presus anestesi fix

7/31/2019 Presus Anestesi Fix

1/29

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGPembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering

diketemukan pada pria yang menapak usia lanjut. Istilah BPH atau benign

prostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat

hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat. Hiperplasia prostat

benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini

akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun. Meskipun jarang

mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan dan

mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH

seringkali berupa LUTS (lower urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala

obstruksi (voiding symptoms) maupun iritasi (storage symptoms) yang meliputi:

frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia, pancaran miksi lemah dan sering

terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap

selanjutnya terjadi retensi urine. Tidak semua pasien BPH mengeluhkan

gangguan miksi dan sebaliknya tidak semua keluhan miksi disebabkan oleh BPH.

Banyak sekali faktor yang diduga berperan dalam proliferasi/pertumbuhan jinak

kelenjar prostat, tetapi pada dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia

tua dan masih mempunyai testis yang masih berfungsi normal menghasilkan

testosteron. Di samping itu pengaruh hormon lain (estrogen, prolaktin), diet

tertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktor lingkungan diduga berperan dalam

proliferasi selsel kelenjar prostat secara tidak langsung. Faktor-faktor tersebut

mampu mempengaruhi sel-sel prostat untuk mensintesis protein growth factor,

yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalam memacu terjadinya

proliferasi sel-sel kelenjar prostat. Fakor-faktor yang mampu meningkatkan

sintesis protein growth factordikenal sebagai faktor ekstrinsik sedangkan protein

growth factor dikenal sebagai faktor intrinsik yang menyebabkan hiperplasia


2/29

2

kelenjar prostat. Terapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat

keluhan pasien, komplikasi yang terjadi, sarana yang tersedia, dan pilihan pasien.

B. BPH (Benign Prostat Hyperplasia)1.Definisi

BPH adalah pembesaran atau hypertropi prostat. Kelenjar prostat

membesar, memanjang ke arah depan ke dalam kandung kemih dan

menyumbat aliran keluar urine, dapat menyebabkan hydronefrosis dan

hydroureter. Istilah Benigna Prostat Hipertropi sebenarnya tidaklah tepat

karena kelenjar prostat tidaklah membesar atau hipertropi prostat, tetapi

kelenjar-kelenjar periuretralah yang mengalami hiperplasian (sel-selnya

bertambah banyak. Kelenjar-kelenjar prostat sendiri akan terdesak menjadi

gepeng dan disebut kapsul surgical. Maka dalam literatur di benigna

hiperplasia of prostat gland atau adenoma prostat, tetapi hipertropi prostat

sudah umum dipakai(Besimon, 2007).Hiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan

oleh penambahan jumlah sel pembentuknya. Hiperplasia prostat adalah

pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau

hiperplasia fibromuskular. Namun orang sering menyebutnya dengan

hipertropi prostat namun secara histologi yang dominan adalah hiperplasia

(Besimon, 2007).

2. Anatomi ProstatKelenjar prostate adalah suatu kelenjar fibro muscular yang melingkar

Bledder neck dan bagian proksimal uretra. Berat kelenjar prostat pada orang

dewasa kira-kira 20 gram dengan ukuran rata-rata:- Panjang 3.4 cm- Lebar 4.4

cm- Tebal 2.6 cm. Secara embriologis terdiro dari 5 lobur:- Lobus medius 1

buah- Lobus anterior 1 buah- Lobus posterior 1 buah- Lobus lateral 2

buahSelama perkembangannya lobus medius, lobus anterior dan lobus

posterior akan menjadi saru disebut lobus medius. Pada penampang lobus

medius kadang-kadang tidak tampak karena terlalu kecil dan lobus ini tampak


3/29

3

homogen berwarna abu-abu, dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista

ini disebut kelenjar prostat (Besimon, 2007).

Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler-

Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian:

1. Bagian luar disebut kelenjar sebenarnya2. Bagian tengah disebut kelenjar sub mukosal, lapisan ini disebut juga sebagai

adenomatus zone

3. Di sekitar uretra disebut periuretral glandSaluran keluar dari ketiga kelenjar tersebut bersama dengan saluran dari

vesika seminalis bersatu membentuk duktus ejakulatoris komunis yang

bermuara ke dalam uretra. Pada laki-laki remaja prostat belum teraba padacolok dubur, sedangkan pada oran dewasa sedikit teraba dan pada orang tua

biasanya mudah teraba.Sedangkan pada penampang tonjolan pada proses

hiperplasi prostat, jaringan prostat masih baik. Pertambahan unsur kelenjar

menghasilkan warna kuning kemerahan, konsisitensi lunak dan berbatas jelas

dengan jaringan prostat yang terdesak berwarna putih ke abu-abuan dan padat.

Apabila tonjolan itu ditekan keluar cairan seperti susu.Apabila jaringan

fibromuskuler yang bertambah tonjolan berwarna abu-abu, padat dan tidak

mengeluarkan cairan sehingga batas tidak jelas. Tonjolan ini dapat menekan

uretra dari lateral sehingga lumen uretra menyerupai celah. Terkadang juga

penonjolan ini dapat menutupi lumen uretra, tetapi fibrosis jaringan kelenjar

yang berangsur-angsur mendesak prostat dan kontraksi dari vesika yang dapat

mengakibatkan peradangan. (Besimon, 2007).

