preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi
TRANSCRIPT
![Page 1: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/1.jpg)
KALP DIŞI CERRAHİDE KARDİYAKRİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Uzm. Dr. Turgun HAMİTŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi KYBÜ
![Page 2: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/2.jpg)
40,000,000 cerrahi işlem yapılmakta
400,000 miyokard infarktüsü (%1)
133,000 KV nedenli ölüm (%0.3)
Dünya Çapında Yılda
![Page 3: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/3.jpg)
1996-AHA2002-AHA
2007-AHA
2009-ESC
![Page 4: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/4.jpg)
Gerekçesi
Perioperatif kardiyak mortalite ve morbiditenin yüksek olması
postoperatif sonuçlar üzerine ateroskeloretik hastalık etkisi
Risk azaltma stratejilerinin etkisi
Medikal tedavi: B-bloker, statin, ACE-i
Koroner revaskülarizasyon: Stent, Klopidogrel, ASA
Cerrahi tekniklerde değişim
Kılavuzun
![Page 5: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/5.jpg)
Perioperatif komplikasyonlar Hastanın cerrahi öncesi durumuna, Komorbidite prevelansına, Cerrahi işlemin derecesine, Cerrahi işlemin süresine bağlıdır. Kardiyak komplikasyonlar Belgelenmiş veya asemptomatik İKH, Sol ventrikül disfonksiyonu, Valvüler kalp hastalığı, Uzamış hemodinamik ve kardiyak stres ile ilişkili işlem yapılanlarda
Sorunun Kapsamı
![Page 6: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/6.jpg)
Cerrahi
Göğüs hastalıkları
Dahiliye
AnesteziKardiyoloji
Hastanın kalp dışı cerrahi sırasında, kardiyak riskinin minimum düzeye indirilmesidir
Amaç
![Page 7: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/7.jpg)
Perioperatif Kardiyak Morbidite ve Mortalite Artışının Nedenleri
![Page 8: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/9.jpg)
Protrombotik ve fibrinolitik faktörler arasındaki dengeyi değiştirerek hiperkoagülabiliteye neden olur.Her operasyon;
Doku injüresi ile başlayan, Nöroendokrin faktörlerin araya girdiği, Taşikardi ve hipertansiyon olarak ortaya çıkabilen bir stres cevabına
neden olabilir.Cerrahinin büyüklüğü ve süresine bağlı olarak;
Koroner tromboza, Miyokard iskemisine, Kalp Yetersizliğine neden olabilir.
Cerrahi Girişim
![Page 10: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/10.jpg)
Cerrahi prosedürün riski
Fonksiyonel kapasitesi
Kardiyak risk faktörleri
Postop ve geç dönem koruma için, KV hastalıkltaSekonder koruma tedavisi başlatılması
İlk önce SonraSonra
Kılavuzlar Önerisi
![Page 11: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/11.jpg)
Yüksek Risk
Orta Risk
Düşük Risk<%1
%1-5
>%5
Yüksek risk: Daima yüksek riskli hasta veya yüksek riskli cerrahi işlem anlamına gelmez. Düşük riskli bir hasta da yüksek cerrahi riskli bir işleme gidebilir
Postoperatif oluşabilecek kardiyak olaylar için 30 günlük kardiyak ölüm, MI oranlarına göre risk sınıflaması önerilir
![Page 12: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/12.jpg)
Kardiyak Riski Etkileyen Cerrahi Faktörler
Aciliyeti
Cerrahinin tipi, büyüklüğü ve süresi
Vücut sıcaklığındaki değişiklikler
Kan kaybı, sıvı ve volümdeki değişiklikler
Acil cerrahi, elektif cerrahiye göre KR’i 2-5 kat arttırmakta
![Page 13: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/13.jpg)
Cerrahi Girişimlerde Kardiyak Risk Sınıflaması
Düşük Risk<%1 Orta Risk %1-5 Yüksek Risk>%5
Hastaya ait güçlü bir kardiyak risk
faktörü olmadıkça önemsenmez
Girişimin büyüklüğüne, süresine, lokalizasyonuna,
kan kaybı ve volümdeki değişikliklere bağlıdır.
