PRESENTACIN

GUIA PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN INTEGRADA MATERNA Y NEONATAL CALIFICADA EN LOS SERVICIOS INSTITUCIONALES DE ATENCIN DEL PARTO (Hospitales, CAIMI, CAP y Maternidades)

GUIA PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN INTEGRADA MATERNA Y NEONATAL CALIFICADA EN LOS SERVICIOS INSTITUCIONALES DE ATENCIN DEL PARTO(Hospitales, CAIMI, CAP y Maternidades)

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Esta publicacin se logro con el apoyo tcnico de Las Siguientes Organizaciones

INDICE

ANEXO 1 .6I. ATENCIN DEL EMBARAZO, PARTO, POST PARTO Y RECIEN NACIDO EN CONDICIONES NORMALES

1. Atencin Prenatal personalizada y reenfocada.6 Consejera (Plan de Emergencia Familiar y Comunitario)..6 Laboratorios (Pruebas bsicas, incluyendo VIH) 6 Examen Fsico 6 Signos y Seales de Peligro6 Suplementacin de Micronutrientes y vacunas.62. Atencin Calificada del Parto12

Practicas Beneficiosas 12 Partograma.15 Manejo Activo del Tercer periodo ..183. Atencin Puerperal y Postnatal ....20 Consejera en Signos y seales de peligro.20 Planificacin Familiar Post Evento Obsttrico .21 Lactancia Materna Exclusiva.214. Atencin de recin nacido/a.23 Manejo de recin nacido normal.235. Diagnostico y Manejo de Transmisin vertical Madre-Hijo .25II. PRINCIPALES COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO, POST PARTO Y RECIEN NACIDO

1. HEMORRAGIAS POST PARTO......30 Hemorragia Post-Parto30 Ruptura Uterina.35 Inversin uterina36 Retencin de Placenta..36

2. INFECCION.....393. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)....404. ABORTO Y ATENCION POST ABORTO...445. EMERGENCIAS DEL RECIEN NACIDO46a. Reanimacin del recin nacido49b. Sepsis..54c. Meningitis..54d. Prematurez y bajo peso al nacer.58e. Antibiticos usados en neonatologa.61

ANEXO 2.63I. Modelo de supervisin , monitoreo y evaluacin, nacional y local, que Permitir garantizar la atencin calificada Institucional

1. Plan de supervisin y monitoreo de la atencin materno neonatal 632. Estndares/formula/Indicadores.643. Instrumentos de monitoreo Materno y Neonatal ( partograma, MATEP)...664. Medicamentos, material medico quirrgico y equipos bsicos para la atencin del parto685. Cuidados Neonatales.696. Atencin de los factores de riesgo de sepsis neonatal.697. Atencin del recin nacido con depresin respiratoria708. Hemorragia post parto709. Hipertensin inducida por el embarazo.7110. Sepsis materna72

ANEXO 373I. Lineamientos logsticos de materno neonatal para CAIMI,CAP Y Hospitales

1. Seleccin.732. Programacin813. Adquisicin834. Almacenamiento.865. Distribucin.886. Sistema de informacin de suministros..937. Atencin al usuario...93

ANEXO 4..100I. Vigilancia epidemiolgica de Mortalidad Materna

a. Universo..100b. Criterios de inclusin..100c. Criterios de Exclusin.100d. Definiciones operativas100e. Ciclo de la vigilancia epidemiolgica100

ANEXO 5..108I. MONITOREO DE POST EVENTO OBTETRICO INSTRUMENTOS DE MONITOREO

a. Instrumento de monitoreo mensual...108

1. ATENCIN PRE NATAL PERSONALIZADA Y REENFOCADADEFINICIN:

Son los cuidados y las acciones que recibe la mujer durante el embarazo identificando tempranamente las complicaciones, los signos de peligro, a travs del autocuidado y la participacin de la familia para lograr un parto en las mejores condiciones de salud para la madre y el nio/a.

El enfoque actual en la atencin prenatal debe de ser:

Todo embarazo TIENE RIESGO.

OBJETIVOS DE LA ATENCIN PRENATAL

Promover y mantener la salud fsica, mental y social de la madre y el beb, proporcionando educacin sobre nutricin, higiene personal y el proceso de embarazo y de parto.

Detectar las seales de peligro, complicaciones y referir oportunamente a un nivel de mayor capacidad resolutiva y dar seguimiento a la respuesta.

Preparar en conjunto con la madre y la familia un plan de emergencia familiar y comunitaria.

Educar a la madre en lactancia materna temprana y exclusiva, para un postparto normal y para el cuidado adecuado del recin nacido, desde el punto de vista fsico, psicolgico y social

Brindar consejera sobre prcticas saludables durante el embarazo y el parto con participacin y apoyo de la familia

Promover el espaciamiento de los embarazos a travs de la oferta de los mtodos de planificacin familiar. Identificar y tratar madres con VIH positivo, para prevenir la transmisin vertical.NMERO y FRECUENCIA

Se recomiendan que toda comadrona refiera para consulta a nivel institucional a la gestante 2 veces una al inicio y otra en la 37 semana de gestacin.

Para nivel II y III se recomiendan 4 atenciones prenatales, para aquellas madres que no presenten una patologa que amerite otra frecuencia de controles.

La primera antes de las 12 semanas, la segunda alrededor de las 26 semanas, la tercera a las 32 semanas y la cuarta atencin entre las 36 y 38 semanas de cmo mnimo. Y una consulta en la primera semana post-natal

Componentes con orientacin a los objetivos de la atencin prenatal:

1. Detectar enfermedades (Diabetes, TB., Hipertensin, malaria, ITU, Anemia, desnutricin, sfilis y VIH.

2. Orientar y promocionar la salud (Informacin, educacin y comunicacin centrada en la usuaria y su pareja y personas de apoyo. Preparar el plan de emergencia familiar y comunitario (El 15% de todas las mujeres embarazadas desarrollan alguna complicacin que pone en peligro su vida y requiere atencin obsttrica y/o Neonatal).

7 PASOS ESENCIALES PARA LA ATENCIN PRENATAL PERSONALIZADA y REENFOCADA

PASO 1: Brindar trato amable y respetuoso a la mujer y su acompaante:

Presentarse, preguntar su nombre y llamarla por su nombre

Invitarla a que haga preguntas, escucharla con atencin y responder con lenguaje sencillo

No permitir la entrada y salida de otras personas durante la consulta.

PASO 2 : Evaluar rpidamente: Si la mujer presenta una o ms de estas seales de peligro y actuar inmediatamente:

Hemorragia vaginal

Dolor de cabeza

Visin borrosa

Dolor en la boca del estmago

Dificultad para respirar

Fiebre Salida de lquido y/o flujo por vagina. Ictericia. Palidez generalizada Disminucin o ausencia de movimientos fetales.SIGNOS Y SINTOMAS DE PELIGRO EN LA MUJER:

1er Trimestre2 TrimestreTercer Trimestre.

Hemorragia Vaginal.

Presencia de Flujo Vaginal

Molestias Urinarias

Fiebre

Hemorragia Vaginal

Dolor de cabeza frecuente

Flujo vaginal

Molestias urinarias

Presin Arterial Alta

Sensacin de mltiples partes Fetales.

Salida de liquido por la

vagina.

Disminucin o ausencia de movimientos fetales

FiebreHemorragia Vaginal

Dolores tipo parto

Edema de cara y manos

Salida de liquido por la

vagina

Presin arterial alta

Dolores de cabeza

Disminucin o ausencia de movimientos fetales.

Fiebre

PASO 3: Llenar completamente la Ficha de riesgo del nuevo control prenatal de la OMS: Llenar y entregar a la mujer el Carn Perinatal y pedirle que lo lleve siempre a las prximas consultas y emergencias obsttricas

Ficha de riesgo del nuevo control prenatal de la OMSNombre de la paciente:____________________________________ Nmero de historia clnica:

Direccin: ___________________________________________________________ Telfono:_____________________

INSTRUCCIONES: Responda las siguientes preguntas marcando con una cruz el casillero correspondiente.ANTECEDENTES OBSTTRICOS

NO S

1. Muerte fetal o muerte neonatal previas.

2. Antecedentes de 3 o ms abortos espontneos consecutivos.

3. Peso al nacer del ltimo beb 2500 g.4. Peso al nacer del ltimo beb 4500 g.5. ltimo embarazo internacin por hipertensin o preeclampsia/eclampsia.6. Cirugas previas en el tracto reproductivo (miomectoma, reseccin del tabique, conizacin, cesrea clsica, cerclaje cervical.EMBARAZO ACTUAL

7. Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple.8. Menos de 16 aos de edad.9. Ms de 40 aos de edad.10. Isoinmunizacin Rh(-) en el embarazo actual o en embarazos anteriores.11. Hemorragia vaginal.12. Masa plvica13. Presin arterial diastlica de 90 mm Hg o ms durante el registro de datos.HISTORIA CLNICA GENERAL

14. Diabetes mellitus insulinodependiente.

15. Nefropata.

16. Cardiopata.

17. Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol).

18. Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa.

Por favor, especifique_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Una respuesta S en cualquiera de las preguntas anteriores (es decir, una cruz en cualquier casillero sombreado) significa que la mujer no es elegible para el componente bsico del nuevo modelo del control prenatal.

Es elegible?

(marque con un crculo) NOSSi la respuesta es NO, ser derivada a

Fecha: ________________________________ Nombre:_____________________ Firma:__________________

(Personal responsable de CPN)

PASO 4: Realizar examen fsico obsttrico:

Explicar a la mujer lo que se est realizando

Medir permetro braquial y anotarlo

Tomar y registrar el valor numrico de la presin arterial Frecuencia cardiaca Materna y Fetal

Buscar seales de anemia.

Medir y anotar peso de la paciente (desde la primera consulta)

Medir y anotar la Altura uterina (a partir del 3 mes de embarazo)

Determinar la posicin arriba de las 36 semanas y el latido fetal (en embarazo mayor de 20 semanas.

PASO 5: Analizar la informacin obtenida para definir las acciones:

Informar a la mujer sobre los hallazgos del examen, asi como de laboratorio.

Asegurarse que tenga el esquema completo de vacunacin antitetnica Dar a la mujer hierro y cido flico (segn norma)

Acordar con la mujer su prxima cita.

PASO 6: Informar sobre las seales de peligro:

Explicar a la mujer sobre hemorragia vaginal, visin borrosa, fiebre, dolor abdominal, salida de lquido por la vagina, ausencia de movimientos fetales.

Indicar a la mujer que de presentarse una o ms de estas seales no esperar y vaya rpido al hospital.

