• KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ• KOCAELİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU

• Dr. Sibel Köktürk

Kalın Barsak

• Caecum Kalın barsakların ilk bölümü. İleoçekal valv’in aşağısında yer alan 7 cm kalın barsak giriş kısmı.

• Appendix vermiformis: 9 cm yoğun lenfoid dokulu çekumuneklentisi

• Kolon ascendens: Retroperitoneal olarak sağda yükselen kısım

• Kolon transversum: F.coli dextra ve f.coli sinistra arasıda kalan kısım

• Kolon descendens (inen kolon): F. coli sinistra ile kolon sigmeideum arasında retroperitoneal olarak yer alan kısım.

• Karın ön duvarı yeterince gevşetilirse (bunun en temel yolu hastaya bacaklarını karnına doğru k ırmasını söylemektir) artık katılaşmaya başlamış faeces nedeniyle colon descendens’i palpe edebilmek mümkündür.

• Kolon sigmeideum: Kolon descendes ile rectum arasındaki kısım

• Muskularistabakasının dış longitudinal tabakası tenya kolidenen 3 adet longitudinal kas demetinden oluşur

• Seröz tabakasında apandiks epiploika denen yağ dokusubulunur.

• Lenfoid doku oldukça fazladır.

• K a l ı n b a r s a k mukozası (rektum hariç) katlanma göstermez. Anal bölgede mukoza rektal morgagni sütunları denilen longitudinal katlanmalar gösterir.

• Villus bulunmaz.

• İntestinal bezleri uzundur ve goblethücresi çoktur.

(Anüs’ün l.propriasında yer alan venöz pleksusun genişlemesi)

İshal

• Oral alım, tükrük, mide suyu, safra, pankreas ve ince barsak sekresyonları toplam olarak sindirim sistemine günde 9 L kadar sıvının ulaşmasına neden olur, bu sıvının 8 L’si jejunum ve ileumdanemilir; kolona ulaşan 1 L sıvının 800 ml’si burada emilir; geri kalan 200 ml kadar sıvı dışkının %60-85’ini oluşturur.

• İshal (diyare), günde 3-4 kezden, 200 gramdan fazla, normalden sulu dışkılama olayı olup, artan sıvı ve elektrolit kaybına neden olan birsendromdur. Beş yaş altı çocuklarda ölümlerin yaklaşık olarak %25 nedeni ishalli hastalıklardır.

İshal Tipleri

• İshal: Günde dışkı miktarının (>200g), sayısının (>3) ve sıvı içeriğinin

• (>%80) artmasıdır.

• Akut ishal: Süre olarak iki haftayı aşmayan ishaldir.

• Kronik ishal: Süre olarak iki haftadan daha fazla devam eden ishaldir.

• Gastroenterit: Mide ve ince barsakların birlikte inflamasyonu olup; iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı gibi yakınmalarla seyreden klinik tablodur.

• Enterokolit: İnce ve kalın barsak mukozasını aynı anda tutan ve genellikle

• bulantı-kusmanın eşlik etmediği, ateşli, karın ağrısı ve ishalin baskın olduğu

• klinik tablodur.

• Dizanteri sendromu: Kramp biçimi karın ağrılı, kanlı, mukuslu, tenezimli,

• Sık sık ve az dışkılamayla seyreden klinik tablodur.

İshal Tipleri-devam

• İnce bağ›rsak tipi ishal: Miktarca bol ve sulu, sıklıkla az (3-4 kez/g˙ ) dışkı-

• lamadır.

• Kalın bağ›rsak tipi ishal: Miktarca az, sık sık (10-20 kez/g˙ ) dışkılamadır.

• Tenezm: Sık sık, ağrılı dışkılama ve dışkılama hissidir (Tenezimli hasta tuvalet

• sonrası boşalamadığını ve rahatlayamadığını hisseder).

• Turist ishali: Ülke dışına (özellikle Afrika, Uzak Doğu,Orta Doğu, Latin

• Amerika, Eski Sovyetler, Güney Avrupa) seyahat sonrasında görülen ishal

• tablosudur.

• Besin zehirlenmesi: Alınan gıdada bakteri üremesi sonucu oluşan toksinlerin

• veya gıdayla alınan mikroorganizmanın barsakta üreyerek oluşturduğu

• toksinlerin etkisiyle, gastrointestinal yada nörolojik belirtilere (kusma, ishal,

• karın ağrısı) neden olan akut seyirli hastalıklardır.

