coagulopatia obstetricia

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  • COAGULOPATA EN OBSTTRICIA Germn Monsalve MejaAnestesilogoUniversidad de AntioquiaClnica del Prado Clnica el Rosario

  • HEMORRAGIA OBSTTRICA INTRATABLEHEMORRAGIA POSTPARTOMANEJOCONVENCIONALSANGRADO NO QUIRRGICOCOAGULOPATIA DILUCIONALC.I.D- POLITRANSFUSIN

  • HEMORRAGIA OBSTTRICA INTRATABLE 80% Atona uterina (desgarros). Catstrofes manejo no planeado. Abruptio de placenta + C.I.D. Coagulopata previa.

  • OXITOCINAEs el agente de primera lnea.

    Se utilizan regmenes endovenosos de 60 mUI/min. hasta 2600 mUI/min., durante 30 minutos, sin observarse mayor incidencia de hipotensin y efecto antidiurtico importante.

    Dosis de mantenimiento: 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusin de 60cc/h 40-80mUI/minuto.Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344

  • DERIVADOS DEL ERGOT Metilergonovina.

    Su administracin endovenosa se utiliza para una accin inmediata, pero existe mayor riesgo de isquemia cerebral por vasoconstriccin.

    0.2 mg IM (IMM) con nueva dosis a los 20 min. si el sangrado no ha disminuido. Posteriormente 0.2 mg cada 2 3 horas por 5 dosis mximo.Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344

  • MISOPROSTOLControl de HPP (20 min.) y necesidad de tratamiento mdico farmacolgico adicional ( 6% vs 24%)Dosis de 800 1000 microgramos RECTAL O VAGINAL 0.1 0.5 2 3 4 0.18 (0.04 0.67)No hubo diferencias respecto a las intervenciones quirrgicas necesarias para controlar la hemorragia persistenteCochrane Library, Issue 1 2006

  • Anlogo sinttico de la oxitocina Vida media prolongada til en factores de riesgo que se prolongan Efectividad similar a Oxitocina Va IV o IM Efectos adversos.

  • HISTERECTOMA OBSTETRICA por esto la histerectoma posparto de emergencia se considera un evento que genera amplia morbilidad materna, principalmente en pacientes con importante compromiso hemodinmico y en aquellas con evidencia de coagulopata.

  • HEMORRAGIA OBSTETRICA HIPOTENSIN + COAGULOPATAHISTERECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL? Preferencia en casos urgentes menor tiempo Tcnicamente menos compleja. Reanimacin con lquidos. Vasopresores, hemoderivados. Presencia de complicaciones posquirrgicas. En nuestro medio decisin temprana

  • CONTROL DE DAO28 pacientes con patologas ginecolgicas y obsttricas.

    Empaquetamiento y cierre no convencional.

    El control de daos permiti el control de la hemorragia en todos los casos.

    El retraso en la toma de la decisin, el mayor deterioro fisiolgico y el desarrollo de la disfuncin orgnica mltiple correlacionaron con mayor probabilidad de morir.

    Escobar. Colombia Mdica 2005; 36: 110-114

  • EMPAQUETAMIENTO

  • Evento final: Coagulopata por laboratorio Factores desencadenantes Etiologa y patognesis Diagnstico Terapia transfusional vs otras terapias Desenlace

  • Paciente de 32 aos precesareada # 3 veces - placenta previa totalAcretismo placentarioCesarea NO MANEJO PLANEADO HALLAZGO INCIDENTALHemorragia obsttrica mayor. Shock hemorragicoParaclnicos: TP: 22 seg; TPT: 69 seg; INR: 2.6 Plaquetas: 88.000 Fibringeno: 100mg/dlHb 3.6gr/dl; PH: 7.16; HC03: 9 ; EB: -18 ; LACTATO: 9.2 mm/LC.I.D Tratamiento??

  • 32 aos primigestante embarazo de 16 S.E.G post aborto legrado Reingreso 48 horas despues shock sptico refractario a catecolaminasTP: 20 Seg ;INR: 2.6; TPT: 86 seg; Plaquetas: 32.000 Fibringeno 80 Mg/dl

    C.I.D Tratamiento??

