REUMATOLOGIE 2

Guta-Curs 1

Condrocalcinoza-Curs 1

Boala artrozica-Curs 2

Coxartroza-Curs 2

Gonartroza-Curs 3

Artrozele intervertebrale-Curs 5

Nevralgia cervicobrahiala-Curs 6

Lombosacralgia-Curs 7

Lombalgia acuta-Curs 7

Lombalgia cronica-Curs 7

Lombosciatica-Curs 7

Kinetoterapia in lombosacralgie-Curs 8

Sindroame generalizate-Curs 9

Sindromul umar-mana (Steinbrocrer)-Curs 10

Reumatologie-C1

REUMATISMUL INFLAMATOR DE ORIGINE METABOLICA

Sunt incluse afectiuni caracterizate de artrita acuta datorata prezentei de microcristale intr-o

cavitate articulara. Aceste microcristale au un efect iritativ care este responsabil de procesul inflamator

acut. Cristalele responsabile de producerea unor astfel de artrite sunt uratul monosodic monohidrat (guta),

pirofosfatul de calciu (condrocalcinoza), fosfatul bazic de calciu, oxalatul de calciu, fosfatul de aluminiu

si colesterolul.

La baza producerii artritei stau niste dezordini microorganice responsabile de modificarea

imunoglobulinelor G, care determina precipitarea acidului uric si formarea cristalelor, modificari in

sistemul complementului seric, in activitatea factorului Hagemann. Cel mai important element este

proliferarea leucocitelor, in special PMN, care sunt responsabile de fagocitarea cristalelor pe care le

inglobeaza.

Guta

Afectiune reumatica caracterizata clinic de episoade recurente de artrita acuta asociate cu

nefropatie interstitiala cronica si depunere de urati sub forma de tofi. Din punct de vedere biologic guta se

caracterizeaza prin hiperuricemie si prezenta cristalelor de urat in lichidul sinovial.

Exista 2 tipuri de guta:

-guta primara este cea in care sunt implicate mecanisme genetice si are transmitere familiala,

fiind vorba de efecte enzimatice mostenite, responsabile de hiperuricemie;

-guta secundara este guta dobandita in timpul vietii, de obicei aparuta dupa o serie de boli

care determina hiperproductie de acid uric, in special prin distructii celulare mari.

Hiperuricemia apare in organism pe 2 cai:

-prin hiperproductie, care poate fi prin aport excesiv sau prin distructii;

-prin eliminare insuficientaafectare renala. Valoarea normala este de 5 mg/100 la femei, 6 mg/100 la barbati. Se vorbeste de hiperuricemie

la peste 7 mg/100; 2/3 se realizeaza prin urinare si 1/3 prin fecale. In eliminarea renala este implicat atat

glomerulul, cat si tubii. Ca urmare a eliminarilor insuficiente, in organism apare un surplus de acid uric.

Valoarea totala a acidului uric este de 1,2 g. in cazul gutei in organism exista cam 4 g, iar in guta cu tofi

se ajunge pana la 30 g.

Aspecte clinice: boala afecteaza mai mult barbatii decat femeile; la femei-in special dupa

menopauza. Varsta la care se declanseaza guta este de aproximativ 40-50 ani.

Manifestarile articulare trec prin 4 etape succesive:

-hiperuricemia asimptomatica;

-artrita acuta;

-perioada intercritica;

-guta cronica tofagee.

Afectarea renala poate insoti fiecare dintre aceste stadii.

Hiperuricemia asimptomatica poate exista toata viata (in cazul unei eliminari bune).

Artrita acuta (5% dintre bolnavi) apare mai repede la cei cu guta primara dupa o perioada de 20-

30 ani de evolutie. Caracteristic este debutul brutal, monoarticular, de obicei noaptea, al inflamatiei

articulare, care afecteaza articulatia foarte repede (2-3 ore), cu toate simptomele unei inflamatii acute.

Localizarile cele mai frecvente sunt la articulatia metatarsofalangiana a halucelui, glezna,

genunchi, pumn, cot, degetele mainii. Rar, guta afecteaza articulatiile acoperite de masa musculara (umar,

sold, coloana).

Temperatura scazuta a articulatiilor periferice favorizeaza precipitarea acidului uric si formarea

de cristale de urat in sinoviala articulara.

Un alt factor ar fi traumatismul. Alti factori declansatori sunt excesul alimentar cu continut mare

proteic (carne tanara in special); excesul de alcool; interventiile chirurgicale; unele medicamente;

radioterapia. Aceasta inflamatie articulara trece asa cum a aparut, de la cateva ore la cateva zile, fara

tratament.

Perioada intercritica este perioada dintre atacurile acute de guta; de obicei dupa primul atac

avem o perioada intercritica de 5-10 ani, care se scurteaza in evolutie. Nu sunt semne clinice, dar se

pastreaza hiperuricemia.

Guta cronica tofagee apare datorita acumularii progresive de acid uric in organism, necesitand

minim 10-12 ani pentru formarea tofilor butosi. Locurile de predilectie pentru tofi sunt cartilajul, epifiza

osoasa, sinoviala, tecile tendoanelor, marginea ulnara a antebratului. ca segmente, au predilectie la nivelul

pavilionului urechii, degetelor mainii, tegumentelor (derm).

Au aparitie insidioasa, lenta si sunt nedurerosi. Se limiteaza mobilitatea articulara; apare

imobilizarea antalgica; se dezvolta anchiloze fibroase, care in timp, pe masura asocierii eroziunii osoase,

vor determina hipomobilitate grava si chiar anchiloza osoasa.

Afectarea renala se poate produce in 2 moduri:

-nefropatia cu urati apare insidios si determina in timp o insuficienta renala cronica; este o

forma mai blanda;

-nefropatia cu acid uric apare in conditiile unei hiperuricemii mari si determina o

insuficienta renala acuta, care in functie de nivelul uricemiei poate duce si la moarte.

Litiaza urinara apare prin mici cristale de urati.

Elemente de diagnostic: monoartrita acutain special la barbati (40-50 ani); prezenta tofilor; anamneza de factori declansatori; antecedente familiale.

Elemente de laborator: hiperuricemie, proteinurie, hematurie, cristale de urat in lichidul sinovial.

Examenul radiologic este nespecific.

Criteriile lui Rickwaert pentru diagnostic in guta:

-artrita acuta monoarticulara;

-tofi la orice nivel;

-uricemie mai mare de 7 mg/100;

-cristale de urat in lichidul sinovial.

Elemente de diagnostic diferential: poliartrita reumatoida-simetrica; extragerea lichidului

sinovialcristale-bacil Koch; condrocalcinoza. Complicatii: anchiloze, lipsa de mobilitate, afectare renalaHTA, asociere cu obezitate si diabet.

Tratament: cel mai sigur este tratamentul medicamentos (Colchinina); tratamentul

medicamentos antiinflamatormedicamente din grupa AINS; tratament local-cortizon; crioterapie; ultrasunete (nu in perioada acuta); crenoterapie in cura interna (este foarte buna); kinetoterapie-combaterea

pierderii mobilitatii articulare, repaus.

La afectarea renala tratamentul este strict medicamentos (uricozurice, uricofrenatoare,

uricolitice). Terapia chirurgicala se adreseaza numai formelor cu tofi mari care strica biomecanica

articulara.

Condrocalcinoza

Este tot o boala reumatica de natura metabolica, in care elementul caracteristic este depunerea

intraarticulara de pirofosfat de calciu.

Clinic exista foarte multe asemanari cu guta; deosebirea este la examenul radiologic, pentru ca

avem cristale radioopace. Condrocalcinoza afecteaza in special persoanele cu varsta peste 70 ani.

Clinic are 5 forme care mimeaza alte boli:

Tipul A (25% dintre bolnavi)-pseudogutos; apare dupa traumatisme sau interventii chirurgicale; afecteaza in special genunchiul; mobilitatea este mult diminuata; merge cu asemanarea gutei pana la

hiperuricemie; dureaza pana la 4 saptamani.

Tipul B-pseudoreumatoid; afecteaza articulatiile mici ale degetelor cu redoare matinala; in ser avem factorul reumatoid; afectarea este de lunga durata si da distructii articulare.

Tipul C (25% dintre bolnavi)-pseudoartrozic; episoade acute de artroza activata cu incidenta mai mare la genunchi, care apar si deformati.

Tipul D-artrozic; fara episoade active; predomina deformarile.

Tipul E-fara manifestari clinice, numai radiologice. Cel mai important este examenul radiologic, pentru ca pune in evidenta cristalele de calciu, mai

ales la nivelul meniscurilor genunchilor si examenul lichidului sinovial.

Tratament: injectarea intraarticulara de corticosteroizi.

Tipul Ccel mai grav. Tipul Ecel mai usor.

Reumatologie-C2

REUMATISMUL DEGENERATIV-Boala artrozica

Boala artrozica este o afectiune neinflamatorie a articulatiilor mobile, caracterizata de

deteriorarea cartilajului articulatiei si de leziuni hipertrofice osoase si cartilaginoase.

Clinic, boala artrozica se caracterizeaza prin durere, deformari articulare, impotenta functionala.

Radiologic intalnim pensarea spatiului articular, osteofitoza marginala, osteocandioza si osteoporoza.

Etiopatogenie: afecteaza persoane cu varsta medie si inaintata. Apare dupa 40-50 ani si afecteaza

egal ambele sexe. Se poate afirma prezenta bolii artrozice numai in prezenta manifestarilor clinice

caracteristice.

In afara factorului deteriorativ de imbatranire exista si alti factori implicati, acestia fiind:

-factori mecanici ce determina o suprasolicitare zonala prin puncte de suprapresiune la

nivelul articulatiilor mari portante (obezitatea care incarca articulatia soldului si genunchiului);

-factori traumatici-traumatismul unic ce determina distructie de cartilaj si remaniere

cicatriciala; microtraumatisme repetate;

-factori endocrini si metabolici-intervin ca in cazul acromegaliei ce determina distructia de

cartilaj;

-factori inflamatori cronici-inflamatia cronicaforta de deteriorare si de incetinire a remanierii cartilajului.

