22. patofiziologija nervnog sistema

30
22. PATOFIZI OLOG IJA NERVNOG SISTEMA Zoran Stoiic NERVNI 5IsTEM Ncrv r.r i sistenrobezbeduj e kont rolu pona5anja ieclinke u pronrenljivim spolja5njimi unutra5njim uslovima sreci i ne, osiguravaj uci svoj in-rintegrativni nt funkcijaura svrsisl.rodno i skladno reagovanje indi- viclue u oclr2ar.an.iu njenog biolo5kog integriteta. Nervni sistents ntozgont kao najviSim integra- t ivn i rn ceutronr ;rreclstavlj a najkomplikovaniju po - znatu 1'rostojccu strukturu, s obzirom na to da je san-r rnozrrk sastavljen ocl preko sto ruilijardi fieuron(t,ne- koliko uriloni.r kikrnretariraksona i dendrita i viSeod l0ri sinapsi. Ovaj sistem,kiio najsloZeniji organski sistenr coveka, nir riizlicitenacineuprat'ljasvim funk- cijanra orsaniznra, ocl r-rirjelenrentarnijth kao Sto je reakcijir. na clra2i iz spoljaSnje sredine, pa do najslo- lenijih k;rolto je psihacoveka. U CNS,u, neuroni sa sxr.iirn cluginrprodu2ecinr;r (aksonima)i kratkim i razgranirtinrclendritintrr, okru2er.ri su specijalnim potponrinr tkivortr Qtt,Lrroqli.jtttn) i qustom rnreZom krvnih suclova. Organizacija nervnog sistema Vecina neLrrorla u CNS-u povezana je sadrugirn neuroninrir,gradec'i ralzgranatu rnreZu. Medutim, jedan broj neurona ne ostvaruje sinaptitke kontakte sa clrugirn ueuroninta, nego il-rstvara sa skeletnim nriiidinrir, zatint glatkint miSicinta krvnih sudova i unr.rtraSnjih organir, kao i sa ielijama endokrinih z\ez.da, te ove celije predstar.ljaju izvrine organe ili etektore nc-rvnog sistema.Slo2ene funkcije central, r.rog nervnog sistenta ostvaruju se preko tri osnovna nivorr, koji irniqu posebno tunkcionalno znaienje: tr) nivo kic'ntene nro2dir-re, b) nir.o niZih delova nro- zga i c) nivo vilih delova mozga ili nir.o kore mozga. 538 Nivo kiimene nrcttdirte. Na nivou kicmene m<t Zdine lokalno preko spinalnih refleksa nadziru se mnoge svakodnevne i trenutacne aktii'r-rosti tela r_rz modifikaciju te lokalne kontrole od strirnc nrozga. Nito nilih deloya tnozgo. Ni2idekrvi mozga(pnr duiena rnoZdina,pons, tr-tezencefalon, hipotalaruus, talamus, rrralimozak ibazalne ganelijtJnaciziru poci svesne ali uskladene fLrnkcijetelir,te nlnogc vitalne tunkcije kao 5to su, na primer, arterijski pritisak i disanje. ce1rla mrKrogr|]e i)lrgo- 0e ncJ roct t drmalna cerebro- rPil ro'r'd --* teenost Slika 22.1. N{edusobni odnosi potpornih celrja (neuroglije), krvn i h sudor,a, epencl i nr aln i h ccl i j a, cerebrospinalne teinosti i neurona u CNS u Nivo kore mozgo. Kora nrozqa u prvortr rcdu predstavljapodruije odgovorno za ctrr.anje brojnih ranije steienih infbrmacija i raznil-r obrazacan.roto ridkih reakcijauz mogucl)ost njihovos koriScenja p<r lelji u cilju kontrole rnotoriikih funkcija rela. I)ored 47.' ).

Upload: milivoj-bojanic

Post on 05-Feb-2016

269 views

Category:

Documents


33 download

DESCRIPTION

PATOFIZIOLOGIJA

TRANSCRIPT

Page 1: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

22. P ATOFIZI OLOG IJA N ERVNOG SISTEMA

Zoran Stoiic

NERVNI 5IsTEM

Ncrv r.r i sistenr obezbeduj e kont rolu pona5anja

iec l inke u pronrenl j iv im spol ja5nj im i unutra5nj imuslovi ma sreci i ne, osigu ravaj uci svoj in-r integrativni ntfunkci jaura svrs is l . rodno i sk ladno reagovanje indi -viclue u oclr2ar.an.iu njenog biolo5kog integriteta.

Nervni sistent s ntozgont kao najviSim integra-t ivn i rn ceut ronr ;rreclstavlj a najkomplikovaniju po -

znatu 1'rostojccu strukturu, s obzirom na to da je san-rrnozrrk sastavljen ocl preko sto ruil i jardi f ieuron(t, ne-koliko uri loni.r kikrnretarir aksona i dendrita i viSe odl0r i s inapsi . Ovaj s is tem, k i io najs loZeni j i organskisistenr coveka, nir ri izl icite nacine uprat' l ja svim funk-cijanra orsaniznra, ocl r-rir jelenrentarnijth kao Sto jereakci j i r . na c l ra2i iz spol jaSnje sredine, pa do najs lo-leni j ih k ; ro l to je ps iha coveka. U CNS,u, neuroni sasxr . i i rn c luginr produ2ecinr ; r (aksonima) i kratk im irazgrani r t inr c lendr i t in t r r , okru2er. r i su speci ja ln impotponr inr tk ivor t r Qt t ,Lrroql i . j t t tn) i qustom rnreZomkrvnih suclova.

Organizacija nervnog sistema

Vecina neLrrorla u CNS-u povezana je sa drugirnneuroninr i r , gradec ' i ra lzgranatu rnreZu. Medut im,jedan broj neurona ne ostvaruje sinaptitke kontaktesa clrugirn ueuroninta, nego il-r stvara sa skeletnimnr i i id inr i r , zat in t g latk int miSic inta krvnih sudovai unr.rtraSnjih organir, kao i sa ieli jama endokrinihz\ez.da, te ove celi je predstar.l jaju izvrine organe il ietektore nc-rvnog sistema. Slo2ene funkcije central,r.rog nervnog sistenta ostvaruju se preko tri osnovnanivorr, koji irniqu posebno tunkcionalno znaienje:tr) nivo kic'ntene nro2dir-re, b) nir.o niZih delova nro-zga i c) nivo vil ih delova mozga il i nir.o kore mozga.

538

Nivo k i imene nrct td i r te . Na n ivou k icmene m<tZdine lokalno preko spinaln ih ref leksa nadzi ru semnoge svakodnevne i trenutacne akti i 'r-rosti tela r_rzmodifikaciju te lokalne kontrole od strirnc nrozga.

Nito nil ih deloya tnozgo. Ni2idekrvi mozga (pnrduiena rnoZdina, pons, tr-tezencefalon, hipotalaruus,talamus, rrrali mozak ibazalne ganeli jtJ naciziru pocisvesne ali uskladene fLrnkcije telir, te nlnogc vitalnetunkci je kao 5to su, na pr imer, ar ter i jsk i pr i t isak id isanje.

ce1r lamrKrogr| ]e

i ) l r g o -0e ncJ roct t

drmalna

cerebro-r P i l r o ' r ' d - - *

teenost

Sl ika 22.1. N{edusobni odnosi potpornih cel r ja(neurogli je), krvn i h sudor,a, epencl i nr al n i h ccl i j a,

cerebrospinalne te inost i i neurona u CNS u

Nivo kore mozgo. Kora nrozqa u prvortr rcdupredstavlja podruije odgovorno za ctrr.anje brojnihranije steienih infbrmacija i raznil-r obrazaca n.rotoridkih reakcija uz mogucl)ost njihovos koriScenja p<rlelj i u cil ju kontrole rnotoriikih funkcija rela. I)ored

47.'

).

Page 2: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I J A N E RV N OG SISTE M A

tosir, kora mozgrl kao izcianak niZih delova mozga,

posebno trrlamusa, ostvaruje i kontrolu niZih centa-

ra i zajeclniikrh integrativnih funkcija, a posebno

iurir uloqu u procesima miil jenja i obradi ranije ste-

cenih i r t tbrnrac i ia .

Nervni s ls tcnr r - r osnovi iunkcioni5e na jedno-

st i rvr i i r r r pr inc ip inra cksci tac i le i i t rh ib ic i . ie , odnosno

clinanii ike ravnote2e koia se odviia na razlidit im ni-

voinra, ocl poieclinaine nervne celi je preko medu-

sobno nadrederrih ner"'t-rih tunkcionih celina, pa do

cekx'itog nervuos sisteurir kao nedeliive celine. Osnov-

ni strukturaini i funkcioni elementi 'nervnog sistema

n(rt,ne tcli ie - ri izl ikuju se od svih drugih ieli ja u

orgirniznru po tome ito mogu da prenose impulse

bez gubi tka in tenzi teta na vel iku udal jenost i zbog

posedovarnja sinaptitke funkcije koja omogucava

prenos signal;r hemijskim putem preko neurotran-

smiterir, koji se pri podraZaju izh"rduju na nervnim

zirvriecir.r-rir. Zir nirstanak arkcionog potencijala od-g()\()rnog za provodenje impulsa u nervnom sistemu

posebno znaiirjnu tt loqu ir-naju jonski kanali. Veiinajonskih kanala moZe da n-renja svoju strukturtt, Sto

iu.r ontclgttcava da u pojedinim trenucima budu otr. 'o-

rc-ni i l i zatvoreni za prolirz razli i i t ih jona, odnosno

imaiu u logu kapi le . Stoga, poremeia j i jonskih kana-

h (kartalttptrt l lc), koji nastajLl zbog promena njihove

strukttrre i1i tunkciie, imaiu znatajnu ulogu u nastan-

krr razlicit i l-r neuroloSkih poremecaja (ataksije, epi-

lepsi ja , per t ioc ' l i ina para l iza, migrene i dr . ) .

Si na pti cka neu rotro n sm i sij a

Neuroni nreclusobno komr"rniciraju prevas-

hoclno prrtenr sinaptiike neurotraltsmisije. Pri tome

neurotrrrnsnriteri se sinteti it-t u presinaptiikom re-

gionu nervuih terminalir, iuvaju se u vezikulama i

oslobaclri iu r.r sintrpti ikr,r pukotinu, gde se vezuju za

recc.ptore nir postsinirpti ikoj r-nerlbrani. Dakle, neu-

ronrii ic'na spojnica sastoii se od 3 dela: presinaptid-

kos kra ia aksona, s inapt ickog prostora i posts inap-

t ic ike urenrbr i ine. I )o lazak t rkc ionog potenci ja la u

presinapticki terminal rezultira oslobadanjern aceti l-

holina iz- r 'czikr"rla r-r sinapticki prostor. Oslobodeni

irceti lholir-r pliva u sinaptiikoj pLrkotini prema recep-

toriml koji se nali ize na postsinaptiikoj mernbrani.

Kircirr se aceti lholin ve2e za receptor dolazi do korn-

tormacirlnc promene feceptora, ito omogucava ula-

zak jona nirtri ir.rt la, r-rslecl iega se postePerlcl tnenja

rnembranski potencrjal, koji postale nranje negativirn,

sve dok se ne dostigne nivo kada potinje da se genet i

5e akcioni potencijal koji se i irr po celoj nretrbrani

mi$iinog vlakna. Nlembranski akcioni potencijal do

vodi do oslobadanja intraceli jskog kalcijr-rnra, koji se

vezuje za kompleks aktin-miozin i r-rzrokuje skrace

nje miofibri la, odnosno misict-tu kor-rtrakciju. Nakon

ostvarene kontrakcije, holinesteraza koja se nalazi tt

sinaptiikoj pukotini razgraduje aceti lhoiin i rr.r taj

naiin prekida dalte vezivanje aceti iholina za recep

tore, usled iega se zavriava f-azar depoltrrizacile i za

podin je proces repolara izaci j e . ) {eurotrans I t . t i tc ' r i ,

dakle, modul i ra ju funkci ju posts inapt i ik ih cel i ja

vezivanjem za specifitne neurotransntiterske recep

tore. Postoje dva osnovna tipa ner.rrotranstriterskih

receptora: . fo notropt t i , ko je t ine jonski kanalr ko j r se

otvaraju posle aktivacije neurotransmiteroll i trrcta'

botropni receptori koji posle interakcije sa (i protei

nima stimuli5u produkciju drugog glasnika i aktivi-

rajr"r protein kinaze, enzir-ne koje modulirajr-r raz-li i i te

cel i jske procese. Pored k las i in ih neurotransmitera(acet i lho l in , dopamin, noradrenal in , serotoni t - t ,

gama-aminobutern i r k ise l ina - ( ;ABA i dr . ) i bro jn i

neuropept id i (supstanca P, enkela l in i , neurotenzin,

beta-endorfin i dr.) takode ntogn imati lteurotr:rn-

smitersku ulogu. Poremeiaj odre'cleuog neurotran-

smiterskog sistema iine osnor.u vehkog bro1a razlit i-

t ih poremecaja nervnog s is tetna (nt i jasteni ja grav is ,

Parkinsonova bolest, Alchair-nerova bolest i dr.). 'freba

imati u vidu da ne komut-ticiraju sve celi je nerr,nog

sistema putem neurotransl t r i tera, vec se ova ko-

munikacija ostvaruje i kroz pr.tkotinaste vez-e (vrtlr

junctions) koje onoguiavaju direktno elektricno pro-

vodenje medu neuronimir, kao i diftrziju jotta i tuc-

tabolita izmedu celi ja, te stoqa i poremecaji nreha-

nizma pukotinastrh veza takocle t.ttogtt uzrttkttvati

raz l ic i te neu ro loSke porel l )er : i l ic ' .

Za normalno funkcionisal t ie nervr log s is tema

od posebrrog je znata ja u logLt t i t i . ic l i r r r r . Nl i ie l in jc

supstanca bogata l ipidinra koja okrr-r2ttje aksone i

ubrzava prenoSenje inrpulsa, tako Stcl onloglrc'ava

akcionom potenci ja lu da preska,-e ogol jene tcg iot rc

aksona (RLtrn,i jeot' i (Rorn'ie r) trttrovi) upra\'() pluk()

rnijelinizovanih segmenatil, o stvii r tt i t t t ' i t i a t ir j tt aci rt

izolatorsku ulogu. Stoga oitecenja nii jelinskog or.no-

taia uzrokovana autoimunskim nlehanizntintit (auto-

imunske demijelinizujuce bolesti), ali i clrr.rgirn uz-ro-

s39

Page 3: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG I J E

cirra (nasledne n.rutacije i dr.) dovode do razvojaraz-li i i t i l-r neuroloikih porerneiaja. Znaiajnu ulogu uoiuvar.rju normalne funkcrje nervnog sistema imajui tzt,. tre trotrofiini .fitktori, kao Sto su: neutrofir:n, raz-licit i citokini, brojni faktori rasta i dr. koji modulira-

iu neuronski l i ist, uticrt r-ra diferencijaciju i reparaci-jn, ocilrosno inrajr.r prclzitir-ar-r efekat na preZivljavanjeneur()na.

Moidanikrvotok

Za nclrrnalno funkcionisanje centralnog ner-vnoq sistenrir i ostvarenje brojnih i.r.eoma sloZenihuloga CNS a neophodan je adekvatan protok krvikroz nroziik, s obzirom na njegovu veliku osetl j ivostna hipoksiju i hipoglikemiju, 3to je uslovljeno dinje-n iconr c la energetsk i metabol izam nozga u potpu-nost i z i rv is i od kol ic ine e lukoze i k iseonika koj i mustoje na rirspolaganju. Stoga, iako mozak predstavljasrir.no 2oo telesne teZine toveka, kroz njega svakognr inutr r pro laz i nei to r . iSe od t / : do l /5 minutnogvolunrena srca (r.r zavisnosti od uzrasta), pri iemu setro i i i oko 2000 celokupnog d isanjem unetog k iseo-nika. Kol i t i r - ra krr - i ko ja pro laz i kroz mozak zavis i s

. iec lne st rane od opi teg krvnog pr i t iska, i od Si r inenro2danih krvnih sucl tva ar ter i ja , ar ter io la i kapi la-rrr s clruge stri.rne. I)ok se konstantnost opSteg krvo-toka ocl12ava prnrecl prolnene srcanog ritma i ZivomVirzonr otoiltonr a kt ivr]oSc'u, regulisanom sirnpatid-k inr i parasimpat ick i r r nervni r t r v laknima, dot le jekonstantnost krvotoka u mozgu u najvecoj mer iobezbecleni i nenervninr mehanizminra.

i\ lo2dani krvotok je irajvecim deiom regulisanr t r t' I r tr t t i : t r r t't | | r o Lt t L) re gt tlrrcile, koj i je tako pode5encla u nro2clanirtr artenjanrer r. lada konstantan parci-ja l r r i pr i t isak k iseonika 1PaOz). Sam mehanizanrautoregul i rc i je protoka krv i kroz mozak je veomaslo2cn r.r.riogeni process, koji se aktivira prorlenomkolicine kiselih tnetabolita u odgovarajucem regionumozsil; zato se moZe reci da 1e moZdani krvotok unajvecoj nreri regulisan sopstvenim metabolizmorn.Cesto su poremecaji moZdanih funkcija uzrokovaniupravo porernecajerrr rloZdanog krvotoka, odnosnosmirnjenjem protoka krvi u mozgu, i l i moZdanimkrvarenjent. Do poremecaja rnoZdanog krvotokanaj ie ice dolaz i us led stenoze i l i ok luz i je moZdaniharteri ja (ishen-ri ini C\rl), spazma krvnih sudova mo-zea (hipertenzivna encef'alopatija, subarahnoidalno

5.10

krvarenje, rn igrena), i l i pak zbog int rakrani ja lnogkrvarenja. Pored toga, ntoZdana ishertri ja nroie na-stati i u uslovinra po-u'ecanih potreba ntozga (epilep-t idk i napad), kao i pr i prornenanra f iz ick ih i b iohenii jskih osobina krr. ' i . Do port'r.necaja r-no2danihfunkcija usled porentetaja krr.otoka i ishenrije nr<rzgamoLe doci i us led r .enskog zasro ja i l iopstrukci je ,do dega neretko dolazi ukoliko postoji teZi zapaljenskiproces i l i por,.reda CNS-a.

H e m ato e n cefa I n a b a rij e ra

U normalnom funkcionisanju mozga veliki zna-iaj ima i funkcionalna oiuvanost ltematoencef-alnebarijere, koja ostvaruje za3titnu ulogu r koja onrogu-cava stvaranje i odrZavanje specifi inog sastava rno-Zdanog tkiva. Hematoencefhh'ra barijera otrenrolluiava slobodnu razmenu izrnedu vaskulanrog i eks-t ravaskularnog prostora, Sto rezul t i ra speci f i in inrsastavom interst ic i jske te inost i l rozga i ccrebro-spinalne tecnost i ( l ikvora) . I )o porente caja lunkci jekrvno-moZdane bar i jere c lo laz i u r . r izu patokrSkihstanja u CNS-u (upala, poi'reda, isherri ja, kontpr.esir '-ni procesi, konvulzije, tror.a nj e hent i j sk i r"n ot ror.. i n.r ;ri COz, osmotske prontene). U st . i r "n c lv int s tanj in tapoveiana je vaskularna propr . is t l j i t 'ost krvuo-r t ro-Zdane barrjere za razlit i te n.rakrortrolekule i celi jskeelenrente, usled tega je u l ikvorr.r tz,razil<t prtveianakoncentracij a belantevina, pracelti,r pleocitozor-t-rpovetanim bro jern cel i jsk ih e lentcnata. IzraTcni po-rernecaj funkcrje kn r.ro-r'r"roZdane barijere je bitnakarakter is t ika meningi t isa, n. reningoencef i l i t isa, r rnalazi se i u apscesu ntozga, parazitarnint bolestin-ramozga' akutnoj faz i mul t ip le sk leroze, u in farkt inr i ri tumor ima mozga, u in t racerebralnc l r . r . r krv i r rcn ju idrugim stanjirna pracer.r i n-r raz I ic it i nt pronten.t rit asastava cerebrospinalne teinosti.

Etiopatogeneza poremeiaja nervnogsistema

Oboljenja i porenreiaji funkciie nervnog sistertramogu biti uzrokor.'ani razli i i t im etioloSkint faktori-ma. Sve ove faktore moZemo podelit i na spolioinje iunutrainje.

Oitecenja nervl-log sistenra uzroko'u'irna -f)zlc.kim faktorima najie5ie nastaju kao posledica clejstr,:rrnehan iikih faktora, zati rr elektri in i l-r, r-nagnet n i h,toplotnih i drugih faktora. Hemi.jskc -slp,strrnce, od-

Page 4: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZIO LOG I J A N ERV N OG SI STE M A

nosno tro."'anjir razli i i t im organskim i neorganskimmaterij irmir takclcle mogu uzrokovati poremecajencr\.nog sistema Posebno znaiajnu ulogu u etiopa-

togenezi raz l ic i t ih obol jen;a nervnog s is tema imajub iolo iki j irktori, oclnosr.ro inf-ekcrye bakterijama, viru-

sinra. elj ivicirnia i t lr \astanku poremecaja funkciie

l lervnoq s is tcma n.rogu c la dopr inesu i raz l i i i t i soc i -johi.t'hktttri. Ll grLipi unutrainiih friktora koji rnogu dauzrokuju oStecenje nervnog s is tema posebno zna-iajnrr trloeu imair,r clrA-llotorni poretrelrf l. C)ni mogu

l ' abc la l l . l . E t io log i ja obo l jen ja nervnog s is tema

Untnrainji etiololki

faktorit ' iz i ik i taktor iheni r jsk i t r ik tor ib io lo ik i t i rk tor isoci ja ln i f i rk tor i

b i t i t rzrokovani : a terosklerozom, hemoragi jom, va-skularnonr tmnrbozom i embol i jom, i l i mogu b i t if unkc ion i , i zazvan i po reme ia jem p ro toka k rv i unervn()n l s is temu, odnosno mo2danom ishemi jom,

l.r ipererrriior-rr i clrtigiui poremecajim a. Tu m ori, olilj c i

i eksrrdt t i , r ' rSeci pr i t isak na okolno nervno tk ivo i

krvne sucior-e, uzrokuju razliiite poremecaje nervnog

sister . r r r r u z i rv isnost i od lokal izac i je promene. Auto-

itttttrtski pttre rnct'tr.1i, odnosno o5tecenje nervnog siste-nrrr uzrokovirno i mtrnopatclgent skim mehaniznlom

u sk lopu raz l i e i t i h au to imunsk ih bo les t i , t akodepredstavljaju znii i ir jan etioloiki faktor u nastankuporenrecaja ovclg s is tema. Pored toga, poremecaj inervnog s is tenr t r mogu b i t i uzrokovani i raz l i t i t im

crrdokritt ittt i tttctnltoli ikh n poremecajima, kao i auto-

intoksikrci. joiri anronijakom, rnleinom kiselinom i

druginr procLrktima metabolizrna, ali i naslednim

f i rk tor ima.Bez obziri i na etiologiju, na ispoljavanje pore-

lnecaia tirnkcije nervnog sistema uti iu pre svega: Lvel i i iua iez i je , 2. Iokal izac i ja lez i ie , 3. brz ina nastan-

kir lc-zije, .1. rirzvojno doba nirstanka lezije i 5. prisu-

stxr i obinr tr.rnkcion:rlne rezerve.

