alimentazione e trattamento anticoagulante orale. antonio tartaglione,mmg fimmg isernia...

Alimentazione e Alimentazione e trattamento trattamento

anticoagulante orale.anticoagulante orale.Antonio Tartaglione,mmgAntonio Tartaglione,mmgFIMMG IserniaFIMMG Isernia

I.N.M.Neuromed I.N.M.Neuromed 29 ottobre 200529 ottobre 2005

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Alimentazione e TAOAlimentazione e TAO

400-500.000 i pazienti in TAO ( 0,8 %)400-500.000 i pazienti in TAO ( 0,8 %)

Considerevole incremento negli ultimi 10 Considerevole incremento negli ultimi 10 annianni

Diffusione degli strumenti di controlloDiffusione degli strumenti di controllo

Self-managementSelf-management

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L’informazione e l’educazione del L’informazione e l’educazione del paziente (e della famiglia) è il passo paziente (e della famiglia) è il passo decisivo per una corretta terapia.decisivo per una corretta terapia.

Una delle cose più importanti da Una delle cose più importanti da conoscere riguarda conoscere riguarda

l’alimentazionel’alimentazione

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Warfarin (Coumadin):Warfarin (Coumadin):– Inibisce la formazione dei vari fattori Inibisce la formazione dei vari fattori

della coagulazione vitamina K della coagulazione vitamina K dipendenti(fattori II. VII. IX. X)dipendenti(fattori II. VII. IX. X)

– Inibisce le proteine anticoagulanti C e S Inibisce le proteine anticoagulanti C e S mediante inibizione competitiva mediante inibizione competitiva dell’enzima epossido reduttasidell’enzima epossido reduttasi

55


Il Warfarin subisce moltissime Il Warfarin subisce moltissime interazioni con altre sostanze che ne interazioni con altre sostanze che ne modificano la disponibilità favorendo modificano la disponibilità favorendo una inibizione o più spesso un una inibizione o più spesso un potenziamento della sua attività.potenziamento della sua attività.

Una di queste sostanze (che ne è Una di queste sostanze (che ne è anche l’antitodo) è anche l’antitodo) è la vitamina Kla vitamina K

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Alimentazione e TAOAlimentazione e TAO Rassicurare il paziente:Rassicurare il paziente:

non occorre modificare drasticamente le non occorre modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari.proprie abitudini alimentari.

Difficilmente con la semplice e normale Difficilmente con la semplice e normale alimentazione si potrà interferire alimentazione si potrà interferire significativamente con la TAO.significativamente con la TAO.

Utili le diete a contenuto noto di vit.K, Utili le diete a contenuto noto di vit.K, solo solo nei casi di cattivo controllo della TAO e nei casi di cattivo controllo della TAO e abitudini dietetiche molto irregolariabitudini dietetiche molto irregolari..

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Qualche problema si può avere in Qualche problema si può avere in concomitanza di malattie che concomitanza di malattie che compromettano l’assorbimento della compromettano l’assorbimento della vit. Kvit. K

-- febbrefebbre

- diarrea- diarrea

- malattie pancreatiche,biliari o - malattie pancreatiche,biliari o

intestinali con malassorbimentointestinali con malassorbimento

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La vitamina K non va bandita La vitamina K non va bandita dall’alimentazione del paziente in dall’alimentazione del paziente in TAO: anzi deve essere assunta TAO: anzi deve essere assunta (limitando l’apporto giornaliero a (limitando l’apporto giornaliero a 200-300 microgrammi)200-300 microgrammi)

Importante comunque è: non variare Importante comunque è: non variare eccessivamente la propria eccessivamente la propria alimentazionealimentazione

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La vit. K comprende un gruppo di La vit. K comprende un gruppo di vitamine (K1,K2,K3) liposolubili che vitamine (K1,K2,K3) liposolubili che

promuovono la coagulazione del promuovono la coagulazione del sangue sangue aumentando la sintesi della aumentando la sintesi della protrombina da parte del fegato.protrombina da parte del fegato.

hanno un ruolo attivo hanno un ruolo attivo sull’osteogenesisull’osteogenesi

1010


“ “ posso usare l’aglio ? mangiare una posso usare l’aglio ? mangiare una banana ? e un gelato cambierà il mio banana ? e un gelato cambierà il mio INR ?”INR ?”

