supliment reumatologie Şi recuperare medicalĂ 2012

Reumatologie şi Recuperare MedicalăReumatologie şi Recuperare Medicală

2012

2012

Recuperarea hemiplegiei Artrita cronică juvenilăOsteoporoza masculină

Dieta pentru prevenirea osteoporozei 10Vitamine necesare pentru sistemul osteoarticular 18Recuperarea în hernia de disc lombară 24

Din sumar

12 224

Calciu/Vitamina D3 500mg/400IU

Posologie : 1 comprimat de două ori pe zi

Sinergie optimă

HAS* recomandă corectarea deficienței de calciu- vitamina D înainte de a institui tratamentul medicamentos al osteoporozei (6)

• Este medicamentul original ce conține combinaţia optimă de Calciu și Vitamina D3

(1 comprimat de două ori pe zi) cu studii proprii privind eficiența și tolerabilitatea;

• Se eliberează cu prescripție medicală și conține combinația de 500 mg Calciu și 400

UI Vitamina D3/pe 1 tabletă masticabilă;

• Forma farmaceutică este de comprimate masticabile; Comprimatele masticabile s-au dovedit a fi cele mai acceptate de pacienți;

• Recomandabil şi la: diabetici, pacienţii cu hipertensiune arterială;

• Ideos® a fost denumit în Marea Britanie brandul de elecţie dintre preparatele care

conțin combinaţii de Calciu și Vitamina D3.

IDEOS® 500mg/400IU, tablete masticabile. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ: Fiecare comprimat masticabil conţine carbonat de calciu 1250 mg (echivalent la 500 mg calciu elemental) şi colecalciferol concentrat pulbere 400 UI (corespunzător la 4 mg vitamine D3). Pentru lista excipienţilor vezi pct. 6.1 FORMA FARMACEUTICĂ: Comprimate masticabile: DATE CLINICE: Indicaţii terapeutice: Corecţia deficitelor de vitamină D şi calciu la vârstnici. Terapie adjuvantă în osteoporoză, prin suplimentarea aportului de vitamina D şi calciu, în asociere cu fluorura de sodiu sau etidronatul de sodiu. Doze şi mod de administrare: Doza uzuală este de un comprimat IDEOS de două ori pe zi, administrat la un interval de timp după mese; comprimatele se vor mesteca. Contraindicaţii: Hipersensibilitate la unul din componentele medicamentului sau la uleiul de arahide. Hipercalcemie, hipercalciurie, litiază calcică. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: În cazul tratamentului simultan cu un alt preparat de vitamină D, trebuie calculată doza totală de vitamină D primită. Se recomandă monitorizarea regulată a calcemiei. În cazul tratamenului de lungă durată, trebuie urmărită calciuria. Dacă excreţia urinară de calciu depăşeşte 7,5-9 mmol, adică 300-360 mg/24h, doza administrată trebuie redusă sau chiar se va întrerupe temporar tratamentul. De asemenea, se impune urmărirea funcţiei renale la pacienţii vârstnici. În caz de insuficienţă renală, dozajul va fi adaptat în funcţie de cleareance-ul creatininei. Imobilizarea prelungită este însoţită de hipercalcemie sau/şi hipercalciurie; tratamentul cu vitamină D şi calciu trebuie iniţiat doar în momentul în care pacienţii pot fi mobilizaţi. Datorită conţinutului în zahăr, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză, sindrom de malabsorbţie la glucoză – galactoză sau insuficienţă a zaharazei – izomaltazei nu trebuie să utilizeze acest medicament. Datorită conţinutului în sorbitol: pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză nu trebuie să

utilizeze acest medicament. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Următoarele asocieri necesită prudenţă: digitalicele: risc de aritmii. Sunt recomandate supravegherea clinică şi monitorizarea electrocardiogramei şi a calcemiei; diureticele tiazidice: risc de hipercalcemie (ca rezultat al

eliminării reduse a calciului în urină); tetraciclina: calciul trebuie administrat la un interval de minimum 3 ore, pentru că poate reduce absorbţia digestivă a tetraciclinei; bifosfonaţii, fluorura de sodiu: se recomandă administrarea la un interval de cel puţin 2 ore faţă de administrarea calciului, astfel există riscul diminuării absorbţiei digestive a bifosfonaţilor şi a fluorurii de sodiu. Fenitoina, barbituricele: este posibil diminuarea efectului vitaminei Dз. Glucocorticoizii pot diminua efectul vitaminei Dз. Sarcina şi alăptarea: IDEOS poate fi utilizat în timpul sarcinii şi în perioada de alăptare, cu condiţia ca dozele zilnice să nu depăşească 1500 mg calciu şi 600 UI de vitamina Dз. În timpul sarcinii trebuie evitată supradozarea colecalciferolului: doze mari de vitamină D administrate la animalele de laborator în perioada de gestaţie au determinat efecte teratogene; dozele mari de vitamină D trebuie evitate la femeia gravidă, deoarece hipercalcemia permanentă poate duce la retard fizic şi mental al nou–născutului, stenoză aortică supravalvulară sau retinopatie. Cu toate acestea, există mai multe cazuri în care s-au administrat doze foarte mari de vitamină D pentru tratamentul hipoparatiroidismului matern, iar copiii născuţi au fost normali. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje: Nu au fost semnalate modificări ale capacităţii de a conduce autovehicule sau de a folosi utilaje. Reacţii adverse: Se pot produce constipaţie, flatulenţă, greaţă, epigastralgii, diaree. Au fost semnalate hipercalciurie şi, în mod excepţional, hipercalcemie în cazul tratamentului de lungă durată şi cu doze mari. Există riscul apariţiei hiopofosfatemiei. Supradozaj: Semnele clinice ale supradozajului sunt greaţă, vărsături, polidipsie, poliurie, constipaţie; mai pot apărea tulburări vasomotorii, hipertensiune arterială. Semnele biologice sunt hipercalcemia, hipercalciuria, perturbarea testelor renale. Tratamentul constă în oprirea imediată a administrării medicamentului, corectarea tulburărilor hidrice şi în funcţie de gravitatea intoxicaţiei, folosirea separată sau în asociere a diureticelor, glucocorticoizilor, calcitoninei sau dializă peritoneală. Supradozajul cronic al vitaminei Dз poate provoca calcificări vasculare şi tisulare datorită hipercalcemiei produse. 6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor: Fără cerinţe speciale.

DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ: Laboratoire Innotech International - 22, avenue Aristide Briand - 94110 Arcueil Cedex 94110 - Franţa; NUMĂRUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ 8017/2006/01-02; DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI: Reînnoirea autorizaţiei – Decembrie 2006; DATA REVIZUIRII TEXTULUI: Decembrie/2006.Email: [email protected]

3Reumatologie

Sumar

6

16

28

EDITOR Aleea Negru Vodã nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775Tipar: EverestCoordonator - Iustina NechitaISSN 2285 - 6498

4 Osteoporoza masculină

6 Tendinopatia cvadricipitală

9 Terapia ocupatională

10 Dieta pentru prevenirea osteoporozei

12 Recuperarea hemiplegiei

16 Profilaxia şi recuperarea în tulburările funcţionale

18 Vitamine necesare pentru sistemul osteoarticular

20 Tratamentul remisiv în LES

22 Artrita cronică juvenilă

24 Recuperarea în hernia de disc lombară

26 Abordarea pluridisciplinară a autismului

28 Fibromialgia

30 Tehnici optimizate de ortezare a hemiplegicilor

4

Articole de specialitate

Osteoporoza este o boală sistemică, caracterizată prin scă-derea masei osoase şi alterarea microarhitecturii ţesutului osos, ducând la creşterea fragilităţii osoase şi a riscului de fractură. Cele mai frecvente fracturi apar la coloana vertebrală, şold sau la încheietura mâinii, prin cădere de la înălţimea proprie sau traumatisme mai mici, cum ar fi efortul de tuse, strănut sau răsucirea în pat.

Deşi osteoporoza a fost considerată mult timp o boală a femeilor, frac-turile osteoporotice afectează sem-

nificativ şi sănătatea bărbaţilor. În SUA, bărbaţii reprezintă 20% din populaţia diagnosticată cu osteoporoză şi 30% din persoanele cu fractură de şold, prevalenţa osteoporozei fiind estimată la 7% din băr-baţii albi, 5% din cei de rasă neagră şi 3% dintre hispanici.

După atingerea ma-sei osoase maxime în jurul vârstei de 30 ani, procesul de resorbţie osoasă îl depăşeşte pe cel de formare şi are loc o pier-dere continuă de ţesut osos de circa 0,5% pe an, la ambele sexe. La femei pierderea osoasă se accentuea-ză mult după menopa-uză, în timp ce la bărbaţi continuă lent cu vârsta, astfel încât aceştia fac osteoporoză şi fracturi cu circa 10 ani mai tîrziu decât femeile. To-tuşi, mortalitatea după o fractură de şold pare mai mare la bărbaţi decât la femei.

Factorii principali de risc pentru oste-oporoză la bărbaţi includ: vârsta, fumatul, greutatea corporală scăzută, limitările fi-zice sau funcţionale, o fractură anterioară, tratamentul prelungit cu corticosteroizi, tratamentul de deprivare androgenică (utilizat, de exemplu, la pacienţii cu can-cer de prostată).

Se recomandă evaluarea riscului de fractură la bărbaţii peste 50 ani care au

factori clinici de risc pentru osteoporoză, dar şi la cei peste 70 ani care nu au fost tes-taţi anterior şi ar beneficia de tratament. Măsurarea densităţii minerale osoase evidenţiază osteopenie dacă scorul T este cuprins între –1 şi -2,5 deviaţii standard (DS) faţă de adultul tânăr, şi osteoporoză dacă scorul T este egal cu, sau mai scăzut de -2,5 DS; poate fi utilizat şi algoritmul

FRAX, dezvoltat de OMS (ac-cesibil on-line, www.shef.

ac.uk/FRAX), care stabileşte, pe baza

factorilor clinici de risc, probabili-tatea de fractură pe o perioadă de 10 ani. Acesta, însă, nu înlo-cuieşte judecata clinică a medi-

cului. Bărbaţii cu os-

teoporoză trebuie investigaţi pentru a di-

ferenţia osteoporoza pri-mară (legată de vârstă) de cea

secundară, frecventă, cauzată de: hipogo-nadism, deficitul vitaminei D, hipertiroi-dism, hiperparatiroidism, hipercalciurie, artrită reumatoidă, alcoolism, corticoizi ş.a.; tratarea cauzei va ameliora osteopo-roza secundară.

Prevenţia osteoporozei la bărbaţi se face prin administrarea de calciu 1200 mg/zi şi vitamină D3 800 – 1000 UI/zi. Bărbaţii cu osteoporoză (diagnostica-tă densitometric sau prin prezenţa unei fracturi osteoporotice), dar şi cei cu oste-openie şi risc FRAX pe 10 ani de fractu-ră de şold ≥10% sau de fractură majoră

≥20% pot beneficia de tratament anti-osteoporotic, pentru prevenţia fracturi-lor. Tratamentul include bisfosfonaţi orali sau injectabili, sau teriparatid (în cazuri selecţionate). Ranelatul de stronţiu şi de-nosumab, indicate la femei, nu sunt încă aprobate pentru bărbaţii cu osteoporoză primară, dar studiile atestă eficacitatea lor.

ReferinţeGates BJ, Das S, Management of osteo-

porosis in elderly men, Maturitas 2011 (in press)

S. Khosla, S. Amin and E. Orwoll, Osteoporosis in men, Endocr Rev 29 (4) (2008), pp. 441–464

National Osteoporosis Foundation, Clinician’s guide to prevention and treat-ment of osteoporosis, National Osteopo-rosis Foundation, Washington, DC (2010) http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf

Papaioannou, C.C. Kennedy and A. Cranney et al., Risk factors for low BMD in healthy men age 50 years or older: a systematic review, Osteoporos Int 20 (4) (2009), pp. 507–518.

H. Liu, N.M. Paige and C.L. Goldzweig et al., Screening for osteoporosis in men: a systematic review for an American Col-lege of Physicians guideline, Ann Intern Med 148 (9) (2008), pp. 685–701

J. Compston, A. Cooper and C. Coo-per et al., Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postme-nopausal women and men from the age of 50 years in the UK, Maturitas 62 (2) (2009), pp. 105–108.

