preoperatİf pulmoner deĞerlendİrme

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Prof. Dr. Metin Özkan

POST OPERATİF PULMONER POST OPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR (POPK): ÖNEMİKOMPLİKASYONLAR (POPK): ÖNEMİ

• Pulmoner komplikasyonlar cerrahi sonrası en önemli morbidite

ve mortalite nedeni

•Kardiyak komplikasyonlardan daha sık ve daha ciddi

• Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor

• Sıklık oranı %2-70’e kadar değişiyor;

• hasta seçimi,

• girişime bağlı risk faktörleri,

• POPK tanımlaması

POST OPERATİF PULMONER POST OPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR (POPK): ÖNEMİKOMPLİKASYONLAR (POPK): ÖNEMİ

SORU-1SORU-1 Toraks ve üst abdominal cerrahilerde Vital

Kapasitede nasıl bir değişiklik beklenir?

A. %70 azalır

B. %50 azalır

C. %30 azalır

D. Değişiklik olmaz

CERRAHİ SÜRESİNCE VE GENEL ANESTEZİ ALTINDA PULMONER PATOFİZYOLOJİ

Toraks ve Üst abdominal cerrahilerde:

◦FRK : %30 Azalır◦Vital Kapasite : %50-60 Azalır


Tidal volümün düşmesine bağlı solunum sayısı artar

Öksürüğün baskılanması ve mukosilier klirensde

bozulma:

◦ Hızlı yüzeysel solunum

◦ Anestetiklerin rezidüel etkileri

◦ Postoperatif narkotikler

Postoperatif pnömoni riskinde artma


Pulmoner komplikasyonlardaki artışın diğer

nedenleri:

◦Elektrolit dengesizliği (hipokalemi,

hipofosfatemi, hipokalsemi)

◦Genel düşkünlük

◦Altta yatan akciğer hastalığı (KOAH gibi)

Soru-2En sık Postoperatif pulmoner

komplikasyon hangisidir?A. Klinik olarak önemli PTEB. Gastrik aspirasyonC.AtelektaziD.ALIE. ARDS

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

Genel KomplikasyonlarAtelektaziEnfeksiyonlar

Bronşit

Pnömoni

Solunum yetmezliği/hipoksemiPulmoner emboliGastrik aspirasyonAkut akciğer hasarı (ALI)/ARDSBronkospazmAltta yatan hastalığın alevlenmesiOSA

Toraks Cerrahisine spesifik

Sinir zedelenmeleri

Frenik

Rekürren laryngeal

Plevral effüzyon Bronkoplevral fistül Ampiyem Postpnömonektomi pulmoner

ödem Sternal yara enfeksiyonu ve

açılması Postpnömonektomi sendromu Pulmoner torsiyon

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

Akciğer volümlerindeki azalma- akciğer alt kısımlarında kalan bölümlerde atelektazi

Sonuçta-arteryel hipoksemi-V/Q mismatch-artmış şant fraksiyonu

Soru 3. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar açısından en önemli risk faktörü hangisidir?

A. Genel anesteziB. KOAHC. Yüksek riskli cerrahi bölgesiD. ObeziteE. Yaş

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar açısından en önemli risk faktörü hangisidir?

Pulmoner komplikasyonların gelişiminde işlemle ilgili faktörler hastayla ilişkili faktörlerden daha belirleyicidir.

Sağlıklı kişilerde dahi yüksek riskli cerrahi bölgelerinde ( aortik, torasik ve üst abdominal) pulmoner komplikasyon riski vardır.

Smetana GW. Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Medicine November 2009vol. 76 Suppl 4 S60-S65

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYON POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYON GELİŞİMİYLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLERGELİŞİMİYLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

Hasta ile ilişkili Güçlü kanıt İleri yaş ASA class ≥ 2 Konjestif kalp yetmezliği KOAH Orta kanıt Kilo azlığı Bilinç bozukluğu Sigara Alkol Anormal göğüs muayene bulgularıYetersiz veri Obstrüktif uyku apnesi Düşük egzersiz kapasitesi

İntraoperatif (girişimle ilişkili) Aortik anevrizma tamiri Toraks cerrahisi Abdominal cerrahi Üst abdominal cerrahi Beyin cerrahisi Uzamış cerrahi Baş-boyun cerrahisi Acil cerrahi Vasküler cerrahi Genel anestezi

Postoperatif İmmobilizasyon Uygunsuz ağrı kontrolü

Soru-4Cerrahinin (pulmoner rezeksiyon dışında) mutlak kontrendike olduğu solunum fonksiyon parametresi hangisidir?

