laporan pendahuluan asfiksia neonatorum

23
 LAPORAN PENDAHULUAN I. Ana tomi/ Fis iol ogi Salu ran Per nap asan Saluran pernapasan bagian atas terbagi atas : a. Lubang h idung (c avum n asi ) Hid ung terb ent uk ole h tul ang sej ati (os ) dan tul ang rawan (ka rti lago ). Bagian dalam hidung merupakan lubang yang dipisahkan menjadi lubang kiri dan kanan oleh sekat. ongga hidung mengandung rambut yang ber!ungsi sebagai  penyaring kasar terhadap benda asing yang masuk. "ada permukaan hidung terdapat epitel bersilia yang mengandung sel goblet. Sel tersebut mengeluarkan lendir sehingga dapat men angkap benda asing yan g masuk kedalam salu ran  pernapasan. Bagian luar dinding terdiri dari kulit. Lapisan tengah terdiri dari otot#otot dan tulang rawan. Lapisan dalam terdiri dari selaput lender yang berlipat#lipat yang dinamakan karang hidung (konka nasalis)$ yang berjumlah % buah yaitu: konka nasalis in!erior$ konka nasalis media$ dan konka nasalis superior. &iantara konka nasalis terdapat % buah lekukan meatus$ yaitu: meatus superior$ meatus in!erior dan meatus media. 'eatus#meatus ini yang dilewati oleh udara  perna!asan sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan dengan tekak yang disebut koana.  b. Sinus paranasalis Sin us par ana sal is mer upa kan dae rah yan g terb uka pad a tul ang kep ala. Si nu s be r! un gs i un tuk : me mb antu me ng ha ng at ka n da n hu mi di !i ka si $ meringankan berat tulang tengkorak$ mengatur bunyi suara manusia dengan ruang resonansi. c. aring ari ng merupakan pi pa be rotot be rbent uk cerobong ( *%cm) ya ng letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan eso!agus  pada ketinggian tulan rawan krikoid. Berdasarkan letaknya$!aring dibagi menjadi tiga yai tu dib elak ang hid ung (na so# !ari ng) $ bel aka ng mul ut (or o#! ari ng) $ dan  belakang laring (laringo#!aring). *

Upload: tia-nurcahyani

Post on 05-Oct-2015

413 views

Category:

Documents


39 download

DESCRIPTION

asfiksia

TRANSCRIPT

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Anatomi/Fisiologi Saluran PernapasanSaluran pernapasan bagian atas terbagi atas :a. Lubang hidung (cavum nasi)Hidung terbentuk oleh tulang sejati (os) dan tulang rawan (kartilago). Bagian dalam hidung merupakan lubang yang dipisahkan menjadi lubang kiri dan kanan oleh sekat. Rongga hidung mengandung rambut yang berfungsi sebagai penyaring kasar terhadap benda asing yang masuk. Pada permukaan hidung terdapat epitel bersilia yang mengandung sel goblet. Sel tersebut mengeluarkan lendir sehingga dapat menangkap benda asing yang masuk kedalam saluran pernapasan.Bagian luar dinding terdiri dari kulit. Lapisan tengah terdiri dari otot-otot dan tulang rawan. Lapisan dalam terdiri dari selaput lender yang berlipat-lipat yang dinamakan karang hidung (konka nasalis), yang berjumlah 3 buah yaitu: konka nasalis inferior, konka nasalis media, dan konka nasalis superior. Diantara konka nasalis terdapat 3 buah lekukan meatus, yaitu: meatus superior, meatus inferior dan meatus media. Meatus-meatus ini yang dilewati oleh udara pernafasan sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan dengan tekak yang disebut koana. b. Sinus paranasalisSinus paranasalis merupakan daerah yang terbuka pada tulang kepala. Sinus berfungsi untuk : membantu menghangatkan dan humidifikasi, meringankan berat tulang tengkorak, mengatur bunyi suara manusia dengan ruang resonansi.c. FaringFaring merupakan pipa berotot berbentuk cerobong ( 13cm) yang letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esofagus pada ketinggian tulan rawan krikoid. Berdasarkan letaknya,faring dibagi menjadi tiga yaitu dibelakang hidung (naso-faring), belakang mulut (oro-faring), dan belakang laring (laringo-faring).

d. LaringLaring sering disebut dengan voice box dibentuk oleh struktur epiteliumlined yang berhubungna dengan faring dan trakhea. Laring terletak dianterior tulang belakang ke-4 dan ke-6. Bagian atas dari esofagus berada di posterior laring.Saluran udara dan bertindak sebagai pembentuk suara. Pada bagian pangkal ditutup oleh sebuah empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-tulanng rawan yang berfungsi ketika menelan makanan dengan menutup laring. Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecil, dan didepan laringofaring dan bagian atas esopagus.Cartilago/tulang rawan pada laring ada 5 buah, terdiri dari sebagai berikut: cartilago thyroidea 1 buah di depan jakun (Adams apple) dan sangat jelas terlihat pada pria, cartilago epiglottis 1 buah, cartilago cricoidea 1 buah, cartilago arytenoidea 2 buah yang berbentuk beker. e. Trachea atau Batang tenggorokMerupakan tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm. Trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan di belakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.f. Bronchus Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan ke samping ke arah tampuk paru. Bronkus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis, sebelurn dibelah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara).g. Paru-ParuParu-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri atas kecil gelembung-gelembung (alveoli). Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.Paru-paru dibagi menjadi dua bagian, yaitu paru-paru kanan yang terdiri dari 3 lobus (lobus pulmo dekstra superior, lobus pulmo dekstra media, lobus pulmo dekstra inferior) dan paru-paru kiri yang terdiri dari 2 lobus (lobus sinistra superior dan lobus sinistra inferior).

II. KONSEP MEDISA. DefinisiAsfiksia neonatorum didefinisikan sebagai keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir.(Wiknjosastro, 2002).Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2 (Markum, 2002).

B. Jenis AsfiksiaAda dua macam jenis asfiksia, yaitu :1. Asfiksia livida (biru)2. Asfiksia pallida (putih)

C. Klasifikasi AsfiksiaInterprestasi bayi sesak dengan Down Score :PemeriksaanSkor

123

Frekuensi napas< 60 x / menit60 80 x / menit> 80 x / menit

RetraksiTidak ada retraksiRetraksi ringanRetraksi berat

SianosisTidak ada sianosisSianosis hilang dengan O2Sianosis menetap walaupun diberikan O2

Air entryUdara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara masuk

MerintihTidak merintihDapat didengar dengan stetoskopDapat didengar tanpa alat bantu

Evaluasi

TotalDiagnosis

1 3Sesak napas ringan (O2nasal /head box)

4 5Sesak napas sedang (perlu Nasal CPAP?)

6Sesak napas berat (diperlukan analisis gas darah, perlu intubasi?)

D. Etiologi Chamberlain (1997) mengemukakan bahwa gangguan yang timbul pada akhir kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai dengan anoksia / hipoksia janin dan berakhir dengan aspiksia neonatus.Towell (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari :1. Faktor Ibua. Hipoksia ibu, ini terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam.b. Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran O2 ke placenta dan demikian pula ke janin. Hal ini sering ditemukan pada keadaan : Gangguan kontraksi uterus : hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus karena obat Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan Hipertensi pada eklamasia2. Faktor Placenta, misal : solusio placenta.3. Faktor Fetus : kompresi umbilkalis akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dan pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin, dapat terjadi pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher, kompres tali pusat pada persalinan sungsang antara janin dan jalan lahir.4. Faktor neonatusDepresi pusat pernafasan pada BBL dapat terjadi karena pemakaian obat anestesia yang berlebihan pada ibu.5. Faktor antepartumUmur ibu > 35 tahun, kehamilan kurang bulan, kehamilan ganda, dismatur, riwayat IUFD infeksi pada ibu, kecanduan obat pada ibu, cacat bawaan, ibu dengan DM, anemia, perdarahan trimester II / III, oligohidramnion.6. Faktor Intra partumSectio Caesaria, persalinan kurang bulan, pemakaian anestesi umum, KPD > 24 jam.

E. PatofisiologiPrematur dapat disebabkan karena faktor ibu, bayi, uterus dan plasenta, bayi yang lahir prematur mengalami imaturitas pada alat-alat pernafasan, imunitas dan alat-alat pencernaan. Pada alat pernafasan surfaktan belum terbentuk secara sempurna, sehingga bayi tidak dapat benafas secara spontan mengalami penurunan O2dan peningkatan CO2sehingga bayi mengalami asfiksia. Bayi yang mengalami asfiksia mengalami penurunan O2dalam jaringan sehingga menyebabkan metabolisme anaerob, endotel kapiler dan duktus alveolus rusak mengalami transudasi membentuk fibrin, sehingga jaringan menjadi nekrotik, melapisi alveoli dan mengalami gangguan pertukaran gas. Penurunan O2dalam jaringan menyebabkan cyanosis sehingga menyebabkan gangguan pertukaran gas. Penurunan O2menyebabkan O2dalam otak berkurang sehingga menyebabkan sesak nafas dan terjadi pola nafas tak efektif. Imaturitas imun mengakibatkan terjadinya risti infeksi. Imaturitas alat-alat pencernaan bentuk lambung yang kecil, enzim tidak terbentuk sempurna mengakibatkan penurunan kemampuan mencerna protein dan absorbsi nutrisi dan juga reflek menghisap yang masih lemah mengakibatkan nutrisi tidak adekuat dan terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Prematur juga terjadi imaturitas system termoregulasi yang ditandai dengan hipotalamus belum sempurna mengalami gangguan pengaturan suhu tubuh dan mengakibatkan ketidakefektifan termoregulasi

F. Manifestasi Klinik1. Pernafasan terganggu2. Detak jantung menurun3. Reflek atau respon melemah4. Tonus otot menurun5. Warna kulit biru atau pucat6. Kejang7. Kegagalan system multi organ

G. KomplikasiKomplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain :1. Edema otak & Perdarahan otakPada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik otak yang berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat menimbulkan perdarahan otak.2. Anuria atau oliguriaDisfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia, keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya, yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung akan lebih banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah mesentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit.3. KejangPada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak tersebut karena perfusi jaringan tak efektif.

4. KomaApabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan meyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan perdarahan pada otak.

H. Pemeriksaan Penunjang1. Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :a. Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb cenderung turun karena O2dalam darah sedikit.b. Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct) karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.c. Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct)d. Distrosfiks pada bayi preterm dengan post asfiksi cenderung turun karena sering terjadi hipoglikemi.2. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :a. pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis metabolik.b. PCO2(normal 35-45 mmHg) kadar PCO2pada bayi post asfiksia cenderung naik sering terjadi hiperapnea.c. PO2(normal 75-100 mmHg), kadar PO2pada bayi post asfiksia cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif.d. HCO3(normal 24-28 mEq/L)

I. Penatalaksanaan KeperawatanPenatalaksanaan bayi baru lahir dengan asfiksia sedang menurut Wiknjosastro (2005) adalah sebagai berikut :a. Tindakan umum1. Pengawasan suhuBayi baru lahir secara relatif kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan suhu tubuh, sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat, perlu diperhatikan untuk menjaga kehangatan suhu BBL dengan : Mengeringkan bayi dari cairan ketuban dan lemak. Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar. Bungkus bayi dengan kain kering.2. Pembersihan jalan nafasSaluran nafas bagian atas segera dibersihkan dari lendir dan cairan amnion, kepala bayi harus posisi lebih rendah sehingga memudahkan keluarnya lendir.3. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasanRangsangan nyeri pada bayi dapat ditimbulkan dengan memukul kedua telapak kaki bayi, menekan tendon achilles atau memberikan suntikan vitamin K. Hal ini berfungsi memperbaiki ventilasi.b. Tindakan khusus1. Asfiksia berat (nilai apgar 0-3)Resusitasi aktif dalam hal ini harus segera dilakukan yaitu dengan : Memperbaiki ventilasi paru-paru dengan memberikan O2secara langsung dan berulang atau dengan melakukan intubasi endotracheal dan O2dimasukkan dengan tekanan tidak lebih dari 30 ml. Hal ini mencegah terjadinya iritasi paru berlebihan sehingga dapat terjadi ruptur aveoli. Tekanan positif ini dilakukan dengan meniupkan udara ke dalam kateter dari mulut ke pipa atau ventilasi kantong ke pipa. Memberikan natrikus bikarbonat dengan dosis 2-4 mEQ/kg BB Masase jantung dikerjakan dengan melakukan penekanan diatas tulang dada secara teratur 80-100 x/mnt. Tindakan ini berselingan dengan nafas buatan, yaitu setiap 5 x masase diikuti 1x pemberian nafas. Hal ini bertujuan untuk menghindarkan kemungkinan timbulnya komplikasi pneumotoracks jika tindakan ini dilakukan bersamaan. Memberikan obat-obatan 1/10.000 andrelin dengan dosis 0,5- 1 cc secara intravena (sebegai obat inotropik) dan kalsium glukonat 50-100 mm/kg BB secara intravena, untuk meningkatkan frekuensi jantung.2. Asfiksia sedang (Nilai Apgar 4-6)Dilakukan rangsangan untuk menimbulkan reflek pernafasan dengan: Melakukan rangsangan 30-60 detik setelah penilaian APGAR 1 menit. Melakukan nafas buatan dengan memasukkan pipa ke dalam hidung, O2dialirkan dengan kecepatan 1-2 liter/menit. Bayi diletakkan dengan kepala dalam dorsofleksi, dilakukan dengan membuka dan menutup lubang hidung dan mulut disertai dengan menggerakkan dagu ke atas dan kebawah dalam frekuensi 20 x/ menit. Melakukan pernafasan mulut ke mulut yang seharusnya dalam mulut bayi dimasukkan pharingeal airway yang berfungsi mendorong pangkal lidah ke depan, sebelum mulut penolong diisi O2sebelum peniupan, peniupan dilakukan secara teratur dengan frekuensi 20-30 x/menit.

III. KONSEP KEPERAWATANA. Pengkajian1. Sirkulasia. Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180x/mnt. Tekanan darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).b. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.c. Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.d. Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.2. Eliminasia. Dapat berkemih saat lahir.3. Makananataucairana. Berat badan : 2500-4000 gramb. Panjang badan : 44-45 cmc. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)

4. Neurosensoria. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)5. Pernafasana. Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.6. Keamanana. Suhu rentang dari 36,5 C sampai 37,5 C. Ada verniks (jumlah dan distribusi tergantung pada usia gestasi).b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)

B. Diagnosa Keperawatan1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)4. Hipotermi (00006)5. Defisiensi pengetahuan (00146)

C. Rencana IntervensiNoDiagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1Ketidakefektifan pola nafas (00032)Domain 4 : aktivitas / istirahatKelas 4 : respon kardiovaskuler/ pulmonalDefinisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuatBatasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspira Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posteriorFaktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasanAirway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)Domain 11 : keamanan / perlindunganKelas 2 : Cedera fisikDefinisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Batasan Karakteristik : Dispneu Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafasFaktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patenKriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasAirway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dllAirway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)Domain 2 : NutrisiKelas 1 : MakanDefinisi :Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolikFaktor berhubungan : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya asupan makanan yang kurang dari RDA(Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan berat badan dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atausteatorrhe Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasiFaktor berhubungan : Faktor biologi Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Ketidakmampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan menelan makanan Faktror psikologis

NOC : Nutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4Hipotermi (00006)Domain 11 : kemanan / perlindunganKelas 6 : thermoregulasiDefinisi :Suhu tubuh berada dibawah kisaran normalBatasan Karakteristik : Suhu tubuh dibawah kisaran normal Kulit dingin Dasar kuku sianotik Hipertensi Pucat Piloereksi Menggigil Pengisian kapiler lambat TakikardiaFaktor yang beruhubungan : Penuaan Konsumsi alkohol Kerusakan hipotalamus Penurunan kemampuan menggigil Penurunan laju metabolisme Penguapan / evaporasi dari kulit dilingkungan yang dingin Pemajanan lingkungan yang dingin Penyakit Tidak beraktivitas Pamakaian pakaian yang tidak adekuat Malnutrisi Medikasi Trauma

NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonateKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normalNIC :Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

6Defisiensi pengetahuan (00126)Domain 5 : persepsi / kognisiKelas 4 : kognisiDefinisi :Keadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentuBatasan karakteristik : Perilaku hiperbola Ketidakakuratan mengikuti perintah Ketidakakuratan melakukan tes Perilaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apastis) Pengungkapan masalahFaktor yang berhubungan : Keterbatasan kognitif Salah interpretasi informasi Kurang pajanan Kurang minat dalam belajar Kurang dapat mengingat Tidak familier dengan sumber informasiNOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

4

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing

Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGCMansjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Jakarta : Media AesculapiusSmeltzer, Bare. (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta : EGC

2