PATOFIZIOLOGIJA SLABOSTI SRCAJohannes MairUVOD Slabost srca (SS) je postala zdravstveno pitanje koje je toliko znaajno da je nazvano novom epidemijom kardiovaskularne bolesti, a prognoza mu je slaba. Mortalitet od 5 godina kod bolesnika sa blagom SS je oko 5!" mortaliteti na godi#njem nivou zavise od jaine bolesti i u rasponu su od $5! kod asimptomatini% bolesnika do &'(!u krajnjem stadijumu bolesti, sa )! kod blagi% SS i *'&! kod umereni% ()). +anas jeSS jedini naje#,i razlog %ospitalizacije kod osoba iznad -5 godina starosti ()).SS se e#,e javlja sa pove,anjem godina starosti. .orast starosti populacije i rastu,i broj ljudi koji pre/ivljavaju in0arkt miokarda su va/ni razlozi za#to je prevalentnost SS u stalnom porastu. Sre,om u zadnje tri decenije postignuta su bitna pobolj#anja u postavljanju dijagnoze, savladavanju i tretmanu bolesnika sa SS. .ostali su na raspolaganju lekovi koji su nedvosmileno pokazali da odla/u smrt, omogu,uju bolesnicima da izbegnu %ospitalizaciju i pobolj#aju kvalitet /ivota #to se procenjuje kapacitetom za ve/be i upitnicima o simptomima. )12'i% SS je opa/ena kao bolest sa simptomima koji su blisko srodni sa %emodinamikom neravnote/om. 3vaj %emodinamiki modelje ukazao da je pove,ani stres komornog zida glavni uzrok SS.Mislilo se da se ove abnormalnosti mogu ispraviti kori#,enjem vazodilatantni% lekova koji dovode do smanjenja a0terloada. 3vi su lekovi ustvari umanjili pritisak leve pretkomore i pove,ali srani output, a akutni SS simptomi su brzo pobolj#ani kori#,enjem lekova kao #to su diuretici, vazodilatatori i mor0in.3vakav odgovor se u velikom povezuje sa promenama u centralnoj %emodinamici. Medjutim, ubrzo se s%vatilo da davanje neki% od ovi% a0terload'reduciraju,i% lekova nije u vezi ni sa kakvom klinikom kori#,u po rezultat kod bolesnika ak ni kada je postignuto pobolj#anje u %emodinamikom statusu. 4zrok simptoma kod %roninog SS (5SS) nije u vezi na jednostavan nain sa %emodinamikim nalazima (*). 3va otkri,a dovela su do 0ormulisanja neuro%ormonske %ipoteze progresije SS (&). 6oviji% godina mnogo se nauilo o pato0izilogiji SS, i SS se danas posmatra kao %emodinamiki poreme,aj usled pogor#ane pumpne 0unkcije sa smanjenim sranim outputom i posledinom venoznom kongestijom. Slo/ena neuro%ormonska aktivacija ima za cilj da pobolj#a me%aniko okru/enje srca, i cirkulisanje i lokalne %ormone kao #to iproin0lamatorni citokini igraju va/nu ulogu u progresiji bolesti. 4stvari, noviji% godina, najva/niji razvoji u leenju SS bili su prvo uvodjenje in%ibitora angiotenzin konvertiraju,eg enzima (789), a zatim beta'blokatora, #to je rezultiralo u skoro 5! smanjenja mortaliteta u zadnjoj dekadi u terapeutskim poku#ajima. :elika korist ovi% lekova u odlaganju progresije SS uglavnom se pripisuju nji%ovim neuro%umorskim e0ektima sa korisnim e0ektima na remodeliranje srca koje slabi. 3vaj odeljak se 0okusira na slo/ene neuro%ormonalne promene kod SS sa nji%ovim dijagnostikim implikacijama. )DEFINICIJASS je bolest koja se te#ko de0ini#e, i ovaj kompleksni multisistemski poreme,aj se de0ini#e na nekoliko naina, a nijedan nije potpuno adekvatan i sasvim zadovoljavaju,i. ;raunednostavna objektivna de0inicija 5SS je takodje trenutno nemogu,ajer nema prekidne vrednosti komorske dis0unkcije ili promene u toku, pritisku, dimenziji,ili volumenu koji se pouzdano mogu koristiti za identi0ikaciju svi% bolesnika sa SS. ?ato je postavljanje dijagnoze SS bazirano na klinikoj proceni, istoriji, 0izikom pregledu i pogodnim objektivnim istra/ivanjima. @ako je prepoznati SS u njegovoj umerenoj ili te#koj verziji kada bolesnik ima izra/ene simptome i znakove. Medjutim, problem de0inisanja i dijagnosti0ikovanja SS raste u njegovim slabim 0ormama. 