A. FEV1<%50

B. FEV1<%30

C. DLCO<%50

D. Böyle bir parametre yok

Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler

KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0) Komplikasyon oranları %25-100 Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir

(FEV1<%65: POPK >%50)

◦ Yoğun bronkodilatör tedavi◦ Sigaranın bırakılması◦ Kısa süreli kortikosteroid tedavi◦ Eğer akut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli

KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)

89’u ağır KOAH’lı (FEV1<%50) 107 cerrahi girişim

SONUÇLAR:

◦ POPK %29

◦ Önemli oranda cerrahinin tipi ve süresiyle ve ASA sınıflaması ile ilişkili Koroner bypass (%60) Major abdominal cerrahi (%56) Diğer genel cerrahi uygulamaları (%27) Spinal anestezi uygulananlar (%16)

◦ Operasyon süreleri; < 1saat (%4), 1-2 saat (%23), 2-4 saat (%38) > 4saat (%73)

◦ ASA; class II (%10), Class III (%28), Class IV (%46)

◦ 6 ölüm ve 2 ölümcül olmayan solunum yetmezliği. 10 bypass’ın 5’i (%50) ve 97 non-koroner baypass operasyonunun 1’i (%1) ölmüş.

Ağır KOAH, non-kardiyak cerrahide kabul edilebilir bir risk faktörüdür.

Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1992;152(5):967-71.

Astım varlığıPOPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok

706 astımlı hasta; çeşitli genel cerrahi girişim; pulmoner komplikasyonlar:

Bronkospazm %1.7

Solunum yetmezliği, %0.1

Laringospazm %0.3.

Ölüm yok

Warner DO, et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma.. Anesthesiology 1996; 85:460–467.

Kontrol altındaki hastalarda wheezing (-), PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta

Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması

Soru-5 POPK’yı azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılması gerekir?

A. 3 gün önce

B. 2 hafta önce

C. 8 hafta önce

D. 12 hafta önce

E. Sigaranın bırakılması komplikasyonları artırır

Sigara Koroner by pass uygulanan 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta

önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük (%14.5

vs. %57.1).

6 ay önce bırakanlarda komplikasyon oranları ise hiç içmeyenlerle aynı seviyede

saptanmış (%11.9’a %11.1)Warner MA et al. Mayo Clin Proc. 1989 Jun;64(6):609-16.

Sigara içenlerin çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına rağmen; Artmış sekresyon, Mukosiliyer disfonksiyon, Artmış ağrı, opiatlar, bozulmuş öksürük, atelektazi nedeniyle birikmiş sekresyon, enfeksiyon ve hipoksemi.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2787456

Preoperatif Risklerin “American Society of Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonuAnesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

ASA Class

Sistemik bozukluk POPK (%) Mortalite (%)

1 Cerrahi girişimin dışında sağlıklı 1.2 <0.03

2 Cerrahi gerektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğu hafif-orta sistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında

5.4 0.2

3 Aktiviteyi sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu 11.4 1.2

4 Hayatı tehdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık 10.9 8

5 Operasyonla veya operasyonsuz 24 saatten fazla yaşam beklentisi olmayan hasta

?? %34

6 Herhangi bir sınıfta acil cerrahi Artmış Artmış

RİSK FAKTÖRLERİ PUAN

70 yaş üzeri 5

Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10

S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11

Anlamlı aort stenozu 3

Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7

Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk 7

İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi 3

Acil operasyon 4

Genel sağlık durumu bozukluğu 3

GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

RİSK FAKTÖRLERİ PUAN

Obezite (vücut kitle indeksi >27 kg/m2) 1

Son 8 haftada sigara içimi 1

Son 5 gündür prodüktif öksürük 1

Son 5 gündür yaygın ronküsler 1

FEV1/FVC < %70 Acil operasyon 1

PaCO2 > 45 mmHg 1

Pulmoner Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

Goldman

1 : 0 - 5 puan

2 : 6 -12 puan

3 : 13 - 25 puan

4 : 26 - 53 puan

Pulmoner risk indeksi

0 - 6 arası

Kardiyopulmoner risk indeks skoru

( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )

KPRİS 4 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla

< 2 düşük komplikasyon

Komplikasyon 60-69 yaş 70 yaş p

Pnömoni %3.3 %3.38 0.977

Atelektazi %8.8 %3.38 0.320

Akut sol.yetm. %2.2 %3.38 0.650

Pnömotoraks %3.2 %3.38 0.280

Aritmi-MI %9.9 %15.2 0.320

Re-operasyon %2.2 %0 0.520

Yara enfeksiyonu %4.4 %0 0.130

Toraks tüpünde aşırı sıvı %0 %2 0.150Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003

YAŞ

Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

Obezite

Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır.

Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır.

Azalmış komplians: solunum işinde artış;

Dakika ventilasyonunda artış,

Oksijen tüketiminde artış

CO2 üretiminde artış

Obezite

Prospektif çalışma; 272 non-torasik cerrahihiperkapni (45 mm Hg veya fazla ) (odds ratio,

61.0), FVC < 1.5 L/dak (odds ratio, 11.1), maksimal laringeal yükseklik: 4 cm veya az (odds

ratio, 6.9),Zorlu ekspirasyon zamanı > 9 saniye (odds ratio,

5.7),40 pack-yıl veya fazla sigara (odds ratio, 5.7), Body mass index : 30 veya üstü (odds ratio, 4.1).

McAlister FA, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery.J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):741-4.

OSAOSA semptomları olan 172 elektif cerrahi hastası

Hastalar oksimetri ile takip edilmiş ve saatlik en az % 4

desatürasyon indeksi (ODI4%) saptanmış.

ODI4% >5 olanlarda daha düşük olanlara göre POPK

(%8-%1) ve kardiyak komplikasyonlar (%4-%1)

saptanmış

Pulmoner komplikasyonlar; pnömoni, atelektazi ve

hipoksemiHwang D, Shakir N, Limann B, Sison C, Kalra S, Shulman L, Souza Ade C, Greenberg H Association of sleep-disordered breathing with postoperative complications. Chest. 2008;133(5):1128-34.

OSA (Postoperatif takip)OSA (Postoperatif takip)Ağrı kontrolü: Sistemik opioidlerden kaçınılmalı; bölgesel aneljezi

veya nonsteroid antiinflamatuarlar.

O2 desteği: OSA’lı tüm hastalarda postoperatif oksijen desteği

sağlanmalı.

CPAP: PO dönemde devam edilmeli. Preoperatif dönemde tedavi

almayan OSA olasılığı yüksek hastalarda preoperatif dönemde

CPAP eğitimi

SaO2 takibi: Pulse oksimetri takibi yoğun bakımdan çıktıktan sonra

da devamlı yapılmalı, aralıklarla değil

Pozisyon: Lateral pozisyonda veya dik pozisyonda yatırılmalı

PULMONER HİPERTANSİYONRetrospective database review. 145 pulmoner

hipertansiyonlu hasta. %28 solunum yetmezliği. Diğer bir çalışmada pulmoner hipertansiyonlu hastalarda

%21 komplikasyon saptanırken kontrol grubunda %3. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda aynı zamanda kalp

yetmezliği ve mortalitede de artış saptanmış. Tanı konmamış hastalarda preoperatif PHT taraması

yapılmalı mı? ?

Ramakrishna G, et al. Impact of pulmonary hyper-tension on the outcomes of noncardiac surgery: predictors of periopera-tive morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1691–1699.

Lai HC, et al. Severe pulmonary hypertension complicates postoperative outcome of non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 99:184–190.

Metabolik bozukluk

Malnutrisyon (albumin<3.5g/dl, odds ratio=2.5)

◦ solunum işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye neden

olur.

◦ Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve akciğer

elastikiyetini azaltır.

Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için

odds ratio=2.3.

İntraoperatif risk faktörleri

Operasyon bölgesi: Torasik ve üst abdominal

Acil girişimler

Uzamış anestezi (>3 h)

Genel anestezi (spinal veya lokal anesteziye karşın)

uzun etkili nöromusküler blokörler (örn. pancuronium)

Operasyon sırasında aşırı kan transfüzyonu

Aort anevrizmasıToraks CerrahisiÜst abdominal cerrahiBeyin cerrahisiUzamış cerrahiBaş-boyun cerrahisiAcil cerrahiDamar cerrahisi

POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ

Uygun olmayan Postoperatif AnaljeziPO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli. ◦ Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler.

İmmobilizasyonUzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: ◦ FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır

Atelektazi◦ Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve

atılımını artırır◦ PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek

risk

Preoperatif Değerlendirme: SFT

Bypass ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı

Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyorSFT şu durumlarda yapılmalı:

◦ Tanı konmamış KOAH◦ KOAH ve astım tanılı hastalar◦ Açıklanamayan nefes darlığı veya egzersiz

intoleransı◦ Sigara hikayesi

SFT cerrahiyi reddetmede tek başına kullanılmamalı

SFT Sık kullanılan parametreler

FEV1: Post op. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parametre ppoFEV1 (predicted postoperative FEV1)

MVV: Solunum kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op morbiditeyle korelasyon gösterir

DLCO: Post op komplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını gösterir Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amfizemli hastalarda )

FEV1, FVC > %80 MVV > %50 FEV1 > 1500 ml (Lobektomi)

FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi)

DLCO > %60

DLCO < %60 POPK %45

DLCO < %40 Mortalite

Chest 2003;123:105-114S

PERFORMANS EGZERSİZ TESTLERİ

Sabit tempoda egzersiz testleri:•Merdiven çıkma•Belli bir mesafeyi yürüme (6 dakika yürüme)

3 kat (75 basamak) çıkabilen hastalarda POPK düşük saptanmış.

(Olsen GN et al., Chest 1991; 99:587–590)

Prospektif bir çalışmada 6 dakikada 300m yürüyebilen ve 44 basamak çıkabilenlerde cerrahi başarılı olmuş.

(Holden DA et al., Chest 1992; 102:1774–1779)

KPET: KPET: VOVO22 max max

Eugene et al

VO2 max > 1 L/min çok az komplikasyon

Smith et al

VO2 max > 20 ml/kg/min post-op komplikasyon %10

VO2 max = 15~20 ml/kg/min post-op komplikasyon %66

VO2 max < 15 ml/kg/min post-op komplikasyon %100

Chest (2003) 123, 2096-2103Chest (2003) 123, 2096-2103

Akciğer grafisi

Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşükRutin preop. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-

3 olguda operasyonu etkileyecek patoloji saptanmışAnormal grafi olasılığı yaşla birlikte artarRutin uygulama:

◦ Bilinen kardiyopulmoner hastalık◦ Riskli cerrahi girişimler◦ >50 yaş

Kan gazları

Rutin bakılması gereksizHiperkapni veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk faktörü değilBuna karşın ACP (American College of Physicians):

◦ Koroner bypass

◦ Üst abdominal cerrahi

◦ Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.

PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk

PaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif

değerlendirme)

(SFT, egzersiz testleri)

Soru 6. Torasik epidural analjezi aşağıdaki komplikasyonlardan hangisini azaltır?

A. Abdominal aort anevrizma tamiri sonrası gelişen pnömoni

B. Koroner baypass sonrası pulmoner komplikasyonlar

C. Abdominal cerrahi sonrası solunum yetmezliği

D. Hepsi

Postoperatif Torasik epidural analjezi:

2007 yılında yapılan sistematik literatür taramasında;

aort anevrizma tamiri, koroner bypass ve abdominal cerrahi sonrasında uygulanan torasik epidural anestezi ile pnömoni, solunum yetmezliği ve pulmoner komplikasyonlar 1/3-1/2 oranında azalmakta.

Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postop-erative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104:689–702.

POPK azaltma stratejileriGüçlü kanıt • Postoperatif akciğer ekspansiyon

modaliteleriCPAP, derin nefes ve incentive spirometre egzersizleri• Postoperatif epidural aneljezi

Yeterli kanıt • Seçilmiş vakalarda postoperatif nazogastrik tüp• kısa etkili nöromusküler blokaj

Yarar/zarar dengesine bakılarak

Laparaskopik-açık cerrahi

Yetersiz veya tartışmalı • İntraoperatif neuroaxial blokaj• Sigara bırakma ?

2006 ACP guideline ve Smetana; cleveland clinic journal of medicine volume 76; 2009

Preoperatif akciğer ekspansiyonu (inspratuar kas egzersizleri)

Koroner bypass uygulanacak 279 hasta randomize edilerek bir kısmına;

• İncentive spirometri ve zorlu ekspirasyon manevraları cerrahi öncesinde günde 20 dakika/2 hafta uygulanıyor

•Ciddi POPK oranları %50 azalıyor

•Pnömoni %60 azalıyor

Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, et al. JAMA 2006; 296:1851–1857.