ICSD official positions (2007 and 2010) Available at http://www.iscd.org/Visitors/positions/OfficialPositionsText.cfm

World Health Organization Collabo-rating Centre for Metabolic Bone Disea-ses. FRAX: WHO Fracture Risk Assess-ment Tool. Available at http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm

Dr. Monica Livia GheorghiuMedic primar endocrinolog

Doctor în medicinăAsistent universitar

Osteoporoza masculină

6


Cauze ale bolii, descriere, simptomeProblemele de aliniament articular şi pe-riarticular, tonusul muscular deficitar sau suprasolicitarea articulaţiei genunchiului pot conduce la afectarea articulaţiei, a muşchiului cvadricipital şi a tendonului acestuia. Se ajunge la apariţia unui sin-drom dureros, însoţit sau nu de inflamaţie articulară, dar şi la insuficienţă muscu-lară, cu instabilitatea genunchiului. Aceste probleme pot afec-ta persoane de toate vârstele, indiferent de sex, dar majorita-tea pacienţilor cu su-ferinţă a genunchiului desfăşoara mai mult sau mai putin ocazional, acti-vităţi sportive şi de agrement, precum fotbal, volei, tenis, schia-tul. Se ridică întrebările: cum evoluează afecţiunea în sine, cum se stabileşte diag-nosticul şi ce opţiuni terapeutice există?Rotula este un os mobil situat pe faţa an-terioară a genunchiului, ce continuă muş-chiul cvadriceps, fiind învelit în tendonul acestuia, care se inseră la nivelul tuber-culului tibial, aflat imediat sub genunchi. Prezenţa rotulei în grosimea tendonului creşte forţa muşchiului cvadriceps.

Factori agravanţiAfecţiuni precum piciorul plat, valg, sublu-xatii congenitale ale rotulei, rotaţia tibiei şi a platoului tibial, dismetrie sau diferenţe de lungime ale membrelor inferioare, valg sau var al genunchiului, rotaţie din ax din arti-culaţia coxofemurală pot conduce la deze-chilibre de încărcare la nivelul articulaţiei genunchiului şi a pârghiei reprezentată de

rotulă şi tendonul cvadricipital. Orice dez-echilibru muscular al extremităţii inferioa-re poate avea un impact asupra muşchiului cvadriceps şi afectează tendonul. Persoane-le supraponderale sau cele cu obezitate pot avea probleme cu suprasarcina adăugată şi dezechilibru muscular consecutiv, ceea ce va duce la tendinopatie cvadricipitală. Forţa tendonului cvadricipital este direct proporţională cu numărul, dimensiunea şi orientarea fibrelor de colagen care al-cătuiesc tendonul. Suprasolicitarea este pur şi simplu o neconcordanţă între sar-cina aplicată sau stresul manifestat asu-pra tendonului şi capacitatea acestuia de a redistribui forţa. În cazul în care forţele

care se manifestă asupra tendo-nului sunt mai mari decât

rezistenţa sa structurală, atunci pot aparea le-

ziuni. Microtrauma repetată aplicată la nivelul inserţiei ten-donului muşchiului cvadricipital la nive-lul tibiei poate depăşi

capacitatea tendonului de a se vindeca. Detaşa-

rea tendonului declanşea-ză un raspuns inflamator care

duce la tendinită. În situaţia cro-nică, tendinita cvadricipitală se numeş-te tendinoză, situaţie în care se constată degenerarea şi/sau cicatrizarea fibroasă a tendonului.Aceste leziuni cronice ale ten-doanelor sunt mult mai frecvente la spor-tivii de vârsta a doua.Durerea tendinopatiei cvadricipitale se re-simte în zona de la partea de jos a coapsei, chiar deasupra patelei, crescând în intensi-tate la mobilizarea genunchiului şi se înso-ţeşte de rigiditate articulară matinală sau după o perioadă lungă de repaus sau de in-activitate, precum şi în timpul şi după exer-citarea unor activităţi fizice. Dacă durerea se regăseşte sub nivelul rotulei, la locul de inserţie, avem de-a face cu apofizita tibială.

Diagnosticare

Radiografia poate evidenţia fracturi sau prezența depozitelor de calciu în muşchiul

cvadriceps, fără să evidenţieze leziuni ca-racteristice tendinopatiei. Examenul eco-grafic mioentezoarticular sau de părţi moi, cum mai este numit, la fel ca şi rezonanţa magnetică (IRM), pot fi sugestive. Pot fi identificate şi rupturi de fibre musculare.

TratamentOpţiunile terapeutice disponibile sunt reprezentate de tratamentul conservator şi de cel chirurgical. Tratamentul iniţial pentru tendinita cvadricipitală acută pre-supune repaus relativ la pat sau absolut prin purtarea unei atele sau a unei orteze de genunchi, medicamentaţie antiinfla-matoare, inclusiv topice locale, precum geluri şi creme. Terapia fizicală poate ajuta în stadiile incipiente prin scăderea dure-rii şi inflamaţiei. Deosebit de utilă este aplicarea de gheaţă maximum 20 minute pentru a se evita vasodilatatia reflexă şi masajul cu gheaţă, stimularea electrică, precum şi terapia cu unde scurte sau cu ultrasunete, pentru a diminua durerea şi a limita inflamaţia. Căldura se va aplica doar în tendinoza cronică, sub formă de parafină, parafango, lampa sollux, IR, la-serterapie. Kinetoterapeutul va prescrie exerciţii de întindere sau stretching şi de tonifiere musculară în vederea corectării oricăror dezechilibre musculare.

Şanse de vindecare

Tendinita cvadricipitală este o afectiune autolimitată, altfel spus, starea de repaus, modificarea pattern-ului de activitate şi terapia fizicalkinetică, cu reluarea treptată a activităţii fizice, pot conduce la refacerea tendonului. Recidiva este comună paci-enţilor care nu realizează repausul ten-donului cvadricipital pentru a se asigura o vindecare completă înainte de reluarea activitităţilor solicitante. Se recomandă program de kinetoterapie timp de patru până la şase săptămâni, pentru a se corec-ta dezechilibrele musculare şi a se îmbu-nătăţi funcţia mecanică cvadricipitală şi a permite pacienţilor să se întoarcă la nive-lul lor anterior de activitate, fără simpto-me recurente.

Tendinopatia cvadricipitalăDr. Georgiana Ozana TacheMedic primar fizioterapie, recuperare medicalăCentrul de Recuperare Medicală “Medical Care”[email protected] 9727, 0723 626 289

8


Proceduri kinetoterapeuticeExerciţiile izometrice şi cele izotonice excen-trice cresc capacitatea de formare a masei musculare şi ajută la prevenirea şi tratarea leziunilor, în special când se execută în lanţ cinematic închis. Aceasta se realizează în ortostatism (în picioare) pe podea, când se execută genunflexiuni, pe stepper sau în şe-zut pe un aparat pe care împingem presa con-trarezistivă. Când lovim cu piciorul în mingie se consideră că este o mişcare făcută în lanţ cinematic deschis. La fel, când mobilizam greutăţi aplicate la extremitatea membrului. Nu se vor uita nici exerciţiile de mobilitate ar-ticulară sau flexibilitate. Talonetele introduse în pantof sunt deosebit de utile în echilibrarea lungimii segmentare şi minimizarea dezechi-librelor musculare. Înainte de începerea acti-vităţii fizice este util un program de încălzire şi unul de revenire, la sfârşitul activităţii. Este bine să nu se exagereze.

Când apelăm la intervenţia chirurgicală?Chirurgia este rareori necesară, dacă mă-surile recomandate până acum au eşuat. Chirurgia este concepută pentru a stimu-la vindecarea prin restabilirea alimentării cu sânge sau revasculare locoregională, prin îndepărtarea porţiunii tendinoase deteriorate, refacere chirurgicală cu re-modelarea zonei, inclusiv osoase şi repaus ulterior. Procedurile artroscopice necesită spitalizarea doar de o zi. Postoperator, terapia se concentrează pe controlul durerii şi limitarea inflamaţiei

datorate intervenţiei. Kinetoterapeutul va alege exerciţii ce se adresează îmbunătăţi-rii mobilităţii articulare de mişcare a ge-nunchiului, tonifiere active a musculaturii cvadricipitale, putând utiliza şi electrosti-mularea.genunchiului.

Sugestii. a) Exerciţii izometricePot fi efectuate din decubit dorsal sau pozi-ţia culcat pe spate. Se începe cu exerciţii ac-tive sau cu rezistenţă progresivă cu mem-brul inferior sănătos. Se contractă puternic cvadricepsul membrului inferior afectat 2-3 min. şi repaus 1 min. Ridicarea gambei de pe sol sau planul patului, genunchiul fi-ind extins. Sub genunchi se aşează un mic sac de nisip sau o perniţă de 8-10 cm, prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul. Mobilizarea activă a gleznei în toate sensurile. Ridicarea piciorului în-tins la verticală, revenire fără a aşeza picio-rul pe planul de sprijin. Kinetoterapeutul cu o mână menţine coapsa pe sol apăsând pe cvadriceps, iar cealaltă mână o plasează sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, ex-tins, membrul inferior. Idem ca înainte, dar piciorul execută o flexie puternică dorsală şi o inversie. Se ridică membrul inferior cu şoldul şi genunchiul în flexie, apoi se lasă pe sol cu genunchiul în extensie. Se execută rotaţii interne şi externe din articulaţia şol-dului, corespunzator genunchiului afectat.Din culcat pe burtă sau decubit ventral şi sprijin pe palme se execută îndoirea genun-chiului afectat cu revenire pe sol. Ridicarea piciorului întins spre înapoi. Forfecarea pi-cioarelor cu genunchii extinşi. Ridicarea pi-

ciorului corespunzator genunchiului afectat şi menţinerea poziţiei (10 timpi), revenire (10 timpi). Rotaţii interne şi externe din articu-laţia şoldului, efectuate cu membrul afectat. Din poziţia şezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile izometrice. Cu genun-chii flectaţi, lipiţi unul de altul. Se comandă contracţia pentru extinderea gambei fără să se execute, continuând să se ţină genunchii strâns lipiţi. Ridicarea piciorului întins, de-părtarea şi asezarea pe sol, revenire în poziţia de plecare. Ridicarea piciorului întins, depăr-tarea şi apropierea piciorului cu revenire pe sol. Din poziţia în picioare sau ortostatism, în sprijin pe piciorul sănătos, membrul inferior afectat, cu genunchiul extins, se duce puţin înainte şi se execută contracţii izometrice. b) Exerciţii cu contrarezistenţăDin decubit dorsal, se execută extensia gam-bei faţă de coapsă, în timp ce kinetoterapeu-tul opune rezistenţă la nivelul treimii inferi-oare a gambei. Contrarezistenţa se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului. În sprijin pe mâini şi pe genunchi, se extind ge-nunchii ca să se ajunga în sprijin pe mâini şi vârfurile picioarelor. La instalaţia cu scri-pete şi contragreutăţi sau cu benzi elastice, care se prind de gleznă, se trage genunchiul la piept cu revenire fără a aşeza piciorul pe planul de sprijin. Ridicarea piciorului întins la verticală, revenire fără contact cu solul.

Din decubit ventral, aceleaşi două exerciţii anterioare.Din poziţia sezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrare-zistenţa. Se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive şi se ridică (extensia ge-nunchiului) până apare oboseala musculară. În acest gen de exerciţiu forţa maximă soli-citată cvadricepsului este de la flexia de 90 grade către 45 grade şi solicitarea descreşte pe masură ce se ajunge la extensia completă. Pentru cvadriceps, la adulţi, în cadrul în-cărcării progresive se poate ajunge la 12-15 kg. La sportivi şi mai mult. Pentru câştiga-rea rezistenţei la efort se introduc exerciţii cu contrarezistenţa mai mica, dar care se repetă de foarte multe ori. Se recomandă: exerciţii la bicicleta ergometrică sau mers pe bicicletă, pe teren în pantă. De asemenea, genuflexiuni (până la 50% din flexia totală) cu sau fără fixarea gambelor printr-o chingă la spalier. Alergare înainte, înapoi sau lateral cu paşi uşor încrucişaţi etc. Alergare pe te-ren variat. Urcatul şi coborâtul scărilor.

