OBSTETRICIA OBSTETRICIA INSTRUMENTALINSTRUMENTAL

Dr. David CardonaDr. David CardonaResidente II Residente II

Gineco-obstetriciaGineco-obstetricia

HISTORIA

Desde 1500 A.C.Desde 1500 A.C. Extracción de un feto muerto.Extracción de un feto muerto. Referencia en distintas culturas.Referencia en distintas culturas. Concepto de una herramienta Concepto de una herramienta

complicada (como último recurso)complicada (como último recurso)

1600: Peter Chamberlin, Inglaterra.1600: Peter Chamberlin, Inglaterra. Crédito de la invención del precursor Crédito de la invención del precursor

de instrumentos para uso en niños de instrumentos para uso en niños vivos.vivos.

Gene Palfyn (1649-1730): manos de Gene Palfyn (1649-1730): manos de hierro.hierro.

William Smellie (1745): adición de la William Smellie (1745): adición de la curvatura pélvica al fórceps.curvatura pélvica al fórceps.

André Levret (1747): articulación francesa.André Levret (1747): articulación francesa. Etienne Tarnier (1877): concepto de Etienne Tarnier (1877): concepto de

tracción axil.tracción axil. Sir James Simpson (1845): diseño un Sir James Simpson (1845): diseño un

fórceps calculado científicamente y fórceps calculado científicamente y fomento el uso del fórceps porque:fomento el uso del fórceps porque:

¨La mortalidad infantil en el parto ¨La mortalidad infantil en el parto aumenta en proporción progresiva con la aumenta en proporción progresiva con la mayor duración del tiempo del trabajo de mayor duración del tiempo del trabajo de parto¨parto¨

1920, Joseph DeLee: presenta su concepto 1920, Joseph DeLee: presenta su concepto de operación profiláctica con fórceps. de operación profiláctica con fórceps.

De aquí surge el concepto de fórceps De aquí surge el concepto de fórceps electivo (+50% de partos con fórceps en electivo (+50% de partos con fórceps en los años 30-40)los años 30-40)

Decae su popularidad por: mejoramiento Decae su popularidad por: mejoramiento en técnicas de cesárea, disponibilidad de en técnicas de cesárea, disponibilidad de sangre, uso de oxitocina, vigilancia fetal, sangre, uso de oxitocina, vigilancia fetal, anestesia conducida, cambios de actitudes anestesia conducida, cambios de actitudes de consumidores, temor a litigios legales.de consumidores, temor a litigios legales.

DISEÑODISEÑO

Tamaño y forma varían Tamaño y forma varían considerablemente.considerablemente.

2 ramas que se entrecruzan.2 ramas que se entrecruzan. Cada rama tiene 4 componentes:Cada rama tiene 4 componentes:

- Hojas,- Hojas,

- Vástagos,- Vástagos,

- Articulación,- Articulación,

- Mangos.- Mangos.

Hojas: 2 curvaturas, variedad Hojas: 2 curvaturas, variedad frenestradas.frenestradas.

Vástagos: conectan las hojas con los Vástagos: conectan las hojas con los mangos, pueden ser paralelos o mangos, pueden ser paralelos o cruzados.cruzados.

Articulación o traba: varía entre cada Articulación o traba: varía entre cada instrumentoinstrumento

Clases de Instrumentos:Clases de Instrumentos:

2 tipos:2 tipos:

- - ClásicosClásicos: determinado por su : determinado por su vástago principalmente. vástago principalmente. Instrumentos que siguen un estilo y Instrumentos que siguen un estilo y construcción y uso aceptados como construcción y uso aceptados como estándares por años.estándares por años.

TIPO ELLIOT:TIPO ELLIOT:- Tallos superpuestos.Tallos superpuestos.- Curva cefálica corta, más redonda de Curva cefálica corta, más redonda de

las hojas.las hojas.- De elección para aplicar en cabezas De elección para aplicar en cabezas

redondas sin moldeamiento.redondas sin moldeamiento.- Ejemplos: Elliot, Tucker-McLane, Ejemplos: Elliot, Tucker-McLane,

Bailey-WilliamsonBailey-Williamson

TIPO SIMPSON:TIPO SIMPSON:

- Vástagos paralelos separados.Vástagos paralelos separados.- Curva cefálica larga.Curva cefálica larga.- Aplicación en cabezas largas, Aplicación en cabezas largas,

moldeadas.moldeadas.- Ejemplos: Irving, Simpson.Ejemplos: Irving, Simpson.