? ? ?? ? ?

“ “ forse è meglio chiamare il mio dottore !”forse è meglio chiamare il mio dottore !”

1111


Il MMG deve dare indicazioni Il MMG deve dare indicazioni chiare e precise ai pazienti in chiare e precise ai pazienti in TAO per renderli più tranquilli TAO per renderli più tranquilli e sicuri a tavola, e nella loro e sicuri a tavola, e nella loro quotidianità.quotidianità.

1212


Il primo pericolo viene Il primo pericolo viene dall’erboristeriadall’erboristeria..

1313


Il 10 – 20 % degli italiani farebbe uso Il 10 – 20 % degli italiani farebbe uso di sostanze a base di erbe, con la di sostanze a base di erbe, con la convinzione che esse siano innocue e convinzione che esse siano innocue e più salutari.più salutari.

Le preparazioni erboristiche Le preparazioni erboristiche mancano di qualsiasi controllo mancano di qualsiasi controllo prescrittivo e non sempre sono prescrittivo e non sempre sono testate con metodologie scientifichetestate con metodologie scientifiche

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Alcune erbe interagiscono con il Alcune erbe interagiscono con il sistema dei citocromi o il sistema di sistema dei citocromi o il sistema di trasporto intra ed extra cellulare di trasporto intra ed extra cellulare di molti farmaci.molti farmaci.

Chiedere a tutti i pazienti in TAO Chiedere a tutti i pazienti in TAO se fanno uso di prodotti di se fanno uso di prodotti di erboristeria e adoperarci per la erboristeria e adoperarci per la necessaria sorveglianzanecessaria sorveglianza..

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Aumentano l’ INR:Aumentano l’ INR:–Allium sativum (aglio)Allium sativum (aglio)–Carica papaya (papaia)Carica papaya (papaia)–Salvia milthiorriza(salvia)Salvia milthiorriza(salvia)–Angelica sinensis (dang-gui)Angelica sinensis (dang-gui)

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Ginseng riduce INRGinseng riduce INR Hipericum perforatum riduce l’effetto Hipericum perforatum riduce l’effetto

anticoagulanteanticoagulante

Ippocastano aumenta rischio di Ippocastano aumenta rischio di sanguinamentosanguinamento

Gingo biloba aumenta il rischio di Gingo biloba aumenta il rischio di emorragieemorragie

Harpagofitum (artiglio del diavolo) Harpagofitum (artiglio del diavolo) aumenta il rischio di porporaaumenta il rischio di porpora

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Alimenti ad alto contenuto di Vit. KAlimenti ad alto contenuto di Vit. K microgrammi / 100 gmicrogrammi / 100 gLattugaLattuga 160160SpinaciSpinaci 108108Olio oliva,mais,burroOlio oliva,mais,burro 50 50Cavolo Cavolo 34 34Broccoli,cavolfioriBroccoli,cavolfiori 33 33UovoUovo 25 25Carote,fagioli,pomodori 10,14,18Carote,fagioli,pomodori 10,14,18

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Alimentazione e TAOAlimentazione e TAO Alimenti a basso contenuto di vit. k Alimenti a basso contenuto di vit. k microgrammi/ 100 gmicrogrammi/ 100 g

- latte- latte 11- pane- pane 33- pasta,riso,polenta- pasta,riso,polenta 3,8 3,8- bietola,cetrioli,arance- bietola,cetrioli,arance 44- triglia, sogliola,patate- triglia, sogliola,patate 4 4- pollo,coniglio,mele- pollo,coniglio,mele 4,5 4,5- formaggi- formaggi 55

1919


Tutti i nostri pazienti dovrebbero Tutti i nostri pazienti dovrebbero avere un elenco dei principali avere un elenco dei principali prodotti alimentari con prodotti alimentari con l’indicazione della vitamina K in l’indicazione della vitamina K in essi contenuta, espressa in essi contenuta, espressa in microgrammi per ogni 100 microgrammi per ogni 100 grammi di alimento,in modo da grammi di alimento,in modo da poter calcolare il limite del poter calcolare il limite del fabbisogno giornaliero di fabbisogno giornaliero di 200/300 microgrammi.200/300 microgrammi.