Afectarea tendonului sau tendinopatia cvadricipitală apare cel mai adesea ca urmare a tensiunilor manifestate la nivelul structurilor de susţinere a genunchiului. Alergarea, săriturile, startul rapid, schimbarea bruscă a direcţiei de deplasare dar şi opririle bruşte, contribuie la această afectare. Cea mai frecventă cauza este cea a solicitărilor excesive, în lipsa unui antrenament adecvat, din cadrul activităţilor sportive sau recreative. Pot exista cauze extrinseci, aşa cum poate fi solicitarea tendoanelor când purtăm o încălţăminte necorespunzatoare, antrenamentul neadecvat faţă de condiţia fizică sau activitatea fizică desfăşurată pe o suprafaţă prea dură, precum cimentul. Dintre factorii intrinseci, enumerăm vârsta, gradul de mobilitate dar şi laxitatea articulară, dezalinierea sau dismetria segmentelor membrului inferior (picior, gleznă, genunchi, şold).

Programe de recuperare în tendinopatia cvadricipitală

9


Reumatologie

Terapia ocupaţională sau ergoterapia - este o metodă complementară kinetoterapiei, care utilizează exerciţii, procedee fizice din sfera activităţilor umane obişnuite, urmărind adaptarea unei persoane la handicapul pe care l-a dobândit în urma unei boli sau a unui accident.

Această formă de terapie se adresea-

și planului psihologic. Principiul ergoterapiei constă în mobilizarea atenţiei

-lă, care, psihologic, este atrăgătoare și care să-l solicite din punct de vedere somatic și mintal, menţinându-se o concordanţă între activitatea respectivă și handicap.Obiectivele terapiei ocupaţionale:

-reeducarea motorie și senzorială-adaptarea la handicap (readaptarea

funcţională)-reeducarea gestuală-asigurarea unui grad cât mai înalt de

independenţă în viaţa cotidiană-readaptarea socioprofesională-stimularea gândirii pozitive

Pentru a prescrie terapia ocupaţională

funcţional sau a handicapului pacientului, printr-un examen clinic și bilanţ complet (anatomic, funcţional, psihologic, socio-profesional).

Mijloacele utilizate în ergoterapie sunt activităţi artizanale, creative, din viaţa co-tidiană, manipularea unor obiecte simple: olăritul, ţesutul, împletitul nuielelor, ţesu-tul, pictura, sculptura, mânuitul marione-telor, jocuri sportive, șah cu piese grele, tenis de masă.

La cei mai mulţi dintre pacienţi lucrul în echipă stimulează spiritul de competiţie și îi motivează, fapt important, deoarece sunt implicate grupuri de pacienţi cu mare handicap (hemipareză, parapareză, tetra-

pareză). Munca în atelier cuprinde și o sec-ţiune care urmărește refacerea gestualităţii profesionale avută anterior sau dobândirea a noi deprinderi profesionale, apelând sau nu la mijloace tehnice ajutătoare.Opţiunea pacientului pentru o anume ocupaţie trebuie să ţină seama ca aceasta:

și executat-

nuri care se pot folosi

-să solicite un efort progresiv

comun cu alţi pacienţi-

netoterapeutului

Terapia ocupaţională se preocupă de integrarea familială și socioprofesională

-tantă în procesul de recuperare a acestuia.

Dr. Carmen Logofatu, Medic Specialist Recuperare Medicală

10


În România, 1 din 2 femei şi 1 din 5 bărbaţi prezintă în cur-sul vieţii cel puţin o fractură legată de osteoporoză. În lipsa unei depistări precoce, boala evoluează timp îndelungat fără semne clinice, debutând prin apariţia complicaţiilor: fracturi (cele mai frecvente: încheietura mâinii, verte-bre/ tasări, şold) asociate cu dureri cronice, deformitaţi şi impotenţă funcţională (anchilozări). Aceasta duce la redu-cerea semnificativă a calităţii vieţii pacienţilor. Osteoporoza poate fi însă tratată şi mai ales prevenită cu succes.

Pentru prevenirea osteoporozei, tre-buie aplicată o dietă care să contri-buie la dezvoltarea sănătoasă şi men-

ţinerea integrităţii oaselor. Deoarece de-a lungul vieţii în oase se desfăşoară procese anabolice şi catabolice continue, este im-portantă asigurarea necesarului de calciu adecvat în funcţie de vârstă. Pentru aceasta, trebuie să cunoaştem produsele alimentare şi mâncărurile bogate în calciu, şi trebuie adaptat stilul de viaţă astfel încât aceste ali-mente să fie consumate în forme variate în dieta noastră de toate zilele.

Deşi azi mai toată lumea ştie că principala sursă de calciu este constituită de laptele şi produsele lactate, doar această simplă infor-maţie nu este suficientă. Alimentaţia trebuie să includă, în forme cât mai variate, lapte şi alte produse des întâlnite ca produsele aci-dulate şi brânzeturile. Pe de altă parte însa, trebuie să cunoaştem şi să consumâm regu-lat şi alte produse bogate în calciu.

Pe lângă preluarea din alimentaţie a cal-ciului necesar, mişcarea şi sportul sunt foarte importante în prevenirea osteopo-rozei. În cazul persoanelor tinere, activită-ţile sportive practicate regulat ajută la dez-voltarea armonioasă şi întarirea sistemu-lui osteo-articular şi contribuie la greutate osoasă maximă la cc. 35 ani. La vârstele mai înaintate, în special la femei după me-nopauză, activitatea sportivă reduce viteza de descompunere osoasă.

Putem spune deci că dieta adecvată şi un stil de viaţă activ sunt importante la toate vârstele, pentru prevenirea – eventual tra-tarea naturală – osteoporozei.

Osteoporoza poate fi considerată un pro-ces catabolic patologic când devin mai rari trabeculii care formează structura ţesutu-lui osos. Acest proces trebuie prevenit sau moderat printr-o alimentaţie sănătoasă, printr-un stil de viaţă adecvat şi eventual prin aplicare de medicamente. În mod na-tural trebuie să se asigure nu numai apor-tul de calciu, dar şi necesarul de fosfor (şi sodiu, potasiu, magneziu etc.), respectiv necesarul de vitamină D, având rol im-portant în procesele de osificare. Totodată organismul are nevoie de prezenţa canti-tativă şi calitativă a proteinelor pentru ca diferitele săruri minerale să poata fi inte-grate în organism.În consecinţă, alimentaţia naturală sănă-toasă pentru prevenirea osteoporozei tre-buie să fie bogată în proteine, calciu, fos-for, vitamina D şi să asigure aportul ener-getic necesar pentru organism. Se pune accent pe folosirea produselor lactate, a apei minerale şi a altor surse importante de nutrienţi ca peştele, ouăle (zilnic 1-2 bucăţi), legumele şi fructele pe cât posibil cultivate organic.

Luând în considerare conţinutul de calciu în mg Ca/100 g aliment, enumerăm câteva dintre produsele alimentare bogate în cal-

Dieta pentru prevenirea osteoporozei

ciu: lapte integral (125), brânză (400-450), caşcaval trapist, şvaizer (1400), conservă de sardine (320), drojdie uscată (130), fasole uscată (115), rădăcină de pătrunjel (200), salată verde (110), conopidă (105), nucă (145), mac (1400), citrice (135), ciocolată cu lapte (180-320), apă minerală Borsec (cc. 36), cafea, ceai (40-50) etc. La introdu-cerea calciului în organism, trebuie sa luăm în considerare cantităţile din diferite surse de alimente care pot fi consumate regulat. Calciul de origine vegetală se absoarbe mai greu din cauza prezenţei unor acizi aflaţi din compoziţia legumelor (acid fitic, acid oxalic) sau din cauza tranzitului intestinal accelerat cauzat de prezenţa celulozei, he-micelulozei. Absorbţia calciului creşte însă în prezenţa acidului lactic.

Produse alimentare bogate în fosfor sunt următoarele (mg P/100 g aliment): şvaizer (380), brânză de vacă (190), carne (230-360), făină de grâu (100), ouă (230), legu-minoase uscate (415-550), cartofi (85). De altfel, în majoritatea produselor alimenta-re găsim săruri de fosfor si fosfaţi.

Produse alimentare bogate în vitamina D sunt următoarele (micrograme vitamină D/100 g aliment): ulei de peşte oceanic (250), conservă de hering (10-25), con-servă de sardine (30-50), ficat de vită (1), gălbenuş de ou (2,5), unt (1,2), ciupercă de bălegar (5). Untura de peşte folosită cu scop terapeutic conţine 12 ug vitamină D3 într-un gram produs.

Folosirea produselor alimentare de ori-gine animală şi vegetală cu valoare bio-logică ridicată, respectiv a mâncărurilor pregătite din produsele alimentare bogate în proteine, Ca, P şi vitamina D, împreună cu un stil de viaţă activ şi cu eventuale su-plimente alimentare de calitate, dau şan-sa prevenirii osteoporozei şi a menţinerii unei bune calităţi de viaţă la orice vârstă.

Prof. Dr. Ábrám ZoltánUMF Târgu-Mureş, Disciplina de Igienă

11


Reumatologie

12


Leziunile centrilor nervoşi eliberează reflexele tonice pos-turale, integrate la nivel inferior al sistemului nervos cen-tral, ceea ce produce posturi necoordonate, incorecte, anormale, un tonus muscular crescut anormal, precum şi modalităţi primitive de mişcare. De aceea, este necesar ca, reeducarea neuro-motorie să schimbe engramele greşite, deoarece este imposibilă suprapunerea unei scheme de mişcare normală peste una anormală; formarea atitudinii corpului, considerată ca fiind rezultanta raportului între forţa musculară a omului şi forţa gravitaţională, se realizează prin facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare, redresare şi echilibrare, în secvenţa dezvoltării lor, prin stimularea unor mişcări de răspuns spontan şi controlat într-o postură reflex-inhibitoare (Bobath, B., 1990).

Evoluţia tehnicilor de reeducare a afecţiunilor caracterizate de prezen-ţa hipertoniei de tip elastic, repre-

zintă introducerea noţiunii de „şuntare a spasticităţii”, care are la bază două prin-cipii: inhibarea răspunsurilor caracte-ristice modelelor reflexe anormale (res-ponsabile de hipertonie) şi „facilitarea” reacţiilor posturale normale integrate superior (Bobath, B., 1990).

Scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea musculaturii ce nu este paraliza-tă, printr-un efort care nu va face decât să crească tonusul muscular şi implicit spas-ticitatea, ci inhibarea răspunsurilor ca-racteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie, simultan cu „facilitarea” reacţiilor posturale norma-le integrate superior, normalizarea to-nusului potural şi activarea reacţiilor de redresare şi echilibrare, cu evoluţie spre abilităţi funcţionale normale (Paeth, B., 2001). Aceasta înseamnă îmbunătăţirea mecanismului de control postural.

În timpul unei mişcări sau a unei modi-ficări de postură, distribuţia proceselor ex-citatorii şi inhibitorii la nivelul SNC reflectă starea musculaturii corpului, aceasta fiind cea care controlează închiderea şi deschi-derea conexiunilor sinaptice la nivelul SNC şi determină apariţia răspunsurilor motrii ulterioare (output) (Magnus, R., 1926).

Prin manevrarea pacientului şi direc-ţionarea răspunsurilor sale active în afara modelelor spastice nedorite (departe de canalele activităţii reflexe anormale), si-multan cu încercarea de a deschide cana-lele activităţii musuclare normale, se poa-te spera în suprimarea apariţiei răspunsu-rilor caracteristice modelelor spastice. Pe aceste considerente se bazează cele două „principii ale tratamentului dezvoltării neuro-motorii” (Bobath, K. 1990): • inhibarea răspunsurilor caracteristice

modelelor reflexe anormale, responsa-bile de hipertonie, fenomen numit „in-hibare reflexă;

• „facilitarea” reacţiilor posturale nor-male integrate superior, normalizarea tonusului potural şi activarea reacţii-lor de redresare şi echilibrare, cu evo-luţie spre abilităţi funcţionale normale.

Numim cel de-al doilea principiu „fa-cilitare”, deoarece experienţa tratării aces-tor pacienţi a demonstrat că reacţiile de redresare şi de echilibrare sunt prezente în majoritatea cazurilor, fie apar spontan, fie pot fi uşor „activate”, o dată ce reflexele to-nice sunt inhibate. Aceste reacţii normale sunt obţinute sub forma unor răspunsuri automate, la aplicarea tehnicilor specifice de manevrare.

Deşi, uneori, se pune accent pe obţi-nerea controlului la nivelul membrului

superior sau inferior, kinetoterapeutul trebuie să abordeze pacientul ca o entitate globală, cu tratarea întregii părţi afectate. Activităţile utilizate pentru membrul su-perior debutează cu mişcări la nivelul cen-turii scapulare, iar cele pentru membrul inferior, cu mişcări la nivelul pelvisului. Spasticitatea membrului inferior afectează membrul superior şi invers.