- - Instrumentos Especiales:Instrumentos Especiales:

- Diseñados para tener ventajas en distintas situaciones clínicas.

- Más conocidos: Kielland, Barton, Piper

CLASIFICACIÓN

- Fórceps de salida/desprendimiento.Fórceps de salida/desprendimiento.- Fórceps bajo: punto guía del cráneo Fórceps bajo: punto guía del cráneo

está arriba de +2 o mayor.está arriba de +2 o mayor.- Fórceps medio: cabeza esta Fórceps medio: cabeza esta

encajada, pero el punto guía del encajada, pero el punto guía del cráneo se encuentra a +2.cráneo se encuentra a +2.

INDICACIONES

Objetivo de la aplicación de fórceps: Objetivo de la aplicación de fórceps: madre y neonato sanos.madre y neonato sanos.

Indicado en toda condición que Indicado en toda condición que ponga en peligro a la madre o al feto ponga en peligro a la madre o al feto y que podría ser aliviada por el parto.y que podría ser aliviada por el parto.

- - Indicaciones maternas:Indicaciones maternas:

Agotamiento y/o 2do. período prolongadoAgotamiento y/o 2do. período prolongado

Falta de progreso del trabajo de parto o Falta de progreso del trabajo de parto o hemorragia,hemorragia,

Enfermedades cardíacas,Enfermedades cardíacas,

Compromisos pulmonares (neumotórax Compromisos pulmonares (neumotórax espontáneo)espontáneo)

Infección intraparto,Infección intraparto,

Desprendimiento de retinaDesprendimiento de retina

- - Indicaciones fetales:Indicaciones fetales:

Signos de sufrimiento,Signos de sufrimiento,

Mal posición (cabeza última)Mal posición (cabeza última)

Procidencia del cordón,Procidencia del cordón,

DPPNI,DPPNI,

Patrón de FCF no tranquilizador,Patrón de FCF no tranquilizador,

- - Contraindicaciones:Contraindicaciones:

Contraindicación de parto vaginal,Contraindicación de parto vaginal,Rechazo verbal de la paciente a dicho Rechazo verbal de la paciente a dicho

procedimiento,procedimiento,Falta de dilatación cervical o retracción del Falta de dilatación cervical o retracción del

mismo,mismo,Desproporción cefalopélvica,Desproporción cefalopélvica,Ausencia de adecuada analgesia/anestesia,Ausencia de adecuada analgesia/anestesia,Falta de equipo o instalaciones no apropiadas,Falta de equipo o instalaciones no apropiadas,Inexperiencia por el operador,Inexperiencia por el operador,Fallido de extracción con ventosa previa Fallido de extracción con ventosa previa

(relativa(relativa))

Requisitos para la aplicación deFórceps

Cabeza debe estar encajadaCabeza debe estar encajada Dilatación cervical completaDilatación cervical completa Conocerse de forma precisa la Conocerse de forma precisa la

posición de la cabeza (variedad de posición de la cabeza (variedad de posición)posición)

Debe conocerse tipo de pelvisDebe conocerse tipo de pelvis Membranas rotasMembranas rotas Ampliado del canal vaginal por Ampliado del canal vaginal por

episiotomíaepisiotomía

Vejiga y recto vacíosVejiga y recto vacíos No debe haber desproporción No debe haber desproporción

cefalopélvicacefalopélvica Conocimiento del instrumento y de la Conocimiento del instrumento y de la

técnica de colocación técnica de colocación Anestesia (bloqueo pudendo, Anestesia (bloqueo pudendo,

regional)regional)

Consideraciones generales:Consideraciones generales:

Para obtener los mejores resultados, Para obtener los mejores resultados,

deben cumplirse ciertas reglas:deben cumplirse ciertas reglas:- Considerarse como un procedimiento Considerarse como un procedimiento

quirúrgico.quirúrgico.- Llevarse a cabo por un grupo Llevarse a cabo por un grupo

entrenado.entrenado.- Sala de partos equipada y lista, con Sala de partos equipada y lista, con

equipo para vigilancia fetalequipo para vigilancia fetal

Técnica de Aplicación

Esencial la aplicación correcta antes de la Esencial la aplicación correcta antes de la tracción.tracción.

