INFARCTUL MIOCARDIC ACUTINFARCTUL MIOCARDIC ACUT

- CURS -- CURS -

INFARCTUL MIOCARDIC ACUTINFARCTUL MIOCARDIC ACUT

- CURS -- CURS -

PROF.DR.CARMEN GINGHINA

INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE “PROF.DR.C.C.ILIESCU”

BUCURESTI

O DEFINITIE RIGUROASA, SIMPLA SI CLARA A BOLII

IL AJUTA PE DOCTOR SA INTELEAGA CORECT ENTITATEA

SA DIAGNOSTICHEZE SI SA TRATEZA “UNIFORM” PACIENTII

SA COMUNICE IN TERMENI SIMILARI CU ALTI DOCTORI

SI CU BOLNAVII . . .

CIRCULATION 2006; 114:757-758CIRCULATION 2006; 114:757-758

IM POATE FI DEFINITIM POATE FI DEFINIT

DIN MAI MULTE PERSPECTIVEDIN MAI MULTE PERSPECTIVE

PRIVIND CARACTERISTICILE SALEPRIVIND CARACTERISTICILE SALE

CLINICE, EKG, BIOCHIMICE, MORFOPATOLOGICECLINICE, EKG, BIOCHIMICE, MORFOPATOLOGICE

DEFINITIA IMDEFINITIA IMDEFINITIA IMDEFINITIA IMIM ESTE UN SINDROM CLINICIM ESTE UN SINDROM CLINIC

PENTRU DEFINIREA CARUIAPENTRU DEFINIREA CARUIA

O CONSTELATIE DE PARAMETRIIO CONSTELATIE DE PARAMETRII

SUBIECTIVI SI OBIECTIVI TREBUIE EVALUATASUBIECTIVI SI OBIECTIVI TREBUIE EVALUATAE.TOPOL “TEXTBOOK OF.C-V MEDICINE” 2007E.TOPOL “TEXTBOOK OF.C-V MEDICINE” 2007

GHID ACC/AHA “IM CU GHID ACC/AHA “IM CU ST” CIRCULATION 2004 ST” CIRCULATION 2004

GHID ESC “IM CU GHID ESC “IM CU ST” EUR.HEART J. 2004 ST” EUR.HEART J. 2004

20072007

20042004

20032003

DEFINITIA IMDEFINITIA IM

DIAGNOSTIC IMDIAGNOSTIC IM TERMINOLOGIETERMINOLOGIE

DEFINIREA ENTITATII

PRIN CRITERIILE SALE

SPECIFICE DE DIAGNOSTIC

TERMENUL DE IM EXPRIMA

MOARTEA CELULEOR MIOCARDICE

DATORATE ISCHEMIEI PRELUNGITE

1. TABLOU CLINIC SUGESTIV

2. ASPECT EKG TIPIC

3. CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA

DIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IM

WHO RAPORT SERIES (1959) 1971WHO RAPORT SERIES (1959) 1971

DIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IM

EKG DEFINIT

SIMPTOME TIPICE SAU ATIPICE SAU INADECVAT DESCRISE

CU EKG PROBABIL SAU ENZIME ANORMALE

SIMPTOME TIPICE CU ENZIME ANORMALE SI

EKG NECODABIL SAU NEDISPONIBIL

CAZ FATAL, SUBIT SAU NU, CU ASPECT MACROSCOPIC

DE IM ACUT, OBSTUCTIE CORONARIANA RECENTA

CONSTATATA LA NECROPSIE, SAU AMBELE

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

WHO MONICA PROJECT – CIRCULATION 1994WHO MONICA PROJECT – CIRCULATION 1994WHO MONICA MANUAL 1998-1999WHO MONICA MANUAL 1998-1999

IMA, IN EVOLUTIE, SAU RECENTIMA, IN EVOLUTIE, SAU RECENT

REDEFINIREA IMREDEFINIREA IMREDEFINIREA IMREDEFINIREA IM

1.1. CRESTEREA TIPICA A NIVELELOR SERICE ALE MARKERILOR BIOCHIMICICRESTEREA TIPICA A NIVELELOR SERICE ALE MARKERILOR BIOCHIMICI

DE NECROZA MIOCARDICA DE NECROZA MIOCARDICA (TROPONINA CU (TROPONINA CU GRADUALA SAU CK-MB CU GRADUALA SAU CK-MB CU

SI SI MAI RAPIDA) MAI RAPIDA) ASOCIATA CU CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE ASOCIATA CU CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE

CARACTERISTICICARACTERISTICI

a)a) SIMPTOMESIMPTOME DE ISCHEMIE DE ISCHEMIE

b)b) APARITIA UNDELOR Q PATOLOGICE PE APARITIA UNDELOR Q PATOLOGICE PE EKGEKG

c)c) MODIFICARI MODIFICARI EKGEKG INDICATIVE DE ISCHEMIE ( INDICATIVE DE ISCHEMIE ( ST SAU ST SAU ST) ST)

d)d) INTERVENTIE PE CORONARE (DE EX:PTCA)INTERVENTIE PE CORONARE (DE EX:PTCA)

2.2. CRITERII MORFOPATOLOGICE DE IMACRITERII MORFOPATOLOGICE DE IMA

ESC/ACC: EUR.HEART J, JACC 2000ESC/ACC: EUR.HEART J, JACC 2000

IM CONSTITUITIM CONSTITUIT

REDEFINIREA IMREDEFINIREA IMREDEFINIREA IMREDEFINIREA IM

1.1. APARITIA DE UNDE Q NOI PATOLOGICE PE EKG SERIATEAPARITIA DE UNDE Q NOI PATOLOGICE PE EKG SERIATE

— — PACIENTUL POATE SA-SI AMINTEASCA SAU NU DE PACIENTUL POATE SA-SI AMINTEASCA SAU NU DE SIMPTOMESIMPTOME ANTERIOARE ANTERIOARE

— — MARKERII BIOCHIMICIMARKERII BIOCHIMICI DE NECROZA MIOCARDICA POT FI DE NECROZA MIOCARDICA POT FI

NORMALIZATI IN FUNCTIE DE INTERVALUL SCURS DE LA DEBUT IMNORMALIZATI IN FUNCTIE DE INTERVALUL SCURS DE LA DEBUT IM

2.2. CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE DE IM RECENT SAU VECHICARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE DE IM RECENT SAU VECHI

CONSENS ESC/ACC 2000CONSENS ESC/ACC 2000

PRECIZAREA VALORII PRAG – PATOLOGICEPRECIZAREA VALORII PRAG – PATOLOGICE

A BIOMARKERILOR NECROZEIA BIOMARKERILOR NECROZEI

PESTE A 99a PERCENTILAPESTE A 99a PERCENTILA A VALORII N DE REFERINTA DIN POPULATIE A VALORII N DE REFERINTA DIN POPULATIE