  • Manejo agresivo segn sospecha Clasificacin entidades clnicas Eliminacin temprana foco Abruptio = cesrea ?

  • DIAGNSTICO DE COAGULOPATA COMO HACERLO DE MANERA CONFIABLE?COAGULOPATA CLNICATP,TPT;PLAQUETAS;FIBRINGENO (TIEMPO-TEMPERATURA)MONITORA DE LA FIBRINOLISISFACTORES DE COAGULACINOTRAS TCNICAS

  • EMBARAZO NORMAL - ESTADO PROTROMBTICOAUMENTO EN FACTORES DE COAGULACIN% DEL VALOR PREGESTACIONAL RESISTENCIA ANTICOAGULANTES ENDGENOSProtena C ActivadaDisminucin de protena S DISMINUCIN DE FIBRINOLISISAumento de inhibidores plasmingenoBest Pract & Research Clinical Haematology; 2003: Vol 16, N2

  • PERFILES EN TROMBOELASTOGRAFA

  • CASO CLNICOMujer de 31 aos. Ingreso para cesrea programada.Antecedentes personales:AQ: miomectoma. 2 cesreas previas (placenta previa en el primer embarazo).

    Preoperatorio: Hb=13,2 g/dl; Hto=37,3%. Coagulacin normal.Intraoperatorio:Anestesia regional (epi-raqui).Placenta Acreta.HMO: hemorragia cuantificable en aspirado 3 LITROS2000 cc cristaloides + 1000 cc coloides50 UI oxitocina iv + 0,2 mg metilergonovina + 600 g misoprostol va rectal.4 UGRE + 5 U PFC + 10 U PLAQUETAS. Reanimacin: Hb= 7,6 g/dl; Hto=20,1%; Plaq=102.000. Sin resultados de coagulacin.2 UGRE.Inestabilidad hemodinmica y hemorragia persistente Laparotoma.

  • PARACLNICOS:HEMOGRAMA:Hb=7,9 g/dlHto=21,5%Plaquetas= 61.000 / l

    COAGULACIN:Tp = 21 seg. INR=2,7.Fbg =106 mg/dlTPT = 54,6 seg.

  • TROMBOELASTOGRAMA: muestra 1 Factor VIIFactores VIII, IX, XI y XIIFibringenoFibrinolisis

  • HEMORRAGIA PERSISTENTE:

    10 U CRIO7 GRE.10 unidades de PFC.2 pool plaquetas (20 unidades).1 vial Novoseven (4,8 mg)

  • TROMBOELASTOGRAMA: muestra 1 Factor VIIFactores VIII, IX, XI y XIIFibringenoFibrinolisis

  • TROMBOELASTOGRAMA: muestra 2

  • TROMBOELASTOGRAMA: muestra 3

  • D DIMER

  • MONITORA FIBRINOLISISSem GestacinDmero D (g/Lt)108 pacientesEmbarazo parto sin complicacinGrupo control NO embarazadasValor Normal DD-- 250 / LtLTIMO TRIMESTRE DE GESTACINNIVELES 3 VECES MAYOR QUE CONTROLPUNTO DE CORTE : 650 g/ LtTrhombosis Research 1995, Vol 78, N5 p 399

  • Dimero D 150 embarazos normales 50 Partos por cesrea Valor normal por ELISA Regresin a lo normal

  • CASO CLNICOPaciente de 25 aos Segundo embarazo 34 S.E.G preeclampsia severa-Hemorragia obsttrica severa anteparto, asociada a hipertona uterina.Eco: abruptio placenta GIII- - FETO MUERTO. Signos de coagulopataAmniotoma - hemorragia severa.Cesrea B.A.GAtona uterina histerectoma obsttrica subtotal.Vasopresores transfusin 5 UGRE 6 UPFC 10 PlaquetasEmpaquetamiento abdomen abierto.

  • CASO CLNICOPaciente de 25 aos Tercero embarazo 38 S.E.G.Hemorragia obsttrica severa postparto, asociada a atona uterina.Suturas B lynch no control del sangrado, hemorragia severa. Histerectoma obsttrica subtotal.Vasopresores transfusin 2 UGRE ( 0 neg) 3 UGRE 6 UPFC 5 Plaquetas.Empaquetamiento abdomen abierto.

