pulmoner embolİzm

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

PULMONER EMBOLİZM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Doç. Dr. İbrahim TürkçüerPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi,Acil Tıp Anabilim Dalı,Öğretim Üyesi

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012





Olgu 1

Göğüs ağrısı, nefes darlığı ile acil servise başvuran 55 yaşındaki erkek hastanın EKG’si aşağıdadır. Ön tanılarınız nelerdir?





Olgu 2

Acil servise nefes darlığı ile gelen hastalarda hangi risk faktörleri varsa pulmoner embolizm

düşünülmelidir?





Olgu 3

Yüksek olasılıkla pulmoner emboli düşünülen hastada tanı için hangi tetkik istenmelidir?A. D‐dimerB. Arter kan gazıC. Görüntüleme (BT angiografi veya V\Q sintigrafisi)D. EKGTürkiye Acil Tıp

Derneği




Kaynaklar

http://chestjournal.chestpubs.org/content/126/3_suppl/401S.full.pdf+html

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/pages/acute-pulmonary-embolism.aspx





Giriş

Ani, beklenmedik, travma dışı ölümlerin “ikinci en sık sebebi”dir.

Gebelerde (doğum dışı) en sık ölüm sebebidir Kardiyak arrestlerin 1 veya 2. en sık nedenidir Bulguları hastalığa özgün değildir Ayırıcı tanıda düşünülmediği takdirde kolaylıkla atlanır.





Etyoloji En sık sebep tromboembolidir.

Tromboemboli kaynağı; %80‐90 alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) %10‐15 üst ekstremite DVT’si Diğer;

Pelvik DVT, Sağ kalp trombüsü, Yağ embolisi, Amnion embolisi, Sağ kalp endokarditi, Enfekte venöz kateterler, IV ilaç kullanımı…





PatofizyolojiMekanik olarak damar yatağının tıkanması

Salınan mediatörler

Akut kor pulmonale, sağ kalp yetmezliğiBronkokonstruksiyon, vazokonstrüksiyon

Perfüzyon bozukluğu, hipoksi, hipokapni,Dispne





Patofizyoloji ‐ yatkınlık

Virchow üçlüsü; Venöz staz Endotelial hasar

Hiperkoagülabilite

DVT ve PE için bilinen tüm klinik risk faktörleri için ‘Virchow üçlüsü’nün bir yada daha fazla elemanı rol oynamaktadır.





Risk Faktörleri Tromboemboli öyküsü İmmobilizasyon

Yatak istirahati (72 saat) Uzun seyahat

Geçirilmiş cerrahi veya major travma (<4 hafta)

Östrojen kullanımı Malignite Kateter varlığı Gebelik

Yaş 50 yaşına kadar belirgin hale

gelip 80 yaşına kadar her yıl risk artışı

Obezite (BMI >35kg\m2) Yanık Herediter trombofili Sigara Konjestif kalp yetmezliği İnme inflamatuar barsak hastalığı SLE, nefrotik sendrom





Klinik

• Plöretik göğüs ağrısı,• Nefes darlığı,• Hemoptizi,• Takipne.

• Tek taraflı bacak şişliği,• Hipoksemi,

– Saturasyon < %95

• Nabız >94/dakika.





Klinik

Nefes darlığı ve hipoksi olan hastalarda: DVT için risk faktörü varsa Nefes darlığını açıklayacak AC oskültasyonu bulguları yoksa Nefes darlığını açıklayacak AC grafi bulguları yoksa





Sınıflama

Çok Şiddetli PE(masif ve bazı submasif PE) Hipotansiyon

< 90 mmHg (> 15 dakika) < 100 mmHg (HT öyküsü) > %40 fazla düşme

Tedaviye dirençli hipoksi Pulmoner arterlerde >%40

tıkanıklık

Şiddetli PE(Submasif PE) Tansiyon normal veya

normale yakın, Tedaviye yanıtlı hipoksi, Ama kardiyopulmoner stres

var

Diğer PE





Tanı

Tanısal çalışma için ilk basamak, ‘tetkik öncesi olasılık’ hesabıdır.

Yöntemler*; Wells PERC kuralları Gestalt şeması (tanı algoritmi)

* Ayrıca ‘tetkik öncesi olasılık’ için Revize Geneva ve Charlotte kuralları da kullanılmaktadır.

* Unutulması kolay olduğu için cep kartları, elektronik cihazlar gibi yardımcılar kullanılmalıdır.





Wells skorlaması

DVT şüphesi………………………………………………… PE’den daha az olasılıklı başka tanı seçeneği..

Nabız >100 /dakika…………………………………….. DVT /PE öyküsü…………………………………………… İmmobilizasyon (< 4 hafta)………………………….. Aktif malignite……………………………………………… Hemoptizi…………………………………………………….

Puan331.51.51.5 1 1

PE olasılığı: >6 puan: yüksek risk 2–6 puan: orta risk <2 puan : düşük risk





PERC (PE dışlama kuralları) Yaş < 50, Saturasyon > 94% (oda havasında), Nabız <100 /dakika, DVT /PE öyküsü yok, Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok, Hemoptizi yok, Östrojen kullanımı yok, Tek taraflı bacak şişliği yok

Kriterlerin hepsi sağlanıyor ise PE açısından düşük riskli kabul edilip acil serviste ileri inceleme yapılmamalıdır.





