ANOREKTAL

HASTALIKLAR

Op.Dr.MEHMET ESER

Dr.BERNA ŞAHAN

Anorektal hastalıklar:

Anatomi

Hemoroid

Anal Fissür

Anorektal Apse

Anal Fistül

Pilonidal Sinus

ANATOMİ-1

REKTUM:3. Sakral omurla anüs arasında bulunan kalın barsağın son kısmıdır.

Rekto sigmoid köşe ile anal kanal arası ampulla rekti olarak bilinmektedir;12-15 cm arasındadır

Daha distalde anal kanal bulunur

Puba rektal askı:Levator ani kasının puba rektal parçası ile iç ve dış sfinkterlerin üst bölümleri oluşturur. Rektum ampullasından anüse geçiş yeri olarak kabul edilir.Tuşede anal kanaldan 3.5-4cm içeride güçlü ve belirgin bir kas olarak hissedilir.

ANATOMİ-2

İnternal sfinkter: sirkular kaslardan oluşur ve anal kanalın 2/3 üst kısmını sarar.İstem dışı çalışır.Anüsün kapalı olmasını sağlar.

Eksternal sfinkter:Anal kanalın 1/3 alt kısmını sarar ve istemli olarak çalışır.

Pubo rektal kas düzeyinde anal mukozanın yaptığı dikey kıvrımlara Morgagni kolonları denir.Boyları 1.5-2cm,4-16 adet bulunmaktadır.Bu kolonların distalinde mukoza sirkülar kıvrım yapar ve morgagni kolonlarını birbirine bağlar, buna linea dentata denir.Anal werge 2-3 cm uzaklıktadır.

ANATOMİ-3

DAMARLARI:(arterleri)

Rektumun proksimali: a. hemoroidalis süp.

(a.mesenterika inf.)

Rektumun orta kısmı: a. Hemoroidalis

media (a. İlika interna)

Rektum distali: a.hemoroidalis inf.

(a.pudanta interna—a.ilika interna)

.

Rektal venler:

(venleri):

Rektum proksimali:V.hemoroidalis süp

(v.mesenterika inf.---v.porta)

Rektum orta kısmı: V.hemoroidalis media

Rektum distali: V.hemoroidalis inf. ( V.ilika

interna---V.C.İnf) Porto kaval anostomoz

proksimal rektal ven ile orta ve distal rektal

ven arasında oluşmaktadır

Anatomi-4

İnnervasyonu:

Rektum linea dentetanın 1-1.5cm daha

proksimaline kadar otonom sinir sistemi ile

innerve olur.

Linea dentetanın distalindeki kısmın

innervasyonu Somatik sinir sistemi ile

innerve olur.

HEMOROİD

Tanımı:

Rektum ve/veya anüsün venöz pleksusunun

dolgunluğu,genişlemesi,mukozasının dışa

doğru çıkmasıdır.

İnternal hemoroid: dentat çizginin üstünde

oluşanlar.

Eksternal hemoroid:dentat çizginin altında

kalan hemoroidler.

PATOGENEZ:

Anal kanalın submukozasında bağ

dokusundan zengin vasküler oluşumlar

bulunur bunlara;anal yastık adı verilir.

Sağ ön ,sağ arka ve sol yan kesimde bu

yastıklar bulunmaktadır.Hemoroid bu

yastıkların kendileridir.

ETİYOLOJİ

Kabızlık

Ikınma

Gebelik

Portal hipertansiyon

(intraabdominal basıncı artıran+ venöz

dönüşü etkileyen nedenler)

Belirti Ve Semptomları

Anal kitle

Mukozal prolapsus

Kanama

Kaşıntı

Ağrı (eksternal hemoroidler daha ağrılıdır)

Ayırıcı Tanı

Anal kaşıntı

Anal fissür

Anal fistül

Hipertrofik papilla

Kondyloma akumunata

Proktit

Tümör

Rektal prolapsus

Hemoroidlerin Şiddetine Göre

Sınıflanması 1) Dışa çıkmayan hemoroid

2) Defekasyonla dışa çıkar, tekrar

kendiliğinden içe girer.

3) Defekasyonla veya herhangi bir valsalva

manevrasıyla dışa çıkar, içeri girmesi için

parmakla redüksiyon gerekir.