Majör vasküler girişimler,
Acil cerrahi
Hasta ile ilgili faktörler; Cerrahi ile ilgili spesifik faktörlerden daha önemli olmasına rağmen, yapılacak cerrahinin türü ve cerrahinin yapıldığı koşullar da göz önüne alınır.
![Page 14: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/14.jpg)
Kardiyak Risk SınıflandırılmasındaÖneriler
Postoperatif riskin sınıflandırılmasında klinik risk
indekslerin kullanılması önerilir
I B
Perioperatif kardiyak riskin sınıflandırılmasında
Lee indeksi önerilir I A
![Page 15: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/15.jpg)
Lee İndeksi: Preoperatif Kardiyak Riskin Sınıflandırılmasında Klinik Risk Faktörleri
Klinik Özellikler Lee İndeksi
İKH(angina pektoris/MI) *
Yüksek riskli cerrahi *
KY *
İnme/Geçici iskemik atak *
DM(insülin tedavisi gereken) *
Renal disfonksiyon/Diyaliz *
![Page 16: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/16.jpg)
Lee İndeksine Göre Majör Kardiyak Komplikasyon İnsidansı
0
2
4
6
8
10
12
0123
Klinik risk faktörleri
%0,4 %0,9
%7
%11
![Page 17: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/17.jpg)
Fonksiyonel Kapasitenin Değerlendirilmesi
Fonksiyonel kapasite, metabolik eşdeğerlerle ölçülür.
1 MET (Metabolik Equivalent): Bazal metabolik hıza eşittir.
1 MET: 3.5ml/kg/dk O2 eşdeğerdir (40 yaşında, 70kg, E).
Eğer hasta günlük aktiviteler esnasında, 4MET’ i karşılayamıyorsa
cerrahi sırasında kardiyak olay ve uzun süreli risk artmıştır.
![Page 18: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/18.jpg)
Fonksiyonel Kapasite
>10 METMükemmel
4-10 METOrta-iyi
<4 METDüşük
![Page 19: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/19.jpg)
Preoperatif Kardiyak Risk Değerlendirme Algoritması
Acil cerrahi ?
Aktif veya kararsız kardiyak durum ?
Cerrahi girişimin riskini belirleyin
Fonksiyonel kapasiteyi değerlendirin
Fonksiyonel kapasitesi orta-düşük olan hastalarda cerrahi riski
Kardiyak risk faktörleri
Noninvaziv test
1
2345
6
7
![Page 20: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/20.jpg)
1. Basamak Acil Cerrahi Hayır 2. Basamak
Evet Acil durumda hasta veya cerrahi spesifik
faktörler izlenecek stratejiyi belirler ve ekstra
kardiyak testlere veya tedaviye olanak
verilmez. Bu durumda hekim perioperatif tıbbi
tedavi, kardiyak olayların takibi ve kronik KV
tıbbi tedaviye devam edilmesine ilişkin
önerilerde bulunur.
I C
Cerrahi
![Page 21: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/21.jpg)
2. BasamakAktif veya kararsız
kardiyak durumHayır 3. Basamak
Evet
(UAP, AKY, Ciddi aritmi, semp kapak hast, iskemi veya yeni MI)
Karar multidisipliner bir ekip tarafından belirlenmeli,
gerekirse cerrahi işlem ertelenmeli veya iptal edilmeli
![Page 22: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/22.jpg)
Aktif veya Kararsız Kardiyak Durum
Durum ÖrnekKararsız Koroner Sendrom Kararsız veya ciddi angina (CCS Klass 3-4)
Yeni MI (7-30 gün)
Dekompanse Kalp Yetersizliği (NYHA Klass III-IV)
Ciddi Aritmiler
Yüksek derece AV blok, Mobitiz IIAV blok3. Derece AV blokSemptomatik ventriküler aritmiHız kontrolü yapılamayan SVASemptomatik bradikardi
Ciddi Kapak Hastalığı Ciddi AD (MG >40mmHg, AVA<1 cm2)Semptomatik MD
(Yüksek kardiyak risk grubu)
![Page 23: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/23.jpg)
Aspirin Kullanımı İçin Öneriler
Aspirin tedavisi alan hastalarda preoperatif ASA kullanımına devam edilmelidir IIa BAspirin ile tedavi edilmekte olan hasta, cerrahi sırasında hemostaz kontrolü zor ise kesilmeli IIa B
![Page 24: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/24.jpg)
49,590 hastanın katıldığı 41 çalışma yapıldı.