Din nefericire, pacienţii sunt îndem-naţi adesea să meargă, fără a avea, iniţial, nici un control al membrelor inferioare în decubit dorsal sau în ortostatism.

Majoritatea pacienţilor sunt învăţaţi să mobilizeze membrul inferior afectat şi să-l ridice cu ajutorul celui sănătos, ceea ce va determina tulburări în controlul motor al acestuia. Astfel că, membrul inferior este privat de activităţile funcţionale zilnice şi creşte spasticitatea extensorilor şi a supi-natorilor piciorului. În plus, tehnicile de facilitare/lucru indicate pentru obţinerea flexiei active nu vor avea efectul dorit în activităţile zilnice, atât timp cât pacientu-lui îi este mai uşor să ridice membrul in-ferior afectat cu ajutorul celui sănătos (sau cu mâna), în mod pasiv.

Obţinerea controlului membrului inferiorÎn timpul tratamentului, se evită asocierea flexiei membrului inferior cu flexia braţu-lui şi retracţia umărului. Pentru a împiedi-ca apariţia acestor sinergii, membrele supe-rioare vor fi poziţionate în flexie la 900 sau mai mult, dacă este posibil, lângă cap. Dacă pacientul prezintă durere la nivelul umă-rului, iar menţinerea braţului în flexie este dificilă, acesta poate fi plasat lângă trunchi.

Flexia membrului inferior (la nivelul şoldului şi genunchiului) şi chiar flexia genunchiului cu şoldul extins (elemente necesare mersului fără circumducţia şol-dului), sunt activităţi dificile, deoarece, orice activitate în acest sens, determină o extensie excesivă şi necontrolată a mem-brului inferior afectat (Paeth, B., 2001).

Când pacientul încearcă să flecteze membrul inferior şi să-l ridice, apare co-contracţia. Contracţia extensorilor poate fi atât de puternică, încât pacientul extin-

Recuperarea hemiplegieitehnici specifice de facilitare-inhibare

14


Bibliografie1. Bente, E., Basse Gjelsvik, (2007) - The Bo-bath Concept in Adult neurology, Thieme.2. Bertoti, D.B., (2004) - Functional Neu-rorehabilitation Through the Life Span, F. A. Davis Company, Philadelphia.3. Bobath, B., (1990) - Adult hemiplegia. Evaluation and treatment. Third edition, Butterworth Heinemann.4. Davies, P., M., (2004) - Steps to follow. The comprehensive treatment of patients with hemiplegia, 2nd Edition, Springer.5. Paeth, B., (2001) - Experiencias con el con-cepto Bobath. Fundamentos. Tratamiento. Casos., Editorial Medica Panemericana.6. Rain, S., Meadows, L., Lynch-Ellerin-gton, M., (2009) - Bobath Concept: The-ory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation, Wiley-Blackwell.

Prof. CFM princip. dr. Elena CăciulanKinetoterapeut dr. Daniela Stanca

Centrul de recuperare KINETODEMATel: 0722.839.882/0723.251.565

www.kinetodema.ro

de membrul inferior înainte să-l flecteze. Astfel că, iniţial, este importantă obţine-rea controlului extensiei, fără spasticitatea extensorilor, pentru realizarea cu uşurinţă a mişcării de flexie.

Folosind flexia împotriva extensiei, pacientul învaţă să inverseze mişcarea şi să inhibe activ spasticitatea pe extensori (Bobath, B., 1990). Gradat, învaţă să con-troleze extensia (pe toată amplitudinea) şi să inverseze mişcarea la orice nivel (în orice moment, etapă, stadiu). Singurul suport acordat de kinetoterapeut va fi la nivelul tălpii.

Kinetoterapeutul facilitează flexia membrul inferior, cu evitarea abducţiei lui, element care reprezintă o parte din pattern-ul anormal de flexie; piciorul este menţinut în flexie dorsală şi pronaţie; ki-netoterapeutul aşteaptă ca toată rezistenţa pacientului la mişcare să scadă, apoi, lent şi în etape, pacientul extinde membrul in-ferior, fără să-l lase să cadă sau să împingă în mâna kinetoterpeutului.

Dacă, pe parcursul extensiei, kinetote-rapeutul simte întreaga greutate a mem-brului inferior al pacientului sau cea mai uşoară împingere în mâna lui, opreşte mişcarea şi îi cere pacientului să flecteze uşor membrul inferior, până ce acesta re-uşeşte să-l menţină şi să-l controleze.

În timpul extensiei complete, piciorul va fi menţinut lângă mâna kinetoterape-utului, element necesar pentru achiziţio-narea mersului corect. Nu trebuie exersa-tă ridicarea directă a membrului inferior, deoarece nu are nici o semnificaţie funcţi-onală şi creşte spasticitatea extensorilor la nivelul gleznei şi genunchiului.

Când pacientul reuşeşte să controleze membrul inferior în flexie de câteva gra-de, cu călcâiul pe suportul dat de kinetote-rapeut, poate fi realizată dorsiflexia activă a piciorului.

Pregătirea pentru mers, fără circumducţia şolduluiKinetoterapeutul sprijină piciorul afectat al pacientului în flexie dorsală şi facilitea-ză flexia genunchiul cât mai mult posibil, cu şoldul în extensie; mişcarea de flexie a genunchiului este alternată cu extensia acestuia (nu mai mult decât este necesar), deoarece poate determina spasticitate pe extensori, iar pacientul nu mai reuşeşte să execute flexia. Amplitudinea extensi-ei va fi îmbunătăţită gradat, atât timp cât pacientul poate inversa mişcarea (Rain, S., Meadows, L., Lynch-Ellerington, M., 2009); în timpul facilitării se menţine fle-xia dorsală şipronaţia piciorului afectat.

Kinetoterapeutul facilitează adducţia membrului inferior afectat şi rotaţia pel-visul spre partea sănătoasă, cu aşezarea marginii interne a piciorului pe perete; de aici, se facilitează flexia şi extensia izolată a genunchiului, prin mişcarea piciorului pe perete spre în sus şi în jos; din această poziţie, pacientul este capabil să realizeze flexia dorsală a degetelor, la comanda ki-netoterapeutului.

16


În societatea modernă, individul este supus la numeroşi factori ce fac posibilă apariţia tulburărilor sistemului mus-culo-scheletar. Incidenţa tulburărilor musculo-scheletare în U.E. este semnificativă:• 33% dintre indivizi semnalează dureri

de spate,• 23% reclamă probleme musculare la ni-

velul cefei şi umerilor,• 13% reclamă probleme la nivelul mem-

brelor superioare,• 12% semnalează probleme musculare la

nivelul membrelor inferioare.• În ordinea descrescătoare a procentului

de angajaţi afectaţi ,riscurile fizice sem-nificative ce pot da aceste tulburări,la nivelul U.E.,sunt următoarele:

• activităţi ce presupun mişcări repetitive cu braţele

• lucru în poziţii obositoare,staţionare,stat în picioare sau mers excesiv

• lucru în condiţii de temperatură scăzută.• Pentru a face o profilaxie corectă, in-

dividul trebuie să ia în calcul fiecare element din regimul său de viaţă. Astfel unele alimente consumate sunt decisive în sinteza anumitor neuromediatori:

• varza,broccoli, conopida, germenii de grâu şi alunele stimulează producerea de acetilcolină, implicată în contracţia musculară, controlul comportamentu-lui şi memoriei

• fasolea, nucile, produsele din soia, aju-tă la formarea dopaminei, importantă pentru comenzile motorii, emoţii, învă-ţare şi atenţie.

Trebuie evitate:

• suprasolicitarea articulară (duce la uzură)• încărcarea articulară (ducerea de greu-

tăţi, obezitatea)• frigul, umezeala.Kinetoterapia profilactică cuprinde totali-tatea metodelor şi mijloacelor de realizare a tratamentului prin care se urmăreşte: menţinerea unui nivel funcţionar satisfă-cător, creşterea nivelui funcţional (profila-

xie primară sau gimnastică de întreţinere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru menţinerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire sau de apariţie a complicaţiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară).

Tulburări funcţionale ale aparatului musculo-scheletar apar în următoarele patologii:• boala artrozică sau reumatismul

degenerativ, precum: spondilo-za cervicală şi spondilodiscartroza dorsolombară,nevralgii sau neuropatii algice, algo-parestezice sau algo-pare-tice (cervicalgii, nevralgie intercostală, lombosciatice), coxartroză, gonartroză, artroze ale articulaţiilor degetelor, mâi-nilor şi picioarelor, gleznelor, coatelor.

• reumatismul abarticular (periartroză/periartrită scapulohumerală sau cea coxofemurală) şi suferinţe ale părţilor moi, precum muşchii, bursele seroase, tendoanele, ligamentele, capsulele, car-tilajele sau meniscurile în context reu-matismal sau posttraumatic

• modificările staturo-posturale: scolioze, cifoze, cifo-scolioze, picior plat, hallux valgus, varus echim, degete în ciocan.

Tratamentul balneofizioterapeutic este cel mai important, având cea mai mare eficaci-tate în aceste tulburări funcţionale. Medici-na fizicală şi de recuperare a devenit o spe-cialitate inovatoare, fundamentată ştiinţific.

Tratamentul fizical-kinetic este individualizat şi poate cuprinde proceduri precum:• Hidro-termoterapie• Electroterapie • Masaj• Kinetoterapie de recuperare Hidro-termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura, folosind ca mijloc terapeutic apa sub di-feritele sale forme agregare si la diverse temperaturi. Efectele sale sunt:analgezia,hiperemia,hipertermia locala si sistemica, cresterea elasticitatii tesuturilor.Electroterapia este ramura balneofiziotera-piei care foloseste în scop profilactic şi cu-rativ curentul electric, sub diferite forme de aplicare şi la intensităţi bine stabilite anterior. Principalele roluri ale sale sunt acelea de a reduce retracţiile şi contracturile muscula-re, de a asupliza musculatura şi ligamentele retractate şi sclerozate , de a elimina efectele dureroase sau anchilozele. Masajul este o se-rie de manipulări executate manual, variate şi aplicate sistematic la suprafaţa organismu-lui, în scop terapeutic şi profilactic.

Centrul Medical BIO TERRA MEDStr. Pictor Negulici nr. 27,

sector 1, BucureştiTel: 021/315.15.93; 021/315.15.96

Mobil: 0723.341.001

Profilaxia şi recuperarea în tulburările funcţionale

17


Reumatologie

Principalele consideraţii când se alege un brand în cazul prescrierii de Calciu şi Vitamina D3, ar trebui să fie evidenţele medicale proprii brandului şi evidenţele medi-cale privind dozajul, forma farmaceutică dar şi tolerabili-tatea şi acceptabilitatea din partea pacienţilor.

Managementul terapeutic al osteo-porozei începe cu Calciu şi Vita-mina D3. La pacienţii care sunt

trataţi cu medicamente antiosteoporotice, Calciu şi vitamina D3 trebuie să fie prescri-se ca şi terapie combinată pentru asigura-rea unei eficienţe terapeutice maxime.

Ideos® - Rolul Calciului şi al Vitaminei D3 în osteoporozăMajoritatea evidenţelor privind eficacita-tea tratamentelor pentru osteoporoză se bazează pe tratamentul combinat cu Cal-ciu şi Vitamina D3.Toate studiile în care s-a investigat eficacitatea bifosfonaţilor, calcitoninei, strontium ranelate sau deno-sumab-ului au fost făcute pe pacienţi care au primit calciu şi vitamina D3. Nu s-a de-monstrat eficacitatea acestor componente fără administrare concomitentă de calciu şi vitamina D3. O meta-analiză facută pe studii randomizate a aratat o scădere cu 23% a riscului de fracturi non-vertebrale şi o reducere cu 26% a riscului de fracturi de şold, prin suplimentarea cu Calciu şi Vitamina D3.

Prevenţia şi terapia osteoporozei are doua obiective: prezervarea structurii fi-ziologice a osului şi prevenirea fracturilor.

Doza optimă recomandată pe zi este de 1000 mg Calciu şi 800 UI Vit D3.