4)Prolobe olur ve içeri kendiliğinden veya

parmakla redükte edilemez

Tedavi

KİMİ TEDAVİ ETMELİ?

Semptomatik olan ve doktora bu rahatsızlığı için gelenler tedavi edilmelidir.

TEDAVİ YAKLAŞIMI NASIL OLMALIDIR?

Konservatif tedavi yaklaşımıyla hastaların büyük bir kısmı tedavi olacak.

1) dışkı kıvamının yumuşatılması

2)tuvalet alışkanlığının kazandırılması

3)gelişebilecek akut ataklarda semptomatik tedavi

konservatif tedavinin temelini oluşturur

Tedavi (devam)

TEDAVİ YÖNTEMLERİ:

Medikal tedavi

Skleroterapi

Lastik Bant ligasyonu

Fotokuagulasyon

Kriyoterapi

Elektrokuagulasyon

Lazer tedavisi

CERRAHİ YÖNTEMLER

Longo Y ÖNTEMİ(Hemoroid stapleri )

Hemoroidektomi (pake eksizyonu)

Hemoroidektomi‘yi Kimlere

yapalım? Semptomları diğer yöntemlerle

giderilemediği vakalarda

Geniş prolabe pakelerin varlığında

Birlikte ek diğer anorektal hastalıkların

varlıkğında

Hastanın kendi isteğiyle

Cerrahi dışı tekniklerle Cerrahi

uygulamasını karşılaştırılması

CERRAHİ DIŞI TEKNİKLER:

Uygulanması kolay

Daha erken iyileşme

Ancak nüks daha fazla görülmekte(%70)

Devam

CERRAHİ UYGULANANLAR

Ameliyathanede yapılmalı

Daha geç iyileşme

Post-op komlikasyonlar:

kanama

pelvik enfeksiyon

inkontinans

anal striktür

Ancak : Nüks daha az görülmekte(% 5)

ANAL FİSSÜR

TANIM:

Anal kanalda linea denteta’dan anüs

kenarına kadar uzanan çatlak şeklinde ağrılı

bir yaradır.

ETİYOLOJİ:

Hacimli sert bir dışkının anal kanaldan geçerken

yol açtığı travma (en sık)

Lavman yaparken anal kanala sokulan cihazlar

Endoskopi sonrası

Yabancı cisim

Önceden geçirilmiş operasyon (hemoroidektomi)

Diğer nadir nedenler( Crohn hastalığı, tbc,

lösemi,A.İ.D.S, cinsel temasla geçen hastalıklar)

Yerleşim

Vakaların çoğu arka orta hatta ve

uzunlamasına olarak bulunur(en sık)

Diğer lokalizasyonlarda bulunması nadir

hastalıklara sekonder oluştuğunu akla

getirmelidir.

İyileşmeyen vakalar giderek derinleşir ve

tabanında internal sfinkter lifleri görülür ve

papilla oluşumuyla kronokleşir.

Semptomları Ve Belirtileri:

Anüste ağrı

Dışkılama zorluğu (ağrıya sekonder)

Anüs derisinde yırtık

Hipertrofik papilla

Sentinal pili(bekçi pili:anal fissürün distal

ucunda mukoza/deri kalınlaşması;küçük bir

hemoroid görüntüsü verir)

Tanı:

Fizik muayene ile konulur.

muayene sırasında lokal anestezik

kullanımı hastayı oldukça rahatlatacaktır.

Her iki kalça nazikçe çekilerek fissürün

kendisi,hipertrofik papilla,bekçi pili

görülmesi ile konulacaktır.

TEDAVİ:

AKUT:

Sıcak oturma banyoları

Liften zengin gıda tüketimi

Anal hijyen

Kısa süreli analjezik kremler

KRONİK :

15-30 günde iyileşmeyen vakalar kronik olarak kabul edilir

Anal dilatasyon

Fissürektomi

İç sfinkterotomi( en etkili tedavidir.İyileşme %95’in üzerindedir lateral sfinkterotomi en güvenli olanıdır)

şu anda denenen tedaviler: 1) botilismus toksini 2)gliseril trihidrat

ANOREKTAL APSE

Patogenezi:

Kriptoglandüler teoriye göre linea dentetanın alt kısmında 6-10 adet anal gland bulunmaktadır.Bu bezler longutidunal kas ile iç sfinkter arasında bulunur ve linea denteta hizasındaki kriptalara açılır.