3. EtiologiBPH adalah tumor jinak pada pria yang paling sering ditemukan. Pria

berumur lebih dari 50 tahun, kemungkinannya memiliki BPH adalah 50%.

Ketika berusia 8085 tahun, kemungkinan itu meningkat menjadi 90%.

Beberapa teori telah dikemukakan berdasarkan faktor histologi, hormon, dan

faktor perubahan usia,diantaranya:


4/29

4

a. Teori DHT (dihidrotestosteron). Testosteron dengan bantuan enzim 5-areduktase dikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhan

kelenjar prostat.

b. Teori Reawakening. Teori ini berdasarkan kemampuan stroma untukmerangsang pertumbuhan epitel.

c. Teori stem cell hypotesis. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying.Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara

mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan

berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.

d. Teori growth factors. Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma dibawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermisgrowth factor (EGF) dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau

adanya penurunan ekspresi transforming growth factor-b (TGF-b), akan

menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan

menghasilkan pembesaran prostat.

Penyebab terjadinya Benigna Prostat Hipertropi belum diketahui secara

pasti. Prostat merupakan alat tubuh yang bergantung kepada endokrin dan

dapat pula dianggap undangan(counter part). Oleh karena itu yang dianggap

etiologi adalah karena tidak adanya keseimbangan endokrin. Namun menurut

Syamsu Hidayat dan Wim De Jong tahun 1998 etiologi dari BPH adalah:

1. Adanya hiperplasia periuretral yang disebabkan karena perubahankeseimbangan testosteron dan estrogen.

2. Ketidakseimbangan endokrin.3. Faktor umur / usia lanjut.4. Tidak diketahui secara pasti.

4. Tanda dan gejala BPHGejala BPH dikenal sebagai lower Urinary Tract Symptoms (LUTS).

Dibedakan menjadi :

1.Gejala Iritatif :a. sering miksi (frekuensi sering)


5/29

5

b. terbangun untuk BAK pada malam hari (Nokruria)c. perasaan ingin BAK yang mendesak (urgensi)d.nyeri pada saat miksi (disuria)

2. Gejala obstruktif :a. pancaran melemahb.rasa tidak puas setelah BAK

c.kalau mau miksi menunggu lama (Hesitancy)d.harus mengedan (straining)

e.kencing terputus-putus ( intermittency)f.miksi memenjang, akhirnya menjadi retensi urin dan inkontinen karena

nerflow bila terjadi hidronefrosis atau pionefrosis, ginjal teraba dan adanyeri pada CVA (costo vertebra anguilaris) pada pemeriksaan dubur harus

diperhatikan konsistensi prostat, pada BPH konsistensinya kenyal

5. Patofisiologi BPHusia

hormon Interaksi stromaepitel DHT Teori stem cell

hiperplasia prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesikal

Resistensi pada leher buli-buli

otot detrusor menebal

Fase kompensasi

Detrusor melemah


6/29

6

Dekompensasi detrusor

Tidak mampu berkontraksi

Retensi urin

Hidronefrosis

Disfungsi sel kemih bag. Atas

6. Derajat BPHSecara klinik derajat berat BPH dibagi menjadi 4 gradasi, yaitu :

Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan protatismus, pada DRE (colok dubur)

ditemukan penonjolan prostat dan sisa urin kurang dari 50 ml.

Penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum prostat menonjol pada bladder

inlet. Pada derajat ini belum memerlukan tindakan operatif, dapat

diberikan pengobatan secara konservatif , misal alfa bloker,

prazozin, terazozin 1-5 mg per hari.

Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih

menonjol penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum, prostat menonjol

diantara bladder inlet dengan muara ureter. Batas atas masih teraba

dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. Pada

derajat ini sudah ada indikasi untuk intervensi operatif.

Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa

urine lebih dari 100 ml. penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum.

Prostat menonjol sampai muara ureter. TURP masih dapat

G3 ekskresi urin


7/29

7

dilakukan akan tetapi bila diperkirakan reseksi tidak selesai dalam

satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka.

Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total. Penonjolan > 3 cm ke dalam

rektum prostat menonjol melewati muara ureter.

Kanker prostat paling sering berkembang pada pria yang berumur lebih

dari 50 tahun. Untuk angka kejadian di Indonesia jarang terjadi pada pria di

bawah usia 40 tahun dan insidensnya terus meningkat hingga mencapai

puncaknya pada usia 80-an. Kanker prostat sedikit terjadi pada pria berumur

kurang dari 45 tahun, tetapi bisa bertambah kemungkinannya dengan

penambahan umur. Umur rata-rata waktu didiagnosis adalah 70 tahun. Pria

yang mempunyai kakak atau ayah dengan kanker prostat mempunyaikemungkinan dua kali lipat menderita kanker prostat. Penelitian dari

Scandinavia menyatakan bahwa 40% risiko kanker prostat dapat dijelaskan

dengan faktor bawaan ( Besimon, 2007).

7. PencegahanPencegahan BPH dapat dilakukan dengan cara:

1. Menjalankan pola hidup sehat (pola makan sehat 4 sehat 5 sempurna, rajinolah raga tidak merokok dan tidak begadang).

2. Banyak minum air minimal 8 gelas/hari.3. Tidak membiasakan menahan kencing.4. Sering makan kubis-kubisan, kacang-kacangan, alpukat, tomat untuk

mengurangi resiko radang pada prostat.

5. Memeriksakan prostat secara berkala ke dokter/pusat kesehatan8. Pemeriksaan penunjang pada pasien BPH

Pemeriksaan Laboratorium

1.Analisa urin dan pemeriksaan mikroskopik urine penting untuk melihatadanya sel leukosit, bakteri dan infeksi.

2.Pemeriksaan darah untuk mengetahui fungsi ginjal dan untuk penyaringankanker prostate ( mengukur kadar antigen spesifik prostate atau PSA ).Pada

penderita BPH, kadar PSA meningkat sekitar 30-50%. Jika terjadi


8/29

8

peningkatan kadar PSA, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut

untuk menentukan apakah penderita juga menderita kanker prostate.

Pemeriksaan Radiologis

1.Pemeriksaan USG untuk menentukan diagnosa dengan tepat, untukmemperkirakan besarnya prostate, mencari kelainan patologi lain, baik yang

berhubungan maupun tidak berhubungan dengan BPH.

2.Pemeriksaan Rontgen IVP untuk mengetahui adanya penyumbatan aliran airkemih.

3.Pemeriksaan dengan endoskopi yang dimasukkan melalui uretra untukmengetahui penyebab lainnya dari penyumbatan aliran air kemih.

4.Pemeriksaan colok anus dengan menggunakan jari yang sudahmenggunakan sarung tangan & cairan pelumas untuk menentukan besarnya

prostate, benjolan keras ( menunjukkan kanker ) dan nyeri tekan (

menunjukkan adanya infeksi )

9. PenatalaksanaanTerapi intervensi

Terapi intervensi dibagi dalam 2 golongan, yakni teknik ablasi jaringan

prostat atau pembedahan dan teknik instrumentasi alternatif. Termasuk ablasi

jaringan prostat adalah: pembedahan terbuka, TURP, TUIP, TUVP, laser

prostatektomi. Sedangkan teknik ins-trumentasi alternatif adalah interstitial

laser coagulation, TUNA, TUMT, dilatasi balon, dan stenturetra (M. Barba

2000).

Pembedahan

Mungkin sampai saat ini solusi terbaik pada BPH yang telah

mengganggu adalah pembedahan, yakni mengangkat bagian kelenjar prostat

yang menyebabkan obstruksi. Cara ini memberikan perbaikan skor IPSS dan

secara obyektif meningkatkan laju pancaran urine (JJMH de la Rossette, 2001).

Hanya saja pembedahan ini dapat menimbulkan berbagai macam penyulit pada

saat operasi maupun pasca bedah. Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang


9/29

9

sudah menimbulkan komplikasi, diantaranya adalah: (1) retensi urine karena

BPO, (2) infeksi saluran kemih berulang karena BPO, (3) hematuria

makroskopik karena BPE, (4) batu buli-buli karena BPO, (5) gagal ginjal yang

disebabkan oleh BPO, dan (6) divertikulum bulibuli yang cukup besar karena

BPO. Guidelines di beberapa negara juga menyebutkan bahwa terapi

pembedahan diindikasikan pada BPH yang telah menimbulkan keluhan sedang

hingga berat, tidak menunjuk-kan perbaikan setelah pemberian terapi non

bedah, dan pasien yang menolak pemberian terapi medikamentosa. Terdapat

tiga macam teknik pembedahan yang direkomendasikan di berbagai negara,

yaitu prostatektomi terbuka, insisi prostat transuretra (TUIP), dan reseksi

prostat transuretra (TURP) (JJMH de la Rossette, 2001).Prostatektomi terbuka merupakan cara yang paling tua, paling invasif,

dan paling efisien di antara tindakan pada BPH yang lain dan memberikan

perbaikan gejala BPH 98%. Pembedahan terbuka ini dikerjakan melalui

pendekatan transvesikal yang mula-mula diperkenalkan oleh Hryntschack dan

pen-dekatan retropubik yang dipopulerkan oleh Millin. Pendekatan transvesika

hingga saat ini sering dipakai pada BPH yang cukup besar disertai dengan batu

buli-buli multipel, divertikula yang besar, dan hernia inguinalis. Pembedahan

terbuka dianjurkan pada prostat volumenya diperkirakan lebih dari 80-100

cm3. dilaporkan bahwa prostatektomi terbuka menimbulkan komplikasi

striktura uretra dan inkontinensia urine yang lebih sering dibandingkan dengan

TURP ataupun TUIP (A Tubaro, 2000).

Prosedur TURP merupakan 90% dari semua tindakan pembedahan

prostat pada pasien BPH. Menurut Wasson et al (1995) pada pasien dengan

keluhan derajat sedang, TURP lebih bermanfaat daripada watchful waiting.

TURP lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka

dan memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP

dapat memper-baiki gejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran

urine hingga 100% (A Tubaro, 2000). Komplikasi dini yang terjadi pada saat

operasi sebanyak 18-23%, dan yang paling sering adalah perdarahan sehingga


10/29

10

mem-butuhkan transfusi. Timbulnya penyulit biasa-nya pada reseksi prostat

yang beratnya lebih dari 45 gram, usia lebih dari 80 tahun, ASA II-IV, dan

lama reseksi lebih dari 90 menit. Sindroma TUR terjadi kurang dari 1%.

Penyulit yang timbul di kemudian hari adalah: inkontinensia stress


11/29

11

dipakai, yaitu: Nd:YAG, Holmium: YAG, KTP: YAG, dan diode yang dapat

dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau intersitial fibre. Kelenjar

prostat pada suhu 60-650C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang

lebih dari 1000C mengalami vaporisasi (A Tubaro, 2000). Jika dibandingkan

dengan pembedahan, pemakaian Laser ternyata lebih sedikit menimbulkan

komplikasi dan penyembuhan lebih cepat, tetapi kemampuan dalam

meningkatkan perbaikan gejala miksi maupun Qmax tidak sebaik TURP.

Disamping itu terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun (JL

Donovan, 2000).

Kekurangannya adalah: tidak dapat diperoleh jaringan untuk

pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering banyak menimbulkandisuria pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung

dapat miksi spontan setelah operasi, dan peak flow rate lebih rendah dari pada

pasca TURP (A Tubaro, 2000). Penggunaan pembedahan dengan energi Laser

telah berkembang dengan pesat akhir-akhir ini. Penelitian klinis memakai

Nd:YAG menunjukkan hasil yang hampir sama dengan cara desobstruksi

TURP, terutama dalam perbaikan skor miksi dan pancaran urine. Meskipun

demikian efek lebih lanjut dari Laser masih belum banyak diketahui. Teknik

ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka

waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan TURP karena

kesehatannya(A Tubaro, 2000).

C. ANESTESI SPINAL

Definisi

Spinal anestesi adalah pemberian obat anestetik lokal dengan cara

menyuntikkan ke dalam ruang subarakhnoid. Teknik tersebut dinilai cukup

efektif dan mudah dikerjakan (Latief et al., 2001). Spinal anestesi/Sub-arachnoid

block (SAB) diperkenalkan oleh August Bier pada tahun 1898, teknik ini telah

digunakan untuk anestesi, terutama untuk operasi pada daerah bawah umbilicus.

Kelebihan utama teknik ini adalah kemudahan dalam tindakan, peralatan yang

minimal, memiliki efek minimal pada biokimia darah, menjaga level optimal dari


12/29

12

analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi dan menjaga jalan nafas,

serta membutuhkan penanganan post operatif dan analgesia yang minimal (Edlin,

2010). Spinal anestesi dilakukan di bawah lumbal 1 pada orang dewasa dan

lumbal 3 pada anak-anak dengan menghindari trauma pada medulla spinalis

(Morgan et al., 2005).

Gambar 1. Spinal anestesi

Indikasi

Spinal anestesi dipilih berdasarkan indikasi-indikasi tertentu. Berikut

indikasi penggunaan spinal anestesi (Latief et al., 2001):

a. Indikasi1)Bedah ekstremitas bawah2)Bedah panggul3)Tindakan sekitar rektum-perineum4)Bedah obstetri ginekologi5)Bedah urologi6)Bedah abdomen bawah7)Bedah abdomen atas dan pediatri (dikombinasikan dengan anestesi umum

ringan)b. Kontra indikasi absolut

1)Pasien menolak2)Infeksi pada tempat suntikan3)Hipovolemia berat; syok


13/29

13

4)Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan5)Tekanan intrakranial meninggi6)Fasilitas resusitasi minimal7)Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anestesia

c. Kontra indikasi relatif1)Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)2)Infeksi sekitar tempat suntikan3)Kelainan neurologis4)Kelainan psikis5)Bedah lama6)

Penyakit jantung

7)Hipovolemia ringan8)Nyeri punggung kronis

Peralatandan Teknik

Anestesi spinal menggunakan beberapa peralatan dalam aplikasinya,

seperti peralatan monitor, peralatan resusitasi, dan jarum spinal. Peralatan

monitor mencakup alat untuk pengawasan tekanan darah, nadi, oksimetri denyut

(pulse oximeter), dan EKG. Peralatan resusitasi sama seperti peralatan pada

anestesi umum. Sedangkan untuk jarum spinal terdapat dua jenis jarum spinal

berdasarkan ujungnya, yaitu jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu

runcing, Quincke-Babcock) dan jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point,

Whitecare) (Latief et al., 2001).

Gambar 2. Jenis Jarum Spinal (Edlin, 2010)


14/29

14

Sedangkan obat anestesi yang sering digunakan pada teknik spinal

anestesi adalah Lidocain 1-5 % atau Bupivacaine 0,25-0,75 % (Latief et al.,

2001).

Teknik anestesi spinal umumnya dilakukan langsung di atas meja operasi

tanpa dipindah lagi. Langkah-langkah anestesi spinal (Latief et al., 2001):

a. Pasien diposisikan duduk atau tidur lateral dekubitus.b. Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4, atau L4-5 pada vertebra.

Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan

vertebra merupakan L4-5.

c. Sterilkan daerah tusukan dengan betadine dan alkohold.

Cara tusukan dengan median atau paramedian. Tusukkan jarum spinal.Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar LCS,

pasang spuit berisi obat dan masukkan obat pelan-pelan (0,5 mL/detik)

diselingi sedikit aspirasi, untuk memastikan posisi jarum tetap baik.

Faktor-Faktor yang Berpengaruh

Kesuksesan spinal anestesi dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti

faktor yang mempengaruhi penyebaran anestetik dan faktor yang mempengaruhi

lama kerja anestetik (Latief et al., 2001).

a. Faktor yang mempengaruhi penyebaran anestetik:1) Faktor utama: berat jenis anestetik (barisitas), posisi pasien, dan dosis

serta volume anestetik.

2) Faktor tambahan: ketinggian suntikan, kecepatan suntikan, ukuranjarum, keadaan fisik pasien, dan tekanan intraabdominal.

b. Faktor yang mempengaruhi lama kerja anestetik:1) Jenis anestesia2) Besarnya dosis3) Ada tidaknya vasokonstriktor4) Besarnya penyebaran anestetik


15/29

15

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 75 tahun

Berat Badan : 39 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Agama : Islam

Alamat : Kroya

No. RM : 743713

B. PRIMARY SURVEYPemeriksaan

1. AirwayClear, Mallampati 2, terdapat gigi ompong dan gigi palsu.

2. BreathingNapas spontan, thoraco-abdominal, tidak tampak ketertinggalan gerak pada

dada (gerak dada simetris), RR 18x per menit, reguler, tidak terdengar suara

rhonki ataupun wheezing pada pulmo.

3. CirculationKulit hangat, TD 110/70 mmHg, nadi 80x per menit, ireguler, isi dan

tegangan cukup.

4. DisabilityKeadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis, GCS

E4V5M6 = 15, Suhu 36,8 C Berat Badan 39 kg

C. SECONDARY SURVEY1. Anamnesis

a. Keluhan utama : Nyeri saat buang air kecilb. Keluhan tambahan : -


16/29

16

c. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke poli bedah urologi RSMS datang dengan keluhan

sulit BAK sejak 3 tahun yang lalu, makin memberat terutama dalam 1

tahun terakhir. Nyeri dirasakan terutama saat BAK dirasakan dari perut

bawah sampai daerah kemaluan. BAK lebih sering dari biasa, BAK

sering mengedan, pada akhir BAK menetes. BAK lebih sering dari biasa.

BAK tidak berdarah.

d. Riwayat penyakit dahulu :1) Riwayat asma disangkal2) Riwayat alergi makanan dan obat disangkal3)

Riwayat penyakit jantung disangkal

4) Riwayat penyakit hipertensi disangkal5) Riwayat penyakit ginjal disangkal6) Riwayat penyakit DM disangkal7) Riwayat trauma atau kecelakaan disangkal

e. Riwayat asma, alergi, penyakit jantung, ginjal, paru-paru, DM, hipertensi,dan riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam keluarga keluarga

disangkal

2. Pemeriksaan Fisik

GCS : E4V5M6 = 15

Vital Sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,8C

Pernafasan : 18 x/menit

Status Generalis

a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis,turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik

dan teraba hangat.

b. Kepala : Tampak tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma,distribusi merata dan tidak mudah dicabut.


17/29

17

c. Muka : Simetris tidak terdapat jejas.d. Mata : Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterike. Hidung : Tidak didapatkan deviasi septum, tidak ada discharg.f. Mulut/Gigi : Tidak terdapat bibir sianosis.g. Telinga : Simetris dan tidak didapatkan discharge (darah atau

cairan).

h. Pemeriksaan Leher1) Inspeksi : Tidak terdapat jejas2) Palpasi : Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran

kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

i.

Pemeriksaan Thorax1) Jantung

a) Inspeksi : Tampak ictus cordis 2cm dibawah papila mamaesinistra

b) Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkatc) Perkusi :

i. Batas atas kiri : SIC II LPS sinsitraii. Batas atas kanan : SIC II LPS dextra

iii. Batas bawah kiri : SIC V LMC sinistraiv. Batas bawah kanan : SIC IV LPS dextra

d) Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop danmurmur.

2) Parua) Inspeksi : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis

serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan

gerak.

b) Palpasi : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiridan tidak terdapat ketertinggalan gerak.

c) Perkusi : Sonor kedua lapang paru


18/29

18

d) Auskultasi: Terdengar suara rhonkhi pada pulmo dextra.Tidak terdengar suara wheezing

j. Pemeriksaan Abdomena) Inspeksi : Perut datar, simetris, tidak terdapat jejas dan

massa

b) Auskultasi : Terdengar suara bising ususc) Perkusi : Timpanid) Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien

tidak teraba.

k. Pemeriksaan Ekstremitas :

1) Inspeksi :Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis

2) Palpasi :

1) KM : 5555 5555 3) Turgor kulit cukup

5555 5555 tidak edema

2) Tonus : N N 4) Akral hangat

N N

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 28-3-2012 Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 13,5 12,0-16,0 g/dL