PASO 7: Ayudar a la mujer a preparar su plan de emergencia. Revisar con la mujer el plan de emergencia

Explicar las partes del plan de emergencia

Ayudar a la mujer a identificar el establecimiento a donde ir en caso de una complicacin

Pedir a la mujer que haga el plan de emergencia junto con su esposo y la familia.HistoriaExamen FsicoLaboratorios

Datos generales

Antecedentes mdicos generales

Antecedentes familiares

Antecedentes Obsttricos

Molestias actuales

Apariencia General

Temperatura

Presin Arterial

Pulso y Respiraciones

Examen de Mamas

Examen abdominal

Cicatriz de cesrea

Meses: Altura UterinaPosicin Fetal arriba de las 36 semanas

Frecuencia Cardiaca Fetal

Movimientos fetales.arriba de las 18 semanas

Examen ginecolgico Al inicio y al final del Embarazo.Primera consulta

Tira de Orina

VDRL

Grupo y Rh. Primigesta

PapanicolaouVIH

Glicemia

HB-HT

Segunda consulta

Tira de Orina

Tercera consulta

Hematologa

Tira de Orina

Cuarta consulta

Tira de Orina.

Gota Gruesa a toda embarazada con fiebre.

CONSEJERA EN:

1. SIGNOS Y SEALES DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y RECIEN NACIDO

2. PLAN DE EMERGENCIA FAMILIAR Y PLAN DE PARTO

3. IMPORTANCIA DEL CONTROL POST PARTO Y DEL RECIEN NACIDO

4. PLANIFICACIN FAMILIAR

5. ALIMENTACIN Y MICRONUTRIENTES

6. LACTANCIA MATERNA TEMPRANA Y EXCLUSIVA

7. USO de TABACO, DROGAS y MEDICAMENTOS durante el embarazo,

8. VIOLENCIA DOMESTICA

9; Referencia para EXAMEN BUCO-DENTAL.

2. ATENCIN CALIFICADA DEL PARTO DEFINICIN: Se refiere al proceso por el cual una mujer embarazada y su hijo/a, reciben cuidados adecuados durante el trabajo de parto, atencin del parto, atencin del recin nacido y en el periodo del post parto.

La atencin del parto conlleva la satisfaccin de las necesidades fsicas, emocionales y culturales de la mujer, durante el proceso del parto.

El parto comprende una serie de procesos mediante los cuales la madre expulsa los productos de la concepcin (Recin nacido+ placenta completa mas membranas ovulares)LOS TRES PERIODOS DEL PARTO

I Perodo de dilatacin cervical: comienza con la primera contraccin uterina del verdadero trabajo de parto (4 cms. de dilatacin) y termina con la dilatacin completa.

II Periodo de descenso y expulsin del recin nacido: comienza con la dilatacin completa y termina con el nacimiento del recin nacido.

III Periodo del alumbramiento: comienza al nacer el producto y termina con la expulsin de la placenta.

PERSONAL INSTITUCIONAL CALIFICADO Se refiere al proveedor o proveedora que atiende un parto y al neonato, a nivel institucional (Obstetra, mdico, enfermeras, auxiliar de enfermera y comadrona calificada), para lo cual tiene que contar con las habilidades y destrezas para las siguientes actividades del proceso de atencin :

Utilizar el partograma, Atender el parto normal , manejar activamente el tercer perodo del parto, Atencin normal del recin nacido, Adems de reconocer la aparicin de complicaciones maternas y neonatales , as como y realizar las intervenciones esenciales oportunas y/o referir a otro centro de mayor complejidad y resolucin.

La atencin calificada del Parto, incluye:

Estimular la presencia de un ACOMPAANTE que brinde apoyo emocional

NO HACER Rasurado del vello pbico, NO HACER Enema evacuador.

El Uso del PARTOGRAMA en forma adecuada durante el trabajo del parto

Garantizar prcticas BENEFICIOSAS para un parto HIGIENICO y NORMAL en la posicin que la mujer elija.

El MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO del parto (alumbramiento)

PINZAR EL CORDON UMBILICAL, cuando el mismo deje de latir (2 a 3 minutos despus del nacimiento).

Identificacin de la complicacin, estabilizacin y Referencia inmediata en caso de complicaciones Maternas y del recin nacido.

Tener destrezas, habilidades, y entorno habilitante para el TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS y del Recin Nacido DIAGNOSTICO DEL TRABAJO DE PARTO:

Contracciones uterinas que aumentan en intensidad, frecuencia y duracin y que producen cambios a nivel cervical (dilatacin y borramiento) y se puede acompaar de la expulsin del tapn mucoso

PRESENTACIN Y POSICIN

El vrtice de la cabeza fetal es la parte que se presenta ms comnmente. Si el vrtice no es la parte que se presenta, se tratara de presentacin anormal.

PRACTICAS BENEFICIOSAS

No haga rasurado.

No haga enema evacuador

Deje que la mujer camine si as lo quiere

Deje y /o apoye a que tome lquidos.(Culturalmente permitidos)

NOTA:

El apoyo emocional de un familiar y/o de los proveedores de salud durante el trabajo de parto es sumamente til para ayudar a la mujer a que tolere mejor los dolores del trabajo de parto

A. TRABAJO DE PARTO:

EXAMENES VAGINALESSi en el primer examen el cuello uterino no est dilatado, puede que no sea posible diagnosticar el trabajo de parto y est en fase latente.

Si persisten las contracciones, examine nuevamente a la mujer despus de 4 horas para detectar cambios en el cuello uterino. Si hay borramiento y dilatacin, la mujer est en trabajo de parto; Si no hay ningn cambio, el diagnstico es de falso trabajo de parto.

Los exmenes vaginales se deben realizar al menos una vez cada hora en el primer perodo del parto y registrarlos grficamente en l partograma.

USO DEL PARTOGRAMA El partograma de la OMS se ha modificado para que sea ms sencillo y ms fcil de usar. El registro grfico en el partograma, empieza en la fase activa cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatacin.

Registre lo siguiente en el partograma:

Informacin sobre la paciente: Nombre completo, antecedentes obsttricos, gestas, para, Abortos, Cesreas, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.

Frecuencia cardiaca fetal (FCF): Registre cada media hora.

Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:

I: membranas intactas

C: membranas rotas, lquido claro

M: lquido con manchas de meconio

S: lquido con manchas de sangre

Moldeamiento:

1: suturas lado a lado

2: suturas superpuestas, pero reducibles

3: suturas superpuestas y no reducibles

Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una equis cruz (X). Sobre la lnea de alerta a partir de los 4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma.

Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperado, a razn de 1 cm por hora.

Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (0) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.

Horas: Tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).

Tiempo: Registre el tiempo real.

Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones a los 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos.

Menos de 20 segundos

Entre 20 y 40 segundos

Ms de 40 segundos

Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos.

Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.

Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto

Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.

Temperatura: Registre cada 2 horas

Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina, Para determinar volumen de orina y Obtener una muestra al ingreso para detectar proteinuria, glucosuria y cetonuria.

PROGRESO DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el primer perodo del trabajo de parto son:

Las contracciones regulares, de frecuencia y duracin que aumentan en intensidad progresivamente

Una dilatacin del cuello uterino de al menos 1 cm por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino sobre la lnea de alerta o a la izquierda de la misma

El cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se presenta

NOTA:

El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un trabajo de parto prolongado.

PROGRESO DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Los hallazgos del partograma sugieren un progreso satisfactorio cuando:

El descenso constante del feto por el canal de parto

El inicio de la fase expulsiva (deseo de pujar)

Los hallazgos del partograma sugieren un progreso insatisfactorio cuando:

La ausencia de descenso del feto por el canal de parto

La falta de expulsin durante la fase avanzada (expulsiva)

SIGNOS DE ALARMA

Evale el partograma para detectar signos de sufrimiento materno y/o fetal, por ejemplo:

Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar deshidratada, fiebre o con dolor. Asegrese de que reciba una adecuada hidratacin va oral o IV.

Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia sobre todo la presin sistlica menor de 90 mmhg

Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutricin deficiente o deshidratacin, hidrate via oral y/o administre dextrosa IV.

Variaciones de frecuencia cardiaca fetal y clasifique como sufrimiento fetal. Fase taquicardia , si la frecuencia cardiaca fetal se encuentra por arriba de 160 latidos por minuto y Fase Bradicardia, si la frecuencia cardiaca fetal se encuentra por debajo de 120 latidos por minuto.

EPISIOTOMIA RESTRICTIVA: Cuando el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est en la fase expulsiva del segundo perodo, aliente a la mujer para que adopte la posicin que prefiera para que puje. La episiotoma ya no se efecta como procedimiento de rutina, a menos que tenga una indicacin precisa. (ver indicaciones)

La evidencia cientfica actual, indica que no debe hacerse episiotoma a todas las mujeres en los momentos del parto, ni an en el caso que sea su primer parto. Por lo tanto:

La episiotoma debe considerarse slo en los casos de:

Parto vaginal complicado o distcico (parto de nalgas, distocia de hombro, uso de frceps o aspiracin por vaco)

Cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal curados

Sufrimiento fetal.B. EXPULSIN DE LA CABEZA

Pdale a la mujer que jadee o que d slo pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del feto.

Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de una mano contra la cabeza del beb para mantenerla flexionada (hacia abajo).

Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la cabeza del recin nacido se expulsa.

Una vez que se ha expulsado la cabeza del recin nacido, pdale a la mujer que deje de pujar.

Aspire y limpie flemas primeramente la boca y luego la nariz del recin nacido.

Palpe con los dedos alrededor del cuello del recin nacido para verificar si encuentra el cordn umbilical:

Si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del recin nacido

Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pincelo dos veces y crtelo antes de desenrollarlo del cuello.

C. FINALIZACION DEL PARTO

Permita que la cabeza del feto gire espontneamente

Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado de la cabeza del recin nacido. Dgale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.

Reduzca la posibilidad de desgarros extrayendo un hombro a la vez, mueva hacia abajo la cabeza del recin nacido para extraer el hombro anterior. (Nota: Si hay dificultad en la expulsin de los hombros, sospeche una distocia de hombros, Signo cuello de tortuga)

Levante la cabeza del feto hacia delante para extraer el hombro posterior.

Sostenga el resto del cuerpo del feto con una mano mientras sta se desliza hacia fuera.

ADMINISTRE 10 UNIDADES DE OXITOCINA IM, inmediatamente despus del nacimiento y luego de haber descartado la presencia de un segundo feto.

Coloque al recin nacido sobre el abdomen de la madre, piel a piel y cbralo adecuadamente. Seque al recin nacido por completo, lmpiele los ojos y evale su respiracin.

Entre los dos y tres minutos luego del nacimiento pince y corte el cordn (cuando deje de latir).