Cartilajul articular se reinnoieste complet la 10-12 zile. In artroze insa metabolismul cartilajului

este deprimat si apare un cartilaj fiabil si o activitate scazuta a condroblastilor. Uzura cartilajului determina

dezgolirea osului subiacent; scaderea troficitatii osului si aparitia osteosclerozei. Pe langa leziunile osoase

apar leziuni ligamentare si sinoviale.

Aspecte clinice: in ordinea frecventei boala artrozica afecteaza: articulatiile membrelor

inferioare (genunchi, sold), articulatiile coloanei vertebrale lombare, articulatiile interfalangiene distale

(nodulii Herber den Boucharc), articulatiile coloanei vertebrale cervicale.

Debutul bolii este insidios, lent, la indivizi peste 40-50 de ani. Starea generala a bolnavului este

buna; majoritatea bolnavilor sunt obezi.

Simptome: durere de tip mecanic, caracterizata de oboseala articulara accentuata pe parcursul

zilei, se calmeaza la repaus, nu apare niciodata noaptea, este meteorodependent (pacientul); limitarea

mobilitatii care este prin contractura musculara antalgica.

Boala artrozica nu determina niciodata anchiloza.

Semne: la mobilizarea activa si chiar pasiva se simt si se aud crepitatii fine, uneori chiar

cracmente; deformarea articulatiei care de obicei este o marire de volum, aparuta datorita proliferarii

cartilajului si osului sub forma de osteofite, iar pe de alta parte se datoreaza unui proces de hidartroza cu

transsudat care apare prin iritatia realizata de osteofite asupra sinovialei articulare.

Aspecte paraclinice:

-examene hematologice-VSH normal; fibrinogen normal; ASLO normal; PR negativ;

leucocite normale;

-lichidul sinovial este clar, dens, cu elemente putine;

-examenul radiologic-ingustarea spatiului articular; osteofite; osteoporoza.

Diagnostic: se pune pe elemente clinice si radiologice:

-clinic-durere de tip mecanic; impotenta functionala; cracmente la mobilizarea articulatiei;

lipsa semnelor generale; lipsa evolutiei spre anchiloza; afectarea articulatiilor portante;

-radiologic-ingustarea spatiului; osteoporoza; osteofitoza.

Diagnostic diferential: artrite artroze-durerea este de tip inflamator; nu dispare la repaus; se

intensifica noaptea. Semne generale: febra, astenie. Semne biologice hematologice de infectie.

Evolutie si prognostic: evolutia este lenta cu accentuarea leziunilor de uzura in timp, durere

intercalata cu perioade de acalmie. Prognosticul este favorabil, exceptand coxartrozele cu potential

invalidant.

Tratament: obiective-ameliorarea durerii; diminuarea contracturii musculare; intarzierea

degenerescentei articulare.

-tratamentul dietetico-igienic-repausul articular este necesar deoarece impiedica oboseala

articulara. El se face discontinuu intercaland perioade de activitate cu cele de repaus (10-15 minute). Nu

se indica repausul total la pat. Contraindicatii: desfasurarea activitatii in conditii reumatogene. Dieta va fi

hipocalorica;

-tratamentul medicamentos poate fi etiologic, patogenetic (contra inflamatiei si contractura

musculara), simptomatic (impotriva durerii). Tratamentul etiologic se face cu produse ce contin extracte

din cartilaj de rechin. Tratamentul patogenetic se face cu AINS folosite in morisca, pentru ca este un

tratament de durata; dintre acestea-diclofenac, piroxicamLa acestea se asociaza decontracturante. Nu se foloseste tratamentul cortizonic, intrucat este o boala cronica, iar efectele secundare ale corticoterapiei sunt

severe. Tratamentul local se foloseste in cazul de hidartroza; -tratamentul fizical-termoterapia (este folosita in scop decontracturant, antialgic, vasoactiv).

Termoterapia este sub forma electroterapiei, parafina, perna electrica. Roengen terapia este mai putin

folosita, dar la persoane foarte varstnice, cand este vorba de o singura articulatie si cand alte forme de

tratament nu au fost eficiente se poate aplica sub forma de sedinte din 2 in 2 zile timp de 4-6 sedinte.Mai

se poate folosi si masoterapia. Kinetoterapia are mai multe obiective: ameliorarea durerii, prevenirea sau

combaterea hipotrofiei musculare, mentinerea sau ameliorarea mobilitatii articulare, cresterea stabilitatii

pentru articulatiile portante. Kinetoterapia se aplica stadiului clinicofunctional al bolii. Crenoterapia are

efecte benefice; curele repetate au efecte pozitive, indicandu-se statiuni cu ape sulfuroase, hiperterme; se

poate asocia peloidoterapia;

-tratamentul chirurgical-ortopedic poate fi un tratament precoce in scopul corectarii unor

malformatii, care pot genera artroza si poate fi un tratament in scopul ameliorarii suferintei.

Coxartroza

Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei soldului. Este o afectiune destul de

frecventa si singura artroza invalidanta.

Etiologic se deosebesc 2 forme de coxartroza:

-primitiva-apare si evolueaza in absenta unei cauze locale; este urmarea procesului general

de degradare din organism; reprezinta 45% din coxartroza; este tipul de coxartroza bilaterala cu

aproximativ acelasi grad de evolutie; se insoteste de alte localizari (coloana); radiografic se remediaza

bogatia de osteofite;

-secundara-este datorata unei cauze locale care modifica biomecanica articulara, creand

zone de suprapresiune si distructii locale; este unilaterala, in evolutie putand deveni bilaterala, dar in stadii

diferite; semnul principal este ingustarea spatiului articular.

Aspecte clinice:

-simptome-durerea apare insidios, cu caracterele durerii mecanice cu urmatoarele localizari:

spatiul inghinal cu iradiere pe fata anterioara a coapsei; la nivelul trohanterului mare cu iradiere pe fata

externa a coapsei (femei); la nivelul fesei cu iradiere pe fata posterioara; strict la genunchi (durere referita);

impotenta functionala este de intensitate variabila. La inceput este descrisa ca o oboseala ce apare la

alergare sau urcatul scarilor. In timp durerea apare la accentuarea pozitiei de flexie (legatul sireturilor);

schiopatarea apare tardiv de la instalarea coxartrozei;

-semne- decelabile la examenul clinic-mers si decubit. La mers se poate observa evitarea

sprijinului pe membrul inferior afectat. In ortostatism apare o pozitie vicioasa antalgica cu membrul usor

flectat si rotat exterior, care pe parcurs devine incorectibila. In decubit dorsal se remarca limitarea flexiei

coapsei pe bazin, limitarea ABD, iar in decubit ventral pierderea gradelor de extensie;

-examenul radiografic arata o pensare a spatiului articular superoextern sau superointern,

mai rar superior global. Osteofitoza pe zonele marginale ale capului femural, osteoscleroza marginala

subcondrala si osteoporoza ce apare tardiv;

-evolutie-se poate face catre coxartroza bilaterala un timp si uneori determina invaliditate;

gonartroza de aceeasi parte.

Diagnostic: diagnosticul pozitiv se face pe anamneza, examen clinic, examen radiografic.

Diagnosticul diferential: coxartroza-coxita.

Criterii de diagnostic pentru coxita:

-criterii clinice-debut anterior varstei de 40 de ani, cea mai frecventa sub varsta de 25 de ani;

debut brutal-dureri cu evolutie si intensificare rapida; durere de tip inflamator, continua, cu intensificare

nocturna; antecedente de boala inflamatorie si infectioasa (TBC);

-criterii biologice-VSH mare; leucocitoza; semne de sinovita cu exudat;

-criterii radiografice-fara osteofitoze.

Stadializare clinico-functionala: se deosebesc 3 stadii evolutive:

-initial-durerea este sub forma de oboseala; apare la ortostatism si mers prelungit; se remarca

reducerea amplitudinilor de lux;

-evoluat-durerile apar si in repaus; avem redoare articulara in zona amplitudinilor curente de

miscare; apar pozitii vicioase, corectabile pasiv, uneori si activ;

-final-dureri permanente, intense, limitare marcanta a mobilitatii; pozitii vicioase

necorectabile.

Functional se foloseste cotatia Merbe dAubigue, care imparte functional coxartroza in 6 grade (de la 0 la 6). In aceasta cotatie gradul 0 este cel mai grav; gradul 6 este normal:

-in gradul 0 mersul este imposibil;

-in gradul 1 mersul este posibil cu 2 carje;

-in gradul 2 mersul este posibil cu 2 bastoane;

-in gradul 3 mersul este posibil cu un baston;

-in gradul 4 mersul este posibil fara baston.

Tratament: este un tratament chirurgical si conservator.

Tratamentul chirurgical se aplica de la inceput in coxartrozele secundare, avand in vedere

corectarea malpozitiilor sau malformatiilor ce constituie stari precoxotice.

Tratamentul conservator in aceste stari are rolul de ameliorare a durerii.

Stari precoxotice: luxatia congenitala de sold; angulatia dintre col si diafiza femurala anormala;

necroza aseptica de cap femural.

In afara acestora, mai exista stari precoxotice de natura reumatica, incluzand aici artritele

inflamatorii specifice sau nespecifice prelungite ce deterioreaza cartilajul. Remediul aici este conservator-

tratament precoce si corect al inflamatiei repetive.

Obiectivele terapiei conservatoare: scaderea durerii; cresterea stabilitatii soldului; cresterea

mobilitatii; cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers.

Ameliorarea durerii se realizeaza prin: -terapie medicamentoasa (AINS) cu efect antiinflamator, antialgic, decontracturant;

-termoterapie: antialgic, decontracturant; nu se folosesc in puseu inflamator;

-electroterapia cu efect de incalzire profunda (diatermice, ultrasunetul); -masoterapia blanda decontracturanta.

Kinetoterapia:

1. Se incepe cu posturi corective ce pot fi libere si fixe.

Posturile corective libere au in vedere corectarea flexumului de sold si a rotatiei externe; cele de

corectare a flexumului dureaza mai mult; cele de rotatie externa dureaza 1 sau 2 minute.

Posturile fixe sunt folosite pentru noapte in stadiul final. Se folosesc atele din material

termoplastic, alteori fesi gipsate. Tractiunile intermitente in ax corecteaza pozitii vicioase prin decoaptare

articulara, rezultand reexpansiune a cartilajului articular.