Gestalt şeması

• Risk belirle,• Şemayı takip et.• PERC kurallarını

unutma…





Tanı yöntemleri

D‐Dimer Akciğer grafisi EKG Arteriyel kan gazı BT Angiografi Doppler USG EKO V/Q sintigrafisi





D‐dimer 2 Ölçüm yöntemi var:

Elisa (duyarlılık > %95, tercih edilmelidir) Lateks aglütinasyonu (duyarlılık %85‐90)

D‐dimer tanı koymada değil dışlamada kullanılır. Yalancı negatif (warfarin kullanımı vb), Yalancı pozitif (gebelik, >70 yaş vb) durumlara dikkat edilmelidir.





D‐dimer





Tanı yöntemleri

Akciğer grafisi Çoğunlukla normal, tanıyı dışlamaz Hipoksik hastada normal grafi PE’yi düşündürtmeli

Atelektazi gibi bulgular tanıyı destekler.Hampton hörgücü, westernmark bulgusu vb

EKG PE’ye özgün bulgu yok. ST‐T değişiklikleri sık görülür, Yeni gelişen RBBB, P pulmonale, S1Q3T3 paterni, sağ aks deviasyonu tanıyı destekler.





Tanı yöntemleri

Arteriyel kan gazı Hipoksemi, hipokapni, A‐a gradient artışı tanıyı destekler.

Doppler USG DVT tanısı koymada oldukça değerlidir.

EKO Sağ ventrikül fonksiyonu ve trombüs tespiti, Kritik hastalarda yatak başı tanı aracıdır.





EKO

Yüksek riskli veya şoktaki hastalarda, Yatak başı uygulanabilir.

Sağ ventrikül aşırı yüklenme bulguları (dilatasyon), Sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi), Sağ boşluklardaki trombüsü tespit eder.

Masif emboli tanısı ve fibrinolitik tedavi endikasyonu için kullanılır.

Ayırıcı tanıda yardımcı olur (aort diseksiyonu, tamponat vb)





Tanı yöntemleri

BT Angiografi Tanı değerliliği yüksektir. Ayırıcı tanıda da kullanışlıdır Kreatinini yüksek olanlarda dikkat edilmelidir. PE tanısında sintigrafinin yerini almıştır.

V/Q sintigrafisi Önemini giderek yitirmekte, Sıklıkla belirsiz sonuç verir





BT angiografi görüntüleri





Yönetim

Klinik olarak PE’den şüpheleniliyorsa Öncelikle riski belirle (Gestalt akış şemasını kullan) Yüksek riskli hastalarda tanı koyarken, tedaviyi de başlat.

Güvenlik çemberi oluşturmayı unutma.Monitorizasyon, oksijenizasyon, damar yolu.Türkiye Acil Tıp

Derneği




Tedavi Öncelikleri

Hemodinamik destek, Solunum desteği, sıvı, gerekli ise ilaç (vazopressör)

Antikoagülan tedavi, Heparin, warfarin

Fibrinolitik tedavi, Alteplaz, reteplaz, streptokinaz

Cerrahi tedavi, Embolektomi, vena kava filtreleri





Hemodinamik Destek

Güvenlik çemberi Monitorizasyon, oksijen, damar yolu,

Oksijen 5‐10 L/dk, Saturasyon takibi, Entübasyon

Tedaviye rağmen düzelmeyen hipoksi, bilinç bozukluğu

Sıvı Kristaloidler (SF, RL)

Gerekli ise vazopressör ilaç desteği (dopamin)





Antikoagülan tedavi

Fraksiyone olmayan heparin; Masif ve submasif PE’de tercih edilmelidir. 80 U/kg bolus, 18 U/kg/saat infüzyon, aPTT ile monitorizasyon ve doz ayarı

LMWH (düşük molekül ağırlıklı heparin); Tedavi ve profilaksi de kullanılır. Yan etki daha az, monitorizasyon gerekmez.

Faktör Xa inhibitörleri (Fondaparinux) Warfarin; (tedavinin devamı için‐ 3 ay)

24 saat sonra başlanır. 5 gün birlikte kullanılır.





Fibrinolitik tedavi

Kimlere trobolitik tedavi uygulanmalıdır: Çok şiddetli PE Masif ve bazı submasif PE (Hemodinamik anstabil)

İlaç / Doz Alteplaz (tPA)

10 mg IV bolus, takiben 2 saat içinde 90 mg infüzyon

Streptokinaz 250,000 ünite 30 dakika içinde, takiben 100,000 ünite 24 saat boyunca





Hastaneye Yatış

PE tanısı konan tüm hastalar, PE riski yüksek olan tanı konamamış hastalar, DVT tanısı olup PE riski yüksek hastalar, Yoğun bakım gereksinimi açısından değerlendirilip yatışı yapılmalıdır.Türkiye Acil Tıp

Derneği




Taburculuk

PERC kuralları; Yaş < 50, Saturasyon > 94% (oda havasında), Nabız <100 /dakika, DVT /PE öyküsü yok, Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok, Hemoptizi yok, Östrojen kullanımı yok, Tek taraflı bacak şişliği yok ise taburcu edilir.





Sonuçlar Farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Klinik şüphe duymadan tanı koymak güçtür. Tetkik öncesi olasılık hesabı yapılmalıdır. Gestalt şeması ve PERC kurallarını unutma, Yüksek riskli ise tanı koyarken tedaviyi başla. Çok şiddetli PE’de fibrinolitik tedavi hayat kurtarıcı.





pulmoner embolİzm

Documents