Haga TRACCIN CONTROLADA del cordn umbilical y CONTRATRACCION de la cara anterior del tero, hasta que salga completamente la placenta y membranas. Haga MASAJE UTERINO ABDOMINAL, cuando haya salido la placentaNota: La mayora de los recin nacidos comienzan a llorar o respiran espontneamente

Si el recin nacido llora o respira (elevacin del trax por lo menos 30 veces por minuto), djelo con la madre Si el recin nacido no comienza a respirar dentro de los 30 segundos PIDA AYUDA y adopte los pasos necesarios para reanimar al recin nacido. ( Ver manejo del recin nacido asfixiado)

Prevea la necesidad de reanimacin y prepare un plan para conseguir ayuda para todos los recin nacido pero, especialmente si la madre tiene antecedentes de eclampsia, sangrado, trabajo de parto prolongado o difcil, nacimiento prematuro o infeccin. Asegrese de que el recin nacido se mantenga tibio y en contacto piel-a-piel con el pecho de la madre. Envuelva al beb con un pao suave y seco, cbralo con una manta y asegrese de que la cabeza est cubierta para prevenir la prdida de calor.

Si la madre no est bien, pida que un asistente atienda al recin nacido.

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO ( MATEP )

El manejo activo del tercer perodo (expulsin activa de la placenta) es el conjunto de intervenciones que se realizan dentro del primer minuto posterior al nacimiento, para prevenir la hemorragia postparto. Incluye 3 PASOS que estn detallados y resaltados en letras negrillas maysculas, entre los pasos de la Finalizacin del parto. Los tres pasos son:

La administracin inmediata de 10 Unidades de oxitocina IM.La traccin controlada del cordn umbilical y contra-traccin de la cara anterior del tero, hasta que salga la placenta completamente

El masaje uterino abdominal, luego de la salida de la placenta, Cada 15 minutos por 2 horas.PASO A: Administracin de OXITOCINA

Dentro del minuto despus del nacimiento del recin nacido, palpe el abdomen para descartar la presencia de otros(s) beb(s) y administre 10 unidades de Oxitocina IM.

La oxitocina produce efecto de 2 a 3 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se debe usar en todas las mujeres que tuvieron un parto (sea Vaginal o por Cesrea). Si no se dispone de oxitocina, administre ergonovina, 1 ampolla IM. (0.2 mg).

No administre ergonovina a mujeres con Pre eclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vascular.

PASO B: Traccin controlada del cordn umbilical + contra traccin del tero Aproximadamente entre 2 y 3 minutos despus del nacimiento, pinzar y cortar el cordn umbilical. Sostenga el cordn pinzado cerca del perineo con una mano.

Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, sobre la cara anterior del tero, aplicando presin ligera y ejerza traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina.

Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (de 2 a 3 minutos).

Cuando el tero se redondee o se alargue el cordn, tracciones el cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, contine aplicando presin sobre el tero por encima del pubis.

Si la placenta no desciende despus de 30 minutos de traccin controlada del cordn umbilical (es decir, si no hay ningn signo de separacin placentaria) y la madre esta hemodinamicamente estable, no contine jalando del cordn, sino, valore la posibilidad de una retencin placentaria

Nunca aplique traccin al cordn umbilical sin aplicar la presin por encima del pubis con la otra mano.

Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostenga la placenta con las dos manos y hgala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas.

Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte superior de la vagina y el cuello uterino y utilice una pinza para retirar cualquier trozo de membrana retenido.

Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est ntegra. Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarro de membranas ovulares, sospeche retencin de fragmentos placentarios

Si se ha producido una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin (ver protocolo en Guas de Atencin)

Si se ha arrancado el cordn umbilical o hay retencin placentaria, puede ser necesaria la remocin manual de la placenta, realcela. (ver extraccin manual de placenta) si esta capacitado y cuenta con los recursos necesarios, de no ser as estabilice a la paciente y refirala.

PASO C: Masaje uterino

Luego de la salida de la placenta, dar masaje de inmediato en el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga.

Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas post parto.

Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino.

EXAMEN DE LOS DESGARROS

Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino, vagina y/o perineo.

Suture la episiotoma.

3. ATENCION PUERPERAL Y POST NATAL

VIGILANCIA POST PARTO INMEDIATO:

Vigilar cada 15 minutos por dos horas: Signos vitales.(Presin arterial, frecuencia cardiaca materna, frecuencia respiratoria y temperatura)

Hemorragia vaginal.

Tono uterino( Formacin del Globo de seguridad de Pinard)

Previo a ser trasladada a servicio de encamamiento realizar exmenes vaginales para extraccin de cogulos y asegrese que el tero se encuentre involucionado. Promueva en el servicio el alojamiento conjunto, apego y lactancia materna temprana y exclusiva Brinde consejera en planificacin familiar

CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA

EL USO DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOSLos criterios mdicos de elegibilidad de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2005) se basaron en mtodos de trabajo rigurosos descritos en documentos aparte. Los criterios se proponen asegurar un margen adecuado de seguridad en el uso de anticonceptivos.Cada condicin se defini como una representacin de caractersticas de una persona (por ejemplo edad, antecedentes de embarazo) o una condicin medica/patolgica pre-existente conocida (por ejemplo diabetes, hipertensin) Se espera que los lugares de prestacin de servicios de salud institucional y nacional decidan los medios ms adecuados de deteccin para las condiciones de acuerdo con su importancia en la salud pblica. Los antecedentes de la o el usuario generalmente son el mtodo ms apropiado.

Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada mtodo anticonceptivo se clasificaron en una de las cuatro categoras siguientes:

1. Una condicin para la que hoy no hay restriccin para el uso del mtodo anticonceptivo.

2. Una condicin donde las ventajas del uso del mtodo generalmente superan los riesgos tericos o probados.

3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados generalmente superan las ventajas del uso del mtodo.

4. Una condicin que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el mtodo anticonceptivo.

El cuadro abajo representa las mismas categoras con sus indicadores de la conducta a seguir por el proveedor de servicios.

Cuadro. Indicaciones de elegibilidad asociado a categora de riesgoCategoraConducta a seguirCon criterio clnico limitado

1Use el mtodo en cualquier circunstanciaSI

(use el mtodo)

2En general, use el mtodo

3El uso de mtodo generalmente no se recomienda a menos que otros mtodos ms adecuados no estn disponibles o no sean aceptadosNO

(use el mtodo)

4No se debe usar el mtodo

4. CUIDADOS RUTINARIOS DEL RECIEN NACIDO:La Adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de modificaciones cardacas, hemodinmicas, respiratorias, de termorregulacin, cuyo xito depende fundamentalmente de la adecuada transicin de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Para ello se requiere de los cuidados rutinarios que todo recin nacido debe recibir. Estos cuidados incluyen:

Verifique la respiracin y el color del recin nacido.

Si el recin nacido se torna ciantico (azulado) o tiene dificultad respiratoria (menos de 30 o ms de 60 respiraciones por minuto), adminstrele oxigeno.

Verifique la temperatura del beb, tomando temperatura axilar cada 4 hrs. Si la temperatura del recin nacido est por debajo de 36,5C, abrguelo Verifique el cordn umbilical para detectar sangrado cada 15 minutos. Si el cordn sangra, telo nuevamente con mayor firmeza.

Aplique a los ojos del recin nacido gotas antimicrobianas, o un ungento antimicrobiano si es niaaplquelo tambin en la vulva.

Administre vitamina K 0.5 mgs IM. Dosis nica.

Limpie todo el meconio y la sangre de la piel.

Inicie Lactancia Materna de inmediato.

Evite separar a la madre del recin nacido siempre que sea posible. No deje a la madre y al recin nacido desatendidos en ningn momento.

RECIEN NACIDOS CON PROBLEMAS

Si el recin nacido tiene un problema grave que requiere tratamiento dentro de la primera hora del parto, los proveedores de salud de la sala de partos tendrn que prestarle la atencin necesaria. Entre los problemas o las afecciones del recin nacido que requieren intervenciones urgentes se incluyen:

ausencia de respiracin

dificultad respiratoria

cianosis central (piel azulada)

bajo peso al nacer (menos de 2 500 g)

letargia

hipotermia (temperatura axilar por debajo de 36,5C)

Convulsiones.

Estabilcelo y refiera a un servicio de mayor nivel de resolucin.

TRASLADO DE RECIEN NACIDOS.

Explique a la madre el problema del beb.

Mantenga tibio al recin nacido. Envuelva al recin nacido con un pao suave y seco, cbralo con una manta y asegrese de que la cabeza est cubierta para prevenir la prdida de calor.

Traslade al recin nacido en una incubadora. con proveedor de salud.

Inicie lactancia materna tan pronto como el recin nacido est preparado para succionar o lo permita el estado de la madre.

Asegrese de que el servicio que atiende al recin nacido reciba el registro del trabajo de parto, del parto y de cualquier tratamiento que se le haya administrado al recin nacido.

5. DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA TRANSMISION VERTICAL MADRE-HIJO

DETECCIN DEL VIH EN MUJERES EMBARAZADAS:

1. Recomendaciones de manejo:Toda la informacin verbal o escrita debe ser proporcionada de manera comprensible, tomando en cuenta la edad, el nivel de escolaridad, el idioma, los aspectos tnicos, culturales y sociales. El personal de salud deber estar de acuerdo a los ordenamientos jurdicos existentes (decreto 27-2000), por lo cual no debe utilizar medidas coercitivas para obligar a la mujer a realizarse la prueba de deteccin. En cada caso se deber contar con la autorizacin por escrito de la mujer para efectuar el tamizaje. (Ver Consentimiento informado) Las instituciones o el personal de salud en ningn caso deben solicitar la prueba de VIH como condicin para el acceso a los servicios. El resultado de la prueba de deteccin de VIH debe ser entregado por personal capacitado con orientacin post prueba y de manera confidencial. Si el personal de salud que atiende a las mujeres embarazadas no cuenta con el entrenamiento, habilidades, tiempo para proporcionar una asesora y consejera adecuada sobre la prueba de deteccin del VIH o la entrega de resultados, deber referirse a la paciente al servicio de salud o institucin que pueda hacerlo de manera adecuada.

Las pruebas de deteccin del VIH, tanto rpidas como de confirmacin, deben ser realizadas de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Programa Nacional de SIDA y avalados por el Laboratorio Nacional de Ministerio de Salud Pblica. (Ver algoritmo diagnstico por la mujer embarazada).

En el caso de las mujeres embarazadas menores de edad, las pruebas serolgicas de VIH sern realizadas con el consentimiento legal de los padres y/o responsable de la menor, segn lo estipula el artculo 23 del decreto 27-2000.

Cuando un resultado es confirmado como negativo, el/la orientador/a debe proporcionar orientacin post prueba para modificar las prcticas de riesgo y/o promover la realizacin de la prueba de VIH en el tercer trimestre del embarazo o tres meses despus, tomando en cuenta el periodo de ventana.

Cuando el resultado es confirmado como positivo, en la deteccin del VIH, el orientador debe proporcionar a la mujer y la pareja la informacin de los riesgos de transmisin, estrategias de prevencin y limitaciones para promover la decisin libre acerca de los protocolos de prevencin de la transmisin perinatal desde el momento en que se ha detectado. Cuando sea posible hay que ofrecer la prueba a la pareja o hijos/as. En el caso que sea necesario repetir ms de una prueba de diagnstico, la seleccin del mtodo de la prueba y el orden en que se aplican son importantes para lograr los resultados correctos:

a) En primer lugar las pruebas deben hacerse con diferente antgeno.

b) Segundo, la primera prueba debe tener mxima sensibilidad y la segunda mxima especificidad. La primera prueba corresponde al tamizaje, de modo que idealmente debe ser muy sensible para detectar todos los casos positivos.

