resüsi̇tasyon(fazlası için )

Kardiyopulmoner Resüsitasyon

Tarihçe

• İlk yazılı belge

• “Sıcak” ölüm

• Versalius

• Olay yerinde müdahale

Tarihçe

• Modern KPR, 40 yıllık geçmiş

• 1960’a kadar sadece solunum desteği

• 1956 - ilk defibrilasyon

• 1958 - Safar ve Elam - “ebe tekniği”

• 1960 - Kouwenhoven - “göğüs masajı”

• 1960’ların sonu - Safar - “modern KPR”

Tarihçe

“İhtiyacımız olan sadece iki elimizdir”

KPR ve AKB 2000

• Yaşam Zinciri

• Alanda acil TYD uygulamaları

• İKYD uygulamaları

• ERKEN DEFİBRİLASYON

• Kalp krizi ve inmenin erken tanınması

• Hastaneye transfer

KPR ve AKB 2005

• 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for CPR and ECC– Circulation 2005;112:IV-1-IV-5.– 13 December 2005

KPRArrest – Defibrilasyon Zamanı

Arrest – KPR Zamanı

< 10 dakika > 10 dakika

< 5 dakika % 37 % 7

> 5 dakika % 20 % 0

İKYD – Sistematik Yaklaşım

• Assessment (Değerlendirme)

• Management (Yaklaşım)

• 8 aşaması vardır:

Birincil değerlendirmeA – Havayolu (Airway)B – Solunum (Breathing)C – Dolaşım (Circulation)D – Defibrilasyon (Defibrillation)

İkincil değerlendirmeA – Havayolu (Airway)B – Solunum (Breathing)C – Dolaşım (Circulation)D – Ayırıcı tanı (Differential

diagnosis)

Yaşam Zinciri

• Kanıt

– Travma dışı yetişkin arrestlerinin en önemli nedeni ventriküler fibrilasyondur.

• Bayes de Luna A. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J. 1989;117:151–159

Yaşam Zinciri - Değişiklikler

• Öneri– Sağlık çalışanı olsun ya da olmasın otomatik

eksternal defibrilatörün erken kullanımı hayatta kalım şansını belirgin arttırır.

– Yaşam zincirinin ilk 3 halkası Temel Yaşam Desteği eğitimlerinde yer almalıdır.

• Auble TE. Effect of out-of-hospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a meta-analysis. Ann Emerg Med. 1995;25:642–648.

Yaşam Zinciri - Değişiklikler

“İhtiyacımız olan iki elimiz ve bir otomatik eksternal

defibrilatördür”

TYD

• Bilinç Değerlendirmesi

• Airway (Havayolu)

• Breathing (Solunum)

• Circulation (Dolaşım)

• Defibrilation

KPR

• Yanıtını değerlendir

• Yardım iste– Defibrilatör iste

• Hava yolunu aç

• Solunumu değerlendir– Yoksa 2 kurtarıcı soluk ver

• Dolaşımını değerlendir– Yoksa göğüs masajına başla

TYD - İlk Yaklaşım

• Bilinç Değerlendirmesi– Omuzlarından tutarak

sarsın ve “İyi misin” diye

sorun– Yanıt yoksa Defibrilatör

iste

• Önce Ara (Phone first)– Erişkin arrest hastaları

• Hızlı Ara (Phone fast) – Çocuk ve bebek arrest hastaları

– Travmaya bağlı tüm arrestler

– Suda boğulmalara bağlı tüm arrestler

– Aşırı ilaç alımına bağlı tüm arrestler

TYD - İlk Yaklaşım

A - Hava yolu

• Bilinci kapalı

hastalarda hava

yolu tıkanıklığının

en önemli nedeni

dilin geriye

kaçmasıdır

A - Hava yolu

• Ağız içini kontrol edin

• Yabancı cisim var ise

görerek çıkartın

A - Hava yolu

• Orofarengeal airway– Bilinci kapalı hastalarda kullan– Tecrübeli kişilerce uygulanmalı

• Nazofarengeal airway– Bilinci tam kapanmamış ya da trismus olan

hastalarda kullan

– Kafa tabanı kırıklarına dikkat!!

B - Solunum

• Solunumun değerlendirilmesi– Bak, dinle ve hisset– Fiziksel muayene yöntemleri– Yetersiz ve yüzeyel solunuma dikkat!!

B - Solunum

• Bak– Göğüs kafesi inip kalkıyor mu?

• Dinle– Soluk sesi duyuluyor mu?

• Hisset– Yanakta soluk havası hissediliyor mu?

• Bu işlem 10 saniyeden fazla sürmemelidir. (2000)

• Bu işlem 5-10 saniye arası sürmelidir (2005)• LR – Hastanın solunumu “normal” mi?• HCP – Hastanın solunumu “yeterli” mi?

B - Solunum

• Ambu maske ile solunum desteklenmesi

• Oksijen başlanması

• Kalıcı hava yolunun sağlanması– Endotrakeal entübasyon

• Pulse oksimetre takibi

A ve B - Değişiklikler

• Kanıt– Hastane öncesi endotrakeal entübasyona bağlı

komplikasyon oranı yüksektir• Wang HA. Failed prehospital intubations: an analysis of

emergency department courses and outcomes. Prehosp Emerg Care. 2001;5:131-141.

• Brownstein D. Prehospital endotracheal intubation of children by paramedics. Ann Emerg Med. 1996;28:34-39.

• Öneri 1

– Trakeal entübasyon hala destekli solunum

sağlamanın en güvenli yoludur ama artık sadece

deneyimli kurtarıcılar tarafından uygulanmalıdır

– Kalite iyileştirme ve beceri artırma programları

uygulamaya sokulmalıdır.


• Öneri 2

– Hastane öncesi dönemde ve nakil zamanı kısa ise

ve hastane koşullarında entübasyon deneyimi az

personel varlığında solunum desteği için tercih

edilecek birincil yöntem ambu kullanımıdır.

– Ambunun becerikli kullanımı yeterli solunum ve

oksijenasyon sağlar.


• Kanıt– Ambunun bir kişi tarafından kullanımı zordur ve

mide distansiyonu az değildir• Johannigman JA. Techniques of emergency ventilation:

a model to evaluate tidal volume and gastric insuflation. J Trauma. 1991;31:93-8

• Fuerst RS. Gastric inflation in the unintubated patient: a comparision of ventilating devices. Ann Emerg Med. 1992;21:636-8


• Öneri 1

– Ambu ile solunum en az 2 kişi tarafından

uygulanmalıdır

– Krikoid bası mide distansiyonunu ve takip eden

aspirasyonu etkili bir şekilde azaltır

• Petito SP. The prevention of gastric inflation: a

neglected benefit of cricoid pressure. Anaesth Intensive

Care. 1988;16:139-143.


• Öneri 3

– Tüpün doğru yerleşimini teyit etmek için fizik

muayeneye ek olarak mutlaka ikincil teyit

yöntemleri kullanılmalıdır

– Özefageal detektör cihazı

– Kapnografi ya da kapnometre


• Kapnografi ya da kapnometre– End-tidal CO2 ölçümüne dayanır

– Kalp atımı ve perfüzyonu olan hastalar için önerilen yöntemdir

– 6 soluk sonrası soluk havasında CO2 var ise tüp

trakea içindedir• Uzamış ambu-maske kullanımı sonrası ve detektör mide

asidi ya da asidik ilaçlar ile temas etmişse yanlış pozitif sonuç verebilir.


• Özefageal detektör cihazı

– Kalp atımı olmayan hastalarda tüp yerinin

saptanmasında ve tüpün özefagus içinde olup

olmadığını anlamada güvenilirdir

• Özefageal distansiyon, midede hava varlığı ve ileri

dönem gebeliklerde yanlış negatif sonuç verebilir


• Öneri 4

– Entübasyon sonrası tüpün yerinden çıkmasını

engellemek için tüpü bantlamak ya da sarmak

yerine ticari olarak satılan tüp sabitleyicilerinin

kullanılması önerilmektedir

• Cummins RO. New guidelines on tracheal tube

confirmation and prevention of dislodgement.

Circulation. 2000;102: 1380-1384


• Öneri 2

– Alternatif hava yolu açma yöntemleri tercih

edilmelidir

– Combitube

– Larengeal mask airway

• Kokkinis K. The use of laryngeal mask airway in CPR.

Resuscitation. 1994;27:9-12


• Kanıt

– 10 ml/kg ya da 700-1000 ml soluk hacminin 2 sn

ya da daha kısa sürede verilmesi regürjitasyon ve

aspirasyon riskini artırır

• Stone BJ. The incidence of regurgitation during CPR.

Resuscitation. 1998;38:3-6


• Öneri - 2000

– Oksijen varlığında 6-7 ml/kg ya da 400-600 ml

soluk hacmi 2 sn’den daha uzun sürede

verilmelidir

• Wenzel V. Effects of smaller tidal volumes during basic

life support ventilation in patients with respiratory

arrest: good ventilation, less risk. Resuscitation.

1999;43:25-29



• Öneri – 2005

• Kurtarıcı soluk sayısı ülkeden ülkeye değişir

• İlk 2 soluk her biri 2 saniye içinde verilmelidir (2000)

• İlk 2 soluk her biri 1 saniye içinde verilmelidir (2005)

• Tidal volüm 10 ml/kg olmalıdır

– Daha fazla tidal volüm intragastrik basıncı arttırır

• O2 verilebiliyor ise tidal volüm 6-7 ml/kg olacak şekilde

ayarlanmalıdır

• Her soluk “göğüs kafesini yükseltecek kadar” olmalıdır

C - Dolaşım

• 1968 - İlk resüsitasyon kılavuzu

– Dolaşım değerlendirmesinin en önemli parçası nabız varlığının araştırılması

• 2000 - İlk uluslararası ortak resüsitasyon kılavuzu

– Nabız kontrolü yeteri kadar güvenilir mi?

– Yanlış negatiflik çok yüksek

– Uzun zaman ayrılıyor

– LR – “nabız kontrolü yerine dolaşım belirtisi bakar”

• 2005 – LR – nabıza bakmadan göğüs basısına geçer

• 2005 – HCP – nabız kontrolü (en fazla 10 saniye)

C - Dolaşım

• Erişkinlerde Karotid

arter palpasyonu ile

kardiyak aktiviteyi

değerlendirin

C - Dolaşım

• Masaj sırasında

vücudunuzu hastanın

vücuduna dik olacak

şekilde tutun

C - Dolaşım

• Hasta monitörize edilir• Sıvı ve ilaç uygulaması için damar yolu

açılır• Damar yolu açılamaz ise ilaçlar endotrakeal

tüpten verilebilir– Adrenalin– Atropin– Lidokain

• Kanıt– Dakikada uygulanan masaj sayısı ve ritmi koroner

arter perfüzyon basıncı ve dolayısı ile miyokardial beslenme ve hayatta kalım üzerine doğrudan etkilidir.

• Kern KB. A study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation in humans. Arch Intern Med. 1992;152:145–149

C - Değişiklikler

• Öneri 1

• Eski kılavuzlar

– 1 kurtarıcı - 15 masaj / 2 solunum

– 2 kurtarıcı - 5 masaj / 1 solunum

• 2000 TYD kılavuzu

– 1 ya da 2 kurtarıcı - 15 masaj / 2 solunum

• 2005 TYD kılavuzu– 1 ya da 2 kurtarıcı – 30 bası / 2 solunum

C - Değişiklikler

Temel Değişiklikler

• Daha çok ve etkin göğüs basısı– Göğüs basısının kesilmesini en aza indirin

– Arrest süresinin %24-49’unda bası yapılmıyor

• Göğüs kafesinin genişlemesine izin verin

• Kalıcı havayolu varsa (trakeal entübasyon, LMA, Kombitüp):– Dakikada 100 göğüs basısı / 8 - 10 solunum

C - Değişiklikler

• Değişmeli abdomen ve göğüs masajı– Koroner kan akımı, – İntratorasik basınç,– Aortik basınç,

– Sağ atrial basınç artar

C - Değişiklikler

• Aktif kompresyon-dekompresyon yöntemi

– Aktif göğüs ekspansiyonu

– Sağ atrial basınç azalır

– Koroner perfüzyon artar

• Hastane içi KPR uygulamalarında eğitimli personel varlığında ACD-CPR ya da IAC CPR uygulamaları düşünülmelidir– Babbs CF. CPR techniques that combine chest and

abdominal compression. Circulation 1999;100:2146-2152

– Stiell I. The Ontario trial of active compression decompression CPR for in-hospital cardiac arrest. JAMA 1996;275:1417-1423

C - Değişiklikler

C - Değişiklikler

• Hasta entübe edildikten sonra artık

senkronize (30:2) KPR yapılmasına gerek

yoktur

Arrest Ritimleri

• VF (% 10-40)

• NEA (Nedenine bağlı)

