AKCİĞER KANSERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON

Dr. Tuğba GÖKTALAYCelal Bayar Üniversitesi

Göğüs Hastalıkları ADManisa

2

Çıkar Çatışması Kongre ve kurs katılım desteği (son 3

yıl)› Deva ilaç, › GSK› Bayer ilaç

3

Sunum planı Akciğer kanserinde pulmoner rehabilitasyonun

gerekçeleri

Akciğer kanserinde pulmoner rehabilitasyonun hedefleri

Preoperatif ve postoperatif dönemde pulmoner rehabilitasyon

Pulmoner rehabilitasyon yaklaşımları

Kanser ile ilişkili yorgunlukla mücadele

Sonuç

4

Pulmoner rehabilitasyon;

Egzersiz kapasitesini, Fonksiyonel durumu, Sağlık ile ilgili yaşam kalitesini iyileştirmek Kronik akciğer sorunları olan hastalarda

kronik nefes darlığı ve yorgunluğun zayıflatıcı belirtileri

multidisipliner bir müdahaledir.

5

Kanser rehabilitasyonu; Kanserli bir hastaya, hastalığın ve

tedavilerin belirlediği sınırlar içerisinde maksimum fiziksel, sosyal, psikolojik ve mesleki fonksiyonların kazandırılmasına yardımcı olmaktır.

6

Kanser Rehabilitasyonunda Gerekçeler;

Kanserle ilişkili yorgunluk

Mobilite

Bireysel bakım güçlüğü

Ağrı

Dispne

Beslenme bozukluğu

Psiko-sosyal problemler

7

Kanser Rehabilitasyonunda Hedefler;

Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin iyileştirilmesi

Fonksiyonel kapasitenin arttırılması

Tedavi etkinliğinin arttırılması

Oksijen tüketiminin arttırılması

Kemoterapi ile ilgili yorgunluğun azaltılması

8

Hedeflere ulaşmak için

Multidisipliner sağlık ekibiEgzersiz eğitimi, Hasta ve aile eğitimi ,Psiko-sosyal ve davranışsal müdahaleler

9

Akciğer kanserlerinde (AC Ca) 5 yıllık sağ kalım %15.6

Hastaların az bir kısmı küratif cerrahiye uygun (%25)

Eşlik eden kardiyopulmoner komorbiditeler

10

AC Ca-KOAH birlikteliği

Erkeklerin %73’ünde kadınların %53’ünde KOAH varlığı

• Loganathan R, Stover DE, Shi W, Venkatraman E. Chest 2006; 129:1305– 1312.

11

n=100

AC Ca için lobektomi

KOAH’ı olanlarda

Postoperatif DLCO ve VO2max benzer

• FEV1’de düşüş daha fazla (p=0.0002)• Kardiyopulmoner morbidite

fazla (p=0.04)• Postoperatif FEV1 daha düşük

(p=0.0001)

• Pompili C, Brunelli A, Refai M et al. Eur. J Cardio-thoracic Surg 2010; 525-530

KOAH’ın AC Ca nedeni ile lobektomi yapılan hastalarda postoperatif etkisi

12

Bu grup hastalarda preoperatif pulmoner rehabilitasyon , egzersiz kapasitesinde, nefes darlığında ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde anlamlı bir artışa yol açmaktadır.

Shannon VR. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010;16:334–339

13

İleri evre KHDAK’ inde PR n=11

Pulmoner rehabilitasyon; 2 kez/hf, 8 hf Aerobik ve güçlendirme

egzersizleri• Semptomlarda azalma

•Temel JS, Greer JA, Goldberg S et al. J Thorac Oncol 2009 (4): 595-601

14

Sağkalım olumsuz etkilenir mi?

48 gün veya daha az tedavi gecikmesi sağkalımı etkilemez*

İsveç AC Kanseri Çalışma Grubu Önerisi**;Konsültasyon ve tetkikler 4 hf içinde

tamamlanmalı, bundan sonraki 2 hafta içinde tedavi başlamalı

*Bozcuk H, Martin C. Lung Cancer 2001; 34:243– 252. **Myrdal G, Lambe M, Hillerdal G, et al. Thorax 2004;

59:45–49.