Leukosit 19.320 4800-10800/L

Hematokrit 40 37-47%

Eritrosit 4,5x106 4,2-5,4x106/

Trombosit 398000 150000-450000/L

MCV 89,7 79,0-99,0 fl

MCH 30,5 27,0-31,0 pg

MCHC 35,8 33,0-37,0 %

RDW 15 11,5-14,5 %

MPV 9,0 7,2-11,1 fl

Hitung Jenis

Basofil 0,2 0,0-1,0 %

Eosinofil 0,1 2,0-4,0%


19/29

19

Batang 0,00 2,0-5,0%

Segmen 80,0 40,0-70,0%

Limfosit 11,1 25,0-40,0%

Monosit 8,2 2,0-8,0%

PT 13,8 11,5-15,5 detik

APTT 35,8 25-35 detik

Kimia Klinik

SGOT 19 15-37 U/L

SGPT 33 30-65 U/L

Ureum 31,8 14,98-38,52 mg/dL

Creatinin 1,25 0,60-1,00 mg/dL

GDS 146 200 mg/dL

Natrium 132 136-148 mmol/L

Kalium 2,9 3,5-8,1 mmol/LKlorida 91 98-107 mmol/L

Seroimmunologi

HBsAg Non-reaktif Non-reaktif

4. Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

Tak tampak kelainan pada cavum abdomen dan cavum pelvis, spondilosis

lumbalis, sakroilitis kanan

5. Pemeriksaan X foto thoraxCor tidak membesar, kalsifikasi arcus aorta, pulmo tidak tampak kelainan

D. DIAGNOSISBPH

E. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan yaitu :

a. IVFD RL 20 tpmb. Pro TURPc. Informed Consent Operasid. Konsul ke Bagian Anestesie. Koreksi KCl 50 mEq dalam 500 ml RL/5 jamf. Informed Conset Pembiusan


20/29

20

Dilakukan operasi dengan spinal anestesi dgn status ASA II

F. KESIMPULANACC ASA II

G. LAPORAN ANESTESI1. Diagnosis Pra Bedah

BPH

2. Diagnosis Pasca Bedah

BPH

3. Penatalaksanaan Preoperasi

a KCl 50 mEq dalam RL 500 cc/5 jamb. Cek ulang elektrolit

4. Penatalaksanaan Operasi

a. Jenis Pembedahan : TURP

b. Jenis Anestesi : Regional Anestesi

c. Teknik Anestesi : Spinal Anestesi

d. Mulai Anestesi : 30 Maret 2012 pukul 09.15 WIB

e. Mulai Operasi : 30 Maret 2012 pukul 09.25 WIB

f. Premedikasi : Ondansetron 4 mg

g. Medikasi : Buvanest 15 mg

h. Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg, Furosemid

.i. Maintanance : O2

j. Relaksasi : -

k. Respirasi : Spontan

l. Posisi : Litotomi

m. Cairan Durante Operasi : RL 500 ml dan Fima Hes 500 ml

.n. Pemantauan Tekanan Darah dan HR

Waktu Hasil Pantauan Tindakan

09.15 WIB TD 150/90

mmHgHR 80x/m

SpO2100%

Pasien masuk ke

ruang OK 8 dandilakukan

pemasangan NIBP


21/29

21

dan saturasi O2. Infus

RL terpasang padatangan kanan. Mulai

anestesi dengan RA

(spinal) denganBuvanest.

09.25 WIB TD 150/90

mmHgHR 78x/m

SpO2100%

Dimulai pembedahan,

dimasukkanOndansetron 4 mg iv ,

FimaHes 500 cc

09.45 WIB TD 110/70

mmHg

Dimasukkan ketorolac

30 mgHR 78x/m

SpO2100%

09.50 WIB TD 100/70

mmHg

Selesai pembedahan

HR 76x/m

SpO2100%

n . Selesai operasi : 09.50 WIB

o. Selesai anestesi : 10.00 WIB

p. Perdarahan : 100 cc

H. PEMBAHASAN1. Preoperatif

Pasien yang akan dioperasi terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan

yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang

untuk menentukan ASA. Kondisi pasien yang akan di operasi dalam kasus ini

adalah ASA II yaitu pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai dengan

sedang. Selanjutnya ditentukan rencana jenis anestesi yang akan digunakan

yaitu regional anestesi. Persiapan yang dilakukan pada pasien ini sebelum

operasi :

a. Informed consent


22/29

22

Informed consent ini meliputi penjelasan mengenai penyakit yang

diderita pasien, tindakan-tindakan yang akan dilakukan, alasan dilakukannya

tindakan tersebut, resiko dilakukannya tindakan, komplikasi, prognosis,

biaya dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan kondisi pasien maupun

tindakan yang dilakukan kepada pasien dan keluarga terdekat yang

bertanggung jawab terhadap pasien. Tujuannya untuk mendapatkan

persetujuan dan ijin dari pasien atau keluarga pasien dalam melakukan

tindakan anestesi dan operasi sehingga resiko-resiko yang mungkin akan

terjadi pada saat operasi dapat dipertimbangkan dengan baik.

b. PuasaTujuan puasa untuk mencegah terjadinya aspirasi isi lambung karena

regurgitasi atau muntah pada saat dilakukannya tindakan anestesi akibat efek

samping dari obat- obat anastesi yang diberikan sehingga refleks laring

mengalami penurunan selama anestesia. Pada pasien dewasa umumnya

dipuasakan selama 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam

(Latief, 2001). Pada kasus ini, pasien dapat dipuasakan selama 6 jam. Pasien

telah diminta berpuasa sejak pukul 00.00 WIB.

c. LaboratoriumHasil pemeriksaan laboratorium pada pasien ini secara umum baik

sehingga memenuhi toleransi operasi. Adapun pemeriksaan laboratorium

pada pasien ini meliputi: pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis, waktu

perdarahan, waktu pembekuan, kimia klinik, dan sero imunologi.