Aplicación cefálica, no aplicación pélvica.Aplicación cefálica, no aplicación pélvica. Posición de litotomíaPosición de litotomía Preparación y colocación de campos Preparación y colocación de campos

estériles. estériles. Tacto vaginal (determinar altura, posición Tacto vaginal (determinar altura, posición

de la cabeza)de la cabeza) Prueba enfrente de perine.Prueba enfrente de perine.

- - Tracción: Tracción:

Función final y dominante del fórceps.Función final y dominante del fórceps.

Componentes: dirección y monto.Componentes: dirección y monto.

Tracción debe ser intermitente y Tracción debe ser intermitente y permitir retroceso de la cabeza.permitir retroceso de la cabeza.

Puede estar sentado o de pie Puede estar sentado o de pie (posición de peleador).(posición de peleador).

La mano de tracción aplica hacia La mano de tracción aplica hacia fuera, y la mano de apoyo tira o fuera, y la mano de apoyo tira o empuja hacia el piso ----tracción axilempuja hacia el piso ----tracción axil

Maniobra de Pajot-Saxtorph(tracción axil)Maniobra de Pajot-Saxtorph(tracción axil)

Complicaciones

Maternas:Maternas:

- - Tempranas: laceraciones, extensión Tempranas: laceraciones, extensión de episiotomía, incremento de de episiotomía, incremento de pérdidas sanguíneas, hematomas, pérdidas sanguíneas, hematomas, ruptura uterina.ruptura uterina.

- - Tardías: incontinencia urinaria de Tardías: incontinencia urinaria de esfuerzo (6%), lesiones de esfinter esfuerzo (6%), lesiones de esfinter anal.anal.

Fetales:Fetales:

- - Marcas faciales temporales,Marcas faciales temporales,

- - Cefalohematomas, laceraciones,Cefalohematomas, laceraciones,

- - Ocasionalmente lesiones de nervio Ocasionalmente lesiones de nervio facialfacial

Parto con Ventosa extractora(vacuum extractor)

1840, Simpson , extracción al vacío.1840, Simpson , extracción al vacío. 1849, Sir Young diseño la original 1849, Sir Young diseño la original

ventosa extractora.ventosa extractora. Malmstrom 1945, Suecia, casco de Malmstrom 1945, Suecia, casco de

metal.metal. Kobayashi, 1973, desarrolla casco de Kobayashi, 1973, desarrolla casco de

Silastic.Silastic.

Ventajas sobre el fórceps: Ventajas sobre el fórceps:

- Evitar inserción de hojas de acero.- Evitar inserción de hojas de acero.

- Capacidad de rotación sin trauma.- Capacidad de rotación sin trauma.

- Menor presión intracraneana.- Menor presión intracraneana.

- Considerado más fisiológico.- Considerado más fisiológico.

- Aplicación intermitente (Silastic).- Aplicación intermitente (Silastic).

- - Indicaciones:Indicaciones:

Las indicaciones y requisitos son los mismos Las indicaciones y requisitos son los mismos que para el parto con fórceps.que para el parto con fórceps.

- - Contraindicaciones: Contraindicaciones:

Presentación de cara, prematurez extrema, Presentación de cara, prematurez extrema, coagulopatía fetal, macrosomía, y coagulopatía fetal, macrosomía, y posterior a toma reciente de sangre de posterior a toma reciente de sangre de cuero cabelludo.cuero cabelludo.

- - Técnica:Técnica:

Colocación apropiada de la ventosa es Colocación apropiada de la ventosa es el determinante más importante del el determinante más importante del éxito de la extracción:éxito de la extracción:

Centro de la ventosa debe estar sobre Centro de la ventosa debe estar sobre la sutura sagital y +/-3 cms por la sutura sagital y +/-3 cms por delante de la fontanela posterior. delante de la fontanela posterior.

Tracción intermitente, coordinadaTracción intermitente, coordinada

- Complicaciones:- Complicaciones:

Laceraciones, Laceraciones,

Hematomas de cuero cabelludo,Hematomas de cuero cabelludo,

Cefalohematoma,Cefalohematoma,

Hemorragia intracraneana, Hemorragia intracraneana, subconjuntival, retinianasubconjuntival, retiniana

Ictericia neonatal.Ictericia neonatal.

GRACIAS…GRACIAS…