POLİÜRİDoç. Dr. İsmail DURSUN

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Çocuk Nefroloji ve Romatoloji

Hedefler

Su fizyolojisinde böbreğin rolünün kavranması

Poliüri tanımı ve poliüri yapan hastalıkların ayırıcı tanısı

Diyabet insipidus tedavisi

OLGU

5 aylık erkek hasta, Tekrarlayan ateş atakları ile 3 aylıkken başvurdu Süt çocukluğu geçici hipogamaglobulinemisi tanısı

ile izleniyormuş Son başvuruda poliüri, idrar dansitesi düşük, idrar

osmalritesi düşük, kan osmalaritesi yüksek, polidipsi, büyüme-gelişme geriliği, hipernatremi saptandı

CT: İntrakranial kalsifikasyon

VUCUT SU DAĞILIMI

Hücre içi sıvı=28 L

Hücre zarı

Hücreler arası sıvı=11 L

Kapiller zar

Plazma=3 L

POLİÜRİ

Normal : 2-3 cc/kg/saat Oligüri : <1 cc/kg/saat Anüri : <0.5 cc/kg/saat Poliüri : >5 cc/kg/saat Erişkin: >3 lt/gün

Osmalarite Osmolarite: 1 L çözeltide çözünmüş partikül

sayısı Osmolalite: 1 kg suda çözünmüş partikül sayısı Plazma osm: 2xNa+Glikoz/18+BUN/2.8

(280-290 mOsm/kg) İdrar osmolaritesi: Normal: 400-500 mmol

Maksimal dilüsyon 50-100 mmol (dansite 1002-1003)

Maksimal konsantrasyon 900-1200 mmol (dansite 1030-1040) Konsantre idrar >500 mmol (dansite>1017)

POLİÜRİ

Hipovolemi Serum Na’unda hızlı değişiklik Toplayıcı sistemde genişleme

ERKEN TANI-TEDAVİ ÇOK ÖNEMLİ

POLİÜRİ

GFH’de artma ve/veya Proksimal tubul veya Henlede reabsorbsiyon

bozukluğu(solüt diürezi) ve/veya Distal veya toplayıcı kanalda su emiliminde

azalma (su diürezi)

POLİÜRİDE İDRAR KOMPOZİSYONU

Diürez için baskın faktör su ise solüt atılımı çok azdır ve SU DİÜREZİ olarak adlandırılır

Baskın olay solüt atılımı ise SOLÜT (OSMOTİK) DİÜREZ olarak adlandırılır

Solüt diürezi

Olağan atılım hızından daha fazla solüt atılması

Atılan miktar alımla ilişkilidir (kültürel farklılık)

POLİÜRİ

Su diürezi : İdrar osmolalite<150 mOsm/kg Solüt diürezi: İdrar osmolalite 300-500

mOsm/kg Karışık diürez (su+solüt): İdrar osmolalite

150-300 mOsm/kg

SU DİÜREZİ-POLİÜRİ MEKANİZMALAR

Vasopressin eksikliği Vasopressin cevapsızlığı Kompulsif su içme

SORULAR

Fazla su böbrekten nasıl atılır ? Böbreğin idrarı konsantre ederek suyu tutma

mekanizmaları ? Susama ile ilgili mekanizmalar ? Susuzluk eşiği ADH eşiğinden düşük olsa ne

olurdu ?

SU DENGESİ FİZYOLOJİSİ

Susama ADH Böbrek kontrol sistemi

AVP salınımı

HiperosmalariteHipotansiyonHipovolemi

Susama

Renal su emilimindeartma

Su içme

Nelson Texbook of Pediatrics

Suyun emilim bölgeleri ve mekanizmalar

Proksimal tubul ve Henle’de Na ile beraber pasif

Toplayıcı tubulde ADH etkisinde

Fazla su böbrekten nasıl atılır ? Böbrekler 50-1200/1400 arası idrar dilüsyon-

konsantrasyon yapabilir Su atılımını solüt atılımından bağımsız olarak

değiştirebilir En önemli madde ADH ADH distal ve toplayıcı tubullerin SU geçirgenliğini

