Presentasi Kasus kepaniteraan Anestesiologi

Anestesi Epidural

Disusun oleh :Muhammad (1102006164)Ade Maryani(207315120)

Pembimbing :Dr. Sri Sunarmiasih, Sp.An, KICRSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. Hermin• Umur : 43 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Pondok surya mandala blok N2 / No1 • Agama : Islam• Status : Menikah• Tanggal Masuk RS : 27 Februari 2011• Tanggal Pemeriksaan : 28 februari 2011• No. CM : 35-89-76

ANAMNESIS (Tanggal 24 Januari 2011)

Riwayat Penyakit Sekarang

Auto/alloanamnesis : Autoanamnesis

Keluhan utama : adanya benjolan pada perut bagian bawah

Keluhan tambahan : keluar darah haid yeng lebih banyak dari biasanya

pasien datang ke Poliklinik Bedah RSPAD dengan keluhan adanya benjolan pada perut bagian bawah yang dirasakan sejak 1 stengah tahun

yang lalu, dirasakan juga benjolan semakin membesar dan terkadang terasa nyeri. Pasien juga mengeluh beberapa bulan terakhir setiap kali pasien menstruasi jumlah darah yang keluar sangat banyak melebihi

bisanya. Pasien belum menderita penyakit seperti ini sebelumnya Pasien mengaku Sejauh ini tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tetapi alergi

terhadap makanan laut. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan pasien didiagnosis mioma uteri sehingga perlu dilakukan prosedur pembedahan yaitu laparatomi miomektomi sampai

dengan histerektomi.

– Riwayat Penyakit Dahulu• Asma : Disangkal• Diabetes Mellitus : Disangksl• Alergi obat-obatan dan makanan : Disangkal• Hipertensi : Disangkal• Penyakit jantung : Pernah didiagnosis

penyempitan pembuluh darah jantung

• Paru : Disangkal

– Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada riwayat penyakit , hipertensi, asma, penyakit paru-paru, diabetes,

penyakit ginjal, dan gangguan pembekuan darah pada keluarga pasien.– Riwayat Operasi dan Anestesia

• Pasien pernah menjalani operasi pemasangan balon pada jantung– Riwayat Kebiasaan Pasien

• Merokok : Disangkal• Alkohol : Disangkal• Obat-obatan terlarang : Disangkal

– Lain-lain• Gigi goyang : Disangkal• Gigi palsu : Disangkal• Konsumsi obat-obatan tertentu : Disangkal

• PEMERIKSAAN FISIK ( 07 Desember 2010)– Keadaan umum : Tampak sakit ringan– Kesadaran : Kompos mentis– Berat badan : 66 kg– Tinggi badan : 150 cm– Tanda-tanda vital :

• Tekanan darah : 130/70 mmHg• Denyut nadi : 80x/menit• Pernapasan : 16x/menit• Suhu : 36oC

Kepala

Bentuk dan ukuran Normosefali, deformitas (-)

Rambut Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga Serumen -/-, Sekret -/-

Hidung Sekret -/-, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-),

Mulut

Bibir Merah dan basah

Gigi Tidak ada karies

Mukosa Basah

Lidah Tidak kotor

Tenggorok T1/T1, faring hiperemis (-)

Leher Tidak teraba pembesaran Kelenjar Getah Bening dan Tiroid

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan FisikThorax

Inspeksi Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-), retraksi epigastrium (-) ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Gerakan dinding dada teraba simetris saat inspirasi dan ekspirasi

Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

Bunyi napas Bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Bunyi jantung Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Datar

Palpasi Supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus (+)

Genitalia Laki-laki

Anggota gerak Akral hangat, capillary refill time < 2 detik,edema(-), sianosis(-)

– Status generalis• Kepala : Normosefal• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil isokor reflek cahaya lansung +/+ normal, reflek cahaya tidak langsung +/+ normal

• Hidung : Tidak ada deviasi septum, discharge -/-• Mulut dan gigi : Oral hygiene baik, bibir tdk kering, lidah

bersih, Mallampati 2• Telinga : Normotia, liang telinga lapang +/+ normal• Leher : Trakea tidak deviasi, KGB dan tiroid tidak

membesar• Thoraks :