CU O REPRODUCTIBILITATE CU O REPRODUCTIBILITATE : UN COEFICIENT DE : UN COEFICIENT DE VARIATIE < 10%VARIATIE < 10%

F.S.APPLE, CARDIOVASC.TOXICOLOGYF.S.APPLE, CARDIOVASC.TOXICOLOGY 2001 2001AHA, WHO, WHF, ESC, NHLBI, CIRCULATION 2003AHA, WHO, WHF, ESC, NHLBI, CIRCULATION 2003

DIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMSPECTRUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTESPECTRUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE

SCA SCA CUCU

ANGINA INSTABILAANGINA INSTABILASCA SCA CUCU

NECROZA MIOCITENECROZA MIOCITESCA SCA CUCU

IM CLINICIM CLINIC

MARKER: Tn si CK-MB MARKER: Tn si CK-MB NEDECTABILENEDECTABILE

EKG: EKG: ST ST sauT sauT sau sau ST TRANZITORIE ST TRANZITORIE SAU NORMALSAU NORMAL

FUNCTIE VS: FUNCTIE VS: DISFUNCTIE NEMASURABILADISFUNCTIE NEMASURABILA DISFUNCTIE SIST, DILATATIE VSDISFUNCTIE SIST, DILATATIE VS

RISC DE DECES:RISC DE DECES: 5-8%5-8%

PATOLOGE: PATOLOGE: DISRUPTIA DISRUPTIA PLACII, PLACII, TROMBUS TROMBUS INTRACORONARIAN, INTRACORONARIAN, EMBOLIIEMBOLII

OCLUZIE CORONARA PARTIALA OCLUZIE CORONARA PARTIALA OCLUZIE CORONARA COMPLETA OCLUZIE CORONARA COMPLETA

TROPONINA TROPONINA TnT < 1,0 ng/mlTnT < 1,0 ng/ml

8 – 12%8 – 12% 12-15%12-15%

ST ST SAU SAU ST SAU T INVERSAT ST SAU T INVERSATPOT APAREA UNDE QPOT APAREA UNDE Q

TnT > 1,0 ng/ml sauTnT > 1,0 ng/ml sauAcuv TnI > 0,5 ng/mlAcuv TnI > 0,5 ng/ml

± ± CK-MBCK-MB

K.A.FOX “BRITISH CARDIAC SOCIETY WORKING GROUP ONK.A.FOX “BRITISH CARDIAC SOCIETY WORKING GROUP ONTHE DEFINITION OF MI”THE DEFINITION OF MI” HEART 2004HEART 2004

ACUTACUT

DIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IM

DETECTAREA UNOR DETECTAREA UNOR ALE BIOMARKERILOR CARDIACI (PREFERABIL TROPONINA) ALE BIOMARKERILOR CARDIACI (PREFERABIL TROPONINA)

CU CEL PUTIN O VALOARE > a 99a PERCENTILA A LIMITEI SUPER.DE REFERINTA (LSR) CU CEL PUTIN O VALOARE > a 99a PERCENTILA A LIMITEI SUPER.DE REFERINTA (LSR)

IMPREUNA CU EVIDENTE DE ISCHEMIE SUB UNA DIN URMATOARELE EXPRESIIIMPREUNA CU EVIDENTE DE ISCHEMIE SUB UNA DIN URMATOARELE EXPRESII

SUB CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE EXPRESIISUB CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE EXPRESIIa)a) SIMPTOME DE ISCHEMIESIMPTOME DE ISCHEMIE

b)b) MODIFICARI EKG NOI ( ST-T SAU BRS )MODIFICARI EKG NOI ( ST-T SAU BRS )

c)c) APARITIA UNDE Q NOIAPARITIA UNDE Q NOI

d)d) EVIDENTE IMAGISTICE DE ISCH: - pierderi noi de miocard viabilEVIDENTE IMAGISTICE DE ISCH: - pierderi noi de miocard viabil

- noi anomalii de chinetica regionala- noi anomalii de chinetica regionala

MOARTE SUBITA, NEASTEPTATA, INCLUZAND OPRIRE CARDIACAMOARTE SUBITA, NEASTEPTATA, INCLUZAND OPRIRE CARDIACA

INSOTITA DE SIMPTOME SUGESTIVE DE ISCH, NOI MODIFICARI EKG (ST SAU BRS) SI TROMB PROASPATINSOTITA DE SIMPTOME SUGESTIVE DE ISCH, NOI MODIFICARI EKG (ST SAU BRS) SI TROMB PROASPAT

LA CORONAROGRAFIE SAU AUTOPSIELA CORONAROGRAFIE SAU AUTOPSIE

- deces produs inaintea obtinerii probelor biologicedeces produs inaintea obtinerii probelor biologice

- sau in perioada dinaintea aparitiei biomarkeri in sangesau in perioada dinaintea aparitiei biomarkeri in sange

BOLNAVI CU PCI SI BOLNAVI CU PCI SI BIOMARKERI > 3 X 99a PERCENTILA LSR BIOMARKERI > 3 X 99a PERCENTILA LSR

SUBTIP: TROMBOZA DE STENT DOCUMENTATASUBTIP: TROMBOZA DE STENT DOCUMENTATA

BOLNAVI CU CABG SI BOLNAVI CU CABG SI BIOMARKERI > 5 X 99a PERCENTILA LSR BIOMARKERI > 5 X 99a PERCENTILA LSR

plus fie noi modificari ekg (q, brs)plus fie noi modificari ekg (q, brs)

fie evidente imagistice ale unor noi pierderi de miocard viabilfie evidente imagistice ale unor noi pierderi de miocard viabil

sau evidente coronarografice de ocluzie noua de graft sau a.nativasau evidente coronarografice de ocluzie noua de graft sau a.nativa

DATE ANAT. PAT. DE IMADATE ANAT. PAT. DE IMA

11

22

33

44

55ESC, ACC, AHA, WHF, “UNIVERSAL DEFINITION” VIENA 2007ESC, ACC, AHA, WHF, “UNIVERSAL DEFINITION” VIENA 2007

IN ANTECEDENTEIN ANTECEDENTE

DIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IMDIAGNOSTICUL IM

APARITIA UNOR UNDE Q PATOLOGICE NOI PE EKGAPARITIA UNOR UNDE Q PATOLOGICE NOI PE EKG

— — CU SAU FARA SIMPTOMECU SAU FARA SIMPTOME

DOVEZI IMAGISTICEDOVEZI IMAGISTICE

ALE UNEI PIERDERI DE MIOCARD VIABIABIL CARE E SUBTIAT, CICATRICIAL SI ALE UNEI PIERDERI DE MIOCARD VIABIABIL CARE E SUBTIAT, CICATRICIAL SI NU SE NU SE