Vrste oStecenja nervnog sistema

S obzironr na izuzetnu kompleksnost grade i

funkciie nervnog sistemir, u uslovima oStecenja struk-

tura centralnog il i perit-ernog nervnog sister.nir nir-staju veoma sloZeni patofizioloiki porenrecaii, koji seispolj avaju razliiitom simptomatolo gij om Ll z er\.r sltosti od lokaiizacije patoloSkog procesa. Stetne noksc

delujuci na nervni sistem mogu uzrokotttt i prolozrra

il i trajna oiteten.lo i l i dovesti do uspost:rr, l janjr ; '1tolo5kih mehanizama koji dovode do porentecaji i rrfunkcij i. Simptomi koji ukazuju r-I ir poremecajc funk

cije nervnog sistema mogu nastati usled pronrcna

na receptor ima, per i fern im nerv i rna, k i inrenoj nr . r -Zdin i , moZdanom stablu, t i r iamusu, bazal r inr gan-

gl i jama, malom mozgu i r lo2danoj kor i . Anal iz i ra-juii simptome i povezujuci rh sa mestorn nastirnka,

noguce fe otkr i t i uzrok i mehanizam ni is tanka ne-kog patobSkog procesa, pri iemu treba irnati u ",iclu

da u mnogim obol jenj ima posto je iokalne a l i i d i -fuzne proruene u nervnonr s is tenru.

Funkcija nervrlog sister-na rloZe biti porerle-cena na nekoliko razli i i t ih nacir.ra istint i l i sl ic'r.rir.npatoloikim procesom. Isto tako, isti patoloiki procesmoZe uzrokovati razli i i te f irnkcijske poremecaje.

Svi patofiziolo5ki poremecaji nervnog sistenra nroguse razvrstati u dve osnovne grupe: grLlplr trctrrolLtiki lrporemeiaja i grupu psil i iki lr porerttcto.ja. Nair.eci de<rsadrZaja ovog poglav l ja posvecen je neurolo ik in- t

poremecaj ima s obzi rom na to da sc ps ih ickr pr i re

mecaji funkcrje CNS-a detaljno olrracLrju u okviru

psihijatri je.

Veliki broj razli i i t ih oboljenja ncrvr)og si5tell l i t

ispoljava se brojnin neuroloikim porer.necajinrir kojise mogu razr.rstati na nekoliko osr.rcx'nih tipova:

Negativna i l i paralit i iko oite t 'ut. ja. Ovaj t ip pt'remecaja je ujedno i najieici funkcior-ri pcirenrccirjnervnog sistema, a nalazi se kod oSteienja perilernog

nerva, usled tega nastaje motoritka i senzorn;r pa

ra l iza podrucja koje o i teceni nerv inerr , i ie .

Pozitiyno i l i ir i taciiska oite tert. jo. Ovaj t ip porcmecaja podrazumerra povecenu akt ivnost c lc la ner

vnog s is tema. Klas ican pr inrer je epi lepsi ia - neuropato lodko stanje koje karakter i ie pojar ,a paroksizrnaln ih,,naparda" porelnec ene ftrn kc i j e cent ra I n ognervnog sistelna usled prevelike ncuronske aktir.no'sti. Sli ian nehanizam cldgcl'u'oran ie i za nastaniikraz l i i i t ih obl ika spazma, centra l r re bol i , h ipercstezrje i dr.

Sok i dijashi:rr. Ovaj t ip porenrecaja ozna.'ar asmanjenje funkcr;e nervniir struk.tura u neposrccl

- cirkulatorni poremeiaji- tumori, oZil jci i eksudati- r ruto i nrunski porenreca. i i- er.rclokrini porerneiaji- nrct . rbol i . 'k i porenrecr i i- autointoksikacije- nas ledn i ooremeca i i

,541

Page 5: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG I J E

noi blizini oitecenja, a rede i udalienih podruija. Na-

sta jc ' u akutn im te2im oStecenj ima nervnog s is tema,

r.rsled ishenrije, edenra i l i pak prit iska, koji dovode

do n iza b iohemi jsk ih poremetaja i s ledstvenog po-

renrecaja normalnoq nretabol izma nervnog tk iva u

okolini oitc'e'enjrt.

Pojot'tr ,. i :ttt ictttr. itr" fengl. relcrr-se). Or.aj t ip po-

remecaja nastaje u uslovima oiteienja sloZenii ih viSih

centara kacla tlzioloSki podredene strukture CNS-a

rnosu postati aktivne, Sto se ispoljava kroz razlit i te

patoloike znake i1i sir-r.rptome. Primer ovakvog pore-

merlaia nalazi se u Parkinsonovoj bolesti, koju karak-

tcri ie porenrecai normirlne funkcije bazalnih gangli-ja , a ispol java se mi i icnom r ig idnoScu.

St 'krutdor t t i s i t t rp t t ' t r r r i . Sekundarni s imptomi

sLl sanlo posredna posledica neurolo ik ih o5tecenja.

l ' lko, nir prinrer, kada je o$tecen vasceralni senzibi-

l i te t nrokrac 'ne beSike nro2e doi i do prepunjavanja

bci ike i sekuncl i r r r . re s labost i muskulusa detrusora.

Zrttkttt ' i lo:trc lokoli:rrcilc. Nastaju kao posledi-

crl porcnrecaja uclaljenog od mesta st\.arnog o5tece-

nja. 1-ako, nir prinrer, t l lnror lnozga koji ne o5tecuje

c i i rektno r rek i 2 iv i lc r .no2e posredno izazvat i pore-

rnecaj njeqclve iunkcije zbog povecanja intrakrarni-j a l nog p r i t i s ka .

POREMECAJI MOTORNIH I SENZORNIHFUNKCIJA NERVNOG SISTEMA

Pato tl z iolo ik i porr'me'c irl i nervnog sistema naj -

ceic'e se ispolj i ivirju kao pclretneiaji tnotornih i sen-

zorn ih f i rnkc i ja . Pr i tonre, naj te ic i uzrok ovakvih

porenrecaja je oitecenje i izickog integriteta struktu-

ra nervnog sistenra. Patofizioloiki poremecaji koji

pr;rte ovrrkr.a oitecer.rja nervrlog sistema zavise pre sve-ga ocl lokalizercije oitetenja, odnosno od osnovne

funkcije zirhr.adenog dela nervnog sistema. Ukoliko

oltectenje ztrhvatir strogo samo jedan deo nervnog si-

stenra, prateci poremecaji mogu imati relativno jed-

no strlv nu sireci titn u si mptomatolo giju. Suprotno ta-

kv inr speci f i in i rn lokal izac i jama, tumor i , povrede,

virskr,rI irrni poremecaji, demiielinizirajuce bolesti i dr.

moqu imat i vr lo raz l i i i t r - r lokal izac i ju i s toga mogu

izirzvirt i patoiizioloike poremecaje u funkcionalno

l i r z r )o ro t l r ) i r t t de lo r i r t t a I r e r vnog s i s ten ta .

Pato i iz io loSki poren-recaj i motorn ih i senzor-

n ih t i rnkc i ia nervnog s is tema mogu se podel i t i na:

: )+1 .

poremecaje nervnog prenosa, neurol t l ls lcne pore-mecaje, motorne nervne poren.recaie i senzorne ner,vne poremecaje.

Poremeiaj i nervnog prenosa

Poremecaj i nervnog prenosa naj ieSce nasta juusled poremeiaja nervne provodlj ivosti, odnosr-r<tusled o5tecenja nervnih r.lakana. Najieiie se racli crspecif i in im oitecenjinra m j elinskih or.oj r.r ica (clent i-jelinizirajuie bolesti) i l i pak o nespecifi ininr oitecc-njima uzrokovanim prit iskon (tunrori, defbrntacije)i l i povredom. Obirr-r i vrsta patofizroloSkih porente-iaja u ovim sludajevinra primarno zavisi od lokaliza-

cije o5tecenja. Kao Sto je vec naponrenuto, izrtredusegmenata mijelinizovirnih aksona prost<lje nrala ne-mijelinizovana, tz\ '. Ranvijeovir suZenjir. F.lektricniin-rpulsi se prenose tako Sto preskair"r sa jedr.roe ne-mi je l in izovanog su2enje na drugo i na ta j nacin scprenose- mnogo brZe neqo kad b i se i i l i l i kont inui lano duZ membrane aksona. Iz t ih raz loqa brz ina nr ije l in izovanih aksona ie nrnogostruko vcca ( i do 6{- )puta) r , r odnosu na nerr i ie l i r . r izovana r . lakna, te u l<o-l iko dode do procesa denr i je l in izaci je , brz ina provo

denja impulsa opada, us led cega nekc funkci jc ko jczahtevaju brzo prenoienje inrpr . r lsa posta j r " r nckordin isane. Proces der-n i je l in izaci je nroZr t rzrokovat i iblok provodenja. Nair-ne, ukolikcl brzina provocle nja

u jednont delu aksona naglo opadne, oncla in ic i la ln ipotencijal nije dor.oljan da ostvari depolarizaciju slcdeceg se 'gnrenta i l i susedrrog dela lksoni r , te c lo laz ido blokade provodenja u tor.r.r aksonu. Ako procesdemijelinizarcrye zahvati vecLl grLlp,.r aksona il i citavnervui fasc ikulus i l i ce l i per i f -ern i nerr ' , c lo laz i dodista lne paral ize sv i l - r r - r - r iS i ta inerv isanih ot , iu . r ncr ' -vom, a ukoliko se radi o r.r-reSovitonr nervu javljaju

se i senzorni s impton-r i u v idu t r r r jen ja i l i gubi tkasenzibil i teta. U multiploj sklerozi (N'IS), koju karirk,teriSu centralne dernijelinizar.rtne lez.i je bele ntarse,dolazi do progresivnog gubitka funkcija uz ispolja-vanje razlidit ih rnotornih i senzornih porentecaja, akod uznapredovale bolest i dolaz i i do porenrecajavi5ih kortikalnih funkcifa, govora, rasudivanja i rni-Sl jenja u cel in i . Porernecaj i r lervne provodl j ivost imogu nastati i kao posledica porenteiaja razdral-ljiv<i-sti celi jske membrane pri pron.rer.ranra koncentrircijeNa i K, usled tega nastaje mi5iina slabost. Ovakvi po-remeiaji najde5ce se javljaju u hiperaldosteror.rizrlu,

Page 6: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I J A N ERV N OG 5I ST E M A

kirri i u hipokali jenrijskoi i hiperkahjemrjskoj perio-

c l ic 'noi i rara l iz i i drugint porentecaj ima.

Poremecaj transmitera

Po recl poretrecali a ltervne provodij ivosti, pore-

rurecaii r)ervn()q prcnosa nrogu biti r"rslovljeni i posto-

j a njerrr I t i p t' r o k t i v r t tt s t i i I i I i p o trkt iv n o st i tt e ur ot r an -

-siir i re r.sko.g si.slctrrr, usled prisustva viSka il i manjka

pojecl i rrog neu rotransr-uitera. Zbog veoma izr aLene

skr2enosti vezir izmedti projedinih neurona koji se

nreclusobl to s t imr, r l i ra ju i l i inh ib i ra ju, i poremecaj i

neurotrirnsnriterskil-r sistenra po pravilu podrazu-

nrevaju istovrenreno postojanje poremecaja viSe neu-

rot rar isnr i tersk ih s is tenra. Klas i ian pr imer za to je

p t rk i r r so r t i : tr rr r, koj i r"rastaje kao posledica hipof unk-

c i je n igrostr i ja tnog dopaminergi i r - rog s is tema. S ob-

zirour nir to cla clopanrinergiini neuroni inhibiraju

holinergicne neLrrone tt stri j irtutnu, hipofunkcija do-

pir nr i nerqic nog sistenr;r u z rokuje hiperfunkciju ho -

l iuerg i t 'n ih neurot l . r ipo iavu park i t tsonizma. Stoga je

sasvinr razunr l j ivo c la lec 'enje Park insonor,e bolest i

l.ro.irazunrcva davar.rje lekova koji povecavaju funk

ci j r . r c lopant iners ic 'n ih l teuror l . t ( t . dopa) i l i lekova

koj i snranr . r iu fut t kc i iu l ' ro l inerg icnih neuroni r (ant i -

hol incre ic i ) . l )a t r i is se s lnatra c la t tpravo poremecaj i

ncLlrotrausnritcta irtraju r-a2tru ulogu u razvoju razli-

1 ' 1 1 i 11 l v l r o I j t r t i r t r t c ' r ' r ' t t t r g s i : t e t t t . i .

Po re nt e coj i r e ce pto rct

Porcniecaii lrervttog prettosa tt.togu nastati i katr

poslec'l icir rt 'ceplorski/r .ttttre ttrctn.io. Receptorr za l leu-

lotri.rnsrriterc, katt ito je r,ec reiencl, dele sc na jontl-

t ropne i nrctabotroptre. lc tuotropni receptor i , ko je

cine jonski kanali, uzt'okuju pronrene polariteta celi j-

ske nrenrblane i slu2e brzoj sinaptickoj kortrunika-

cij i . S clrugc' strartc, metrrbotropni receptori predsta-

v l ja ju receptore vezane za G-prote in, ko j i se akt iv i ra

pril ikonr vezivirnjir neurotransrttitera, St<-t inra za po-

sledicu aktivaciju i l i i nh ibicij u razl i i i t i h er-r zi mski l-t

sistema u celi j i . Metabotroplti reccptori irttaju ulogu

da prepoznaju neurotransr.uiter, da njegor,u poruku

prirnljenu na povrSini celi ie pretvore u prortterlu lre

tabolizma u celi j i , pri ienru dolazi do pojaianja bio-

loSkog signala. Receptorski porentecaii najieSce nasta-

ju kao posledica stlaranji l autoantitela na receptorske

nrolekule Qnijostenijogrrrl i ,s), ali n-rogu nastati i ka<t

posledica poremecaja sinteze rl i razgradnje pojedinih

receptora uslorl jeni h dugot raj r-ri nt prekont ern i m i I i

nedovoljnirr-r nadra2ajenr (bolesti zavisnosti i dugo-

trajna prirnena nekih lekova), kao i u sklopu razli i i

t i h endok r i no loSk ih po re r r reca i ; . t .

U mi jasteni j i grav is dolaz i do stvarar t ja ar t t i te-

la na aceti lholinske receptore, koja sc vczuju zil o\re

receptore i b lok i ra ju vezivanje acet i l l - ro l ina os lobo-

denog na zar . r iec i r -na hol inerg i i ' r ' r ih net t rona, t ts led

dega nastaje porer-necai preltosa u tteurottt iSictttt i sgroi-

n ic i i posledi ina paral iz i t I t t i i ica pro l r rznog kara l i te

ra. Receptorski poret'uecaji Ir iogr-r cla bttclu ttzroko-

vani i prometrom bro ja receptora, c lo iega r ta ic 'e ice

dolaz i nakon naglog ; r rek ic la pr i dugotra j r to j t tp t '

trebi lekova koji ostvtiruiu sr'oie elekte uirl ivi(ttc' i nir

f uukcionalnost receptot 'sk ih s is t t n t i r , ( )dI to\ l t ( ) p l ' i

nrena receptors l i ih agonist i r i l i antagonista. Naintc,

c'eli je irnaju sposobnost dzt rtte tt. i tryt lrtrf svojih Ittcltt-

Frranskih receptora u zavis t - tost i oc l spol ja in l ih us lo-

va, odnosno kacla su receptor i prcv i ic nacl ra l iv i r t t i

bro j receptora se srnatr j l t ie , c lok sn ' ranjcni r tadra2aj

rezr.rlt ira povecanjcrn broja receptttra. ' l 'aktt,

rrrr 1.r' irurer, dugotraj tra pri nrena nett rolepti ktr, ricl tt<lstt o dtt

gotra ina b lokada dopat l i r rere icr t ih receptot ' l1 , i t t t r . t

za posledicu preoset i i i t 'ost recel ' ' tora r . r s t r i j r r t r - ln lu

usled povecanja njihovoe brojir. Povecart broj dopit

minergitrt ih receptora uzrokuje pojacan odgorrlr Irar

lekove koji delLrjLr kao irgonisti, usled c'egir ttastajtt

nekontrolisani pokreti po tipr,r horee, oclnosno tz.r '.

tartl ivna diskirrc:i jo. Snratra se da i u bolestir.n;l z-;rvi-

Bo/es l

Parkinsonovir boie sl

Sl.r izofrena psihoza-prop:idanje dopa minergi tn i h n is rost r- i i at n i h rt c Ll ro rr i l

,\ce tiuttttitt Alci.rajr.erova dernencii,r ll::l l1l:l ', l:]],f1:li]:"'t neufo''1 i ' i ih'r' ih

K r ) l - l I K i l I I l I l l l l l ' ( l l e K C l l . lr _- t---"--

\ i r r i r r / r i ' l , r 1 r r I r o roc l i i n r r c l i sau tonon r i j t po ren - rec i r j i s t va ra rn j a ka t cho la r t t i n r r u s i n i pa t i i k i t t t t t c r r " i l t r a

l t d i l l ( 1 t u t t r i l 1 l t u t L , t t l d r . - : . I P ruPa , , l an t . ( ; , \ I IA e r g i cn i l l l l t u ro l l i i l t baza l t l i t l l

/ i r . . . / r r r , r , ( ; \ r r \ H ' r r r t i r l g t r ) r l ' | ) \ ' t l t " t c i r t _ _

l ; . ; , s u r , ; .

, \ t ' t ' t i l l t t t l i t t

5-1.3

Page 7: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG IJ E

snosti, zbog dugotrajne primene, na primer, droga idrugih supstanci, dolazi do receptorskih poremeiajakoji irlajr"r vaZnu ulogu u razvolu apstinencijalnogsindroma.

NeuromiS i in i poremeia j i

U posreclovaniu ntotornih komandi i refleksakoj i odreduju motorno ponaSanje jedinke kl judnuulogr"r imaju motorni neuroni u prednjem rogu kid-mene moZdine. Osnovnu jedinicu motorne funkcijetini motorna jedinica koju iini motoneuron, neuro-rli5itna spojnica i grupa mi5icnih vlakana koje oninerviSe. Oitecenjern struktura motorne jedinice na-staju razlii it i neuromiSicni poremeiaji, koje karakte-riie otrofijo rniSiia sa eventualnom paralizorn,prace-na nri5iinom hipotortijotn Pored toga, neuromi5iiniporeneiaji rede mogu nastati i usled poremeiaja sen-zorne inervaci je mi5i ia.

U neurorniSicnirn bolestima osnovni poreme-cq najieSce predstavlja upravo poremeiaj funkcije igrade motornog neurona i/il i samog mi5iia. Bolestikoje su uzrokovane primarnim oStecenjem nervne ce-iije rrazivaju se tleuropati.iama i one mogu biti uzroko-vane bilo primarnim oiteienjem samog tela nervneielije il i pak oitecenjem perifernog aksona. Ukoli-ko je poremeiaj pak uzrokovana prevashodno o5te-cenjima samih miSica, ovakva oboljenja se nazivajunriopatskinr obolj enj ima rli m i op at ij a m a. I neur opa-tije i miopartije rnogu nastati kao primarne bolesti,aii ie5ce se javliaju kao sekundarne bolesti kao, na pri-nrer, u poremecajima Stitaste Ll,ezde, zatim u alko-holizmu itd.

Neuropatije

Najpoznatije oboljenje motoneurona je amio-tro.iiittrr lote rolnn sklerozs koju karakteriSe neuroge-na atrofiia rni5ica, kao i pojava oZiljaka u spoljnimkolumnama kiimene rnoZdine. U ovom oboljenjunepoznirtog uzrokir dolazi do progresivne degenera-cr.1e gornjih motornih neurona u kori mozga i donjihmotornih nerlrona u moZdanom stablu i kidmenojmo2dini, s tim da su poitedeni motorni neuroni kojiinervi5u oine miiice i oni koji uiestvuju u kontrolis i inktera bei ike.

C)boljenja motornog neurona ponekad moguclor.esti clo poremeiajtr fr-rnkcije mi5ica koji su iner-vis i in i krani jalnim nervima, usled dega se javl jaju

: )++

smetnje u govoru (disartri je) ih srnetnje u gutanju(disfugije). Tako, oStecenje gangli jskih celi ja u moto-r idk im jedr ima moZdanih nerava u podrucju pro-duZene moZdine i ponsa dovode do pojave bulbarneparalize, koju karakteri5e upravo oteZano gutanjei Zvakanje kao i oteZan govor. Ukoliko pak postojioSteienje donjeg motornog neurona. razvila se spl-nalna miiiha atrofi ja koju karakteriSe slabost, atro-fi ja i treperenje miSiia i gubitak refleksa.

