Vasculitele, reumatologie

Download Vasculitele, reumatologie

Post on 06-Dec-2015

30 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

vasculitele, reumatologie

TRANSCRIPT

  • Vasculitele sistemice

  • Poliarterita nodoasaVasculita multisitemica necrozanta a arterelor musculare de dimensiuni medii si mici, in care: -este caracteristica afectarea arterelor renale si viscerale -nu sunt afectate arterele pulmonare (dar, vasele bronsice pot fi rareori afectate) -nu apar granuloame (spre deosebire de granulomtoza Wegner) -nu apare eozinofilie sau diateza hemoragica (spre deosebire de sindromul Churg-Strauss) Afecteaza predominant barbatii Virsta cuprinsa intre 40-60 ani

  • Poliarterita nodoasa EtiologiaPrimitiva (majoritatea cazurilor)Secundara - VHB 10-30% - alte virusuri (rar): HIV, CMV, parvovirus B19, VHC, herpes virus - hemopatii: leucemia cu tricholeucocite, sindroame mielodisplazice - neoplazii

  • Patogenia PANDepozite de complexe imune Ag-Ac (complexele imune activeaza complementulstimuleaza migrarea si activarea neutrofilelor)

    ANCA ( p-ANCA sau c-ANCA) se intilnesc rar

  • Patogenia PANLeziunea histologica elementara vasculita necrozanta a arterelor de calibru mediu si mic

    Leziunile sunt segmentare

    Leziunile evolueaza in 2 stadii: 1.stadiul inflamator (acut ) infiltrat celular polimorf in peretele arterial asociat cu necroza fibrinoida a mediei. Leziunile inflamatorii se pot complica cu tromboze si anevrisme. 2.stadiul fibros (cronic) - reparatia cicatricila a leziunilorendarterita fibroasaocluzii vasculare

  • Tabloul clinicDebutul este brusc, cu alterarea starii generale, cu artralgii, milagii sau neuropatie, afectind initial un singur organ, apoi extizindu-se rapid la alte organe si sisteme

    Semne generale : febra, scadere ponderala (adesea severa ca urmare a topirii ,,masei musculare)

    Afectare musculara : mialgii intense, astenie, amiotrofie

    Neuropatie periferica: mononevrita asimetrica predominant la membrele inferioare (sciatic popliteu extern si intern), dar poate afecta si membrele superioare (radial, cubital) si exceptional nervii cranieni Se manifesta prin parestezii si dureri, ce preced pareze.

  • Tabloul clinicAfectare articulara: artralgii, in special articulatiile mari ale membrelr inferioare

    Afectare cutanta:purpura, livedo, urticarie, noduli subcutanati pe traiectul arterelor dermice si hipodermice 0,5-2 cm, ce apar si dispar rapid,fenomen Raynaud, gangrene digitale

    Afectare renala: HTA renovasculara, infarcte renale, insuficenta renala

  • Tabloul clinicAfectare digestiva: dureri abdominale,enterita ischemica, hemoragii si perforatii intestinale, pancreatite, colecistite,apendiciteAfectare cardiovsaculara: HTA - 40% de obicei moderate, rar maligne, miocardite. Afectarea endocardului nu se intilneste niciodataAltele: orhite, afectare oculara Spre deosebire de alte vasculite afectarea pulmonara este excepionala.

  • Criterii de diagnostic

  • Criterii de gravitate1. Proteinurie > 1 g/24 h2. Creatinina > 1,5 mg/dl3. Cardiomiopatie4. Afectare digestiv sever5. Afectarea SNC

    0 criterii: mortalitate la 5 ani: 12%1 26%2 46%

  • Metode de diagnosticSindromul inflamator nespecific: VSH, proteina C reactiva, leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie, anemie

    AgHbs

    ANCA se inilnesc rar

    EMG

    Arteriografia celio-mezenteric i renal evediniaz stenoze, microanevrisme sau ocluzii (asociate cu infarcte, in special renale)

    Examenul histologic: singurul ce permite diagnosticul de certitudine Biopsii: musculara, n.crural, testiculara.

  • I.Stenoza a ramurii arterei renale st. II. Microanevrisme multiple in ficat si rinichiul drept

  • Tratament PAN neasociata cu VHBCorticosteroizii Metilprednisolon 15 mg/kg/zi (perfuzat in 60 min) timp de 1-3 zile Prednisolon 1 mg/kg/zi, in priza unica matinala Dupa obtinerea remisiunii clinice si biologice se incepe reducerea treaptata a dozeiCiclofosfamida se asociaza corticoterapiei doar in formele cu localizari severe si prognostic sever. Doza initiala 0,5 g-2,5 g admimistrate la interval de 1-4 saptamini. Durata tratamentului cu prednisolon +ciclofosfamida nu trebuie s a depaseasca 12 luni

  • TratamentPlasmafareza utila in PAN refractaraTratamente complementare - profilaxia pneumocistozei (trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg de 3 ori/saptamina) - analgezice - IECA combaterea HTA - prevenirea si combatrea efectelor adverse ale tratamentului imunosupresiv -prevenirea si tratarea sechelelor neuromusculare

  • Tratament PAN asociata cu VHBTratamentul corticoid si imunosupresor este contraindicat favorizeaza persistenta si replicarea virala si evolutia hepatitei spre necrozaAntivirale (interferon alfa 2 b, lamivudina)PlasmafarezaCura scurta de corticosteriozi poate fi indicata initial pentu controlul manifestarilor acute,severe, urmat de sevraj busc

  • Granulomatoza WegenerVasculita necrozanta asociata cu ANCA, ce intereseaza vasele de calibru mic (arteriole, venule, capilare) caracterizate prin inflamatie a peretelui vascular i granulomatoz peri i extravascular.