23/29

23

Pemeriksaan darah lengkap dilakukan untuk menilai ada tidaknya gangguan

dan merencanakan koreksi jika terdapat gangguan.

Kadar hemoglobin yang baik, diperlukan guna memfasilitasi

distribusi oksigenasi ke jaringan dan pengangkutan karbon dioksida.

Oksigenasi atau perfusi yang baik diperlukan jaringan guna mencegah

terjadinya syok. Jumlah trombosit,masa pembekuan dan defisiensi faktor

pembekuan perlu dievaluasi agar dapat diantispasi risiko komplikasi

perdarahan. Trombosit merupakan unsur dasar dalam darah yang dapat

meningkatkan koagulasi. Penurunan trombosit dalam sirkulasi sebanyak

kurang dari 50% nilai normal akan menyebabkan perdarahan. Protombin

time (PT) akan mengukur kemampuan pembekuan faktor I (fibrinogen), II

(protrombin), V, VII, dan X. Protrombin akan dikonversi menjadi trombin

akibat aksi tromboplastin, yang diperlukan dalam pembekuan darah.

Activated protrombin time (APTT) digunakan untuk mendeteksi apakah

terdapat defisiensi terhadap seluruh faktor pembekuan kecuali faktor VII dan

XII. Pada pasien ini, nilai trombosit, PT, dan APTT dalam batas normal

sehingga diharapkan tidak terjadi perdarahan hebat (Kee, 2008).

Elektrolit penting juga untuk dievaluasi mengingat peranannya dalam

berbagai proses fisiologis tubuh. Natrium adalah ion yang dominan berada di

petak cairan ekstrasel dengan nilai normal 135-145 mEq/L. Keadaan

hiponatremia, bila tidak dikoreksi secara cepat dan tepat dapat

mengakibatkan oedem otak, selanjutnya menimbulkan kerusakan otak yang

ireversibel. Hipernatremia jarang terjadi, sebagai akibat ginjal sangat efisien


24/29

24

dalam mengeksresikan Na. Hipo dan hiperkalemia merupakan keadaan yang

gawat karena dapat menyebabkan aritmia jantung dan perlu segera dikoreksi

(Mangku, 2010). Pada pasien ini kadar Na dalam batas normal namun pada

pasien ini terjadi hipokalemi dengan kadar kalium 2,9 mmol/L sehingga

pada pasien ini diberikan koreksi dengan KCl 50 mEq dalam 500 cc RL/ 5

jam. Setelah di cek ulang elektrolit pada pagi hari, kadar kalium pasien ini

sudah normal yaitu 3,6 mmol/L.

2. Durante OperasiPada pasien ini dilakukan pembiusan menggunakan teknik anestesi

spinal dengan buvanest (Bupivakain HCl) sebanyak 15 mg hal ini sudah

sesuai dengan dosis anjuran untuk dewasa yaitu 7-15 mg pada anestesi

spinal. Anestesi lokal amino amida ini menstabilisasi membran neuron

dengan menginhibisi perubahan ionik terus menerus yang diperlukan untuk

memulai dan menghantarkan impuls. Kemajuan anastesi berhubungan

dengan diameter , mielinisasi, dan kecepatan hantaran dari serat saraf yang

terkena dengan urutan kehilangan fungsi sebagai berikut: (1) otonomik (2)

nyeri (3) suhu (4) raba (5) propiosepsi dan (6) tonus otot skeletal.

Mual muntah merupakan gejala yang sering timbul akibat anestesi spinal

dan kejadiannya kurang lebih hampir 25%. Adapun penyebab mual muntah

pada anestesi spinal antara lain adalah penurunan tekanan darah/hipotensi,

hipoksia, kecemasan atau faktor psikologis, peningkatan aktivitas

parasimpatis dimana blok spinal akan mempengaruhi kontrol simpatetik

gastrointestinal. Dosis dewasa intravena yang direkomendasikan untuk


25/29

25

ondansetron sebagai pencegahan mual muntah perioperatif adalah 4 mg

yang dapat diberikan sebelum induksi anestesi atau pada akhir operasi. Mual

muntah post operatif juga dapat diterapi dengan pemberian dosis 4 mg, yang

dapat diulangi sesuai kebutuhan setiap 48 jam.

Ketika tensi turun pertama kali pasien diberikan terapi cairan loading fima

hes dan ephedrine 10 mg . Ephedrine merupakan simpatomimetika atau

adrenergika, mekanisme kerjanya langsung terhadap reseptor-reseptor di

otot polos dan jantung yang dapat menyebabkan vasokonstriksi dan

meningkatkan curah jantung. Cairan fima hes diberikan untuk meningkatkan

jumlah cairan intravaskuler. Kerja keduanya mampu meningkatkan tekanan

darah.