GASTROİNTESTİNAL KANAMALAR

• Kanama tüm gastrointestinal kanal boyunca, orofarinksten anusekadar, kısımda olabilir. Halsizlik, anemi veya ortostatik hipotansiyo semptomplarıyla okült veya ani, hızlı kan kaybıyla karakterize şekilde olabilir.

• Gastrointestinal kanamalı hastada ilk yapılması gereken periferal venlerden damar yolu açılarak izotonik serum solusyonu ile intravasküler volüm resusitasyonunun başlatılmasıdır. Laktatlı ringersolüsyonu tam kana elektrolit içeriği en yakın olduğundan sıklıkla kullanılır. Masif kanayan hastalarda taze tam kan intravasküler volümüve oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için kullanılır.

• Kanamanın tekrarlaması veya devam etmesi kan transfüzyonu kararında etkilidir. Özofagus varis kanamalarında kanamanın tekrarlama veya devam etme riski yüksektir, dolayısıyla transfüzyona erken başlanır.

Gastrointestinal Sistem İlaçları

• Birçok hastalığın cerrahi tedavisinde stoma(kolostomi, ileostomi, vb) oluşturulması (barsak ya da idrar yolunun karına ağızlaştırılması) halen sıklıkla gerekebilmektedir.

• Stoma Yunanca’dan gelen bir kelime olup ‘açıklık’ veya ‘ağız’anlamındadır. Barsak stoması, barsağın karın duvar ına ağızlaş tırıldığı yapay bir açıklıktır. Her ya ş grubunda açılabilen stomalar, geçici veya kalıcı olabilir. Geçici stomalaradından da anlaşılacağı gibi stoma açılmasını gerektiren durum ortadan kalktıktan sonra kapatılır. Kalıcı stomalar ise yaşam boyu kalır. Normalde stoma, nemli, ağzımızın i ç kısmı gibi kırmızıya yakın parlak pembe renkte olup, dışa doğru çıkıktır ve dokunulduğunda ağrı duyusu yoktur.

• Barsak stomaları ikiye ayrılmaktadır:

• 1. Kolostomi

• 2. İleostomi

• Kolostomi, ameliyatla kolonun (kalın barsağın) karın duvarına ağızlaş tırılmasıdır. Kolostomilerde stoma genellikle karnın sol alt tarafında açılır.Kolostominin baş lıca fonksiyonu, barsak içeriğininstoma aracılığı i l e d ışarı atılmasını sağlamaktır.Kolostomide anüsteki gibi sfinkter kası bulunmadığıiçin kolostomisi olan birey barsak hareketlerini ve dışkı boş altımını kontrol edemez.

• İleostomi; ince barsağın son bölümünün kar ın duvarına ağızlaş tırılmasıdır (Ş ekil 5 A, B ). İleostomi genellikle karnın sağ alt tarafın a a çılır . Değiş ik nedenlerle kalın barsak ve rektumun ameliyatla tamamen alındığı ya da devre dışıbırakıldığı durumlarda ileostomi açılır. İleostomiler geçici veya kalıcı olabilir. Kolostomide olduğu gibi ilostomide de dışkı çıkışıkontrol edilemez. İlostomide dışkı sıvı halde, yakıcı nitelikte ve fazla miktardadır. İleostomide uygun bakım yap ılmazsa, yakıcı olan dışkının stoma çevresindeki deriyi tahriş etme riski yüksektir.

• BARSAK TIKANMASI: Stomalı kiş ilerde görülen bir diğer komplikasyon da barsak tıkanmasıdır. Barsak tıkanmasına yol açan durumlar;

• · Barsak duvarında oluş an yapışıklıklar,

• · Tümörün tekrarlaması,

• · Dışkı sertleşmesi,

• · Parastomal alanda ince barsaklarınsıkışmasıdır. Medikal tedavinin yeterli olmadığıdurumda cerrahi tedavi uygulanır.

