Download - PULMONER EMBOLİZM
Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi
PULMONER EMBOLİZM
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Doç. Dr. İbrahim TürkçüerPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi,Acil Tıp Anabilim Dalı,Öğretim Üyesi
Sunumu Hazırlayan
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1
Göğüs ağrısı, nefes darlığı ile acil servise başvuran 55 yaşındaki erkek hastanın EKG’si aşağıdadır. Ön tanılarınız nelerdir?
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2
Acil servise nefes darlığı ile gelen hastalarda hangi risk faktörleri varsa pulmoner embolizm
düşünülmelidir?
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
Yüksek olasılıkla pulmoner emboli düşünülen hastada tanı için hangi tetkik istenmelidir?A. D‐dimerB. Arter kan gazıC. Görüntüleme (BT angiografi veya V\Q sintigrafisi)D. EKGTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar
http://chestjournal.chestpubs.org/content/126/3_suppl/401S.full.pdf+html
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/pages/acute-pulmonary-embolism.aspx
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Giriş
Ani, beklenmedik, travma dışı ölümlerin “ikinci en sık sebebi”dir.
Gebelerde (doğum dışı) en sık ölüm sebebidir Kardiyak arrestlerin 1 veya 2. en sık nedenidir Bulguları hastalığa özgün değildir Ayırıcı tanıda düşünülmediği takdirde kolaylıkla atlanır.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Etyoloji En sık sebep tromboembolidir.
Tromboemboli kaynağı; %80‐90 alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) %10‐15 üst ekstremite DVT’si Diğer;
Pelvik DVT, Sağ kalp trombüsü, Yağ embolisi, Amnion embolisi, Sağ kalp endokarditi, Enfekte venöz kateterler, IV ilaç kullanımı…
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
PatofizyolojiMekanik olarak damar yatağının tıkanması
Salınan mediatörler
Akut kor pulmonale, sağ kalp yetmezliğiBronkokonstruksiyon, vazokonstrüksiyon
Perfüzyon bozukluğu, hipoksi, hipokapni,Dispne
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Patofizyoloji ‐ yatkınlık
Virchow üçlüsü; Venöz staz Endotelial hasar
Hiperkoagülabilite
DVT ve PE için bilinen tüm klinik risk faktörleri için ‘Virchow üçlüsü’nün bir yada daha fazla elemanı rol oynamaktadır.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Risk Faktörleri Tromboemboli öyküsü İmmobilizasyon
Yatak istirahati (72 saat) Uzun seyahat
Geçirilmiş cerrahi veya major travma (<4 hafta)
Östrojen kullanımı Malignite Kateter varlığı Gebelik
Yaş 50 yaşına kadar belirgin hale
gelip 80 yaşına kadar her yıl risk artışı
Obezite (BMI >35kg\m2) Yanık Herediter trombofili Sigara Konjestif kalp yetmezliği İnme inflamatuar barsak hastalığı SLE, nefrotik sendrom
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Klinik
• Plöretik göğüs ağrısı,• Nefes darlığı,• Hemoptizi,• Takipne.
• Tek taraflı bacak şişliği,• Hipoksemi,
– Saturasyon < %95
• Nabız >94/dakika.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Klinik
Nefes darlığı ve hipoksi olan hastalarda: DVT için risk faktörü varsa Nefes darlığını açıklayacak AC oskültasyonu bulguları yoksa Nefes darlığını açıklayacak AC grafi bulguları yoksa
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sınıflama
Çok Şiddetli PE(masif ve bazı submasif PE) Hipotansiyon
< 90 mmHg (> 15 dakika) < 100 mmHg (HT öyküsü) > %40 fazla düşme
Tedaviye dirençli hipoksi Pulmoner arterlerde >%40
tıkanıklık
Şiddetli PE(Submasif PE) Tansiyon normal veya
normale yakın, Tedaviye yanıtlı hipoksi, Ama kardiyopulmoner stres
var
Diğer PE
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı
Tanısal çalışma için ilk basamak, ‘tetkik öncesi olasılık’ hesabıdır.
Yöntemler*; Wells PERC kuralları Gestalt şeması (tanı algoritmi)
* Ayrıca ‘tetkik öncesi olasılık’ için Revize Geneva ve Charlotte kuralları da kullanılmaktadır.
* Unutulması kolay olduğu için cep kartları, elektronik cihazlar gibi yardımcılar kullanılmalıdır.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Wells skorlaması
DVT şüphesi………………………………………………… PE’den daha az olasılıklı başka tanı seçeneği..
Nabız >100 /dakika…………………………………….. DVT /PE öyküsü…………………………………………… İmmobilizasyon (< 4 hafta)………………………….. Aktif malignite……………………………………………… Hemoptizi…………………………………………………….