OSteienje perifernog motornog neurona naj-deSte je uzrokovano mehaniikirn faktororn, odno-sno presecanjem ner\ra. Presecanje nerva dovodi dotzv. Volerove (Wallerove) degeneracije koju karakte-ri5e propadanje aksona i njegovog omotaia distalnood mesta povrede. Pored toga, neuropatije mogu bitiuzrokovane i aut o i mu n skim nt eh uni zrn o m (G i.j e n - B a-reov (Guil l i an-B arre) s in dro m), metaboli ikim obolje-njima (dijabetes rnelitus), nedostatkom vitamina Il l2,intoksikacijom (olovom, Zivom i drugirn elementi-ma), alkoholizmom itd. Poremecaji perifernog mo-tornog neurona mogu biti uzrokovani i oStecenjimagangli jskih ieli ja smeitenih u prednjirr rogovimasive supstance kitmene moZdine, iesto nepoznatoguzroka. Neuropatije se dele na skutne i hroniint,.a. naosnovu zahvaienosti struktura ner\.a ntogu se po-delit i na demijelinizirajute i ttksonolne. Demijelini-zirajuce neuropatije su ieste i tspoljavaju se najieiiekao polineuropatije i l i poliraclikuktpati. je. Zbog gu-bitka mijelina u ovim oboljenjima aksoni neravir spo-ri je provode impulse, zer razliku od aksonirlnih neuropatija, kod kojih je mijelinski onrotat oiuvan paje samim t im i spovodenje impulsa nor lnalno. Ova-kva oSteienja nerava, koja karrakteri ie proces demi-jelinizacije, najteiie su uzroko-"'ana autoimunskim pa-togenetskim mehanizmom, irl i mogu biti uzrokovanai razlit i t im rnetabolitkim porenrecajima (cli jabetes

melitus, urernija), kao i razli i i t int otrovima (vinkri

s t in , a lkohol i dr . ) . Ponekad demi je l in izaci ja moZezahvatit i samo jedan deo jednog nervii i santint t irnuzrokovati mononeuropatiju, Sto se vida v sirrdrornukarpalnog tunela gde je demijelinizacija izazvana 1o-kalnim prit iskon zadebljane tetivne ovojnice i l i i iga-menta. Po5to periferni nerr.i itr-raju i ntotorna i senzor-na vlakna, periferne neuropatije najceice se ispoljava-ju sa udruZenim motorn i r t r i senzoruint ispadima.

Poremecaji neurontuskularne spojnice takodeuzrokuju pojavu neuromiSidnih bolesti, medu kojima

Page 8: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI OLOG I J A N ERV N OG SI STE MA

je najzrratajnija vec spominjana mijastenija gravis

(MG), kao i Lantber-Itottov (Lambert-Eaton) mija-

steniini sindront (LEIVIS). U MG, kao Sto je vec rede-

no, autoantitela klase IgG vezuju se za acetilholinske

receptore i sprecavaju vezir.anje acetilholina, istovre-

meno izazivaiuci oStecenia postsinaptiikog dela neu-

romuskularr-re spojnice aktivacijom komplementa.

Smanjenje ukupnog broja receptora u MG ima za po-

sledicu manje promene membranskog potencijala u

regif i motorne plotice, usled iega pri nekim depola-

rizacijama terminalnog aksona promene potencijala

nisu dor.oljne da izazovu akcioni potencijal, te dola-

zi do povremenog bloka provodenja kroz neuromi-

Sicnu spojnicu. Usled ovih intermitentnih blokova

provodenja kroz neuromiSicnu spojnicu, miSicna

kontrakcija nrje kontinuirana i dovoljno snaZna, te

nastaje nri5icna slabost Kada dode do blokade veli-

kog broja acetilholinskih receptora, nastaje paraliza.

Za raz l iku od paral iza koje nasta ju u drugim neu-

rorrri5idnim bolestima, paraliza u mijastenij i gravis

povla i i se nakon kraceg odmora. Imunski mehani-

zam irra va2nu ulogu i u patogenezi Lamber-Itono-

vog sindrorrtrr. U LEMS-u nastaju promene u presi-

naptiikonr delu neurorniSiine spojnice, usled dega

se smar-rjr.rje koli i ina aceti lholina kao i broj vezikula

u terminirlnom aksonu. U ovom sindromu mi5iina

slabost je posledica nedovoljnog oslobadanja aceti l-

holina iz nervnih zavr5etaka u sinaptidku pukotinu.

Izmedu NIC] i LEN'lS'a postoji bitna razlika u odnosu

na uticai ve2bi na snagu miSicne kontrakcije. Naime,

u NIG pronor'ljene kontrakcije uzrokuju slabljenje mi-

i i ine snerge, ito je uzrokovano postepenim troSenjem

acet i lho l ina. Nledut im, kod LEMS-a kratkotra jna

veiba moZe u poietku da poboljSa mi5icnu kontrak-

ciju. U ovom sludaju repetit ivni akcioni potencijali u

presinarpti ikom ternrinalu imaju za posledicu oslo-

badirr-rje viie aceti lholina koji se onda vezuje za re-

ceptore intaktne postsinaptitke membrane. Ovaj

povoljan ef-ekat veZbe na snagu miSicne kontrakcije

u LEIvIS-u je kratkotrajan s obzirom na to da kod pro-

du2enih kontrakcija dolazi do potro5nje prethodno

oslobodene veie koli i ine aceti lholina.

UopSteno, poremecaji neuromiSicnog prenosa

koj i nasta ju kao posledica poremecaja prenosa na

sinapsan.ra mogu da nastanu zbog:

- smanjene sinteze aceti lholina u nervnim zavr-

Secima,

- poremecaja oslobadanja aceti lholina,- kompeticije drugih supstanci sa aceti lholinom

za isto receptorsko mesto,- usporene razgradnje i produZenogzadrLava-

nja aceti lholina na motornoj ploii.

Miopatije

Poremecaj funkcrye motorne jedinice mo2e biti

uzrokovan i poremecajerrt same miSicne celi je. Kla-

sidan primer za ovakav porernecaj je polimiozitis,

autoimunsko oboljenje koje karakteriSu zapaljenske

promene koje zahvataju pre svega krvne sudove i

vezivo, a tek sekundarno nastaje oStecenje rniSiinih

vlakna, usled tega se javlja slabost i atrofi ja n-riSiia.

Motorni nervni poremeiaj i

Motornu aktivnost centralnog nervnog siste-

ma nadziru integralno moZdana kora, nali nrozak

i bazalne gangli je preko gornjeg i donjeg l-notornog

neurona. MoZdana kora na periferi ju uttte direktno

preko piramidalnog sistema, odnosno preko korti-

kospinalnog i kortikobulbarnog puta, i l i posredno

preko ekstrapiramidalnih puteva (kortikoretikulo-

spinaln i , kor t ikorubrospinaln i i dr . ) .

Bazalne gangl i je i rnal i r lozak u iestvuju u

regulacij i motoridke aktir.nosti najvecim delon-r uti-

duci na rnotor i tku koru. Obol jenja odnosno o5te-

ienja koja zahvataju ove strukture mozga do",ode

do razlidit ih poremecaja nrotorike, koji se najteiie

ispol javaju u v idu pareza i l i para l iza, gde pod pa-

rezom podrazunevamo paralizu slabrjeg stepena.

Uop5teno, motorni nervni porernecaji nastaju usled

disfunkci je raz l i i i t ih delova sornatomotornog s i -

s tema i karakter i5u se porernecajem provodenja

impulsa dul motornih nerava do n-riSica. OSteienja

somatomotornog sistema naiieSce su uzrclkclvana

dejstvom zapaljenskog proceso,'zatr,r 'n mehaniikog

faktora, hemoragi je , t rombo:e i td . , a k l in i tka na-

nifestacija oitecenja zavisi od lokalizacije i stepena

o5tecenja.

Oitetenja motorni h n eu ro n a

O5teienje kortikospinalnog puta iznad ukrita-

nja u piramidama uzrokuje poroliztt suprotne strane

tela sa mi5icnom hipertonijom i pojatanim refleksi-

ma, dok o5teienje ispod ukritanja uzrokuje iste po-

remeiaje na ipsilateralnoj strani tela.

545

Page 9: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OV I KLI N I CK E P ATO F I Z I O LOG I.J E

Prrmarna motorna kora

Capsu la in te rna

Pi ramida lno i rk rS tan jeGornj i motorni neuron

Sl ika 12 .1 . Trac tus cor t i cosp ina l i s sa gorn j immotorninr r leLlronont c' i j i aksoni prelaze na suprotnustranu u cionjent clelu ki imene nto2dine, a nastavl ja

. . ' d o t t i i I t t I t t o t o r r ) i t D I t c L t r ( ) n ( ) n l

T ^ a - ^ ^ t ^ ^ , ^r s u d P r t r 9 r d

quadr ip leg ia

S l ika l l . -1 . Shen ia tsk i p r ik i rz pos lcc l i ca() i tr-ccl11 a ntrt tornih ncufol l i l

,,--\\ c l

-'--:'

qffiitffi

- , \Hemip leg ia

Ci) l+

r----l' i u ' l i/,ffirh:,lH/iti?

, \Parap legra

Stoga u uslclvinta oitecenja gornjcg ntotornogneurona nasta je hent ip legi i t t - para l iza noge i r t rkekontra latera lne st rane te la. S dru:e st ra l te , nakonpopreinog presecanja kiime.ne moidine usled pre-kida veze gornjih i donjih ntotornih neurona nastl jeparaplegi.jo - paraliza oba donja ekstremiteta. Ukoliko postoji paraiizit sr.a cetiri ekstretliteta, ovaj pore-mecaj se naziva kvtrdriplegi.jolr, zir razliku od paralizejednog ekstrenriteta kada govori ri- io e t I t () | l o pla gij i .

Pore mecaji baza I n i h g a n g lij a

Ekstrapiramidah-ri sistent i ine ltuzoltrc guryli jci njima srodna supkortikalna jedra. I ltrzailne gangli jepredstavljaju i itav sistent, i i j i I 'a2an deo cinc stri ja-topalidni kornpieks, odnosno nukleus kiir-rdatus i pr.r-tamen (stnjatum), kao i globus palicius. Pod pojnronrneostr i ja tum podrazumeva se kaudatus i putamen,dok paleostri jatum predstavlja globus palidLrs. Svetr i ove tvorevine i ine korpus st r i ja tunt i l i prugastotelo. Bazalne ganglije su usko funkcionahro po\rezanesa supstancijom nigrom i suptalanti ikinr jedrinra, pase u funkcionom smislu ove strukture sn.ratraju delorn bazalnih ganghja. Oitecenja baz-alnih gangli jauzrokuju poremecaje pokreta koji se rtrogu ntanif-e-stovati kao akitrcti iko-rigit lni sinLlrortt, koji karakte-ri5e sironra$tr.o pokreta, ili koo lrcre o, diskitrc;iju i dis-tonijakod kojih se javlja obil je nehotrinih pokrera.

Parkinsonova holest

Akine t i tko - t ' igi t i l i s i t t t l ro n r klin icki sc naj ieic'cispoljava u formi Parkinsonove bolesti. Parkrnsor.to-va bolest je progresivna degeneratir-na bolcst koyukarakteri5e gubitak dopaminergicnih ncurona i kojazahvata u funkcionalnom sntislu cccr sistcn.r bazirlnih gangli ja, taiamusa i r.notornoq korteksa. Porkitr-sonoya &o/esf se razvi ja kao posledica c iegeneraci jckompaktnog dela supstar-ici je nigre. sa gubitkonrdopaminergiinih neuror-ra koj i nrodr-r l i ra j r-r d i stir l ntrfunkciju Lr putamenu, Sto doxrdi do hipolirnkcije ni-grostr i ja tn ih dopi rminerei in ih ner i rva i saut inr t in tsmanjene akt ivnost i dopi rnt ina u stn jatuntn, us lcc ltega nastaje predonrinacij a, ocltrct sno Ii ipc 1' | 11 11 lcil nacet i lho l ina. Posledi ino, kod bolesnika sa Park insonovom bole5iu javljaiu se trcnt()r, rigicltrost, bracli-kinezija i akineztja. Trernctr se pojavljujc u nrirt 'r 'rrrrju,pravilan je i r itn-ritan, frekr-cnce 5-7 Hz.. Risiclnostpodrerzumeva h ipertoniju nti i icir, ocl no sno j ed nol i kotpor z.r vreme ptrsit 'ne krctnje. I lraclif. inczila poclra

5.16

Page 10: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATOF I ZIO LOG I J A N ERV N OG SISTE M A

zumevir r-rsporenje izvoclenja voljnih pokreta dok se

aki nezij a nranil-estuj e kao nemoguinost zapodinj a-

njir i izvodenja uotriiajenih voljnih pokreta, kao Sto stt

ustajanje, hodar-rje, pisar-rje itd. Bradikinezija i akine-

zija r,r Parkirlsorlovoi bolesti posledice su nedostatka

ekscitac i j e nl ()to r I l() g ktrt ' tc'ksa uzrokovanog preve-

likon"r inhibicijonl l l lotorl log talamusa od strane hi-

preraktivnog globus palidus internusa (Gpi)' Dakle'

pored gubitk:r dopanlinergiikih neurona' u Patoge-

irezi Parkinsonove bolesti udestvuje i hiperreaktiv-

nost g lobt ts pal idus in teruusa' zat im hipoakt ivnost

iurtput.r talirtttr,tsa kao i hipoaktivnost korteksa'

17 tt rgt i t t tt tt tr o l 'rt lro/e-st

()itecc-nje Lrazalnih ganglga t-uo2e se ispolj it i i u

tirrrrri lr ot.eor rt t t tt : c i di sk i n e :i j e, poretnecaja pokreta

ko;e karakteri!e poiava obil ja nehotiinih pokreta, za

ita je tipican priuler Horttirtgtottot'a ltolest' U ovoj

bolesti clolazi do gubitka nelrrona u stri jatumu (kao i

tu frontirltt irtt i parijetalnim reZnjevima)' usled iega

sc stn;rtriuje koncentrircija GABA-e i aceti lholina u

stri jatr-rnru, ito inlir za posledicu smanjenje inhibicije

()AllA-ergic'tt ih trer'trotra nl doparlrinetgiine nerve u

supstancij i nigri. Posleclicr-ro, u ovin.r uslovima javlja

se' hil. 'erttrrtkcija clopar-nina i sledstveno pojatana in-

hibicija na l-rolinergiine puteve u stri jatutnu, odnosno

potptttto stlprotl l i ] situtrcij ir u oduosu na Parkinsono-

vr.r bolest. Stosa se kod bolesnika sa Hantingtono-

vonr boleScr.t uz clel.uenciju i hipotoniiu rniSica javlja

i l 'rorerr, oclttttsttt l obil je brzih, nehotiinih i nesvrsis-

hocln ih pokret i r . Ovi pokret i se prepl i iu sa vol jn im

pokretinra, javliaju se naizt-ueniino na razlidit im de-

ir,'u'inrl.r telir i netnair.t ritmiini karakter' 'l'ern-rin ftor"a

znai-i i grrr i prvi ea je r-rpotrebio Sidenarn (Sydenham)

c1a bi opisao nevoljne pokrete u reumatskoj grozni-

c i . Ni r iac lekvatn i j i op is horee b io b i : besci l jna pokre-

tl i ivost. Obiino je pogodeno viSe grupa tni5ica, u raz-

li i i t im vrertretrskitn itrtervalima, nejednakog trajanja'

Ovi pokreti su obidno bez ikakve voljne kontrole'

ali ponekad, u blaZir-n sluiajevima, mogu se privre-

r-neno voljrto PrekinutiLI okvirr.r poremeiaja funkcije bazalnih gan-

gli ja i sleclstvenih poretlreiaja pokreta javljaju se i

utrturr,koje podrazunlevaju obil je neritmidnih, po-

laganih pokreta koji se javljaju na distalnim delovi-

rna ekstrer l t i te ta, na l icu i jez iku . Hemibal izam pak

oz-r'r ir i i t '" 'a nagle trzaje ekstremiteta jedne strane tela,

koje karakteriSu amplitudno nepravilni veliki po-

kreti ekstremiteta. Snlatra se da ovaj poren'lt-L'aJ l la

sta je kao posledica o5te ienja kontra latera ln ih sup-

talamitkih jedara i najieSce se vida u mtli 'danorn

udaru.

Distonija

D istonii a oznacava poren-recaj koji karakteriSu

nevoljni pokreti n-riSica koji odr2avaju polo2aj, Sto

dovodi do nenormalnog poloZaia te la i l i de la te la '

Vrlo desto or.i pokreti it-rlaju fbrrru uvijanja pa dovo-

de do rotacije tela oko duge osovil.re. I)istonija rtroZe

da zahvati bilo koji deo tela, pa razlikujer.no lokalnu,

segmentnu, multifbkalnu i l i generirl izovan u clistt l -

niju. Sntatra se da u nlehaniztlru r-rastanka distonije

znaiajnu ulogu irna stlranjerl je ir lhibitornog uticaja

kidmene r-noZdine i rno2clanoq stabla.

Motoriaki nen'ni porerllecaji nlogtt ir it i uzro-

kovani i poremeiaiima cereltelorrtc kttntrtt lc, s obzi-

rom na to da interakcija kore tlalog rl lozsil i dr'rbokih

jedara in-ra vodeiu ulogu u ispravljatrlu i izvt't l t.njtr

pokreta tako da, ukoliko se iskliuci nlir l i n.roz'ak, po-

kreti postajLr nespretni, lrezqraplri i t leot'giltttztlt 'al lt '

Porenrecaji n-ralog l.llozgil uzrokuju poj avu I t i p o t o r t i.i''

rniSica, zati rtt poj av u d i s Lt r t r i.i c, koj a pocl rirz-u lllevil

usporell goYor pri cetlu se reci izgovarajtt nepr:rvil-

no, kao i pojavu tttoksi.ic, ocltrosrlo poretl lec'aiir uskla-

denosti pokreta. U porerlreciri i t lra rl lalog tl l t lzqir j ' lvl la

se i cl isnrctr| ia (pronraSivanje cil ja), kao i ttdiadttlro-

kineza,odnosno nemoguit.tt lst povezivanja brz.ih po-

kreta. Kao posledica pclret.necaja cerebelarl le korltro-

le pokreta mo2e cloci i do oltecenia voljne i rel-leksne

miSicne kontrakcije potrebne z.a odr2avatlje poloi 'aja

i ravnoteZe tela, kao i do poretl lectrj:r cl it le trlotorike

(n is t t rgmusa) i in tenci jskos. t ret l tora, ko j i nasta je u

pokretr.r, a tz,raLenje pred satl l i l ' t-t ci l jer-rl '

POREMECAJ I SOMATOSENZORNOGSISTEMA

Sa patofiztolo5kog stanoviita, osnovna uloqa so-

matosenzornog sistema je da zaStit i jedinku <lcl trenut-

n ih i l i mogui ih opasnost i . Somatt lsenzorni s is tet t - t

obuhvata raz l i t i te vrste oseia jnost i i l i nrodal i te ta:

- eksterorecePci;u,- propriorecepciju,- r ' iscerorecePci ju i- telerecepciju.

547

Page 11: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OVI KLI N ICKE PATO F IZI OLOGIJ E

I)a bi orsanizilnl reagovao na draZi iz spoljaSnjei nnutra in ie sredine potrebno je da preko speci ja l i -zovanih rcceptora detektuje ove draZi i da ih prenesesa perit-eri je do viSih delot'a ner\.nog sistema. Specija-l izovani receptor i c le tekt r , r j r . r raz l i i i te draZi (svet lost ,zr,trk, clori ir, prit isak, prontenu teulperatLlre itd.), pre-tvarrrjr i ove draZi r-r sisnale i prosiecluju ih neurcnimatr CNS-u. Pri tonte, eksteroreceprtori (koZni receptori)prrclslecluju signale iz neposredne okoline, receptorir.r lavirintu, nti i icirna, tetivama i zglobovima (propri-

oreceptori) prosleduju signale o poloZaju tela; prekoviscerorcceptora prosleduju se signali iz unutra5njihorqan.r, clok se iz clale okoline signali prosleduju pre-ko telercceptora u oku. uhr,r i dr.

Somatosenzorna kora

Neurontreceg

reda

Neurondrugog reda

Neuronprvogreda

SI ika l l . -1 . Rasp6lg i l teurona pn 'og, c l rugogi t rcceg rec la u sor t tatosenzornom sis te l t ' tu

Razl ic i t i s ignal i nasta l i nadr i r2ajer-n speci ja l i -zoviinih perit-ernrh recelrtorir prenose se do mozgirpreko:

zacinjih stubcx-it ki irnene moZdine za dodir ipnrpr i t ) rgcgpci ju ,

preclnicspoijnog sistenra kiirnene nro2dine zirh t ' l i 1 . " ' t * ' ' . r t L r l u ispeci j . r l n i l - r provodnih pLi teva.L' najvccertr brojr-r sh.rc'aje\ra poreltrecaji senzi-

b i l i te ta nasta ju kao posledica poremeia ja prenosasiqni r la c lu2 senzornih nerru ' i r od per i fern ih receptrlra preko afcrer.rtnih vlitki ina provodnih pLlteva ukic'nrcnoi rtro2clini, tnoZclanom stablu preko ti i la-rt.tusrr rlo ntoZciane kore.

5-tf i

Poremecaii senzibil i teta ln( )gu se nta n i t 'estovirt ikao porenrecaji:

- povr l i r rskog senzib i l i te ta (dodi r , bol , oscc.r j top loe i h ladnog),

- dubokog senzib i l i te ta (poloZaj , nr i i icna zateg-nlrtost, r. ibraciie) i

- y iscer t t lnog senztb i l i te ta.Poremecaji senzibil i teta rtrogu se poclelit i na: prr

z i t ivne i l i i r i tac i iske i r tcgot i t , t re i l idef ic i tnc, odnosnona hiperfunkcione i hipofir nkci( )n c. porcr.Itccale.

Pozi t i t ,n i i l i i r i tac i jsk i p() re i l tc to i i nast i r ju t r : i j ,ie5ce kao posledica oStecer-rja i l i eubitka ne urona nilrazl it i t irn nivoi ma perit-ernoe i (.cltt ral r)og nerv ltogsistenra, od zadnjih rogova, preko provoclnih putevaki imene mclZdine, nto2danog stabla i t i i lantus i i domoZdane kore. Pozi t i \ .ne porer l tecaje senzib i l i te tadelimcr na parastezi.je i spctntttrte i l i prot,ocirone boli.Parastez i je def in i iemo kao subjekt ivn i osecrr j t rn jc-nje, rnravinjanja, stezirnj a, odrvenelost i. zadcbljano -

sti i l i hladnog il i toplog u oclreclenorrr delu tela. Para-stezrje naiieSte nastaju spontalto, a prurekad sc ntogujaviti i u paroksizminta. Sr.nirtra se cli pxr-151gzijc nasta ju kao posledica snranjenja praqi r nadr i r l l j ivc ls t iu senzornont sistemti, zatiru oStec'euja nrehanizrtralatera lne inhib ic i le , a l i n togu bt t i poslec i ica i denervacr jske preoset l j i r .ost i . Naime, u us lov inrr r gubi tkaodredenog brojer neurona preostali zclravi r.rcuronipost iqu oset l j i r r i j i na c i rku l i iuce l tcurotransrr . t i tcre,dolaz i i do akt ivaci je rani je akt iv i r ;anih s inapsi i s tva-ranjar novih, tako dtr se ri izvii ir prcosctl j ivost na f izi<rloike nadraZ aje (d e n e r y oclf-sk17 p 1.g,,,,r / / l l lo-s / ). f gdx ndeo ovih neurona, posebno oni l l v i ies reda, af ic i rasvojom aktivnoScu \rece grupe clrugih neuronil, uzrokujuii pozitive i l i ir i taciiske porer rrec'aje scnzibil i teta.Vremenom ovi porer-necarji uzrokovaui dencrvacij-skom preosetlj ivoicu slabc., blede iI i iSe'ezar,.rjLr.

l legcr t ivr r i i l i de f ' ic i t t t i pore rnc i t j i senzib i l i te tanrogu se ispolit i u razlidrtint l irrntiulri, tako procl poj,rnom ft ipoe-s fe,;lf rl poci raz Llnteva uto st.r.rr-rn j en u osetl j ivost, dok pojanr .rrrcstt,: i. jo ozrrrictlr ' ir pot1.ru1111 11c'-oset l i i r .ost (npr . takt i lna a nestez i . ia , tentroancstcz i jai td) . Hipoestez i ja je iesto t rdru2enr i sa d is ts tc : i jor r rko ja podrazuntevi l dr r . ruai i ju L)rocel lu kval i tc ta pr i -ml jenog nadraZaja. L)r ' i h ipofunkcioni porcntr iL : . r j isenzibil i teta nastirj i-r kiro posleclica oSteccn j a .rlurcr.rt -

nih senzornih pr-rteva na rrrzlicit int nivoirrra, pri ccntuda b i se porentecaj ispol j io l lora posto iat i o( te i -enjeveceg broja afbrentnih vlerkiina.