• STOMATERAPİ ÜNİTESİ VE STOMA BAKIM HEMŞİRELİĞİ

• Enterostomal terapi, hemş irelik bak ımının özelleş tiği alanlardan biridir. Hemş ireler için önemli bir uzmanlık alanıolan stoma bakımı; baş ta İngiltere olmak üzere dünyanın pek çok ülkesinde stoma bakım hemş iresi, enterostomal terapist,enterostomal terapi hemş iresi veya kolorektal cerrahi hemş iresi adı altında çalışan özelleş miş klinik hemş ireleri tarafından yürütülmektedir. Günümüzde stoma bakım hemş iresi olabilmek için World Counsil of Enterostomal Therapists (WECT-DünyaEnterostomal Terapistler Derneği ) taraf ından kabul edilen okullardan birinde 360 saatlik, genellikle 8-9 hafta süren eğitimi tamamlamış olmak gerekmektedir. Dünya EnterostomalTerapistler Derneği' ne göre stoma bakım hemş iresinin iki temel sorumluluğu n d a n b i r i ; özel gereksinimleri olan bireylere uzmanlaş mış hemş irelik bakımı sunma, diğeri ise bilgi ve becerilerini meslektaş ları ile paylaş maktır. Kraliyet Hemş irelik Okulu'nun (Royal College of Nursing) standart geliş tirmeye iliş kin çalışmaları sonucunda stoma bakım standartlarıgeliş tirilmiş tir

• Ülkemizde stomalı hastaların y a ş am kalitelerini artırıcıçalışmaların b a şında; Gazi Üniversitesi Tıp F a k ültesitarafın d a n T ürkiye’d e i l k Stomaterapi Ünitesi’nin açılması ve Çukurova Üniversitesi Genel Cerrahi Bölümütarafından Ostomi Dergisi’n i n y a y ınlanması olduğunu söyleyebiliriz.

Hemoroid

Hemoroid’in Nedenleri

• Alt gastrointestinal (AGİ) semptomları rektal

• kanama, iki haftadan fazla süren barsak alışkanlığında

• değişiklik, kanlı mukuslu dışkılama, alt

• abdominal ağrı ve tenezm hissidir. Bunların her biri

• ciddi bir kolon hastalığı belirtisi olabilir. Bu nedenle

• gerekli muayene ve tetkiklerin en kısa sürede yapılması

• ve semptomları oluşturan patolojinin belirlenmesi

• önemlidir. Günümüzde kolonun görüntülenmesinde

• en iyi tanısal yöntem, şüphesiz ki endoskopik

• incelemedir. İşlemin üstünlüğü lezyonun görüntülenmesinin

• yanı sıra aynı anda biyopsi alma,

• terapötik yaklaşım olanakları sunmasıdır

• Ülkemizde genel olarak Alt gastrointestinal semptomları sık

• gastroenterolojik sorunlar arasında yerini almaktadır.

• Nitekim hastalarımızın azımsanmayacak bir oranı

• polikliniğimize kabızlık, rektal kanama gibi

• AGİ sistemi ilgilendiren yakınmalarla başvurmaktadır.

• Bu yakınmalar hemoroid gibi iyi huylu bir

• hastalığın göstergesi olabileceği gibi ileri tetkik

• yapılmadan verilecek tedaviler karsinom gibi önemli

• bir hastalığın tanısının gecikmesine yol

• açabilecektir. Nitekim Amerikan Kanser Cemiyeti

• 50 yaş üzerinde herkesin yılda bir gaytada gizli kan

• baktırması ve 3-5 yıllık aralarla rektosigmoidoskopi

• yaptırmasını önermektedir (2). Bu nedenle rektal

• kanama ile başvuran hastalarda malignite ya da

• inflamatuvar barsak hastalıkları ekarte etmek için

• rektosigmoidoskopi/ kolonoskopi ya da baryumlu

• grafi incelemeleri yapılmalıdır.

• Dışkıda gizli kan ; Örnek alımından 24 saat önce etsiz diyet uygulanmalıdır; salam ,sosis , sucuk gibi et ürünleri, şalgam , turp , hardal ve baharatlı yiyecekleri yememek gerekir. Dışkıörneği en geç 1 saat içinde ulaş tırmaya gayret edilir.

Dışkıda parazit ; Dışkı örneğinizi yarım saat içinde ulaştırılır. Laboratuvarda dışkıda parazit araş tırılması amacıyla selo(fan)bant incelemesi de yapılmaktadır. Laboratuvardantemin edeceğiniz selofanbant, sabah henüz tuvalete gitmeden önce ve de yataktan kalkmadan önce makata uygulanmalıdır; sonra taze dışkı örneği ile birlikte yarım saat içinde ulaştırılır

• Gaytada Gizli Kan Taraması• 50 yaştan itibaren yılda 1 kez

– Tek gayta örneklemi önerilmez

– Rektal tuşe ile edinilen örnek üzerine uygulanması önerilmez.