Preoperatif tedaviye ara verilmesi ile ASA’ nın kanama riski arasındaki ilişki incelendi.
Sonuç:
Kanama komplikasyon riski 1,5 kat arttı ama ASA daha şiddetli kanama komplikasyonlarına neden olmadı.
ASA ara verilmesi sonucu, risk altındaki veya İKH olanlarda majör advers kardiyak olaylarda 3 kat artış olduğu saptandı.
EVET
HAYIR
![Page 25: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/25.jpg)
ASA zor bir konu Cerrahiden önce başlayalım mı? kılavuza göre devam edilmeli Cerrahi öncesi ASA kesilmesi sonucu; Koroner arterlerde inflamasyon artar, Cerrahi stres koroner arterlerde plak instabilitesine neden olabilir. ASA ile inlamasyon azalır... Cerrahi sırasında hemostaz kontrol altına alınabilirse ASA devam
edilmelidir.
![Page 26: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/26.jpg)
3. Basamak Cerrahi Riskin TahminiCerrahi Riskin Tahmini(30 günlük kardiyak ölüm, MI oranları)
Düşük Risk <%1 Orta Risk %1-5 Yüksek Risk >%5 Endoskopik işlemler Meme Dental Endokrin Göz Jinekoloji Diz cerrahi Ürolojik-minör
İntraperitonel ve intratorasik Karotis Periferik anjiyoplasti Endovasküler anevrizma tamiri Baş-boyun cerrahisi Nörolojik/ortopedik majör (kalça,omurga) Pulmoner, renal karaciğer nakli Ürolojik-majör
Aortik ve majör vasküler cerrahi Periferik vasküler cerrahi
![Page 27: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/27.jpg)
3. Basamak Cerrahi Riskin TahminiCerrahi Riskin Tahmini
Düşük Cerrahi Risk
Risk faktörlerini belirleyin; kılavuzlara göre
yaşam tarzı ve tıbbi önerilerde bulununIIa B
Cerrahi
Orta veya Yüksek Cerrahi Risk
4. Basamak
![Page 28: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/28.jpg)
4. Basamak Fonksiyonel Kapasite
1 MET 4 MET
Kendine bakabilme?
Yemek yeme, giyinme, tuvalete gidebilme ?
Ev içinde dolaşabilme ?
1-2 Blok yürüyebilme? (3-5 km/h)
2 kat merdiven çıkabilme? yokuş yukarı yürüyebilme? Kısa mesafe koşabilme?
Yerleri silmek, eşyaların yerini değiştirmek?
Yüzme, tenis, futbol, basketbol kayak gibi sporlar?
4 MET > 10 MET
![Page 29: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/29.jpg)
4. Basamak Orta veya Yüksek Cerrahi Risk
Fonksiyonel Kapasite > 4 MET
KAH veya risk faktörü olan hastalara, Preop statin tedavisi
ve titre edilen düşük doz B-bloker başlanabilir IIa B
Cerrahi
Fonksiyonel Kapasite < 4 MET
5. Basamak
![Page 30: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/30.jpg)
B-bloker Kullanımı İçin Öneriler
Tercihen en az 30 gün önce veya cerrahiden en geç
1 hafta önce doz titre edilerek tedaviye başlanmalı.