15

Prepeoperatif pulmoner rehabilitasyon; 4-6 haftalık pencere döneminde yapılabilir.

16

Kötü performans durumu ve egzersiz kapasitesi morbidite ve mortalite*

Egzersiz kapasitesi değiştirilebilir bir risk faktörüdür!!**

*Oga T, Nishimura K, TsukinoM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:544–549.

*Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al. Clin Lung Cancer 2006; 5:344–349.

*Brunelli A, Salati M. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:275–281. **Fishman A, Martinez F, Nauheim K, et al. N Engl J Med 2003;

348: 2059–2073

17

KPET başlıca sonlanım noktası

SFT prediktif değeri açık değil

Cerrahi öncesi VO2 pikini arttırmayı hedefleyen müdahaleler cerrahi sonrası sonuçları iyileştirebilir ve cerrahiye adaylığı arttırabilir.*

6DYT; KPET’ e alternatif olarak kullanılabilir.**

*Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, et al. Chest 2009; 135:1260–1267. **Cote C, Pinto-Plata V, Kasprzyk K, et al. Chest 2007; 132:1778–1785.

18

Akciğer Kanserli Torasik Cerrahiye Aday

Olgularda Pulmoner

Rehabilitasyonun Etkinliği

19

Tam cerrahi rezeksiyon en etkin tedavi yöntemi

Preoperatif PR cerrahi morbiditeyi azaltmak için önerilmekte

Fishman A, Martinez F, Nauheim K, et al. N Engl J Med 2003; 348: 2059–2073

20

Kanser cerrahisi öncesi PR; n=19

Standart ve standart olmayan kol

Pulmoner rehabilitasyon;

Kısa süreli (4hf)A) Standart kol

Klavuzlara uygun

B) Hasta temelli Kendi

kendine yeterlilik

İnspiratuvar kas eğitimi

Yavaş soluma eğitimi

• Benzo R, Wigle D, Novotny P, et al. Lung Cancer 2011 Dec;74(3):441-5

•Hastanede kalış süresi en az 3 gün daha kısa (p=0.058),•Göğüs tüpüne ihtiyaç duyulan gün sayısı daha az (p=0.04),•Uzamış göğüs tüpü gereksinimi daha az (p=0.03).•Geleneksel 4 hf’lık PR yerine standart olmayan, hasta temelli PR daha uygulanabilir.

21

Cerrahi öncesi uygulanan kardiyorespiratuvar eğitimin etkisi

•VO2 pikinde ve 6DYT’inde anlamlı artış (sırasıyla %21, %13)

• Jones L. Cancer Chemother Pharmacol 2007; 110:590–598

n=13 Oprerasyon öncesi ve 30 gün sonra değerlendirme Pulmoner Rehabilitasyon;Kısa süreli

Opr’a kadar ardışık günlerde, 1-4hf

Periferik kas egzersizi (endurans)

22

KHDAK’de preoperatif PR’nun etkisi

n=12 akciğer Pulmoner

Rehabilitasyon;• Hastanede yatarak• Kısa süreli (1.5 st,

5gün/ 4 Hf)• Hasta eğitimi;

Sigara bıraktırma Etkili Öksürme Kontrollü solunum

teknikleri• Periferik Kas

egzersizi (Endurans)

•VO2 pikinde ortalama 2.8mL/kg/dak artış•Egzersiz performansında artış•Kardiyopulmoner olumlu etkiler

• Bobbio A, Chetta A, Ampollini L, et al. Eur J Cardio-thoracic Surg 2008;33:95–98

23

Performansı sınırlı hastalarda preoperatif PR

n=8

Cerrahiye aday, solunum fonksiyonları ve performansları sınırlı hastalar

Pulmoner rehabilitasyon; Kısa süreli (4 hf) Aerobik

egzersiz, Kontrollü

solunum teknikleri

Eğitim seansları

• Cesario A, Ferri L, Galetta D, et al. Lung Cancer 2007; 57:118–119.