– Testten 72 saat öncesi kırmızı/beyaz et, çiğ sebze, VitC, demir ve NSAİİ alınmamalı

– 3 günde en az iki gayta örneği ile test uygulanmalı

– Testi hasta evde uygulayabilir

• Halk arasında kabızlığı peklik olarak nitelendirenler de var. Adı ne olursa olsun büyük abdestini yeterli sıklıkta ve miktarda yapamama haline “kabızlık” (konstipasyon) deniliyor

• Çok çeşitli nedenler konstipasyona sebep olabilir. Genellikle yeterli miktarda posalı gıda ve sıvı almamak, sakin - hareketsiz bir şekilde yaşamak, devamlı Laksatif ( ishal ilaçları) ilaçlar kullanmak gibi sebeplerin yanı sıra çok daha ciddi nedenler kabızlığa yol açabilir. Özellikle daha önceden kabızlık hikayesi olmayan bir kimsenin 2 –3 hafta süren bir kabızlığı ortaya çıktığında hekime başvurması şarttır. Eğer gaitada kan da görülürse hiç zaman kaybedilmemesi gerekir. Bunun dışında bir çok hastalıklarda örneğin ; Parkinson, multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklarda, tiroid hastalıklarında,rektosel, hemoroid- fissür gibi anüs bölgesi hastalıklarında, konstipasyongörülebilir.Yine bazı ilaçların ( trankilizanlar, diüretikler, demir- kalsiyum içeren ilaçlar, Antiasitler vs. ) kullanımıda kabızlığa yol açabilir.

• Kabızlığın doğru dürüst tedavisinin yapılabilmesi için bazı özel testlerin yapılması gerekir.Bunlar nelerdir ?

• Kolonoskopi; organik bir hastalık ( tümör, polip, divertikül vs.) olup olmadığını ortaya koyar.

• “Barsak Geçiş Süresi “ filmi. Kolonların boş alım süresini gösterir.

• “Defekografi” Rektum ve anüsün boş alımını zorlaş tıran sebepleri gösterir.

• Anüs ve rektum bölgesinde yapılacak Basınç ölçümleri (Manometrik ) ile buradaki kasların ve rektumun çalışmasınıgösterir

• Yukarıda belirtilen yöntemlerle eğer organik bir rahatsızlık saptanırsa bu ameliyatla giderilir. Organik bir araz saptanmayanlarda bazı özel egzersizler ve diyet uygulamaları ile sorun çözülmeye çalışılır. Çok ağır kabızlıklarda ( 10-15 günde bir kez ) yukarıdaki testlerin tümünü uyguladıktan sonra, seçilmiş vakalarda yapılacak ameliyatlarda % 80 vakada iyi sonuçlar alınmaktadır.

Pelvik Taban Kasları

• Tedavi

Malnutrisyon:

Malnutrisyon Belirtileri: Pankreas ve ince barsak fonksiyonlarında azalma gözlenir.

İmmün fonksiyonda azalma gözlenir.

Bakteriyel aşırı çoğalma, gözlenir.

Malnutrisyon Nedenleri

• K a r a c i ğ e r h a s t a l ı k l a r ı , y a ğ malabsorbsiyonuna yol açar (duodenal safra asidi konsantrasyonunun azalması). Yağda eriyen vitamin malabsorbsiyonuna yol açar (A, D, E ve K vitaminleri).

• İmmün yetersizlikler

• AIDS

• Kronik gastrointestinal infeksiyonlar

• Laboratuvar bulguları-1

• Malabsorbsiyon için en değerli tarama testigaytanın yağ açısından mikroskopik olarak incelenmesidir.

– Küçük büyütmede >6-8 globül anlamlı olabilir.

• Pozitif testler 72 saatlik gaytada yağ miktarıölçülmüyle doğrulanmalıdır.

• Ekzokrin Pankreas testleri– Doğrudan testler (sekretin, kolesistokinin uyarı testleri

stimulation testleri) pankreasın salgı kapasitesini değerlendirir.

– Dolaylı testler pankreatik salgıların bir ürünü parçalayıp son ürünler ortaya çıkarmasına dayanır

• Serum ve idrarda (bentiromide testi),

• Gaytada (72-saatlik fekal yağ, tripsin, kimotripsin, elastaztesti)

• Kan testleri

• Tripsinojen testi