Page 12: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I J A N ERV N OG SISTE M A

Sr,i poren'recaji senzibil i teta prenta prirnarnoj

lokarlizacij i oitec'enii i l 'nc)gu se podelit i na periJerne

(koj i su t r iedr . ro inaj ieSdi) i centro lne porernecaje.

Periferni poremeiaj i senzibi l i teta

I ) t' r' t.l c' r r r i p o r t' t t I t' t: r I.i i s e r r : i b il i t c t n rr t I g r.r bit i u z,ro -

ko 'u 'ani c le js tvonr : f iz ick ih i henr i jsk ih f ; rk tora, zat i t t r

z-;rpaljenj sk i nl procesorn, dej stvom degenerativ nih i

nrctabol i ik ih f i rk tora, zat i r t t c i rk t t la torn im porente

cajinra, kiro i ;rr.rtoit.nuuinr i endokrinimr porerneiaji-

nr rr, h i p o v i t ii lt't i t't o z rt tt-t.t, av it a tn i tt o z a rtr a, rn a l n ut r i -

c i jonr i c l rugi rn uzrocinta. Svi ov i uzroc i raz l i t i t im

pato{enetsk im nrehanizni i t r t l t t tog i t izazvat i o i te-

c'cnja senzornog sistetl ir, oclnosuo o5tecenje l lerava,

korcuova. nervnih p leksusar, kao i receptora. Vrsta i

in tez i tet senzornih porenrecaja odredeni su satn iur

n lestonr i s tcper tom oi tecenja, kao ispeci t i i t tost ima

ct iopatogenczc. Nainte, sva nervna r . lakna n isu pod-jcclnako osctl j iva na razlicite nokse. lhko su na meha-

n i c' ko o i t c c' e nj e u aj o s c t lj ir. ij a deb el a m ij el i n i z.i ra n a

A-r ' lakna, na h ipoksi j r . r su najoset l j iv i ja B-r ' lakna,

clok str C. r ' lakua naiosc-tl j ivi ja na dejstvo anestetika.()itet'cnj e rccePtorii r.rai ieitte nastaj r.t kiro posledica

krkalnc trirurlre, ali ih ntogu ttzrokclvati i druge Stetne

nokse i pato loSki procesi . Osinr togi t , receptor i pro-

paclajr.r strrrcnjenr, r"r rarzli i i t i t l r-reuropatijarna, kao i

r . r s luc 'a jer inra aksonske c iegeneraci je .

^' a j i c i c' c' s u p o re nre c ai i s e n z ib i I i tet a u zrtlkova n i

c le js t i onr . l i , i tk i l t l tk toro i to pre svega mehani tk im

firktoronr, od nosno p-rovredirma il i ukljeiteniiura ner-

va, a rcc lc topkr tn inr ( )Stecenjen) i o i te ienjem zra-

cen j cnr. ( ) itec'eni ir uzrokova na ruehirniikim silan-ra

nrosu b i t i i rkr . r tnog karaktera, nasta la n i rkon jedno-

kratnoq dejstva nrehani ikog taktora i l i hroni tna,

kojir se razvijaju nirkon ponovljenih dejstava. Meha-

n icki trrktori Llzrokui Ll poren-reiaje senzibil i teta uzro-

kr.riuc'i oitecer.rj a nerava lokalnim dej stvom prit iska,

n;rgnj ec'enj a, razr-laienj a, uboda, prostrela, preseca-

nja i l i izazivajuci kidanje r-rerva. N{ehanitki faktori

cielujuci nrr nerv tnogr,t izazvati o5tecenja razliditog

stepenii, pa sirnrini t inr i raziicite porentecaje senzi-

bil i teta u zavisnosti od toga da l i je o5tecenje dovelo

clo I t e t ( r o p r oA--sif e, rlk-soi lo t m e z e ili n e tr rot m e ze.

Ne rrroprrrft-siir l predstavlja najblaZi stepen oite-

cenja, koje karrakteti ie delimitno i l i segn-rentno oite-

cenje nr i jel inskog or.r.rcltaca, nastali porer-necaji senzi-

bil i teta traju sanro nekoliko dana ipotpuno su rever-

zibilnog karaktera. Aksonotrrte zrt podrazunreva pre-

kid nervnog vlakna uz ocuvanost nervrtog ontotaca.

Ovakvo o5tecenje dovodi do \/olerove degencracije

distalnih delova nervnog r'1akna, r.r.redutim, buduci

da je oiuvana endoneuralna cer'\ 'renlenolr-t dolaz.i do

potpune regener lc i ic I lcrva. L ' prvo v l 'c l l )c l )osto. i ipotpuni ispad senzorne fur-rkcije o\'og nerva, a zatitr.t

po i in je oporavak koj i se odvi ja od proksint i r lnos ka

distalnom podrr,i i ju i nervac i j e. C)r'akat' porr' l lecaj

najteite se javlja kao posleclica grrolaprsa interverte-

bra lnog d iskr- rsa a l i se nroZe jav i t i i u c l r r " rg i r r pato-

loikirn stanjima. Dejstvo nrehanic'ke silc na perif-erne

nerve, korenove i pleksuse najceScc' rezultira ncurot-

Lne z{r n1, odnostro potprun ini prekidonr nervrt i l t vl irk-

na i rl ihovih orrotaia i trajnim ispadon.r sezibil i tcta

al i i motor ike ukol iko sc ' rac l i o tneiov i tot r nervLl .

Prema raspodel i per i f -ern ih ispnis senzib i l i te -

ta, razlikujerro ,seglre'/r/rt ' i l i radikr.rlarne ispadc i

ispade po per i . iernorr t t ipLt . Segntentn i ispacl i i r t ra ju

o5tre granice, a zona analgezi je ie i i ra od zonc tak-

t i lne anestez i je , za raz l iku oc l isJrada po t ipr - r rasL)o-

dele per i fern ih nerava, gde ic zoni i analgezi jc r r r l r r ja

o d z o n c t l k t i l u c a n e s t c z i i c .

i,'icuritisi

Pe r i f - e rn i po ren reca j i senz ib i l i t e ta n rogu b i t i

uzrokovani i neur i t is inra i neuxrpat i janra (pol furcrr

r i t i si t n o i p ol i rrc u r ct p ttt i . j n r r t n), ot,i t.tost.to net rau r)rat

skin-r i uekor.npresionir.r.r oitecenjin'ra ne'rava. Pri tonre,

neur i t is i su znatno redi uzroci ov i rkv ih porenrecaja,

za raz l iku od neuropat i ia , ko le n i r jce ice nasta ju kacr

posledica dej stva ra zl i i i t i l- i toksir ' n i h, Iretabol itki h,

vaskularn ih i def ic i tn ih uzroka. lbks icne supst i rnce

i deficitna stanja svoj itetni etekat ostvarr-rju r-rt i iuci

prevashodno na rnetabol izanr per ikar ionr t . Budui i

da se u perikarionu st'u'araiu proteini koji se strujotl

aksoplazme transportuju do distalnih delova i)vaca,

porenecaji te bit i najizra2enij i u distalnim delovir.na

nerva, pr i temu su ie ice pogcldena senzi t ivna v l t rk-

na uz pojavu neuronske i l i aksonske degeneraci je .

C)vakve poremecaje r-rajteSce izazivaju trovan;a te-

Ski rn rneta l ima i lekovinra kao i dei ic i tne bolest i .

Neke od neurotoksi in ih supstanci se lekt ivno nrogu

izazvati oitecenje Svanovih teli ja Sto inra za posle-

dicu prirnarnu denrijelinizaciju, dok arksonski valjak

moZe ostati i neoitecen. S druee strane, nretabolicki

poremeiaji najceSce uzrokuju i aksonske i nri jelinske

549

Page 13: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LO G I J E

rlegenerativne pronlene. Periterni poremeiaji senzi,bil i tetar mogu nastarti i kao posledica razli i i t ih vasku-larnih poretnedajtr koji rnogr-r dovesti do ishernijeperif-ernih nera\'.], i to se deSava ne santo ukoliko suzirhvaceua veca arteri jska stabla vec i r-rkoliko su za-Itvac'eue i nran.jc artcri ie (r 'asa nen'orum). Polineu-ropatiia predstavlja sinclront koji najteice pogadanajdu2a ner \ .na v lakni r . U pol ineuropat i jama, kao ikocl polineurit isi i, senzorni ispadi nejieiie zahvatajuekstrertritete, i to distaluo i sinretri ino u obliku tarapail i rr,rkavica, pri iemu su po prar.i lu noge ie5ce i jadezirhvacene nego ruke. Sti napredovarliern bolesti pore-mecaji senzibil i teta se i ire i na proksimalne delove.

Centra ln i poreme(aj i senzib i l i te ta

Centralni porentecaji senzibil i teta najde5ce sr.rluzmkova n i o i te tenj i mir k i t tnene moZdine. ' fako,oiteienja zadniih tirnikr"rla kiimene moZdine uzro-krrju -sirrrlrorrt :odrt. j i lr .ftttt ikuln. U o., 'om sindromu,koji je najieSde uzrokovan nedostatkom vitaminaBl2, posto j i ispad senzib i l i te ta za lak dodi r , dok jeosecaj vibracije unr;rnjen i l i ponekad iak i ugaSen.'fakoclc-,

oitecenje zadnjih funikula uzrokuje pore-rurecaj usklaclenosti motorickih pokreta koji se pola-vllLrju pri zatvaranju oii ju, odnosno oStecenje dubo,koe polo2.rlnog senzibil i teta (/:r,. senzorno ataksilo).

O it c t e t t. j e s p i rt o t al o ttt i iko g p ut tt

U koliko postoj i o it c I e nj c s p i r t ot ol ttmiikog p ut a,javlja se analseziia i termoanesteziia kontralateralnihciekl'a povriine tela i ekstrenriteta ispod nivoir oite-deuja. U s lut i r jev ima ceutroaksi ja ln ih oStecenja k ic-nrene nro2cl ine u b l iz in i rnest t r ukrStanja spinota-lanric'kih pute\.ar, bilateralno se jar.l jaju analgezija itenno.utcstez i ia iovaj t ip senzorne d isoci jac i je nazi -virrrro ,si ri ru{'ttttr i. je l i ikitn. Or.akav poremecaj nalazi setu si ri ngont i jel i l i (u roden rascep kitntene rrroZdine),a l i n . roZc 'b i t i uzrokovan i in t rar .nedularn im tumor i -nrir kao i clruginr uzrocinrir. Llkoilko postoji potpuniprek id k i in tene nro2c ' l ine ( t ransekci la) , ispod ntest t rprekicla javlja se potpll l ta anesteziia, odnosno dolaziclo isJrarcla svih senzorr-rih funkcij ir. Transekciju kit-nrene nro2cl ine naj ie ice uzrokuju povrede, a l i mcl lebiti r"rzrclkovana i tuuroront, krvtrretrjern, pa i zapalje-njenr. Svi ovi uzroci moqn dor.esti i do hemidisekcilekir 'nrene nroZdit 're, Sto ima za posledicu pojavu tzrz.IJ r tt t t r t - S e k s rtt r o g ( R r o n, n - S e t1u tt rd) s i n dro m tt. C)v ajsi nclrout karaktc'ri ie postojanj e istostranog oStecenja

_550

motor ike i anestez i je za r . ibrac i ju i krnestez i ju , kao ianalgezrye i terntoanestezije nir kontraIi.rteraInoj stri i-ni. U Braun-Sekarovom sindrornu u visini oiteceniai na strani oitecenja postoji podnrcje so 1-ro1pq1111111anestezijom za sve osetne kvalitete.

Predeo oStecenja k idmene rno2drne

D E S N O LEVO

Gubi tak oseca1a bola i temperaturesa suprotne st rane od povrede

Gubi tak vol jn ih rnotorn ih pokretasa iste strane na koloj je povreda

Sl ika 22.-5. Sl- rer t ratski prrkaz 13raun Scirar ovt ,g : inr l ronta

T'alomiiki sindrorrt

Centra ln i porentecaj i scnzib i l i te ta jav l la l r r rc uu okviru tzv. tolamickog sitrdrttttttr. Ovaj sinclronr najde$ce nastaje kao posledica inf'arkta uzrokrx,anoetrombozom i l i ernbol i jonr ta lantostr i ja tne ar ter i je .Talami ik i s indrom karakter i ie posto janje h i ; 'e1ptt i je i ispada dubokog senzib i l i te t i r na kontra latera lnoj strani, kao i ispadi por-rinitg senzibil i teta za sr.emodalitete. Uz hiperpati iu u tir l ir nr ic.kotl si ncl rorur-rponekad se jar4ja i neugodirn bol koji nro2e biti epi-zodnog il i trajnr.leg karaktera.

U sh,r ia jer . i tnar oSte ienia postcenl ra lnc v i juuejavljaj u se porentecaj i senzibil i teta rrir kont ralirterer Inoj strani tela, koji ntoqu zithvirt ir i cch_r stri inr_r i l isano manje por . r i ine te l i r ( iec lan ek st renr i te t i l i n je-gov deo), u zat ' isnost i oc l lokal izac i je i pro i i renost ioStecenia postcentrarlne vijuee. Ll ovor.r.r sh.rc.rjrr po-stoji pciremecaj u r.rertrenskot i prostorno.j diskrinti-nacij i i drugir-n sc-n zorn i l l nt ocia l i teti nr a, pronckad ianestez i ja , dok ie oset v ibrac i je ocLlval t .

Po pravilu, oitecenja postcentralne vijuee tie lzit-zivaju bol, ali rnogu uzrokovirti senzitivne I)it,ksorrtt-ve (lacksofl epilepti ike nopada, koje bolesnik iest<rdo2iv l java kao propaeaci j r - r t r t r jenra i n t r i rv in j i in j . t

Page 14: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I J A N ERV NOG SI STE M A

(tzr'. D:eA--sorrol rnrrt., i). Oitecenje postcentrale vijuge

najieSc'e uzrokuju: intarkti, tumori, zapaljenski pro-

cesi , grr rnt t lo t .u i , t raunra i drugi uzroci .

U centralne poremecaje senzibil i teta spadaju i

I t r r t to t t rskt ' -sc ' i t : r tc i lc , pod k<l j ima se podrazumeva

osecaj prisustva .tttrfrutiranog dela tela, najce5ie eks-

trerniteta, clojke itd. Pri gubitku celog ekstremiteta

obiino se tantolnska senzacija tldnosi na distalni deo

ekstrenriteta. \'remenorn ovaj osecaj postojanja ampu-

tiranog clela tela slabi i nestaje. Smatra se da fantom-

ske senzacije ntrstir ju k:io posledica prenadraZlj ivosti

deuc rv i s i t r t I h s t t p r r r sp i r t i t l t i i h neu ro r ta .

PATOFIZIOLOGIJA BOLA

I lol se moZe deiinisirt i kao neprijatan senzorni

i enrocionaln i c lo2i r ' la j udruZen sa stvarn in i l i po-

tenciialnin"r oitecenienr tkiva. U najvecem broju slu-

iajeva bol nirstir je upravo karo posledica o5teienja tki-

vir, ir uro2e nastrrti i r.rsled organskih i l i funkcionalnih

obol jcn ia ncrvnog s is tema. Takode, jedna od vaZnih

osobina bola je da on ima i enocionalnu i a fekt iv-

nu st r r ln l r . U zavisnust i od mehanizama koj i mogu

rrzrokovirti bol razlikr.rlu se nociceptorskibol i neu-

ropntskiboi. Nociceptorski bol nastaje kao posledica

nircl ra 2 rr j a noc iceptora, odno sno perifern ih receptora

zii bol, clok je lreurop.ltski bol uzrokovan poremeia-

j inra nervnog s is tema. Nledut in l , iesto bol nasta je

zclnr2enim c'lejstvonr, kao posledica nadraZaja noci-

ceptora, ckrk neuropatski rnehanizmi pojaial 'aju i l i

proc l r2avaiu osecaj bola. Boln i s ignal i iz pojedin ih

clelova organiztna razlicit irn putevitna provode se do

l'r ipotirl irnrusa i I imbitkog sistema, koji je usko pove-

z.ur sil strr 'sonr, osecajitna i parntenjem, te stoga bol

i-esto prirte rirzlicite psihitke, telesne i vegetativne

rcakci jc . lz t ih raz losa osecaj bola je iesto pracen:

st ra i rom, pot iScenoicu, p la iern, mucninom, povra-

c'anjenr, ziit i tu dcii irzi i do pronena u disanju i u he-

nroclinatnskot.tt stittttstt, kao i do drugih propratnih

reakc i i a .

Osetlj ixrst pr€nrir bcilu mttZe biti razlit i ta, te sto-

ea pe51i11" i razlicita stanja kt'r ja definiSu osetl j ivost

pren)i-r lroh.r kiro ito stt: ttot.rrt olgeziia ili normalna ose-

tl j ivrrst na bol, ztt in lt ipcralge;i. icr i l i pojadana osetlj i-

vo s t, /r ip or i /g t' : i i a il.i stna nj e n a o set li ivost, a n alge z ij tt

i l i potprrna neosetli ivost r-rir bol i senzitttci jo koja pod-

ri lzunrevi.l snranjenje receptorskog praga za bol.

Vrste bola

Nociceptornibol

l ' trociceptorrtl lrol, kao ito jc vec rec'ctlo, rlastaje

kao posledica nadra2aja nervnih zavr ietaka, oc lno-

sno receptora za bol tzr'. nclciceptora. Nticiccl-rtori

su najzastupljenii i u koZi, gde postoje clve osttovtre

vrste ovih receptora, tzt '. rnelrnrtot'cccPtori i pttl i tntt

d alni re c e pt Ltrl. Nlehanoreceptore ka ra kteri ie i ' i s<tk i

pragza nadra2aj, te stoga i odgovarajr.t na jake nteha-

nitke nadraZaje, kote osecarno kao brzi, dobro loka

lizor.ani bol rl i kao ubod.

Mehortoreceprore a ine t rer t 'n i zavr iec i t r l i jc l i -

n iz i ranih r4akana t ipa A c le l ta , dok pol i t . t . toc la lnc

nociceptore i ine neni je l in iz i rar ta C v lakt ta. Ovi re -

ceptori odgovaraju na jake mehaniike rtaclra2aje,

posebtro nadraZiq e uzrokovatte prit i skttnt, tt lpl<ttt lr lt

i herli jskim sredstvima, a sam bol ttzroktx'rtt-t niidra-

Zajem pol imodain ih nociceptora oseca se k. io t t rp i

neostro lokal izovan. Nociceptor i se karaktet ' iSu po-

stojanjem receptorskog praga, tako cla osecaj bola

nasta je samo ukol iko je iac ina nadra2aja iz t tad rc-

ceptorskog praga. Ukol iko je r tadra2aj ja i i 1- r1 11. . t

depolar izaci je i repolar iz i rc i ie zahvata I ' i ie ucrvI r ih

zavr5etaka i stvirra se veci broj signala, a saltt i l lrojrrr '.tnaziva se prostor t to tn st r t t t t tc i . jc t r r l . Is t t lvre l t rer lo ja i i

nadraZaj poveiar , i r i brz int t prenosa r . r poicdi r t in t

nerl 'nint Vlaknirna, Sto 5c naziYil I 'r 'r ' / l lr ' , l .\A()rl l sl l l i lr l

ci jom. Postojirnje prostorne i vrettretlske slt l lr i icl1C

odreduju vrstu i kvalitet bolrtifr osecirja.

LI nri i i( inro nociceptorsktt ulogu vrie slobocL.ri

zLlvrieci r. larkantr A i C, koji sr.r osetl j ivi na ritstczrttt jc,

isherniju, henrijske nadra2aje i clr. U pirret.rhinrskir.n

u n t t t r a i t t j i l t t o r g l n i l l ) i - l l l c p o s l t r i c l i o c i r . 1 ' p 1 1 1 1 i ' 1 . '

s toga i parenhimska o i tetenja ( ) rgar ta poptr t p luca i

jetre ne izazivaju bo1. Suprotrto toll le, tt i ttplj ir l l olqa-

n ima kao Sto su 2eludi lc , crevo, lu t l t i pr . r tev i i nro-

krac 'n i putev i , pr isutn i s t t t . t t tc iccpt< l r i , te s toga t ta-

draZaji rzazv ani nai ceice spilznr( )nt. cl i l at aciiortt, ishe-

rn i jom i z i rpal jenjem nroql l uztokovat i iak bol . Na

drai.ajt nociceptora u iupli inr otqrttrit.tt. i frcl ' tosc se

aferentn im v laknima u zadnje k i l re t tovc k ic ' tncnc

moZdine gde stvara iu s i t tapsc s i t t te t t r<t t i i t t t . l sPi -

nota lamidkog p l l ta . Buduci dt r t ta is t in t t te t t t t r t t i t t ta

zavrSirvaj u i nociceptivna r' lak tt i i s<lnt at osett zttrtr i i ' t

nerava, posto j r nogucnost da se is t i t te t l ro t t l l loze

aktivirati nadraZaienr i visceralnih i sol.natskih r.rc

5 5 t

Page 15: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSNOVI KLI N ICKE PATO F IZIOLOGIJ E

lava. Storla se viscerirlni bolr-ri nadraZaji iesto pro-jektuju r"r inervirciona poclrr.rt ja somatskih nerava.