6ijedan od znakova i simptoma nije speci0ian za srce. +a bi se prevazi#le te#ko,e u de0inisanju SS, kardiolo#ka udru/enja su razvila direktive za postavljanje njegove dijagnoze (5). ;itne osobine su prisustvo kloiniki% znakova i simptoma SS (na pri. 9kzerciona dispneja, nedostatak da%a, zamor, , nizak arterijski krvni pritisak, oticanje zglobova, pulmonarni edem) i objektivan dokaz za sranu dis0unkciju, na primer, e%okardiogra0ijom. 4 dvosmislenim sluajevima odgovor na leenje usmereno na SS poma/e u postavljanju dijagnoze. 6a pragmatinom nivou kliniar treba da odgovori na dva pitanjaA ()) +a li su simptomi sranog poreklaB (*) 7ko jesu, koja vrsta srane bolesti(sistolna, dijastolna dis0unkcija, ili oboljenje zalistaka) prouzrokuje ove simptomeBETIOLOGIJA;ilo koji srani poreme,aj koji pogor#ava sposobnost srca da izbaci krv dovodi do SS. 5SS se obino razvija iz miokardijalne slabosti usled gubitka kritine koliine 0unkcionalnog miokarda posle o#te,enja srca (na pr. miokardijalne is%emije i in0arkta kojimenja regionalnu 0unkciju, i miokarditis, dilatirane, toksine, ili metabolike kardiomiopatije koji menjaju globalnu 0unkciju) ili usled %ronino perzistiraju,i% %emodinamiki%%emodinamiki% promena koje dovode do overloada pritiska ili volumena(na primer oboljenja srani% zalizaka, sistemska ili pulmonarna %ipertenzija) koja dovode do %ipertro0ije ili #irenja komore (vidi Cabelu )). +anas su naje#,i uzroci 5SS u industrijalizovanim zemljama koronarno oboljenje arterija (D37, oko -! sluajeva SS) i %ipertenzija. 3boljenja srani% zalizaka i kardiomiopatije kada se uporedesu retki uzroci. SS treba razlikovati od drugi% pato0iziolo#ki% stanja bez primarnog sranog uzroka poreme,enog integriteta arterijske cirkulacije ili umanjene oksigenacije tkiva (na pr. anemija, %ipovolemija, %ipoksija, nizak peri0erni arterijski otpor u sepsi).

*Tabela 1Uzroci slabosti srca_______________________________________________________). Eubitak miokardijuma Fn0arkt miokardaMiokarditisDardiomiopatije*. 5emodinamike promene 3verload pritiskaSistemska %ipertenzija.ulmonarna %ipertenzija3boljenje srani% zalizaka (na pr. valvularna aortna stenoza)Dongenitalna oboljenja srcaili oboljenje aorte3verload volumena3boljenja sranog zaliska (valvularno aortno izbacivanje) @evo'do'desno skretanje (na pr.kongenitalna srana ili vaskularna oboljenja, arteriovenozna 0istula)7bnormalni puls Ca%ikardija ;radikardija&Opisni termini kod slabosti srcaA!tna "s #roni$na slabost srca3pis 5SS dat je gore. 7kutna SS se karakteri#e akutnom sranom dispnejom sa znakovima pulmonarne kongestije ukljuuju,i pulmonarni edem ili kardiogeninim #okom, koji se sindrom karakteri#e niskim arterijskim pritiskom, oligurijom, i %ladnom peri0erijom.Sistolna"s %i&astolna slabost srcaSS mo/e nastati iz bilo kog sranog poreme,aja koji pogor#ava sposobnost srca da puni iGili relaksira ili prazni, i sindrom SS se sastoji od dva entiteta, naime, sistolne i dijastolne dis0unkcije. 3be mogu dovesti do SS i u krajnnjem sluaju smrti. Ce#ko,a pra/njenja leve komore je sistolna dis0unkcija, koja je predstavljena smanjenom 0rakcijom izbacivanja. Skoro jedna tre,ina od svi% SS bolesnika imajunormalnu sistolnu 0unkciju ali nenormalnu dojastolnu 0unkciju leve komore. +ijastolna komorna relaksacija je proces koji za%teva energiju, a ne samo jednostavan pasivni elastini trzaj. 6ormalno komorsko punjenje je prerekvizit za normalno komorsko pra/njenje. :a/no je razlikovati sistolnu i dijastolnu dis0unkciju jer je leenje razliito za sistolnu i dijastolnu dis0unkciju. Hesto se i sitolna i dijastolna dis0unkcija nalaze kod SS bolesnika. 