Dado que habr algunos falsos positivos la segunda prueba (de confirmacin) deber ser de alta especificidad. Se recomiendan el uso de pruebas de suero, plasma o sangre de modo que puedan realizarse pruebas sobre el mismo espcimen (ver algoritmo diagnstico por la mujer embarazada).

Definicin caso VIH en ADULTO: Se considera como persona infectada por el virus del VIH, cuando presente dos resultados positivos de pruebas rpidas de anticuerpos con principios distintos.

Definicin caso SIDA en ADULTO: Se considera caso SIDA a toda persona infectada por el virus del VIH, con dos resultados positivos de pruebas rpidas de anticuerpos con principios distintos y presente una o ms infecciones oportunistasDefinicin caso VIH en nios/as menores de 18 meses de edad: Dos pruebas positivas de VIH no sern definitivas para el diagnstico de infeccin por el VIH, debido a la posibilidad que los anticuerpos presentes sean de origen materno. Por ello para hacer el diagnstico en este grupo se requiere que: Presenten resultados positivos en dos determinaciones separadas (excluyendo sangre del cordn) frente a uno o ms de las siguientes pruebas: Cultivo para VIH

PCR para VIH

Antgeno VIH (p24)

Antecedente de madre VIH positiva.

No se deber descartar el diagnstico de infeccin por VIH en menores de 18 meses slo con prueba de deteccin del virus basadas en anticuerpos IgG (ELISA), ya que las mismas negativizarn hasta dicho momento. Para confirmar diagnstico antes de los 18 meses se deber medir la carga viral (ADN o ARN) por PCR o deteccin de antgeno p24 en nios mayores de 1 mes de edad, para lo cual se requieren dos resultados positivos al mes y 4 meses de edad.

Los/as nios/as mayores de 18 meses con anticuerpos VIH positivos (2 pruebas con principios diferentes), con antecedentes materno o no, se consideran infectados con VIH (a PNS, 2002). Para el establecimiento del momento de la infeccin (intra tero vrs durante el parto), es necesario realizar PCR cualitativo en los primeros 7 das de nacido (infeccin intra tero) o entre la primera y la sexta semana de nacido (infeccin durante el parto).

Orientacin a mujeres embarazadas VIH positivo

Se debe seguir el mismo esquema de abordaje de una orientacin post-prueba positiva, advirtiendo la posibilidad de transmisin madre-hijo(a) y exponerle las siguientes estrategias de prevencin:

Se debe indagar si la paciente conoce los riesgos del VIH y las implicaciones para la mujer, el beb y la pareja, los cuales se describen a continuacin:

Deber tenerse en cuenta riesgos que se asocian entre el embarazo y la infeccin por VIH, entre ellos:

Aumento de riesgo de aborto, mortinatos, mortalidad infantil, retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y parto pre-trmino.

La infeccin del VIH puede ser transmitida de la madre infectada a su feto en el embarazo, durante el parto y a travs de la lactancia materna. El riesgo de transmisin se estima en un 35% o sea que tiene 65% de probabilidades de nacer sin infeccin por VIH. El no usar condn durante la relacin sexual genera riesgo de reinfectarse por VIH o sea recibir una nueva cantidad de virus y/o recibir un virus de diferente sub-tipo. Tambin puede generar riesgo de infectar o reinfectar a su pareja sexual.

El estadio de la infeccin del VIH en la madre puede ser un Co-factor para que la infeccin se d o no se d en el nio. El infectarse en el perodo cercano al parto o tener el SIDA en ese momento, por tener mayor cantidad de virus en el organismo, hace que sea ms probable que el VIH se transmita al nio/a.

En lo que se refiere a la lactancia materna, est bien definido que la infeccin del VIH puede ser transmitida a travs de la leche materna al nio(a) que es amamantado/a. Cuando el reemplazo de la leche materna por leche artificial maternizada es posible, financiable, aceptable, sostenible y seguro, en madres VIH positivas, se recomienda evitar totalmente dar lactancia materna.

De no ser posible lo anterior, se recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida del beb. Debido a que el 80% de mujeres infectadas por VIH se encuentran en edad reproductiva, frecuentemente coexistir la infeccin por VIH y el embarazo, por lo que es muy importante conocer cules son las medidas bsicas que se deben recomendar a toda mujer embarazada para mejorar su salud, prevenir complicaciones y disminuir riesgos para su beb( PNS, 2003).

En todos los pases la medida prioritaria bsica para prevenir la transmisin perinatal del VIH, es evitar que las mujeres en edad frtil se infecten con este virus. Pero cuando no es posible lo anterior y se tienen mujeres embarazadas infectadas por VIH, las instituciones del sector salud, debern ofrecer y asegurar el suministro del tratamiento completo para la prevencin de la transmisin perinatal con los esquemas autorizados, respetando la decisin libre de la mujer.2. Prevencin de la transmisin madre-hijo(a)MANEJO ANTIRRETROVIRAL EN LA MUJER EMBARAZADA

Los medicamentos antirretrovirales actan principalmente por dos mecanismos: Reducir los niveles de carga viral en la mujer embarazada y

Previene la fijacin del virus al infante.

Consecuentemente los antirretrovirales reducen la transmisin cuando se inician durante el embarazo, parto o en el neonato, durante las primeras 48 horas despus del nacimiento. La meta durante el embarazo es mantener una carga viral por debajo de 1,000 copias, ya que la misma disminuye considerablemente el riesgo de transmisin madre / hijo y permite considerar la posibilidad de parto vaginal.

El Ministerio de Salud Pblica a travs del Programa Nacional de SIDA, proporciona la monoterapia con Zidovudina (AZT) para la prevencin de la transmisin madre/hijo desde 1997. Actualmente se gestiona conjuntamente con el rea de salud el traslado de las pacientes a los centros de referencia de atencin integral en donde reciben triple terapia.

Tratamiento ARV segn Escenario especfico

Linfocitos totales menores de 1,250; CD4 menor de 350,

1er Escenario:

Mujer con > 14 y < 34 semanas de embarazo VIH positiva sin tratamiento previo

La triple terapia es el tratamiento de eleccin para la prevencin de la transmisin madre/hijo, la cual est disponible nicamente en tercer nivel de atencin.

Triple terapia:

AZT: 300 mg P.O c/ 12 horas 3TC : 150 mg P.O c/ 12 horas

Ms uno de los siguientes IP: Lopinavir/RitonavirNelfinavir o un NNRTI (Nevirapina)

Criterios para uso de triple terapia: Carga viral mayor de 1000 copias (donde sea posible efectuarlos)

Si la paciente inicia el tratamiento ARV antes de las 30 semanas de gestacin (este criterio solo aplica en tercer nivel de atencin)

La monoterapia es la alternativa de tratamiento para las pacientes que no puedan asistir al tercer nivel de atencin. El AZT est disponible para todas las reas de salud en el momento que se solicite.Monoterapia: AZT: 300 mg P.O c/ 12 horas

Criterios para uso de monoterapia: Linfocitos totales mayores de 1,250 ; CD4 mayor de 350 Carga viral menor de 1000 copias (donde sea posible efectuarlos). Si la paciente inicia el tratamiento ARV despus de las 30 semanas de gestacin (este criterio slo aplica para tercer nivel de atencin.

Laboratorios que se deben solicitar al inicio del tratamiento: Hematolgica (Linfocitos totales mayores de 1,250), Qumica sangunea; Glicemia; Pruebas Hepticas (Transaminasas, etc.); CD4 (donde sea posible efectuarlo); Carga viral (donde sea posible efectuarlo)Laboratorios de seguimiento: Hematolgica; Pruebas hepticasMujer VIH positiva con < 14 semanas de embarazo VIH positiva quien ya tiene tratamiento TARGA establecido2do Escenario: Mujer quien acude a su control prenatal tardo, 30 a 36 semanas de embarazo VIH positiva

Esta mujer al ser identificada debe ser referida al tercer nivel de atencin para su evaluacin, cambio de medicamento oportuno si es necesario y su seguimiento.

Triple terapia: AZT: 300 mg P.O c/ 12 horas 3TC: 150 mg P.O c/ 12 horas

Ms uno de los siguientes IP: Nelfinavir/Lopinavir/Ritonavir o un NNRTI (Nevirapina)

Suspender tratamiento con Efarivens y el DDC si son parte del esquema ARV ya que son teratognicos y carcinognicos. Evaluar la suspensin de la terapia ARV hasta la 14 semana de gestacin Se le ofrecer tratamiento con monoterapia si linfocitos totales o CD4 mayores de 350.

Si el recuento de CD4 < 350 o linfocitos totales menores de 1,250 se referir a tercer nivel de atencin para iniciar Triple terapia

Laboratorios que se deben solicitar al inicio del tratamiento: Hematologa; Qumica sangunea; Glicemia

ESQUEMA AZT

Monoterapia: AZT: Iniciar 4 horas antes de la intervencin con una dosis de choque de 2 mg/Kg. de peso i.v. en una hora, seguido por infusin de 1 mg/Kg. de peso / hora hasta cortar el cordn umbilical.

Si no se dispone de AZT endovenosa, se puede utilizar AZT oral a dosis de 600 mg 4 horas antes de la cesrea y continuar con 300 mg. cada 3 horas hasta el momento de cortar el cordn umbilical

NOTA: Segn estudios recientes el uso de Nevirapina dosis nica aumenta el riesgo de resistencia.

Mujer VIH positiva quien se encuentra en momento de la resolucin del embarazo y no ha tenido tratamiento ARV previo

4to Escenario: Pruebas Hepticas, CD4 (donde sea posible efectuarlo); Carga viral (donde sea posible efectuarlo) que no recibieron se lleg a la conclusin que el uso de varios antirretrovirales, comparado con la ausencia de tratamiento, no se asociaba a un aumento del riesgo de parto pretrmino o bajo peso al nacer.

Esquemas de prevencin de antirretrovirales y porcentaje de reduccin de la transmisin madre/hijo/a 40.

Esquema Medicamentos:

I. Zidovudina-Embarazo a partir de la 14 semana de gestacin Reduccin de la transmisin 70%

II. Intra parto (PACTG 076) 62%

III. Nevirapina-Intra parto (H:IVNET 012) (con lactancia materna a la 6ta semana) Reduccin de la transmisin 47%

Transmisin perinatal del VIH 1 segn carga viral materna y profilaxis con Zidovudina Las recomendaciones tanto de prevencin como de tratamiento que se sugieren en Guatemala una vez consensuadas con expertos, se realizaron tomando en cuenta los diferentes escenarios para la profilaxis de acuerdo a su edad gestacional, estadio clnico, y la determinacin de linfocitos totales, linfocitos CD4 y Carga Viral. En los servicios que no cuenten en su laboratorio con la posibilidad de realizar recuento de linfocitos CD4 es posible realizar recuento de linfocitos totales. En estudios se ha demostrado que un recuento de linfocitos totales menor de 1250 por mm3 y una hemoglobina menor de 12 gm/dl se correlaciona con un recuento de linfocitos CD4 menor de 350 mmm3 (Valor predictivo positivo 98%.