2020


VARIAZIONI STAGIONALI VARIAZIONI STAGIONALI Riduzione dei valori di INR in Riduzione dei valori di INR in primavera ed estate rispetto alle primavera ed estate rispetto alle altre stagioni (Manotti e coll,. altre stagioni (Manotti e coll,. 1994, Parma): correlazione con 1994, Parma): correlazione con la diversa disponibilità di la diversa disponibilità di vegetali freschi (e quindi vit. K)vegetali freschi (e quindi vit. K)

nelle varie stagioni stagioninelle varie stagioni stagioni

2121


QUALITA’ DELLA VITA DEI PZ. IN TAO QUALITA’ DELLA VITA DEI PZ. IN TAO (indagine con questionari centri (indagine con questionari centri FCSAFCSA di di Cagliari e Padova,Cagliari e Padova, dr. Barcellona 2000dr. Barcellona 2000))

- - limitazioni della vita quotidiana 11%limitazioni della vita quotidiana 11% - convinzione della difficoltà - convinzione della difficoltà a mantenere INR costante 23%a mantenere INR costante 23%

2222

Alimentazione e TAOAlimentazione e TAO Il rischio di avere INR fuori dal range Il rischio di avere INR fuori dal range

terapeutico è maggiore:terapeutico è maggiore:- - in chi non sa perché assume la in chi non sa perché assume la

TAOTAO- in chi assume verdure - in chi assume verdure

occasionalmenteoccasionalmente- - in chi assume irregolarmente lain chi assume irregolarmente la

terapiaterapia-in chi assume altri tipi di farmaci -in chi assume altri tipi di farmaci

senza controllo medicosenza controllo medico

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Occorre dedicare maggiore Occorre dedicare maggiore attenzione all’aspettoattenzione all’aspetto

educazionale del pazienteeducazionale del paziente

al fine di rassicurarlo ed ottenere la al fine di rassicurarlo ed ottenere la migliore aderenza possibile alla TAO.migliore aderenza possibile alla TAO.

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Interferenze farmacologicheInterferenze farmacologiche

Su 800 segnalazioni di possibili Su 800 segnalazioni di possibili interferenze pubblicate in letteratura interferenze pubblicate in letteratura dal 1966 al 1993 Wells e al. Hanno dal 1966 al 1993 Wells e al. Hanno concluso che solo per 43 farmaci era concluso che solo per 43 farmaci era possibile esprimere un giudizio possibile esprimere un giudizio scientifico di alta probabilità sulla scientifico di alta probabilità sulla loro interferenza con AO.loro interferenza con AO.

2525


1000 pz. Prevelentemente cardiologici 1000 pz. Prevelentemente cardiologici del centro di Padova seguiti per 5 del centro di Padova seguiti per 5 anni:anni:

51 casi accertati di interferenza 51 casi accertati di interferenza farmacologica (19 con amiodarone)farmacologica (19 con amiodarone)

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Meccanismi dell’interazione farmacologica:Meccanismi dell’interazione farmacologica:

Tipo farmacocineticoTipo farmacocinetico Determinano una variazione della Determinano una variazione della

concentrazione plasmatica dell’ AO concentrazione plasmatica dell’ AO interferendo con:interferendo con:– AssorbimentoAssorbimento– Legame con le proteineLegame con le proteine– Metabolismo epaticoMetabolismo epaticoIn questi casi si può compensare variando il In questi casi si può compensare variando il

dosaggio dell’AO.dosaggio dell’AO.