S drr-rge strane, bol koji je izazvan nadraZajemparijetir lnog peritoneurna i pleure oseca se na samomnrestu clejstva naclrar2aja, s obzirom da se nociceptiv-na v l i rkna ( ( . - r Iakna) iz ov ih s t ruktura pr ik l judujuocl{ova raj nci nr sonrirtosen zorn i r.r-r nervi nra i zajednosa n j inr i r u laze n k icr .nenu rno2dint r .

Receptori za bol rr.rogu biti nadraZeni razli i i t intspol.i i ' !rr. i i tn i tttrt irnirr. j in i fhktorinta koji na nocicep-tore ux)su delovat i di rektno mel-ran i ikim, toplotni mi l i henr i jsk inr deis tntm i l i posredno preko raz l i i i t ihsupstanci ( i r lgoeerre supstance) koje se os lobadajurri ihovinr clcistvonr i koje nro{u izazyati bol i l i sni,z i t i P1 ' . 1q r ) J ( l r 2 . r i i l n r r r ' i t r ' p101 r .

D U L

+I

Somatosenzornakora

T l , a l a n ) u s i

medi ja to r i

tzapal jenje

tOSTECENJE TK IVA

Sl ik . r 11.6. t r lchanizan.r akr- r tnog bola

Porecl nrehirnickih i toplotnih faktora i razli i i tehenrijske supst.rnce nrogr,r bit i odgovorne zanadra-2q nocipeptortr i pojavu bola. Tako, na prirner, kali-jr"rnr i vockrnik koji se povecavaju u ekstraceli jskojte inost zbog oslobadanja iz oStecenih cel i ja i tk iva(K-) i l i zbog ishernrye i anaerobne glikolize (H*), na-clra2trju r.rtrciceptore iz okoline tizaz.ivajubol. I drugeherrri jske supstitnce, posebno rnedijatori zapaljenj-

552

ske reakcije, histamin, serotonin, bradikintn, prosta,glandini, supstance P itd., takode mogu direktno c1e-lovati nadralajno na nociceptore i uzrokovati pojavubola, ali mogu i snizit i receptorski prag i na taj nlcinpojadati dejstvo drugih nadra2aj.

Prostaglandin i ne iz i , tz- iva ju oseta j bola c l i rekt -nim dejstvom na nociceptore ved ;rojatar.ajr.r algoee-ne efekte h is tarr ina i bradik in ina. N{edi ja tor- t zapaljenj ske reakcij e pored d i rekt nog nacl ra 2aj n og de' j st virna nociceptore izazivaju bol i na tq natin ito uzroku-ju vazodi la tac i ju i povecanu propust l j rvost kapi lara,us led iega nasta je edem koj i nrehani ik i (pr i t iskonr)nadraZuje nociceptore.

Sve i n fo r rnac i l e ko je do laze i z senzo rn ih re -ceptora sa per i fbrge, pa i s i r n i tc iceptura, aterentn in ispir-ralnim nerl ' ima preltose se u kic':ntenu nrnZclinr.r,retikularnu forntaciju produZene ntoiclir.rc, i)()us in-rezencefalon, do rntrlog r.nozga, taliunusa i sonlc-stetidkog podrr-rtja velikog mozsir.

Prenos nadraZaja sa nociceptora na pcril i .r 'r j ivr.sise preko A delta i C vlakana, dok se bolni naclra/_aj iz.unutraSnj ih organa prer . ros i isk l ju t ivo pLt tem ( I - r ' la-

kana. Akt ivaci ja nocicept ivn ih spinota lanr ick ih prr -teva zavisi od broja nadra2enih nociceptura i frekvcncije njihovih irnpulsa kao i od aktivnosti inhibitornihneurona koj i pot iskuju prenos in ' rpr . r lsa na cc l i je sp i ,notalamitkih puter.a.

Akt ivaci ja in l - r ib i torn ih neur() r ) i l nro2e b i t i izazvana nadraZajirua koji ulaze u clclgovarajuci sesntcntk i imene ruoZdine i l i s i lazninr pr . r tcv i t 'na koj i pot i -skuju osecaj bola. Pr i tonre inhib ic i ja sc ostvaru jeakt ivnoScu bro jn ih i nh ib ic i j sk ih neLr rot r i i n s n. r i tcra , kao S to su g l i c rn , ga lna -am ino t ru te rna k i se l i n i r(GABA), enkefa l in i i druei .

Neuropatski bol

Neuropatsk i bol se moZe det ' in isat i kao boln iosetaj koji nastaje kao posledicir ctitecenjir periternogi l i centra lnog nervnog s is tenta i bez is tovrentenognadraZaja nociceptora. Pretla rtrelt ir n iz-nt u nasta nkirrazlikuju se tri oblika neuropatskos bola: t lt ' t- l 'e rt.rr-cijacijski bol peri-fbrni neuropatski bol i bol ;,r l l ,srlrod s impat i ike akt ivnost i .

D eafe re ncij acij ski b ol

Nasta je kao posledica presecarr ja per i t -ern ih i l icentra ln ih nocicept ivn ih v iakana, us led iega ne doIazi do prenosa impulsa sa nociceptora. Pri ton)e pre-

CTtlS

nthalamicusI l a

sp//

Sups tanc i la PPros tag land in iSerotoninAcet i lhol in

Page 16: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I J A N ERV N OG SI STE M A

secar.rje nro2e dtlvesti do spontanog praZnjenja prok-s in ra Ino od oz lede . Na in re , i zos tanak a fe ren tn ihinrpr.rlsa sa perrferi je ntoZe rezultirati ukidanjern seg-rrientne inhibicr.le neurona spinotalarnidkih putevai onrosuci t i n i i l ' ror -o spontano praZnjenje. S drugestrane, i o i tecenic e cntra ln ih r toc icept ivn ih v iakana(oi te, , 'en ie sprnot i r l i rur ick ih puteva u k i imenoj mo-Zciini, produZenoi nxr2clinr, sredujenl luozgu kao i utrrlanrusu) takocle nrclZe uzrokovati spontano prainje-r.rje nrrrircclenih neurona uz ;lojavu oseiaja bola.

Pe r i . f 'c r r r i t tc t t r0pdtsk i l to l

Pt ' r i . t t ' r t r i t t t ' r r ropntsk i bol uzrokuje o5tecenja

l-reri l 'ernil-r uerirvi] koji i nrogu izazvati aktivaci]u no-cicepfeli i . Nii inre, ni] mestu oitecenje rnijelinskogornotac'a nervnog vlarknar moZe se uspostaviti kra-tak spoj izmeclr.r oStc-cenog r4akna i nociceptivnogr ' lakna, te se n i r nocicept ivno r {akno mogu prenet iinrp-rsl5i sir drr.rsih at-erentnih vlakarna i l i motoridkiheterentnih r.l irki ina, te se nadra2ai sa ovih vlakanaosec:i.r ki io bol.

Bol : tv isr t r r oJ s i r r rpt t t i ikc ukt i t 'nost i

lJ t r / : r r l i -sr i r r od s i t t tp t t t i ike okt iy t tost i moZe bi t iuzrokovan razlicit inr ntehanizmima. Naime, pove-cana sinrpatic'ka aktivnost mo2e uzrclko', 'ati ishemi-jLL tk iva. s to in ta z . r [ ros ledicLr povecanu oset l j ivostnoc icep to ra. Povec a na sin-rpat i ika irktivnost takodepovecirYa rLc'estalost spontilr log praZnjenja <lStecenihnociccpt ir,' rlih tlettr<ltt;r, \'erovatno kao posledica uSpO-stav l ian ja kratkog spoja iznredu demi je l in iz i ranogno cic cpt iv r.rog vlir kna i et-erent nog si nlpat iikog vlak-na sa oStec 'eninr Svanovinr ce l i jamir .

N leha n i znr i koi i nra Lror.e c'a na simpatitka aktiv-nost iz;rzir ';r lrol verovatno su ukljr,rceni i u razvoj tzv.ri'l7e4.-.ri c s i t t t p trt i i k t d i s t r o.f'i j c, bolnog sindroma koj isc uajc'cSc'c rirzvii ir rrakor.r povrede i oStetenja perifbr-nih nerrrvrr nrr clistir lr-rint delovima ekstremiteta. Sin-clrom kirrirkteri ie clser'aj Zareceg bola, crvenilo, to-pkrta i cclcnr zirhvacer-roe clela, a kasnije na torl delukoZa postaje bleda i hlacLrii ir potko2no tkivo i mi5icir r t rot ' i ra i r r .

Kvalitet bola

Kvalr tet bola ;c obic 'uo subjekt i r .an osecaj bol -noe clo2rvljaja i nirjceice se opisuje kao: paljenje, re-zanic, T i r renje, s tezanie, k ic ianje, probadanje i td . Bolkoji nirstir je kao prosledica oitecenja koie i l i povr-

Sinskih sluznica predstavlja vrstu polr."lr-sftos bola ikarakteriSe se razli i i t irr-r kvtri i tetr.rm osec ai a bola.

S druge st rane, bol ko i i pot i ie iz unutra in j iho rgana rnoZe b i t i : r , i s ce rs l s r r , pu r i . j e to la r t i p ro i cktort0n.

Visceralnibol

\risceroltt i lrol nastaje kao posleciica naclrai.aji islobodnih nen'nih zavrSetaka u I iscerirlnil)) orq;111i-ma. Viscera ln i bol se prenosi sa senzoruim v lakni -rla koja su smeitena izntedu vlakirna autonontnognervnog s is tenta u mi i icnom s lo ju iserozi . Najceiccoseia j bola poreklont iz v iscer i r ln ih orq i rna nasta jekao posledica dejstva hipoksije, upii le i rastezar-rjamiSicnog sloja, seroze il i kapsule (npr. (i l isonove kap-sule je t re) . V iscerar ln i bol mo2e se ispol j i t i i u v idukttl iko,jakih bolova koji su uzrokrx,iuti sna2ninr korrt rakc i jama, najceice opstru i ranih 2uin ih i r .nokracnih vodor.a.

Bol poreklom od viscerirlnih orsanir je slabo lo,kal izovan, iesto pro jektovan i praten zni lc l l l i t na-dr aLaja simpartikusa (tahika rcl i j a, r 'a zokor.rst r i kcij aitd.), ali ponekad rnoZe postojati i prcdonrinacijrr p.rrasi mpatikusa uz poj avu : brirdi ka rd i j e, 1-r ipotr:rr zi. jc,mr"rinine itd.

Parijetalnibol

Par i . je to ln i l ro l nasta je krro p,os lec l ica o i te cenjaunutraSnjih org.lna koja zahvatalu i serozne onrotrlie : par i je ta ln i per i tonet im, p leur .u i per ikarc l . I )ar i -je ta lna r4akna za bol incrv i r l i r . r i lL- t r ( )pcr i tonci r ln<rsmeitene orgarlc- kao ito je bubrce ko.j i uz. parijctal-ne ima i v iscerar lna v lakna. Par i je ta lnr bol jc obic ' r tooi tar , testo se ispol jar .a kao 2arerr je a l i nro2e b i t i i Lrfbrrn i muklog bola, posebno ukoi iko je nacl ra la i c l ifuznog karakterar.

Projektovanibol

Osr-rovna karaktenstika pro.i(kto|dn og 1ro/rr jc clase oseiaj bola javlia u delu tela koji je trclalien oti sanrogmesta o i tecenja tk iva, odnosr-ro bol nastao u nckorrrunntra5njen organl l pro jektu je -se na povr l inu te l i rkojir ne odgovarra topoeraf.skonr pokl2aju tog orgrllt ir.

I ' ] ro jekc i ja bola porekl i tn t iz t rnutr . i i r r j ih o lsa,na us lov l jena ic t in ienicc ' rnt c l i r se qranc v isce ra ln ihvlakatrir za bcll i nociceptit.na vlirktra sa prlvri irrc. k<lZeprikljuir.rlr-r na iste neLlrolte uslccl c'eqa ciolazi cl<l /;r ' .v iscerosomntskc konr t rqei lc i fc , ocLrosno jako nadra

553

Page 17: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG I J E

2ena viscerirlr-ra vlakna za bol prenose bolne irnpulsei na neurone koji inerviraju koZu. Visceralni organiinraju sirnro senzorne receptore za bol i to relativnonrali broj, pa stoga sar-no difuzni nadraLaji nervnihzarvr ie takt r nroqu izazr .at i bo l .

Jetra pluca idijafragma

razloga razlikuju se posebne r.rste bola: srtani bol,zat im pleura ln i bol , bol iz jednjaka, 2eludain i bol ,pankreasni bol, bol poreklom iz bubrega i nrokrainih puteva, zatint razlitite r.rste glavobolja itd.

Prepoznavanje ovih posebnih r,rsta bola nroZedopr inet i d i jagnost ic i obol jenja raz l i i i t i l r , narot i rogastro intest inaln ih i drugih abdorninaln ih organa(vidi Poglavlje 16), te stoga predstavljaju prednret detaljnog izudavanja u okviru klinitkih predrleta.

POREMECAJI MOZDANOGKRVOTOKA

Moidani krvotok

Porernecaji moZdanog k rv,-rtoka preclstavljaj r.rvai.an faktor u nastanku razlicit ih porentecaja nro2-danih funkcija. N{ozak nornralno troii velike koli i i-ne k iseonika (500 mlAr in) , i l i 159o od ukupne potro-Snje k iseonika, kao i g lukoze (75-100 nrr /nr in) , Stcrzahteva i veliki protok krvi, tako cla na nroz-irk otpirda oko 20o.to r-ninuttrog volunteua srcel. N<trrrralno,moZdanikrvotok obezbecl" r je -50 r t r lkn ' i na 100 grama tk iva, pr i ten-ru ntozak poveianjenr ekstrakci jekiseonika iz krvi n.ro2e kontpenzovati snranjen.jc plotoka krv i i do -50?6. Sam nroZdani kr r 'o tok requl i ieaktivnost nto2danih iel i j a ntel-ra n i z nt<tnt autores Lrlacije koji obezbeduje da se protok krvi kroz. nrozal<ocl rZava u norma I n i r.n grern i ci i r.r 'r a pri v red r.rost i nr asrednjeg ar ter i jskog pr i t iska oc l 6,7 do 20 kPa. Uslutajevima sistemske hipertenzile trajnog karakteraove grani ine vrednost i autoregulac i je su poviSene,usled iega je povecana to leranci ja na arkutnu h iper-tenziju, ali i povecana osetlj i t.ost ntozgil na pacl krr,,nog prit iska. Protok krvi kroz nrlrzak i pri z.naiajni-j im prornenanra sistentskog krvnog prit iska odrlavase normalnim, prontenana tonusa tnoZdanih arteriola. Mehenizarn autoreguloci.ie ol>ezbeduje da pri po-veianju krvnog prit iska dolazi drt vazokonstrikcije,dok smanjenje sistemskog krvr-rog prit iskar uzrokujedilataciju moZdanih arteriola. Na protok kn'i krozmozak u znadajnoj rner i u t i iu i parc i ja ln i pr i t isc iCO2 i Or. Hiperkapni ja izazi .a vazodi ia tac i ju ipo-veian protok krvi, a hipokapnija uzrokuje vazokon-strikciju i samim tim dot'odi do snrar-rjenja pnrtokakrvi kroz rrrozak. Promene parcijalnog prit iska kise-onika imaju suprotan u i inak u odnosu na COr, a l ije uticaj O, na moZdani krr,otok ntanji nego COr.

jerra

srce

pankreasZeludaccreva

layn rkappend i x

beSika

p l u c a I Jerradi la f ragma

Ze ludac

ouDreg

be5ika

beSikaS l i k . r 11 . . . t r l c s t . rproicl ici le bola sa unutrainj i l ' r organa

Klasi tan pr inrer z i r pro jektovani i par i je ta ln ibol ie bol kcrj i se javlja pri updi crt,ul. ika. U podetnojtrrzi akutnog aperrdicit isa bol se najpre javlja oko pup-ka i to zbog tc lq i r Sto v iscera lna s impat i ika v laknasa apendiks i r u laze u k i imenu moZdinu u podrudjuscgmeni l ta

' l '10-Tl l , na nrestu u laska i senzornih

vlakirna iz podruiia oko pupka. U kasnijem periodubol se javlja u desnonr donjem trbuSnom kvadrantuzbog toga Sto upalni proces zahvata i deo parijetal-rrog peritoneuma koji je u kontaktu sa apendiksom,ar nirclra2aj se prenosi skeletnirr-r nervima u kidmenurrro id inu u podrui ju segntenata L l iL2.

Uopiteno, karakteristike bolnih senzacije rnogubiti r.eon.ra razli i i te u zavisnosti od vrste i intezitetanerc'lra2aja, lokalizacrye i stepena o5tecenja tkiva i orga-na, f irnkcionarlnosti nociceptivnog sistema itd. Iz t ih

5,5,1

ja jn ik- ko lon

Page 18: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I J A N ERV N OG SIST E M A

Moidana ishemija

Poren.recaii moZc'l.rnog krvcltoka koii mogu do-

vcsti clo snianjer.t ja protoka krvi kroz mozak uzro-

kr,rjtr lrrr:r/ri rttt islretrti lLt. Pri tome stepen o5tecenja

nro2cl . rnoq tk i r a zavis i oc l in tez i teta i t ra janja ishe-

nriic klo i ocl Po5111.j.11-rja kolateralnog krvotoktr. Kada

se n'ro2clani protok krvi snranji ispod 20 ml na 100

tlrrunil tkivir tada snabclevanie lttozga kiseonikom

p()staie neclovoljno, uslecl iega nastaju razlidit i pore-

nrccaii funkcije neLlrona, dok redukcija protoka na

vrerlnosti ispocl 5 nrl/100 gr tkiva uzrokuje te5ko o5te-

denie i snrr t neuror la.

Islrcmiin tto:g(1 dovodi do izraZenih Promenar.r biohemiznrr,r mo2dirnih deli ja, koje su pracene elek-

trolitsk i ur cl isbarlansom uzrokovanirn smanj enjern

ATP (K' tz laz i iz ce l i ja a Na- i Ca** u laz i u cel i je) .

Uslecl hipoksije i sledstvene anaerobne giikolize do-

lazi clo nakuplianja larktata i razvoja acidoze. Nedosta-

tirk kiseonika Llzrokuje porast slobodnog Fen' sto

p()codlrje stvaranju kiseonikovih slobodnih radika-

la koji oitecuju DNA i celi jske proteine. OStecenju

.'cl i jskih struktura dopriuose r razlit i t i enzimi akti-

visani p.rtx'ecattjem intrac'eli jskog Cu-*. Svi ovi proce-

si zajedno teiko oStccuju celitsku funkciju i, ukoliko

traju clovoljuo ci-rgo. uzrokuju smrt ieli ja.

GLUTAMAT

INMDA RECEPTOR

IOTVARANJE CA*N KANALA

JCa++ KANALI

I-os lobadanje in t racel i jskt h enzima-razgradnla proteina-stvaranje s lobodnih radikala- l ip idna peroksidaci la- f ragmentaci ja DNA

Sl ika 22.9. Uloga NXIDA receptorau ishen.ri jskom oitecenjn rttozga

Osteienju neurona uzrokovat t t t t . t t ishcrr r i j t tnr

doprincrsi i ekscitotoksic'rl t.nehanizatl, od Itosrto t<lk-

sidni efekat ekscitacij skih neurotrirnstr itetir ( glLrtir-

mat, asparat i dr.) tr;a je koncentracij: i u ishentictionr

tkivu znaiajr-rcl poviSenir usle'd poj ai a nog osIobacl ir-

n ja i smanjenog preuzimania. Or i net t rot ranst l r i ter i

svoje Stetne efekte ostvarr,rju preko NJVIi)A (N-n're-

ti l-D-aspartat) receptora.

ekscitotoksicnosll ^ 1 , + ^ +l d n t d t -

| - . l - r r n a l i i i

II

- ^ "I G

s lobodn irad ika l i

{02 , g lukoza

I+ A I H - .

r [ -

t ll l

I-g lu tamat I

akt ivaci ja akt ivaci ja akt ivaci ja akt ivaci1aproteaza endonukleaza fosfol ipaza sintetaze NO

t l l lOSTECENJE MOZDANIH CELIJA

(oStecenje strukturnih proteina, enzima i D N K )

Sl ika 22 ,8 . Ishemi jska kaskada - p r ik i rz l re tabo l i t k ihputcvir kol i uiestvuju tr i : ;henti jskom oStecetr iu I l t tzga

Ca. .u laz i

55-5

Page 19: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

O'N OV I KLI N I CKE PATO F I ZI OLOGI J E

Isl-remija mozga dovodi iesto i do stvaranja ede-ma u ishemijskom podrutju i oko njega, usled na-kupljanja tetnosti u celi jama uzrokovanim poreme-iajem funkcrye Na/K pumpe, kao i u meduieli jskomprostoru zbog povecane kapilarne propustl j ivosti.Ishemijsko o5tecenje mozga pored stepena ishemije iduZine trajanja zavisi i odlokalizacije ishemijske zones obziror.r-r da su razliiiti delovi mozga razlidito ose-tl j ivi na ishemiju. Najosetl j ivi j i neuroni na ishemijunalaze se u hipokampusu (regija CAI), cerebelumu(Purkinjeove (Purkynd) ieli je), kao i u zonama 3 i 5neokorteksa.

lshemijska bolest mozga

Najteiti uzrok ishemijske bolesti mozga je ate-rosklerozo i druge bolesti koje uzrokuju morfoloSkeproulene na moZdanim krvnim sudovima. ArterijanroZe biti suZena kako zbog oboljenja samog zida arte-rije tako i zbog prisustva tromba ili pak zbog kompre-sije spolja, s tirn da u teZim sluiajevima moZe doii dopotpune okluzrje kn nog suda i izrazitog smanjenjadotoka krvi u odgovarajuie podrudje mozga, prace-nog izra2enim poreneiajima moZdanih funkcija, uzavisnosti od lokalizacije ishemijskog podrudja unrozgu. Nlo2dana ishemija nastaje kao posledicasn.rar.rjenja kn'nog protoka koji traje od nekoliko se-kundi do nekoliko minuta. Neurolo5ki simptomiuzrokor.ani ishemijor-r-r t-nozga javljaju se vei unutardeset sekundi, kao posledica brzog energetskog slo-ma celija. Ukoliko se kn'ni protok brzo uspostavi,ciolirzi do potpunog oporar.ka moidanog tkiva i gu-bitka neuroioSkih sirnptoma i tada govorimo o tran-:itorrrottt islretrijskom ataku (TIA). Medutim, ako sekrvni protok ne uspostavi, nakon nekoliko minutanastupa infarkcija il i smrt moZdanog tkiva. Prome-ne Ll nrozgu kile nastaju kao posledica patoloikogprocesa ntr krvninr sudovima mozga oznadavaju sepojrrrorrr ccrebrovnsktilarna bolest Najznadajnija kli-n iika nra n i t-estacij a cerebrot.askularne bolest j e cere-Itroyoskularni insult (CVI) il i moZdani udar, kojika rakteriSe iznenadna neuroloika disfunkcija kojanastaje kao posledica nedovoljnog snabdevanja mo-Zdanog tkivtr krvlju. \'ecina cerebrovaskularnih bo-lesti rrastaje naglo, uz akutno javljanje neuroloikog de-i ic i t t t i razl i i i t ih senzornih i motornih poremefuja.NeuroloSki deficit koji nastaje kao posledica ishe-mije mozga moZe ostati stabilan, moZe se naglo po-

556

bolj iati i l i pak progresivno pogorSati. U zavisnostiod etiopatogeneze razlikujemo ishemijski i hemora-gijski moLdani udar.

lshemijski mo1dani udar

Ishemijski moZdaniudar najieSce (50%) nasta-je kao posledica tromboze, odnosno zaiepljenja jednog il i vi5e krvnih sudova mozga.