Control y seguimiento

El control prenatal de la gestante seropositiva debe incluir adems de los parmetros habituales de cualquier control prenatal algunos parmetros adicionales

2.2. Control prenatal en la mujer embarazada que vive con VIHPRIMER TRIMESTRE

Estadificacin de la enfermedad de acuerdo a los parmetros de la CDC.

Papanicolaou.

Estudios de recuento de CD4 y de ser posible carga viral

Asesoramiento psicolgico

Hematologa completa mas velocidad de sedimentacin (recuento de linfocitos totales)

Heces, Orina, Qumica sangunea, Glicemia

VDRL

SEGUNDO TRIMESTRE

Ultrasonografa a las 18-20 semanas para evaluacin del crecimiento fetal y descartar anomalas.

Recuento de linfocitos totales adems de qumica sangunea y glicemia.

Dar plan educacional sobre esterilizacin quirrgica y evaluar efectuar hoja de consentimiento informado sobre este procedimiento.

Hematologa completa ms velocidad de sedimentacin (recuento de linfocitos totales)

TABLA TERCER TRIMESTRE Evaluacin del bienestar fetal a partir de las 34 semanas si existe indicacin clnicas.

Referencia a tercer nivel de atencin a las 36 semanas de gestacin para la programacin de la cesrea electiva.

CRITERIOS PARA SUSPENDER EL TRATAMIENTO CON AZT

Hemoglobina sea menor de 8 gm/dl, la cuenta absoluta de neutrfilos sea menor a 750 clulas / ml

Transaminasas estn cinco veces por arriba de los lmites normales.

Una vez que se conozca que una mujer embarazada tiene VIH, se debe promover una atencin prenatal adecuada. En la primera visita se recomienda:

Proporcionar toda la informacin y orientacin necesaria sobre la infeccin por el VIH en el embarazo y los riesgos de transmisin al beb.

Realizar los exmenes prenatales de rutina y determinar el recuento de linfocitos totales y CD4.

Detectar otras infecciones de transmisin sexual como gonorrea, chlamydia, sfilis, hepatitis B, as como serologa para TORCH.

Ser pertinente actualizar el esquema de vacunacin recomendado excluyendo vacunas de virus vivos o atenuados y vigilar estrechamente el estado nutricional de la paciente. Las vacunas como la de sarampin, paperas, y rubola estn contraindicadas en el embarazo.

Si la mujer embarazada se encuentra tomando AZT, se debe realizar un seguimiento de la valoracin clnica mensual, incluyendo Biometra Hemtica y Qumica Sangunea, para determinar si existe toxicidad hematolgica o heptica secundaria.

Para el manejo de casos en que se presenta toxicidad por Zidovudina se recomienda iniciar Estavudina (30 mg dos veces al da). Al identificar toxicidad de este medicamento la paciente debe ser referida al tercer nivel de atencin para su evaluacin y tratamiento.

Es recomendable vigilar la presencia de signos o sntomas de amenaza de aborto, ya que se ha observado que la frecuencia de abortos es mayor en las mujeres infectadas. En caso de aborto se recomienda el manejo habitual para mujeres no infectadas. Desde el momento de la deteccin de infeccin por VIH se debe iniciar la profilaxis o tratamiento de las infecciones oportunistas que est recomendado de acuerdo al estado en que se encuentre la mujer, su estado inmunolgico y la toxicidad o teratognesis reportada para el empleo de medicamentos en uso.

Entre las principales infecciones oportunistas que se deben considerar para profilaxis o tratamiento, se encuentra la Candidiasis Vaginal-Oral, Herpes, Papiloma Virus, Tuberculosis, Neumona Pneumosistis Carini y Chlamydia Trachomatis (S/A, 2003).

Los procedimientos de diagnstico invasivos que debern evitarse son: Amniocentesis y cordocentesis.

Se debe vigilar de manera estrecha el diagnstico y tratamiento oportuno de la Corioamnioitis y tratar de mantener la integridad de las membranas hasta el ltimo momento para evitar al mximo el contacto de las secreciones maternas con el feto. En caso de ruptura de membranas, la resolucin del embarazo debe realizarse en las primeras cuatro horas.

El riesgo de transmisin se incrementa en un 2% con cada hora que persista la ruptura de membranas. El riesgo se incrementa hasta un 31% cuando la ruptura es mayor de 24 horas.

Es un hecho que gran parte de las infecciones perinatales pueden adquirirse durante el paso a travs del canal del parto. Diversos estudios han demostrado que el nacimiento por cesrea solo o en combinacin con el tratamiento de antirretrovirales, reduce de manera significativa la transmisin perinatal del virus; por lo que siempre que la salud de la madre lo permita se deber programar una cesrea electiva. Esto es especialmente importante en los casos en que la madre no recibe profilaxis o la recibe por menos tiempo del recomendado.2.3 manejo de la resolucin del embarazo en la mujer embarazada que vive con VIHCesrea electiva a las 38 semanas de gestacin.

Se deber efectuar cesrea inmediata si la paciente acude despus de las 38 semanas de gestacin al servicio de salud. La cesrea electiva antes de iniciar trabajo de parto y que se presenten rupturas de membranas, disminuye el riesgo de transmisin perinatal en un 55 a 80%. Se deber realizar hacia las 38 semanas de gestacin para evitar el riesgo de rupturas de membranas que se presenta entre la 38 y 39 semanas. No existe contraindicacin para el uso de anestesia epidural en las mujeres con VIH.

Parto Normal (Vaginal): Membranas Ovulares Rotas > de 4 horas de evolucin Trabajo de parto Activo (dilatacin cervical mayor de 4 cms.)

VA DE RESOLUCIN DEL EMBARAZO:

No se recomienda realizar episiotoma ya que incrementa la exposicin del feto a sangre materna.

** Para disminuir los riesgos de la transmisin perinatal se recomienda evitar procedimientos que puedan ocasionar traumatismos en la piel del recin nacido como uso de frceps o electrodos.Monoterapia:

AZT: Iniciar 4 horas antes de la intervencin con una dosis de choque de 2 mg/Kg. De peso i.v. en una hora, seguido por infusin de 1 mg/Kg. de peso / hora hasta cortar el cordn umbilical.

Si no se dispone de AZT endovenosa, se puede utilizar AZT oral a dosis de 600 mg 4 horas antes de la cesrea y continuar con 300 mg. cada 3 horas hasta el momento de cortar el cordn umbilical.

MANEJO INTRAPARTO OPCIONES DE TRATAMIENTO

Trabajo de Parto Pre trmino:

Estabilizar a la paciente tero inhibirla y Referirla al servicio de salud con capacidad resolutiva ms cercano.AZT: 2 mg/Kg de peso Iniciar entre las primeras 8 a 12 horas de nacido(a). Cada 6 horas por 6 semanas.

Todos los nios debern ser seguidos, inicialmente cada 15 das para detectar de forma temprana la aparicin de anemia. Si la hemoglobina disminuye progresivamente, se reemplazara AZT por Estaduvina (D4T) a razn de 1 mg/Kg. cada 12 horas.

Dentro de las medidas preventivas para el recin nacido inmediatamente despus del parto, incluyen:

Limpieza y bao del recin-nacido para quitarle la sangre y secreciones de la madre particularmente la cara.Evitar succin nasogstrica vigorosa que dae la mucosa oral del recin nacido.

Manejo de la terapia ARV dentro de las primeras 48 horas de nacido

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL (DE LA) RECIN NACIDO(A) DE MADRE QUE VIVE CON VIH

Es posible iniciar monoterapia con AZT a todo recin nacido de madre VIH positivo dentro de las primeras 48 horas. Por lo anterior se pueden proporcionar desde su nacimiento algunos de los esquemas para la prevencin de la transmisin perinatal sugeridos, independientemente del resultado de las pruebas de laboratorio del recin nacido

No se deber descartar el diagnstico de infeccin por VIH en menores de 18 meses slo con prueba de deteccin del virus basadas en anticuerpos IgG (ELISA), ya que las mismas se negativizarn hasta dicho momento. Para confirmar diagnstico antes de los 18 meses debe medir la carga viral (ADN o ARN) por PCR o deteccin de antgeno P24 en nios mayores de 1 mes de edad, para lo cual se requieren dos resultados positivos, uno al mes y otro a los cuatro meses de edad. Los nios mayores de 18 meses con anticuerpos VIH positivos (2 pruebas con principios diferentes), con antecedentes materno o no, se consideran infectados con VIH

Para el establecimiento del momento de la infeccin (intra tero vrs durante el parto), es necesario realizar PCR cualitativo en los primeros 7 das de nacido (infeccin intra tero) o entre la primera y la sexta semana de nacido (infeccin durante el parto).La profilaxis con trimetropinsulfametoxazol (5 mg/Kg. en base a trimetropin al da, lunes, martes y mircoles) debe ser iniciada a las 4 6 semana de nacido a todos los nios hijos de madres VIH positivas y debe durar un ao o hasta que se dilucide el estado del beb o su recuento CD4. Si se cuenta con carga viral, se suspender si el resultado de esta prueba es negativo a los 4 meses. (a PNS, 2002)(Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE ITS, VIH y SIDA - GUA PARA EL MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA MUJER EMBARAZADA POSITIVA AL VIH O CON SIDA)

I. PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSTETRICAS EN EMBARAZO, PARTO, POST PARTO Y RECIEN NACIDO

1. HEMORRAGIA POSTPARTO

A. HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICIN TRADICIONAL: Prdida sangunea > 500 cc , despus del parto vaginal y 1,000cc despus de una cesrea. Esta definicin incluye los casos en que el hematocrito disminuye un 10% del de ingreso o aquellos casos que requieran transfusin postparto por la intensidad de sangrado.

No se aplica a pacientes que presentan preeclampsia.

DEFINICIN CLINICA: Cualquier prdida de sangre que tenga el potencial de producir o que produzca inestabilidad hemodinmica.El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. La importancia de un volumen determinado de prdida de sangre vara segn sea el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida de sangre que sera mortal para una mujer anmica.

ETIOLOGA:

Causas uterinas (son el 80% de las causas de hemorragia postparto): Atona, retencin de fragmentos placentarios o de la placenta completa (placenta succenturiata, placenta acreta), ruptura e inversin uterinas.

Causas no uterinas: Lesiones del tracto genital inferior (desgarros, episiotoma), hematomas, coagulopatas (embolia de lquido amnitico, DPPNI, muerte fetal HIE, causa congnita o adquirida, trombocitopenia auto inmune, anti coagulacin o prdida masiva de sangre).