  • ACIDO TRANEXAMICO 1GR IV 500 MG C/ 6 HORAS

  • Descenlace primario reduccin sangrado post cesarea 2 horas post cesarea embarazos normales n= 91 vs n=89 acido tranexmico 1gr IV 10 minutoas antes inicio Reduccin estadsticamente significativa Seguridad en embarazo y feto.

  • Paciente de 27 aos secundigestante embarazo de 39 S.E.GParto intervenido con Frceps por S.F.A. Hemorragia posparto manejada como atona uterina revisin B A GRAL evidencia desgarro canal vaginal. Imposible correccin va vaginal. Shock hemorrgico laparotoma urgente.

    CASO CLNICO

  • AO 1982: DR JOHN COLLINS

  • 500 - 1000 (10%)

    1000 - 1500 (20 - 30%)

    1000 - 1500 (20 - 30%)1500 - 2500 (30 - 40%) ABO NO PRUEBAS +

    MAYOR 2500- 3000 ( > 40%) O (-) NO PRUEBAS + STANDBY

    URGENTE ( 45 min.)

    MUY URGENTE (10-15 MIN.)

    EMERGENCIA ( 0 MIN.)

    PRDIDA ESTIMADAGRADO URGENCIAHEMORRAGIA OBSTTRICA QUE TAN URGENTE ES LA SANGRE?CRITICAL CARE OBSTETRICS 2004; CAP 10; 162-183RIESGO LEGAL ? Transfunda y termine P.C.

  • Pruebas CruzadasCompatibilidad ABO y Rh Rastreo de anticuerpos irregularesPRUEBA CRUZADA MAYOR Y MENOR

  • Shock hemorrgico 161 pacientes ( 581 U G.R) Ninguna reaccin hemoltica Politransfusin Menor tasa de seroconversin Inmunosupresin shock hemorragico?

  • TERAPIA TRANSFUSIONALTransfusion 2007; 47: 1564-1572 Chong. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;16:143150Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:2812877Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 5366Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)

  • til en eventos catastrficos. Uso de paquetes de trauma (protocolo de transfusin masiva) Inicialmente 6 UGR 4 UPFC 10 U plaquetas Plasma lquido alternativa reemplazo de factores. Utilizacin de otras opciones segn resultados posteriores

  • PROTOCOLO DE TRANSFUSIN MASIVA Definir hemorragia obsttrica severa

    Entrenamiento cirujanos en tcnicas quirrgicas de tratamiento de la atona uterina

    Manejo de los eventos crticos con un segundo anestesilogo.

    Transfusin masiva:: - 2 Unidades de GR 0 negativo sin pruebas cruzadas - 4 Unidades de GRE isogrupo con pruebas - 4 - 6 of PFC - 1 Afresis de plaquetas - 5 U. Crioprecipitado

    Manejo agresivo del shock hemorrgico incluyendo uso temprano de vasopresores

    Busqueda activa de C.I.D y tratamiento precoz

  • NECESIDAD DE HEMODERIVADOS: - ANTES - GRE: 151( 2-30)PFC: 92 (3-30)PLAQUETAS:109(5-30)CRIOPRECIPITADO: 37 (2-8)FACTOR VIIa: 7.2 4.8 mg.

  • NECESIDAD DE HEMODERIVADOS: - DESPUES - GRE: 47( 2-15)PFC: 38 (4-10)PLAQUETAS: 56 (6-16)CRIOPRECIPITADO: 4FACTOR VIIa: 0

  • FACTOR VIIa Cambio indicacin Tendencia uso

  • Revisin casos complicaciones hemorrgicas Evaluacin casos dosis no estndar Morbilidad asociada y resultado U.C.I Recomendaciones servicios alto riesgo

    Antes

  • USO EN EVENTOS AVANZADOS MORBILIDAD ASOCIADAMUERTE POLITRANSFUSIN S.D.O.MESTANCIA EN U.C.I PROLONGADAAUDITORA NO AUTORIZACIN

  • 6

  • n = 113Complica