• 6DYT’ de artış (%47)• PaO2’de artış (7,2mmHg)• Solunum fonksiyonlarında (FEV1, FVC) artış

24

Lobektomi öncesi PR’un maliyet- etkinliği

n=119

• Postoperatif atelektazide azalma (p=0.003) • Hastanede kalış süresinde azalma• Maliyette azalma

• Varela G, Ballesteros E, Jimenez MF et al. Eur J Cardio-thoracic Surg 2006; 216-220

25

•Egzersiz kapasitesi iyileşir•Hastanede kalış süresi kısalır•Postoperatif pulmoner komplikasyonlar azalır•KOAH’lı hastalarda cerrahi sonrası solunum fonksiyonları korunur

Preoperatif PR faydalı mıdır?

• Nagarajan K, Bennerr A, Agostini P et al. Interact Cardiovascular Thorac Surg 2011; 300-302

26

Preoperatif pulmoner rehabilitasyonun faydaları;

Hastanede kalış süresini kısaltır Postoperatif komplikasyonları iyileştirir,

komplikasyon gelişimini azaltır Cerrahi sonrası egzersiz kapasitesini

iyileştirir Postoperatif dönemde kardiyopulmoner

olumlu etki yaratır Sınırda hastaları cerrahiye uygun hale

getirir Maliyet etkindir

27

Akciğer Kanserli Hastalarda Postoperatif

Pulmoner Rehabilitasyonun

Etkinliği

28

Pulmoner rehabilitasyona operasyon sonrası, 6-9 hafta devam edilir.

29

Radikal tedavi uygulanan hastalarda PR

n=16

12 hf multidispliner PR programı

Pulmoner Rehabilitasyon;

Rezistans ve endurans egzersiz

Nutrisyonel değerlendirme

Dispne ve yorgunluk değerlendirmesi (KSHA)

• Salhi B, Demedts I, Simpelere A et al. Rehabilitation Research and Practice 2010, Article ID 481546, 7 pages, doi:10.1155/2010/481546

•Egzersiz kapasitesi artar•Kas gücü artar•Yaşam kalitesi (dispne ve yorgunluk) iyileşir

30

KHDAK’de postoperatif PR’un etkisi

Cesario A, Ferri L, Galetta D, et al. Lung Cancer 2007; 57:175–180

• Solunum fonksiyonlarında iyileşme• Egzersiz kapasitesinde iyileşme

31

KHDAK’de postoperatif PR

n=103

Cerrahi uygulanan KHDAK hastalar

• Cesario A, Dall’Armi V, Cusumano G et al. Lung Cancer November 2009, 66(2); 268–269

• Egzersiz kapasitesinde• Solunum fonksiyonlarında• Dispne algısında• SaO2’de • BODE indeksinde iyileşme

32

Postoperatif PR’un egzersiz kapasitesine etkisi

n=10

Cerrahi, Cerrahi+ RT, Cerrahi + RT+ KT

Pulmoner rehabilitasyon; 8 hf, yatarak Multidispliner

İş yapabilme kapasitesinde artma

• Spruit M, Janssen PP, Willemsen SC, et al. Lung Cancer 2006; 52:257–260.

(P=0.0020) (P=0.0078)

•6DYT (%43) ve pik iş yükünde (%34) artış

33

Lobektomi sonrası hızlandırılmış PR’un etkisi

n=109

Uzun süreli preoperatif benzodiazepinden kaçınma

Erken ekstübasyon

Hasta kontrollü analjezi

Erken ambulasyon

Oral beslenme

•Hastanede kalış süresi kısalır•Komplikasyon azalır

• Das-Neves-Pereira JC, Bagan P, Coimbra-Israel AP et al. Eur J Cardio-thoracic Surg 2009; 383-392

34

Postoperatif pulmoner rehabilitasyonun faydaları;

Egzersiz kapasitesini arttırır

Kas gücünü arttırır

Semptom kontrolü sağlar

Yaşam kalitesini iyileştirir

Hastanede kalış süresini kısaltır

Pre-postoperatif Pulmoner Rehabilitasyon Yaklaşımları

Sigaranın bırakılması ! Aday olgunun değerlendirilmesi;