2. Tonifierea musculara este importanta pentru stabilitatea soldului. Se adreseaza

musculaturii abdominale a soldului (fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, fesier mic), rotatorilor coapsei

(rotator intern) si extensorilor soldului si genunchiului.

Refacerea mobilitatii articulare: trebuie pastrat cat mai mult unghiul maxim de miscare fara depasirea pragului dureros. Se folosesc miscari active, active cu rezistenta, pasivo-active, active ajutate. Exercitiul

pe bicicleta este important.

Hidrokinetoterapia-exercitii in bazin in sensul cresterii rezistentei sau cu descarcare.

Recastigarea coordonarii si echilibrului in mers: se are in vedere genunchiul de aceeasi parte a soldului afectat; tonifierea musculaturii laterovertebrale. Se lucreaza soldul si genunchiul de partea opusa

celei bolnave.

Igiena ortopedico-articulara: reguli:

-evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe jos si pe teren accidentat;

-folosirea mersului pe bicicleta;

-evitarea pozitiei fixe prelungite, in special cele care se bazeaza pe flexie in articulatia

coxofemurala;

-folosirea intermitenta a repausului de scurta durata in decubit;

-nefolosirea tocurilor inalte;

-controlul permanent al greutatii corporale (sub cea normala);

-utilizarea bastonului de la inceputul deficitului functional al soldului;

-corectarea inegalitatii membrelor inferioare (cand este mai mare de 2 cm).

Se recomanda exercitii de gimnastica corectiva de 2 ori/zi (30-40 minute) cu reevaluare la 3-4

luni.

Terapia ocupationala: se folosesc sporturi cu efect terapeutic (ciclism, inot). Se contraindica

tenisul de camp, ski, patinajul.

Crenoterapia: cure balneare 2-3 ani la rand.

Chirurgia are in vedere 2 aspecte:

-precoce: corectare a starilor preartrozice;

-tardiv: ameliorarea mobilitatii-artroplastie (folosirea protezei de sold) pentru varstnici si

pentru cele bilaterale.

Chirurgia tardiva in coxartroza unilaterala: ortrodeza (ankiloza terapeutica) pentru reducerea

durerii.

Reumatologie-C3

Gonartroza

Localizarea procesului degenerativ la nivelul genunchiului. Este cea mai frecventa artroza si cea

mai frecventa afectiune a genunchiului. incidenta este dupa 40 de ani si afecteaza femeile (cu precadere)

si femeile dupa menopauza, obeze cu varice.

Gonartroza implica procesul la nivelul femuro-patelar (care poate fi si singurul proces artrozic)

si la nivelul femuro-tibial (mai rar independenta).

Aspecte clinice: debutul este insidios, lent, avand ca simptom principal durerea ce apare dupa

mers prelungit pe teren plat (in timp devine persistenta). Intensificarea durerii este sugestiva pentru

gonartroza si apare in pozitii cu flexie mare in genunchi.

Localizarea durerii: la nivelul interliniei articulare pe fata interna a genunchiului sau pe fata

anterioara sub rotula. Iradierea este spre gamba. Durerea este de tip mecanic si in timp determina un deficit

functional al genunchiului ce se manifesta sub forma a 3 aspecte:

-instabilitatea: hipermobilitate nespecifica determinata de insuficienta structurilor articulare

ce dau instabilitate pasiva. Exista si o instabilitate activa determinata de insuficienta musculaturii

corectabila prin exercitii kinetice.

-limitarea mobilitatii articulare: kinetoterapia se executa in cazul redorilor tesuturilor moi;

-mobilitatea patologica (hipermobilitate): hiperextensie sau miscare de lateralitate

exagerata.

Apar crepitatiile datorate distrugerii cartilajului; socul rotulian (in artroze activate); marirea de

volum a genunchiului. Se intensifica prezenta varicelor ca semn particular.

Explorari paraclinice: VSH normal; lichid sinovial-de aspect transsudat.

Examen radiologic (de fata si profil pentru ambele articulatii femuro-patelara si femuro-tibiala):

se observa ingustarea interliniei articulare; osteofite la nivelul capetelor rotuliene (platoului tibial);

osteoscleroza osoasa (benzi inchise la culoare in zonele de suprapresiune); osteoporoza.

Diagnostic diferential:

-coxartroza cu durere la nivelul genunchiului;

-artrita genunchiului-prezinta durere de tip inflamator, genunchiul va fi rosu si cald (PR, SA

cu debut periferic, artrita TBC, guta);

-leziune de menisc (intern)-durerea este tot pe fata mediala a genunchiului; diferentierea se

face prin manevre de rotatie a gambei si ortopedic (blocaj la alergare).

Evolutie: este lent progresiva, rar se ajunge la anchiloza. Exista 4 stadii evolutive:

stadiul de artroza latenta (gonartroza primitiva fara semne clinice): stare preartrozica;

stadiul clinic manifestat (gonartroza initiala);

stadiul de artoza activata (hipersecretie de lichid sinovial, deformarea genunchiului);

stadiul de artroza decompensata (deviatiile axului articular, deformari ce compromit mobilitatea si stabilitatea).

Stadializare functionala:

stadiul preartrozic: este utila terapia chirugicala de corectie (kinetoterapia are rol profilactic);

stadiul artrozic propriu-zis: exista gonartroza clara, cu 3 etape: -initiala: dureri in ortostatism prelungit sau mers pe teren accidentat; instabilitatea

genunchiului; hipotrofie discreta de cvadriceps (kinetoterapia are aici un rol esential);

-evoluata: dureri intense si apar repede la ortostatism si mers; flexia scade pana la 80-90

grade (exista hipotrofie importanta de cvadriceps ce determina o instabilitate clara a genunchiului);

-finala: corespunde artrozei decompensate in care exista o instabilitate ireversibila a

genunchiului, cu un flexum permanent, reducerea marcanta a flexiei, insuficienta de cvadriceps.

Tratament: in starile preartrozice-tratament ortopedico-chirurgical (rezolva instabilitatea

genunchiului). In caz de obezitate, varice, picior plat se rezolva adecvat. In stari preartrozice se face o

kinetoprofilaxie cu rol in tonifierea cvadricepsului.

Igiena ortopedica a genunchiului: se evita mersul pe teren accidentat, tocuri.

Tratamentul curativ-se merge pe terapie combinata:

-terapie medicamentoasa+fizioterapie+crenoterapie+terapie ocupationala;

-fizioterapia+antiinflamatoaretratamentul de baza; -caldura poate fi folosita sub forma aplicatiilor de parafina (nu se folosesc in gonartroza

activata, timp in care se foloseste crioterapia).

Crioterapia: sub forma de compresa rece (30-40 minute), punga cu gheata sparta (15-20 minute),

masajul cu calupul de gheata si gel antiinflamator, masoterapia.

Crenoterapia este importanta.

Kinetoterapia-obiective: tonifierea ischiogambierilor si a cvadricepsului; mentinerea mobilitatii

articulare. In etapa a II-a se acorda atentie posturilor pentru reducerea flexumului. Cel mai contraindicat

exercitiu in articulatia genunchiului este genuflexiunea.

Hidrokinetoterapia este eficienta. Se face terapia Roentgen atunci cand alte terapii nu au dat

rezultate. Infiltratiile cortizonice se pot face.

In etapa a III-a kinetoterapia nu are efect; se actioneaza chirurgical sub forma artroplastiei; se

mai poate face ortrodeza in unghi util.

Terapie ocupationala: inot, ciclism, patinaj. Este importanta mentinerea articulatiilor adiacente

in forma cat mai buna (sold, coloana, membru opus).

Reumatologie-C5

ARTROZELE INTERVERTEBRALE

Leziunile degenerative ale coloanei sunt foarte frecvente. Coloana este un ansamblu unitar

alcatuit din vertebre, care sunt solidarizate intre ele printr-un sistem de articulatii si ligamente.

Intre corpurile vertebrale se gasesc discurile intervertebrale, alcatuite dintr-o portiune

centrala (nucleu pulpos) si una periferica (inel fibros), prin care discul este despartit de portiunile sub

si supraiacente.

La nivelul arcului neural, solidarizarea intervertebrala este asigurata de articulatiile

posterioare.

Ligamentele ce mentin stransele legaturi intre vertebre sunt: ligamentul longitudinal anterior;

ligamentul longitudinal posterior; ligamentele galbene (intre apofizele spinoase).

Anatomie patologica: procesele de uzura la nivelul coloanei afecteaza atat discul

intervertebral (discartroza), cat si articulatia interapofizara (artroza posterioara, artroza interspinoasa).

Discartroza este destul de precoce (chiar de la 10 ani); discul vertebral incepe sa prezinte unele semne de uzura la nivelul inelului fibros, care se fisureaza ca urmare a leziunilor degenerative si sub

influenta traumatismelor si solicitarilor zilnice.

Nucleul pulpos se deshidrateaza si se altereaza, se turteste si tinde sa migreze prin fisurile

inelului fibros.

Discul diminua in inaltime, iar materialul discal se poate deplasa inainte si inapoi impingand

ligamentul longitudinal anterior sau posterior (acesta din urma este mai sensibil si mai putin rezistent,

astfel incat distensia sa este mai frecventa si mai dureroasa).

Nucleul pulpos poate strabate si platoul cartilaginos, facandu-si loc in structura osoasa a

corpului vertebral: herniile intrasomatice (noduli Schmorl).

In cazul discartrozei, la alterarea discala se asociaza si rasunetul osos: osteoscleroza

platourilor vertebrale si osteofitoza reactionala.

Osteofitoza se dezvolta anterior, sub ligamentul vertebral anterior, si mai rar posterior si

lateral. Osteofitele apar uneori in vecinatatea unui disc degenerat, dar mai frecvent apar difuz, de-a

lungul coloanei vertebrale, cu proeminenta la nivelul unui anumit segmentosteofitoza vertebrala difuza sau spondiloza. Termenul de spondiloza este folosit gresit ca fiind sinonim cu cel de artroza

intervertebrala, el definind de fapt osteofitoza vertebrala difuza.