Pada pasien ini digunakan cairan infus Ringer Laktat 1000 ml dan Fima hes

500 ml untuk mengganti defisit cairan puasa sebelum pembedahan dan

kehilangan cairan selama pembedahan. Terapi cairan durante operasi

dijabarkan sebagai berikut :

Usia : 75 tahun

Berat badan : 39 kg

Terapi Cairan :

Maintenance = 2x39= 78 cc

Pengganti

Puasa (PP)

=

=

=

6 x maintenance

6 x 78

468


26/29

26

Stress

Operasi

= 6cc/kgBB

(Sedang)

= 6cc x 78

= 468cc

Jam I = PP + M + SO

= 234+ 78 + 468

= 780 cc

Estimated Blood Volume = 65 x BB

= 65 x 39 kg

= 2535cc

Allowed Blood Loss = 20% x EBV = 20% x 2535 = 507 cc

Sebelum akhir pembedahan pasien diberikan ketorolac 30 mg iv,

diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut

sedang sampai berat setelah prosedur pembedahan. Ketorolac adalah anti

inflamasi non steroid dengan durasi kerja sedang dengan waktu paruh 4-6

jam sehingga digunakan sebagai analgesik dalam penggunaan intravena

bukan sebagai anti infalamasi. Obat ini mempunyai efektiftas analgesik

yang nyata dan telah dipakai dengan hasil yang baik untuk menggantikan

morfin pada nyeri ringan hingga sedang sesudah operasi. Kebanyakan

diberikan secara intramuskular dan intravena, tetapi terdapat juga dalam

bentuk obat oral


27/29

27

3. Post operatifPasien kemudian dibawa ke ruang pemulihan (Recovery Room).

Pengawasan ketat di UPPA (Unit Perawatan Pasca Anestesi) harus seperti

sewaktu di kamar bedah sampai pasien bebas dari bahaya, karena itu perlu

peralatan monitor yang baik. Tenswimeter, pulse oxymeter, EKG, peralatan

resusitasi jantung paru dan obatnya harus disediakan tersendiri.

Selama di ruang pemulihan, jalan nafas dalam keadaan baik,

pernafasan spontan dan adekuat serta kesadaran composmentis. Tekanan

darah selama 15 menit pertama pasca operasi stabil yaitu 120/70 mmHg.

Kemudian digunakan penilaian pemulihan anestesi dengan menggunakan

skala bromage. Pada pasien ini, skornya adalah 1 yang berarti tidak dapat

mengangkat tungkai bawah sehingga pasien dapat di bawa ke ruang

perawatan. Dianggap sudah pulih dari anestesia dan dapat pindah dari ruang

pemulihan ke ruang perawatan apabila skor 1.


28/29

28

BAB III

KESIMPULAN

1. Pada kasus ini, pasien Tn. M dengan diagnosis BPH, dilakukan tindakanTURP.

2. Pasien dilakukan anestesi dengan teknik anestesi spinal menggunakan buvanest15mg. Sebagai premedikasi diberikan ondansetron 4 mg sebagai anti muntah.

Diberikan ephedrine 10mg sebanyak 2 kali untuk memberikan efek peningkatan

tekanan darah. Ketrolorac 30mg diberikan beberapa menit sebelum

pembedahan selesai untuk memberikan efek analgetik.

3. Cairan yang diberikan selama operasi adalah Ringer Laktat sebanyak 1000 mldan fima hes 500ml

4. Lama operasi pada pasien ini adalah 90 menit. Pasien kemudian dibawa keruang pemulihan (Recovery Room). Selama di ruang pemulihan, jalan nafas

dalam keadaan baik, pernafasan spontan dan adekuat serta kesadaran

composmentis. Kemudian digunakan penilaian pemulihan anestesi dengan

menggunakan skala bromage. Pada pasien ini, skor bromage 1 sehingga pasien

dapat di bawa ke ruang perawatan.


29/29

DAFTAR PUSTAKA

Barba M, Leyh H, dan Hartung. New technology in transurethral resection of the

prostate. Curr Opin Urol 10:9-14, 2000.

Besimon H ; Surgery of the Prostat, in Urologic Surgery, Mc Graw-Hill, 2000:

260-266.

Donovan JL, Peters TJ, Neal DE, Brookes ST, Gujral S, Chacko KN, Wright M, et al.

A randomised trial comparing transurethral resection of the prostate, laser

therapy and consevative treatment of men with symptoms associated with

benign prostatic enlargement: The ClasP study. J Urol 164: 65-70, 2000

Edlin, 2010.Perbandingan Insidensi Post Dural Puncture Headache Setelah

Anestesia Spinal dengan Jarum 27G Quincke dan 27G Whitacre. Thesis.

Universitas Sumatera Utara

Latief, S.A., Suryadi, K.A. & Dachlan, M.R., 2001.Anestesiologi. Jakarta: FK UI

Tubaro A, Vicentini C, Renzetti R, dan Miano L. Invasive and minimally invasive

treatment modalities for lower urinary tract symptoms: what are the relevant

differences in randomized controlled trials? Eur Urol 38: 7-17, 2000.

Uchida T, Ohori M, Soh S, Sato T, Iwamura M, Ao T, dan Koshiba K. Factor

influencing morbidity in patients undergoing transurethral resection of the

prostate. Urology 53: 98-105, 1999.

Yang Q, Petes TJ, Donovan JL, Wilt TJ, dan Abrams P. Transurethral incision

compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet

obstruction: a systemic review and meta-analysis of randomised controlled

trials. J Urol 165: 1526-1532, 2001

presus anestesi fix

Documents