(HR: 60-70/dk, SKB>100mmHg)
İKH veya miyokard iskemisi bulunan hastalara;
Orta-yüksek riskli cerrahi yapılacak hastalara;
İKH, aritmi, HT nedeniyle B-bloker kullanan hastalara
I
B
Risk faktörü taşımayan düşük riskli cerrahi hastalara
B-bloker tedavisi önerilmemektedir.III B
![Page 31: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/31.jpg)
Perioperatif B-blokajin Mortalite ve MI Üzerindeki Etkileri
![Page 32: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/32.jpg)
Statin Kullanımı İçin Öneriler
Yüksek riskli cerrahi hastaları için statin tedavisine
cerrahiden 30 gün ila en az 1 hafta önce başlanması
önerilir
I B
Perioperatif dönemde de statin tedavisine devam
edilmesi önerilir I C
![Page 33: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/33.jpg)
Perioperatif Statin Kullanımı
Durazzo et al.
N=100
Lindenauer et al.
N=780 591
Kertai et al.
N=570
O’Neil-Callahan et al.
N=1163
Poldermans et al.
N=480
Schouten et al.
N=497
0,1 1 10Statin tedavisi iyi Statin tedavisi kötü
![Page 34: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/34.jpg)
5. Basamak Fonksiyonel Kapasite Düşük
Orta Riskli Cerrahi (Abdominal / Karotis)
Statin tedavisi
Düşük doz B-bloker (titre ederek)
ACE inhibitörü (LVEF< %40)
Birden fazla risk faktörü varsa, EKG takibi
IIa B
CerrahiYüksek Riskli Cerrahi (Aortik / periferik Vasküler)Yüksek Riskli Cerrahi (Aortik / periferik Vasküler)
6. Basamak
![Page 35: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/35.jpg)
6. Basamak Yüksek riskli cerrahide kardiyak risk faktörleri
Yüksek riskli cerrahide kardiyak risk faktörleri
Angina Pektoris
Geçirilmiş MI
Kalp Yetersizliği
Stroke
DM
Renal Disfonksiyon
<2 Risk faktörü Statin tedavisi Düşük doz B-bloker ACE inhibitör (LVEF < %40)
I B
Cerrahi
>3 Risk faktörü
7. Basamak
![Page 36: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/36.jpg)
7. Basamak Noninvaziv Test
Kardiyak Stres Testi
Strese bağlı aşırı iskemi Strese bağlı, hiç/hafif/orta iskemi
7b Basamak
Statin tedavisi
Düşük doz B-bloker (titre ederek)
ACE inhibitörü (LVEF < %40)
I B
Cerrahi
![Page 37: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/37.jpg)
>3 risk faktörü
Düşük fonksiyonel
kapasite
Yüksekcerrahi
risk
Ne yapacağız ???...
![Page 38: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/38.jpg)
7b. Basamak Strese bağlı aşırı iskemi
PKG yapılan hastalara yaklaşım
Balon angiyoplasti Çıplak metal stent İlaç salınımlı stent CABG
<14 gün >14 gün >6 haftatercihen
>3 ay
<6 hafta <12 ay >12 ay
Cerrahi yapılabilir+ ASA
Cerrahi geciktir
Cerrahi yapılabilir+ ASA
Cerrahi geciktir
Mümkün olursa kronik ASA tedavisine devam edin; eğer cerrahi hemostazKontrolü güç olacaksa ASA tedavisini bırakın
![Page 39: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/42.jpg)
Preoperatif KABG Önerileri
LMCA’ da kritik darlık 3 damar hastalığı + LV disfonksiyonu LAD proksimalda ciddi darlık + 2 damar hastalığı
Kabul edilebilir revaskülarizasyon riski ve uygun canlı miyokard dokusu varlığında
KABG
![Page 43: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/43.jpg)
Fibrinojen ve diğer koagülasyon faktörlerinde artış, trombosit aktivasyonu ve agregasyonun artması, fibrinolizisin azalması ile sonuçlanan hiperkoagülabilite
Koroner arterlerde akımı sınırlandıran darlığa bağlı, klinik olarak stabil İKH’yi andıran, metabolik ihtiyaca yanıt olan temin-ihtiyaç kan akışı oranında kronik uyumsuzluk
AKS gibi seyreden vasküler inflamatuvar olaylara bağlı koroner plak rüptürü
Perioperatif MI Patofizyolojisi
![Page 44: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/44.jpg)
İKH olan hastalarda yüksek riskli cerrahi öncesinde profilaktik miyokard revaskülarizasyonu yapılabilir IIb B
İKH olan hastalarda orta riskli cerrahi öncesinde profilaktik miyokard revaskülarizasyonu önerilmemektedir
III B
İKH olan hastalarda düşük riskli cerrahi öncesinde profilaktik miyokard revaskülarizasyonu önerilmemektedir
III C
Stabil/asemptomatik Hastalarda Profilaktik Revaskülarizasyon İçin Öneriler
![Page 45: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/46.jpg)
Cerrahi sırasında önemsiz koroner plak ilerleyebilir ve cerrahi stres ile rüptüre ve trombozise neden olabilir.