Ideos® rolul Calciului şi Vit D3 în prevenirea afecţiunilor neoplazice

Există evidenţe din studii epidemiolo-gice, studii clinice intervenţionale, studii pe modele animale şi umane care demonstrea-ză că insuficienţa de Calciu şi de Vitamina D3 este un factor care predispune la un nu-măr important de afecţiuni grave, incluzând diferite tipuri de cancer, infecţii cronice, boli autoimune şi inflamatorii, metabolice şi cardiovasculare. Studii care au folosit ex-punerea solară ca şi index de fotoproducţie a vitaminei D3, a demonstrat o relaţie invers proporţională semnificativă între UV-B şi mortalitatea în 15 tipuri de cancer. Dintre acestea: cancerul de colon, rectal, de sân, gastric, endometrial, renal şi ovarian au ara-tat o relaţie invers proporţională între inci-denţa şi administrarea orală de Calciu. În plus, cancerul de plămân şi endometrial pre-cum şi mielomul multiplu sunt considerate sensibile la Calciu şi Vitamina D3. Prin ur-mare suplimentarea combinată de Calciu şi Vitamina D3 este necesară pentru o optimă chimioprevenţie a cancerului. Îmbunatațirea statusului nutrițional de Calciu şi Vitamina D3 determină reducerea riscului de cancer la femeile aflate la menopauză.

Astfel, pentru prevenția şi tratamen-tul asociat al osteoporozei sau pentru suplinirea deficitului de Calciu şi Vita-mina D3, se recomandă un medicament original, eliberat cu prescripție medicală,

care prezintă evidențe medicale proprii brandului, ce conține combinația de 500 mg Calciu şi 400 UI de Vitamina D3, două comprimate pe zi, sub formă de comprima-te masticabile (s-a dovedit că această formă farmaceutică este cea mai acceptată de către pacienți), realizându-se astfel concentrația optimă necesară de Calciu şi Vitamina D3.

Sursa: Laboratoire Innotech International, Reprezentanţa pentru România, Piaţa Charles de Gaulle, nr. 2, sector 1, Buc., Tel: 0021 230 20 44, Fax : 0021 230 20 47; Email: [email protected]

Managementul terapeutic al osteoporozei începe cu Ideos® - medicament original ce conţine combinaţia de Calciu şi Vitamina D3 în doză optimă recomandată

Calciu/Vitamina D3 500mg/400IU

Posologie : 1 comprimat de două ori pe zi

Sinergie optimă

1International Osteoporosis Foundation 2010 ■ 2Fracture Prevention With Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials, Heike A. Bischoff-Ferrari; Walter C. Willett; John B. Wong; et al, JAMA. 2005 ■ 3Reducing fracture risk with calcium and vitamin D Paul Lips, Clinical Endocrinology (2010) 73, 277–285; Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe, BAbrahamsen BMJ 2010;340:b5463; ■ 4 Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk:results of a randomized trial, Joan M Lappe, Am J Clin Nutr 2007;85:1586–91.

Ideos®

Este medicamentul original ce conţine combinaţia optimă de Calciu și Vitamina D3 (1 comprimat de două ori pe zi) cu studii proprii privind eficienţa și tolera-bilitatea;

Se eliberează cu prescripţie medicală și conţine combinaţia de 500 mg Calciu și 400 UI Vitamina D3/pe 1 tabletă masti-cabilă;

Forma farmaceutică este de comprimate masticabile; Comprimatele masticabile s-au dovedit a fi cele mai acceptate de pacienţi;

Ideos® a fost denumit în Marea Britanie brandul de elecţie dintre preparatele care conţin combinaţii de Calciu și Vitamina D3.

18


Articulaţiile, cartilagiile şi oasele sănătoase reprezintă o condiţie esenţială pentru menţinerea mobilităţii şi a calităţii vieţii.

Vitamina D, vitamina antirahitică,S-a dovedit a fi mult mai mult decât atât. Ea este esenţială pentru reglarea metabo-lismului fosfocalcic din organism, utiliza-rea eficientă a calciului şi pentru menţi-nerea sănătăţii oaselor şi a dinţilor, dar şi pentru stimularea diferenţierii celulare şi inhibarea proliferării celulelor canceroa-se, declanşarea imunităţii şi scăderea ris-cului de hipertensiune arterială şi de boli autoimune (scleroza multiplă, osteoartri-ta, artrita reumatoidă), stimularea pancre-asului pentru producerea de insulină etc. Lipsa vitaminei D este cauza apariţiei de carii severe şi rahitism la copii şi de oste-omalacie la adulţi, declanşarea durerilor musculare, creşterea riscului de produce-re a fracturilor prin rarefieri sau pierderi de masă osoasă etc. Consumând mai mult de 800 mg de calciu pe zi nu e de ajuns pentru sănătatea oaselor dacă organismul nu are la dispoziţie destu-lă vitamină D, spun cercetătorii, conform unui studiu realizat asupra a 900 de adulţi.

Peste 20% dintre copiii mici din ţara noas-tră sunt diagnosticaţi cu rahitism, iar în Europa osteoporoza cauzează circa 1,1 milioane de fracturi/an, cu costuri sociale considerabile. Un nou studiu, publicat în martie 2010, în Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, a arătat că un procent de 59% din populaţie suferă de deficienţa de vitamina D şi aproape 25% dintre per-soanele testate prezintă un nivel extrem de

scăzut de vitamina D în organism. Con-ducătorul studiului, dr. Richard Kremer de la Centrul de Sănătate al Universită-ţii McGill, Canada, spune că „Nivelurile anormale de vitamina D sunt asociate cu o întreagă gamă de boli, inclusiv cancerul, osteoporoza şi diabetul, precum şi tulbu-rările cardiovasculare şi cele legate de sis-temul imunitar.’Cercetări recente de la Universitatea din Copenhaga au dezvăluit că vitamina D ac-tivează sistemul imunitar prin „armarea” celulelor T, astfel încât acestea să combată infecţiile.De asemenea, s-a observat că gripa loveş-te atunci când nivelul de vitamina D este foarte scăzut, iar când acest nivel e mărit organismul reuşeşte să reziste gripei.Medicii şi practicienii subliniază impor-tanţa consumului suplimentar de vitami-na D, bazându-se pe aceste evidenţe.

Uleiul din ficat de cod pentru copii,Un produs pur şi eficient, care cumulează beneficiile vitaminei D şi ale acizilor graşi Omega-3, poate fi uşor administrat copi-ilor mici, chiar sub 1 an, fiind optim pen-tru a pune bazele unei sănătăţi durabile. Vitamina D din uleiul de peşte se prezervă un timp mai îndelungat datorită adaosu-lui de vitamina E cu efect antioxidant (to-coferoli naturali).

La fel de importante ca efectele benefice ale vitaminei D sunt şi beneficiile Ome-ga-3 din Uleiului din ficat de cod: este foarte important în special pentru copii, ajutând la dezvoltarea cognitivă, stabili-zarea dispoziţiei, a atenţiei, îmbunătăţi-rea memoriei şi a capacităţii de învăţare, ameliorarea ADHD etc.; de asemenea, protejează inima la efort, scade nivelul colesterolului, sporeşte vitalitatea, susţi-nând mişcarea şi performanţa; diminuea-

ză stresul şi oboseala; variantele lichide se pot administra chiar la vârste de sub 1 an.Acizii graşi Omega-3 sunt esenţiali pen-tru sănătatea omului şi, cum corpul nu îi poate sintetiza, aceştia trebuie furnizaţi prin dietă sau/şi prin consum de supli-mente alimentare de bună calitate din ulei de peşte, suplimente bogate în acizi graşi Omega-3.Cercetările asupra artritei reumatoide indică faptul că o raţie regulară de acizi graşi Omega-3 poate reduce semnificativ redoarea matinală, durerea şi oboseala.

Calciul este vital pentru organism deoarece:

◆ este element constitutiv pentru oase şi dinţi;

◆ menţine integritatea structurală şi func-ţională a sistemului osteoarticular şi densitatea osoasă; menţine echilibrul sanguin dintre calciu, potasiu şi sodiu, ajută la absorbţia calciului la nivel intes-tinal şi fixarea lui în oase;

◆ ajută la dezvoltarea şi funcţionarea opti-mă a sistemului osteoarticular, muscu-lar, cardiovascular, endocrin şi nervos;

◆ contribuie la ameliorarea sindromului premenstrual;

◆ previne apariţia şi inhibă dezvoltarea polipilor de la nivelul colonului;

◆ ameliorează durerile de cap, crampe-le musculare şi sindromul de oboseală cronică;

◆ ajută la formarea enzimei SOD, cu rol antiinfecţios;

◆ ajută la reglarea colesterolului şi a tensi-unii arteriale (cauzate de aportul scăzut de calciu în sânge)

Un aport de calciu este recomandat în: - stări carenţiale de calciu, magneziu, vi-tamina D şi zinc, cauzate de alimentaţia

Vitamine necesare pentru sistemul osteoarticular

19


Reumatologie

necorespunzătoare; - perioada de creştere la copii; - rahitism, anemie; - obezitate, diabet, hipertensiune arterială; - hipoparatiroidism, pseudohipoparatiro-idism; - dermatita seboreică, psoriazis, vitiligo, scleroderma, keratoza actinica, lupus vul-garis, SIDA; - stres fizic şi psihic, oboseală cronică, de-presii, instabilitate emoţională, anorexie nervoasă.

Suplimentele cu calciu de calitate reco-mandată, asociate cu vitamina D din ulei de peşte cu Omega-3 sunt ideale; Ome-ga-3 are şi efect antiinflamator şi favori-zează formarea de masă osoasă.

Aşa cum sunt calciul şi vitamina D pentru oase, Glucozamina şi Condroitina sunt esenţiale pentru articulaţii. Încheieturile pot fi menţinute flexibile şi nedureroase cu un aport potrivit de supli-mente nutritive.Cartilajul şi lichidul sinovial sunt adevă-rate amortizoare pentru articulații, iar glucozamina şi condroitina sunt părţi in-tegrante ale cartilajului normal. Glucozamina este necesară pentru reface-rea continuă a celulelor cartilajelor.Condroitina este una dintre cele mai uzu-ale substanţe constitutive ale cartilajelor de la încheieturi şi se presupune că acţi-onează ca un agent de blocare a factorilor care intervin în ruperea cartilajelor.

Dacă articulaţia nu este hrănită suficient cu substanțe nutritive, cartilajul se des-hidratează şi devine rugos. În acest caz, suprafața extrem de netedă a acestuia devine poroasă şi prezintă microfracturi, ceea ce duce la degradarea cartilajului, în

special după solicitări fizice intense, iar articulațiile se regenerează foarte greu.

Cartilajele articulare sunt solicitate intens:

◆ la muncă; ◆ în timpul activităților sportive (sărituri, alergare, mersul cu bicicleta, fotbal);

◆ de surplusul de greutate; ◆ în timpul menopauzei şi odată cu înain-tarea în vârstă.

Glucozamina şi condroitina cu Omega-3

- soluţia perfectă pentru a regăsi vitalitatea şi plăcerea mişcării

S-a observat că Omega-3, având efect antiinflamator, potenţează

acţiunea glucozaminei şi condroi-tinei, împreună ameliorând şi

îmbunătăţind starea pacienţilor cu diverse afecţiuni ale sistemului

osteoarticular, precum artrită, reumatism, coxartroză, reumatism,

gonartroză, osteoporoză.

20


Lupusul Eritematos Sistemic (LES) defineşte o maladie complexă, caracterizată prin apariţia unei game largi de autoanticorpi (anticorpi îndreptaţi împotriva unor structuri proprii organismului uman) responsabili de afectările mul-tiorganice întâlnite în această boală.

Pentru că evoluţia acestei boli recunoaş-te grade diferite de severitate, perioade de relativă acalmie şi perioade de acu-

tizare, caracterizate prin creşteri ale titrurilor autoanticorpilor serici, urmate de afectarea unor organe (tegument, rinichi, sistem ner-vos etc.), tratamentul va fi individualizat. Astfel, într-un puseu de boală, vor fi folosite medicamente în doze mari pe o perioadă de timp relativ scurtă, capabile să inducă remisi-unea, urmând ca acestea să fie scăzute treptat până la o doză minimă capabilă să menţină remisiunea. De asemenea, nu trebuie uitate medicamentele care minimizează efectele adverse ale terapiilor remisive sau medica-mentele care tratează comorbidităţile. Odată pus diagnosticul de LES, pacientul trebuie instruit cu privire la câteva măsuri generale de tratament: interzicerea expunerii la soare, purtarea unor pălării de soare cu boruri largi în anotimpul cald, folosirea articolelor de îmbrăcăminte cu mânecă lungă sau folosirea cremelor de protecţie solară cu factor de pro-tecţie minim 50, evitarea unor medicamente (psoralen, tetracicline, anticoncepţionale ora-le care conţin estrogeni), evitarea unor vacci-nuri. De asemenea, pacientele trebuie sfătuite cu privire la măsurile contraceptive de ales în situaţia unei boli active, pentru că o sarcină în această perioadă prezintă un risc crescut în special pentru mamă, dar si pentru făt.