CLASIFICACION:

Temprana: dentro de los primeros minutos, hasta las primeras 24 horas postparto.

Tarda despus de las 24 horas y hasta las 6 semanas postparto.

FACTORES DE RIESGO:

Atona uterina: Sobre-distensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma), gran multiparidad, corioamnionitis, trabajo de parto precipitado o prolongado, (sulfato de magnesio, anestsicos halogenados).

Retencin de restos placentarios o placenta completa; antecedente de cesrea,, legrado uterino, fibromatosis uterina, adherencia anormal de la placenta, lbulo placentario aberrante, mal alumbramiento

Ruptura uterina: Embarazo mltiple, presentacin anormal, multiparidad (20 veces + frecuente), mal uso de oxitcicos y cicatriz uterina (cesreas o miomectomas). Inversin uterina (traccin violenta del cordn o no hacer contra-traccin) Rasgaduras en vagina o cuello cervical: En partos precipitados, macrosomias fetales y uso de frcepsCondiciones medicas asociadas. Coagulopatas

TENGA EN MENTE LOS SIGNOS CLINICOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO:

Pulso dbil y rpido ( 110 frecuencia por minuto o mas)

Presin arterial baja ( Sistlica menos de 90 mmn Hg)

Ansiedad, confusin o inconsciencia

Produccin de orina escasa ( menos de 30 ml por hora)

Sudoracin o piel fra y hmeda

TRATAMIENTO:

PIDA AYUDA. Movilice urgentemente a todo el personal disponible

Monitore signos vitales ( Pulso, presin arterial, respiracin, temperatura),

El tratamiento no tiene un orden especfico, muchas acciones se hacen simultneamente, el objetivo es salvar la vida de la paciente.

MEDICO:Tratamiento de HIPOVOLEMIA:

Establecer dos vas para infusin intravenosa y/o transfusiones con catter 16 - 18

Sonda de Foley: Mantener excreta (30 ml / hora)

Oxigenoterapia: 4-6 litros x por mascarilla

Laboratorio: Compatibilidad, Hb, Ht, retraccin del cogulo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, recuento de plaquetas, productos de degradacin del fibringeno.

Cristaloides:

Solucin salina normal o Hartman. 3 mil x 1 mil de sangre perdida. De preferencia calentada para evitar hipotermia. Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con los primeros 3,000 mil, considerar prdida mayor del 20% de volumen y debe pedirse transfusin. Transfusin:

Sangre fresca: si no hay tipificacin pedir sangre Grupo O, factor Rh negativo.

Glbulos rojos de acuerdo a Hb y Ht despus de crisis

Plasma fresco congelado si hay hipofibrinogenemia.

Plaquetas dependiendo de nmero y necesidad de ciruga: Unidad por 10 Kg. De peso. (c/Unidad incrementa entre 6,000 a 8,000 plaquetas/mm3).

Crioprecipitado o plaquetas PRN dependiendo de consulta a hematlogos por el tipo de coagulopata. Evaluacin: Determinar la causa.

Examen macroscpico de placenta: Si est incompleta, extraccin de restos.

Evaluar fondo de tero inmediatamente despus del alumbramiento:

Si hay atona: emplear oxitcicos. Si no hay respuesta: masaje uterino.

Si no se palpa tero: inversin uterina (protocolo respectivo)

Si el tero est formado: Evaluar tacto genital inferior para investigar rasgaduras o hematomas: suturar o evaluar drenaje.

Si todo es negativo: Evaluar cavidad uterina para investigar retencin de restos o ruptura uterina: Extraccin de restos o conducta quirrgica respectiva.

Si hay coagulopata: Consultar con hematlogo.Masaje UTERINO:

Abdominal (postparto) o Trans abdominal directo si es durante cesrea. Cuando se hace bimanual (postparto) con la mano vaginal se procura desplazar el tero hacia arriba. Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero.

Con la otra mano, presiones profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin contra la pares posterior del tero

Mantenga la compresin hasta logar el control del sangrado y la contraccin del tero.

Como alternativa, comprima la aorta, aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a travs de la pared abdominal.

El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente ala izquierda

Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdominal anterior en el periodo del postparto inmediato

Solicite apoyo para palpar el pulso femoral, para verificar , si la presin ejercida es adecuada

Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin ejercida por el puo es inadecuada

Pi el pulso femoral no es palpable, la presin ejercida es adecuada.

Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado

MEDICAMENTOS:

Oxitcicos: En casos de atona uterina:

Oxitocina: 20 Unidades en 1,000 ml de cristaloides (S/S Hartman) a 125 mil por hora o ms. No emplear en bolus ya que ocasiona hipotensin arterial.

Metilergonovina: 0.2 mg IM dosis nica. No emplear IV ya que produce incremento de presin arterial.

Prostaglandina E1 (Misoprostol) 800 microgramos transrectal.

QUIRURGICO:

Depender de la paridad de la paciente, el deseo de embarazo, la patologa causal y el criterio del cirujano.

Extraccin manual de la placenta (ver tema especfico)

Sutura de lesiones de partes blandas o drenaje de hematoma

Correccin de inversin uterina

CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES.

Recuperacin de la prdida sangunea.

Sintomatologa controlada, paciente tolerando va oral

Buen trnsito intestinal, tratamiento complementario controlado.

Plan educacional e indicaciones claras y sencillas.

Cita para control y seguimiento a consulta externa.

B. RUPTURA UTERINA

DEFINICIN

Es la presencia de cualquier desgarro, fraccin o solucin de continuidad supra cervical en el tero.

SINTOMATOLOGA

INMINENCIA DE RUPTURA UTERINARUPTURA UTERINA

Signo de Bandl ( anillo de contraccin patolgica que se visualiza en el abdomen)

Shroeder-Frommel ( ligamentos redondos tensos y dolorosos)

Pinard ( edema vulvar)

Signo de Chiari ( hemorragia vaginal)

Signos de Shock

SFA o muerte fetal, difcil palpacin del feto va abdominal

Hemorragia obscura y escasa, Hemorragia interna, anemia aguda, signos de shock hipovolmico, dolor agudo, cese de contracciones en forma repentina, presentacin mvil, feto muerto, feto en abdomen, feto no palpable por va vaginal, palpacin directa de la ruptura uterina, signo de Clark (crepitacin al palpar el abdomen, por hemorragia en cavidad abdominal), presencia de asas intestinales en conducto vaginal, tero lateralizado, tenesmo urinario.

COMPLICACIONES Shock hipovolmico Lesin de vagina, vejiga o recto Peritonitis Shock Sptico CID Muerte fetal y/o maternaPROTOCOLO I

INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA

1. HOSPITALIZACION:

Ingresa a Sala de Operaciones para cesrea STAT Laboratorio: Hb, Ht, compatibilidad

Medicamentos: omitir oxitocina (si fuera el caso)

Catter intravenoso No. 16-18

Soluciones IV: Hartman o salino2. TRATAMIENTO:

Operacin cesrea.

PROTOCOLO II

RUPTURA UTERINA

1. HOSPITALIZACION:

Igual que en protocolo I, agregando en

Laboratrio: Fibringeno, Creatinina, N de Urea

Catter IV: Hartman y transfusin sangunea

Catter vesical

Antibiticos: Penicilina cristalina: 3,000,000 UI IV stat y c/4 horas previa prueba de sensibilidad

Cloranfenicol: 500 mg IV stat y c/6 horas Laparotoma exploradora: Histerorrafia y ligadura de trompas de Falopio

Histerectoma subtotal

Histerectoma total

Ligadura de arterias hipogstricas Cuidados postoperatorios en unidad de cuidados Intensivos (si hay en el hospital)

C. INVERSION UTERINA

DEFINICIN:

Es la introduccin espontnea o provocada del fondo uterino dentro de la cavidad uterina con posibilidad de protruir por el crvix y la vulva, invirtindose anatmicamente.

La Correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de constriccin alrededor del tero se torna ms rgido y el tero aumenta de volumen con ms sangre.

Nota:

No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la inversin

CLASIFICACIN:

AGUDA: Durante el puerperio inmediato. Puede o no tener anillo de contraccin cervical.

SUBAGUDA: > 24 hrs y < 4 sem. Postparto. Generalmente tiene anillo de contraccin cervical.

CRNICA: 4 semanas postparto. Tiene contraccin cervical. Dependiendo del grado de inversin del tero puede dividirse en:

GRADO I: Incompleta. El cuerpo se invierte hasta el crvix sin protruir por l.

GRADO II: El cuerpo protruye por el cerviz sin llegar a la vulva.

GRADO III: Completa. El cuerpo protruye por la vulva.

GRADO IV: Prolapso total. Cuando la vagina se invierte con el tero.

SIGNOS Y SNTOMAS

En la aguda:

Masa vaginal que puede confundirse con plipo o leiomioma

Shock hipovolmico y/o neurognico.

Dolor plvico abdominal

Hemorragia postparto

Ausencia del fondo uterino en abdomen

PREVENCIN: HACER SIEMPRE MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERODO DEL PARTOPROTOCOLO I

INVERSIN AGUDA NPO

Dos vas intravenosas: Soluciones cristaloides o coloides.

Laboratorios: Hb; Ht; Compatibilidad

Evaluar Transfusin de sangre PRN

Sonda vesical permanente /24 horas

REPOSICIN MANUAL DEL UTERO:

Nota:

ES IMPORTANTE QUE LA PARTE DEL UTERO QUE SALIO AL FINAL, SEA LO QUE ENTRE PRIMERO

Anestesia general

Sulfato de magnesio: 2 gramos IV en 5 minutos (cuando hay shock) o Terbutalina: 0.25 mg en bolus

IV S.C. (si no hay shock)

Restituir el tero invertido (con la mano enguantada) sujetndolo y empujndolo a travs del cuello hacia el ombligo a su posicin normal, y se coloca la otra mano por encima del abdomen para sostener el tero.

Si la placenta est aun adherida, se debe extraer la misma manualmente DESPUES de la restitucin del tero

Sostener el tero por 3-5 minutos efectuando masaje por va abdominal

1. MEDICAMENTOS: Una vez restablecido el tero.

Oxitcicos:

Oxitocina 20 UI en 1,000 ml de cristaloides, 30 a 60 gotas por minuto

Metilergonovina o maleato de ergonovina: 0.2 mg IM

Antibiticos profilcticos: Ampicilina 2 gramos IV MAS Metronidazol 500 mg IV, Dosis nica2. VIGILANCIA:

Evaluacin peridica durante 24 horas de signos vitales, fondo del tero por abdomen, sangrado vaginal.

Si hay recidiva: 44% despus de reposicin manual

Repetir la restitucin manual

Evaluar empaque uterino con gasa durante 24 a 36 horas

Si el sangrado continua a pesar de haber restituido el tero; Realice compresin bimanual del tero.

