrence and no association with size

FORAME OVALE PERVIO (FOP) E TERAPIA ANTICOAGULANTE

1) FOP associato ad primo evento tromboembolico (ICTUS O TIA) in assenza di trombosi venosa profonda (TVP) : Trattamento raccomandato: ASA

2) Nei casi di ICTUS O TIA e: FOP associato ad aneurisma setto interatriale e primo evento FOP isolato e TVP o diatesi trombofilica FOP isolato, con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici Trattamento raccomandato: TAO (INR 2-3) Intervento di chiusura transcatetere

SPREAD: LINEE GUIDA DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO ICTUS CEREBRALE, GENNAIO 2010

TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM

Agnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010;363:266-274

FIRST DIAGNOSED EPISODE OF ATRIAL FIBRILLATION

Paroxysmal(usually <48 h)

Persistent(>7 days or requires CV

Long-standingPersistent (>1 year)

Permanent(accepted)

Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

Clinical events (outcomes) affected by AF

Outcome parameter Relative change in AFpatients

1. Death Death rate doubled.

2. Stroke (includes haemorrhagicstroke and cerebral bleeds)

Stroke risk increased; AF isassociated with more severestroke.

3. Hospitalizations Hospitalizations are frequent inAF patients and may contribute toreduced quality of life.

4. Quality of life and exercisecapacity

Wide variation, from no effect tomajor reduction.AF can cause marked distressthrough palpitations and otherAF-related symptoms.

5. Left ventricular function Wide variation, from no change totachycardiomyopathy with acuteheart failure.


EHRA SCORE OF AF-RELATED SYMPTOMS

EHRA class ExplanationEHRA I ‘No symptoms’

EHRA II ‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected

EHRA III ‘Severe symptoms’; normal daily activity affected

EHRA IV ‘Disabling symptoms’; normal daily activityDiscontinued


RISK FACTORS FOR STROKE AND THROMBO-EMBOLISMIN NON-VALVULAR AF

‘Major’ risk factors ‘Clinically relevant non-major’risk factors

Previous stroke, TIA,or systemic embolismAge > 75 years

Heart failure or moderate tosevere LV systolic dysfunction(e.g. LV EF < 40%)Hypertension Diabetes mellitusFemale sex Age 65–74 yearsVascular disease


RISK FACTOR-BASED APPROACH EXPRESSED AS A POINT BASED SCORING SYSTEM, WITH THE

ACRONYM CHA2DS2-VASC

RISCK FACTOR SCORECongestive heart failure/LV function 1

Hypertension 1

Age > 75 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/TIA/Thrombo-embolism 2

Vascular disease 1

Age 65 - 74 1

Sex category (female sex) 1

MAXIMUM SCORE 9


EFFECT OF WARFARIN ON STROKE IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

APPROACH TO THROMBOPROPHYLAXIS IN PATIENTS WITH AF

RISK CATEGORY CHA2DS2-VASCSCORE

RECOMMENDEDANTITHROMBOTIC THERAPY

One ‘major’ risk factor or >2 ‘clinically relevant non-major’ risk factors

> 2 OAC

One ‘clinically relevantnon-major’ risk factor

1 Either OAC oraspirin 75–325 mg daily.Preferred: OAC ratherthan aspirin.

No risk factors 0 Either aspirin 75–325 mg daily or noantithrombotic therapy.Preferred: noantithrombotic therapyrather than aspirin.


CLINICAL CHARACTERISTICS COMPRISING THEHAS-BLED BLEEDING RISK SCORE

Letter Clinical characteristical Points awarded

H Hypertension 1

A Abnormal renal and liverfunction (1 point each)

1 or 2

S Stroke 1

B Bleeding 1

L Labile INRs 1

E Elderly (e.g. age >65 years)

1

D Drugs or alcohol (1 point each)

1 or 2

Maximum 9 points


Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients with AF at moderate to high thrombo-embolic risk (in whom oral anticoagulation therapy is required)

“Low- Intermediate” Haemorrhagic risk

Clinical setting Stent implanted Anticoagulation regimenElective Bare-metal 1 month: triple therapy of VKA (INR 2.0–2.5) + aspirin 100

mg/day +clopidogrel 75 mg/dayLifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone

Elective Drug-eluting 3 (-olimus group) to 6 (paclitaxel) months: triple therapy of VKA (INR 2.0–2.5) + aspirin 100 mg/day + clopidogrel 75 mg/dayUp to 12th month: combination of VKA (INR 2.0–2.5) + clopidogrel75 mg/day (or aspirin 100 mg/day)Lifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone

6 months: triple therapy of VKA (INR 2.0–2.5) + aspirin <–100 mg/day +clopidogrel 75 mg/dayUp to 12th month: combination of VKA (INR 2.0–2.5) + clopidogrel75 mg/day(or aspirin 100 mg/day)Lifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone


Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients with AF at moderate to high thrombo-embolic risk (in whom oral anticoagulation therapy is required)

“High” Haemorrhagic risk

Clinical setting

Stent implanted

Anticoagulation regimen

Elective Bare-Metal 2–4 weeks: triple therapy of VKA (INR 2.0–2.5) + aspirin 100 mg/day +clopidogrel 75 mg/dayLifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone

ACS Bare-Metal 4 weeks: triple therapy of VKA (INR 2.0–2.5) + aspirin 100 mg/day +clopidogrel 75 mg/dayUp to 12th month: combination of VKA (INR 2.0–2.5) + clopidogrel75 mg/day(or aspirin 100 mg/day)Lifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone


I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI

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Nessun monitoraggio

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da grandi trials e a lungo

termine

Utilizzabile in particolari situazioni cliniche (gravidanza,tumori)?

Monitoraggio?

Quale dosaggio?

Quale valore Target?

Costo - efficacia?

Dati derivanti da studi in fase IV

Grazie per Grazie per ll’’attenzioneattenzione

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