Tromboza naj te5ce nasta je u aterosklerotsk iizmenjenim krvnim sudovim rnozga, i i j i je promersmanjen prisutnim aterosklerotskim prontenalna.Razvoju tromboze doprinosi i postojanje tromboci-toze i l i hiperkoagulabilnosti krvi. Pored tromboze, is-hemijski moZdani udar odnosno okluzija rroZdanihkrvnih sudova rede rnoZe biti uzrokovana i fibromu-skularnom displazijom, arterit isom, disekcijom zidakrvnog suda ili kn arenjem u ateromski plak. Moida-ni udar neretko (30%) moZe da nastane i kao posledi-ca embolije krvnih sudova nrozga. U ovorn sluiaju,zarazliku od tromboze, okluzija nije uzrokovana sa-mom promenom zida krvnog suda, vei er-nbolusomkoji najde5ie I 'odi poreklo iz srca i l i velikih arteri ja(aorta, karotidne arteri je, r 'ertelrralne arteri je).

MoZdani udar moZe nastati i kao posled ica hi-poperfuzije mozga u okr,iru sister.nske hipoperfuzije

intrakranijalnaateroskleroza bolest

penetriralucearter|Je

karotidna stenozasa smanjenrmprotokom

f ibr i laci laprelKomora

bolestza l i s taka

trombrevekomore

Sl ika 22.10. Naj teSca utesta lost rnesta ar ter i jsk ih ikardiogenih poremecaja koii uzrokuju n.ro2dani udar

karotidniplak saembolusima

Page 20: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI C LOGI.] A N ERV N OG SI ST EM A

uzrokovane najteSce infarktom miokarda, poreme-cajima srtanog ritrna ili pak hipotenzijom usled he-rloragije il i hipovolemije. U ovom sludaju hipoper-fuzi ja rma di tuzni ui inak na mozak za razl iku odtrrxrboze i embolije koji izazivaju lokalizovana o5te-cenja. lshernija mozga rnoZe biti prolaznog, privre-nrenog karaktera (TIA), il i pak moLe izazvati trajnooitecenje mozga, kada govorimo o infarktu mozga.Stepen oStecenja moZdanog tkiva zavisi od lokaliza-cije, stepena ishemrye i duZine trajanja ishemije te odsposobnosti kolateralnih krvnih sudova da obezbedeperfirziju u ishemitnom Zari5tu. Ukoliko se razvilooiteienje, odnosno rno2dani infarkt, simptomi koji sejavljaiu zavise od velitine zahr.aienog krvnog suda,oclnosno od Sirine i lokalizacije podrudja zahvace-nog infarktorn. NajieSce, ishemijski moZdani udaruzrokuie oStecenje aortnog luka, karotidne bifurka-ci ie i l i i r -r t rakrani jalnih krvnih sudova, 6to izazivalokirlnu trombozu i distalnu embolizaciju krvnogsuda. Naime, oslobodeni ugru5ak (tromb) putuje svedok ne okludira distalni krvni sud i spredi distalnirnoZdani krvni protok, Sto ima za posledicu razvojtzv.oterotrornlto /-skog ili enfuolijskog moZdanog udara.

H e morag ijski moZda n i uda r

N{oZdani udar moZe da nastane i kao posledicaintrakrani jalnog krvarenja ( l 5%).

I r r t ntk t r t t r i i t r l r ro k r y trrr ' t r . i c

lnt rakranij alno kn'arenje naj ce5ce nastaje kaotzr'. primarno ili hipertenzivno krvarenja, odnosnouzrokovano je poviSenirn krvnim pritiskom. Nasta-je k;ro posledictr trajne lipertenzije i degenerativnihpromena na moZdanim arterijama usled dega dolazido rupture arterija i krvarenja u moZdano tkivo, gdese stvaral hernator-u koji vr5i pritisak na okolne struk-ture i izazir.a njil-rovo oSteienje. I\IoZdano krvarenjeprouzrokuje neuroloike simptome bilo kompresiv-nim efekton) na nervne strukture, bilo toksidnimef'ektoni same kru'i. Ukoliko se u moZdanom tkivunakupi veci volumen krvi, centralne strukture se po-meraju n;r snprotnu stranu, Sto dovodi do o5teienjaakt iv irajuce ret ikularne formaci je i respiratornogcentra, usled iega nastaje korna i na kraju smrtniishod. Kod boiesnikar sa moZdanim udarorn koji je

uzrokovan hipertenzivnim krvarenjem iesto (90%)

clolaz-i clo prodora krvi u komorski sistem te se javlja

hc-moraqiia n likvor. I nt racerebralno krvarenje naj -

Anler o1 SUBDURALNIHEMATOM

INTRACEREBRALNIHEMATOM

Sl ika 22. 11. Lokal izac i ja epidura lnog, subdur i r lnogi intracerabrah.rog krvarenja

ie5ce nastaje u sklopu akutne reaktivne hipertenzi-je, uz visok skok prit iska kod osoba koji vec dugi niz

godina imaju hipertenziiu, najteSie je praceno jakom

glavoboljom i povraianjem, pomuienjem svesti, po-

nekad i epilepti inim konvulzijama i neretko ukoie-

nim vratom.Intrakranijalno krvarenje moZe da nastane'i kao

posledica rupture sakularne aneurizme il i vaskularne

malformacije, ali kao posledica poremecja hemosttr

ze i pr e doziranj a antikoagulant n i m lekovi mir.

S ub arah n o i d aln o kr v are t r. i e

Subarahnoidalno krvarenje najieSce je uzroko

vano ruptLlrom sakularne aneuriznte unlltar Vil iso-

vog kruga i njegovih glavnih grantr. Or,e aneurizure

se najdebie nalaze na raavama kn'nrh sudova i smatra

se da nastaju kao rezultat porell lecaja razvoja zida

krvnog suda. Ruptura aneuriznre najceSte je prace

na akutno nastalom jakom, neizdrZljrvom glavobo-

ljom, povraianjem i trenutnitn gubitkon-r svesti. Pcr

nekad se javlja samo jaka giavobolja i povrircanje a

svest je odriana. S obzirom na to dii se radi o suba-

rahnoidalnom krvarenju, retko se jar4jaju ner.troloiki

lateraliziraju ci znaci, a prolongirani ner.rroloiki def i-

cit nastaje tek nekoliko dana nakon rupture i ttzroko-

van je vazokonstrikcijclm krvnih sudova u odgowrru

na direktno dejstvo na zid krvnog suda verovittttcr

EPIDURALNIHEMATOM a.

557

Page 21: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG I J E

produki r ta krr . i ( l - renrat in) i t romboci ta. Osim kodarter i jsk ih aneur iznt i na is t i nar i in nasta ju in t rakra-nijalna krvarenja i kod arteriovenskih rnalfbrrnacija,kavc ' rnoznih angion-ra i td .

Porcnrecaj r.r.ro2danog krrotoka r-r.roZe da nasta-ne i kao poslec l ica snran. ienia ruoZdanog per fuz io-noe prit iska koii prc.dstavlja razliku izmedu srednjegarteri jskog i intrirkranijalnog prit iska. Stoga i sva sta-rrja koja dovocle do pttve iotr. jo irftrakranijalnog pri-/ i -skrr , b i lo zbog provectrn j i r r t rase in t rakrani ja ln ihtkiva i l i zbog p.rovecarnja volur-r.rena tednosti u ovolnprostoru, cloxrcle clo smanjenja perfuzionclg prit iskaLl urozqll i do snranjenog protoka krvi. Poslediinosnranjen protok krv i i s ledstveni energi jsk i def ic i t unrozgu rczul t i r i r c l is iunkci jo ln pre svega h ipota la-nrusa, nro2clirr.rog stablir i nro2dane kore ali i drugihstruktur i r . Povecanje in t rakrani ja lnog pr i t iska moZecla nastanc kao p-ros lec l ica zapal jenjsk ih obol jenjar l rozgrr , zat i r r i c i r ' js tva jonizujuceg zra ienja, meha-ni i l .c t raunre, krvaren. i i r , z i r t i r . r . r turnorskog rasta ie t le lna n lozga.

Ukol iko posto i i povec;rn je in t rakrani ia lnog pr it iska, on sc prcnosi n i r sve st rukture mozga, kao i nacercblospinalnu tecr . rost i kr t -u krvnint sudovima.Ll ovakvinr us lov inr i r . por i ls t in t rakrani ja lnog pr i t i -sk. i uzrokujc ponr ican. je n"ro2danih st ruktura ka I 'e-l ik<rr r r <r tvor t r na bazi lobanje (_foror t ren rnognum),ruslccl c'cqir nio2e cloci do ukljestcnja ovih strukturai t r ' ik ih pato i iz io lo ik ih posledica. lsherni ja nro2da-nog stabla rLzrckujc raz l ic i te pc l rerre ia je v i ta ln ihl i rnkc i j l ko j i se nrogu nrani testov i i t i na raz l i i i te nacine.

- l 'ako, isht 'nr ic 'no o i tecenje ponsa r . rzrokuje po-

rcurcc 'a. j r i lvnoteze s intpat i ikog i parasimpat i tkogclc la ncur t lvegc ' t i r t ivnog s is tetna us led iega nasta jeh iperlgp 7.i i ", bradikarcli i i i i poreureiaji disanja. Ishe-nr i ja proc l r . r2enc rno2dine uzroku je afunkci ju para-s inrpat ikLrsrr i porenrec 'a ie vazolnotornog centra uzpredonrinirciju simpatiikih etbkata. Smanjen protokkrvi kroz hipol;113111.rs uzrokuju porer.necaje neuro--cr.rclokrine regulacije i sledstveno razli i i te porente-caje endokr inog s is tenta, kao i s indroma adaptaci je .Isto tako, ishenrija i hipoksija kortikalnih i supkorti-ka ln ih s t ruktur i r uzrokuju raz l id i te poremecaje sve-st i . a u uaj te2inr s lur 'a jc- r ' ima i r t ro2danu smrt .

LI o.snovi i.r l lcnti l.sA-o.{ tt i tcierrjo mozgo nalaze seporcnrec:ir j i enerqetskoq uret:rboliznta, zatim arcidoza,c lckt ro l i tsk i i vo lunrsk i poreutecaj i , toks i in i e iekt i ,eclcrn. za1.'rl icrrjski procesi i inclukcija apoptoze. U tra-

i i s

stanku ishemrjskog oitec'enja lrozga u prvint rtrit ir.rtama i sat ima nakon moZdanog udara najznacajn i juulogu imaju ekscitotoksiani mehanizam, perinthrktnadepolarizacija i edem, koji se javljaju kao posledicalokalne hipoksije. U kasnij inr tazanrar sn.ranjujc seeksci totoksi inost i depolar izaci ja tk iva a pokrece sezapal jenjsk i proces i programirana snrr t ce l i ja .

U rnoZdanon udaru uzrokovanon.r teSkont ishenrijom uzizra'zenu tkivnu hipoksiju, u srediSnjertrdelu ishemiinog podruija dolazi do nekroze celi ja.U perifernirn delovima, gde je manjr stepen hipok-sije izostaje nekroza, vec se kompenz.ttorno aktiviraanaerobna glikoliza, a istor.renreno dolazi i do 1.rovccanja koeficrjenta ekstrakcije kiseonika iz arteri jskekrvi, Sto u znatajnoj r-neri r.noZe doprineti poboljSanju lokalnog energetskog statusa.

' l 'k i r .na h ipoksi ja

mo2danih cel i ja i rna za posledicu i poja ianu eksperesiju gena apoptoze, odnosno indr"rkciju kontrolisa-ne srnrti ieli ja. Istovrerneno sa indukcijoln apoptozei sledstveno por.ecanir.r.r gubitkonr celi ja zapocinje iperiod oporavka tkiva vec u prvol pristinl-arktnoj nedelj i, kada dolazi do postcpenoq delinric'nog r racrrnjiro i te ienih funkcr la. Nairne, ko latcr i r lna c i rkuIac i ja uperi fbrnirn delovir-na inf t irktn<ig 2a ri i t ir poprar.l j a k rka ln i energetsk i r -netabol izarn te c . lo laz i c l r r t ' , ' r 'qan j -

zaci je tk iva, i to ce rezul t i ra t i i posledrcni tn l . rostepetu irn oporavkom postoj eci h t 'un kcion i h po rc nrcc aj a.Zastupl jenost l inkc ionih porentecaja, n j ihor in tez itet i sanr ishod mo2danog ndara z i rv ise oc l s t r 'pr .n i l iduZine t ra janja h ipo;rer fuz i je , odnosno oci s tcpcnrr ,lokal izac i je i ob i r -na oStecenja mo2danos tk i i . r .

EPILEPSIJA

Epi lepsi ja se nro2e def in isat i kao r rc in 'opr t lo /o-iko stanje kqe karakter iSe pojavtr paroksizr t r i r ln i l . rper ioda poremecene funkci je CNS-a. Ovi porente -

caji mogu zahvirtit i bilo koji t ip'r 11er'.,t 'r. i l i psihic'keakt ivnost i , iako su najdeSte motor i ik i , jav l ja ju se ufornr i napada i rer .erz ib i lnog su karaktcra. t :p i lcp-titki napad predstavija paroksi:rrttt/rrl dogaclaj kojinastaje kao posledica hipersi n l-r rou i zac i j e nto2ci ir n eaktivnosti usled porenteienog, odnosr.ro prctct'ottogpratnjenia grupe neuror-rir CNS-a. Pri lonte. treba razl ikovat i pro jarn napada od s i rnrog pc i jnra epi lepsi iekao bolest i , ko j i podrazLl l re\ ' . r ponovl . icnc nal . rac leusled posto jar- r ja nekou hronicnoq pato loSkou procresa u mozqll.

Page 22: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I JA N ERV N OG SISTEM A

- l 'abcla I 1.. -3. Klasi i i kac i ja epi lepti ikih napada

- tor.r i tkcl-kloni ikr grand marl

I . F t ' A , i 1 r r i ( P r t r t i i t r l t t i ) t t t t p r I r l i

jcclnostavni tbkalni napadi' slo2eni fbkalni r .rapadi

l i r k r r I r r i r r i rpa t i i r i t rekun. la t n r t t t t genera l i zac i ionr

I I I. rYeA./rr-si /ii- o t' tt rt i tt ttp o d i

neonattr l ne konvulzi je

i rr f .r n t i l n i sp.tzt. t t i

l)rusinr retinra, epileptitki napadi se ponekad

nrogu javiti i kod osoba koje ner-naju epilepsiju, iako

su oni naiieice kliniika rnirnif-estacija epilepsije. U za-'u' isnosti ocl togir cla l i je poremecaj moZdane aktivno-

sti fbkalnog il i generalizovanog karraktera, razlikuju

sc./okrr/ri t gttte ralizttt 'nni eprlepti iki napadi. Fokalni

nilpircli nasti i ju kao p-rosledica poremetene aktivtto-

sti ogrirrric'enog nrarnjeg dela kore velikog rnozga, za

rirzliku ocl generalizovirnih naprada koji nastaju kao

posledica sinretri ine lri lateralr-re, sitnultane aktivno-

sti cl ifuznih regija r.nozgir. Fokalni epilepti iki napadi

naj ie$ce su uzrokovani s t rukturn im o5tecenj i tna

nrozga, c iok qeneral izovani napadi naj ie5ce nasta ju

kao posledicir p.rorer-necaja r-r celi jskom biohemizrnu

i r l i i s t rukt r . r rn ih porer-necaja vecih regi ja tnozga.

Epi leptogeneza

Epileptic'ki napadi se javljaju kao posledica pore-

nrec'aiir balansa iznredu ekscitacrje i inhibicije CNS-a.

Si rnr im t inr epi lept i ika pra2njenja i napadi mogu

biti uzrokovani rirzlicit im f'aktorirr-ra koji na bilo koji

naiin nrogu uzrokovati poremecaj ekscitabilnosti

nerlronil, odnosno dovesti do poremeiaja balansa eks-

citacije i inhibicije. Kao posledica poremeiaja ovog

bi,rlansa dolazi do transfbrmacije normalne neuralne

mreZe u irbnorrnalno iriperekscitabilnu neuralnu mre-

2u. Ovaj Lrroces se naziva epileptogenezom a specifii-

ne pronrene koje sni2avaju prag za napade nazivaju

se epileptogenirn taktorimtr. Sam proces epileptoge-

neze podrazumeva vremensko trajanje u kome pcl-

stepeno dolirzi do sniZavanja pragazanapad u zahva-

ienom region nrozga sve dok se ne dogodi spontani

napad. Kl judni e lement i u razvoju epi leptogeneze

podrazurnevaju da:

a) membrane nekih neurona poseduju sposobnost

spontanog ekcesivnog praZnjenja,

b) dolaz i do pojave dezinhib ic i ie , odnosno do gu-

bitka postsinaptiikog inhibitornog kontrolnog

mehanizrna i

c) dolazi do izraZenijeg ekscitacijskog sinaptrikog

povezivanja sa drugim ilanovin.ra neurttuske

populacije.Proces epileptogeneze moze lt it i pokrerrul broj-

nim uzrocima koji na razlit i te natine n"rogu usloviti

hiperekscitabilnost neuronske mreZe i st",orit i uslo-

ve za pojavu epilepti ikog r-rapada. .i 'ako

u neonatal-

nom per iod epi lept i tk i napadi naj teSce narsta ju kao

posledica hipoksrjskog i isherrijskog oSteienja lrozga,

zatim zbog intrakranijalnog kr', 'arenjat i infekcije

CNS-a. U ovorn per iodu kao r kasni je uzroci t logu

biti i metaboli ike prirode (hipoglikemija, hipokalce-

n"ri ja, hipomagnezijen-ri ja, deficit 86, piricloksinr i dr),

febrilne konvulzije, kao i porernetaji razvoja, genetski

porerneiaji i td. U adolescentnol.n ikasnijem periocltt

najieSci izroci su: trauma, infekcija lt- lozga, tunrclri

nrozga, zloupotreba alkohola i niirkotika itd. Kocl

star i j ih osoba epi lept i ik i napadi naj ie ice su uz.ro

kovani : cerebrovaskularr - r i In bolest i I la , r lo2dan i n t

tumor ima i degenerat ivn inr obol jenj i rna I loz.ga, a l i

i metabol i ik im poremecaj ima, e lekt ro l i tsk inr pore-

rnedaj irna, uretr i j on-r, i nsuf ici j en cij onr j et re itci.

Mehanizmi poveianja ekscitabilnosti

S obzi rom na to da neuronalnu eksci tabi lnost

kontroliSe vi5e faktora, postoje i razli i i t i potencijalni,

kako int r iz i in i , tako i ekstr iz i in i mehat t iz- rn i ko j i

mogu da uti iu na pronrenll neuronske sklonosti ka

prainjenjima. Intrizi ini rnehaniztri koji nrogu dopri-

neti epileptogenezi ukijutujr-r pronrene u pror'<ldlj i-

vost i jonskih kanala, zat i r -n pronrene nadraZl j ivost i

membranskih receptora, kao i prornene u sisternu

sekundarnih mesendZera i ekspresi je prote ina i td . S

druge st rane, ekstr iz i tn i mehanizn.r i ko j i mogu ut i -

cat i na neuronsku eksci tabi lnost i sant in t t in . r i na

sklonost ka praZnjenu, podrazurnevaju promene u

kol id in i i l i t ipu neurotransnt i tera u s inapsi , z i r t i r -u

modulacrju receptora od strane ekstraceli jskih jona

i drugih rnolekula itd. U n-rnogim od navedenih lne-

hanizama, pored neuror- ra u iestvuju i druge cel i je ,

posebno cel i je ast rogl i je ko je i rnaju vai -nu u logu

559

Page 23: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OS N OV I KLI N I CKE P ATO F I ZI O LOG I J E

u uklanjanju po\.ecane ekstrirceli jske koncentracije

K jonir, koji se i normirlno povecar.aju u ekstraceli j-skom prostoru u toku nervne aktivnosti. Uop5teno,kada se grrvcrri o mehanizmima odgovornimzaraz-voj epileptickih napada joS ur,ek ne postoje potpunas:rznirnja, ito se poscbrno odnosi na generalizovanenirptrde, gde su pretpostavljeni mehanizmi jo5 uveknar nivou hipoteza.

Poietnu promenlr u raz'u.oju epileptidkog na-pacla preclst avlia tl e p ol a r i z a c i.j o telij ske membrane.