– Jantung : Bunyi jantung I-II Ireguler, murmur (-), gallop (-)

– Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-• Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)• Rectal couture : Permukaan rata (keduanya), kenyal (keduanya), tidak ada nyeri

tekan

Diagnosis BedahDiagnosis Bedah• Menoraghia e.c mioma uteri

• Diagnosis Anestesi

Status fisik ASA kelas II dengan anemia dan

kesan foto thorax Kardiomegali Ringan

• Toleransi operasi

Ringan-Sedang

• Rencana Tindakan

Laparatomy Miomektomy s/d Histerektomy

• Rencana Anestesi

Anestesi regional Epidural

• Pre-operasi– Persiapan alat

• Epidural set– Jarum epidural No. 18– Kateter epidural– Catheter connector– Epidural filter 0,2 µ– Spuit 10 cc, Spuit 25 cc– Mesin anestesi– Oksimeter, Sfigmomanometer digital dan Monitor EKG– Infus set dan cairan infuse– Kanul nasal– Cairan antiseptic– Kateter urin– Kassa dan Plester– Krim Chloramphenicol– Laringoskop, ETT No. 7 dan 7,5, guedel, dan suction (jika epidural gagal dan

akan dilakukan G.A.)

– Persiapan obat-obat anestesi :

• Bupivacain 0,5% 100 mg

• Lidocain 20 mg

• Kliran 4 mg

• Miloz 2,5 mg

• M.O 6 mg (per epidural)

• Ceftriaxon 1g

• Petidin, propofol, notrixum (jika epidural gagal dan akan dilakukan G.A.)

– Mempersiapkan pasien :

• Informed consent• Surat persetujuan operasi• Pasien dipuasakan dimulai pukul 23.00 tanggal 27 February 2011• Kandung kemih dikosongkan• Pembersihan fisik pasien seperti kuku dan pencukuran untuk daerah

yang akan dioperasi • Memakai pakaian operasi sebelum masuk ruang operasi.• Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD = 130/70 mmHg, Nadi =

80 x/menit, Suhu = 360C, RR = 16 x/menit

Pelaksanaan Anestesi ( 25 Januari 2011)Pukul 07.40 WIB• Pasien dari ruang tunggu masuk ke ruang operasi untuk selanjutnya dipindahkan • Ke meja operasi• Pasien dipasang IVFD dengan cairan pertama RL sejumlah 500 ml• Ekg, manset tensimeter dan saturasi oksigen dipasang • Monitoring tanda vital yaitu T.D : 140/70, N : 80, Saturasi O2 : 98%• Pukul 07.55 WIB• Pasien Diposisikan duduk dengan memeluk bantal dan menonjolkan tulang • Punggungnya.• Penentuan posisi penyuntikan dengan meraba tulang punggung pada L3-L4• Dilakukan disinfeksi dengan betadine 10% kemudian dengan alcohol • 70%• Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% sebanyak 2 cc Pada tempat yang akan ditusuk dengan jarum epidural. • Jarum epidural nomer 18 ditusukan secara perlahan-lahan sampai menembus ligamentum flavum kemudian

dilakukan teknik "loss of resistance" untuk menentukan bahwa ujung jarum telah dengan menggunakan Udara sebanyak 3 ml.

• kateter epidural dipasang melalui jarum epidural ke dalam rongga epidural• tempat penusukan ditutup dengan kasa dan plester dan kateter difiksasi ke bahu kiri pasien• dilakukan test dose dengan menginjeksikan bupivakin 25 mg per epidural dan kemudian pasien diobservasi

beberapa menit untuk melihat apakah bupivakain yang telah diinjeksikan langsung menyebabkan baal pada kedua kaki, jika dalam beberapa menit tidak terjadi berarti kateter tidak menusuk sampai ruang subarachnoid dan tepat berada pada ruang epidural.