Hangi plak unstabil ? tüm önemli lezyonların revaskülarize edilmesi bile yeni olayları önlemede yetersiz kalır...
2 Randomize klinik çalışmada unstabil hastalarda, profilaktik PKG’ ın yararlı olduğu, fakat stabil hastalarda yararlı olmadığı gösterilmiştir.
Böbrek, pulmoner ve nörolojik hastalığın da kardiyak sonucu etkileyebileceği bilinmesi gerekir.
![Page 47: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/47.jpg)
Starr-EdwardsCaged-ball valve
Bjork-Shiley tilting Disc valve
Medtronic hall tiltingDisc valve
St. Jude medicalBileaflet valve
Protez Kapağı Olan Cerrahi Hastalara Nasıl Yaklaşalım?
![Page 48: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/49.jpg)
Tromboemboli Açısından Risk FaktörleriTromboemboli Açısından Risk Faktörleri
Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medical, ON-X
Diğer bi-leaflet kapaklar
Lillehei-Kaster, Omniscience, Star-Edwards, Bjork-Shiley, diğer tilting disk kapaklar
DüşükDüşükDüşükDüşük
OrtaOrtaOrtaOrta
YüksekYüksekYüksekYüksek
Protez kapaklarda trombogenez riskiProtez kapaklarda trombogenez riski
Hasta ilişkili risk faktörlerHasta ilişkili risk faktörler Mitral, triküspit veya pulmoner protez kapağı olanlar Geçirilmiş tromboemboli AF Mitral darlığı LVEF < %35
![Page 50: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/50.jpg)
Protez Kapaklarda Hedef INR DüzeyiProtez Kapaklarda Hedef INR Düzeyi
Hasta ilişkili risk faktörleriHasta ilişkili risk faktörleriProtez trombogeneziProtez trombogenezi
Risk faktörü yokRisk faktörü yok >1 Risk faktörü>1 Risk faktörü
Düşük 2,5 3,0
Orta 3,0 3,5
Yüksek 3,5 4,0
ESC 2012
![Page 51: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/51.jpg)
Mekanik kapaklı tüm hastalara oral antikoagülan tedavi önerilir
Antikoagülasyon indikasyonu olan biyoprotez kapaklı tüm hastalara oral antikoagülan tedavi önerilir
Mekanik kapaklı hastalarda beraberinde aterosklerotik hastalık mevcut ise düşük doz ASA eklenmesi önerilir
Antikoagülasyon indikasyonu olan biyoprotez kapaklı tüm hastalara oral antikoagülan tedavi önerilir
Mekanik kapaklı tromboemboli geçiren hastalara düşük doz ASA eklenmesi önerilir
Biyoprotez mitral veya triküspit kapak takılan hastalara ilk 3 ay oral antikoagülan tedavi önerilir
Mitral kapak tamiri yapılan hastalara, ilk 3 ay oral antikoagülan tedavi önerilir
Biyoprotez aort kapak takılan hastalara, ilk 3 ay oral antikoagülan tedavi önerilir
I B
I C
IIa C
IIa C
IIa C
IIa C
IIa C
IIa C
ESC 2012
![Page 52: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/52.jpg)
Antikoagülan Tedavi
Antikoagülan tedavi, kalp dışı cerrahide artmış kanama ile ilişkilidir.