Bazal fonksiyonel kısıtlanma nedenleri

Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi Akciğer ekspansiyon ve hava yolu

klirensini artırma yöntemleri Asiste öksürük İntensif spirometri

Enerji koruma yöntemleri Transfer-yatakta mobilizasyon Venöz tromboz prevansiyonu Ağrı kontrolü Stres yönetimi,anksiyete ile baş-

edebilme Nutrisyonel değerlendirme/destek

35Dr. Pınar Ergün’ün izniyle

36

Kanserle İlişkili Yorgunluk

VePulmoner Rehabilitasyon

37

Yorgunluk

Nefes darlığı

İstemsiz kilo kaybı

38

Kanserle ilişkili yorgunluk (KİY)

%70-100 oranında *

KİY tedavi sırasında ya da sonrasında

Hayata katılımda ve aktivitede azalma **

*Mock V. Cancer. 2001;92(6 suppl):1699–1707 **Curt GA, Breitbart W, Cella D, et al. Oncologist. 2000;5:353–360

39

KİY Kanserle ilişkili yorgunluk; süreklilik

gösteren, kanser yada tedavisi ile ilişkili, yakın geçmişteki aktivite düzeyi ve fonksiyonlarla orantısal olmayan, fiziksel, emosyonel ve/veya bilişsel yorgunluk yada tükenmişlikle karakterize, subjektif bir duyumdur.

NCCN Practice Guidlines in Oncology-1.2012, Cancer Related Fatigue

40

KİY İzole olabileceği gibi ağrı, sıkıntı, anemi,

uyku bozukluğu gibi diğer semptomlarla birlikte olabilir.

Hastaya özgü sistematik değerlendirme yapılmalı

Rehberler eşliğinde yaklaşılmalı, multidisipliner uygulanmalı

Rehabilitasyon kanser tanısı ile başlamalı

• NCCN Practice Guidlines in Oncology-1.2012, Cancer Related Fatigue

41• Wagner LI, Cella D. British Journal of Cancer (2004) 91, 822 – 828

Kanserle İlişkili Yorgunluğun nedenleri

42

Kanserle ilişkili Yorgunluğa yaklaşım;Non-farmakolojik Aktivite düzeyinin iyileştirilmesi

Aktivite düzeyinin belirlenmesi /Egzersiz reçetelenmesi/ Egzersiz eğitimi

Enerji koruma yöntemleri Eğitim Psikososyal

Değerlendirme /destek (Stres yönetimi /Gevşeme yöntemleri ) Nutrisyonel değerlendirme /destek Uyku değerlendirmesi Dikkat:

Kemik metastazları İmmünsupresyon / nötropeni Trombositopeni Anemi Ateş veya aktif infeksiyon Metastaz yada co-morbid hastalığa ikincil kısıtlamalar

• NCCN Practice Guidlines in Oncology-1.2012, Cancer Related Fatigue

43

KİY KİY, kas kütlesi ve gücü ile ilişkilidir. *

En yaygın belirti; Yorgunluk › Yüksek yorgunluk -düşük fiziksel aktivite düzeyleri

ile ilişkili .› Fiziksel aktivite düzeyi; yaş ne olursa olsun,

yorgunluk düzeyi öngörmede anlamlı.

Fizik aktivite düzeyi KİY’da değiştirilebilir bir faktör.**

• *Kilgour RD, Vigano A, Trutschnigg B et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle (2010) 1:177–185

**Luctkar-Flude M, Groll D, Woodend K, et al. Oncol Nurs Forum. 2009 Mar; 36 (2):194-202

44

•Egzersiz yorgunluğu azaltmakta, yürümeyi arttırmakta, yaşam kalitesini iyileştirmekte

• Wagner LI, Cella D. British Journal of Cancer (2004) 91, 822 – 828

45

KİY’da PR’un Faydaları Yorgunluğu azaltır

Semptom kontrolü sağlar

Fonksiyonel kapasiteyi arttırır

Yaşam kalitesini arttırır

46

Pulmoner Rehabilitasyon; Cerrahi için sınırda olan hastaları hazır

hale getirir Hastanede kalış süresini kısaltır, maliyet-

etkindir Komplikasyon oranlarını azaltır Cerrahi sonrası iyileşmeyi hızlandırır Semptom kontrolü sağlar Kanserle ilişkili yorgunluk ve yaşam

kalitesinde iyileşme yapar

47

TEŞEKKÜRLER