artırır Vucutta su fazlası olduğunda 20L/gün kadar idrar

atılabilir Fazla su atılırken filtratın tubul boyunca dilüe

edilmesi gereklidir

ADH yokluğunda su diüresi

Böbreğin idrarı konsantre ederek suyu tutma mekanizmaları

Normal bir insan 600 mOsm/kg maddeyi dışarı atmalıdır

Maks.konstrasyon 1200 mOsm/kg ise 0,5 L/gün idrar yapılmalı

Deniz suyu içen neden dehidratasyona girer? Konsantre idrar için

ADH (Distal ve toplayıcı kanal )

Yüksek medüller intersitisyel sıvı osmolaritesi

ADH varlığında Kortekste suyun emilmeye başlaması medüller hipertonisitenin korunmasını sağlar, Emilen su vasa rekta ile venöz sisteme geçer

ADH yapım-salınma ve kontrolü Supraoptik ve paraventriküler çekirdek magnosellüler

nöronların kontrolünde supraoptik ve paraventriküler çekirdekte sentezlenir

Propressofizin (nörosellüler granüllerde paketlenir)

Vasopressin-nörofizin II bileşkesi paraventriküler ve supraoptik hücrelerin aksonları ile infindibulum ve arka hipofize taşınır

Hipofizde nörofizin II ile bağlı olarak depolanır

Osmotik ve barosellüler uyarı ile salınırlar

ADH aynı zamanda kortikotropin salgılatan hormon yapan hücrelerde de bulunur, ACTH’yı uyarır

ADH SALGILANMASI

ADH üzerine en güçlü etki supraoptik çekirdek yakınındaki osmoreseptörler aracılığı ile olmaktadır.

Plazma osmolalitesi 275-290 mOsmol/kg arasında tutar

Osmalalite %1 artınca ADH 1pg/ml artar Baroresptörler kalp ve ana arterlerde bulunur,

fizyolojik koşullarda su dengesine etkisi sınırlı

Non-osmotik ADH uyarıcılar

Hipovolemi Renin anjiotensin aldesteron sistemi Efektif plazma volümü azalınca ADH’yı

uyarırlar Ağrı, stres, hipoglisemi ADH’yı artırır

ADH

Yarı ömrü 5-10 dk Vasopressinaz ile parçalanır DDAVP vasopressinaza dirençli yö 8-24 saat Su emilimi ve üre geri emilimi yapar

ADH ETKİ MEKANİZMALARI

G proteinlerine bağlı reseptörler aracılığı ile etki eder

V1 reseptörü:

KC, trombosit ve damar düz kas hücrelerinde yer alır

Fosfolipaz C ile ilişkili ve hücre içine Ca girişini artırır

Vasokonstrüksiyon ve glikojenolizi artırır

Trombosit agregasyonunu artırır

V3 reseptörü: ön hipofiz kortikotrop hücrelerde bulunur, ACTH

salgılanmasını artırır

ADH-ETKİ MEKANİZMALARI

V2 reseptör: Henle çıkan kalın kolda ve toplayıcı kanalda bulunur

V2 reseptör geni X kromozomu üzerinde (Xq28) yer alır

vWF ve doku plazminojen aktivatörünü uyarır ADH V2 reseptör üzerine etki ederek

AQP’lerin (su kanalları)sunumunu artırır

SU KANALLARI

Akuaporin(AQP) protein ailesinden oluşmaktadır

9 adet tanımlanmıştır (değişik dokularda) AQP 2 toplayıcı kanal apikalinde yer alır AQP 3 ve 4 bazolateralde yer alır

AQP1 ve 4 ADH kontrolünde değildir.