S obzirom nir to da na r.rednost membranskog poten-

ciiirla utiir,r promene koncentracija pfe svega Na*, K*i Ctr'* tr ieli jskom i ekstraieli iskom prostoru, dugo-

trajnije provecanje K- u ekstracehjskom prostoru do-vodi do rzrazite depolarizacije membrane i do poja-ve epilepti ikog napadii. U toku epileptogeneze lz

porast K* u ekstraceli jskom prostoru dolazi r do rz-rerZenijeg snrirnjenje Ca*-, kao i do ulaska hlorida u

celi ju. Povecanje koncentracije K* i sniZenje Ca'* na

nivotr celi jske n)embrane neurona uz ulazak hlorida

u celi ju nesumnjivo pogoduju razvoju epileptidke

akt ivnost i .Rirzvoju epileptogeneze u znaiajnoj meri mogu

do;rriueti i kontakti na sinapsama. Naine, dejstvom

nelrrotrirnsnritera nastaju tzt,. postsinaptiiki potenci-

l r r l l (PSP), ko j i su za raz l iku od akcionih potenci ja lapoclloZni vrenrenskoj i prostornoj sumaciji. PSP moZe

clor.esti cfu smanienjir membranskog potencijala, Stoimir za posleclicu depolarizaciiu membrane. Kada ova-

kav inrpuls precle krit itnu granicu on izaziva pojavu

akciorrih potenciiaia te se stoga i naziva ekscitaci.jskimpostsinaptiikim potencijalom (EPSP). Medutirn, PSPr-r.ro2e uzroko-,'irti i prolirzno povecanj e membranskog

potencii a1a, odnosno repolarizaciju i l i hiperpolariza-ciju, oc'lnosr-ro snanjenje nadraZlj ivclsti membrane i

t irkar. f-rotencij al nazivarlno i th i b i c i jskfu n postsinarp-

t ick inr potenci ja lom ( IPSP).

U rtrzvoju epileptogeneze verovatno znatajnu

tuloqu imir i irmplif ikaciiski deo membranskih recep-'lrrit, (rdcti l i l ciklo:s) koii normalno prevodi odreden

broj molekr.rl;r ATP u cAi\lP, s tim da je u epileptid-

kom neuronu ovi i j ampl i f ikac i jsk i e f 'ekat adeni l i lc ik laze verovatno io i izra2eni t i , us led iega se stvaravi ie cANIP-; r is ledstveno pojatava cel i jsk i odgovor,

oc lnosno nacl r i i2 l j ivost neurona.Kl in icka mani test i rc i la epi lept i ikog napada za-

visi ocl kortikahre lokdi:Ltci. ie samog poreneiaja, od-

luosno ocl lokalizaciie zahr-ircenih neurona te stoga,

560

kao Sto je vei receno, razlikujento lokalne i generalizovane napade.

Fokaln i (parc i ja ln i ) napadi

|avljaju se u odredenim delor.ima nrozgir i posvom karakteru nogu b i t i : jednostavni , s loZeni i f i r -ka ln i napadi sa sekundarnom general iz i rc i jom. Urazvoju fokalnih epileptitkog napada razlikujemo

fazu inici. iacije i,fazu propngocije nirpacla. U faz-i ini-cijactje istovremeno u jednoj grupi neurona dolazi dovisokofrekventnog praZnj enj a akcionil-r potencij alai do hipersinhronizacije. Ova aktivnost praZr-rjenjirizazvana je dugotrajniionr clepolarizacijont neuronskemembrane uslor.l jenor-n influksom ekstraceli jskogCan*, Sto uzrokuje ot'u'aranje natri jun'rovih kanala,u lazak natr i juma u iehju i gener isanje repet i t ivn ih(ponar4janih) akcionih potencrj ala. Generi srr nje rc -

petit ivnih akcionih potencijala uzrokr,rje sinhronopraZnjenje dovoljnog broja neuronir, Sto clovocli dopojave takozvanog ii l jkau EEG-u. U nonlirlnir.n uskr,v ima posto j i ba lans izmedu akt i r .ac i je i inh ib ic i je teje aktivnost praZnjenja sprecena ulogonr inhibitontihneurona. Medutin-r, sa gubitkom balansa r-rsled pre-dominacije aktivaciie grupe neurona dolirzi do Sirenjaaktivacije i na okolne neurone i do pojave propirga-cije. Sirenje na okolne neuronc ostvaruje se purenlnekol iko mehanizama. Pre svc-sa, repet i t ivna pra-Lnjenja zahvacenih nellrona dovode do porasta ekstraieli jskog kali jun-ra, usled cega st' snrirnjuje stepelrhiperpolanzaciie i istor.rerneno depolarizujr"r okolnineuroni . Takode, dolazr i c lo akunrul i ic i je ( ia* ' upresinaptitkim terrninalinra uslecl cega se poveca\/i los lobadanje neurotransmitera, kao i c1t l akt ivac i jeekscitatornog arninokiselinskog receptora ( N NI l)A,N -metil- l) -aspartat), Sto rezultira povecani nr in fluk-som Ca*'. Aktir.acija dovoljnog broja neuxrna clovr'd i do gubi tka okolne inhib ic i je i c l r propaeaci je nrr -pada na susedne regione preko lok i r lnrh kor t ika lnrhveza, kao i na udal jene regiune prcko konr isura ln ihputeva kao Sto je kclrpus kirloz-rin'r.

Jednostavni napadi

KarakteriSu se motornin'r, scnzoLnirrr. aLltonont-n i rn i l i ps ih ick inr s inrptominra uz oc 'Lrval tu svest .Ponekad ovi napadi nrosu dir se ir;polje abnornral-u im motorn i tn pokret ima koj i z .apot i r t r . r u jec lnoj

manjoj regij i a zartim se postepeuo Sire i obr.rhvatajuvece regione ( tzr - . Dzck,soruol r r i r r r r ' ) , kao poslcc l ic i r

Page 24: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I.J A N E RV N OG SI ST EM A

progresir. 'nog Sirenja porernecene aktivnosti na vece

delor.e l-notornog korteksa. Posle ovakvog napada

bolesnici r1logu da imaju lokalnu parezu (Todova

(Todd) pore:o) zirhvatenog dela tela u trajanju od ne-

koliko nrinutar do nekoliko sati. U redim slutajevima

parc i j i r ln i nrotorn i napad noZe da t ra je sat i rna pa i

danirrra i ovakvo st:rnie se naziva epilepsia partialis

c o tr t i r t u tr. Porecl nrotornih poremecaj a, j ednostavni

nerpacli se urogu ispolj it i i u vidu parastezija, svetluca-

nja pred oiinrir, osecaja propadanja i l i ' i 'rtoglavice,

poj:rve crveniltr, znojenja itd. Prosti parcijalni napa-

cli iz tenrporalnog il i irontalnog korteksa mogu da

izazovu razlicite pron.lene oseiaja mirisa, sluine fe-

lx)nrelle, kao i psihiike silnptome. Ponekad ovi simp-

tonri nrogu da prethode generalizovanom napadu i

preclstavliajr-r upozorenje da predstoji napad, te ovu

poja'u'u rtirzivattto luro n t.

Kom pl e ksn i pa rcij al ni n a pad i

C)r'c napacle karkteri ir"r kon-rpleksnij i poreme-

caji i pon'l,rc'enie svc'sti uz proiazni porerneiaj bole-

snikove sposobnost i da odrZi normalan kontakt sa

okol inonr . NajceSce zapoi in ju aurom, odnosno pro-

stinr parrcijtr lninr napadonr i po zavrSetku napada po

prrrvilu boiesnik se ne seca dogadaja u periodu napa-

cla. Nirpad po prrrvilu zapoiinje iznenadnirn prekidom

dotadain jeg poni iSanja, i l i pogledom bez pokreta,

nakolr cesa slede nevoljni pokreti najrazlidit i j ih vrsta

i slo2er.rosti, kiro i drugi porernecaji. Posie napada bo-

lesnik ie obic 'no zbunjen, a povratak potpuno b is t re

svesti nirstupir posle nekoliko sekuncli, ali ponekad i

poslc uekol iko sat i .

Parcijalni nopadi sa sekundarnom generalizacijom

Zapocinjr-r kao prclsti napardi a zatim se Sire na

ceo korteks. Ovi napadi mogu da zahvate obe cere-

brirlne l 'renrisfbre i da izazovu generalizovani napad,

najieice toniiko-klonidkog tipa. Ovakva vrsta napa-

cia iesto se r-ida kada je fbkus lociran u frontalnom

lobusu, ali mo2e se javit i i kao posledica fokalnog

nrrp i rd. r t r drr rg i l r r Je lor inr l n lozga.

General izovani napadi

Nastaju kiro posledica poremecene aktivnosti

clifuznih regija mozga, odnosno nastaju simultano

u obe henristbre. Generalizovani napadi ispoljavaju

se kao: apsirnsni (petit rnnl), tonitko-klonitki (grand

mal) , toni ik i , a toni ik i i rn iok loni t 'k i napadi . Pozna-

vanje mehanizama odgovornih za inicijacijtr i pro-

pagaciju veiine generalizor,anih napada joS uvek je

rudimentarno i na nivou hipoteza.

Apsansni napadi (petit mal)

Karakteri5u ih iznenadni kratkotrajni porenre-

caji svesti bez gubitka posturalne kor-rtrole. Napadi

obitno traju nekoliko sekundi, a svest se vraca brzo

kao 5to jebrzo i prekinuta. Or.i napadi su testo pra-

ceni b lagim motorn im znacima kao 5to su brz i po-

kret i odnih kapaka, pokret i Zr 'akanja i l i k loni ik i

pokreti ruku niske ar-nplitude.

Toniino-klon i ini n apad i (g ra nd m al)

Veliki napad praien gubitkor-n svesti poiir-rje

tonidnom kontrakci jonr miSi ta prakt idno celog te la

usled s inhronog praZnjenja vecine ie l i ja pr imarnog

motornog kor teksa i posledi inog praZnjenja sv ih

mo to rn ih ce l i j a bu lba rnog i sp ina lnog rno to rnog

sistema. Obi ino pocin ju naglo, bez upozurenja. Upodetnoj fazi, sa gubitkonr svesti javljaju se tonitne

kontrakcae mi3ica celog tela. U toku napada zbog po-

vecanja tonusa simpatikusa povecava se srtanu irc-

kvenci ja , dolaz i do porasta krvnog pr i t iska i nasta je

proSirenje zenica. Posle 10 do 2( l sekundi toni ina

faza napada prelazi u kloniinr-r, uz superpozicijLr per ioda miSicne re iaksaci je i ton i in t ' nr i i icne kuntrak-

cije, uz test ugriz jezika i ur.nokrirvanje, pri ienru se

stalno produZavaju periodi relaksacije sr.e do kraja

napada koji najteice ne traje du2e ocl nekoliko nri-

nr,rta. Klon i i na faza sa nai zr.nen iinorr kclnt rakciiclnr

i relaksacijom celog tela prelazi u inhibicrju i potpunu

relaksaciju tela kao rezultat nretabolitke neuronirl-ne kratkotra jne is t roSenost i i para l ize. Neposredncr

nakon napada nije moguie uspostaviti kont:rkt sir

bolesnikorn, dolazi do opuitanja svih nriSica uz obil-nu salivaciju koja iesto uzrokuje stridorozno disanje.Bolesnic i se postepeno vra ia ju svest i , konfuzni su iZale se na glavobolju, unror i bolove r.r rniiicin-ra koji

rnogu da t ra ju sat ima. Du2ina pomuienja svest i na-kon napada najieSce se meri minutima, ali ponekad

rnoZe trajati i satima, posebno kod osoba koje inraju

primarno oboljenje CNS -a.

Atoniininapadi

Karakter iSe ih iznenadni gubi tak postura lnog

tonusa rni5ica u traianiu od I do 2 sekunde, uz krat

5 6 1

Page 25: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSN OV I KLI N ICKE PATO F I ZI O LOG I J E

kotraino pomucenje svesti i najteSce odsustvo kon-fr"rzije u periodu nakon napada.

Mioklonitni naoadi

Sam pojtrm ntioklonus oznaiava iznenadnukratkotra jnu nr i i icnu kontrakci ju koja zahvata od-recleni cleo tela rl i ceio te1o. r\ l ioklonus se iesto moZe

tar-it i i u i izioloSkim uslovirrra, kao npr. pri uspavlj i-virnju, dok se patoloSki mioklonus najie5te vida kodruret ab ol ick i h porenet aj a, de generativn i h obolj enj aCNS-a, i l i u sklopr"r moZdane hipoksije.

Koc-l bolesr-rika sa epilepsijom epileptidki napadise lavlj i lu intermitentno i u zavisnosti od osnovnoguzroka mnogi bolesnici izmedu napada mogu bitipotpurro zdravi mesecima pa tak i godinama. Pr itome postoje razii irt i provokativni i l i precipit iraju-i i t irktori kcrri kod ovih bolesnika mogu izazvatt na-pircl (stres, aikohol, f izi iki napor, hormonski status,toks i tne supstance, neki lekovi i td . )

D i j ap rcst i i ki olgor it ant epiiepsije podrazume-va koriic'enje razli i i t ih iaboratorijskih testova kao irazli i i t ih nrortbloikih i mortb-funkcionih pregleda.Kod sv ih bolesnika sa mogucorn epi lepsi jom ne-ophoct'ro je sprovesti detaljno laboratorijsko ispitiva-nic r-r cil ju cltkrivanja mogucih metaboli ikih uzrokar.rirpirclir, te je stoga pre svega potrebno odrediti: elek-trolitski statr.rs (Na, K, Ca, ivig), glikemiju, biohernij-ske pokrrz;rtelje funkcijskog statusa bubrega i jetre,

kiio i ociredivanje toksina u krvi i urinu. Isto tako, po-trebno je izvrSrtr i pregled l ikr.ora ukoliko se sunrnjana n ieningi t is i l i encet-a i i t is . Kod sv ih bolesnika sanrogLrconr epilc'psijom neophodno je izvr5iti i elek-troencetarkrsraf.sko ispitivanje (EEG), koje moZe dapomoqne clir se postar.i dijagnoza epilepsije kao i dase klasifikuie tip napada, s tim 5to treba imati u viducla postojirnje epileptifbrmnih obrazaca kao Sto sui i l ic i i1 i o i t r i t i r las i nema sanlo po sebi apsolutnu d i -j irgnosti iku vrecilrost (srecu se kod l-2o/o zdravthosoba).

Svi bolesr-rici sir novonastalirn epiieptidkim na-paclinrir r-r cil ju utr-rclivanj;r p()5tojania eventualnihstrukturnih irbnorm:rlnosti rnoraju bit i podvrgnuti iraclioloikoj obradi uz.NIR ili CT pregled. U cilju ftrnk-cijskog ispitivaniir u dijagnostici epilepsrje koriste sei ,slng/e pltottttr e rrui.s-slorr contputerised tomogroplry(SPE(. ' l ' ) kao i pozi t ronski r emis iona tomograf i ja( P E f ) .

562

POREMECAJI SVESTI

Svest se moZe definisati kao budno stanje kojekarakteriiu adekvatni odgovori na spoljainlc i unu-tra5nje nadraZaje. Svest se takocle nro2e deilnisati i kaospoztto.ja sopstyetrcg posto.jort. jo i okru2enja. l)akle, usvesnom stanju tovek odgovirra na ntrdraZaje i svojirtrponaianjenr pokazuje da je svestan sebe i svoje oko-line. Pri tome, svest ne podraztLntevi] siuno svesnostpostojanja, r 'ec i moc govor.r i opisa dogaclaja, kao iprocenu vremena i prostora. Stanje svesti je odreclenointerakcijorn tri funkcionalna nir.oa ntclZdane aktir,-nosti. Prvi nivo, odgovoran za oiut.anje budnog sta-nja, i ini nespecifitna populacrja ncurona kojr se nala-ze u rostralnom delu tegnentunta ponsa i srednjegmozga, u intralarl inarnim jedrina talamusa, kao i uzadniem hipota lamusu. Drugi n ivo, odnosno l i rnbi t -ke strukture, zajedno sa hipotalaurusont i bazalnintdelom prednjeg mozga, amigdalom, hipokanrpaInimkornpleksorn, cingulumont i predekrnt septe, tnlit zneldajnu ulogu u regulisanju trenutnog 1-ronaSanja, odnosno determiniSu af-ekat, raspoloZer-rje, paznju, ir"rtegraciju saznanja, kao i psihicku er-rergiju.

' l 'reii ce

rebralni deo, sa talamusclrn i bazalnint gangli jar-na,odgovoran je za najv iSi n ivo percepci je , svesnost isebe, govor, motoriku i dugotrajno planiranje. Porc-mecaj i l i o5tedenje bilo kog nivoa odgor'on)ou za sta-nje svesti rnoZe uzrokor,ati razlit- ite porentec'aje svestii istovremeno, zbog toga Sto srest olrjedinjuje cekr-kupnu psihiiku aktivnost, ovi prers111c'6iri i r.noqtr uticat i i n i r brz inu i e f ikasnost ps ih ick ih procesa.

Poremetaji svesti

Porerleiaji svesti tnogr.t sc pode.lit i na kvtrtrl i l t-t iyne i kyalitatiwrc.U grupu kvantitatrvnih porenreia-ja svesti spadaju: sortttttt le trciit i , ,s()por ikotrto. Osnovnakarakteristika ovih porr'ntcL:.t i.r je r nt.r njc njc stepenarbudnosti, sa izuzetkont slta. Kvirl i tativni porentecajisvesti odlikuju se porentecajent saclrT.aia svesti. U gru-pu kvalitativnih porentecaja svesti r-r r.r2ertr psihitatri jskom srrislu spadaju: k tt r r,f t t : r t tt - o r t c r rt i til t Lt st tr t t j c, d c -

l ir i . jutn, su mrairto st ttt r i c, s o rr ttt a t r fu trl i :ant, .f tt uo i I r i pnot i tko st t rn. je i izuc 'av i r ju se u okvi ru ps ih i ja t r i jc .

Kva ntitativ n i pore meiaj i svesti

Kvantitativni porc.ntecaii svesti r.t.rorlu bit i uz-ro-kovar-r i brojnirn i razl i irt i nt patoeenetski rtr ntehiln i

Page 26: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I J A N E RV N OG SI ST E MA

Tabela 22.-1. Uzroci poremecaja svest i

, l l C I t l

oiki procesi rt to:go i nto2danih opni

Drl ir :rr i proce.sl - encet-al i t is i , meningit isi , subarahnoidalno krvarenje

LokoLi:t tvrtni Procesi - lokalni poremeiaj i krvotoka (krvarenja, emboli ja, tromboza - ekspanzrvniplocesi( t unror i , henra tornr , apsces i ) ,

t raunra ( korrroci j a, kontuzi ja, kor.r.rpresi ja)

bo l i t ko toks i i t t i uz roc i

Poretttetoj i energetskog metobolinna - hipoksi ia, hipogl ikemiia

H i p o v i L t t t t i t t o - - r ' . t i a n r i n , n i i i c i n

Poretrtaio. i i t trgtutskih sistert:ra - kardiovaskularnog sistema (hipoperfuzi ja mozga), pluca (hiperkapnijska koma),

f etre (hepatt i ik ir koma), bubrega (uremijska korna), endokrinog sistema (endokrini pankreirs, t i reoidea,naclbubreg, hipoi iza, paratireoidea)

Acir iobazni porenrecai i - acidoza i alkaloza

Po lenreca j i sas tava eks t race l i j ske te inos t i - h iper ton i ja , h ipo ton i ia , poremeca i i C i r++ iN Is++

Otrtx' i - r l i rektrro i incl irektno dejstvoPorenrec' ir i i terntoregulaci je - hipertermija i hipotermijaOstal i r"rzrocr epi lepsi ja, elektr i ina struja

zu'rinra, koji r.noeu clor.esti do direktnog o5tecenjamozgir i n jentu pr idruZerr ih s t ruktura, a l i i procesi -rura izviin nlozga, koji posredno mogu izazvati o5te-ccnje r.no2danih l irnkcija. Or.a posredno uzrokovanaoitccenjir f irnkcije lnozga najieSce r-rastaju kao posle-clica hipoksije, ali nrogu nastati i usled dejstva rarzli-i- it i ir toksiinil-r supstanci, i l i pak kao posledic a razh-c' it ih elekt rol itski h, r 'olunrskih i dru gih porerneiaja.Poremectrj i svesti ntogr,r se razr.it i naglo, ali i poste-peno, nrosLl bit i kratkotrajnog karaktera, odnosnonrogu t ra j : r t i nekol iko sekundi i l i minuta, a l i mogutra jat i i sat inr i r , c laninra, meseci r ra pa i godinan-ra,p-r r i tenru stepen budnost i moZe bi t i smanjen do raz-l ic ' i toq n ivoa. U odnosu na stepen budnost i , kvant i -ta t ivn i poremecrr j i svest i se gr i rd i ra ju od lak5ih kate i i r r r , te se raz l iku lu: s t t t t tno lenci j t t , sopor i koma.Po-

ianr s inkope oznaiava kratkotra jan gubi tak svest iuzrokovan I-ripoksiiorr-r n-rozga i detaljnije je obradenu okviru patofiziologije kardiovaskularnog sistema.

S o t n t r ol e tr c i.irr predstavlja kvantitativni poreme-ia j svest i ko j i karakter iSe nepr imerena pospanosttako clir bolesnik i im nile izloLen spolja5njem nadra-Zaju zapada u stanie sli ino snu. TeZi oblik somnolen-cije naziva se letargijom.

Sopor predstar.l ja te2i kvantitativni poremecajsr.esti, odnosno stanje u kome bolesnik ostavlja uti-sak kao da je u dr-rbokont snu. Sa bolesnicima koji suu soporu lnoguce je uspostar.it i kratkotrajni kontaktsanro j i rk im spol ja in j im nadraZaj ima.

Komaje naj teZi kvant i ta t ivn i porernccaj svest ikoji predstavlja stanje duboke nesvesti iz- kojeg sebolesnik n ikakr . im nadraZaj ima ne nroZe probudi t init i se noLe izazyati odgor.orna reakcija. Za razlikuod dubokog sna, rno2dana potroSnja k iseonika ukomi je bitno sn-ranjena, dok je u dubokom snu obit-no normalna, a u nekim obl ic i r t ra spavanja tak i po-vecana.

Mehanizmi nastanka kome

U regulacij i sr.esti uiestr.uje, kao Sto jc vet rec'e-no, vi5e neuronskih sister.na kqi direktno i l i prosred-no deiuju na aktivtrost nto2dane l<ore gde se nalaziglavni kvalitativni centar svesti. Iz tog razloga, aktiv-nost moZdane kore predstavlja bioloSku osnovu svestii budnog stanja, te stoga i oiteienje aktivacije nroidane kore ima k l ju inu u logu u nrehanizmu nastankakome. O5tecenje akt ivaci je moZdar. re kore i l i kr i -t itnih mesta koja odrZavaju budno stanje moi-e bit iuzrokovano lokalnir-r-r o3teien jem aktir.acion i h ne-urona il i njihovih aksona, izazvanog kor.npresijonr,razaranjem il i poremecajem krvotoka (hipoksijorr),

ali i metaboli iko-toksiinim uzrocima. Oba etioloSkafaktora, bilo da se radi o lokalizor.aninr i l i rnetabo-li iko-toksidnim uzrocima, mogu izazvati kontu ak<rdi fuzno prekinu kor t ika lnu akt ivnost i1 i b lok i ra jukr i t i ine supkort ika lne akt ivacione mehaniz.me, i l ideluju na oba procesa. U nastanku konre uzrokova-ne lokaln im o5te ienj ima mozga k l ju inu u logu inta

563

Page 27: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

OSNOVIKLINICKEPATOFIZIOLOGIJE

lokirl izac i j a i stepen oStecenj a. Naj osetl. l ivi j i segment

predstirvlia tegmentrlm, gde oStecenje tela neurona

dovocli clo irnterogradr-rog propadanja njegovih uz-laznih aksonir a time i do poremecaja nat nivou sinap-si koje se nalaze u nro2danoj kori. Veoma osetlj ivonresto.je i lateralni hipotalamtis, gde prolaze svi akti-

vaci isk i i nrodr"r lac i jsk i aksoni ( ret iku larn i , noradre-

nergicni, clclpaminergiini, serotoninergiini), te stogaobostrano ostecer-rje ovog podruija takode uzrokujeporeurecaie s'u,esti, odnosno dovodi do pojave kome.