Artroza interapofizara este caracterizata prin leziuni identice celor de la nivelul articulatiilor membrelor. Artroza interspinoasa (sindromul Baastrup) este consecinta punerii in contact, in mod

anormal, a 2 apofize spinoase vecine, cu remodelaj reciproc. Se intalneste in cazul unor hiperlordoze.

Uncartroza este o forma particulara de artroza vertebrala. Se intalneste la nivelul coloanei cervicale unde exista articulatii adevarate intre corpii vertebrali.

Aceste articulatii sunt laterale, de o parte si de alta a discului, si se numesc articulatii

uncovertebrale. Ele sunt mici articulatii diartroidiale, cu suprafete articulare acoperite de fibrocartilaj

si o capsula. Osteofitoza la nivelul lor se poate face: inapoi (irita radacina nervoasa); in afara (irita

plexul simpatic ce inconjoara artera vertebrala).

Uncartroza se localizeaza frecvent la nivelul spatiului C5-C6; C6-C7; C7-D1. Artrozele

interapofizare sunt situate mai sus, la nivelul C2-C3 si C3-C4.

Discartroza lombara: la nivelul coloanei vertebrale lombare; discurile cele mai afectate sunt L4-L5 si L5-S1. La aceste nivele nucleul pulpos patrunde prin fisurile inelului fibros si, rupand fibrele

ligamentului longitudinal posterior, poate comprima radacinile nervoase corespunzatoare. Aceasta

inseamna hernia de disc.

Tot la nivelul coloanei vertebrale se pot intalni alunecari vertebrale (spondilolistezis).

Regional:

-discartroza: entitate variata intalnita mai ales la nivelul segmentului cervical si lombar;

-artroza interapofizara este cervicala, dorsala, lombara, putand avea un rasunet clinic

deosebit datorita vecinatatii unui element anatomic important (radacina nervoasa)frecventa mare a nevralgiilor de articulatie interapofizara;

-spondiloza (osteofitoza vertebrala difuza): modificare degenerativ cu mare frecventa de

obicei asimptomatica; prezenta unor simptome la un bolnav cu spondiloza poate tine de o alta leziune

concomitenta (discartroza, artroza interapofizara) sau de insuficienta musculaturii dorsale si

sacrolombare+osteoporoza.

Etiopatogenie: artroza intervertebrala creste paralel cu varsta. In etiopatogenie intervin toti

factorii implicati in artroze, in special:

-microtraumatismele si traumatismele (determina luxatii, entorse, fracturi, hernii

discale);

-boli vertebrale anterioare (boala Scheurman ce favorizeaza producerea artrozei

dorsale);

-tulburari de statica (scolioze, cifoze, hiperlordoze) si malformatiile congenitale;

-surmenaj profesional si sportiv.

Aspecte clinice: artrozele intervertebrale raman clinic latente, evidentiindu-se printr-un

examen radiologic efectuat de rutina sau pentru explorarea altei suferinte (pulmonare, urologice).

Simptome: frecvent determina radiculalzii, impotenta functionala; rar determina complicatii

dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele radiculare.

Durerile vertebrale (in afara sindroamelor radiculare) sunt difuze, vag localizate, cu

deteriorare insidios si evolutie indelungata, de intensitate moderata. Sunt de tip mecanic, accentuandu-

se la oboseala, ortostatism si mers pe jos, transport de obiecte grele. Se amelioreaza (chiar dispar) in

repaus. Pot fi localizate doar la unul dintre cele 3 segmente vertebralecervicalgii, dorsalgii, lombalgii.

Pe acest fond cronic pot apare crize dureroase de cateva zile (saptamani) caracterizate prin dureri foarte intense ce determina impotenta functionala si contractura musculara antalgica. Ex.: criza

de torticolis acut la bolnavul cu artroza cervicala; criza de lumbago acut la bolnavul cu artroza lombara.

Crizele dureroase acute sunt favorizate de expuneri la frig si pot surveni in urma unor miscari

fortate, bruste sau a ridicarii de greutati.

Uneori, artroza intervertebrala imbraca aspectul sindroamelor radiculare: nevralgie

cervicobrahiala (in artroze cervicale); nevralgie intercostala (in artroza dorsala); nevralgie sciatica si

crurala (in artroza lombara).

Semne: starea generala este buna, frecvent bolnavul fiind hiperponderal. Se remarca: un grad

oarecare de limitare a miscarii coloanei vertebrale (mai frecvent segmentar); anomalii de statica

vertebrala (uneori datorita unei atitudini antalgice); prezenta de puncte dureroase mediane sau latero-

vertebrale evidentiate la palpare.

Examenul neurologic: normal.

Explorari paraclinice:

-examene biologice-hemoleucograma; VSH; electroforeza; nu evidentiaza sindromul inflamator;

-examen radiologic-principalul mijloc de precizare al diagnosticului; radiografia

evidentiaza discartroza, artroza interapofizara, osteofitoza vertebrala difuza (spondiloza).

In discartroza apar: pensarea spatiului intervertebral; neregularitatea platourilor vertebrale

adiacente; uneori osteoporoza corpilor vertebrali; osteofitoza de vecinatate.

Artroza interapofizara: radiografie de profil-pensarea spatiului articular, osteoscleroza,

osteofitoza regionala.

Spondiloza se caracterizeaza prin prezenta dfuza a osteofitelor (inserate la cativa milimetrii

de marginea platoului vertebral); prezinta o concavitate externa (cioc de papagal) si se dezvolta

orizontal.

Diagnostic:

-diagnostic pozitiv: se pune pe baza examenului clinic (durerii vertebrale) si a examenului

radiologic;

-diagnostic diferential: afectiuni viscerale ce pot produce dureri vertebrale (litiaza biliara

sau renala, metroanexita); afectiuni vertebrale grave in stadiul initial (SA, neoplasm vertebral primitiv sau secundar). Evolutie-complicatii: evolutia este lenta, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale

accentuandu-se cu varsta. Prognosticul bolii este favorabil in general. Complicatiile nervoase sunt cele

mai importante si sunt realizate prin compresiune medulara sau radiculara.

a).Compresiunile radiculare apar in artrozele cervicale si lombare, cand se reduc gaurile

de conjugare si se restrange spatiul de emergenta a a radacinilor nervoase compresiune. Clinic apar nevralgii cel mai adesea cervicobrahiale si sciatice.

b).Sindroamele de compresie medulara sunt determinate de artroza cervicala. Clinic se

traduc prin hipertonie si deficit motor (semne primordiale) la nivelul membrelor inferioare si printr-o

diminuare a sensibilitatii profunde , iar la membrele superioare printr-un tablou amiotrofic sau

senzitivomotor.

Tratament:

1. Tratament profilactic (cel mai eficient): consta in corectarea tulburarilor de statica (scolioza, cifoza) prin kinetoterapie; evitarea microtraumatismelor; evitarea surmenajului profesional sau sportiv.

2. Tratamentul curativ poate fi conservator sau chirurgical (rezervat complicatiilor nervoase-sindromul radicular de compresie medulara).

3. Tratamentul conservator beneficiaza de: -mijloace igieno-dietetice: urmareste diminuarea travaliului mecanic vertebral prin repaus,

dieta;

-mijloace medicamentoase: imbunatatirea troficitatii cartilaginoase (iozinol, rumalon;

antiinflamatoare analgetice (aspirina, indometacin);

-mijloace fizicale: diatermie, infrarosii, roentgenterapie;

-crenoterapia: in afara puseelor acute (2 cure/an; mai multi ani la rand);

-kinetoterapie: obiectivementinerea/recastigarea mobilitatii coloanei vertebrale; decomprimare medulara prin manipulari vertebrale; scaderea treptata in greutate.

Reumatologie-C6

NEVRALGIA CERVICOBRAHIALA

Este o durere radiculara la nivelul membrelor superioare, determinata frecvent de artroza

cervicala si mai rar de alte suferinte ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor limitrofe. Corespunde

nevralgiei sciatice la membrele inferioare.

Etiopatogenie:

1. Discopatii cervicale: principala cauza fie ca este vorba de artroza cervicala propriu-zisa (mai ales la femei in jurul varstei de 50 de ani), fie o hernie de disc (mai frecvent la barbatii tineri) in urma unui

traumatism cervical direct sau indirect.

2. Traumatismele cervicale: prin producerea unei hernii de disc; unor fracturi ale apofizelor articulare; unor luxatii unilaterale.

3. Leziuni tumorale (maligne/benigne) primitive sau secundare care pot fi la nivelul vertebrelor sau se pot dezvolta in canalul rahidian exprimandu-se clinic la inceput prin radiculalgie si abia tarziu printr-

un sindrom de compresie medulara.

4. Infectii vertebrale sau discovertebrale. 5. Unele afectiuni intratoracice: cancerul varfului plamanului caracterizat prin triada: radiculalgie intensa,

sindromul Claude-Bernard-Horner (de aceeasi parte), opacitatea radiologica a varfului plamanului.

Aspecte clinice:

Simptome: frecvent nevralgia este precedata de dureri cervicale cronice. Durerea poate avea

debut acut sau insidios, cu agravare progresiva; durerea este unilaterala si poate iradia in umar si in

membrul superior respectiv, traiectul brahialgiei depinzand de radacina atinsa a plexului brahial.

Durerile au in general sediu fix; pot apare spontan sau pot fi declansate de efortul la tuse, stranut

sau prin miscarile coloanei cervicale; evolueaza in pusee, cedand la repaus, intensificandu-se la efort si

uneori nocturn.

Semne:

-limitarea amplitudinii unor miscari (hiperextensia in special), aceste miscari amplificand

durerea;

-la palpare se deceleaza o durere paramediana la nivelul interliniei afectate si puncte

dureroase radiculare (analoage punctelor Vallein) pe traiectul radacinii nervoase afectate;

-se constata diminuarea reflexelor osteotendinoase (stiloradial si tricipital) la nivelul

membrului afectat;

-daca sindromul de compresie radiculara se insoteste de compresie medulara pot apare si

semne medulare ca sindromul piramidal reflex insotit de tulburari de sensibilitate profunda si mai rar

parapareze spastice;

-uneori se asociaza compresiunea arterei vertebrale si se evidentiaza semne functionale de

insuficienta vertebrobazilara declansata de miscarile gatului.