Provisto de guantes estriles , introduzca una mano en la vagina y forme un puo

Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero

Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin contra la pared posterior del tero

Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero

D. RETENCION PLACENTARIA:

DEFINICIN: Cuando el alumbramiento con manejo activo, demora ms de 30 minutos, hay que pensar en una retencin placentariaMANEJO:

Colocar una venoclsis

Prestar apoyo emocional a la paciente y alentarla. Hablarle en forma calmada y tranquilizadora para que pueda relajarse

Colocar un catter para evacuar la vejiga (Sonda Foley)

Dar una dosis nica de dos antibiticos como profilaxis:

ampicilina 2 Grs. IV + metronidazol 500 mgs.IV o Cefazolina 1 gramo IV MAS metronizazol 500 mg IV.

Sostener el cordn umbilical con una pinza y traccionarlo suavemente hasta que est paralelo al plano horizontal

La otra mano calzada con un guante estril que llegue hasta el codo, se introduce en la vagina en direccin al tero

Soltar el cordn y aplicar esa mano en el abdomen para contener el fondo uterino, as se evitar la inversin del tero.

Mueva los dedos de la mano colocada dentro del tero a un lado y a otro, hasta palpar el borde de la placenta.

Si el cordn ya se hubiera desprendido antes de esta maniobra, introduzca una mano dentro del tero.

Explore toda la cavidad hasta que palpe el borde de despegamiento entre la placenta y la pared uterina.

Mantenga los dedos bien juntos y utilice este borde de la mano para desprender la placenta del sitio de implantacin, labrando gradualmente una separacin entre la placenta y la pared uterina.

Avance lentamente alrededor del lecho de insercin placentaria hasta que toda la placenta se desprenda de la pared uterina

Si el movimiento lateral suave de la yema de los dedos no logra separar la placenta de la superficie uterina, a lo largo de la lnea de despegamiento, extraiga fragmento por fragmento.

Revise cuidadosamente la placenta al extraerla, que los cotiledones y membranas se encuentren completas

Si el tejido est muy adherido, puede tratarse de una placenta creta, proceda a la referencia inmediata de la paciente para efectuar la laparotoma y posiblemente una histerectoma subtotal.

2. INFECCION PUERPERAL.

DEFINICIN: Es un proceso infeccioso que se manifiesta despus de las 48 horas post-parto. CUADRO CLINICO: Fiebre entre 38 y 40.5 centgrados 48 horas post parto Taquicardia

Malestar general

Sub-involucin uterina

Loquios ftidos, color oscuro y aumentados en cantidad

Dolor abdominal bajo

Anorexia

COMPLICACIONES Tromboflebitis plvica sptica

Absceso plvico

Shock sptico

TRATAMIENTO Ingreso a servicio de sptico

Dieta (segn cuadro clnico)

Reposo absoluto

Signos vitales cada 4 horas

Vigilar por: Estado de conciencia, fiebre, dolor, hemorragia, nusea, vmitos, distensin abdominal.

Laboratorios: Hematologa completa, orina completa, BUN, creatinina, glicemia, cultivo de secreciones vaginales, urocultivo, hemocultivo.

Especiales: Hacer ultrasonido Plvico.

Soluciones: Hartman o D/A al 5% 1000 cc IV para 8 horas

Sonda vesical y control estricto de excreta c/4 horas

Medicamentos:

Si se sospecha sub-involucin uterina agregar 20 Unidades de oxitocina a la solucin.

Penicilina Cristalina 3 millones UI c/ 4 horas Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas

+

Gentamicina 80 mgs IV o IM c/ 8 horas Amikacina 15 mg/kg/da cada 24 horas

+

Clindamicina 600 Mg IV cada 8 horas Metronidazol 500 mgs IV c/ 8 horas

Colocar ATT y Toxoide Tetnico si no est inmunizada.

IMPORTANTE Tratamiento con antibiticos IV debe ser como mnimo por 48 horas. Los antibiticos orales deben cumplirse por 5 das. Verificar creatinina cuando se utilice aminoglucsidos.

Si hay sospecha de retencin de restos placentarios evaluar la evacuacin de los mismos mediante la realizacin de Legrado Uterino Instrumental.

Si no hay mejora y sospecha peritonitis realice laparotoma exploradora para el drenaje y lavado de la cavidad abdominal.

Si al realizar la laparotoma, encuentra tero necrtico y sptico evale la realizacin de una Histerectoma.

CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES Afebril y asintomtico por 48 horas

Evolucin estable y satisfactoria

Resolucin de los signos de infeccin

Paciente tolerando bien por va oral

Cita a control en consulta externa antes de los 7 das.

3. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

CLASIFICACION Preeclampsia: Hipertensin arterial (CON O SIN proteinuria) despus de la 20. Semana.

Preeclampsia leve: Presin diastlica de 90 mm Hg en dos tomas con intervalo de 4 horas.

Preeclampsia severa: Presin diastlica de 110 mm Hg en dos tomas con intervalo de 4 horas o una sola toma de 120 mm Hg.

Eclampsia: Preeclampsia con convulsiones y/o comaCRITERIOS DIAGNOSTICOS

HIPERTENSIN: ES EL SINE QUA NON DE LA PREECLAMPSIA.

Uno o ms de los siguientes criterios (observados en dos o ms ocasiones en un intervalo de 6 horas):

Sistlica > 140 mm Hg..

Diastlica > 90 mm Hg.

Presin arterial media (PAM) > 105 mm Hg (PAM= Sistlica diastlica)/3 + diastlica).

PROTEINURIA (puede o no haberla): Si se emplea orina al azar, se requiere tener anlisis de dos muestras con intervalo de 6 horas.

300 mgs/Lt. en orina de 24 horas.

2 cruces + 1 gr./Lt en orina al azar.

Si no cuenta con posibilidad de examen de orina, hacer tira de orina.

PROTOCOLO I

EMBARAZO A TRMINO

Ingreso a Labor y Partos

NPO HNO

Reposo absoluto y ambiente tranquilo

Signos vitales cada 15 minutos y anotar.

Vigilar por: Hipertensin, trabajo de parto; FCF; convulsiones; cefalea; visin borrosa; epigastrlgia; ingurgitacin venosa.

Laboratorio: Hemograma; plaquetas; Grupo y Rh; orina (proteinuria) creatinina; transaminasas; BBSS, glicemia; TP; TPT; fibringeno y DHL.

Compatibilidad PRN.

Soluciones IV: Cristaloides a 60 125 ml/hrs.

Catter intravenoso No. 16 18

Sonda vesical y control estricto de excreta c/4 horas

PREVENCIN DE CONVULSIONES:

SULFATO DE MAGNESIO IM. Solucin al 50%

Saturacin: 10 gr. IM (5grs. en cada glteo con 1 mil de lidocaina SIN epinefrina).

Mantenimiento: 5gr. IM cada 4 hrs. siempre que cumpla con los criterios mencionados en el recuadro de monitoreo:

SULFATO DE MAGNESIO IV:

Saturacin: 4 grs. en 250 cc de D/A a pasar en 30 minutos.

Mantenimiento: 10 grs (2 ampollas al 50%) en 500 mil de D/A al 5%. Dosis: 2 grs./hr (100 mil/hr) con bomba de infusin continua. Evaluacin cada horaRecuadro de criterios de monitoreo para el uso de Sulfato de Mg. :

Excreta urinaria mnima de 25 ml/hr

Frecuencia respiratoria > 14 por minuto

Reflejo rotuliano conservadoSi el intervalo de la dosis es 6 horas repetir dosis de saturacin. El tratamiento continuar durante 24 horas postparto, salvo que PA retorne a valores normales en dos controles consecutivos de 4 hr. C/u.La dosis de mantenimiento podr ser reducida dependiendo de los parmetros de evaluacin.

IMPORTANTE: Mantener gluconato de calcio al 10% en ampollas y varias jeringas de 10 cc cerca de la paciente por si aparecen signos de toxicidad por sulfato de magnesio. En caso de intoxicaion administrar 1 cc de Gluconato de Calcio al 10 % diluido en 9 cc de solucin salina o agua tridestilada y pasar IV lentoINTERRUPCION DEL EMBARAZO (es la verdadera cura de la hipertensin inducida):

Induccin del parto si condicin fetal lo permite y el cuello uterino es favorable. Oxitocina con bomba infusin contina.

Cesrea: cuando exista contraindicacin de oxitocina (materna o fetal) o cuello uterino desfavorable o induccin fallida.ANALGESIA

Meperidina l mg/Kg peso c/3-4 hrs. PRN

OBSERVACIONES: NO USAR:

Metilergonovina, ni tartrato de ergotamina

Diurticos, salvo que exista edema pulmonar o insuficiencia cardaca.

PROTOCOLO IIPREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA A CUALQUIER EDAD GESTACIONALHOSPITALIZACION: Igual que en

Protocolo I, agregando:

Lab.: bilirrubinas, transaminasas, DHL, frote perifrico, fibringeno, protrombina, TPT.

RX trax: considerarlo en paciente eclmptica.MEDIDAS GENERALES:

Catter central para control de PVC

Decbito lateral: mejorar flujo tero placentario

Cuidados de eclmpticas:

Proteccin contra golpes: cama con barandas con sujecin adecuada, abatelenguas almohadillado o cnula de Mayo (evitando reflejo nauseoso).

Mantener oxigenacin materno fetal

Oxgeno con mascarilla o catter nasal a 8 lts x

Monitorizar oxigenacin: oxmetro transcutneo, gases arteriales

Corregir acidosis metablica: bicarbonato PRN

Minimizar aspiracin: Decbito lateral, aspiracin de flemas

Minimizar estimulacin sensorial: disminuir luz, ruido ambiental y estmulos directos.

PREVENCIN Y/O CONTROL DE CONVULSIONES

Sulfato de magnesio:

Igual que en protocolo I, agregando inicialmente en ambos casos: Saturacin: 4-6 gr. al 20% preparndolo as:

4 gr.: 8 ml de sol al 50% + 12 ml S/S al 0.9%

6 gr.: 12 ml de sol al 50% + 18 ml S/S al 0.9%

Administrar IV por residente en forma lenta: 5 a 20 minutosAdecuarlo a peso de la paciente, as: 4gr. en pacientes < de 150 lbs.

5gr. en pacientes entre 150-200 lbs.

6gr. en pacientes > de 200 lbs. Si paciente contina convulsionando: Administrar 2 4 gr. adicionales vigilando presencia de reflejos osteotendinosos. Si persiste convulsin: SEDACION

Amobarbital sdico: 250 mgs IV lento

Difenilhidantona: 0.5 a 1 gr. IV lento, pasar en 20 a 30 minutos.

Diazepam 5 a 10 mg. IV lento.