Toraks Cerrahisinde Toraks Cerrahisinde PreoperatiPreoperatiff Pulmon Pulmoneer r

FFoonnksksiiyyon on DeğerlendirmesiDeğerlendirmesi

Akciğer rezeksiyon ameliyatları• Pnömonektomi

• Lobektomi

• Wedge rezeksiyon

• Segmentektomi

Toraks cerrahisinden sonra görülen komplikasyonlar

Sık • Pnömoni• Atelektazi• Aritmiler (AF)• KKYDaha az• MI• Hava kaçağı• Ampiyem• Bronkoplevral fistül

Mortalite oranları

•Pnömonektomi : %6.8 •Bi-lobektomi : %4.4 •Lobektomi : %3.9 •Daha az Rezeksiyon : %1.4

(Damhuis et al., Eur Respir J 1996; 9:7–10)

Akciğer fonksiyonlarındaki azalma

Pnömonektomi Lobektomi

FEV1 %34-36 %9-17

FVC %36-40 %7-11

VO2 max %20-28%0-13

(Mazzone PJ et al., Am J Med 2005; 118:578-583)

Pulmoner Cerrahide Risk Değerlendirmesi

Yüksek Risk• Yaş >70• Rezeksiyonun genişliği(Pnömonektomi>lobektomi>rezeksiyon)• Düşük egzersiz performansı• Düşük PPO FEV1• Düşük PPO DLCO• Yüksek PCO2• Uzamış operasyon zamanı

Pulmoner Cerrahide Risk Değerlendirmesi

Düşük Risk•FEV1 >2 L (Pnömonektomi için), >1 L (Lobektomi için), >0.6 L (segmentektomi)

• PPO FEV1 > beklenenin %30-40’ı• Merdiven çıkma >5 kat (pnömonektomi), 3 kat (lobektomi)

• PPO DLco > beklenenin %40’ı• Vo2max >15-20 ml/kg/min

Toraks Cerrahisinde Fonksiyonel Değerlendirme

04/01/13

Soru 7. Aşağıdakilerden doğru olanı seçiniz.

A. FEV1 >1.5L ise pnömonektomi yapılabilir.B. PPO DLCO > %40 ise pnömonektomi

yapılabilir.C. VO2 max >10ml/kg/dak pnömonektomi için

yeterlidir.D. Hasta 3 kat merdiven çıkabiliyorsa

pnömonektomi yapılabilir.

04/01/13

1. Basamak: Spirometre: FEV1

• Preop. FEV1 <% 60, POPK’ların en güçlü belirleyicisi

ACCP & BTS Klavuzları:• FEV1 > 2 L pnömonektomi• FEV1 > 1-1.5 L lobektomi

(Mazzone PJ et al. Am J Med 2005; 118:578-583)

• FEV1 < 2L olanlarda POPK %40 iken >2L’de %19

(Stephan MK et al. Chest 2000;118:1263-1270)

1. Basamak Spirometre: DLCO

• Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner

kapiller kan akımını yansıtır

• En önemli mortalite belirleyicisi ve POPK

belirleyicilerinden biri

• FEV1’le POPK belirlemede eşit önemde

(Debapriya D et al., CHEST 2003;123:2096–2103)

1. Basamak Spirometre: DLCO

• Cerrahi risk değerlendirmesi için FEV1 değerleri ne olursa olsun tüm akciğer rezeksiyonu yapılacak hastada ölçülmelidir.

(Brunelli A et al., Eur J Cardiothoracic Surg 2006;29;567-70)

• DLCO < %60 ↑mortalite.• DLCO ve FEV1 birbirini tamamlayan fizyolojik testlerdir.