Explorari paraclinice:examenul radiologic-radiografiile standard (fata, profil si oblice)

evidentiaza pensarea unui disc, osteofitoza gaurii de conjugare. Tomografiile de profil pot evidentia o

alunecarea suprafetelor articulare determinand o deformare a gaurii de conjugare si agravand efectele

osteofitozei asupra radacinilor.

Diagnostic diferential:

1. PSH: durerile sunt declansate de mobilizarile umarului (nu ale coloanei cervicale); diferentierea este dificila cand durerea din PSH are o iradiere pseudoarticulara.

2. Epicondilita: datorita durerii la nivelul portiunii externe a antebratului, in vecinatatea cotului. 3. Afectarea nervului cubital la cot: poate stimula o nevralgie C8, dar se insoteste de un deficit al

flexorului si abductor al policelui.

4. Acroparestezia: sindromul nocturn (mai frecvent la femei) uni sau bilateral, constituind dintr-o senzatie de durere neplacuta si discreta, furnicaturi ale mainii si degetelor, mai ales in a II-a parte a noptii

(senzatile dispar dupa exercitiu fizic).

5. Neurinomul radicular: tumoare benigna, dezvoltata pe o radacina nervoasa, cu actiune nocturna a durerii, care este fina, tenace. Se insoteste de unele semne neurologice: amiotrofie, zone de anestezie.

La examenul radiologic se observa largirea uneia din gaurile de conjugare.

6. Siringomielia este o afectiune rara, cu dureri in membrele superioare, dar care este insotita de pierderea sensibilitatii termice.

Tratament:

1. Tratamentul conservator foloseste: -mijloace ortopedice-constau in imobilizarea coloanei cervicale in timpul zilei printr-o minerva,

iar noaptea odihna pe un pat tare cu perna cilindric la nivelul regiunii cervicale;

-mijloace kinetoterapeutice-manipulari vertebrale in sali de specialitate;

-mijloace medicamentoase-in pusee acute dureroase (indometacin, aspirina, fenilbutazona);

discontinuu pentru cateva zile se poate folosi prednisonul; in dureri persitenteinfiltratii paravertebrale de hidrocortizon si novocaina sau roentgenterapia la nivelul regiunii inferioare.

2. Tratamentul chirurgical: cand nevralgia are tendinta la paralizie in caz de sindrom cu corupere medulara.

Reumatologie-C7

LOMBOSACRALGIA

Lombosacralgia poate fi acuta sau cronica si cuprinde: durere localizata in regiunea lombara

(lombosacrata)=lombalgie (lombosacralgie); durere iradiata de-a lungul membrelor inferioare pe traiectul

nervului sciatic=lombosciatica.

Etiopatogenie: cauze-tulburari statice ale coloanei vertebrale; procese diverse ce afecteaza

coloana lombara (degenerative, inflamatorii, traumatice, metabolice, neoplazice).

1. Tulburari statice: determina modificari compensatorii de tipul contracturilor musculare si intinderilor ligamentare, apoi prin solicitare si deteriorari ale articulatiilor interapofizare. Dintre afectiunile ce

determina tulburari statice, cele mai importante sunt: spondiloza, spondilolisteza, sindromul trofostatic.

a).Spondiloza consta in dehiscenta congenitala a arcului neural la nivelul istmului, mai frecvent

la nivelul L5alunecarea corpului vertebral L5 pe sacru=spondilolisteza. b).Sindromul trofostatic determina lombosacralgie in special la femei in jurul varstei de 45 de ani.

Cauza: accentuarea lordozei lombare prin relaxarea musculaturii abdominale (de obicei in timpul

acumularii excesive de tesut adipos pe abdomen).

Hiperlordoza lombara solicita articulatiile interapofizare.

2. Leziunile degenerative, in special ale discurilor intervertebrale, au o incidenta mai mare cu cat varsta este mai inaintata.

Se remarca: degenerescenta discala (discartroza) fara ruptura inelului fibros si fara hernierea

nucleului pulposlombosacralgie de tip mecanic (accentuata dupa efort); leziuni discale cu ruptura inelului si migrarea nucleului. Cand ruptura inelului este incompleta, nucleul poate exercita o presiune pe

ligamentul longitudinal posteriorlombalgie acuta (lumbago acut), dar fara iradierea durerii. Cand ruptura este completahernierea nucleului pulpos (hernia de disc). Rareori procesul se produce pe linia mediana determinand sindromul cozii de cal. Mai frecvent hernierea este laterala si apare la nivelul L4-L5, lezand radacinile nervoase L5 si respectiv S1, determinand iradierea sciatica a durerii

(lombosciatica).

3. Procese inflamatorii: inflamatia poate proveni dintr-o infectie (febra tifoida, stafilococi, tuberculoza), poate exista in cadrul unei boli cu etiologie necunoscuta (SA, PR sau sindromul Reiter. Durerea este de

tip inflamator cu intensificare nocturna.

4. Leziunile traumatice ale regiunii lombare pot determina fracturi ale corpilor vertebrali sau ale apofizelor transverse.

5. Procesele metabolice afecteaza structurile osoase ale coloanei, rezultand lombalgii intense, care apar in urmatoarele boli metabolice: osteomalacie, osteoporoza, hiperparatiroidie si boala Paget.

a).Osteomalacia consta in aport calcic insuficient la structurile osoase, datorat lipsei de Ca si

vitamina D din alimentatie si unor boli digestive ce determina o absorbtie deficitara a Ca (sindromul de

malacie). Durerea este precoce in osteomalacie (afectiuni renale cu pierdere exagerata de Ca). Durerea

este exacerbata de miscarile coloanei si de ortostatismul prelungit. Se asociaza semne clinice de

hipocalcemie (tetanie, excitabilitate crescute neuromuscular).

b).Osteoporoza se manifesta pe fondul unui dezechilibru endocrin (in special la femei in preajma

climaxului). Durerea este de tip mecanic, iar examenul radiologic evidentiaza hipertransparenta a corpilor.

c).Hiperparatiroidismul asociaza simptomele clasice (inapetenta, astenie, constipatie, greturi,

varsaturi, poliurie) cu dureri in extremitati si lombalgii cu intensificare la tuse si stranut. Aceste simptome

sunt legate de leziuni osoase aparute concomitent cu litiaza renala si nefrocalcinoza, in conditiile unei

alimentatii sarace in Ca si fosfor.

d).Boala Paget prezinta o localizare vertebrala cu dureri lombosacrate discrete, dar a caror

intensificare poate sugera o transformare sarcomatoasa. Examenul radiologic ilustreaza o densificare a

vertebrelor si o anarhie a travetelor osoase ingrosate.

6. Procesele neoplazice pot afecta coloana prin metastaze canceroase, mielom multiplu, boala Hodgkin, leucoze.

a).Metastazele canceroase se localizeaza frecvent la nivelul coloanei lombosacrate determinand

lombalgii tenace necalmate de repaus sau analgetice. Pot apare la cancer primitiv de san, prostata, rinichi,

suprarenala, plaman, tub digestiv.

b).Mielomul multiplu poate avea ca semn de debut durerile lombare difuze, cu caracter de

malignitate (intensitatea creste progresiv, nu se calmeaza la repaus sau analgetice). Radiologic: grade fara

reactie de osteoscleroza.

c).Boala Hodgkin poate asocia la semnele caracteristice (poliadenopatie, splenomegalie, stare

febrila, eozinofilie) dureri vertebrale ce se intensifica progresiv, datorate unor leziuni vertebrale.

Aspecte clinice:

1. Subiectiv: durerea are caractere definitorii decelabile anamnezic. Intensitatea durerii este variabila, avand un caracter individual, dar in puseu acut afecteaza capacitatea de munca a subiectului.

Tipul durerii depinde de mecanismul de producere:

-durere somatica: difuza, debut insidios, durata lunga (afecteaza structurile

musculoscheletare principale);

-durere radiculonervoasa: prin agresiune a structurilor nervoase-ascutita, debut brusc,

insotita de parestezii, tulburari senzitive si motorii.

Sediul durerii si mai ales iradierea sunt importante pentru diagnostic.

Durata durerii poate fi permanenta (intensificata de efort fizic, frig, umezeala, tuse,

stranutfactori agravanti) sau intermitenta. Factorii declansatori: efort fizic; traumatisme directe sau indirecte ale coloanei.

Factori ce usureaza durerea: repausul la pat, analgezice, antiinflamatoare sau medicatie

decontracturanta.

2. Obiectiv: examenul fizic al subiectului presupune: examenul static si dinamic al coloanei; examenul mersului (obisnuit, pe varfuri, pe calcaie); examenul neurologic (depisteaza tulburari motorii, ale reflexelor

osteotendinoase-rotulian si ahilean).

Examenul static al coloanei vertebrale: subiectl in ortostatism si prin inspectie se analizeaza:

echilibrul bazinului inspectand spinele iliace anterosuperioare si posterosuperioare; orizontalitatea

umerilor (linia biacromiala); existenta deviatiilor laterale ale coloanei vertebrale-scolioze, cifoze; existenta

contracturii musculare paravertebrale.

Examenul dinamic al coloanei vertebrale: amplitudinea miscarilor coloanei lombare in

ortostatism (mobilitate); existenta unei modificari de tensiune intre duramater si discul intervertebral

(semne durale in decubit ventral sau decubit dorsal si in sezand).

a).Mobilitatea coloanei vertebrale:

-flexia: prin testul Schober, Tomayer (indice deget-sol);

-extensia: Schober inversat;

-inclinarea laterala: unghiul dintre linia biacromiala si bicreta;

-rotatiile: prin urmarirea amplitudinii miscarii din coloana lombara.

b).Semne durale:

-in decubit ventral: pentru precizarea sediului durerii se palpeaza apofizele spinoase

vertebrale; se palpeaza regiunea paravertebrala si presiunea spatiului paravertebral corespunzatoare

discului afectat determinand durere vie=semnul soneriei. Se trece apoi la evidentierea propriu-zisa a semnelor durale: extensia membrului inferior afectat cu gamba flectata pe coapsa produce durere pe fata

anterioara a coapsei prin punerea in tensiune a nervului crural;

-in decubit dorsal se testeaza aparitia durerii la elongatia sciaticului prin manevra Lasegue;

se testeaza aparitia durerii la unghiul maxim nedureros al manevrei Lasegue prin completarea cu

dorsoflexia piciorului, ceea ce determina o intindere a ischiogambierilor (manevra Bragard);

-din sezand la marginea patului se testeaza aparitia durerii prin flexia capului ce produce

tractiunea ascendenta a durei mater-semnul Leri; se poate efectua testul flepping-extensia gambei pe

coapsa, care in caz de iritatie sciatica determina durere violenta.