CONTRACTA IN ABS. UNEI CAUZE ISCHEMICECONTRACTA IN ABS. UNEI CAUZE ISCHEMICE

DATE ANATOMO-PATOLOGICE POST MORTEM DE IM RECENT SAU VECHIDATE ANATOMO-PATOLOGICE POST MORTEM DE IM RECENT SAU VECHI

11

22

33

DACA ACCEPTAM DEFINITIA IM PRIN MARKERI DE NECROZA – DACA ACCEPTAM DEFINITIA IM PRIN MARKERI DE NECROZA – SEPARAREA IMSEPARAREA IM

IN STEMI SI NON-NON-STEMI E ARTIFICIALAIN STEMI SI NON-NON-STEMI E ARTIFICIALA EXPRIMAND NUMAI DIFERENTA DE IMAGINE EKG EXPRIMAND NUMAI DIFERENTA DE IMAGINE EKG

(MECAN: OCLUZIE VS STENOZA? STRATEGII TERAPEUTICE EFICIENTE DIFERITE?)(MECAN: OCLUZIE VS STENOZA? STRATEGII TERAPEUTICE EFICIENTE DIFERITE?)

PROGNOSTICUL CELOR DOUA ENTITATI AR FI PROGNOSTICUL CELOR DOUA ENTITATI AR FI SIMILAR SIMILAR - CEEA CE SUSTINE - CEEA CE SUSTINE

NOUA DEFINITIE A IMNOUA DEFINITIE A IM

STEMI SI NSTEMI NU SUNT STEMI SI NSTEMI NU SUNT GEMENI IDENTICIGEMENI IDENTICI DAR SUNT DAR SUNT FRATIFRATI

CU ACELASI GRAD DE RISCCU ACELASI GRAD DE RISC

DIAGNOSTIC “DE PROBABILITATE”DIAGNOSTIC “DE PROBABILITATE”

DIAGNOSTIC “DE LUCRU”DIAGNOSTIC “DE LUCRU”REINFARCTIZAREREINFARCTIZARE

DEFINIREDEFINIRE

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

DEFINIREA IMDEFINIREA IM

DIAGNOSTIC PRECISDIAGNOSTIC PRECIS

DEFINITIA IMDEFINITIA IM

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC TERMINOLOGIETERMINOLOGIE- CLINICA

- EKG

- ENZIME

ANAT.PAT.

- MARKERI BIOLOGICI +

ANAT.PAT

- MARKERI BIOLOGICI + - MS- PCI- CABG-IMAGISTICA

ANAT.PAT

IM ACUT

IM “VECHI”, “CR”, “CICATRICEAL”

IM ACUT, IN EVOLUTIE SAU RECENT

IM CONSTITUITNECROZA MIOCARDICA MINORA…NECROZICA (NECROSETTE)…TROPONI(NI)TA…

IM ACUT

IM IN ANTECEDENTE

19711971

20002000

20062006

CE URMEAZA?CE URMEAZA?

““REDEFINIREA” REDEFINITIEI ??REDEFINIREA” REDEFINITIEI ??

CONSENS “SUPRA” GLOBAL ???CONSENS “SUPRA” GLOBAL ???

““SA SE REVIZUIASCA, PRIMESC,SA SE REVIZUIASCA, PRIMESC,

DAR SA NU SE SCHIMBE NIMIC” . . .DAR SA NU SE SCHIMBE NIMIC” . . .

I.L.CARAGIALEI.L.CARAGIALE

CE PRESUPUNECE PRESUPUNE

INTEGRAREA DATELORINTEGRAREA DATELOR

IN VIATA REALA?IN VIATA REALA?

DEFINIREA / DIAGNOSTICAREA IMDEFINIREA / DIAGNOSTICAREA IM

LA BOLNAVUL INDIVIDUALLA BOLNAVUL INDIVIDUAL

CU MINIMUM DE MIJLOACE (“NECESARE SI SUFICIENTE”)CU MINIMUM DE MIJLOACE (“NECESARE SI SUFICIENTE”)

CONFORM REGULILOR ACTUALECONFORM REGULILOR ACTUALE

CLASIFICAREA CLINICACLASIFICAREA CLINICAA DIFERITELOR TIPURI DE IMA DIFERITELOR TIPURI DE IM

TIP TIP

11

IM SPONTAN PRODUS PRIN ISCHEMIE DATORITAIM SPONTAN PRODUS PRIN ISCHEMIE DATORITA

UNUI UNUI EVENIMENT PRIMAR CORONARIANEVENIMENT PRIMAR CORONARIANEXEMPLE: EROZIUNE SAU/SI RUPTURA PLACA, FISURA, DISECTIEEXEMPLE: EROZIUNE SAU/SI RUPTURA PLACA, FISURA, DISECTIE

TIPTIP

22

IM IM SECUNDARSECUNDAR ISCHEMIEI, DATORITA ISCHEMIEI, DATORITA

DEZECHILIBRULUI CERERE / OFERTA OXIGENDEZECHILIBRULUI CERERE / OFERTA OXIGEN EXEMPLE: SPASM CORONARIAN, EMBOLIE, ANEMIE, HTA, hTAEXEMPLE: SPASM CORONARIAN, EMBOLIE, ANEMIE, HTA, hTA

TIPTIP

33

MOARTE SUBITAMOARTE SUBITA CARDIACA CARDIACA• CU SIMPTOME DE ISCHEMIECU SIMPTOME DE ISCHEMIE• SI SI ST SAU BRS NOI ST SAU BRS NOI• OBSTRUCTIE A A.CORONARE LA CORONAROGRAFIE SAU ANAT.PATOBSTRUCTIE A A.CORONARE LA CORONAROGRAFIE SAU ANAT.PAT- DECES PRODUS INAINTE DE OBTINEREA PROBELOR BIOLOGICE- DECES PRODUS INAINTE DE OBTINEREA PROBELOR BIOLOGICE- SAU APARITIA BIOMARKERILOR DE NECROZA IN SANGE- SAU APARITIA BIOMARKERILOR DE NECROZA IN SANGE

TIPTIP

44

4a4a IM ASOCIAT IM ASOCIAT PCIPCI

4b4b IM ASOCIAT CU IM ASOCIAT CU TROMBOZA DE STENTTROMBOZA DE STENT DOCUMENTATA PRIN CORONAROGRAFIE SAU NECROPSIEDOCUMENTATA PRIN CORONAROGRAFIE SAU NECROPSIE

TIPTIP

55IM ASOCIAT IM ASOCIAT CABGCABG

ISTORIA NATURALA SI EVOLUTIA BCIISTORIA NATURALA SI EVOLUTIA BCI

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

PRACTICA MEDICALAPRACTICA MEDICALA

SITUATIA SOCIALA, POLITICILE SANITARESITUATIA SOCIALA, POLITICILE SANITARE

IMPLICATIILE REDEFINIRII IMIMPLICATIILE REDEFINIRII IMIMPLICATIILE REDEFINIRII IMIMPLICATIILE REDEFINIRII IM

- LA B. INDIVIDUAL – ISTORIA POATE FI MARCATA DE REPETATE EPISOADE DE IM- LA B. INDIVIDUAL – ISTORIA POATE FI MARCATA DE REPETATE EPISOADE DE IM

- RE-DEFINITIA CONCORDANTA CU DEFINITIA ANAT.PAT.- RE-DEFINITIA CONCORDANTA CU DEFINITIA ANAT.PAT.