Tratamentul medicamentosTrebuie să ţintească diferitele mecanis-me patogenetice care induc manifestările clinice ale bolii: cutanate, musculosche-letale, hematologice, renale, cardiopul-

monare, neurologice. Boala beneficiază de medicamente clasice, piatra de temelie fiind în continuare corticosteroizii, sau de terapii noi, inovatoare, aşa-numitele tera-pii biologice, care din păcate nu au rezul-tate la fel de spectaculoase ca în Poliartrita Reumatoidă sau sunt în curs de cercetare.

Corticosteroizii se pot folosi pentru inducerea remisiunii singuri sau cel mai frecvent în asociere cu alt medicament, sub formă de pulse-terapie: 0,6- 2 mg/kg/zi, în medie 1g/zi, timp de 3-5 zile, urmate de doze mici: 0,1-0,2 mg/kg/zi, în medie 10 mg echivalent prednison/zi timp în-delungat (ani). Se folosesc datorită pro-prietăţilor lor imunosupresoare şi antiin-flamatoare, dar nu trebuie uitate efectele adverse ale glucocorticoizilor: infecţii, os-teoporoză, diabet, hipertensiune, catarac-tă, ateroscleroză accelerată, sindrom Cus-hing. Astfel, nu trebuie uitate suplimente-le de calciu, vitamina D, potasiu.

Ciclofosfamida reprezintă standardul terapiei LES sever, cu afectări organice. Se foloseşte sub forma de pulse-terapie, în doză de 0,75g/m2/lună, timp de 6 luni, urmată de consolidarea remisiunii 0,75g/m2/3 luni, timp de 1 an. Terapia orală zilnică este mai puţin folosită în ultimul timp. Dintre efectele adverse trebuie men-ţionate: mielosupresia, cistita hemoragică, toxicitatea ovariană, limfoproliferarea.

Antimalaricele de sinteză – Hidro-xicloroquina - au printre efecte creşterea producţiei de oxid nitric cu rol hipolipe-minat, efect modulator asupra ateroscle-rozei accelerate, scad producţia de anti-corpi anticardiolipină şi inhibă agregarea plachetară. Interacţiunea medicamentu-

Tratamentul remisiv în Lupusul Eritematos Sistemic

21


Reumatologie

lui cu melanina scade sensibilitatea pielii la razele UV, medicamentul fiind folosit în special în formele uşoare de boală, cu manifestări cutanate şi musculoscheleta-le. Sunt sigure, bine tolerate, dar necesită supraveghere oftalmologică bianuală din cauza retinopatiei.

Azathioprina-Imuranul reprezintă o alternativă la ciclofosfamidă în formele medii şi severe de boală şi, de asemenea, în menţinerea remisiunii bolii. Se poate folo-si cu prudenţă în sarcină, în cazul în care cortizonul singur nu controlează boala. Ca reacţie adversă întalnim mielosupresia.

Mycophenolate-Mofetil este un imu-nosupresor care şi-a dovedit eficacitatea în tratamentul nefritei lupice, mai ales în faza de consolidare a remisiei.

Methotrexatul, Ciclosporina A, Dap-sona, Thalidomida reprezintă un alt grup de medicamente, cu indicaţii limitate în unele afectări din LES.

În ceea ce priveşte terapiile noi, menţi-onez Rituximabul, un anticorp monoclo-nal care duce la depleţia populaţiei de lim-focite B. Folosit cu succes în tratamentul limfomului non-Hodgkin şi al Poliartritei Reumatoide rezistente la tratamentul an-ti-TNF, se află încă în studiu pentru trata-mentul LES cu activitate medie-severă.

Alte terapii aflate în faza de studii cli-nice includ Epratuzumab, Abetimus sodi-um, Belimumab.

Mai sus am enumerat succint medica-mentele folosite în tratamentul actual al LES. În ceea ce priveşte schemele de tra-tament pentru fiecare afectare organică în parte, s-a încercat elaborarea unor proto-coale de tratament (protocol pentru Nefri-ta lupică, protocol pentru afectarea SNC), elaborate de diverse grupuri de lucru, eu-ropene sau americane, existând astfel mici diferenţe între ele. Aceste protocoale nu fac subiectul prezentului articol.

În încheiere

Trebuie menţionată importanţa relaţiei din-tre medic şi pacient în tratamentul acestei boli. Având în vedere gravitatea bolii, durata lungă a terapiei (uneori toată viaţa), apariţia pe parcursul bolii a diferitelor complicaţii legate de boală sau de reacţiile adverse ale tratamentului, trebuie dezvoltată o relaţie deschisă, bazată pe încredere şi comunicare.

Dr. Simona Popescu, Medic specialist reumatolog

Centrul Medical Doctor Luca - Piteşti

22


S-a demonstrat că sunt implicaţi o serie de factori genetici care ar contribui la dezvoltarea acesteia (fac-torul reumatoid, HLA B27).

Formele artritei cronice juvenile:• forma sistemică, apare la copii cu varsta

mai mică de 6 ani; • forma pauciarticulară (manifestarile ar-

ticulare sunt reduse şi asimetrice); • forma poliarticulară, apare mai frecvent

la fete (cuprinde prima dată articulaţiile simetrice).

Simptomele artritei cronice juvenile pentru cele trei formeForma sistemică prezintă urmatoarele semne şi simptome: • febra intermitentă este predominant

nocturnă şi cedează la administrarea de cortizon;

• rush cutanat, afectează întregul corp, cu excepţia feţei şi a mucoaselor; are as-pectul unei boli contagioase şi poate fi însoţit de prurit;

• hepatosplenomegalie• dureri abdominale;• adenopatii latero-cervicale sau inghinale;• mialgii (dureri musculare).Manifestările articulare apar la aproxima-tiv 6 luni după manifestările extra-articu-lare (febră, rush, adenopatii, mialgii). Forma pauciarticulară în care gradul afectării articulaţiilor este mai redus, pre-domină afectarea oculară (iridociclita), manifestată prin fotofobie, dureri oculare, scăderea acuitătii vizuale, sau afectarea articulaţiilor vertebrale (spondilita) cu reducerea mobilităţii coloanei vertebrale. Forma poliarticulară prezintă manifestă-rile articulare pe primul loc şi se caracte-rizează prin tumefacţia articulaţiei, durere articulară predominant matinală şi impo-sibilitatea de a efectua mişcări din articu-laţia respectivă. Artrita apare la articulaţii simetrice (ge-nunchi, coate, articulaţiile radiocarpiene, ti-biotarsiene, articulaţiile mici ale falangelor), dar niciodată la coloana toracică şi lombară. Coloana cervicală poate fi afectată, simpto-mul dominant fiind redoarea cefei.

Diagnosticul de artrita cronică juvenilăPentru susţinerea diagnosticului sunt ne-cesare o serie de analize de laborator:

• examenul sângelui (hemoleucograma) evidenţiază anemie, uneori leucocitoză;

• reactanţii de fază acută (PCR-proteina C reactivă, VSH, fibrinogen) sunt sem-nificativ crescuţi ;

• teste serologice (sunt dozaţi factorul rheumatoid, anticorpianţi-nucleari);

• biopsia sinovială, examen care are ca re-zultat demonstrarea prezenţei inflama-ţiei nespecifice;

• examenul radiologic (relevă prezenţa tumefacţiei ţesuturilor moi periarticu-lare, osteoporoza juxta-articulară, neo-formarea osoasă).

Evoluţia artritei cronice juvenile Afecţiunea evoluează ani la rând cu artrita minimă, în pusee cu exacerbări şi remisi-uni. Prognosticul este bun, doua treimi dintre cei afectaţi intră în remisiune clini-că de lungă durată, fără modificări rezidu-ale ale articulaţiilor, fără deformări şi fără semne de boală la vârsta adultă. Specific acestei afecţiuni este întârzierea în creştere, datorată închiderii premature a cartilajelor de creştere la copii.

Tratament

Medicamentele utilizate în tratarea ar-tritei cronice juvenile includ: • antiinflamatorii nesteroidine, • antiinflamatorii steroidiene/

corticoterapie, • săruri de Aur, • imunosupresoare, terapia biologică, toate administrate la indicaţia medicului.Întărirea şi susţinerea articulaţiilor între pusee se realizează prin balneofiziotera-pie, masaj şi fizioterapie. Terapia acestei boli include, pe langa tratarea semnelor şi simptomelor în pusee, întreţine-rea articulaţiilor, şi terapia psihologică adre-sată atât părinţilor cât şi copiilor afectaţi.

Dr. Chiriac Iulia

Artrita cronică juvenilă-boală a ţesutului conjunctiv

23


Reumatologie

Compania Vifor Pharma aduce anul acesta în atenţia utilizatorilor din România un nou produs cu o formulă unică, acţiune dublă şi efect imediat: Perskindol® Ac-tiv gel. Acesta este un preparat topic, care conţine uleiuri esenţiale din 7 plante şi mentol îmbinate într-o formulă unică (Ulei esenţial de Gaultheria Procum-bens, Ulei esenţial de ace de pin, Ulei esenţial de coajă de portocală, Ulei esenţial de lămâie, Ulei esenţial de bergamotă, Ulei esenţial de rozmarin, Ulei esenţial de levănţică şi Levo-Mentol).

Perskindol® Activ gel are acţiune dublă: stimulează circulaţia san-guină la nivel local şi este anti-

inflamator prin uleiurile esenţiale din compoziţie. La aplicare pe piele se absoarbe rapid şi conferă iniţial o senzaţie de răcire (dato-rită mentolului din compoziţie) urmată apoi de o senzaţie plăcută de încălzire, cu efect imediat de ameliorare a durerii şi de relaxare musculară. Produsul are

compatibilitate excelentă cu pielea, pă-trunde complet în piele fără să lase nici un reziduu şi fără să interfere cu proce-sul natural de respiraţie a pielii.Perskindol® Activ gel este recomandat pentru ameliorarea durerilor musculare şi articulare asociate sportului, muncii de birou sau activităţii de zi cu zi. Compania Vifor Pharma are activita-te de cercetare, dezvoltare, producţie şi comercializare produse farmaceutice la

nivel mondial, axându-se pe: tratamentul deficitului de fier, al bolilor infecţioase şi asistenţa de sănătate pentru consumatori.

Vifor Pharma România are în portofoliu produse pe bază de fier, administrate pe cale orală sau intravenoasă. Aceste pro-duse sunt eliberate pe bază de prescripţie medicală şi se folosesc pentru tratamen-tul deficitului de fier cu sau fără anemie în următoarele arii terapeutice: nefrolo-gie, cardiologie, oncologie, obstetrică şi ginecologie, gastroenterologie, hemato-logie, pediatrie. Brandurile de produse pe bază de fier sunt: Ferrum Hausmann®, Maltofer®, Venofer® si Ferinject®.Portofoliu de produse anti-infecţioase al Vifor Pharma România include prepa-rate imunostimulatoare, pentru preve-nirea infecţiilor respiratorii şi a infecţii-lor urinare. Brandurile de produse sunt: Broncho-Vaxom® şi Uro-Vaxom®.În România, compania Vifor Pharma furnizează şi preparate cu aplicare topi-că din categoria unguentelor antihemo-roidale cu anestezice locale (Doxiproct® şi Doxiproct Plus®).

Perskindol Activ gelFormulă unică, acţiune dublă, efect imediat

24


4 din 5 oameni vor avea în timpul vieţii o durere lombară. Din fericire, peste 90% dintre aceştia beneficiază de tratament conservator (terapie balneară, fizical kinetică, medicamentoasă) şi doar 5-10% necesită intervenţie chirurgicală. Durerea de spate, lombară este cea mai frecventă cauză de dizabilitate pentru persoanele active, cu vârste peste 40 de ani, din SUA.