Forme clinice:

Lombalgie acuta (lumbago acut)

Lombalgie cronica (lmbago cronic)

Lombosciatica

Lombalgia acuta

1. Aspecte clinice: lombalgia acuta are de obicei un debut brutal cauzat de un efort de intensitate variabila mai frecvent la miscarea de rotatie sau in conditiile expunerii la frig is umezeala.

Durerea este deosebit de intensa si se accentueaza cu fiecare miscare sau la efort, tuse si stranut.

Consecinta durerii: blocarea bolnavului in flexie si imobilizarea lui la pat.

Examenul obiectiv evidentiaza o pozitie vicioasa cu caracter antalgic in scolioza si usoara flexie,

cifozand coloana dorsala. Palparea evidentiaza contractura reflexa amusculaturii paravertebrale (uneori

evidentiaza si la inspectie).

Criza de lumbago dureaza in general 5-15 zile si poate recidiva la intervale variabile (saptamani

sau ani)-se poate transforma intr-o lombalgie cronica.

2. Etiopatogenie: cauza cea mai frecventa este entorsa discoligamentara cu distensiasau ruptura inelului fibros al disculuimigrarea si blocarea unui fragment de nucleu pulpos in spatiul subligamentar. 3. Tratament: -este in primul rand igienic (repaus la pat in criza); se recomanda odihna pe pat tare, in pozitii ce

evita lordoza lombara (decubit lateral in pozitie fetala) ameliorand contractura musculara si favorizand

reducerea entorselor;

-masajul decontracturant si manipularile vertebrale extensive pot fi folosite;

-electroterapia nu este foarte utila in criza, dar se folosesc curentii diadinamici;

-medicatia: in scop analgetic, reducerii contracturii musculare, antiinflamator; se folosesc AINS,

indometacin, fenilbutazona, diclofenac (intrarectal, local);

-kinetoterapia este contraindicata in faza acuta!

Lombalgia cronica

1. Aspecte clinice: durere moderata, dar persistenta pe linia mediana sau paravetebral striat localizata lombar rar cu iradiere fesiera. Durerea se poate insoti de redoare matinala care dispare sau diminua dupa

15 zile de miscare.

Factori agravanti pentru durere: ortostatism prelungit; mers indelungat pe tocuri; activitati

lucrative in pozitie flectata; oboseala fizica. Durerea este de tip mecanic si este ameliorata in repaus in

decubit dorsal.

Examenul obiectiv: evidentiaza disparitia lordozei cu accentuarea cifozei dorsale si pozitie

scoliotica antalgica; palpatoriu apar puncte sensibile Vallix (lombar si fesier); la examenul dinamic al

coloanei vertebrale se observa reducerea mobilitatii, in special a flexiei lombare.

In producerea lordozelor cronice au rol: artroza vertebrala lombara; tulburari de statica

(scolioza, hiperlordoza); obezitatea; mai rar malformatiile congenitale (de tipul blocurilor vertebrale,

spina bifida); sechelele epifizitei Scheurmann.

2. Tratament: -igieno-dietetic de crutare: repaus relativ; evitarea activitatii in flexie; evitarea ortostatismului

prelungit si mersul pe tocuri; scaderea in greutate la obezi pentru corectarea tulburarilor de statica

(hiperlordoza prin relaxarea musculaturii abdominale);

-medicamentos: mai putin util ca in lombalgia acuta;

-fizioterapic: masaj relaxant; electroterapie cu curenti diadinamici, ultrasunete, radiatii inflarosii;

-balneoterapia: in cure anuale;

-kinetoterapia: metoda cu rol deosebit in corectarea tulburarilor trofostatice prin tonifierea

musculaturii abdominale si dorsolombare.

Lombosciatica

Este durerea lombara insotita de nevralgia sciatica, traducand suferinta unei radacini a nervului

sciatic, mult mai rar o atingere a traseului nervos propriu-zis.

Etiopatologie: nevralgia sciatica-in majoritatea cazurilor dintr-un conflict discal consecutiv

unei hernii intrarahidiene la nivel intervertebral L4-L5 sau L5-S1, dar se poate datora si artrozei vertebrale

sau unor anomalii congenitale (bloc vertebral, spina bifida).

Aspecte clinice: afectiunea este foarte frecventa, observandu-se mai ales intre 25 si 60 de ani

la barbati.

Debutul este acut cu durere intensa lombara la efort sau la cateva ore de la acesta. Durerea

iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic si este insotita de parestezii si tulburari de mers.

Traiectul pe care iradiaza durerea depinde de radacina afectata:

-cand este lezata radacina L3durerea si paresteziile afecteaza partea anteroinferioara a coapsei si suprafata anteromediala a genunchiului; adductia coapsei si extensia genunchiului sunt

deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat;

-cand este lezata radacina L4durerea si scaderea sensibilitatii se instaleaza la nivelul zonei anterolaterale a coapsei, fetei anterioare a genunchiului si fetei anteromediale a gambei; sunt afectate

extensia genunchiului, dorsoflexia piciorului (mers pe calcaie=dificil) si reflexul rotulian este absent;

-cand este lezata radacina L5durerea este la nivelul fesei, fetei postero-exterioara a coapsei, fetei anteroexterioara a gambei, fetei dorsale a piciorului-haluce; sunt afectate extensia si abductia coapsei,

flexia genunchiului, flexia dorsala (degete si picior; haluce in special)mersul pe calcaie este imposibil=semnul talonului; -cand este lezata radacina S1dureri pe partea posterioara a coapsei, pe regiunea posteroinferioara a gambei, pe marginea laterala a piciorului, in talpa si calcai; nu se pot executa flexia

genunchiului si flexia plantara a picioruluimers pe varfuri imposibil.

Examenul clinic evidentiaza: o inclinare a trunchiului de partea opusa celei dureroase; o stergere

a lordozei lombare; o atitudine scoliotica antalgica; contractura musculaturii paravertebrale lombosacrate

unilateral.

Manevrele de elongatie ale sciaticului (Lasegue, Bragard) sunt dureroase la diverse grade fata

de planul patului. Din decubit ventral se evidentiaza semnul soneriei (de Seze) si semnul Leri. Se constata hipotrofie musculara in urma unui deficit motor prelungit.

Explorari paraclinice:

-examenul radiografic este deosebit de util; evidentiaza scolioza concava de partea suferinda

si ingustarea asimetrica a spatiului intervertebral, modificarile artrozice ale articulatiilor interapofizare,

prezenta osteofitelor, anomalii congenitale ce duc la lombosciatica (sacralizarea L5; lombalizarea S1; spina

bifida);

-discografia ne da informatii in ceea ce priveste hernia de disc (in special dimensiunile

herniei);

-tomografia si RMN-informatii utile si superioare examenului radiografic;

-mielografia este necesara numai in cazul indicatiei pentru tratament chirurgical.

Diagnosticul diferential:

-sindromul dureros al soldului+arterita sau o flebita a membrului inferior (examen

clinic/radiografie);

-SA: lombalgia se datoreaza inflamatiei structurilor paravertebrale si este alternanta;

sciatalgia nu coboara sub genunchi;

-suferinte algice ale coloanei vertebrale: dureri reflectate, semne de suferinta ale unor organe

abdominopelvine retroperitoneale-rinichi, pancreas, stomac, uter; -pseudosciatalgii.

Tratament:

1. Tratamentul de baza este repausul la pat in dedcubit dorsal cu perna sub genunchi pentru a reduce lordoza lombara si a atenua conflictul discoligamentar.

2. Manipulari vertebrale (tractiuni in ax)-la bolnavii spitalizati. 3. Medicamente: eficient in perioade acute cu rol analgetic, antiinflamator si decontracturant; include

AINScorticosteroizi (in cazuri severe) general sau local. 4. Fizioterapie: aplicata dupa cateva zile de repaus in perioade subacute sau cronice; caldura are rol

spasmolitic (nu in perioada acuta) si decontracturant; recele, in perioada acuta, are rol analgezic.

Electroterapia este sub forma de: galvanizari, ionizari cu xilina, novocaina, salicilat in proportie de

2%; curenti diadinamici si interferentiali cu efect analgezic si antiinflamator; diatermie cu unde scurte;

ultrasunet; roentgenterapie4-6 sedinte. 5. Crenoterapia: in perioadele de remisie in statiuni ca Felix, Eforie, Mangalia. 6. Tratament kinetoterapeutic. 7. Tratament chirurgical: in cazul persistentei simptomatologiei neurologice sau a recidivelor frecvente

si indelungate. Se practica discectomie sau chimionucleoliza si decompresie prin laminectomie.

Reumatologie-C8

KINETOTERAPIA IN LOMBOSACRALGIE

Lombosacralgia este durerea lombara inferioara (low back pain) de cauza mecanica generata de

suferinta tesuturilor moi lombare si/sau a structurilor vertebrale (discuri, ligamente, pedunculi vertebrali),

afectate printr-un proces degenerativ.

Sub raport clinic, termenul include: lumbago acut, lumbago cronicdurere lombosacrata izolata; lombosciaticadurere lombosacrata iradiata. Starea clinica a pacientului orienteaza kinetoterapeutul: 4 perioade (dupa Sbenghe):

1) Perioada acuta:-dureri intense lombosacrate cu sau fara iradiere; -contractura lombara cu sau fara blocada;

-dureri necalmate in nici un decubit.

2) Perioada subacuta:-dureri calmate in decubit; -bolnavul se misca in pat fara dureri;

-se poate deplasa pe distante mici;

-poate sta pe scaun (un timp variabil) cu durere suportabila (fara mobilizari).