- APLICAREA NOII DEFINITII MODIFICA NR / PROPORTIA B.CU IM- APLICAREA NOII DEFINITII MODIFICA NR / PROPORTIA B.CU IM

- ABORDAREA IN - ABORDAREA IN PRACTICA CLINICAPRACTICA CLINICA UZUALA ~ NOUA CLASIFICARE UZUALA ~ NOUA CLASIFICARE

- ABORDAREA IN - ABORDAREA IN CERCETAREA CLINICA CERCETAREA CLINICA : TRIALURI VECHI SI NOI: TRIALURI VECHI SI NOI

- POVARA BOLILOR - POVARA BOLILOR , ASIGURARILE, POSIBILITATEA CONTINUARII UNEI ACTIVITATI, ASIGURARILE, POSIBILITATEA CONTINUARII UNEI ACTIVITATI

CAUZE IMACAUZE IMAI.I. ATEROSCLEROZAATEROSCLEROZA 94%94%

II.II. CAUZE NONATEROSCLEROTICE CAUZE NONATEROSCLEROTICE 6%6%

A. BOALA CORONARIANA OBSTRUCTIVAA. BOALA CORONARIANA OBSTRUCTIVA

a. Arterita coronara (de regula pe coronare mari)a. Arterita coronara (de regula pe coronare mari)

b. Ingrosare parietala sau proliferare intimala (de regula pe coronare mici)b. Ingrosare parietala sau proliferare intimala (de regula pe coronare mici)

c. Compresie extrinsecac. Compresie extrinseca

2. Alte infectii (tbc, lepra, salomella, etc.)2. Alte infectii (tbc, lepra, salomella, etc.)

4. Granulomatoza Wegener4. Granulomatoza Wegener

6. Boala Kawasaki (sd.muco-cutaneolimfatic)6. Boala Kawasaki (sd.muco-cutaneolimfatic)

8. Spondiloza anchilopoietica8. Spondiloza anchilopoietica

1. Lues1. Lues

3. Periarterita nodoasa3. Periarterita nodoasa

5. Boala Takayasu (boala fara puls)5. Boala Takayasu (boala fara puls)

7. Lupus sistemic, poliartrita reumatoida7. Lupus sistemic, poliartrita reumatoida

1.Sindromul X (boala coronarelor mici)1.Sindromul X (boala coronarelor mici)

3.Mucopolizaharidoze si alte anomalii metabolice de depozitare (oxaloza, homocistinurie etc.)3.Mucopolizaharidoze si alte anomalii metabolice de depozitare (oxaloza, homocistinurie etc.)

4.Asociata cu boli neurologice 4.Asociata cu boli neurologice

(ataxie Friedereich)(ataxie Friedereich)

6. Asociata cu transplant cardiac6. Asociata cu transplant cardiac

2. Amiloidoza2. Amiloidoza

5. Asociata cu contraceptive5. Asociata cu contraceptive

7. Fibroza coronariana dupa iradiere7. Fibroza coronariana dupa iradiere

1.Tumori (metastaze) subepicardice, rar 1.Tumori (metastaze) subepicardice, rar intramuraleintramurale

2.Anevrism de sinus Valsalva2.Anevrism de sinus Valsalva

CAUZE IMACAUZE IMAB. EMBOLII PE ARTERELE CORONAREB. EMBOLII PE ARTERELE CORONARE

2. Prolaps de valva mitrala2. Prolaps de valva mitrala

4. Mixom atrial4. Mixom atrial

6. Embolii paradoxale6. Embolii paradoxale

1. Endocardita bacteriana1. Endocardita bacteriana

3. Tromb mural din atriul sau ventr.stg.3. Tromb mural din atriul sau ventr.stg.

5. Embolii intraoperatorii sau coronarografice5. Embolii intraoperatorii sau coronarografice

7. Fibroelastom papilar al sigmoidei aortice (“embolux fix”)7. Fibroelastom papilar al sigmoidei aortice (“embolux fix”)

C. TRAUMATISME SI ALTE AGRESIUNI MECANICEC. TRAUMATISME SI ALTE AGRESIUNI MECANICE1. Disectie coronara postangioplastie sau coronarografie1. Disectie coronara postangioplastie sau coronarografie

2. Disectie de aorta2. Disectie de aorta

3. Contuzii sau traumatisme penetrante3. Contuzii sau traumatisme penetrante

D. ANOMALII CORONARIENE CONGENITALED. ANOMALII CORONARIENE CONGENITALE

a. Origine anormala din aortaa. Origine anormala din aorta

2. Artera coronara unica2. Artera coronara unica

4. Alte anomalii4. Alte anomalii

1. Din sinusul Valsalva controlateral1. Din sinusul Valsalva controlateral

3. Atrezia de ostium3. Atrezia de ostium

b. Origine coronara din artera pulmonarab. Origine coronara din artera pulmonara

d. Anevrisme coronariened. Anevrisme coronariene

c. Fistule coronariene arteriovenoase si arteriocameralec. Fistule coronariene arteriovenoase si arteriocamerale

e. Punti muscularee. Punti musculare

E. TROMBOZA CORONARIANAE. TROMBOZA CORONARIANA2. Trombocitoza2. Trombocitoza

4. Coagulare intravasculara diseminata etc.4. Coagulare intravasculara diseminata etc.

1. Policitemia Vera1. Policitemia Vera

3. Purpura trombotica trombocitopenica3. Purpura trombotica trombocitopenica

F. SPASM PE CORONARE LIBEREF. SPASM PE CORONARE LIBERE2. Dupa intreruperea admin.prelungite de nitriti2. Dupa intreruperea admin.prelungite de nitriti1. “Idiopatic”1. “Idiopatic”