(Beckles MA et al., CHEST 2003; 123:105S-114S)

1. Basamak: Kan gazları

• POPK belirleyicisi olarak çok çalışılmamış

parametre

• PCO2 >50 mm Hg ise akciğer rezeksiyonu

kontrendike olarak değerlendirilmesine karşın son

çalışmalarda;

•PCO2 = 45 mm Hg operasyonu iyi tolere ettiği

gösterilmiş

• POPK’lar için belirleyici faktör değil

(Debapriya D et al. CHEST 2003;123:2096–2103)

2. Basamak

Her bir akciğerin ayrı fonksiyon değerlendirmesi (bölgesel akciğer fonksiyonu)

• Kantitatif V/Q sintigrafisi• Bronkospirometri• Kantitatif CT scanning

2. Basamak: Kantitatif V/Q sintigrafisi İnhale 133Xe veya İV 99Tc

Hesaplama: 1

PPO FEV1: Preop.FEV1 X Opere edilmeyen akciğer bölgesindeki radyoaktivite yüzdesi

(Kristersson et al., Chest 1972;62:696-698)

Hesaplama 2.

Beklenen fonksiyon kaybı: = Preop. FEV1 X etkilenen akciğerin fonksiyon yüzdesi

Rezeke edilecek segment sayısı

X ------------------------------------------------------

Tüm akciğerdeki segment sayısı(WemlyJA ., Thoracic cardi Surg 1980; 80:535-543)

2. Basamak: Kantitatif V/Q sintigrafisi

Eğer PPO FEV1 > %40 ve PPO DLCO > %40% ise cerrahi

Eğer PPO FEV1< %40 ve PPO DLCO < %40 ise ileri araştırma

(Markos J et al., Am Rev Respir Dis 1989; 139:902–916)

Basamak- 3Kardiyo-Pulmoner Egzersiz Testleri (KPET)

• PPO FEV1< %35 - 40% ve DLCO < %40 ise

endike

• Tüm kardiyopulmoner ve oksijen dağıtım

sistemini yansıtır

• Kardiyopulmoner rezervin iyi bir göstergesidir

• VO2 max periferal dokuların aerobik

kapasitesinin ölçümüdür (Oksijen tüketimi)

(Mazzone PJ et al., Am J Med 2005; 118:578-583)

Basamak- 3Kardiyo-Pulmoner Egzersiz Testleri (KPET)

POPK Oranları:• VO2 Max < 15 mL/kg/min → %100• VO2 Max 15-20 mL/kg/min → %66• VO2 Max > 20 mL/kg/min → %10

(Smith TP et al., Am Rev Respir Dis 1984; 129:730–734)

FEV1

FEV1>2lt veya > beklenen normalin %80’i

Pnömonektomi yapılabilir

FEV1< 2lt veya < beklenen normalin %80’i

PPO FEV1

Pnömonektomi içinPPO FEV1>%40


Pnömonektomi içinPPO FEV1=%30-40

Pnömonektomi içinPPO FEV1<%30

Sınırda Pnömonektomi Yüksek riskli

Pnömonektomi içinPPO DLCO

Pnömonektomi için PPO DLCO > %40


Pnömonektomi için PPO DLCO < % 40

Pnömonektomi Yüksek riskli

Lobektomi içinPPO FEV ve DLCO

Beklenen post lobektomi FEV1ve DLCO >%40

Lobektomi yapılabilir

Beklenen post lobektomi FEV1veya DLCO < %40

Lobektomi yüksek riskli

Akciğer rezeksiyonu için Preoperatif değerlendirme(KPET yapılamıyorsa)

Post-bronkodilatör FEV1

Lobektomi için < 1.5 LPnömonektomi için < 2L

Lobektomi için >1.5 LPnömonektomi için > 2L

DLCO’yu içeren ppo değerleri

ppo FEV1 < %40ppo DLCO < %40

ppo FEV1 > %40ppo DLCO > %40

Cerrahiye

verilebilir

Egzersiz testi VO2 max > 15ml/kg/dak

VO2 max < 15ml/kg/dakVeya Shuttle walk < 250m

Veya merdiven çıkmada desaturasyon > %4

Cerrahi dışı Alternatif tedavi

AKCİĞER REZEKSİYONUNA UYGUNLUK DEĞERLENDİRMESİ

Performans

VO2Max karşılığı

Yorum

> 5 kat merdiven

VO2 max >20ml/kg/dak

FEV1>2L ile korele, pnömonektomi

> 3 kat merdiven

1.7L FEV1 ile korele, lobektomi

< 2kat merdiven

Yüksek mortalite

< 1 kat merdiven

VO2 max < 10ml/kg/dak

6 dak yürüme < 600 m

VO2 max < 15ml/kg/dak

preoperatİf pulmoner deĞerlendİrme

Documents