• TD : 130/70 N: 65

• Pukul 08.00 WIBDimasukkan bupivakain 50 mg per epiduralPasien diberikan oksigen dengan nasal kanul sebanyak 2 mLDilakukan pemasangan kateter urin• Pukul 08.15 WIBDimasukkan Bolus kliran 4 mgTD : 130/70 N: 65• Pukul 08.20 WIBDilakukan test alergi ceftriaxon dengan hasil negatif• Pukul 08.30 WIB bOperasi dimulaiTD : 120/70 N: 65• Pukul 08.35 WIBDimasukkan M.O per epidural 3 mgDimasukkan bolus Miloz 2,5 mg • Pukul 08.45 WIBPasien diberikan ceftriaxon 1g dripTD : 110/50 N: 50• Pukul 09.00 WIBTD : 105/70 N: 55

• Pukul 09.15 WIBTD : 105/65 N: 65• Pukul 09.30 WIBTD : 100/50 N: 50• Pukul 09.45 WIBTD : 100/60 N: 60• Pukul 10.00 WIBDimasukkan buvanes 25 mgTD : 110/65 N: 50• Pukul 10.15 WIBTD : 115/60 N: 60• Pukul 10.30 WIBTD : 110/60 N: 50• Pukul 10.45 WIBTD : 100/55 N: 50• Pukul 11.00 WIBTD : 110/60 N: 50• Pukul 11.15 WIBTD : 110/55 N: 50• Pukul 11.30 WIBDimasukkan M.O per epidural 3 mgTD : 115/60 N: 50• Pukul 11.45 WIBTD : 115/60 N: 50• Pukul 12.00 WIBOperasi selesai dengan durasi operasi selama tiga setengah jamEKG, Manset tensimeter, dan saturasi oksigen dilepasPasien dipindahkan ke ruang recoveryTD : 100/60 N: 50

RECOVERY ROOM

Pukul 14.20 WIB

• TD : 116/80 N: 80

• Pasien di pindahkan ke Ruang resusitasi Gynekologi

TERAPI CAIRAN

Berat badan = 66 kg

Lama puasa = 8 jam

 Kebutuhan cairan per jam

4 x 10 = 40 cc

2 x 10 = 20 cc

1 x 46= 46 cc +

106 cc

Lama pasien berpuasa 8 jam (dimulai

pukul 24.00 tanggal 27 Februari 2011

sampai pukul 10.00 tanggal 27 Februari

2011)Lama puasa x kebutuhan cairan per jam

10 x 106 cc = 1060 ccStress operasi: operasi besar (6 cc/kgBB)

6 x 66 kg = 396 cc

• Kebutuhan cairan :I. 50% puasa + stress operasi + kebutuhan

cairan per jam

= 530 cc + 369 cc + 106 cc = 1005 cc

II. 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam

= 265 cc + 369 cc + 106 cc = 740 cc

III. 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam

= 265 cc + 369 cc + 106 cc = 740 cc

Cairan yang di berikan selama anestesi

1. RL 500 ml

2. RL 500 ml

3. RL 500 ml

4. Voluven 500 ml

5. RL 500 ml

6. NaCl 500 ml +

Jumlah 3000 ml

Cairan yang keluar selama operasi

Urine 200 ml

Perdarahan 1300 ml +

Jumlah 1500 ml

Keseimbangan cairan• Input cairan intra operatif:

Kristaloid 2300 CC

Koloid 500 CC

Darah ( - )

• Output Cairan intra operatif :

Suction + Kasa 1300 CC

Urine 300 CC

IWL 200 ml

Maintenance selama 3 jam 2485 CC

• Cairan yang masih kurang intraoperatif= 3085 ml

• Input Postop

Darah 315 CC = 945 CC

Kristaloid 3100 CC = 3100 CC

Koloid 500 CC = 1500 CC +

5545 CC

• Output Postop

Urin 800 CC

IWL 200 CC +

1000 CC

• Kelebihan cairan yang didapat totalnya adalah 5545 cc – ( 3085 cc + 1000 ) = 1460 cc

• Pengawasan Anestesi

Anestesi dilakukan mulai pukul 10.30

Pembedahan dimulai pukul 10.45 dan

selesai pada pukul 14.00

EKG ritme jantung dalam batas normal,

saturasi oksigen 98%.

Post Operasi• Setelah pasien dibawa ke ruang pemulihan lalu

dilakukan penilaian terhadap fungsi vital yaitu TD 120/70 mmHg, N= 70x/menit.