• Asistoli (%1-2)

VF / nabızsız VT

• Miyokardial kaos

• İçi solucan dolu bir torba gibi

• Kaba (coarse) VF-

• İnce (fine) VF-

Ventriküler Fibrilasyon• Genelde bir VT ile tetiklenir• EKG:

– Biçim ve genlik olarak birbirine benzemeyen anormal, düzensiz dalgalanmalar

– Normal QRS kompleksleri izlenemez

– ST - T dalgaları yoktur

– Baseline çizgisi seçilemez

Ventriküler Fibrilasyon

Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız Ventriküler Taşikardi Akış Şeması

Defibrilasyon

• Yetişkin nontravmatik

arrestlerin en önemli nedeni

Ventrikül Fibrilasyonudur.

• VF arrestinde hayatta

kalmanın en önemli

belirleyicisi defibrilasyon

zamanıdır.

D - Defibrilasyon

• Yetişkinlerde ani

nontravmatik kardiyak

arrestlerin % 70-80

nedeni VF’dir.

• Defibrilasyondaki her

1 dakikalık gecikme hayatta

kalma şansını % 7-10 azaltır.

Defibrilasyon• 1 şok ver

– Monofazik - 360 J – Manuel bifazik – 120-200 J

• Göğüs basısına devam et – 2 dakika• Şarj ederken göğüs basısını kesme• 1 şok daha ver• Göğüs basısına devam et – 2 dakika

– İlaç uygula• Epinefrin veya vazopressin

• Şok uygula• Göğüs basısına devam et – 2 dakika• İlaç

– Antiaritmik

NEA

• Ritim var ama nabız yok

• Hava yolu açılır, solunum desteklenir ve göğüs masajına başlanır

• 1 mg epinefrin 3-5 dk’da bir

• Atropin yapalım mı?

• Masif pulmoner emboli mi?– 6H ve 6T

İlaçlar - Değişiklikler

• Epinefrin

– KPR’nin en sık kullanılan ilacı

– Her 3-5 dk.’da bir 1 mg İV verilir

– Her tür algoritmde uygulama alanı var

– Klinik sonucu iyileştirdiğine ait veriler sanılandan

daha az

• Vazopressin– Koroner perfüzyon basıncını ve serebral

perfüzyonu arttırır

– 40 ünite İV ile 10-20 dk etki

– Epinefrine dirençli VF hastalarında ve asistoli ve NEA hastalarında da kullanılabilir

• Wenzel V. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med. 2004;350:105-113


• Lidokain ya da Amiodarone?– Yeni kılavuzda VF arrestlerinde ilk seçenek

amiodarone olarak önerilmiştir (Class IIb)• Kudenchuk PJ. Amiodarone for resuscitation after out-

of hospital cardiac arrest due to venticular fibrillation. N Engl J Med. 1999;341:871-78

• Dorian P. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventrıcular fibrillation. N Engl J Med. 2002; 346:884-90



• Atropin• Parasempatolitik etkilidir

– Kalp hızını arttırır– Sistemik vasküler rezistansı arttırır– Kan basıncını arttırır– Sinüs nodu otomatisitesini arttırır

• Doz– Yetişkinlerde her 3-5 dk.’da bir 1 mg İ.V. 0.04 mg/kg

maksimum doz– Çocuklarda 0.02 mg/kg her 3-5 dk.’da bir İ.V


• Atropin

• Endikasyonları– Sinüzal bradikardi - Class I

– AV blok - Class II

– Ventriküler asistoli - Class II

• Asemptomatik bradikardi ve AV blok hastalarında kullanılmamalıdır

Sodyum Bikarbonat

• Gereksiz kullanımı yaygın– Klinik sonucu iyileştirdiğine yönelik kanıt yok– Potansiyel tehlikeleri var

• Endikasyonları– Bilinen hiperkalemi– TCA, barbitürat ve salisilat entoksikasyonu– Defibrilasyon, masaj, entübasyon, ventilasyon ve

ilaçlara yanıt vermeyen arrestlerde

Hastane İçi Arrest

• Erken KPR genellikle başlanıyor

• Defibrilasyon hastane öncesi kadar geç

• Erken İKYD– Bir ekip var mı?– Haberleşme nasıl sağlanıyor?– Yaşam oranları nasıl?

• Utstein protokolü

resüsi̇tasyon(fazlası için )

Documents