G. DISPROPORTIE CERERE - OFERTAG. DISPROPORTIE CERERE - OFERTA

a. Modificari cardiace si circulatorii generalea. Modificari cardiace si circulatorii generale

2. Cordul hipertensiva2. Cordul hipertensiva

4. Insuficienta aortica4. Insuficienta aortica

1. Stenoza aortica1. Stenoza aortica

3. Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva3. Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva

5. Hipotensiunea prelungita5. Hipotensiunea prelungita

b. Cresterea metabolismului miocardicb. Cresterea metabolismului miocardic

2. Feocromocitom2. Feocromocitom1. Tireotoxicoza1. Tireotoxicoza

c. Hipoxie generalac. Hipoxie generala

1. De origine pulmonara1. De origine pulmonara

3. Anomalii de disociere a oxihemoglobinei, intoxicatie cu cianura3. Anomalii de disociere a oxihemoglobinei, intoxicatie cu cianura

4. Alterarea aerului inhalat (ex.CO) etc.4. Alterarea aerului inhalat (ex.CO) etc.

2. Anemii2. Anemii

CAUZE IMACAUZE IMA

CLASIFICAREA IMACLASIFICAREA IMA- bazata pe modificarile - bazata pe modificarile EKGEKG la internare cu corelatii la internare cu corelatii angiografice angiografice --

~ Bazat pe Gusto – 1; ~ E.Topol 1997~ Bazat pe Gusto – 1; ~ E.Topol 1997

CATEGORIEANATOMIA

OCLUZIEI

EKG

(Clinica)

Mortalitate %

30 zile 1 an

1. A. descendenta ant. Proximal

- Proximal primei perforante septale

ST D1, AVL, V1-V6

- Bloc fascicular, ramura (IC , soc)

19,6 25,6

2. A. descendenta ant. Mediu

- Distal de prima perforanta septala proximal de marea diagonala

ST D1, AVL, V1-V6

(soc , IC ? anevrism apex cu tromb)

9,2 12,4

3. A.desc.ant.distal sau A.diagonala

Distal de A. diagonala sau

A.diagonala

ST V1-V4

sau ST D1, AVL, V5-V6

6,8 10,2

4. I.M. inferior moderat – intins (posterior, lateral, V.dr.)

A.Coronara dr. sau A.circumflexa

(dominanta)

- ST D2, D3, AVF si oricare sau toate din:

a. V1, V3R, V4R sau

b. V5, V6

c. R>S in V1, V2 (heterogen)

6,4 8,4

5. I.M. inferior mic A.C.dr. distal sau A.circumflexa,

RAM (daca e dominanta)

- ST D2, D3, AVF (necomplicat, rar IC, aritmii)

4,5 6,7

HxCV

Disease (0,4%)

HTN (0,6%)

Previous CABG (0,8%)

Accel.t-PA (0,8%)

Smoking (0,8%) Weight (0,8%)

Time-to-Treatment (1,0%)

Height (1,1%) Diabetes (1,0%)

Age by Killip Class Interaction (1,3%)

Previous MI (2,8%)

MI Location (6,2%)

Killip Class (15,3%) Heart Rate (12%)

Systolic Blood Pressure (24%)

Age (31,2%)

A multivariate model of mortality at 30 day in the GUSTO-I trial. The factors in the pyramid A multivariate model of mortality at 30 day in the GUSTO-I trial. The factors in the pyramid provide the relative importance an affecting mortality among the 41, 021 patients studied. provide the relative importance an affecting mortality among the 41, 021 patients studied.

Data adapted from Lee KL, et. Al. Circulation 1995; 91: 1659-1668. Data adapted from Lee KL, et. Al. Circulation 1995; 91: 1659-1668.

CLASIFICAREA IMACLASIFICAREA IMA

CRITERIUL EKGCRITERIUL EKG

CRITERIUL HEMODINAMICCRITERIUL HEMODINAMIC

A.A. I.M. CU SUPRADENIVELARE STI.M. CU SUPRADENIVELARE ST(5 categorii)(5 categorii)

B.B. I.M. FARA SUPRADENIVELARE STI.M. FARA SUPRADENIVELARE ST

= subendocardic= subendocardic

= non Q= non Q

* Unde T gigante inversate* Unde T gigante inversate

* Subdenivelare ST* Subdenivelare ST

(reinfarctarea si mortalitatea (reinfarctarea si mortalitatea ) )

* Ischemia “globala” (doar ST * Ischemia “globala” (doar ST in AVR) in AVR)

= afectarea de trunchi C.stg. sau echivalent= afectarea de trunchi C.stg. sau echivalent

- CLASELE KILLIP (KIMBALL)CLASELE KILLIP (KIMBALL)- CLASELE FORRESTERCLASELE FORRESTER

CLASELE FUNCTIONALE IN IMACLASELE FUNCTIONALE IN IMA(KILLIP, KIMBALL, 1976)(KILLIP, KIMBALL, 1976)

Clasa functionala Semne clinice Mortalitatea acuta

Clasa I Clasa I

(IM necomplicat)

Fara semne de

insuficienta cardiaca

5 – 7%

Clasa IIClasa II

(insuficienta cardiaca usoara, moderata)

Raluri 1/3 inferioara ambele baze si / sau galop proto-diastolic + tahicardie

10 – 15%

Clasa IIIClasa III

(insuficienta cardiaca congestiva severa – edem pulmonar acut)

Raluri mai sus de varful scapulei

sau Edem pulmonar acut

20-50%

Clasa IVClasa IV

(soc cardiogen)

Hipoperfuzie periferica (oligurie, piele rece, umeda, confuzie, agitatie)

Hipotensiune (de obicei sub 90 mmHg maxima)

Tahicardie

60 – 80%

(incluzand cazuri cu defecte mecanice

operate)

18 mmHg18 mmHg

INDEX CARDIACINDEX CARDIAC

l/ml/m22/min/min

I. B.hiperdinamicI. B.hiperdinamic

I. A.compensatI. A.compensat

II. Congestie pulmonaraII. Congestie pulmonara

IV. Soc cardiogenIV. Soc cardiogenIII. Hipoperfuzie sistemica III. Hipoperfuzie sistemica

izolataizolata

l/ml/m22/min/min

44

33

2,22,222

11

1010 2020 3030 mmHgmmHgPresiunea capilara Presiunea capilara pulmonara “blocata”pulmonara “blocata”

CLASELE HEMODINAMICE IMACLASELE HEMODINAMICE IMA(FORRESTER, 1976)(FORRESTER, 1976)

CLASIFICAREA HEMODINAMICA A IMACLASIFICAREA HEMODINAMICA A IMA

(KILLIP, KIMBALL, 1976)(KILLIP, KIMBALL, 1976)