3ve 0unkcionalne abnormalnosti leve komore va/no doprinose SS simptomima i igraju kritilnu ulogu u zadr/avanju natrijumakoje dovodi do kongestije u plu,noj cirkulaciji i edema u sistemskoj cirkulaciji. Srcani output6ormalniCeska %ronicna slabost srcal!cni kapilarni klinski pritisakSlika ). Irank'Starlingov zakon srca. 3dnos izmedju pritiska punjenja i sranog outputa kod normalnog (isprekidane linije) i srca koje slabi (pune crte).Ostali 'esri(ti"ni ter)ini o' slabosti srca=Dlinika vrednost ostali% opisni% termina kod SS tek treba da se odredi. +esna i leva SS odnose se na sindrome koji se predominantno predstavljaju zastojem sistemski% ili plucni% vena istim redosledom. 3vi termini ne moraju neizostavno da ukazuju koja komora je najte/e povredjena. Fzolirana desno ili levo komorna SS su retki poreme,aji, i obino su obe komore za%va,ene 5SS. .rednja i zadnja SS su takodje opisni termini koji se ponekad jo# uvek koriste. Simptomi SS su uglavnom kratko,a da%a i zamor, i verovalo se da se nedostatak da%a pripisuje usled pove,anog levog pretkomornog pritiska (takozvana zadnja slabost) a zamor usled niskog sranog outputa (takozvana prednja slabost). 3bino bolesnici sa pokazuje simptome i prednje i zadnje slabosti. .rednja slabost se ponekad takodje naziva slabost niskog outputa. Cakozvana slabost visokog outputa se mora razlikovati od SS jer srana dis0unkcija nije uzrok arterijskog slabog punjenja ili %ipoksije tkiva. Dao je gore pomenuto ovo pato0iziolo#ko stanje se sre,e kod drugi% oboljenja, kao #to su anemija, %ipovolemija, ili sepsa,, kod koji% srce poku#ava da kompenzuje za druge uzroke smanjene tkivne oksigenacije ili kod bolesnika sa %ipertiroidizmom.#*MO%I+AMS,* PROM*+* ,O% SLABOSTI SRCASrce ima vi#e adaptivni% %emodinamski% me%anizama za odr/avanje njegove pumpne 0unkcije. 3dnos izmedju dijastolnog punjenja i kontraktne 0unkcije srca opisan je Irank'Starlingovim zakonom. S tim u vezi, bilo kakvo smanjenje pritiska punjenja srca treba da rezultiralo bi smanjenjem sranog outputa. .osle akutnog miokardnog o#te,enja, pove,anje sranog pritiska punjenja poma/e da se odr/i dovoljni srani output. 3va opservacija kod zdravog sranog mi#i,a, medjutim, nije tana kod 5SS bolesnika (vidi Sl.)). Dod te#ki% SS, odnos izmedju pritiska punjenja i sranog outputa vi#e ne raste" umesto toga kriva te/i da ide paralelno sa apscisom ili ak mo/e da naginje na dole (-). ?ato #irenje komore nije od koristi kod %ronine SS" umesto toga to dalje pove,ava zidni stres i mitralno izbacivanje i pogor#ava e0ikasnost izbacivanja. ?ato smanjenje pritiska punjenja (preload) na primer, leenjima diureticima, kod ovi% bolesnika ne umanjuje srani output ali, na du/e staze, mo/e ak da ga pove,a zbog koristi umanjenog miokardijalnog zidnog stresa. 4darni volumen 6ormalanSlabost srca.eri0erni vaskularni otpor Sl. * 4darni volumen'peri0erni vaskularni otpor srca 3dnos izmedju udarnog volumenaF peri0ernog vaskularnog otpora kod normalnog (isprekidane crte) i srca koje slabi (pune linije).5Slino tome, postoje bitne razlike u odnosima izmedju udarnog volumena i vaskularnog otpora normalnog srca i srca koje slabi (Sl. *). 4darni volumen normalnog srca je skoro konstantan pri #irokom dijapazonu pove,anja peri0ernog vaskularnog otpora..omo,u kontrasta, srce koje slabi pokazuje izra/eno umanjenje udarnog volumena sa pove,anjem pri0ernog vaskularnog otpora. Cako umanjenje vaskularnog otpora mo/e da dovede do jakog pove,anja udarnog volumena kod bolesnika sa 5SS. Sve u svemu, nasuprot normalnim srcima istovremeno smanjenje pre i a0terloada mo/e drastino da pobolj#a udarni volumen. Hak i u prisustvu miokardijalne %ipertro0ije i pove,ane gustine mito%ondrija, molekularnei strukturne promnene kod ljudskog srca koje %ronino slabi (vidi dole) vodi do intrinzinog kontraktilnog de0ekta, odnosno smanjenja brzine skra,ivanja na bilo kom nivou razvoja tenzije. 4z to, odnos snaga'uestalost, koji se kod razvoja miokardijalne snage normalnog srca pove,ava sa pulsom (;o