    Prevalena =3 caz/100000mii loc)

    vrsta medie 40- 45 ani

    B/F=1,5/1

  • Granulomatoza Wegener Clasic, se caracterizeaza prin triada:

    afectarea tractului respirator superior

    afectarea tractului respirator inferior

    afectarea renala

  • Criteriile de diagnostic

  • Manifestarile cliniceDebutul prin afectarea ORL sau pulmonara pseudo-infectioasa cu agravare progresiva, rezistenta la antibioticeAfectarea ORL: obstructii nazale, rinoree cronica, cu cruste si hemoragii, ulceratii nazale, necroza septului nazal (,,nas in sa), sinusita frontala, etmoidala si sfenoidala, hiperplazia gingivala, otalgii, otoree, otita mucoasa/seroasa Afectare pulmonara: tuse, dispnee, hemoptizie, noduli si infiltratie pulmonara, adesea excavate, hemoragii alveolare

  • Manifestarile cliniceAfectare renala: hematurie, proteinurie, insuficenta renala progresivaAfectare oculara: episclerita, keratita, conjunctivita, uveita, nevrita optica, vasculita retiniene,pseudotumora orbitara prin granulom

  • Manifestarile cliniceAfectare cutanata: purpura vasculara, ulceratii, noduli subcutanati, livedo

  • Manifestarile cliniceAfectare neurologica: Periferica: mononevrita, polinevrita, afectarea nervilor cranieni prin granulom Centrale: hemoragii cerebro-meningiene, AVC ischemiceAfectare articulatiilor: artralgii/poliartrite neeroziva nedeformanataAfectarea cardiaca: pericardite acute sau cronice, necroza miocardica

  • Diagnostic diferential

    Boala WegenerGranulomatoza limfomatoida LiebowGranulomatoza alergica Churg- StraussAngenita granulomatoasa necrotizanta+++++Sinuzita necrotizanta++--Infiltrate pulmonare cavitate++Glomerulonefrita+++Crize de asm bronsic--+Eozinofilie ++VSH > 50mm+--Leucopenie-+-Limfocite atipice-+-Anticorpi anticitoplasmatici granulocitari IgG+--

  • Diagnostic Sindrom inflamator

    Sindrom nefritic (proteinurie, hematurie)

    ANCA-c

    Ex. histologic- singurul care permite diagnosticul de certitudine Biopsia: pulmonara (nodul, parenchim), nazo-sinusala, renala sau neuro-musculara

  • Evolutie si prognosticNetrataexitus timp de citeva luni (>90%)Tratament imunosupresor supravetuirea la 1 an >80%

  • TratamentulTratament de inductie

    Tratament de mentinere a remisiunii

    Tratamentul recaderilor si vasculitelor rezistente la terapia standart

  • Tratament de inductie Protocolul NIH ( 4 scheme)Ciclofosfamida, per os, 1,5-2 mg/kg/zi +prednisolon, per os ,1,5 mg/kg/ziCiclofosfamida, per os, 1,5 mg/kg/ziAlt imunosupresor in afara ciclofosfamidei +corticoterapieCorticoterapie + prednisolon 1 mg/kg/zi, per os) Cele mai bune rezultate: ciclofosfamida+corticosteroizi

  • Tratament de inductie Protocolul CYCAZAREMCiclofosfamida, per os, 1,5-2 mg/zi +metilprednisolon, 3 puls i.v de 7-15 mg/kg, pina la o doza maxima de 1 g/zi, 3 zile consecutiv, urmate de metilprednisolon /prednisolon- 1 mg/kg/zi, per os, cu scaderea progresiva pina la 20 mg/zi la finele celei de-a II luni de terapie

    Azatioprina, 2-3 mg/kg/zi, se introduce in locul ciclofosfamidei, dupa 3-6 luni+corticoterapie

  • Tratament de inductie Protocolul CYCLOPS Ciclofosfamida in pulsuri lunare, i/v, 0,5 g/m2 suprafata corp + metilprednisolon in 3 pulsuri i/v Schema in curs de desfasurare.

  • Tratament de inductie Protocolul NORAMAplicat in formele usoare de boala, cu atingere minimalaCorticosteroizi + metrotrexat, 20-25 mg, per os/saptaminal

  • Tratament de mentinere a remisiuniiAzatioprina, 2-3 mg pina la 18 luni + prednisolon (scazut treptat la 0,25 mg/kg/zi la 12 saptamini de la initierea terapiei de inductie, apoi 10 mg/zi pina la 1 an, apoi 7,5 mg pina la 18 luni)Mai rar, ciclofosfamida se prelungeste la 1 an conform protocolului NIHMyclofenolatul de mofetil, 2 g/zi + prednisolon, 10 mg/zi, minium 15 saptaminiTrimetoprim sulfametoxazolul-prevenirea recaderilor initiate de portajul nazal de Stafilococus aureus, 160 - 80 mg/zi

  • Tratamentul recaderilor si vasculitelor rezistente la terapia standa