3) Perioada cronica:-dureri in ortostatism si mers dupa o perioada mai lunga; -existenta sau nu a contracturilor musculare;

-dureri moderatepoate sa-si mobilizeze coloana. 4) Perioada de remisie completa:-poate apare intre perioade de boala evidente clinic;

-puseul dureros se poate oricand repeta.

Kinetoterapia in perioada acuta

Obiective:-reechilibrarea sistemului nervos vegetativ;

-relaxare generala;

-scaderea iritatiei radiculare;

-relaxarea musculaturii lombare.

1. Reechilibrarea S.N.V.: majoritatea bolnavilor prezinta o hipersimpaticotonie cu rasunet asupra functiei cardiocirculatorii (tahicardie, tensiune arteriala crescuta)se urmareste cresterea tonusului vagal si reechilibrarea sistemului nervos vegetativ.

In combinatie cu tratamentul medicamentos se folosesc si cateva mijloace

fiziokinetoterapeutice:

-postura de decubit ventral cu perna mare sub abdomen pentru a reduce lordoza lombara,

comprimand plexul celiac;

-daca postura nu este suportata se incearca decubit lateral, in ghemuit, prinzand cu mainile

o perna in epigastru;

-repaus la pat in usor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian);

-masaj bland al musculaturii paravertebrale;

-caldura neutra in zona lombara.

2. Relaxarea generala: este indicata scaderea tensiunii psihice data de durere si care intretine durerea, dar si pentru efectul de decontracturare generala (inclusiv a musculaturii paravetebrale).

Mijloace:

-exercitiu de respiratie profunda cu expiratie prelungita si zgomotoasa, pacientul

concentrandu-se numai asupra miscarilor respiratorii;

-metoda Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de indentificare

kinestezica a starii de tensiune (contractia) musculara; prin antiteza cu lipsa de tensiune

(relaxarea)sedinte repetate cu durata de 15-40 minute in 3 parti: prolog, antrenament propriu, revenire. 3. Scaderea iritatiei radiculare (cand exista proces patologic la nivel vertebral intracanal): se realizeaza

prin:

-adaptarea unor posturi antalgice in decubit dorsal (cel mai frecvent cu genunchii flectati),

decubit lateral (cocos de pusca) sau in orice alta pozitie relaxanta; -tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizand tractiunea pe bazin cu

o centura lata de care cablul este tractionat prin scripete; contrar este data de corpul pacientului, patul fiind

in Trendelenburg.

4. Relaxarea musculaturii lombare este foarte importanta, pentru ca contractura declanseaza durereacerc vicios: contractie musculara voluntara de aparare-tulburari circulatorii musculare locale-acumulare de metaboliti acizi-durere-contractura involuntara-tulburari circulatorii musculare-acumulare

de metaboliti acizi-durere.

Metode:

-aplicarea exercitiului de facilitare hold-relax modificat; rezistenta care se aplica va fi moderata sau minima; contractia este urmata de relaxarea muschilor activati;

-abordarea grupei musculare se va face de la distantazona afectata; -se utilizeaza pozitii finale ale diagonalelor Kabat pentru membre;

-diagonalele membrului superior influenteaza musculatura superioara abductoare si cea

extensoare superioara a trunchiului;

-diagonalele membrului inferior influenteaza musculatura inferioara abdominala si pe cea a

trunchiului.

Kinetoterapia in perioada subacuta

Obiective:-relaxarea musculaturii contractate;

-asuplizarea trunchiului inferior.

1. Relaxarea musculaturii contractate este necesara pentru a permite mobilizarea libera a truncunchiului; continuarea cu rezistenta mai mare a izometriei prin metoda hold-relax; trecerea la exercitii cu contractie izotona, executate pe tot parcursul diagonalelor Kabat.

2. Asuplizarea trunchiului inferior se face in programe care sa continue programul de relaxare musculara. Se includ exercitii de mobilizare a coloanei vertebrale si a muschilor psoas iliac si extensor al

coloanei vertebrale lombare (cuprinse in programul Williams, aplicabila fiind faza I); dupa aproximativ 2

saptamani, in partea a II-a a programului subacut exercitiile devin mai complexese trece la faza a II-a Williams si se mai executa din atarnat la spalier.

Kinetoterapia in perioada cronica

1. Asuplizare lombara: se urmareste: -ameliorarea bascularii pelvisului prin exercitii din faza a III-a Williams;

-intinderea flexorilor soldului (in special tensorul fasciei lata), deoarece acestia sunt muschi

ce lordozeaza coloana lombara si retractura lor limiteaza mobilitatea;

-intinderea extensorilor lombari (hold-relax pe antagonisti-musculatura flexoare decat pe agonisti).

2. Tonifierea musculaturii trunchiului: scopul-trunchiul inferior in ortostatism: sa realizeze mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului, sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea

transmisa discurilor;

-se tonifica musculatura abdominala si extensoare lombara (extensorii paravertebralilor si

psoasilor);

-fesierii mari trag in jos de fata posterioara a bazinului-realizeaza bascularea bazinului cu

delordozare;

-se merge pe principiul progresivitatii;

-pentru tonifierea abdominalilor si fesierilor se pune accent pe izometrie;

-decubit lateral-se poate activa musculatura abdominala separat, fara implicarea flexorilor

soldului;

-se va tonifia si musculatura rotatorilor trunchiului inferior.

Kinetoterapia in faza de remisie completa

Kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundara, urmarind prevenirea recidivelor.

Programul de kinetoprofilaxie secundara a fost denumit scoala spatelui si introdus de suedezi. Obiective:-constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului;

-inzavorarea coloanei lombare; -mentinerea fortei musculare.

1. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului se realizeaza prin controlul permanent al tinutei neutre a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de natura activitatilor

desfasurate. Acest lucru se realizeaza prin:

a).adaptarea unor posturi corecte in diverse situatii:

-in decubit dorsal-cu umerii usor ridicati si genunchii flectati;

-in decubit lateral-cu coapsele si genunchii in flexie;

-in ortostatism-pantofi fara tocuri; urmarirea din profil in oglinda a retragerii peretului

abdominal si delordozarii lombare;

-in sezand-cu linia genunchilor deasupra liniei soldului cu 8-10O; picior peste picior; lipirea

spatelui de spatar; tragerea aproape de volan a scaunului soferului.

b).practicarea constanta, individual, a exercitiilor de delordozare prin bascularea bazinului.

c).insusirea unor miscari cotidiene uzuale bazate pe delordozare:

-ridicarea unei greutati prin genuflexiune cu flexie din solduri, cu ambele maini, greutatea la

nivelul bazinului, cu bratele intinse (nu la nivelul pieptului);

-luarea obiectelor de jos in pozitie de cumpana, cu aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru usor intins inapoi;

-aplecarea in fata, nu din coloana, ci din flectarea soldurilor.

2. Inzavorarea coloanei lombare: se urmareste blocarea in timpul efectuarii a segmentului, invatarea mentinerii pozitiei neutre si invatarea mobilizarii independente a membrului fata de trunchi.

Tehnica inzavorarii cuprinde 4 stadii: a).Stadiul I: inzavorarea rahisului lombar in pozitie neutra, concomitent cu imobilizarea

membrelor. Se adopta pozitii imobile din ortostatism, sezand, decubit, respirand lent si profund, urmarind

alungirea corpului-gatului in ax, fara imobilizarea membrelor si rahisului-se constientizeaza imobilizarea

corpului.

b).Stadiul II: mentinand trunchiul imobil, se mobilizeaza independent membrele; lomba

delordozata 9in sezand, decubit, ortostatism).

c).Stadiul III: mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unica. Ex.: ridicare din pat prin

rostogolire laterala; din sezand-ridicari si asezari pe scaun fara mobilizarea coloanei vertebrale.

d).Stadiul IV: elemente din cele 3 stadii se aplica selectiv in activitatile cotidiene, la domiciliu,

in activitatea profesionala. Ex.: modul de a se ridica din pat sau de pe scaun; ridicarea greutatilor; sofatul;

modul de a impinge o mobila.

3. Mentinerea fortei musculare: pentru musculatura trunchiului inferior si fesierilor.

Reumatologie-C9

SINDROAME GENERALIZATE

1) Sindromul de hipermobilitate

Aspecte clinice: ca sa putem vorbi de sindromul de hipermobilitate, bolnavul trebuie sa prezinte

cel putin 3 din urmatoarele semne clinice principale: policele sa poata fi mobilizat paralel cu antebratul;

in articulatiile metacarpofalangiene sa fie posibila hiperextensia pana la 90 grade; sa fie posibila

hiperextensia cotului cu mai mult de 10 grade; sa fie posibila hiperextensia genunchiului cu mai mult de

10 grade ; sa fie posibila dorso-flexia excesiva a piciorului asociata cu eversie.

Alte semne secundare posibile : flexia soldului cu genunchiul extins mai mult de 90 grade ;

flexia excesiva a coloanei vertebrale facand posibila asezarea palmelor pe sol in fata picioarelor ; picior

plat ; miscari pasive laterale ale degetelor; posibilitatea deplasarii laterale excesive a rotulei.

Aceasta hipermobilitate determina in timp uzuri articulare care pot genera in evolutie reumatica

articulatiile degenerative. Persoanele cu hipermobilitate acuza ca simptom dominant durerea regionala,

aparuta in special dupa activitate, datorita lipsei de forta musculara care sa realizeze o statica a trunchiului

cat mai corecta care sa stabilizeze articulatia in activitate.

Tratament: kinetoterapie: obiective-tonifierea masei musculare, cresterea fortei musculare;

aplicata timp de 3-6 luni.

2) Fibromialgia

Afectiune foarte raspandita afectand aproximativ 5% din populatie si constituind ca frecventa a

3-a cauza de suferinta reumatica. Apare mai ales la adolescenti si tineri sau la femei in jurul a 40 de ani,

cand se realizeaza o faza mascata de depresie cu fenomene de somatizare (fibromialgia).

Aspecte clinice : bolnavul acuza : durere si redoare difuze ; oboseala precoce ; persistenta zilnica

a algiilor, chiar daca localizarea se schimba ; senzatii parestezice ; senzatii de edem al extremitatilor ;

tulburari de somn, motivate prin aparitia nocturna a durerii.

Exercitiul fizic se axeaza pe descoperirea de tender pointe.