Hernia de disc lombară este impli-cată într-un procentaj mic dintre toate durerile de spate. Ea este

importantă când produce durere şi dis-funcţie, prin afectare neurologică. Foar-te importante pentru diagnosticul HDL sunt caracteristicile clinice ale durerii şi, mai ales, distribuţia acesteia. Clasic, dis-tribuţia durerii este radiculară, adică pe traseul unei rădăcini nervoase sau a unui nerv, cel mai cunoscut fiind nervul sciatic. Totuşi, doar 9% dintre cei care se consultă pentru prima oară cu sciatică au hernie de disc lombară. Alte simptome, în afară de durere, sunt slăbiciunea musculară şi modificările de sensibilitate (amorţeală, furnicături, lipsa totală a sensibilităţii). Examenul clinic se completează cu exami-narea imagistică, de bază fiind radiografia. Examinarea MRI se indică în cazul unei decizii terapeutice chirurgicale, pentru a evidenţia sediul exact al leziunii.Procentajul mare de pacienţi precizaţi la începutul articolului beneficiază cu succes de tratament de recuperare. Acesta se sta-bileşte de medicul de specialitate, după o evaluare completă ortopedică şi neurolo-gică, şi este apoi realizat de kinetoterapeut şi asistentul de fizioterapie.Dacă, după o perioadă de timp cuprinsă între 6 săptămâni şi 3-4 luni, tratamentul conservator aplicat nu determină îmbu-nătăţirea simptomelor pacientului, acesta trebuie direcţionat către neurochirurgie.

Tratamentul chirurgical

Rezolvă imediat pacienţii cu sciatică, dar, pe termen lung, nu există diferenţă între cei trataţi chirurgical şi cei trataţi nonchi-rurgical. Managementul pacienţilor an-terior operaţiei este şi el important şi are mai multe vize din punct de vedere fizical kinetic: antiinflamator şi analgetic, reedu-care respiratorie şi cardiovasculară, creş-terea tonusului muscular.

De ce este importantă recuperarea după operaţia pentru hernie de disc lombară?

Deoarece este nevoie de refacerea structu-rilor lezate după actul chirurgical, cum ar fi: muşchi, ligamente, nervi şi uneori os, fără a mai lua în calcul perioada anteri-oară operaţiei, marcată de durere şi deci de limitare a mişcărilor. Indiferent de ti-pul intervenţiei chirurgicale, se realizează un plan individualizat de recuperare ce cuprinde medicaţie, program de terapie fizicală, kinetică, instrucţiuni referitoare la modul de realizare a activităţilor de zi cu zi (condus, mers, stat pe scaun, cărat greutăţi, sport, alergat etc.). Postchirurgical, recuperarea începe imedi-at, având obiective şi metode individualiza-te în funcţie de statusul clinic al pacientului

şi de perioada scursă de la operaţie, eviden-ţiindu-se următoarele perioade: în primele 2 săptămâni, în intervalele 2-6 săptămâni, 6-12 săptămâni şi 12-18 săptămâni posto-perator. Dacă elemente de kinetoterapie şi recuperare cardiovasculară şi respiratorie se introduc imediat postoperator, procedu-rile fizicale sunt indicate după 6 săptămâni. Toate procedurile sunt realizate de un ki-netoterapeut, iar pacientul este reevaluat constant de medicul de specialitate, fişa de tratament modificându-se în consecinţă.

Dr. Ţugui Raluca Dana, Medic specialist recuperare, medicină

fizică ţi balneologie, competenţă ecografie musculo-scheletală

Recuperarea în hernia de disc lombară

26


Ce ne spune definiţia autismului despre tratarea copilului cu autism? Autismul este o boală psihică ce debutea-ză înainte de vârsta de 3 ani şi care se ma-nifestă prin inabilitatea de a iniţia şi dez-volta relaţii sociale, de a exprima interes şi emoţii, incapacitate de a folosi limbajul şi comunicarea (atât verbal cât şi nonver-bal). Autistul prezintă un comportament stereotip, incluzând un repertoriu com-portamental restrictiv şi repetitiv.Frecvent, mulţi copii cu autism, în primul an de viaţă, se dezvoltă normal pe toate ariile de dezvoltare. Ulterior, se opresc din învăţarea lucrurilor noi şi apoi pierd o parte din cunoştinţele pe care le aveau. Nu se mai joacă cu jucării, nu mai spun cu-vintele şi silabele pe care le spuneau adec-vat, apare selectivitatea de alimente etc.Creierului viitorului copil cu autism îşi pierde o parte din funcţii, iar copilul nu mai învaţă în ritmul în care a învăţat până atunci, iar în timp apare un decalaj între nivelul cunoştinţelor şi abilităţilor sale sociale şi cele ale unui copil neurotipic de aceeaşi vârstă. În paralel cu pierderea funcţiilor creierului începe, lent dar sigur, instalarea simptomelor autiste.Ce trebuie făcut pentru recuperarea unui copil cu autism? Un tratament medica-mentos şi o metodă structurată de învăţa-re, adică o terapie comportamentală (cu-noscută sub denumirea de ABA).Tratamentul medicamentos are rolul de a-i reda creierului copilului cu autism funcţiile pierdute. Adică, copilul cu au-tism să redevină capabil să simtă şi să-şi exprime sentimentele, să reînceapă să în-veţe singur, nepromptat şi nerecompen-sat, pe toate ariile de dezvoltare. Adică, exact cum era după naştere şi exact la fel cum învaţă un copil neurotipic. Și mai este nevoie de un proces structurat de în-văţare, pentru recuperarea deficitului de cunoştinţe, adică de terapie. O terapie foarte eficientă este ABA (ana-liză comportamentală aplicată).Dacă părinţii unui copil cu autism acceptă di-

agnosticul acestuia înainte de vârsta de 3 ani şi încep să-i administreze un tra-tament medicamentos menit să-i redea capabilitatea de a simţi şi a-şi exprima sentimentele, precum şi de a învăţa singur din mediu, nepromptat şi nerecompensat, dar asociind şi terapia ABA o oră pe zi (cu profesionişti), atunci copilul are şanse uriase ca, din primul an de terapie şi tra-tament medicamentos, să recupereze cel puţin un an pe vârsta mintală.Cel mai important obiectiv în tratarea unui copil cu autism este ca, prin trata-mentul medicamentos şi terapia pe care acesta le urmează, într-un an calendaris-tic să recupereze cel puţin un an pe vârsta mintală, iar acest ritm de învăţare să se menţină pentru toată viaţa.Începând tratamentul medicamentos şi terapia la această vârstă (sub 3 ani), prac-tic, se opreşte instalarea unor simptome noi şi putem vorbi de un autism oprit în evoluţie, începând totodată şi procesul de recuperare.Dacă se începe mai târziu, după vârsta de 3 ani, există progrese, dar în primul an acestea nu sunt la fel de mari ca la copiii care au început tratamentul şi terapia îna-inte de vârsta de 3 ani.Terapia comportamentală ABA (Applied Analysis Behavior - Analiza Comporta-mentală Aplicată) a început să fie aplicată în anii 1960, în SUA, şi are la bază prin-cipii de analiză a comportamentului apli-cate în mod sistematic pentru a îmbună-tăţi comportamentul unei persoane. Este considerată una dintre cele mai eficiente metode de intervenţie pentru cei afectaţi de o tulburare din spectrul autist.ABA poate ajuta copii cu orice nivel de gravitate a tulburării autiste, obiectivele terapiei fiind stabilite în funcţie de tabloul simptomatic al fiecărui copil.ABA se centrează pe arii importante din punct de vedere social şi vizează în mod direct un comportament ce trebuie schimbat. Măsurarea directă şi constantă a acestor schimbări este deosebit de im-portantă pentru înregistrarea progreselor şi/sau a stagnărilor.

Programele ABA au ca scop creşterea abi-lităţilor de comunicare, gândire, socializa-re, joacă, precum şi diminuarea, stingerea comportamentelor negative care afectează învăţarea în general. Aceste ultime com-portamente pot fi cele de tip ritual şi agre-sive. Copiii ajung să stabilească un contact vizual, să execute o sarcina şi să beneficieze în ansamblu de efectele acestei intervenţii. ABA foloseşte ceea ce-l motivează pe copil şi tehnici pozitive de întărire a comportamen-tului acestuia. În cadrul acestei terapii, tera-peutul îi adresează copilului o cerinţă sau o întrebare, alături de răspunsul corect. Apoi, foloseşte recompense, precum mâncare, jucării, laude sau atenţie, pentru a-l recom-pensa când răspunde corect sau dacă execu-tă o sarcină. Terapia se desfăşoară în sesiuni de unu-la-unu (un terapeut-un copil).Progresele depind de vârsta la care copilul începe terapia din momentul diagnostica-rii. Adică, un start al intervenţiei la o vâr-stă cât mai mică asigură şanse mai mari şi mai rapide de recuperare.Efectele terapiei ABA sunt vizibile din ex-terior, deorece presupun o modificare a comportamentului şi se resimt în creşterea independenţei şi calităţii în ansamblu a vieţii copilului şi a celor din jurul lui.Părinţii sunt implicaţi activ în terapia ABA, trebuind să aplice principiile terapiei tot timpul când sunt împreună cu copilul, practic, continuând munca specialiştilor.

Terapia ocupaţională – art terapia – terapia senzorialăTerapiile creative îi oferă copilului posibi-litatea de a se exprima liber într-un mediu securizat, fără să simtă presiunea de a căuta cuvinte potrivite pentru lucrurile pe care le trăieşte. Terapiile creative utilizează imagi-nile prin intermediul picturii, modelajului, colajului, nisipului, sunetului, pentru a înţe-lege mai bine lumea interioară şi exterioară.Abordarea este centrată pe copil, pe nevo-ile şi dorinţele sale, luând în considerare contextul în care acesta trăieşte.Tulburările din sfera integrării senzoriale

Abordarea pluridisciplinară a autismului

27


Reumatologie

sunt des întâlnite la copiii cu dizabilităţi/dificultăţi de învăţare şi/sau tulburări neu-rologice, aşa cum este şi autismul.

Scopul acestor terapii este:

• îmbunătăţirea motricităţii fine şi grosiere• dezvoltarea abilităţilor de viaţă inde-

pendentă• dezvoltarea abilităţilor de a se juca cu

plăcere cu o altă persoană• dezvoltarea abilităţilor de a se deschide

emoţional şi de a-şi exprima propriile trăiri şi dorinţe

• diminuarea stresului şi a anxietăii (spe-cifice în special celor cu TSA)

• învăţarea bazelor comunicării cu o altă persoană

• stabilirea unei legături cu o altă persoană• diminuarea efectelor secundare ale dis-

funcţiei de integrare senzorială, inclusiv anumite stereotipii

• învăţarea construirii unui joc, a unei poveşti etc., descoperind propriile limi-te şi capacităţi

Mediul este amenajat astfel încât să-i ofe-re copilului siguranţă şi să-i permită să se exprime liber, să experimenteze diverse situaţii şi emoţii, căutând şi găsind soluţii adecvate, toate aceste lucruri îmbunătă-ţindu-i imaginea şi încrederea în sine, dar şi abilitatea de a se integra în societate.Un loc important în abordarea ei, în spe-cial atunci când se lucrează cu copii care au tulburări din spectrul autist, îl ocupă acele activităţi de motricitate fină şi/sau grosieră gândite astfel încât să răspundă nevoilor senzoriale ale copilului.De cele mai multe ori, copiii cu disfuncţii de integrare senzorială experimentează probleme în ceea ce priveşte simţurile tac-til, olfactiv, auditiv, gustativ şi/sau vizual. De cele mai multe ori, la acestea se adau-gă dificultăţi în ceea ce priveşte mişcarea, coordonarea şi conştientizarea propriului corp în spaţiu.Astfel, aceste persoane pot fi extrem de sensibile la anumite texturi, sunete, mirosuri şi gusturi, la anumite haine, la diverse parfumuri, la anumite mâncăruri sau chiar la anumite zgomote obişnuite, care le pot provoca disconfort.În egală măsură, pot fi exact în partea opusă, şi anume să nu simtă durerea sau chiar să experimenteze plăcere în urma unor senzatii pe care, în general, alţi copii neurotipici le resping, senzaţii provocate de mirosuri intense, frig puternic, gusturi neplăcute etc.În cazurile în care avem de-a face cu dis-

funcţii de integrare senzorială, creierul pare să nu fie capabil să sorteze stimulii de fond şi să delimiteze ceea ce este cu ade-vărat important. Acest lucru duce, de cele mai multe ori, la o suprastimulare, la o su-praîncărcare cu informaţii senzoriale. De aceea, terapia prin integrare senzorială le este utilă copiilor cu dificultăţi de învăţa-re (cu diferite dizabilităţi, dar, în special, celor care manifestă tulburări din spectrul autist), ajutându-i să proceseze informaţiile provenite prin diversele canale senzoriale. Pe lângă stimularea simţurilor vizual, au-ditiv, gustativ, olfactiv şi vestibular, această terapie include stimularea simţului tactil şi a simţului proprioceptiv pentru îmbună-tăţirea echilibrului şi a dezvoltării motorii.Un principiu important este promovarea câştigării independenţei, ajutând copilul să depăşească pasivitatea.

Terapia ocupaţională are următoarele următoarele arii principale:responsabilizare, independenţă şi capaci-tate de a reacţiona adecvat în diversele si-tuaţii de viaţă cotidiană, formarea deprin-derilor de autoîngrijire şi igienă persona-lă, dezvoltarea abilităţilor de muncă, joc, petrecerea timpului liber, educarea şi dez-voltarea capacităţilor cognitive, dezvol-tarea şi antrenarea motricităii, formarea imaginii şi încrederii de sine, dezvoltarea abilităţilor de relaţionare interpersonală. Utilizarea mediului artistic ajută şi la ac-cesarea diferitelor experienţe şi la un nivel senzorial (parfum, textură, melodii etc.) şi ajută mult aria motricităţii fine. Se utili-zează toate activităţile pe care le implică muzica (cântat, improvizat, ritm, scriere de poveşti, mişcare şi sunet, discuţii) şi artele plastice pentru a ajuta copilul să depăşească anumite greutăţi, pentru a-şi păstra sănătatea şi îmbunătăţi calitatea vieţii, pentru a-şi dezvolta nivelul de func-ţionare pe diverse arii, precum funcţiona-re cognitivă, abilităţi motrice, dezvoltare emoţională şi afectivă, comportament şi abilităţi sociale.

KinetoterapiaCopiii pot avea deficienţe în ceea ce pri-veşte: forţa musculară, coordonarea, echi-librul, însuşirea deprinderilor motrice de bază şi utilitare, funcţiile senzorio-motrice, motricitatea fină şi capacitatea de relaxare.Un program de kinetoterapie complex

ajută copiii, atât prin exerciţiile practicate cât şi prin atitudinea de relaţionare susţi-nută de kinoterapeut, să-şi cunoască mai bine propriul corp, să se integreze mai bine în mediul înconjurător şi să relaţio-neze mai bine cu ceilalţi oameni.

Principala activitate a copiilor este jocul! Astfel, şedinţele de terapie vor consta în jo-curi, iniţiate de terapeut sau de copil, care să conducă spre un obiectiv terapeutic.

Obiectivele urmărite prin programul kinetoterapeutic sunt:• Dezvoltarea motricităţii generale (a ap-

titudinilor motrice şi a deprinderilor motrice);

• Dezvoltarea motricităţii fine şi a inde-mânării motorii, necesare autoservirii şi diverselor activităţi cu caracter practic;

• Educarea echilibrului static şi dinamic;• Educarea ritmului şi a coordonării miş-

cărilor;• Dezvoltarea dominanţei laterale;• Dezvoltarea capacităţii de percepţie, ori-

entare şi organizare spaţio-temporală;• Formarea percepţiei corecte a schemei

corporale.

Activităţile motrice reprezintă o compo-nentă importantă a programelor educative, mişcarea ajutând copilul nu doar din punct de vedere motric, ci şi emoţional şi social.Copiii cu tulburări din spectrul autist şi sindrom Asperger pot avea deficienţe în ceea ce priveşte: forţa musculară, coordo-narea, echilibrul, însuşirea deprinderilor motrice de bază şi utilitare, funcţiile sen-zorio-motrice, motricitatea fină şi capaci-tatea de relaxare. S-a dovedit, de asemenea, că exerciţiile fizice intense au dus la diminuarea agresi-vităţii şi autoagresivităţii, a autostimulării, a comportamentului hiperkinetic şi a ste-reotipiilor la copiii autişti.Tratarea copilului autist este o muncă în echipă, specialişti şi părinţi. Părinţii trebu-ie să continue acasă munca specialiştilor.

În programele de kinetoterapie, abilităţile sociale, emoţionale,

cognitive şi comunicarea sunt „exer-sate” la fel ca şi aptitudinile motrice.

Echipa Napocensis Medical Center, condusă de dr.Naghiu N. Radu

Medic specialist psihiatrie pediatrică

28


Este un sindrom dureros cronic, cu etiologie şi fiziopatologie incomplet elucidate, reprezentând a doua boală întâlnită în practică de medicul reumatolog după boala artrozică. În 75-80% din cazuri afectează femeile cu vârste cuprinse între 30 şi 50 de ani, existând dovezi ale agregării familiale.

Există studii care demonstrează câte-va mecanisme posibile implicate în fiziopatologia FM: ipoteza metabo-

lică - rolul stresului oxidativ în alterarea funcţiei musculare (deficitul coenzimei Q10 în celulele mononucleare asociat cu disfuncţia mitocondrială şi, implicit, cu producerea de radicali liberi ai oxigenu-lui); ipoteze neuroendocrine - disfuncţia procesării durerii la nivelul SNC rezultând din atenuarea selectivă a caii descendente inhibitorii a durerii ce implică serotoni-nă, norepinefrină şi dopamină, creşterea nivelului substanţei P în LCR; inflamaţia (creşterea numărului mastocitelor în pa-

pilele dermului generând stimuli ce pot cauza hipersensibilitatea la durere); scă-derea CRH, IGF-1; ipoteza infecţioasă (Borrelia burgdorferi, HIV, virusul hepa-titis C,CMV etc).Numeroase simptome sunt asociate cu FM: redoarea matinală difuză, cefalee sau du-rere facială, tulburări de somn, modifi-cări cognitive, tulburări gastrointestinale (disfagie, sdr. de intestin iritabil), genito-urinare (polachidisurie, vulvodinie, dis-menoree), neurologice (parestezii , “sdr. picioarelor neliniştite”, hiperexcitabilitate - sensibilitate la lumină, zgomote, miro-suri), modificări mucoase şi tegumentare

(prurit, rash, fenomen Raynaud-like, li-vedo reticularis,xeroftalmie, xerostomie), depresie şi anxietate. Clasic, diagnosticul pozitiv se realiza pe baza criteriilor elaborate de ACR în 1990: 1. Istoric de durere generalizată cu durata peste 3 luni, de intensitate şi localizare va-riabila; 2. Identificarea a 11 din 18 puncte sensibile la palparea digitală (cu o forţă de aprox. 4kg/cm2) .Având în vedere că FM este o entitate complexă ce presupune nu doar durere ge-neralizată, ci şi o serie de alte manifestări, în 2010 au fost elaborate noi criterii de di-agnostic care includ şi indicatori obiectivi ai acestora: WPI (widespread pain index) şi SS (symptom severity scale).Astfel, diagnosticul pozitiv presupune prezenţa a 3 condiţii:1. WPI >=7 şi SS>=5 sau WPI 3-6 şi SS>=92. Simptome prezente de mai mult de 3

luni ;3. Excluderea altor afecţiuni ce pot cauza

durere.

Tratamentul

Presupune măsuri nefarmacologice: exer-ciţii fizice (aerobice, stretching, înot); te-rapia cognitiv-comportamentală; balneo-terapie; terapii alterne, precum şi măsuri farmacologice. Dintre acestea, sunt apro-bate de FDA Pregabalina (anticonvulsi-vant de generaţia a doua)), Duloxetine şi Milnacipramul (inhibitori ai recaptării duale a serotoninei şi norepinefrinei), dar se mai pot folosi antidepresive triciclice (Amitriptilina, Cyclobenzaprina), Trama-dolul, antiinflamatoare nesteroidiene sau combinaţii ale acestora. Nu este dovedită eficienţa corticosteroizilor, calcitoninei, benzodiazepinelor sau opioizilor, aceştia din urma fiind ultima opţiune terapeutică.

Rezultatele tratamentului sunt variabile şi nesatisfăcătoare, evoluţia bolii fiind de lungă durată.

Dr Claudia HaralambieMedic specialist Reumatologie

Fibromialgia

30


Mersul este modul obişnuit de locomoţie spre un obiec-tiv sau dinspre acesta, cu scopuri diferite, toate urmărind adaptarea la cerinţele de mediu şi la cele de răspuns faţă de acesta. Important de reţinut este că locomoţia se realizează prin mişcările tuturor părţilor corpului omenesc (cap, gât, trunchi, bazin, membrele inferioare şi superioare) şi se constituie ca o alternanţă a mişcărilor cu poziţiile de sprijin (la care participă segmentele mai sus amintite).

În cazul piciorului căzut, se recomandă purtarea unei orteze de gleznă-picior fixă (AFO), confecţionată din materi-

al plastic termoformabil, care înconjoară partea posterioară a gambei, în-castrează calcaneul, se pre-lungeşte plantar până la linia MT I - MT V, căptuşită la interior. Prinderea se face cu benzi velcro. În timpul flexi-ei dorsale cresc exagerat presi-unile plantare, apar fricţiuni în zona benzii de prindere de la nive-lul gleznei, iar antepi-ciorul nu este susţinut. Este greu de adaptat în pan-tofi obişnuiţi. Degetele nu mai pot descărca greutatea în mod fiziologic. Aria acoperită de material plastic este mare şi conduce la creşterea temperaturii locale. Nu se recomandă utilizarea în contact di-rect cu pielea.

Gheata ortopedică

Este confecţionată doar din materiale na-turale, cu îmbinări netede, prin coasere şi/

sau lipire, talpa din microporos, uşor, cu părţile laterale întărite, cu deschidere am-plă, bombeu înalt, pelota de picior anterior poziţionată să prindă capetele proximale

ale falangelor şi arc metalic in-serat. Talonul calcanean cu

înălţime de maximum 10 mm limitează ex-

tensia genunchiu-lui contracarând genu recurvatum. Posturează fizio-logic piciorul şi limitează toate mişcările patolo-

gice ale acestuia. În general, aceşti

pacienţi, în marea lor majoritate vârstnici,

prezintă patologii ale pi-ciorului apărute înaintea AVC

(hallux valgus, picior plat valg etc.) şi patologii asociate diabetului (neuropatie). Gheata ortopedică îi asigură confort ma-xim pacientului prin diminuarea riscului de apariţie a leziunilor tegumentare prin eroziune (volum generos în zona degete-lor) şi, nu în ultimul rând, independenţa. Există posibilitatea analizării vizuale a modului de posturare, piciorul “respiră” în timpul mersului şi prinderea poate fi ajus-tată pentru prevenţia congestiei.

Pentru a preveni şi a trata subluxaţia de umăr, după un accident vascular cerebral, se folosesc uzual orteze tip eşarfă.

Orteza Omo Neurexa

La Congresul Internaţional de Protezare şi Ortezare, Leipzig 2010, a fost prezentată orteza Omo Neurexa. Este un dispozitiv de descărcare a sarcinii din umărul afectat ce asigură atenuarea durerii, îmbunătăţeş-te postura şi patternul de mers. Are două componente, una de umăr şi alta de ante-braţ, unite prin două benzi. Componenta de umăr prezintă o prelungire toracică cu prindere subaxilară contralaterală. Prima poziţionează şi menţine capul humeral în articulaţie, a doua posturează membrul superior într-o uşoară rotaţie externă care contracarează postura spastică de flexie asociată cu rotaţie internă. Este confecţi-onată din material textil termoregulator care permite utilizarea în contact direct cu pielea, pentru perioade de timp lungi. Opţional se pot ataşa paduri de stimulare musculară în aria M. romboid, secţiunea inferioară a M. trapez sau în secţiunea su-perioară a M. marele dorsal.

ing. Mihaela BuzatuInginerie Medicală&Clinică,

Master of ScienceSpecializare: protezare-ortezare

Tehnici optimizate de ortezare a hemiplegicilor

Aşa cum planul de recuperare trebuie personalizat, aşa şi aceste dispozitive medicale fie trebuie proiectate şi confecţionate pe măsura individuală, fie adaptate la nevoile fiecărui pacient. Adaptarea lor pe pacient se face numai de fiziokinetoterapeut sau CPO (clinical prothesist/orthesist).

supliment reumatologie Şi recuperare medicalĂ 2012

Documents