Puan331.51.51.5 1 1
PE olasılığı: >6 puan: yüksek risk 2–6 puan: orta risk <2 puan : düşük risk
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
PERC (PE dışlama kuralları) Yaş < 50, Saturasyon > 94% (oda havasında), Nabız <100 /dakika, DVT /PE öyküsü yok, Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok, Hemoptizi yok, Östrojen kullanımı yok, Tek taraflı bacak şişliği yok
Kriterlerin hepsi sağlanıyor ise PE açısından düşük riskli kabul edilip acil serviste ileri inceleme yapılmamalıdır.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Gestalt şeması
• Risk belirle,• Şemayı takip et.• PERC kurallarını
unutma…
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı yöntemleri
D‐Dimer Akciğer grafisi EKG Arteriyel kan gazı BT Angiografi Doppler USG EKO V/Q sintigrafisi
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
D‐dimer 2 Ölçüm yöntemi var:
Elisa (duyarlılık > %95, tercih edilmelidir) Lateks aglütinasyonu (duyarlılık %85‐90)
D‐dimer tanı koymada değil dışlamada kullanılır. Yalancı negatif (warfarin kullanımı vb), Yalancı pozitif (gebelik, >70 yaş vb) durumlara dikkat edilmelidir.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
D‐dimer
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı yöntemleri
Akciğer grafisi Çoğunlukla normal, tanıyı dışlamaz Hipoksik hastada normal grafi PE’yi düşündürtmeli
Atelektazi gibi bulgular tanıyı destekler.Hampton hörgücü, westernmark bulgusu vb
EKG PE’ye özgün bulgu yok. ST‐T değişiklikleri sık görülür, Yeni gelişen RBBB, P pulmonale, S1Q3T3 paterni, sağ aks deviasyonu tanıyı destekler.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı yöntemleri
Arteriyel kan gazı Hipoksemi, hipokapni, A‐a gradient artışı tanıyı destekler.
Doppler USG DVT tanısı koymada oldukça değerlidir.
EKO Sağ ventrikül fonksiyonu ve trombüs tespiti, Kritik hastalarda yatak başı tanı aracıdır.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
EKO
Yüksek riskli veya şoktaki hastalarda, Yatak başı uygulanabilir.
Sağ ventrikül aşırı yüklenme bulguları (dilatasyon), Sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi), Sağ boşluklardaki trombüsü tespit eder.
Masif emboli tanısı ve fibrinolitik tedavi endikasyonu için kullanılır.
Ayırıcı tanıda yardımcı olur (aort diseksiyonu, tamponat vb)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı yöntemleri
BT Angiografi Tanı değerliliği yüksektir. Ayırıcı tanıda da kullanışlıdır Kreatinini yüksek olanlarda dikkat edilmelidir. PE tanısında sintigrafinin yerini almıştır.
V/Q sintigrafisi Önemini giderek yitirmekte, Sıklıkla belirsiz sonuç verir
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
BT angiografi görüntüleri
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim
Klinik olarak PE’den şüpheleniliyorsa Öncelikle riski belirle (Gestalt akış şemasını kullan) Yüksek riskli hastalarda tanı koyarken, tedaviyi de başlat.
Güvenlik çemberi oluşturmayı unutma.Monitorizasyon, oksijenizasyon, damar yolu.Türkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Öncelikleri
Hemodinamik destek, Solunum desteği, sıvı, gerekli ise ilaç (vazopressör)
Antikoagülan tedavi, Heparin, warfarin
Fibrinolitik tedavi, Alteplaz, reteplaz, streptokinaz
Cerrahi tedavi, Embolektomi, vena kava filtreleri
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hemodinamik Destek
Güvenlik çemberi Monitorizasyon, oksijen, damar yolu,
Oksijen 5‐10 L/dk, Saturasyon takibi, Entübasyon
Tedaviye rağmen düzelmeyen hipoksi, bilinç bozukluğu
Sıvı Kristaloidler (SF, RL)
Gerekli ise vazopressör ilaç desteği (dopamin)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Antikoagülan tedavi
Fraksiyone olmayan heparin; Masif ve submasif PE’de tercih edilmelidir. 80 U/kg bolus, 18 U/kg/saat infüzyon, aPTT ile monitorizasyon ve doz ayarı
LMWH (düşük molekül ağırlıklı heparin); Tedavi ve profilaksi de kullanılır. Yan etki daha az, monitorizasyon gerekmez.
Faktör Xa inhibitörleri (Fondaparinux) Warfarin; (tedavinin devamı için‐ 3 ay)
24 saat sonra başlanır. 5 gün birlikte kullanılır.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Fibrinolitik tedavi
Kimlere trobolitik tedavi uygulanmalıdır: Çok şiddetli PE Masif ve bazı submasif PE (Hemodinamik anstabil)
İlaç / Doz Alteplaz (tPA)
10 mg IV bolus, takiben 2 saat içinde 90 mg infüzyon
Streptokinaz 250,000 ünite 30 dakika içinde, takiben 100,000 ünite 24 saat boyunca
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hastaneye Yatış
PE tanısı konan tüm hastalar, PE riski yüksek olan tanı konamamış hastalar, DVT tanısı olup PE riski yüksek hastalar, Yoğun bakım gereksinimi açısından değerlendirilip yatışı yapılmalıdır.Türkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Taburculuk
PERC kuralları; Yaş < 50, Saturasyon > 94% (oda havasında), Nabız <100 /dakika, DVT /PE öyküsü yok, Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok, Hemoptizi yok, Östrojen kullanımı yok, Tek taraflı bacak şişliği yok ise taburcu edilir.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar Farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Klinik şüphe duymadan tanı koymak güçtür. Tetkik öncesi olasılık hesabı yapılmalıdır. Gestalt şeması ve PERC kurallarını unutma, Yüksek riskli ise tanı koyarken tedaviyi başla. Çok şiddetli PE’de fibrinolitik tedavi hayat kurtarıcı.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr