GUIAS PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

2004

COMITE DE EDUCACION CONTINUA

SOCIEDAD CHILENA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Este documento fue elaborado por una Comisión ad-hoc conformada por los Drs: Carmen Wilson B, Sandra Braun J, Claudio Parra R, Gastón Dussaillant N y Eduardo Guarda S Correspondencia: Dr. Eduardo Guarda S. Marcoleta 367, Santiago FAX 6333171 eguarda@med.puc.cl

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ANTECEDENTES Un alto porcentaje de la morbilidad cardiovascular es secundaria a activación no deseada de la coagulación sanguínea, la que conduce a la formación de trombos ya sea en arterias, venas o en cavidades cardíacas. Por esta razón, un objetivo terapéutico común en un amplio espectro de enfermedades cardiovasculares está orientada a evitar la activación de la coagulación o a promover la lisis de los trombos ya formados. Esto debe balancearse con el riesgo implícito de esta terapia, cual es el de inducir complicaciones hemorrágicas. El objetivo de estas Pautas es delinear lo más precisamente posible las indicaciones y las complicaciones derivadas de esta terapia, con el fin de disminuir su morbilidad y optimizar la relación riesgo/beneficio para cada situación. Aspectos relevantes de la trombosis en Cardiología • Los trombos pueden estar compuestos por fibrina, plaquetas y glóbulos rojos. Dependiendo principalmente de factores hemodinámicos, la trombosis en el sistema venoso es distinta de la que ocurre en el sistema arterial. Los trombos venosos se forman en áreas de estasia sanguínea y están compuestos principalmente por glóbulos rojos y fibrina, con una proporción menor de plaquetas. Los trombos arteriales se forman bajo condiciones de alto flujo sanguíneo y están compuestos por aglomeraciones de plaquetas unidas entre sí por redes de fibrina. Cuando un trombo arterial se hace oclusivo, puede ocurrir estasis sanguínea, y el trombo puede propagarse en base a glóbulos rojos y fibrina. • En la medida que el trombo envejece, sufre cambios estructurales debido a la acción de leucocitos y por efecto del sistema fibrinolítico. El trombo puede ser digerido completamente o puede ser reemplazado por tejido colágeno (trombo organizado). • Las consecuencias de la trombosis derivan ya sea de la obstrucción del flujo (isquemia distal a la obstrucción) o de la embolización del material trombótico. • En el caso de la trombosis arterial, son importantes tanto la activación de los factores de la coagulación como la activación plaquetaria. Estos dos mecanismos están fuertemente entrelazados: la trombina, enzima clave en la coagulación plasmática, es uno de los más potentes activadores de las plaquetas, las cuales a su vez activan factores de la coagulación plasmática. De allí que tanto anticoagulantes como antiplaquetarios sean efectivos en la prevención y tratamiento de cuadros secundarios a trombosis arterial. • En cambio, en la trombosis venosa, el mecanismo principal depende de la activación del sistema de la coagulación plasmática, siendo menos importante la activación de las plaquetas. Por este motivo los anticoagulantes y no las drogas antiplaquetarias son los indicados para el tratamiento de la trombosis venosa. • En el caso de la trombosis intracardíaca, los trombos se forman en el subendocardio correspondiente a zonas aquinéticas (secuela de infarto del miocardio), en válvulas protésicas y en las aurículas sin contracción efectiva (ejemplo: fibrilación auricular). Aunque en el caso de los trombos de prótesis mecánicas, éstos pueden producir trastornos hemodinámicos importantes (estenosis de rápida instalación que lleve a edema pulmonar), en general los trombos intracardíacos generan complicaciones más bien debido a tromboembolismo hacia cerebro o a la circulación general. La patogénesis de estos trombos

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suele depender principalmente de la activación de la coagulación, aunque los antiplaquetarios pueden aumentar la eficacia de los anticoagulantes en la prevención de tromboembolismo. FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA TERAPIA ANTIPLAQUETARIA 1.- Acido acetil salicílico El ácido acetilsalicílico (AAS) es un inhibidor de la ciclooxigenasa, enzima que actúa sobre el ácido araquidónico de las plaquetas para formar tromboxano A2 (TXA2), y en el endotelio vascular para formar prostaciclina ( PGI2). El TXA2 es un potente procoagulante y vasoconstrictor, mientras que la PGI2 tiene efectos opuestos (vasodilatadores y antiagregantes paquetarios). Sin embargo, predomina ampliamente el efecto antiplaquetario de inhibición del TXA2 porque la acción sobre las plaquetas es irreversible, mientras que el efecto sobre las células endoteliales es reversible, y puede volver a sintetizar ciclooxigenasa. La acción antiplaquetaria del AAS es muy rápida alcanzando su efecto máximo 15 a 30 minutos después de la ingestión. Este efecto revierte sólo con la formación de nuevas plaquetas, recuperándose alrededor de 50% de ellas en 5 a 6 días. La dosis necesaria para inhibir totalmente la formación de TXA2 es muy baja, inferior a 100 mg. Es importante tener presente que la acción del AAS sobre las plaquetas es parcial, ya que la activación y agregación plaquetaria puede también ser inducida por otros factores que activan receptores específicos (catecolaminas, trombina, ADP, etc). El principal efecto adverso del AAS es la complicación hemorrágica, fundamentalmente a nivel gastrointestinal, donde es dependiente de la dosis utilizada. Con 100 mg/día el efecto hemorragíparo es mínimo, pero puede ser causa de hemorragia en pacientes mayores o ulcerosos. Las complicaciones hemorrágicas en cirugía cardíaca y extracardíaca en pacientes bajo tratamiento con AAS son leves; sólo adquieren importancia si existe diátesis hemorrágica o si la cirugía se ha efectuado sobre territorios en donde la hemorragia sea difícil de controlar (neurocirugía y cirugía ocular). La decisión de suspender AAS por lo menos cinco días antes de cirugía electiva debe resolverse en forma individual. En los últimos años se ha descrito que existen pacientes resistentes al AAS, cuya prevalencia oscilaría entre el 5- 40% de la población, dependiendo del test de función plaquetaria que se aplique. La etiología de este cuadro clínico está en estudio, pero se ha asociado a polimorfismos de receptores plaquetarios (ejemplo el polimorfismo de la glicoproteina IIIa (subunidad B). En términos prácticos, sin embargo, la resistencia a la aspirina es infrecuente y debe sospecharse frente a casos de trombosis reiterada o en pacientes con historia familiar sugerente. Este tipo de pacientes debe ser enviado a centros de referencia donde se pueda precisar el tipo de alteración que motiva la resistencia al AAS. Indicaciones de AAS:

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• Sindromes coronarios agudos y crónicos • Patología arterial ateroesclerótica (periférica y carotídea) • Diabetes Mellitus • Pacientes en diálisis crónica • Potenciador del tratamiento anticoagulante oral cuando éste fracasa en prevención de fenómenos tromboembólicos 2.- Tienopiridinas (Clopidogrel y Ticlopidina) Son potentes inhibidores de la unión de adenosin difosfato (ADP) a receptores plaquetarios específicos. Su efecto es irreversible, actúan hasta que la plaqueta desaparece. Clopidogrel difiere de la ticlopidina por la adición de un grupo carboximetilo. Su actividad se inicia alrededor de los 2 días y alcanzando el máximo en cinco a siete días. Tendrían ventajas sobre el AAS en la agregación plaquetaria inducida por flujo turbulento (shear stress, que se observa por ejemplo en estenosis arteriales), la que estaría mediada principalmente por liberación de ADP. A diferencia del AAS, no se ha descrito que induzca gastritis erosiva, pero un porcentaje de los pacientes refiere distensión abdominal y flatulencia. El mayor inconveniente de la ticlopidina es que puede producir neutropenia severa (en menos de 1%) y excepcionalmente trombocitopenia, por lo cual en la mayoría de los estudios recientes se usa clopidogrel. Es recomendable realizar hemograma con recuento de plaquetas para pesquisar estas complicaciones en el caso de usar ticlopidina. Indicaciones de la ticlopidina: • prevención de oclusión subaguda post-angioplastía con stents (usado en combinación con AAS), y existen evidencias que también tendría un efecto favorable cuando la angioplastía se realiza sin stents. • prevención de accidentes vasculares encefálicos y accidentes isquémicos transitorios, cuando hay intolerancia o contraindicación al uso de AAS 3.- Clopidogrel Potente antiagregante antiplaquetario que actúa por inhibición de la adenosina difosfato. Puede haber cefalea, vértigo, diarrea, dolor abdominal, náuseas, dispepsia, púrpura, exantemas. Produce menos efectos adversos sobre los leucocitos que la ticlopidina. Se utiliza en dosis de carga oarl entre 300 y 600 mg, para luego seguir con 75 mg/d. Su efecto máximo se observa entre 3 y 7 dias una vez iniciado el tratamiento. Indicaciones:

• Está indicado en el sindrome coronario agudo, asociado a la aspirina, con o sin angioplastía. Se ha comprobado su eficacia hasta 9 meses después de angioplastía coronaria.

• prevención de accidentes vasculares encefálicos y accidentes isquémicos transitorios, cuando hay intolerancia o contraindicación al uso de AAS

3.- Antagonistas de los receptores IIb/IIIa plaquetarios

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Una vez que las plaquetas se adhieren a algún componente de la matriz subendotelial, pueden ser activadas a través de diferentes vías, principalmente TXA2, trombina, epinefrina, ADP y colágeno. Al activarse, la plaqueta modifica su estructura, lo que hace que sus receptores IIb/IIIa se puedan unir a otras moléculas de adhesión, principalmente fibrinógeno, lo que inicia el proceso de agregación plaquetaria, y la formación de trombos plaquetarios. Los antagonistas de estos receptores bloquean la unión del fibrinógeno con las plaquetas, y detienen el proceso de agregación, cualquiera haya sido la causa de la activación plaquetaria (actúan como una vía final común, a diferencia de los antiplaquetarios más débiles, como AAS o tienopiridinas, que sólo bloquean la vía del TXA2 o del ADP, respectivamente). Por este motivo, los medicamentos antagonistas de los receptores IIb/IIIa se han estudiado extensamente en los últimos años y han demostrado disminuir la incidencia de infarto del miocardio y de angina refractaria en pacientes con SCA, especialmente cuando los pacientes son sometidos inmediatamente a angioplastía coronaria. Los efectos son mucho más modestos cuando los pacientes con SCA son manejados médicamente. Los más usados y disponibles en el país son antagonistas peptídicos (abciximab, ReoPro®) y no peptídicos (tirofiban, Agrastat®, eptifibatide, Integrilina®) por vía intravenosa. Un grupo de pacientes que podría beneficiarse especialmente de estos medicamentos son los diabéticos que cursan un SCA. Su principal inconveniente es su muy alto costo. HEPARINAS La heparina es un compuesto heterogéneo de glicosaaminoglicanos consistente en cadenas de disacáridos alternados con ácido urónico. El largo de estas cadenas es muy variable y el peso molecular varía entre 3.000 y 30.000 (promedio 15.000). La heparina actúa a través de su unión con la antitrombina III (AT III), en la que produce un cambio estructural que acelera notoriamente su habilidad para inactivar las enzimas de coagulación activadas. Actúa principalmente sobre trombina (factor IIa) y factor Xa y más débilmente sobre otras. El compuesto heparina-AT III produce su efecto sobre el factor de coagulación y luego la heparina se separa quedando libre para unirse nuevamente a otra molécula de AT III. Hay un sitio único en la molécula de heparina para la unión con AT III y este sitio está ubicado en una secuencia pentasacárida que está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina; los 2/3 restantes son prácticamente inactivos. Es importante destacar que para inactivar la trombina, la heparina debe unirse simultáneamente a AT III y a trombina. Se une a AT III por el pentasacárido y para unirse a la trombina se requiere otros 13 sacáridos más. En cambio, para inactivar al factor Xa basta que la heparina esté unida a AT III. Así, sólo las moléculas con 18 sacáridos o más pueden inactivar la trombina; las más cortas no tienen esta capacidad, pero sí pueden inactivar al factor Xa. Esta es la diferencia fundamental entre la heparina habitual, no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular o fraccionada. La heparina no se absorbe por vía oral, por lo que debe emplearse por vía endovenosa o subcutánea. Por vía endovenosa su acción es inmediata. Por vía subcutánea ésta se retarda por 1 o 2 horas. La heparina no fraccionada en el torrente sanguíneo tiene gran afinidad por las proteínas plasmáticas y también por macrófagos y células endoteliales, lo que contribuye

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a complicar su metabolización, disminuye su biodisponibilidad, determina la variabilidad de respuesta a dosis fijas y sería responsable de las dificultad de la monitorización de su efecto. El clearance de heparina se hace en dos fases: 1) una primera rápida, saturable, que se realiza en las células endoteliales y macrófagos a los cuales se ha unido, y 2) una fase renal más lenta e insaturable. En dosis bajas la heparina se metaboliza rápidamente por el primer mecanismo, pero en dosis mayores éste se satura y la metabolización se hace lenta, por lo cual la vida media de la heparina se prolonga, lo que es muy importante en el manejo clínico. Esto resulta en la práctica, que en dosis bajas se requieren aumentos considerables de ésta para aumentar los efectos. Pero en dosis altas, pequeños incrementos de heparina producen grandes cambios de efecto. Otro aspecto interesante es que la heparina tiene otros efectos independientes de la AT III, entre los que destacan un aumento de la permeabilidad vascular y una inhibición de la función plaquetaria, en ambos casos por unión a endotelio y plaquetas respectivamente. Todos estos efectos favorecen una tendencia hemorragípara. Actualmente la heparina se usa por vía endovenosa en infusión contínua o por vía subcutánea cada 12 horas. Cuando se usa vía endovenosa en bolos cada 4 horas, puede aumentar el riesgo de hemorragia; de allí que en personas susceptibles o con mayor riesgo de hemorragias se prefiera la infusión contínua. Para profilaxis de trombosis venosas se usan dosis subcutáneas fijas de 5000 a 7500 UI c/12 hrs, sin monitorización de TTPA. Para un efecto terapéutico con dosis mayores hay una importante variabiliad de respuesta, por lo tanto debe monitorizarse con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) que mide la secuencia de coagulación iniciada por vía intrínseca (desde el factor XII). Esta monitorización tiene limitaciones. El TTPA normal es variable de una persona a otra y además depende de los reactivos usados en el laboratorio. El rango normal es muy amplio, entre 20 y 40 segundos. Esto puede solucionarse tomando un TTPA basal al iniciar el tratamiento, pero, hay que tener presente que las mismas condiciones que motivan el tratamiento pueden alterar el TTPA basal. El objetivo del tratamiento es prolongar el TTPA en 1.5 a 2 veces el tiempo basal. En general, el tratamiento tanto endovenoso como subcutáneo conviene iniciarlo con un bolo endovenoso para saturar la unión a proteínas y endotelio y así obtener un efecto rápido. La dosis recomendada por laboratorios norteamericanos es mayor de 30.000 UI /día por vía ev y debe aumentarse en 10% por vía sc ya que hay una menor biodisponibilidad. Influye en forma importante el peso del paciente por lo que se ha recomendado un bolo inicial de 80 UI/kg de peso y una infusión inicial de 18 UI /kg/peso/hora. Para simplificar y con dosis algo menores para nuestro medio proponemos:

Bolo iv Dosis infusión inicial/día Dosis subcutánea/día

< 50 kg 4.000 20.000 10.000 c/12 h

50 - 75 kg 5.000 24.000 12.5000 c /12 h

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> 75 kg 6.000 30.000 15.000 c/12 h La monitorización con TTPA debe hacerse a las 6 h de iniciada la terapia (bolo + infusión) y posteriormente a las 4 h después de haberse hecho modificaciones a la infusión. Si el TTPA es subóptimo (< 1.5 veces el TTPA basal), debe usarse nuevamente un bolo de 2.000 - 4.000 UI y subir 100 UI/h. Si el TTPA es mayor de 90 – 100 s se aconseja disminuir la dosis en 100 UI/h o suspender la infusión por 30 a 60 m si hay mayor riesgo hemorragíparo, para luego reiniciar con una dosis 100 UI/h menor. Para la heparina subcutánea se aconseja el primer control 4-6 h después de la segunda dosis, cuando ya hay mayor estabilidad, y hacer los cambios en forma similar a la iv. En un 30% de los pacientes los requerimientos de heparina son superiores a 30.000 UI /d, lo que se ha descrito como resistencia a la heparina y dependería de múltiples factores, principalmente diferencias de peso, aumento de proteínas plasmáticas y probablemente de factores procoagulantes (factor VIII). En estos casos los incrementos exagerados de dosis pueden ser peligrosos. Efectos adversos de la heparina: Las complicaciones más frecuentes son las hemorrágicas, que con infusión contínua es de alrededor del 4 %, aunque para la infusión intermitente en bolos cada 4 horas, esta cifra es > 10%. Se han descrito otras complicaciones poco frecuentes, potencialmente graves, como son la osteoporosis y la trombocitopenia. La osteoporosis es excepcional en nuestro medio, está descrita en general en tratamientos prolongados, de más de tres meses con dosis ≥ 20.000 UI/d. La trombocitopenia inducida por heparina puede ser de dos tipos: 1.- La que se presenta en los primeros días del tratamiento (2-4 días) entre el 1-3% de los casos, y debida al parecer a la acción directa de la heparina o sus contaminantes sobre las plaquetas. Habitualmente la trombocitopenia es leve a moderada (< 100.000 plaq/mm3 , prácticamente sin manifestaciones clínicas y de curso autolimitado. 2.- El segundo tipo de trombocitopenia aparece entre los 8-14 días de comenzada la heparina, con una frecuencia más baja (< 1%); el mecanismo es inmunológico (anticuerpos de tipo IgG contra el complejo heparina – factor plaquetario 4). En estos casos la trombocitopenia puede ser severa (< 50000 plaq/mm 3 ) y puede ocurrir trombosis arterial, tromboembolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada. Por ello, al iniciar un tratamiento con heparina es conveniente efectuar un recuento plaquetario y repetirlo una vez a la semana. Indicaciones del uso de Heparina: • Tratamiento de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar (TEP):

numerosos trabajos han demostrado que con 7 –10 días de heparina IV, seguido de anticoagulantes orales por 3 – 6 meses, son suficientes en la gran mayoría de los casos, con una tasa de recurrencia menor al 5%. Otros casos más graves de TEP pueden requerir el uso de trombolisis sistémica, con urokinasa o estreptokinasa.

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• Sindromes coronarios agudos, en particular angina inestable, infartos anteriores extensos y en procedimentos de revascularización. Específicamente, su uso es indispensable en angioplastía coronaria, y post trombolisis sistémica con tPA; en cambio su uso no está indicado cuando la trombolisis se realiza con estreptoquinasa. Ver “Normas de manejo del IAM”.

• Manejo perioperatorio y periparto de pacientes con tratamiento anticoagulante oral crónico

• El uso profiláctico de heparina subcutánea (estandar o fraccionada) ha demostrado reducir significativamente eventos de trombosis venosa, tanto en pacientes con patología quirúrgica como médica

. Heparinas de bajo peso molecular Tienen un peso molecular promedio de 5000 d (1/3 de la heparina no fraccionada). Lo fundamental es que estos fragmentos menores no poseen los 18 sacáridos requeridos para inactivar trombina, pero sí mantienen su acción sobre el factor Xa. La heparina no fraccionada por definición tiene un actividad anti IIa (trombina) y anti Xa equivalentes (1:1), mientras que las heparinas de bajo peso molecular tienen una relación anti IIa : anti Xa de 1: 2 a 1: 4, dependiendo del tipo de preparación comercial. En trabajos clínicos, las dosis se han estandarizado de acuerdo a su acción inhibitoria sobre el factor Xa en unidades internacionales (UI Anti Xa). Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular son:

• Previenen reinfarto, disminuyen la necesidad de revascularización y se comparan favorablemente con las heparinas no fraccionadas.

• parecen tener menor tendencia hemorragípara, que se explicaría porque no tienen acción sobre las plaquetas y la permeabilidad vascular.

• mayor biodisponibilidad, dosis-respuesta estable debido a su baja afinidad por las proteínas plasmáticas y el endotelio, lo que hace innecesario efectuar monitorización

• vida media y efectos más prolongados por su eliminación predominantemente renal lo que permite su uso cada 12 y hasta 24 horas.

• menor incidencia de osteoporosis y trombocitopenia. Indicaciones de la Heparina de bajo peso molecular: • Estudios recientes señalan que pueden usarse en vez de la heparina no fraccionada en prevención de la trombosis venosa y de tromboembolismo pulmonar. • Tambien hay información clara sobre su eficacia en angina inestable, usada en conjunto con AAS. Es más conveniente, debido a que se puede usar en 1 - 2 dosis/día vía subcutánea, y no requiere de monitoreo. Su principal desventaja consiste en su alto costo. • En Chile se dispone varias heparinas de bajo peso molecular: Las dosis recomendadas son las siguientes:

Drogas Anticoagulación plena Profilaxis TVP – TEP

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Enoxiparine (Clexane®) Bolo 30 mg iv ; 1 mg kg c/12 h sc 20 – 40 mg /d Nadroparine (Fraxiparine®) 225 UIC Anti Xa/ kg c/12 sc 100 UIC AntiXa/kg/d Dalteparine (Fragmin®) 120 UI Anti Xa kg c/ 12 sc 2500-5000 UI Anti Xa /d

ANTICOAGULANTES ORALES Son drogas que actúan como tales al interferir a nivel hepático en la carboxilación de los factores de la coagulación que necesitan de la vitamina K para su activación. Estos son los factores II, VII, IX y X. También dependen de vitamina K para su activación los anticoagulantes naturales proteína C y proteína S. Normalmente, estos factores están presentes en forma de zimógeno o proenzima, y a través una carboxilación (mediada por una carboxilasa), se transforman en enzimas. La carboxilasa requiere de vitamina K reducida (KH2) para actuar. Esta reacción oxida a la vitamina K, transformándola en vitamina K epóxido. Este compuesto se reduce a KH2 mediante 2 reacciones de reducción, catalizadas por 2 enzimas, la vitamina K epóxido reductasa y la vitamina K reductasa. Los cumarínicos ejercen su acción principalmente a través de la inhibición de la vitamina K epóxido reductasa, aunque también pueden inhibir a la vitamina K reductasa. Esta inhibición lleva a la depleción de los niveles de KH2, lo que impide la carboxilación de las proteínas dependientes de vitamina K, que quedan por lo tanto, como proenzimas (Figura 1). Estos factores tienen vida media diferentes y el efecto anticoagulante se manifiesta a medida que los factores activos circulantes se catabolizan y son reemplazados por las nuevas proteínas decarboxiladas.

Factor Vida Media (horas) VII 5 – 6 IX 28 – 40 X 40 – 50 II 48 - 60

El efecto anticoagulante se controla con el tiempo de protrombina, que mide el tiempo que demora la formación de un trombo de fibrina, al poner el plasma en estudio en contacto con tromboplastina (reactivo obtenido de extractos de tejidos con factor tisular y fosfolípidos), iniciando así la cascada de la coagulación por vía extrínseca. El resultado del examen varía según la sensibilidad de la tromboplastina que se emplea. Por este motivo las tromboplastinas comerciales tienen especificada su sensibilidad en un índice (ISI), que se compara con una tromboplastina patrón con índice de sensiblidad 1. Esto permite al laboratorio expresar el resultado de acuerdo a la tromboplastina patrón, de manera que los resultados son comparables en todos los laboratorios, independiente de la tromboplastina utilizada. Este resultado normalizado se entrega como INR (International Normalized Ratio) y representa cuánto tiempo más que lo normal se demora la formación del trombo. El INR normal es 1. Un INR de 2 significa que el tiempo de formación del coágulo se ha duplicado. Habitualmente los tratamientos anticoagulantes requieren de un INR entre 2 y 4, variando

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de acuerdo a la indicación del tratamiento. Las drogas anticoagulantes orales disponibles en nuestro medio son cumarínicos: acenocumarol (Neosintrom® 4 mg) y warfarina (Coumadin®, 2.5 y 5 mg). El acenocumarol tiene una vida media corta de 9 hrs y la warfarina más larga, de 42 hrs. La dosis de anticoagulante necesaria para lograr un determinado INR es muy variable de un paciente a otro, por sensibilidades individuales y también varía en una misma persona en distintos momentos debido a la multiplicidad de factores que influyen en su farmacocinética y farmacodinámica y a las interrelaciones con el metabolismo de la vitamina K. Por ejemplo tienen importancia: la cantidad de vitamina K ingerida, su absorción en que participa la flora intestinal, la absorción del cumarínico, su alta afinidad por las proteínas plasmáticas, su metabolización en el hígado donde interviene la variable actividad de los microsomas, etc. Por estos motivos influyen la dieta, la velocidad del tránsito intestinal, los antibióticos que puedan afectar a la flora, los medicamentos que se unen a las proteínas plasmáticas y desplazan a los cumarínicos, el estado del hígado, las drogas que actúan en los microsomas, etc (ver anexo sobre interacciones de drogas). Pero sin duda lo que más influye y dificulta un buen tratamiento es el mal cumplimiento del tratamiento indicado por baja motivación o falta de comprensión por parte del paciente. La influencia de tantos factores obliga a efectuar controles periódicos del tiempo de protrombina y hace muy difícil mantener un INR constante, debiendo manejarse siempre dentro de un rango. La terapia anticoagulante oral (TACO) es considerada adecuada cuando los niveles están dentro de los rangos de INR deseados más del 70% de las veces. Sin embargo, es necesario hacer las correcciones de dosis en forma oportuna ya que con niveles bajos no hay buena protección (aumenta el riesgo tromboembólico) y con niveles altos hay riesgo de complicaciones hemorrágicas potencialmente graves. Observaciones sobre el manejo práctico del tratamiento anticoagulante • De acuerdo a la patología que motiva el TACO debe determinarse el nivel de INR deseable. Es importante conocer otras patologías concomitantes que puedan influír sobre el TACO, como por ejemplo: insuficiencia cardíaca con congestión hepática, antecedentes de úlcera gastro-duodenal, hipertensión arterial, insuficiencia hepática, etc. Además es necesario conocer si el paciente está recibiendo otras drogas que pudieran interactuar, como por ejemplo, antiplaquetarios. • Es fundamental la educación del paciente con respecto a la necesidad de efectuar este tratamiento, de sus riesgos, de reconocer complicaciones y a la importancia del cumplimiento estricto de las indicaciones. • Es conveniente tomar un tiempo de protrombina basal, aunque en personas con función hepática normal éste podría obviarse. • Recomendamos iniciar el tratamiento con una dosis de carga baja para probar la sensibilidad del paciente, por ejemplo: 1 tableta el primer, 1 tableta el segundo día, 1/2 tableta el tercer dia y luego al 4° dia controlar el INR. Con estas dosis es muy poco probable que se alcancen niveles de INR peligrosos. No nos parece útil hacer exámenes diarios como lo recomienda la literatura, excepto en pacientes de alto riesgo (ancianos, o

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pacientes con insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca descompensada o al inicio de la TACO en los post operados de cirugía cardíaca). En nuestra experiencia esta práctica tiende a desorientar. Es importante recordar que la vida media de algunos factores de la coagulación es prolongada, por lo que el efecto anticoagulante completo no se obtiene antes de cuatro días. Si fuera necesaria una anticoagulación urgente ésta debe iniciarse con heparina simultáneamente, la que se puede suspender en 3 o 4 días cuando se ha alcanzado un INR útil. • Una vez conocida la sensibilidad del paciente al medicamento y si el nivel de INR es aceptable, se indican las dosis para los próximos 5 a 7 días, para luego continuar con controles mensuales. Sin embargo, ocasionalmente si los niveles son muy variables es necesario efectuar controles más frecuentes incluso en el curso de tratamientos crónicos. • Si el INR está entre 5 y 7 se recomienda suspender la TACO por un día y reanudar el tratamiento con una dosis reducida en aproximadamente un 25%, con control de protrombina en una semana. Con INR más prolongados o si no coagula, recomendamos suspender 2 o más días y reiniciar con el 50% de la dosis, realizando controles diarios. • En caso de complicaciones hemorrágicas leves (epistaxis, gingivorragia, hematuria menor, rectorragia leve, hematomas, etc) se recomienda suspender la dosis siguiente y controlar la protrombina a la brevedad para readecuar la dosis. • Si la complicación hemorrágica es más importante el paciente debe ser hospitalizado. Si se necesita reversión urgente se debe administrar plasma freso congelado y en su defecto sangre total. Se puede administrar vitamina K1, 2 - 5 mg iv lento u oral, teniendo presente que su efecto no se hace manifiesto antes de 8 hrs y que al reiniciar el TACO, el efecto del cumarínico estará bloqueado por una semana. Por este motivo en casos en que el efecto anticoagulante deba reponerse en forma urgente debe usarse heparina transitoriamente. Esta misma conducta es aplicable en casos de cirugía de urgencia. • En casos de cirugía electiva se recomienda suspender el TACO 48 a 72 hrs antes del procedimiento, controlar protrombina en el preoperatorio inmediato, y reanudar el tratamiento cuando el cirujano lo estime prudente, con secuencia habitual. En pacientes en que la indicación de anticoagulación es muy perentoria, como por ejemplo las prótesis valvulares mitrales, es conveniente reemplazar el cumarínico por heparina en el preoperatorio para mantenerla hasta pocas horas antes de la operación. Debe mantenerse la heparina IV hasta que se pueda reiniciar el TACO. Para tratamiento dental cruento y cirugía menor basta suspender el TACO por 48 hrs antes del procedimiento y reanudar el mismo día o al día siguiente con secuencia habitual, pero sumando y repartiendo las dosis no tomadas, en los 2 primeros días del reinicio de la terapia anticoagulante. • WARFARINA: es el anticoagulante más usado en Estados Unidos y Europa; sólo en los últimos años está disponible en Chile. Debe destacarse que por su vida media más prolongada tiene un efecto más estable que el acenocumarol. Esto se debería a que con los anticoagulantes de acción más corta habrían amplias fluctuaciones del factor VII (vida media 5-6 h). En un estudio de Pattacini y cols comparando ambas drogas, encontraron un 72 % de los controles en rango terapéutico con warfarina versus un 67% con acenocumarol.

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Aunque esta diferencia entre ambas drogas no parece demasiada, fue estadísticamente significativa (p < 0.001). Esta experiencia fue confirmada en un estudio nacional por Stockins y cols (resumen presentado en Congreso de Cardiología 1997). En la práctica, lo importante de destacar es: • Por su efecto más prolongado la warfarina niveles más estables de INR, pero ello también

implica una desaparición más lenta de su efecto. Por este motivo, debiera suspenderse al menos 5 días antes de la cirugía.

• La actividad mg a mg de warfarina es menor que la de acenocumarol. La tableta de 5 mg de Coumadin es menos activa que la 4 mg de Neosintrom.

• Para pacientes que requieren dosis muy bajas, es conveniente la tableta de 2.5 mg de warfarina, ya que 1/2 tableta es menos activa que 1/4 de acenocumarol, y de efecto más prolongado. Por ejemplo, si un paciente requiere un esquema de Neosintrom de 1/4 - 0 - 1/4 - 0 - 0 , y sus controles son erráticos, podría reemplazarse con Coumadin 2.5 mg con esquema 1/4 – 1/4 - 1/4 – 1/4 , con mucho mayor estabilidad.

• Aunque la existencia de tabletas de warfarina con 2 dosis diferentes es muy útil, en la práctica se presta a confusión, y los pacientes pueden adquirir en la farmacia inadvertidamente tabletas de las dosis no indicadas, con lo cual duplican o disminuyen a la mitad su dosis. De allí que recomendamos que en la receta médica se deje muy claro los mg que se requieren, y que el paciente tome conciencia de las dosis que le han sido indicadas.

• Cada vez con más frecuencia se deben usar combinaciones de antiplaquetarios y anticoagulantes. Ello está especialmente indicado en pacientes que tienen una indicación formal de anticoagulantes (ejemplos: prótesis valvular, arritmia completa por fibrilación auricular crónica, grandes infartos con trombos intraventriculares, etc) y en quienes se ha debido practicar una angioplastía con stent coronario. En esos casos se recomienda usar AAS 50 – 100 mg/d ( o 100 mg en días alternos), clopidogrel 75 mg/d, y warfarina o acenocumarol a dosis suficientes para mantener INR de 2. Después de 2 semanas de instalado el stent se podría suspender el clopidogrel. Esta triple asociación debe ser la excepción, ya que si bien disminuye los fenómenos tromboembólicos, se aumentan las posibilidades de hemorragia.

Anticoagulación oral y embarazo Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad, lo que puede aumentar la incidencia de tromboembolismo en pacientes con prótesis cardíacas. Es conocido que el uso de cumarínicos puede asociarse a una embriopatía (hipoplasia nasal, alteraciones en la calcificación de las epífisis) cuando la madre está expuesta a ellos entre la 6a y 12a semana de gestación, a daño neurológico del niño por malformaciones del SNC, a hemorragia cerebral durante todo el embarazo y a mayor incidencia de aborto. Se estima que el riesgo de embriopatía fluctúa entre 3 y 4% y el riesgo de daño neurológico del feto sería de 2%. Sin embargo, por lo poco frecuente que es esta condición (embarazo en paciente con tratamiento anticoagulante), la verdadera incidencia de estas complicaciones no es bien

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conocida. Por otro lado, la gran mayoría de los casos graves reportados corresponden al período en que no se había uniformado el uso de las tromboplastinas, época en la cual se usaban altos niveles de anticoagulación. La heparina tiene la ventaja de que no atraviesa la barrera placentaria; sin embargo, su uso también presenta problemas: es difícil de monitorizar, los requerimientos son mayores durante el embarazo y sus efectos secundarios como la trombocitopenia pueden ser riesgosos para la madre. El uso prolongado de heparina aumenta los riesgos de tromboembolismo y hemorragia materna, así como el aborto, prematurez y mortinato por hemorragia retroplacentaria. Debido a que las heparinas de bajo peso molecular no cruzan la barrera hematoplacentaria, constituyen una alternativa posible; sin embargo no se dispone de suficientes ensayos clínicos como para recomendar su uso en prevención o tratamiento de tromboembolismo arterial. En un intento para evitar el uso de anticoagulantes durante el embarazo, años atrás se recomendó el implante de prótesis biológicas en mujeres en edad fértil. Sin embargo, se observó degeneración acelerada de la prótesis hasta en un tercio de los casos, lo que con frecuencia obligó al reemplazo valvular de urgencia durante el embarazo, con riesgos mucho mayores tanto para la madre como para el feto. Por lo expuesto en los párrafos anteriores, la anticoagulación en pacientes embarazadas presenta una doble amenaza, tanto para la madre como para el feto, sin que exista una solución definitiva. En USA se recomienda pasar a heparina a estas pacientes especialmente durante el período de la organogénesis, lo que en nuestro medio es generalmente impracticable. De hecho el principal problema suele ser que la paciente consulta tardíamente, con 2 o 3 meses de embarazo. A pesar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embarazo, existe un 70 a 80% de posibilidad de un embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres. En Chile, la experiencia clínica ha sido positiva al mantener la TACO con acenocumarol; la incidencia de complicaciones fetales y maternas ha sido muy baja, pero sí se ha observado una tasa alta (18 - 19%) de abortos. En base a estos antecedentes, existen distintas posiciones respecto del manejo: a) Como norma general, recomendamos mantener los cumarínicos durante todo el embarazo, con control estricto del tiempo de protrombina cada 3 semanas, con INR preestablecido según patología hasta 7 días antes de la fecha de parto (por la inmadurez del hígado fetal el efecto anticoagulante es más prolongado en el feto y pueden haber hemorragias graves en el RN durante el traumatismo del parto) y reemplazarlos por heparina no fraccionadas IV, con control frecuente de TTPA, suspender la infusión al iniciar el trabajo de parto y reiniciar TACO a las 24 hrs post parto. Algunos autores recomiendan realizar cesárea electiva a las 38 semanas, para evitar riesgo de hemorragia fetal durante el trabajo de parto, pero en esta situación igual debe suspenderse el TACO unos 7 días antes y reemplazarla por Heparina estandar IV. b) Si la paciente consulta antes de las 13 semanas de gestación, es portadora de una prótesis de nueva generación (buena hemodinamia, poca trombogenicidad) y en posición

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aórtica, se podría usar heparina estándar 10.000 U sbc cada 12 horas, ajustando esta dosis para mantener un TTPA entre 2 y 3 veces su valor basal. Una vez alcanzadas las 13 semanas de gestación, comenzar TACO, y seguir como en la primera alternativa. Debemos insistir, sin embargo que el uso de heparina subcutánea acarrea un serio riesgo de aumento de trombosis de las prótesis mecánicas, por lo cual este panel recomienda mantener el TAC oral durante todo el embarazo. En el caso de que una madre con prótesis de alto riesgo y en posición mitral decida no usar TAC oral durante el primer trimestre, se ha sugerido que la alternativa más adecuada sería la heparina iv hasta la semana 13. La lactancia materna no está contraindicada para estas pacientes, ya que se ha demostrado que la concentración de los anticoagulantes (acenocumarol o warfarina) es bajísima en la leche materna y no debería afectar la coagulación en el niño; sólo pasarían metabolitos inactivos de los cumarínicos a la leche materna. No obstante lo anterior, si la madre está recibiendo TAC, algunos recomiendan controlar el tiempo de protrombina del niño en forma ocasional. Indicaciones de tratamiento anticoagulante y sus niveles • trombosis venosa profunda y embolía pulmonar (tratamiento de mantención después de

heparina) • prevención de embolías sistémicas en: fibrilación auricular, valvulopatías, prótesis

valvulares mecánicas y biológicas, infarto del miocardio, disfunción ventricular severa, patología vascular periférica.

• sindromes de hipercoagulabilidad: síndrome antifosfolípidos, déficit de antitrombina III, proteínas C y S, resistencia a la proteína C activada.

A continuación nos referiremos brevemente a las indicaciones de TAC más habituales: 1.- Prótesis valvulares En nuestro país por razones de costo con frecuencia aún se implantan prótesis con un perfil hemodinámico no óptimo y probablemente más trombogénicas que las usadas en países desarrollados. Esto hace necesario que establezcamos nuestros propios niveles de intensidad de anticoagulación. Las prótesis biológicas requieren anticoagulación sólo por 3 meses después de la cirugía, mientras se endotelizan las suturas, siempre que el paciente esté en ritmo sinusal. La fibrilación auricular obliga al uso de anticoagulantes a permanencia. En cambio, todas las prótesis valvulares mecánicas, incluyendo las de última generación, son altamente trombogénicas. La posición mitral, las doble prótesis y la presencia de fibrilación auricular aumentan aún más el riesgo. Según el tipo de prótesis, de mayor a menor trombogenicidad se mencionan las prótesis de un disco pivotante (Björk Shiley, Medtronic Hall, Omnicarbon), las de canastillo y bola (Starr- Edwards y Starr- Macchi), la prótesis de dos discos (St. Jude, Carbomedics, Edwards Duromedics), las prótesis biológicas heteroinjertos (Hancock, Carpentier - Edwards) y finalmente las menos trombogénicas, que son los homoinjertos y según posición de la

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prótesis de mayor a menor trombogenicidad tenemos: posición tricuspidea, doble prótesis, posición mitral y posición aórtica. En la práctica, las combinaciones más trombogénicas son las dobles prótesis, que incluyan a la posición mitral (mitro-aórtica, mitro tricuspídea). En estas circunstancias la intensidad del TACO debiera acercarse al nivel superior de lo recomendado y posiblemente agregar un antiagregante plaquetario. En el otro extremo, mucho menos trombogénica es una prótesis de doble disco en posición aórtica, en cuyo caso el nivel de anticoagulación pudiera mantenerse en el mínimo de lo recomendado, disminuyendo así el número de complicaciones hemorrágicas (ver tabla). Prótesis Posición Mitral Aórtica Tricuspídea Canastillo 3.0 – 4.5 3.0 – 4.5 3.0 – 4.5 Monodisco Bjork Shiley 3.0 - 4.5 3.0 - 4.5 3.0 – 4.5 Monodisco 3.0 – 4.0 2.5 – 3.5 3.0 – 4.5 Doble disco 2.5 – 3.5 2.0 – 3.0 2.5 – 3.5 Doble reemplazo 3.0 – 4.5 3.0 – 4.5 3.0 – 4.5 Mitro-aortico doble disco 2.5 – 4.0 2.5 – 4.0 En forma simplificada, podríamos resumir lo siguiente: en presencia de prótesis mecánicas la recomendación es mantener un INR en rango 3.0 - 4.0 y en las prótesis biológicas que así lo requieran (ejemplo: paciente en fibrilación auricular) un INR de 2 - 3. Si se presentan complicaciones embólicas en presencia de niveles adecuados de anticoagulación en los controles previos, se recomienda agregar aspirina 100 mg día. 2.- Valvulopatías La estenosis mitral en fibrilación auricular tiene un riesgo de embolía en ausencia de anticoagulantes superior a 10% por año-paciente. En estos casos puede considerarse usar niveles de INR entre 2.0 y 3.0 y si ya ha habido embolía un INR de 2.5 a 3.5 durante el primer año y luego bajar a 2 – 3. Cuando la estenosis es moderada o cerrada, aunque mantenga ritmo sinusal, sería conveniente iniciar TAC porque un porcentaje de estos pacientes ya tienen trombos en la AI, o porque el inicio de la fibrilación auricular se puede acompañar de embolías o porque pueden existir fibrilaciones paroxísticas no detectadas clínicamente. Se recomienda anticoagular por lo menos 2 meses a los pacientes que van a ser sometidos a plastía mitral con balón aunque estén en ritmo sinusal. Existe experiencia nacional e internacional que avala el uso de ecocardiografía transesofágica inmediatamente antes de realizar la valvuloplastía mitral para pesquisar trombos auriculares; sin embargo, a pesar de su alta sensibilidad, no descarta 100% la presencia de trombos auriculares. Todas las otras valvulopatías requieren anticoagulación sólo cuando caen en fibrilación auricular; en ellos se recomiendan niveles de INR entre 2 y 3. 3.- Fibrilación auricular (FA) Numerosos estudios prospectivos recientes han demostrado que todos los pacientes con FA,

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excepto FA idiopática en menores de 65 años, sin HTA y sin embolías previas, tienen riesgo de tromboembolismo sistémico significativo que se reduce en alrededor de un 70% con tratamiento anticoagulante oral. Son factores que aumentan el riesgo embólico la edad mayor a 65 años, el antecedente de embolía previa, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca clínica o la disfunción sistólica moderarda o severa del ventrículo izquierdo ecocardiográfica y la aurícula izquierda dilatada (> de 45 mm). Es importante tener presente estos factores en el momento de decidir una terapia anticoagulante en pacientes con mayor riesgo hemorrágico. El nivel de INR recomendado en estos casos es entre 2 y 3, pero en pacientes muy añosos puede ser más seguro fijarse niveles de 1.8 a 2.5 (aunque la prevención pudiera ser menor). Si el riesgo de la anticoagulación oral es muy alto, debe reemplazarse por aspirina 100 mg/ día; esto otorgaría una protección cercana al 20%. Cuando hay indicación de practicar cardioversión eléctrica en una FA, el paciente debiera recibir anticoagulantes orales por lo menos 3 semanas con niveles adecuados para asegurar que no existan trombos de reciente formación que se puedan desprender en el momento de la cardioversión. Se estima en aproximadamente 2 semanas el tiempo que demoran los trombos en organizarse y adherirse a la pared auricular. Además, es importante mantener los anticoagulantes por lo menos 4 semanas después de la cardioversión, que correspondería al tiempo que demora la aurícula en recuperar su contractilidad normal. Si la FA es reciente, menos de 48 hrs, y no hay estenosis mitral, disfunción sistólica importante del VI, la AI no es muy grande, no hay embolías previas y no hay hipertiroidismo, se podría efectuar la cardioversión sin anticoagulación previa ni posterior, aunque se reconoce que esta indicación es empírica y que no es posible asegurar que no se hayan formado trombos en ese lapso. El ecocardiograma transesofágico permite detectar con mucho mayor precisión que el ecocardiograma transtorácico la presencia de trombos auriculares para proceder a la cardioversión de una FA reciente con seguridad. Esta práctica ha permitido detectar trombos en un 14% de los pacientes con FA reciente y contraste espontáneo de la aurícula, que es un factor de riesgo de tromboembolismo. Además, excepcionalmente el ecocardiograma transesofágico no es capaz de detectar algunos trombos que se desarrollan en zonas ciegas. Por este motivo, recomendamos en pacientes con alto riesgo tromboembólico efectuar tratamiento anticoagulante oral en la forma tradicional previo a la cardioversión. La única instancia en que nos parece indicado efectuar una cardioversión de una FA sin anticoagulación previa sería en la FA idiopática de menos de 48 hrs de evolución. Por mucho tiempo se ha considerado que para cardiovertir un flutter auricular no se requiere anticoagulación previa. Sin embargo, se han descrito casos de tromboembolismo en estos pacientes y no es inusual que el flutter auricular y la FA se alternen; por lo tanto, si no hay certeza absoluta de que se trata de un flutter estable, es preferible proceder con las mismas precauciones que con la FA. No se ha demostrado que la cardioversión farmacológica tenga menos riesgo de desprender trombos. Pero en una FA o flutter de alta frecuencia no se puede postergar el uso drogas que eventualmente van a convertir la arritmia. En estos casos consideramos prudente asociar tratamiento con heparina. Hay evidencias de que la contractilidad auricular se

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recuperaría en un plazo menor que post cardioversión eléctrica, en 1 a 2 semanas. Esto debe tenerse en cuenta para la duración de la anticoagulación post cardioversión. 4.- Cardiopatía coronaria El tratamiento anticoagulante oral está indicado en los pacientes con infartos extensos de cara anterior en sus primeros 3 meses de evolución en los que se ha demostrado un riesgo embólico significativo, que se reduciría en aproximadamente un 50% con TAC, manteniendo INR entre 2 y 3 durante este período. En los pacientes con disfunción ventricular izquierda marcada se recomienda anticoagulación a permanencia. En estos casos se ha visto beneficio respecto de prevención de TEP. Ocasionalmente, después de angioplastía coronaria (en presencia de trombos intracoronarios), y cirugía de revascularización miocárdica es necesario el TAC por períodos variables. 5.- Aterosclerosis aórtica Con el uso de la ecocardiografía transesofágica se ha comprobado que la ateromatosis aórtica complicada puede ser fuente de origen de embolía sistémica, especialmente cuando hay placas ateroescleróticas complicadas con componente móvil o cuando hay trombos intraaóticos. Esto es especialmente cierto en pacientes con embolías periféricas. En estos casos se recomienda el uso de anticoagulantes orales con INR 2 a 3, por períodos prolongados. Aunque no está bien establecida la duración de este tratamiento, la tendencia es a mantenerlo en forma indefinida. 6. -Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar La trombosis venosa profunda fue la primera patología en la que se usó anticoagulación oral y su utilidad está plenamente demostrada. La indicación habitual es iniciar el tratamiento con heparina por 5 a 7 días y sobreponer anticoagulantes orales hasta lograr INR 2 a 3 para mantenerlo por un mínimo de tres meses. Cuando la trombosis es de venas proximales (íleo-femorales y cava) el tratamiento se prolonga a 6 meses. Este mismo plazo de 6 meses se mantiene en todos los casos en que ha existido embolía pulmonar. Ocasionalmente cuando la causa de la trombosis es permanente (coagulopatías, neoplasias), o en caso de recurrencias el tratamiento debe ser indefinido. 7.- Accidente vascular cerebral isquémico En los pacientes con accidente vascular cerebral con alta probabilidad de ser embólico, de tamaño moderado o pequeño, en los que la tomografía computada de cerebro practicado por lo menos 48 hrs después no muestra transformación hemorrágica se debe iniciar tratamiento anticoagulante con niveles de INR 2 a 3. La anticoagulación debe postergarse por 2 semanas si la lesión cerebral es extensa o el paciente sufre de hipertensión arterial mal controlada. En un porcentaje no despreciable de accidentes vasculares con las características clínicas neurológicas de ser embólico, no es posible identificar el origen de la presunta embolía. En estos casos es discutible la mantención del tratamiento anticoagulante oral; en nuestra opinión (pensamos) sería preferible mantenerlo en forma indefinida si no hay

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contraindicación. En suma, el TAC óptimo es aquel que logra los mejores niveles de protección antitrombótica con un mínimo de complicaciones hemorrágicas. . En la actualidad las únicas indicaciones de mantener un INR entre 3 y 4.0 son las prótesis mecánicas (algunas hasta 4.5), un INR entre 2.5 y 3.5 en el síndrome antifosfolípido y para todas las otras patologías en la práctica son adecuados niveles entre 2 y 3, aunque pueden hacerse ligeras variaciones en casos particulares. ANEXO INTERACCIÓN DE DROGAS CON WARFARINA (PROBABLEMENTE VÁLIDO PARA ACENOCUMAROL) Prácticamente cualquier droga puede interferir con el TAC, por lo que conviene controlar con más frecuencia el tratamiento cuando se introducen drogas nuevas. Cuando se conoce que la droga por indicar modifica otros elementos de la coagulación, tales como los antiplaquetarios, o cuando la droga debilita la integridad de las mucosas, existe el riesgo de la potenciación de efectos y conviene regular el TAC oral a niveles más cercanos al límite inferior de INR deseable. A continuación mencionaremos las drogas cuya interacción con los anticoagulantes es conocida y su mecanismo de acción (no siempre bien conocido) y finalmente nos referiremos a grupos de drogas de uso general frecuente especialmente en cardiópatas. DROGAS DE CONOCIDA INFLUENCIA EN TAC ORAL Potencian efecto: • por inhibición del metabolismo de los cumarínicos en los microsomas hepáticos:

amiodarona, fenilbutazona, sulfinpirazona, metronidazol, omeprazol, cimetidina, macrólidos, cotrimoxazol, fluconazol, ingesta aguda de alcohol.

• por interferencia con absorción de vit K al actuar sobre flora intestinal: antibióticos (tetraciclina, neomicina, cloramfenicol)

• mecanismos no bien establecidos: isoniacida, propafenona, piroxicam, ciprofloxacino, quinidina.

• Aumentan el riesgo de sangramiento sin cambiar nivel de anticoagulación: antiplaquetarios, heparina, fibrinolíticos, antinflamatorios.

Disminuyen efecto: • por inducción del metabolismo de los cumarínicos en los microsomas hepáticos:

rifampicina, barbitúricos, ingesta crónica de alcohol. • por interferencia con absorción intestinal de los cumarínicos: colestiramina. • mecanismos no bien conocidos: carbamazepina, griseofulvina, fenitoína.

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EFECTOS DE DROGAS DE USO FRECUENTE EN CARDIOPATAS SOBRE EL TAC • no tienen efecto: inhibidores de enzima convertidora, digital, bloqueadores de canales

de calcio, benzodiazepinas, fluoxetina. • betabloqueadores: se ha descrito efecto débil para el propranolol y ausencia de efecto

del atenolol y metoprolol. En la práctica deben considerarse sin efecto significativo. • antiarrítmicos: la amiodarona tiene un efecto potenciador muy importante lo que hace

necesario reducir la dosis de anticoagulante a la mitad y controlar en 5 días tiempo de protrombina. La propafenona y la quinidina tienen un efecto potenciador más débil. No hay interacciones descritas con flecainide, adenosina, sotalol, ni lidocaína.

• diuréticos: la furosemida no tiene efecto; las tiazidas y la espironolactona disminuyen débilmente el efecto

• hipolipemiantes: los fibratos potencian el efecto de los ACO, debiendo tenerse especial cuidado con el bezafibrato para el que se ha descrito un efecto muy potente que obligaría a una conducta similar a la recomendada para la amiodarona. Las estatinas lovastatina y simvastatina, también potenciarían el efecto; no existe información con respecto a pravastatina y atorvastatina. La colestiramina disminuye el efecto el impedir la absorción lo que se puede evitar administrando el ACO en forma separada (6 horas).

• antinflamatorios: todos tienen un efecto antiplaquetario y algunos producen irritación gástrica por lo que facilatarían los sangramientos. Los efectos más importantes están descritos para la fenilbutazona y el piroxicam. Los con menos efecto, que se podrían usar con relativa más tranquilidad son: ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno, y ketorolaco.

• hipoglicemiantes orales: las sulfonamidas (glibenclamida, glipizide, glicazide) y la clorpropamida aumentan el efecto anticoagulante. La acarbosa (Glucobay® ) y la metformina (Glucophage®) no tiene efecto. No se encontraron referencias con respecto a la tolbutamida.

• antiácidos: potencian el efecto anticoagulante la cimetidina y el omeprazol. La ranitidina tiene un efecto más débil y la famotidina no tendría efecto significativo.

• antibióticos: potencian el efecto los macrólidos, la sulfas, las cefalosporinas en general, el ciprofloxacino y todos los antibióticos de amplio espectro que inhiben la flora intestinal (cloramfenicol, tetraciclina, neomicina, kanamicina, etc.). La rifampicina disminuye en forma muy importante el efecto anticoagulante. El metronidazol potencia el efecto anticoagulante en forma significativa. Tienen muy poco efecto las penicilinas en general; no hay interacciones descritas con lincomicina, clindamicina y vancomicina.

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