BAZAT PE MONITORIZAREA INVAZIVA

SUBSETSUBSET DEFINITIEDEFINITIE

IIHEMODINAMICA IN

PRES.CAPIL < 18 (PCWP)

INDEX CARD. > 2,2

IIII- CONGESTIE PULMONARA

PC> 18; IC > 2,2

IIIIII

- HIPOPERFUZIE PERIFERICA PC < 18; IC < 2,2

IV- CONGESTIE PULMONARA SI

- HIPOPERFUZIE PERIFERICA PC > 18; IC < 2,2

BAZAT PE EX. CLINIC

CLASACLASA DEFINITIEDEFINITIE

IIFARA EVIDENTE DE IC (FARA

ZG.3, FARA RALURI)

IIII- ZG.3

- RALURI LA BAZA (< 50% PLAMAN)

IIIIII- EDEM PULMONAR (RALURI >

50% CAMP PULMONAR)

IV- SOC CARDIOGEN

(FORRESTER, 1976)(FORRESTER, 1976)

CLASIFICAREA CLINICA (KILLIP)CLASIFICAREA CLINICA (KILLIP)- nu individualizeaza b. cu HIPOPERFUZIE PERIFERICA FARA CONGESTIE PULMONARAnu individualizeaza b. cu HIPOPERFUZIE PERIFERICA FARA CONGESTIE PULMONARA- Nu diferentiaza suficient MECAN.FIZIOPATOLOGICE CU IMPLICATII TERAPEUTICENu diferentiaza suficient MECAN.FIZIOPATOLOGICE CU IMPLICATII TERAPEUTICE

+ e simpla+ e simpla

CLASIFICAREA HEMODINAMICACLASIFICAREA HEMODINAMICALimita n a pres. Capilare in IMA 18 si nu 10 – 12 mmHg (complianta Limita n a pres. Capilare in IMA 18 si nu 10 – 12 mmHg (complianta in IMA in IMA

fara disfunctie sistolica)fara disfunctie sistolica)

CLASIFICAREA CLINICACLASIFICAREA CLINICA+Evaluare buna+Evaluare buna

Pres. Capil. – prin congestie pulmonaraPres. Capil. – prin congestie pulmonara

Debit card. – prin TA,Debit card. – prin TA,

Semne de hipoperf. perifericaSemne de hipoperf. periferica

DISCORDANTE CL. CLINICA / HEMODINAMICADISCORDANTE CL. CLINICA / HEMODINAMICA- faza de latenta (zeci de minute)faza de latenta (zeci de minute)

P.C. – aparitia raluriP.C. – aparitia raluri- I.C. cong.preexistenta prod.vasoconstrictie I.C. cong.preexistenta prod.vasoconstrictie TA < pres.sist.realaTA < pres.sist.reala- B.pulmonara B.pulmonara raluri raluri

(rare 1/5 b) (rare 1/5 b)

EnzimaValori

normaleDebut (ore)

Maxim (ore)

Disparitia (zile)

Afectiuni necardiace in care creste

TGOTGO 0 - 35 u0 - 35 u 8 - 128 - 12 18 - 3618 - 36 3 - 43 - 4Boli hepatobiliare, ICC boli Boli hepatobiliare, ICC boli musculare TEP, AVC, infarct musculare TEP, AVC, infarct renalrenal

LDHLDH25 - 100 u (Harrison)

24 72-96 7 - 14

Boli hepatobiliare, ICC boli musculare, TEP anemii hemolitice, leucemii, cancere, boli renale

LDHLDH1115 - 25% din LDH

8 - 2 72-96 7 - 14Boli hematologice si renale

CKCK25 - 90 I

(Harrison)4 - 8 24 1 - 5

Boli musculare, TEP, boli renale, intestinale, AVC

CK-MBCK-MB< 5% din

CK3 - 6 12 - 24 1 - 3

Boli intestin, uter, diafragm, limba

ENZIME DE CITOLIZA MIOCARDICAENZIME DE CITOLIZA MIOCARDICA

AVC=accident vascular cerebral; ICC=insuficienta cardiaca congestiva; TEP=trombembolism pulmonarAVC=accident vascular cerebral; ICC=insuficienta cardiaca congestiva; TEP=trombembolism pulmonar

MICROALBUMINURIA TROPONINA MICROALBUMINURIA TROPONINA - alte modificari biologice- alte modificari biologice - coagularea - coagularea - glicemia- glicemia - lipide HDL - lipide HDL C C

- HL- HL - - catecolamine, catecolamine, renina renina

-VSH-VSH

- fibrinogen- fibrinogen

- proteina C reactiva- proteina C reactiva

COMPLICATII IMACOMPLICATII IMA

~ ~ COMPLICATII TROMBEMBOLICECOMPLICATII TROMBEMBOLICE- sistemicesistemice- pulmonarepulmonare

—— TULBURARI DE CONDUCERE ALE INIMIITULBURARI DE CONDUCERE ALE INIMII- atrio-ventriculareatrio-ventriculare- intraventriculare intraventriculare

DISFUNCTIE DE POMPADISFUNCTIE DE POMPA- insuficienta ventriculara stangainsuficienta ventriculara stanga- edem pulmonar acutedem pulmonar acut- Sindrom de debit micSindrom de debit mic- Soc cardiogenSoc cardiogen

COMPLICATII MECANICECOMPLICATII MECANICE

- ruptura de perete liberruptura de perete liber- ruptura de septruptura de sept- Ruptura/disfunctie de aparat mitral Ruptura/disfunctie de aparat mitral

(tricuspidian)(tricuspidian)- Anevrism ventricularAnevrism ventricular

— — TULBURARI DE RITM CARDIACTULBURARI DE RITM CARDIAC- ventriculareventriculare- atriale atriale

ISCHEMIA POST INFARCTISCHEMIA POST INFARCT- angina precoce si tardivaangina precoce si tardiva- Ischemia silentioasa, spontana si provocataIschemia silentioasa, spontana si provocata- Extensie si recidiva de infarctExtensie si recidiva de infarct

Complicatii importanteComplicatii importante

Alte complicatiiAlte complicatii~ ~ Pericardita postinfarctPericardita postinfarct

- precoceprecoce- tardivatardiva

~ ~ Umar dureros postinfarctUmar dureros postinfarct

Pneumopatii acutePneumopatii acute

Retentie de urina, infectii urinareRetentie de urina, infectii urinare

Astenie fizica, vertij la mobilizareAstenie fizica, vertij la mobilizare

Depresie, psihozaDepresie, psihoza

TRATAMENTUL IMATRATAMENTUL IMAI.I. TERAPIA PROFILACTICA PRIMARA TERAPIA PROFILACTICA PRIMARA

II.II. TERAPIA CURATIVA TERAPIA CURATIVAA. Perioada prespitalizariiA. Perioada prespitalizariiB. Perioada spitalizariiB. Perioada spitalizarii

1. Faza asistentei de urgenta:1. Faza asistentei de urgenta:Usurarea sau indepartarea durerii si a altor simptome;Usurarea sau indepartarea durerii si a altor simptome;Prezenirea si tratarea mortii subite si a altor complicatiiPrezenirea si tratarea mortii subite si a altor complicatii

2. Faza timpurie a spitalizarii in UC2. Faza timpurie a spitalizarii in UCTratamentul trombolitic si antitrombotic de prevenire si de limitare;Tratamentul trombolitic si antitrombotic de prevenire si de limitare;Tratamentul complicatiilor;Tratamentul complicatiilor;Pevenirea remodelarii inimii.Pevenirea remodelarii inimii.