Yüksek tromboemboli riski olan hastalarda, KVA’ nin bırakılması tehlikelidir ve bu gruba UFH veya LMWH ile köprü tedavisi verilmelidir.
![Page 53: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/53.jpg)
KVA Tedavisinin UFH ve LMWH ile Birlikte Uygulandığı Köprü Tedavisi
![Page 54: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/54.jpg)
Tromboemboli Riskine Göre Uygulanan Antikoagülan Tedavi Protokolleri
![Page 55: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/56.jpg)
Antikoagülan Tedavi
INR<1.5 ise, cerrahi güvenli bir şekilde yapılabilir. Risk antikoagülan tedavi yararına ise, ilaca devam veya modifiye
edilir. Bütün protez kapaklı hastalara, İ.E profilaksisi yapılmalı. ASA+Warfarin: İlave tromboemboli riski olan veya koroner, periferik
arter hastalığının varlığında önerilir Acil cerrahide, warfarin için K vitamini, TDP verilebilir. Ciddi kanama komplikasyon riskinin yüksek olduğu girişimler,
kompresyonun yapılamadığı girişimlerdir.
![Page 57: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/57.jpg)
20122012
![Page 58: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/58.jpg)
Antikoagülan Tedavi
INR >5, kanama riski artar, INR düzeyi tedavi hedefinin altına inerse TE riski artar.
Antikoagülan etkinin ortadan kaldırılması istenen hastalarda, warfarin kesilir, düşük doz İV veya oral K1 vitamini 2.5-5mg (phytonadione) önerilir.
Acil durumda, yüksek doz oral K1 vitamini yerine, TDP + düşük doz İV K1 vitamini veya TDP+düşük doz oral K1 vitamini önerilir.
UFH için tedavinin kesilmesi yeterlidir. Gerekirse protamin sülfat kullanılır. (100 U Heparin Sodyum için 1 mg, Max: 50mg)
LMWH için de İV protamin sülfat kullanılabilir.
![Page 59: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/59.jpg)
Pacemaker veya ICD’ si Olan Hastalara Yaklaşım
Hastanın PM bağımlılık seviyesi belirlenmeli PM veya ICD’nin normal fonksiyonları gözden geçirilmeli Unipolar elektrokoter pacemaker bağımlısı olan hastalar için önemli risk teşkil eder. Elektrokoterden çıkan uyarılar, demand pacemaker cihazlarını inhibe edebilir veya
yeniden programlayabilir. Çalışmalar, pacemaker cihazının işlem öncesi asenkron veya algı dışı moda
kullanılmasını önermektedir (VOO, AOO, DOO) ICD cerrahi sırasında kapatılmalı, cerrahiden sonra tekrar açılmalıdır. Bipolar koter kullanılması, düşük enerjiyle kısa sürelerle kullanımı ve 15 cm’lik
güvenlik mesafesinin korunması gerekiyor.
![Page 60: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/61.jpg)
Kardiyak risk faktörleri, egzersiz kapasitesi ve cerrahi prosedür riskini değerlendirin
Postoperatif kardiyak açıdan hasta sınıflaması: Düşük Risk, Orta Risk, Yüksek Risk
Cerrahi riski yüksek, >3 risk faktörü olan hastalara stres testi önerilmesi
KAH olanlara, Perioperatif ASA ve B-bloker tedavisin başlanması
Özet
![Page 62: Preoperatif kardiyak risk değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061501/5562c1acd8b42a13618b5114/html5/thumbnails/62.jpg)