Punctele tigger : zone redurate in masa musculara ; la presiunea acestora bolnavul simte durere

la distanta (iradiata), cu sau fara durere locala ; iradierea este caracteristica fiecarui tigger point, ea nu se

schimba niciodata.

Punctele tender : puncte cu durere localizata, ele producand durere la presiune pe masa

musculara. Uneori un tigger point poate avea in vecinatate un tender point. In fibromialgie pot fi prezente

urmatoarele tender points: insertia muschilor cervicali pe occiput ; portiunea medie a trapezului ; pectoralul

langa a 2-a articulatia costocondrala; 2 cm sub epicondilul cotului; zona superioara a fesierului mare; 2 cm

posterior de marele trohanter; la nivelul bursei anserine, pe fata interna a genunchiului; la nivelul jonctiunii

dintre tendonul ahilean si tricepsul sural.

Pentru a deosebi bolnavii reali de stimulanti se testeaza alte 4 puncte care nu sunt niciodata

prinse in fibromialgie: mijlocul fruntii; mijlocul antebratului pe fata volara; mijlocul coapsei, fata

anterioara, pe cvadriceps; unghia policelui.

Testele de laborator si examenu radiologic dau intotdeauna rezultate normale.

Fibromialgia poate fi prezenta sub 2 forme: forma primitiva (boala per se) si forma secundara de insotire a unor boli (reumatice-SA sau PR; endocrine-hiper si hipotiroidie; colagenoze-boala lupica;

sindroame paraneoplazice; sindroame psihice).

Tratament: se recomanda evitarea factorilor declansatori (frig, umezeala, efort specific); se

urmareste descoperirea tuturor tender points pentru a putea actiona asupra lor prin tratament medical sau

fizical.

Tratament medical: AINS cu efect asupra durerii; in cazul unui teren psihic modificat pe care

evolueaza boala se recomanda neuroleptanalgezia la depresivi si medicatie betablocanta la anxiosi; eficient

sub infiltratii locale cu corticoizi si xilina facute la 2,5-3 cm adancime (exceptie fesierul mare-la 8 cm).

Tratament fizical: electroterapia-ultrasunetul; crioterapia este cea mai eficientamasaj cu calupul de gheata; kinetoterapie-exercitii de intindere musculara pe zona respectiva; terapie ocupationala-

sport in aer liber; psihoterapia la cei cu tendinte depresive.

3) Osifieri tendinoase multiple sau Entezopatii osifiante difuze

Afecteaza insertia tendoanelor pe os. Apar sub 2 forme:

Reumatism de apatita (depuneri de calcarhidroxiapatita in tesutul moale periarticular). Se caracterizeaza prin depuneri de calcar la nivelul muschilor, tendoanelor, ligamentelor si capsulei articulare.

Afecteaza aproximativ 7% din populatie, iar dintre cei afectati peste 35% au astfel de calcificari numai la

nivelul umarului. Alte articulatii ce pot fi afectate: cotul, pumnul, soldul. Cauza este discutabila: unii sustin

ca este de cauza genetica, altii ca ar fi boala autoimuna. Ceea ce se stie este ca depunerile de calcar se fac

la nivelul tendoanelor cu leziuni morfopatologice, fapt ce favorizeaza depunerea de calcar. Clinic, bolnavul

fie nu acuza nici un simptom (boala fiind diagnosticata radiologic intamplator), fie acuza dureri locale

provocate de unele miscari sau la presiune locala. Dintre examenele paraclinice pentru diagnostic se

folosesc examenul radiografic in incidente speciale, pentru ca radiografiile standard uneori sunt

insuficiente.

Condrocalcinoza-afectare reumatismala articulara asociata cu osifieri tendinoase multiple

prin depunere de pirofosfat de Ca; se manifesta frecvent cu hiperostaza vertebrala osifianta. Hiperostaza

osifianta difuza este caracterizata prin aparitia depunti osoase intervertebrale datorita osifierii de ligamente

intervertebrale, in special anterior si lateral. Mai rar se poate osifica si ligamentul posterior, detrminand

sindromul de canal vertebral ingust. Pentru diagnostic se folosesc 3 criterii radiologice: prezenta de

osificari ondulante antero-lateral ale coloanei la nivelul a cel putin 4 vertebre; conservarea relativa a herniei

discurilor intervertebrale; absenta ankilozei interapofizare (deosebita de SA). Osifierile pot apare si in alte

regiuni decat coloana, astfel: fata dorsala a tarsului; calcai; fata anterioara a rotulei. Clinic: dureri locale si

limitarea mobilitatii; radiculite (in cazul sindromului de canal vertebral ingust). Tratament: kinetoterapie-

pastrarea mobilitatii coloanei.

Reumatologie-C10

Sindromul umar-mana (Steinbrocrer)

Are etiologic 4 mari cauze: traumatisme ale umarului si mainii; afectiuni coronariene (infarct

miocardic, angina pectorala); artroza cervicala; afectiuni neurologice (hemiplegie, Parkinson, zona zoster).

Sindromul poate debuta unipolar si poate deveni bipolar fie cu prinderea umarului si apoi a

mainii, fie dupa un traumatism al mainii si apoi prinderea umarului.

Aspecte clinice : sunt prezente simptomele : unei algoneurodistrofii a mainii (durere si tulburari

vasomotorii trofice); de PSH cu dureri la nivelul umarului trecand de la umar la umar blocat (stadiul 3 al

sindromului.

Sindromul evolueaza in 3 stadii cu o durata de 3-6 luni fiecare.

1. Stadiul 1: bolnavul acuza dureri la nivelul membrului superior afectat cu intensitate maxima la nivelul umarului; redoare marcata la nivelul mainii unde se constata edem cu aspect rozaliu, turgescenta

venoasa pe fata dorsala a mainii; cresterea temperaturii locale si hipersudoratie. Degetele sunt flectate si

mobilitatea lor este limitata prin redoare ce poate afecta si pumnul; semnele generale de boala lipsesc.

Radiografic integritatea suprafetei articulare; osteoporoza difuza la nivelul capului humeral si a oaselor

carpului. Biologic tabloul este normal.

2. Stadiul 2: redoarea regreseaza dar persista durerea i edemele regreseaza, dar tulburarile trofice se intensifica aparand atrofie musculara a eminentei tenare si hipotenare si unghii casante.

3. Stadiul 3: (stadiul sechelar)-discreta redoare a umarului si mainii; pe primul plan-tulburari trofice sechelare de tipul sclerodactileo si mai rar o induratie a aponevrozei palmare.

Diagnostic diferential: debutul unui PR la care insa afectarea este simetrica, edemul difuz, iar

tabloul arata o crestere a VSH-ului si prezenta FR; accesul de guta-in care apar semne sistemice, iar

concentractia sanguina a acidului uric creste; stadiul incipient al sclerodermiei difuze-apar frecvente

modificari tegumentare la nivelul degetelor. In sindromul mana-umar sclerodactiliile apar in stadiul

sechelelor cand istoricul de sindrom algoneurodistrofic este foarte rar.

Tratament:

Tratament medicamentos: medicamente AINS (indometacin, fenilbutazona, voltaren); cortizonice;

asociate. AINS are ca efect scaderea durerii si edemului (utile in primele 2 stadii); ameliorarea circulatiei.

In cazul osteoporozei se mai folosesc calcitonina cu actiune hipocalcemianta si hipofosfatemianta prin

inhibitia resorbtiei osoase calcice si alimentatie bogata in lapte. Se mai recomanda medicatie psihotropa

cu tranchilizante majore (neuroleptice) sau minore (hidroxizin).

Tratament chirurgical: imobilizarea gipsata a segmentului in stadiul 1 pentru ameliorarea durerii.

Dezavantaj: grabeste atrofia osoasa; mareste iritatia simpatica locala. Se recomanda gipsul de noapte;

simpatectomia chirurgicala (blocaj simpatic cu novocaina) poate da ameliorari definitive; chirurgia

reparatorie functionala se adreseaza stadiului 3 sechelar atrofic cu retractii musculoligamentare si redori

articulare rezolvand functional sechelele mainii.

Tratament fizical: repausul, termoterapia, electroterapia, masaj, kinetoterapia (de importanta

maxima).

Stadiul 1: repausul total este indicat in cadrul durerilor violente; realizat prin sustinerea

antebratului si mainii in esarfa. In pat membrul superior se mentine ridicat la 20-30 grade pe o perna pentru

a preveni edemul. Fizioterapia in scop antiinflamator, antialgic, antiedem. Se folosesc comprese reci cu

sulfat de Mg timp de 20 minute de 2-3 ori/zi. Masajul este foarte bland (doar netezire)-favorabil pentru

drenajul venolimfatic; riguros pentru zonele invecinate membrului superior afectat (masaj de apel)-util

mai ales daca este urmat de posturi antideclive. Electroterapia cu curenti de frecventa joasa-antalgic;

frecventa medie-local in scop antalgic si pe ganglionul stelat cu efecte vegetatice parasimpatice; frecventa

pulsata pe zona afectata. Ultrasunetul cervical in zona reflexogena. Kinetoterapia este mai putin folosita

in stadiul 1, cand importanta este repausul. Totusi, este necesara mobilizarea repetata a celorlalte segmente

si articulatii neafectate ajutand drenajul venolimfatic si prevenind redorile; mobilizarea segmentului lezat

realizata cat mai precoce pentru a permite organizarea fibroasa a edemului si dezvoltarea distrofiei

tesuturilor.

Stadiul 2 (perioada de stare): kinetoterapie: obiective-impiedicarea extinderii si

permanentizarii edemului, evitarea instalarii redorii articulare si a atrofiei musculare, favorizarea

remineralizarii osoase. se indica hidrokinetoterapie si kinetoterapie in sala cu exercitii pasive, pasivo-

active, active libere si active cu rezistenta. Se indica terapie ocupationala. Masaj asociat kinetoterapiei-se

incepe cu masaj de apel al radacinii si segmentului proximal al membrului superior (umar-brat-cot)masajul zonei lezate (mana). Se face 15 minute, apoi se relaxeaza prin posturi ridicate la 30 grade cu aplicarea unei fese elastice pentru prevenirea deformarii edemului. Hidroterapia: bai alternante (cald-

rece) pentru stimula