3. Faza tardiva a spitalizarii3. Faza tardiva a spitalizariiRecuperarea pacientilor;Recuperarea pacientilor;Profilaxia secundara;Profilaxia secundara;Evaluarea riscului;Evaluarea riscului;Reperfuzia tardiva.Reperfuzia tardiva.

4. Faza postspitalizare4. Faza postspitalizareProfilaxia secundara;Profilaxia secundara;Recuperarea;Recuperarea;Prevenirea remodelarii.Prevenirea remodelarii.

TRAT. IMA IN FUNCTIE DE TRAT. IMA IN FUNCTIE DE PROFILUL HEMODINAMICPROFILUL HEMODINAMIC

Stari hemodinamice in Stari hemodinamice in IMAIMA Masurarile terapeuticeMasurarile terapeutice

Starea hiperdinamica initiala Beta blocante (Esmolul)

Bradicardie – hipotensiune Atropina

Hipovolemie Reechilibrarea volumului cu fluide

Insuficienta cardiaca O2, furosemid, dobutamina, nitroglicerina, I.v. perfuzie

Edem pulmonar acut

Insuficienta VS moderata

Insuficienta VS severa

Insuficienta cardiaca congestiva

O2, furosemid, inhibitori, ACE, nitrati, revascularizare

O2, inhibitori ACE, nitrati, furosemid, digoxin (?), revascularizare (?)

Diuretice, inhibitori ACE, nitrati, digoxin (?), revascularizare (?), transplant

Soc cardiogen Agenti litici, agenti inotropi pozitivi si vasopresori: dopamina, dobutamina, amrinona, noradrenalina; contrapulsatie cu balon, angioplastie, by-pass coronarian, transplant

INDICATIILE TROMBOLIZEIINDICATIILE TROMBOLIZEI

CLASA ICLASA I 1. Supradenivelare ST > 0,1 mV in 2 derivatii contigue, < 12 ore de la debut

< 75 ani

2. BRS + anamneza sugestiva de IMA

CLASA II aCLASA II a 1. Supradenivelare ST

> 75 ani

CLASA II bCLASA II b 1. Supradenivelare ST

la 12 – 24 ore

2. TA la internare TAs 180 si sau TAd 110 mmHg

asociata cu IMA cu risc crescut

CLASA IIICLASA III 1. Supradenivelare ST > 24 ore, disparitia durerii

ischemice

2. Subdenivelare de ST izolata

CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI TROMBOLITICCONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI TROMBOLITIC ABSOLUTEABSOLUTE

1. AVC hemoragic oricand in antecedente sau AVC in ultimul an

2. Neoplasm cranian cunoscut

3. Sangerare interna activa

4. Suspiciune de disectie de aorta

RELATIVERELATIVE

1. HTA severa necontrolata la internare ( 180 / 110 mmHg) sau HTA severa vechi

2. Folosirea anticoagulantelor in doze terapeutice (INR=2-3)

3. Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani) la cap, sau resuscitare prelungita > 10 min sau chirurgie majora < 3 saptamani

4. Punctii vasculare necompresibile

5. Sangerare interna in ultimele 2-4 saptamani

6. Pentru SK/antistreptaza cu expunere anterioara (5 zile–2 ani) sau alergie cunoscuta

7. Sarcina

8. Ulcer peptic activ

9. Tratament recent cu laser al retinei

AGENTI TROMBOLITICI: AGENTI TROMBOLITICI:

FARMACOLOGIE SI FARMACOKINETICAFARMACOLOGIE SI FARMACOKINETICA

Generatia IGeneratia I Generatia IIGeneratia II Generatia IIIGeneratia III

StreptokinazaStreptokinaza

UrokinazaUrokinaza

APSACAPSAC

rt-PArt-PA

ProurokinazaProurokinaza

StafilokinazaStafilokinaza

ReteplazaReteplaza

LanoteplazaLanoteplaza

TenecteplazaTenecteplaza

REGIMURI TROMBOLITICE IN INFARCTUL MIOCARDIC ACUTREGIMURI TROMBOLITICE IN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

ProdusProdus PrezentareMod de

administrareTratament heparina

Contraindicatii

Streptokinaza Streptokinaza (Streptase)(Streptase)

- flacon 250 000 UI- flacon 750 000 UI- flacon 1 500 000

1 500 000 I.v.in 30-60 min.

- in 50 mg glucoza 5%-injectomat

- in 100 ml glucoza 5% perfuzie

Fara heparina nefractionata sau 12 500 u la 12 ore s.c.

Tratament cu streptokinaza sau anistreplaza in ultimele 5 zile

Anistreplaza Anistreplaza (APSAC)(APSAC)

30 U liofilizat + 5 ml solvent (1 U = ~ 1 mg anistreptaza)

- 30 U in 3-5 min I.v. Tratament cu streptokinaza sau anistreplaza in ultimele 5 zile. Alergie la streptokinaza

Alteplaza Alteplaza

(rt-PA, Actylise)(rt-PA, Actylise)

- 10 mg: liofilizat + 10 ml solvent

- 20 mg liofilizat + 20 ml solvent

- 50 mg liofilizat + 50 ml solvent (1 mg ml)

Se dilueaza in ser fiziologic

Necesita cale venoasa separata.

- bolus 15 mg in 2 min.

- apoi 0,75 mg/kg in 30 min (max 50 mg) – apoi 0,5 mg/kg in 60 min (max 35 mg)

Administrare I.v. timp de 48 ore

Urokinaza Urokinaza (urokinase)(urokinase)

- flacon 75 000 UI- flacon 225 000 UI

- 2 000 000 UI bolus I.v. sau – 1 500 000 UI I.v. bolus + I.m. 60 min.