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Tipo farmacodinamicoTipo farmacodinamico Interagiscono con i diversi componenti del Interagiscono con i diversi componenti del

sistema emostatico senza modificare la sistema emostatico senza modificare la concentrazione degli AO.concentrazione degli AO.

Questi farmaci (es. Aspirina,Ticlopidina) Questi farmaci (es. Aspirina,Ticlopidina) vanno associati con estrema cautela, vanno associati con estrema cautela, perché aumenta di molto il rischio perché aumenta di molto il rischio emorragico.emorragico.

2828

Interazioni farmacologiche di Interazioni farmacologiche di maggiore rilevanza clinicamaggiore rilevanza clinica

Potenziamento della TAOPotenziamento della TAO

COTRIMOSSAZOLO,CIPROFLOXACINA,ERITCOTRIMOSSAZOLO,CIPROFLOXACINA,ERITROMICINA,FLUCONAZOLOROMICINA,FLUCONAZOLO

AMIODARONE,CHINIDINA,PROPAFENONE,PAMIODARONE,CHINIDINA,PROPAFENONE,PROPANOLOLO,SINVASTATINA,ROPANOLOLO,SINVASTATINA, ASPIRINA,TICLOPIDINAASPIRINA,TICLOPIDINA

PIROXICAM,FENILBUTAZONEPIROXICAM,FENILBUTAZONE OMEPRAZOLOOMEPRAZOLO

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Inibizione della TAOInibizione della TAO

RIFAMPICINARIFAMPICINA CARBAMAZEPINA,FENOBARBITALE, CARBAMAZEPINA,FENOBARBITALE,

FENINTOINAFENINTOINA SUCRALFATOSUCRALFATO VITAMINA KVITAMINA K

3030


TUTTE LE VOLTE CHE SI INIZIA O TUTTE LE VOLTE CHE SI INIZIA O SI INTERROMPE UN SI INTERROMPE UN TRATTAMENTO CRONICO CON UN TRATTAMENTO CRONICO CON UN FARMACO INTERFERENTE E’ FARMACO INTERFERENTE E’ NECESSARIO INTENSIFICARE LA NECESSARIO INTENSIFICARE LA FREQUENZA DEI CONTROLLI DI FREQUENZA DEI CONTROLLI DI LABORATORIO, AGGIUSTANDO LA LABORATORIO, AGGIUSTANDO LA POSOLOGIA DEGLI AO FINO A POSOLOGIA DEGLI AO FINO A RAGGIUNGERE UN NUOVO RAGGIUNGERE UN NUOVO LIVELLO STABILELIVELLO STABILE

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FARMACI CHE SI POSSONO USAREFARMACI CHE SI POSSONO USARE

PENICILLINE,AMINOGLICOSIDI, ENOXACINAPENICILLINE,AMINOGLICOSIDI, ENOXACINA ATENOLOLO,CA-ANTAGONISTI, ATENOLOLO,CA-ANTAGONISTI,

FUROSEMIDE, ACE-INIB., FUROSEMIDE, ACE-INIB., DIGOSSINA,PRAVASTATINADIGOSSINA,PRAVASTATINA

PARACETAMOLO,IBUPROFENE,NAPROSSENPARACETAMOLO,IBUPROFENE,NAPROSSENE,CORTICOSTEROIDI,TRAMADOLOE,CORTICOSTEROIDI,TRAMADOLO

BENZODIAZEPINE,TRICICLICI,SSRIBENZODIAZEPINE,TRICICLICI,SSRI PANTOPRAZOLO,RANITIDINA,PANTOPRAZOLO,RANITIDINA,METFORMINAMETFORMINA

VACCINAZIONE ANTINFLUENZALEVACCINAZIONE ANTINFLUENZALE

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Finalmente !!!!!!!Finalmente !!!!!!!

alimentazione e trattamento anticoagulante orale. antonio tartaglione,mmg fimmg isernia...

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