Para la impregnacin se diluye la Difenilhidantona en 250 de Dextrosa al 5% y se pasa en 30 minutos. Menores de 50 Kg. 750 mg de impregnacin y mayores de 50 Kg. 1000 mg IV. Luego 100 mg. Iv cada 8 horas de mantenimiento. Paciente que persiste comatosa, desorientada, con papiledema o focalizacin:

Efectuar TAC

Evaluar hipertensin intracraneal

CONTROL DE HIPERTENSIN:Solamente cuando la presin diastlica 110 Hg. El objetivo ser disminuir a niveles entre 90 y 110 y la sistlica entre 140 y 150 mm Hg. NUNCA NORMALIZARLA

HIDRALAZINA: 5 mgs. IV en bolus y vigilar PA cada 5. Si en 20 minutos no se consigue objetivo: repetir cada 20: 5 10 mgs IV en bolus.

NIFEDIPINA: Si la paciente est consciente. NUNCA SUBLINGUAL. 10 mg PO inicialmente y repetir cada 4-6 hrs.ESTABILIZACIN:

Controlar convulsiones

Recuperar estado de conciencia

Mantener PA aceptablemente estable

Excreta urinaria adecuada

Mejorar el estado metablico de paciente

Proveer adecuada oxigenacin a madre y feto

Obtener exmenes de laboratorio1. TRATAMIENTO PUERPERAL:

Paciente debe ser vigilada estrictamente en Labor durante el puerperio inmediato.

Sulfato de Magnesio: Se mantiene 24 hrs. postparto

Si diastlica contina 110 mm Hg despus de 24 hrs. administrar o sostener tratamiento antihipertensivo: Alfa metildopa: 250 mg a 750 mg PO c/6 hrs. o,

Nifedipina: 10 mg PO c/4-6 hrs.Al egresar, citar en 1 semana: si est normo tensa, se podrn omitir antihipertensivos4. ABORTO DEFINICIN: Terminacin del embarazo antes de la viabilidad del feto. En trminos cronolgicos, antes de que el embarazo cumpla las 20 semanas. En trminos antropomtricos fetales antes de que el producto alcance los 500 gramos de peso o que su longitud crneo-caudal llegue a los 18 cms.

FORMAS CLINICAS Y SINTOMATOLOGAAMENAZA DE ABORTO: Sangrado genital escaso en paciente con embarazo demostrado, acompaado de dolor tipo clico ,hemorragia vaginal y orificio cervical cerrado.ABORTO EN CURSO: Dilatacin cervical , hemorragia vaginal y se toca el producto de la gestacin en el conducto cervical. ABORTO INCOMPLETO: El producto de la gestacin ha sido expulsado parcialmente. Orificios cervicales dilatados. tero se mantiene blando y grande, hemorragia persistente.ABORTO COMPLETO: El producto de la gestacin se ha expulsado en su totalidad. El tero disminuye de tamao, se retrae y cierran los orificios cervicales. Disminuye o desaparece la hemorragia uterina y el dolor hipogstrico.ABORTO SEPTICO: Aborto complicado por infeccin. Caracterizado por malestar general, fiebre, secrecin vaginal con mal olor, secrecin purulenta del cuello uterino.

PROTOCOLO I

AMENAZA DE ABORTO

MANEJO DOMICILIARIO o en Nivel I: (Si hemorragia es escasa).

Reposo relativo

Abstinencia sexual hasta tres semanas despus de haber cesado la hemorragia

Laboratorio: Hb., Ht. , RGB, sedimentacin, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, prueba de embarazo, orina y Torch

Ultrasonido (NIVEL III), de preferencia transvaginal en el primer trimestre

TRATAMIENTO:

Fenobarbital 50 mg PO c/8 horas, por 3 dosis, si la paciente est muy ansiosa.

Si hemorragia aumenta: Pasa a protocolo II

Si la hemorragia desaparece o persiste escasa, se citar a consulta externa c/15 das.

PROTOCOLO II

ABORTO INEVITABLE O EN CURSO 13 SEMANASHOSPITALIZACION Y MEDIDAS GENERALES: Igual que protocolo IITRATAMIENTO

Soluciones IV. Hartman 1,000 cc. C/8 horas

Si hay signos de infeccin: Protocolo de Aborto Sptico

Si el feto est muerto: Aplicar protocolo de Muerte Fetal (Guas de Manejo del MSPAS)

A partir de la vigsima semana utilizar

Misoprotostol vaginal 100 (g. Evaluando cada 6 horas. Mximo de 4 dosis .

Si no se cuenta con misoprostol, usar oxitocina 10 UI IV en 500cc de solucin a 20 gts por minuto. Evaluar cada 15 minutos y aumentar 5 gotas hasta lograr contracciones uterinas. (Mximo 80 gotas por minuto)

PROTOCOLO IV

ABORTO INCOMPLETOHOSPITALIZACION Y MEDIDAS GENERALES: Igual que en protocolo III

TRATAMIENTO AMEU legrado instrumental. Ver atencin post-aborto

Enviar el producto del legrado a patologa

NOTA:

Todo aborto Incompleto resuelto, ingresa a servicio de postaborto para observacin por 24 horas y Consejera de Planificacin Familiar.5. ATENCIN POST ABORTO (APA)

DEFINICIN OPERATIVA: Conjunto de servicios que se le otorgan a una gestante luego de que en forma inevitable se produce la interrupcin de un embarazo de veinte semanas o menos.Componentes principales de la atencin post aborto.a. Consejera. Para identificar y responder a las necesidades fsicas de salud y de otras condiciones psicolgicas de la gestante, brindada por todo el equipo que atiende estos casos preferiblemente personal especializado.

El sistema ACCEDA usado en planificacin familiar rene los requisitos para hacerlo en estos casos.

b. Uso de la tcnica de aspiracin manual endouterina. (AMEU).

c. Planificacin familiar inmediatamente despus del aborto

d. Ofrecer otros servicios de salud reproductiva o referencia a otras instalaciones del ministerio, o instituciones accesibles

Examen y EvaluacinHistoria Clnica

Una historia clnica completa

Exploracin Plvica

Tamao, consistencia y la posicin del tero, fundamental la determinacin precisa de la forma y la posicin del tero.

Determinar si duele al palparse, y evaluar el

Grado de dilatacin cervical que existe.

Previo a la exploracin plvica, explique a la paciente el propsito del examen. La paciente deber tener la vejiga vaca antes de la exploracin.

Exploracin con Especulo Vaginal

Si hay presencia de restos placentarios, enviar a patologa.

Evale tambin la cantidad del sangrado y la dilatacin del cuello uterino.

Busque datos de: laceracin cervical o vaginal, lesin, signos de ITS.

Si existe o se sospecha alguna infeccin, iniciar tratamiento con antibitico.

Pruebas de Laboratorio

Determinacin del grupo Rh

Hb, Ht, en donde sea posible

Preparacin de la Paciente

Limpiar cuidadosamente los genitales externos con antisptico diluido en agua utilizando gasas o algodn, no es necesaria la tricotoma vulvar y pbica.

Manejo del dolor

Apoyo emocional para ayudar a calmar la ansiedad y disminuir las molestias.

Proporcionar medicamentos para el dolor: Bloqueo paracervical, analgsicos y ansiolticos suaves. Tanto los analgsicos como los ansiolticos suaves se pueden usar conjuntamente con el bloqueo paracervical.

Pasos para el Procedimiento de AMEU (Niveles II y III)

Obsrvese durante todo el procedimiento la tcnica de no contacto: no contamine la cnula o permita que su punta se ponga en contacto con otros objetos o superficies antes de introducirla a travs del canal cervical.

1. Una vez introducido l especulo, sostenga firmemente el crvix con un tenculo y ejerza una traccin suave para alinear el canal cervical.2. Aplique bloqueo Para-cervical. Con Xilocaina sin Epinefrina 5 cc. Utilizando para ello la orientacin de las agujas del reloj en el cuello cervical y aplicando xilocaina a cada lado a las cinco y siete. 3. Haga la dilatacin del crvix en aquellos casos en donde el canal cervical no permita el paso de la cnula adecuada al tamao del tero. Debe hacerse con suavidad, de preferencia mediante los dilatadores de Pratt o de Denniston o con cnulas de dimetro progresivamente mayor, cuidar de no lesionar el crvix o de producir una falsa va.4. Introduzca la cnula con suavidad en la cavidad uterina, un poco ms all del orificio interno, mientras sostiene el crvix firmemente. Aplique movimientos de rotacin a la cnula con presin suave para facilitar la introduccin.5. Empuje lentamente la cnula dentro e la cavidad uterina hasta que toque el fondo. Verifiqu la profundidad del tero por los puntos visibles de la cnula. El punto ms cercano al extremo se encuentra a 6cm. De la punta de los restantes estn colocados a intervalos de 1cm. Una vez que haya medido el tamao uterino, retire la cnula un poco antes de conectarla a la jeringa e iniciar la evacuacin.6. Conecte la jeringa ya preparada (formando el vaco) a la cnula. Sostenga la cnula con el dedo ndice y el pulgar, traccionando levemente el tenculo con los otros dedos y con la jeringa en la otra mano, haga la conexin. Asegrese de que la cnula no se desplace haca adelante en el tero mientras se conecta a la jeringa.7. Sujete la vlvula de la jeringa para pasar el vaco hacia el tero a travs de la cnula. Deben empezar a fluir restos tisulares con sangre y burbujas, hacia la jeringa.

8. Evacue el contenido del tero moviendo suave y lentamente la cnula con movimientos de rotacin y al mismo tiempo hacia atrs.

Es importante que no se retiren las aperturas de la cnula ms all del orificio cervical externo ya que provocar que se pierda l vaci.

Mientras se mantiene l vaci, y la cnula se encuentra dentro del tero nunca tome la jeringa por los brazos del mbolo, para asegurar que stos no se muevan de la posicin de seguridad del borde de la jeringa. Si se deja que el mbolo, se deslice dentro de la jeringa, pueden devolverse restos de tejido o aire hacia el tero lo que puede provocar complicaciones. 9. Este alerta a las seales de haber completado el procedimiento:

El procedimiento puede hacerse bastante ms rpido que la dilatacin y curetaje (el legrado uterino instrumental LUI) y concluye cuando se observa en la cnula espuma de color rojo o rosado, y no se encuentran restos de tejido, se percibe una sensacin de aspereza cuando la cnula recorre la superficie del tero vaco y ste se contrae apretando la cnula. Retire la cnula, desconecte la jeringa y vaci el contenido de la jeringa en un recipiente para inspeccionarlo.

10. Descontamine todo el instrumental:

(Jeringa, cnulas, y espculo) en una solucin de cloro. Deje que esos objetos permanezcan en remojo por lo menos 10 minutos.11. Inspeccione los restos de tejido extrados del tero

Para la cantidad y presencia de partes del producto de la concepcin y para asegurarse de que la evacuacin sea completa. Cuele y enjuague los restos tisulares para eliminar el exceso de cogulos sanguneos y colquelos en un recipiente transparente con agua, solucin salina, o cido actico dbil