• Penilaian pulih sadar berdasarkan Skala Bromage = Grade 3 blok hampir lengkap (lutut tidak dapat difleksikan, jari-jari kaki masih bergerak bebas)

• Pernafasan : adekuat (2)• Warna Kulit : Merah (2)• Aktivitas pergerakan : hanya mampu menggerakan

ekstremitas atas (1)• Kesadaran : Mampu berorientasi dengan baik (1)• Tekanan Darah : Menyimpang 20 mmhg dari normal (2)

Nilai keseluruhan : 8

Instruksi Post Operasi:

• Awasi nadi, tensi, nafas tiap 15 menit selama 2 jam pertama. Kemudian awasi per jam selama 24 jam.

• Lanjutkan infus RL

• Boleh langsung minum dan makan

Follow up,,

Dari follow up paska operasi pada tanggal 01 Maret

2011 di ruangan perawatan, didapatkan pasien dalam

keadaan sadar, bising usus (+), perdarahan (-). TD:

110/80 mmHg, Nadi 86x/menit, Pernafasan 20x/menit

dan suhu 36.2oC. Pasien masih mengeluhkan sedikit

nyeri pada luka operasi. Infus RL masih dilanjutkan

dianjurkan mobilisasi bertahap dan diet bebas.

DISKUSI

Pada kasus ini, pasien dengan diagnosis anestesi status fisik ASA

kelas II (dengan anemia dan hasil rontgen kesan Kardiomegali

Ringan). Dengan diagnosis bedah menoragia ec mioma uteri,

direncanakan tindakan laparatomi miomektomi. Anestesia epidural

pada pasien ini bertujuan untuk anestesia dan analgesia pada

pembedahan, dan analgesia post operatif Hal ini sesuai dengan

indikasi pembedahan, antara lain:

» Post-operatif analgesia

• Selain sesuai dengan indikasi prosedur pembedahan yang akan dilakukan, pada pasien juga tidak ada kontraindikasi baik itu relative atau absolute untuk

dilakukannya anestesia epidural.

Teknik anestesia epidural• Teknik anestesi epidural pada pasien ini dilakukan dalam posisi

sitting up (duduk dengan menunduk memeluk bantal dan menonjolkam tulang punggung) didahului dengan membuat garis imajiner antara L3-L4 karena lokasi pembedahan di daerah suprapubik.Pada pasien dilakukan penyuntikan anestesi lokal lidokain 1% 2 ml sebagai analgetik sehingga ketika jarum epidural ditusukkan pasien tidak merasakan nyeri.Tusukan dilakukan dengan jarum epidural no 18 dengan pendekatan median.

• Untuk mengetahui apakah jarum sudah masuk ke ruang epidural, dilakukan tes “loss of resistance" dengan menggunakan udara dalam spuit 3 cc yang disuntikkan melalui jarum epidural dan memberikan hasil (+).Kemudian dimasukkan Bupivakain 0.5% sebanyak 25 mg secara bolus untuk Test dose untuk meyakinkan bahwa obat telah masuk kedalam runag epidural dan tidak ke ruang subaraknoid atau pembuluh darah.Setelah itu, dipasang kateter epidural melalui jarum epidural sebagai introducer ke dalam ruang epidural.Kemudian jarum dicabut dan kateter epidural diberikan krim chloramphenicol dan ditutup dengan kassa lalu diplester. Selama proses anestesi, monitor tanda-tanda vital harus tetap diperhatikan.

• Keuntungan teknik anestesi epidural adalah obat tidak masuk ke ruang subaraknoid sehingga sakit kepala dan gejala neurologis lainnya dapat dihindari.Selain itu, pemasangan kateter epidural juga memudahkan penatalaksanaan nyeri pasca operasi.Kerugiannya adalah diperlukan obat dalam jumlah besar, dengan kemungkinan adanya absorpsi sistemik yang lebih besar pula.Untuk mendapatkan efek analgesia bedah juga diperlukan waktu yang lebih lama yaitu 15 – 20 menit.

• Teknik anestesia epidural pada pasien ini bekerja secara maksimal karena pasien tidak merasakan sakit selama operasi dan setelah operasi selesai.