AKUAPORİNLER

AC, adenylate cyclase; cAMP, cyclic AMP, PKA, protein kinase A; AQP2, aquaporin-2 water channel; pAQP2, phosphorylated AQP2, AQP3, aquaporin3 water channel; AQP4,aquaporin-4 water channel. (See color plate 23)

SUSUZLUK HİSSİ

Ventromedial hipotalamustan kaynaklanan afferent nöronlarla uyarılmaktadır

Susuzluk hissi uyaran osmotik eşik 293 mOsm/kg

ADH uyarı eşiği 283 mOsm/kg Tersi olsa ne olur ?

ADH metabolizma bozuklukları

Diabetes insipidus Adipsik hipernatremi Primer polidipsi Psikojenik polidipsi Dipsojenik polidipsi Uygunsuz ADH sendromu Serebral tuz kaybı (BNP salgılamasına bağlı) Nefrojenik uygunsuz ADH salınımı (V2 reseptör

aktive mutasyon)

POLİÜRİ NEDENLERİSOLÜT DİÜREZİ SU DİÜREZİ

A.Elektrolit Na ilişkili Na tedavisi Serebral tuz kaybı Anyon ilişkili Klor : Bartter, furasemid Bikarbonat: HCO 3tedavisi Keton: DiyabetB-Elektrolit dışı Glukoz: DM, renal glikozüri Üre: Proteinle beslenme ATN diürez fazı Postopstrüktif diürez GİS kanama

A. Aşırı su alımı iyatrojenik Psikojenik Susama merkezinde

defektB. Diyabetes İnsipidus Santral Nefrojen Aşırı vasopressinaz

aktivitesi

DİABETES İNSİPİDUS

AVP eksik veya cevap yok Dilüe idrar

Öykü İyi emer ancak kusar, çok su içer Nedeni bilinmeyen ateş Bezini çok ıslatma Kabızlık Huzursuzluk İdrar kaçırma Büyüme geriliği Konvüzyon İdrar kaçırma

Fizik muayene

Huzursuz Dehidratasyon bulguları Karında fekaloid

Labaratuvar

Sabah ilk idrarda dansite <1010 Serum Na >145 İdrar osmolarite <300 mOsm/kg Kan osmalarite >300 mOsm/kg Serbest su geri emilim değeri negatif TeCH2o = V (U Na x UK / PNa -1)

V:İdrar volümü U: İdrar

AYIRICI TANISOLÜT DİÜREZİ SU DİÜREZİ

A.Elektrolit Na ilişkili Na tedavisi Serebral tuz kaybı Anyon ilişkili Klor : Bartter, furasemid Bikarbonat: HCO 3tedavisi Keton: DiyabetB-Elektrolit dışı Glukoz: DM, renal glikozüri Üre: Proteinle beslenme ATN diürez fazı Postopstrüktif diürez GİS kanama

A. Aşırı su alımı iyatrojenik Psikojenik Susama merkezinde defekt

Serebral tuz kaybı-DI ayırıcı tanı

Değişkenler DI Serebral tuz kaybı

Serum Na Artmış Azalmış

İdrar çıkışı Artmış Artmış

İdrar Na Azalmış Çok artmış

İntravasküler volüm Düşük Düşük

Serum Ürik asit Yüksek Normal veya yüksek

AVP Düşük Düşük

POLİÜRİ NEDENLERİSOLÜT DİÜREZİ SU DİÜREZİ

A.Elektrolit Na ilişkili Na tedavisi Serebral tuz kaybı Anyon ilişkili Klor : Bartter, furasemid Bikarbonat: HCO 3tedavisi Keton: DiyabetB-Elektrolit dışı Glukoz: DM, renal glikozüri Üre: Proteinle beslenme ATN diürez fazı Postopstrüktif diürez GİS kanama

A. Aşırı su alımı iyatrojenik Psikojenik Susama merkezinde

defektB. Diyabetes İnsipidus Santral Nefrojen Aşırı vasopressinaz

aktivitesi

Santral diabetes insipidus

ADH sentez, paketlenmesi, taşınması, ADH yıkım artması durumlarında

Nefrojen diabetes insipidus

ADH ve analoglarına renal yanıtın olmaması %90 X’e bağlı, erkeklerde Xq28 geni kusurlu, >150 mutasyon Sıklık 4/1000.000 Mutasyon(+) kadınlarda gebelik sırasında

plesental vasopressinaz artışı poliüriye neden olabilir

NDI NEDENLERİ

NDI NEDENLERİ-Sistemik hastalıklar

Amiloidoz Böbrek yetmezliği Obstrüktif üropati RTA Sarkoidoz Orak hücreli anemi Sjögren sendromu