Administrare I.v. timp de 48 ore

RECOMANDARI PENTRU RECOMANDARI PENTRU

ADMINISTRAREA ASPIRINEI IN IMAADMINISTRAREA ASPIRINEI IN IMACLASA ICLASA I 1. O doza de 160 – 325 mg trebuie administrata din

prima zi a IMA si continuata in administrare zilnic timp indefinit

CLASA II aCLASA II a 1. Nici o indicatie

CLASA II bCLASA II b Alte antiplachetare (dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel) pot inlocui aspirina daca pacientul nu raspunde la aspirina

INDICATORI AI REPERFUZIEI MIOCARDICEINDICATORI AI REPERFUZIEI MIOCARDICE INDICATORI CLINICIINDICATORI CLINICI

- regresia rapida pana la disparitie a durerii

- exacerbarea tranzitorie a durerii, urmata de rezolutia acesteia

- sindromul bradicardie-hipotensiune

INDICATORI ELECTROCARDIOGRAFICIINDICATORI ELECTROCARDIOGRAFICI

- regresia supradenivelarii segmentului ST

- majorarea tranzitorie a supradenivelarii ST

- negativarea undei T (mai rar)

- aritmii de reperfuzie (vezi aritmii de reperfuzie la capitoul tulburari de ritm si de conducere din “Infarctul miocardic acut complicat”)

INDICATORI BIOLOGICIINDICATORI BIOLOGICI

- cresterea imediata a CK-MB, troponinei sau amioglobinei

- varf precoce si mai inalt al enzimelor miocardice

- scaderea reactantilor de faza acuta (PCR), scaderea PAI-1, scaderea Factorului von Willebrand

INDICATORI IMAGISTICIINDICATORI IMAGISTICI

- ecocardiografia

- CT

- explorarea radionuclidica

- RMN

RECOMANDARI DE PTCA PRIMARARECOMANDARI DE PTCA PRIMARACLASA ICLASA I 1.Ca alternativa la terapie trombolitica, in interval de 12 ore, sau peste 12

ore daca persista semnele ischemice. Efectuata de oameni cu experienta (mai mult de 75 angioplastii pe an) in centre cu mai mult de 200 angioplastii pe an

2.In primele 36 ore de la debut, la pacienti sub 75 ani, cu IMA cu supradenivelare ST sau cu BRS nou aparut, care dezvolnta soc cardiogen, la care revascularizarea se poate face in primele 18 ore de la debutul socului

CLASA II aCLASA II a 1.Pacienti care au indicatie de reperfuzie, dar la care administrarea tromboliticului este contraindicata

CLASA II bCLASA II b 1.Bolnavii cu IMA care nu au supradenivelare ST, dar care au scaderea fluxului coronarian (mai mic de TIMI 2) in artera infarctului si la care angioplastia se poate efectua in primele 12 ore de la debut

CLASA IIICLASA III 1. Angioplastie pe o artera neimplicata in infarctul acut

2.Bolnavi la peste 12 ore de la debutul IMA, la care au disparut semnele de ischemie

3.Bolnavi fara simptome de ischemie dupa tratamentul fibrinolitic

4.Efectuarea angiografiei de persoane cu experienta redusa la un bolnav care poate beneficia de tratament fibrinolotic

RECOMANDARI DE BY-PASS RECOMANDARI DE BY-PASS

AORTO-CORONARIAN DE URGENTAAORTO-CORONARIAN DE URGENTACLASA ICLASA I 1.Esec al angioplastiei cu persistenta durerii sau instabilitate

hemodinamica la pacienti cu anatomie coronariana favorabila pentru by-pass

2.IMA cu ischemie persistenta sau recurenta, refractara la tratament medical la pacienti cu anatomie coronariana favorabila pentru by-pass si care nu sunt candidati pentru angioplastie

3.In momentul corectiei chirurgicale a defectului septal ventricular sau a insuficientei mitrale produse de infarct

CLASA II aCLASA II a 1.Soc cardiogen cu anatomie coronariana favorabila pentru by-pass

CLASA II bCLASA II b 1.Esec al angioplastiei cu zona mica de miocard la risc; pacient stabil hemodinamic

CLASA IIICLASA III 1.Cand rata asteptata a mortalitatii chirurgicale este egala sau mai mare decat rata mortalitatii sub tratament medical corespunzator

TRAT. SPITAL (I)TRAT. SPITAL (I)- Linie venoasaLinie venoasa - - Monitorizare EKG, TA Monitorizare EKG, TA

- OO22 - - Analize de urgenta Analize de urgenta

DURERE DURERE Analgetice simpleAnalgetice simple

OpiaceeOpiacee

Morfina 20 mg/fMorfina 20 mg/f

Mialgin (Petidina 100 mg)Mialgin (Petidina 100 mg)

Voma, hipotens / AtropinaVoma, hipotens / Atropina

NITRATIINITRATIIEf. Anti-isch. Ef. Anti-isch. - coronare dilat.- coronare dilat.

- hemodinamic- hemodinamic

NTG. Perf. 10 mg/min – NTG. Perf. 10 mg/min – TA cu 10% TA cu 10%

oraloral

Nitroprusiat de Na – HTA cu EPANitroprusiat de Na – HTA cu EPA

ANTIAGREGANTEANTIAGREGANTE AspirinaAspirina

~ Plavix~ Plavix

~ Ticlid~ Ticlid

(inhibit GP II b III a)(inhibit GP II b III a)

AG. FIBRINOLITICIAG. FIBRINOLITICIRezultateRezultate cliniceclinice

EKG EKG – ST– ST

- TVN- TVN

- Bradi +hTA- Bradi +hTA

EnzimeEnzime

TRAT. SPITAL (II)TRAT. SPITAL (II)

TRAT. ANTICOAGULANTTRAT. ANTICOAGULANTHeparina Heparina

- 24 – 48 h dupa SK24 – 48 h dupa SK

- Paralel rtPAParalel rtPA

ANTICOAGULANTE ORALEANTICOAGULANTE ORALECond.specialeCond.speciale

- Tromboza in VSTromboza in VS

- Trombo-embolismTrombo-embolism

BETA - BLOCANTEBETA - BLOCANTEPrecoce - Metoprolol 5 mg x3Precoce - Metoprolol 5 mg x3

+ cr.+ cr. - Atenolol - Atenolol

TimololTimolol

PropranololPropranolol

- Esmolol- Esmolol

T ½ < 10 min T ½ < 10 min

dupa 6 h oraldupa 6 h oral

IECIECPrima zi dupa debut Prima zi dupa debut

Dupa 2 – 3 zileDupa 2 – 3 zile

STATINESTATINESimvastatin 10 – 40 mg/fSimvastatin 10 – 40 mg/f

MortalitateaMortalitatea