Uop!11'v11l, ukoliko oStecenje zahvata prevashodno

cfurpirnrinereicni sistem, poremedajima svesti po pra-

v i lu prethode porenrecaj i emocionalnog statusa bo-lesnika, clok r"rkoliko oStetenje zahvata preteZno holi-

nerqic'ni sistem, tada poremecajima s\.esti prethodi

gubitak ori jer-rt i ici ie u vremenLr i prostoru.

Etiopatogeneza kome

U oclnosu na etiopartogenezu, konre se moglr

poclelit i na: ir) kome koje su uzrokovane patoloSkim

procesima nlozqa i moZdanih ovojn ica i b) metabo-

lic'ko-toksicne kome.

Kome koje uzrokuju patoloiki procesi mozga i

mo2danih ovojnica

Oclr2avanje svest i , kao i to je vec re ieno, ostva-

ruje se clit irznonr funkcijon"r kore velikog mozga koja

se nalirzi pocl aktivacioninr uticajem diencefalona i

retikularnog irkti 'u.rrcionog sistema, te stoga i oitece-

nja ovih strtrktura mogu uzrclkor.ati razlidite kvan-

t i ta t ivne poremecaje svest i , sr .e do kome.

Pri tome, r;rzlikuiemo kome koje nastaju kao

posledica di.iLt:rtttg oitctctt. io i one koje nastaju kao

posleclicir lokirl izuvanog oitecenja rnozga i rnoZdanil-r

ovojnicir. Konre koje niistaju kao posledica difuznog

oitecer-rja najceice se jar' l jaju u encefalit isu i nrenin-

gitisr.r, upravo usled clit irznog oitecenja funkcije kore

velikog r-nozga. Po pravilu, dituzna oStecenja mozga

rr isr r pracenir jasninr zar i in im s in. rptomima, za raz-

likn oci krkiilizovirnih oitecenl'a kod kojih se iesto na-

iaze i odgovaraiuci 2atri ini sitnptonri, u zavisnosti od

lokalizaciie si.urog patoloikog Lrrocesa. Tako, na pri-

nrer, trkoliko postoji oitecenje motoridke regrje, ispolj i-

ce se paralizir oclgovaraiuce grllpe mi5ica, s tim da tre-

ba in"rati u viclu cla se ovi 2ariSni simptomi sa razvcliem

konre cesto qube, cldnosr-ro jar' l jaiu se nespecifidni

sir-np-rte111i koji ukazuju n;r opseZno oSteienje mozga.

56-l

Lokalizovani potoloiki procc.sI (henratonri, .rpsgc'

si, trombcrze, tunrori itcl.) koii se nalaze izlvtd te nto-r ium cerebel /1, pr i t iskom na okoine st rukture, uz

testo prisustvo i lokalnog ederna, nrogu uzrokovatidifuzno oitecenje kore obe hemisfbre i l i diencefalonai samim tim uzrokovati i pojavu konre. S clruge stra

ne, ukoliko se lokalizovani patoloiki procesi razvij.r jrrispod tentorijumir, oni uzrokuju oStecenje retikular-nog aktivacior-tog sistema moZdanog stabla i nir tajnaiin izazivaju komu.

M eta bol i iko -toksi in e ko m e

U raz l i i i t im patc l loSkim stanj ima izra leui po-

remecaj i metabol izma rnogu uzroko". i r t i d i fuzno

o5tecenje funkcije mozga i sledstvenu pojar.u razlit i

t ih poremecaja svesti sve do konre. Patoloiki procesi

koji mogu uzrokovatipojavu ovih tzr'. metaboli iko-- toks i tn ih koma su veoma raznor. rsni i karakter i iu

ih kompleksni i raz l i t i t i patogenetsk i nrehi rn izmi .

Uop5teno, osnovni patoger-retski r.nel'ranizr.ni razvoja

metabolitko-toksitnih koma podrazunrevaju posto-j anj e porerneiai a energetskog nret abol i zr.r.ra ntozqa,zatim poremecaj merrbranske nadrir2lj ivosti neuro-

na, kao i poremeiaj sinteze neurotri-ursl.nitera.

Moi,dana hipoksi.jo

Poremecaji er-rergetskog nretaboliznrtr nrozga kao

osnovni patogenetsk i rnehanizanr u razv<l ju kome

naj ie5te se v idaju u raz l i t i t im pato loSkim stanj imrr

koja uzrokr"rju moZdanr,i hipoksiju Procir.rkcija cncr

g i je u moZdanom tk i r .u d i rektno z i rv is i od kol i i ine

kiseonika i glukoze, koji se cfuprenraju urozgLr plltenr

krv i . Mozak normalno t ro i i oko 0.16 nrnro l k isconr-

ka i 0 ,03 mmol g lukoze u i r 100 sranra tk iva u nr inu

t i , Sto zahteva i .e l ik i protok kn ' i . L lko l iko iz- nckog

razloga dode do naglog prekida nroz.clantis krr'oto

ka, vec nakon 8 c1o 10 sekundi nastaje konra, a nakor.r

3 4 nr inuta nasta ju i reverz ib i lna o i tecenja nrozgi r .

Mozak je veoma oset l i iv na l ' r ipoksi ju , te u uskrv inra

smanjenog protoka krvi uzrokovanoq rirzlicit iur po-

remecajima kn'otoka kompenzatorr.r<l ckrlaz-i clo po

veiirne ekstrakcije kiserxrika i glukozc iz krvi i rr.r ta.i

na i in obezbeduje se c lovol jna kol icrna energi ie . .Nle-

dutirn. r-rkoliko postoii izraZena reclukcija moT.clanos

protoka krv i , odnosno kada se protok snran. i i na 10-

20 ml /100 grama tk iva, konrpenzatorn i mehaniznr i

nisu u moqucnosti cla sprece rirz-r'oj krlnie, koja n.r-

Page 28: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZIO LOG I J A N ERV N OG SISTEM A

staje r.rpravo zbog nedostatka energije neophodne za

nornralno tunkcionisanje rno2dane kore. U anemij-

skim hipoksijan-ra srr-ranjen sadrZaj kiseonika u krvi

kompenzuje se povecanjem n-roZdanog krvotoka *

tako se, na prinrer, pri koncentracijama hernoglobina

u krv i od 80 g i I protok krv i kroz mozak udvostru-

iuje. U hipoksrli nrozga koja je uzrokovana hipok-

senrijom koma nastupa kada se paracijalni prit isak

kiseonika smanj i na vrednost i manje od 3,3 kPa.

H ip o gl ikc m i.i sko ko rn o

Poremecaj energetskog rnetabolizma rnozga kao

osuovni patogenetsk i mehanizam u nastanku kome

inra k l ju inu u logu i u nastanku h ipogl ikemi jske

konre. Porer-uecaji svesti sve do razvoja kome javljaju

se kada vrednost koncentracije glukoze u krvi padne

ispod l,-i mmol/1. Ukoliko ovakva izraLena hipogli-

keurij ir traje kratko, koma je rer-erzibilnog karaktera;

nreclutinr, ukoliko potraje duZe od 90 rrinuta, nasta-

ju teSka i reverz ib i lna o i tecenja n- lozga.

At' itttrtt i tttt:t '

Kvantit irt ivtri porernecaji svesti ntogtl bit i uzro-

kovani i neclostatkotn r-itatl ina, posebno grupe vita-

nrina [], koli inraju znircajtru ulogu i u energetskoln

nretabol iznru. U ovint encefa lopat i jama uzrokova-

niur hipovitau.rinozarna, odnosno uedostatkom meta-

bolic'kih koti iktora, poremecaji svesti predstavljaju

sanro c leo s lo ienih poremecaj i r funkci je centra lnog

l le fVnog srste l r i t .

Krr r r / ioru-sf t r r lnr r t i t r : roc i konre

I)orenrecaji svesti, plt srtttt i tn t int i konta, mogu

biti r.rzrokovirr.ri i poremecajir-na funkcije razlidit ih

orqanil i organskih sister.ua. Naiceiie korna nastaje

r-r sklopu razli i i t ih porer-necajir funkcije kardiova-

skulir rnog sis tet-nir. Snra nj enje minutnog r.olurnena

srca, uzrokova no i u f arkton.r r-t-riokarda, poremecaji-

nra srcanoq r i tnra, embol i jom pl t tcne ar ter i je i dru-qinr uzrocinra, iura za posledicu isherniju i hipoksiju

nrozgir i sledstveni poremecaj energetskog metabo-

l iznra kao osnovni mehanizatn u razvoju kome. Na

isti nacirr dolazi i do razvoja kome u stanjima koja uz-

rokuju snrirr-rjenje ef'ektir.nog arteri jskog volumena

krvi, ito se dcsava u hipovolemijskim stanjima (npr.

krverrenje) i l i pak u septiikom, neurogenom il i ana-

ii lakti ikonr ioku usled sistemske vazodilataciie.

Re sp irator na i n s u.fi c ij e n c i.j o

Koma moZe nastat i i u okv i ru g lobalne respi

ratorne insuficijencije, bilo da je uzrokovana hipok-

semijon-r, o demu je vec bilo govora, i l i pak hiperkap-

nijom, kada gor.ori l-no o tz\.. hiperkapnijskoj komi.

PoviSen parcijalni prit isak CO., odnosr-ro hiperkap-

nija, pored izraLenog narkoti inog dejstva, izaz\vai

vazodilataciju kn'nih sudova u mozgu i sledstveno

povecanje in t rakrani ja lnog pr i t rska i na ta j nai in

uzrokuje poremeia je moZdanih funkci ja i lazvoj

kome. Ukoliko kod bolesnika sa oduvatronr sve5cu

hiperkapni ja t ra je duZi vremenskiper iod, ce-ntar za

disanje posta je rnanie oset l j iv na CO. i tada posto je-

ie smanjenje pO, predstar.. l ja glavnu stimulaciju za

centar za disanje, te stoga dat'an1e kiseonika u tot-t.t

stanju moZe inhibirati respiracijtr i pogoriati hiper-

kapniju uz sledstveni razvoj koI.ne.

Hepatiika koma

Hepat idka koma se lav l ta u okvi ru hepat i ike

enecefalopatije, koja je uzrokovana teikorn insufici

jencijorn jetre. U patoger-rezi l-repatidke kon"re znariaj-

r - ru u logu ima posto je ia l - r iperarnoni ient i ja , zat i rn

povecanje gama-amit ro-buterne k ise l ine (C;AI IA) ,

povecanje s lobodnih r r - rasnih k ise l ina i Zr" rcnih k ise-

lina, pron-rene koncent racij e a rn i I ioki sel i n it i td. l)ej -

stvom ovih f-aktora u mo2danot-n tkivu dolazi dt'r

srr-r anj enj a energet sko g r.r.rc-tab ol i z rr a, j avlj aj u se neu -

rotransmiterski poremecaji uz poiar,u i lai-nih neuro-

transmitera, kao i porenreiaji nadrirZlj ivosti lreuron

skih r-r-rembrana. Svi or.i porenrecajr zajedno uzrokujr-t

razlit i te porernecaje moZdanil-r funkcija, a u najteiin-t

sludajevirna i pojavu hepatiike kome.

InsuJ icij enc i. i o b ub re gn

Kon-ra se razyija i u tern"rinahrttrtr sti idijutrtu hro

ni tne bubre2ne insuf lc i tenci ie , odnosno u stadi ju-

mu urernije. U patogenezi r.rremiiske kon.re posebn<r

znadajnu ulogu unraju porenrecaji nretaboliznra vode

i elektrolita, zatirrr porenecaji acidobaznog statusa,

sekundarni hiperparatireoidizam, kao i dejstvo ure-

mi jsk ih toks ina. Svi ov i faktor i na raz l i t i te n i r t ine

mogu usloviti poremecaje funkciie CNS a, pri iemu

verovatno dominatr-ru ulogu ir-na smanjer-tjc aktivno-

st i Na-K ATP-aze i s ledstveni porenrecaj i nadraZl j i -

vosti neuronskih r-nembrana.

565

Page 29: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

05 N OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG I.J E

Et tdt tkr i r r i u : roc i

Kvantitativtre porerretaje svesti, pa i pojavukome kao najteZee poretnecaja svesti, mogu uzroko-vati i razli i i t i porenrecaji endokrinog sistema. Najie-Sce u ovtl erupi poremecaja koma nastaje kao posle-c l ica insui ic i ienci ie cndokr inog pankreasa. lnsuf ic i -jencija endokrir-rog pankresa rnoZe usloviti pojavuketoacidotrine kome il i hiperosnolarne kome. U ke-toacidoticnoj komi ketonska tela direktno inhibirajutunkcijLr CNS-a, centu doprinosi i porast koncentra-ciie H-jona, odnosno postojeia acidoza. U razvoju po-remec'aja svesti kod ovih bolesnika va2nu ulogu imajui prateci elektrolitskr poremetaji, zatim testo prisut-na hipovolemrija kao i ielryska dehidratacija, nzroko-vana povecanjer-n osnc'ltskog prit iska plazme usledpostojece hiperglikemije. Hiperosmolarna koma kodbolesnika sir dijtrbetesom nastaje kao posledic aizrazi-to visoke hiperglikemije (glikemija veca od 40 mmol/lbez pr isutne ketoacidoze) . U patogenezi komato-znog st;rr.rja kod or.ih bolesnika znaiajnu ulogu irnajuclehidratacija, hipovolernija i prerenalna azotemija,uzrokovane pre svega osmotskom diurezom usledizraZene hiperglikemije i poslediine glikozurije. Ne-posredni uzrok hiperosmolarne kome je dehidrata-cija moZdanih celi ja usled hipertoniinosti ekstraie-l i jske tecnosti, r"rz znacajnu ulogu i cirkulatornih po-renrec' a j a u zrokova n ih postoj ec om hipovole nri j om.

Koma moZe biti uzrokovana i poremecajimaf urrkcije tireoidne, kao i paratireoidne Llezde, pre-vashoclno zboe poremecaja termogeneze u hipo- i l ihipertireoiclizmu, i l i pak zbog porasta i l i snranjenjakoncentracije Ca** u poremecajima funkcije parati-reoidne Llezde. U insuf ici jencij i kore nadbubrega(Aclisonovoj bolesti) koma se mo2e javiti u okvirutzr'. r ldisonske krize i u najvecoj meri je uzrokovanapostojecom hipovolemijom i hipoglikemijom.

Pctrc trt e i t j i oc i d oLt u : rt e rqy r tot e ze

TeSki poremecaji svesti sve do kome rnogu bitiuzrokovirni i promenamat koncentracrje H* jona, od-nosno postojirnjem acidoze il i alkaloze. U acidozi do-lazi do vazodilatacije krvnih sndova mozga i u teZimsluiaievima i ckr edema mozga, dok alkaloza izazivavazokonstrikcije i poslediinu ishemiju rnozga. Oviefekt i promena koncentrac i je H- jona jo i su izraLe-ni j i t rko l iko su udruieni sr prontenama parc i ja lnogpr i t iska CO. u okvi rur respi ratorn ih poremeia ja ac i -dobazr-re ri.rvnoteZc-.

566

Poremet aj i tele s t ih t e itro st i

Poremecaji svesti neretko lrogu biti uzrokovanii poremecajima nretabolizma r.ode i elektrolita. Elek-trolitski poremeiarli, posebno porenrecaji koncentra-c i je kalc i juma imaenezi juma, koj i u znaia jnoj nrer iuti iu na nadraZlf ir,ost neuronskih mentbrirna. testosu takode prateni i porernecajina sr,esti, sr,e dcl raz-voja kome. Koma rno2e nastati i kao posledica pro-mena osrrotskog prit iska plazme. U trslovirn;r 1-'o-sto janja h iperosmolarnost i ekstracel i jske te inost i ,voda se ponlera iz celi jskog u ekstraceli jski prostor,Sto rezultira ieli jskom dehidrirtacijorrit, na ita su posebno oset l j ive cel i je centra lnog t ier r .nog s is terna iusled dega nastaju razli i i t i porenrecaji tunkcije CNS-apa i poremeiaji svesti. Ot' i poreureiaji javljaju se priakutnom poveianju osmotskog prit iska plazure iz-nad vrednosti od 330 rnOsmol/1, dok se u hroniinin.rslutajevima mozak prilagodava r.iSitn vrednostintaosmotskog prit iska, te se poremecaji svesti javljaju

tek kada vrednosti osmotskog prit iska plazme pora-stu iznad 360 rnOsrnol/1. Suprotno, ukoliko postojihipoosmolarnost, odnosno hiponatrenti ja ekstrace-lijske tednosti, r'oda iz ekstraceh.lskog prcstora ulazi ucelije, koje zbog toga bubre, i razr.ija se eclc-n nrozgrt,5to rezultira izra2enim poremecajintar svih rtroZda-nih funkcija, u zavisnosti od steperra hiponirtrertri je ibrzine kojom se ona razr.i ja. Poremeiaji svesti javlja-ju se kada se koncentrac i jar Na u p lazmi snranj i navrednosti niZe od 120 mntol/I, pri tentu prvo nastajesomnolencija koja se moZe razvijati sr.e do k<tr.r.re, uzavisnosti i od mogucnosti pri lagodar.anja ntozgilna hipotoniinost, Sto se posti2e sntanjer.rjer.n celi jskekoncentracij e kaii juma.

Intoksikt:Lcije

Kome mogr"r bit i uzrokovane i dejstvom razli-i i t ih toksiinih rnaterrja koje rnogu direktno itetnodelovat i na funkci ju CNS-a, posebno na s is ter t r zaodrZavanje budnosti. Or-e materije, oclnosr.ro otr.ovi,mogu i ind i rektno ut icat i ua funkci ju CNS-a uzro-kuju i i h ipoksi ju (CO, HCN), poremecaje e lekt ro l i t -skog i l i ac idobaznog statusa, kao i edenr r r ruzga idruge poremecaje koji rnogu dcx'esti do porenreiajasvesti pa i do razvoja kome. Porenteiaji svesti ntogunastati i kao posledica preciozirarrja lekor,inra kacr5to su barbi turat i , benzodi jazepin i , h lorprourazin idr., koji utitu i na sistem za odr2irr,anie budnosti. Eti la lkohoi r . r manj im dozama inhib i ra l tnkc i ju ret ikr . r -

Page 30: 22. Patofiziologija Nervnog Sistema

PATO F I ZI O LOG I J A N ERV N OG SIST E M A

lirrnog aktiviicionog sistema, dok u r''ecim dozama po-

tiskuje i funkciiu moZdane kore i na taj naiin tako-

cle nro2e uzrokovati Lroremeiaje svesti pa i komu.

Osto l i . fhktot ' i ko. i i t t togu u: rokovat i komu

Porcnrcc. i j i svest i mogu b i t i uzrokovani i pore-

nrecaiima tenrroresulirciie. U hipertermiji koma moZe

nast ; r t i kao posledica c l i rektnog o i tecenja mozga v i -

sokonr temperaturom il i park moZe biti uzrokovana

clehiciracijor-n i drugirn poremeiajima koji se javljaju

u stirnju hipertermiie. Hipotermija takode uzrokuje

i porerlrecaje sr.esti, tako da tzraLen pad telesne tem-

peratr.rre uvek dovodi do kome.

Uclar elektri ine struje takode rnoZe dovesti do

razvoin kome, do tega dolazi bilo usled direktnog

oSteienja mozgil i1i pak usled hipoksrje koja nastaje

kao posleclicer teikih porernetaja srianog ritma koji

se tavlj.rtu pri strujnom udirru.

Procena teiine kome

Ukoliko postoji porerneiaj sr. 'esti, neophodno je

r"rtvrcliti r-rzrok i teZir-ru poremecaja. Kada govortmo o

trzroku potrebno je utvrditi da l i je poremeiaj svesti

posleclicir oiteieuja mozga uzrokovanog nekim lo-

kal izovanin pato lo ik in procesom i l i se radi o me-

tabol i iko- toks i t r - r im uzrocima kome. Za procenu

teZine poremeiaja svesti koristi se Glazgovska skala

procene kome (engl. G/rr,gor coma scole), koja pod-

razumeva ispitir.anje i bodovanje otvarat.t ja oii ju kao

i govornih i motoriikih odgovora na razli i i tc n;rclra-

Laje.TeLina poremecaja svesti procenjuje se lt it ostto

vu zbira bodova Glazgovske skale, oclnosno: Sto je

zbir bodova rlanji to je teZrna poremecaja svesti te/.a.

'Iabela 22.5. Glazgovska skirla procene kottre

IJor/o r l

Otvaran.je

' t i

3- - r ]

- - - - - - lt l

at i naredbe

Literatura

r. Belesl in IJ., Protic 'S., l )ordevic-Denic G. et al. eds. Speci jaina patoloika i iziologi ja, I I izt lar.r je, l leosracl, I)ata Status

1 0 0 8

Fauci AS, Kasl.rc-1 Dl., Longo DL, Braunlvald E, Hauser SL, Iameson JL, et ai, eds. Harristt t .r 's pt inciples of Intcrtt i i l

nrecl icine. 17tl ' e. l i t ion. Nerr 'York-Toronto; The McGraw-Hil l Companies: 2008(l ir l rul in S, Nlarui id \1, Kovai Z, eds. Patotlziologi ja. Knj iga prva. Sedmo obnovl ieno i iztt teuretto izclanje. Zagreb;

\k 'c l i c inska nak lada Zagr eb : 201 1 .( luvton A. Xledicinska i iziologi ja. Savrentena administraci ja Beograd 2008.

Porth CNI e t i r l . Pathopl.r i .siologl '7th edit ion. Lippincot Wil l iams & \\r i lk ins, 2005.

Govonriodgotor

Motoriikiodgovor

567