NDI NEDENLERİ-İlaçlar

Amfoterisin B Aminoglikozit Difenil hidantoin Furasemid Kolşisin Rifampisin Sisplatin, metisilin, lityum

NDI NEDENLERİ-Elektrolit bozukluğu

Hipopotasemi Hiperkalsemi Hiperkalsiüri

Klinik bulgular

Nedeni bilinmeyen ateş Büyüme-gelişme geriliği Hipernatremi Anne sütü alanlarda dehidratasyon daha geç

ortaya çıkar Huzursuzluk Konvüzyon, MMR Serebral kalsifikasyon Hidronefroz

Primer polidipsi

Aşırı su alımı ile idrar 50 mOsm/kg’a kadar dilüe olabilir.

Uzun süre fazla su içmek medüller hipertonisiteyi azaltarak su emilimini azaltır ve su zehirlenmesi önlenir

Noktüri yok, buzlu su isteği yok Psikojenik ve dipsojenik tipleri var

Psikojenik

Şizofreni vb hastalıklar Dürtüsel bir davranış veya stres giderici bir

araç Su yavaş yavaş kısılır DDAVP kontendike

Dipsojenik polidipsi

Bozulmuş susuzluk mekanizması vardır İdopatik, bazen hipotalamik hasar Susuzluk eşiği ADH eşiğinden düşüktür Sürekli poliüri ADH yanıtını köreltir ADH vererek osmalalite susuzluk eşiğinin

altına düşürülmeli

Tanısal yaklaşım Kan gazı BUN, kreatinin Kan şekeri

İdrar/kan osmalaritesi

OsmP 290-300Osmİdr < 750

Vasopressin testi

Osmİdr > 750

Su kısıtlaması

Osmİdr < 750

İdrar osmalarite

Primer polidipsi DI

Osmİdr > %50 artma Osmİdr< % 10 artma

OsmP >300Osmİdr <300

Santral DI Nefrojen DI

SU KISITLAMA TESTİ

Gerçek DI’lu hastaları, parsiyel AVP eksikliği olanlar ve primer polidipsi olanlardan ayırmak için

SU kısıtlama testi

Test öncesi idrar ve kan öreneği alınır Kahvaltı sonrası 6-8 saat süre su alımı kesilir Her 2 saatte bir hasta tartılır ve %3-5 kilo kaybı varsa test

sonlandırılır Saatte bir idrar dansitesine bakılır ve >1014 ise test

sonlandırılır Poliüri devam ederse DDAVP ver

DDAVP TESTİ

İV uygulamadan 2 saat sonra Oral ve nazal uygulamadan 4-6 saat sonra

İdrar osmolaritesi<200 mOsm/kg su…….NDI

İdrar osmolaritesi>800 mOsm/kg

(bebeklerde>500) su……Normal

ADH ile osmolarite yanıtı ADH ile idrar miktarı yanıtı

TEDAVİ KAYIP SIVI YERİNE KONULMALI İdrar çıkışını azaltmak 1. Diyetin solüt yükünü azaltmak . Na kısıtlaması (1 mmol/kg/gün) . Protein kısıtlaması (2 gr/kg/gün) 2. Diüretikler . Tiyazid/hidroklorotiyazid+amilorid 3. Prostoglandin sentez inhibitörleri . İndometazin . Siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörleri

Kaynak önerileri

Guyton&Hall Tıbbi Fizyoloji Temel Pediatri 2010 Nelson Texbook of Pediatrics Renal Fizyopatoloji Oster JR et all. Poliuri of solute diuresis. Arch Intern Med.1997