Anorektal apselerde en sık bu anal glandların enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır,bunu tetikleyen mekanizmanında anal kriyptler seviyesindeki bir glandın tıkanması ve bunu süpürasyonun izlemesidir.

Süpürasyon sonrası bakteriyel çoğalma olacak ve apse formasynu oluşacaktır.

ETİYOLOJİ:

Kriptoglanduler teori( en sık)

Karsinoma Tbc

Travma Aktinomikoz

Crohn hast yabancı cisim

Radyasyon Post-op enfeksiyon

Sınıflanması

Anorektal apselerde iltihabi proçesin perirektal/perianal boşluğa yayılmasına göre tanımlanır.

1)süpürasyon intersfinkterik plandan aşağı doğru inerse Perianal ve Süperficial apse tipi oluşur (en sık)

2)süpürasyon eksternal sfinkteri geçip iskiorektal boşluğa yayıldığında iskiorektal apse oluşur

3)arka orta hattan transsfinkterik yayılım Postanal boşluk apsesine yol açar.

4)Supralevator apsesi nadir olup, intersfinkterik bir apsenin rektum longutidunal kaslarını delip yukarı doğru uzanarak levator kasları önünde yayılmasıyla oluşur.

Semptomlar:

Apsenin bulunduğu bölgede devamlı künt

ağrı

Ateş

Üşüme

Titreme

Tanı:

Perianal apse’nin tanısı ilthabın kardinal

bulguları ve FM ile kolayca konur.

Supralevator ,Derin postanal,

Submukozal : apselerde rektal tuşe+ FM

ile

Kuşkulu vakalarda: intraluminal USG veya

intraluminal MR kullanılabilir

TEDAVİ:

Erken drenaj + Antibio terapi+ hastaya günde üç defa ve her defekasyondan sonra oturma banyosu önerilir

Drenajda insizyon anüse yakın olarak seçilmelidir.( Çünkü; ileride gelişebilecek bir fistülde,fistülün yakın olması ve tedavisinin kolay olması içindir.)

Perianal apselerde(en sık):apse üzerine haç şeklinde bir insizyon yapılması, köşelerinin çıkarılması ve içine iodoformlu gaz konulabilir.

Submukozal ve Postanal apselerde intrarektal Supralevator apselerde: transrektal yolla drenaj yapılır.

ANAL FİSTÜL:

TANIM:

Anal kanal veya rektum mukozası ile perine

derisi arasında içi epitel ile döşeli yollar

olarak tanımlanır .

ETİYOLOJİ:

Anorektal fistüllerin büyük çoğunluğu:

anorektal apsenin spontan yada cerrahi

drenajından sonra ortaya çıkmaktadır.

Tbc

Aktinomikoz

Ülseratif kolit

Cinsel yolla geçen hastalıklar.

Fistüllerin anatomik olarak seyri

nasıldır? Fistül seyrinin belirlenmesinde Goodsall

kuralından yararlanılır.

Goodsall’a göre litotomi pozisyonunda yatan bir

hastanın anüsten geçen hayali transvers bir

çizginin üstünde kalan fistüller düz çizgi

şeklinde,altında kalan fistüller ve üsteki

fistüllerin anal kanala uzaklığı >3cm ise içe bakan

bir eğri çizerek arka orta hat üzerinden anal kanala

açılmaktadır.

SINIFLAMA:

Sınıflama fistülün anal sfinkterlerle

ilişkisine göre yapılır.

PARKS sınıflaması (1976)

İntersfinkterik -%60-70

Transsfinkterik - %25

Suprasfinkterik - %5

Ekstrasfinkterik -%2

Klinik Tanı-1:

Anal fistül etrafı granülasyon veya endüre

bir skar dokusu ile çevrili perianal bir

delikten devamlı veya aralıklı bir akıntı ile

kendini gösterir.

Perianal apse nüksünde anal fistül açısından

değerlendirilmelidir.

Klinik Tanı-2:

FM’de fistül dış ağzı kolaylıkla bulunur

Dıştan sokulan bir stile ile gidiş yönü

araştırılır,diğer elin işaret parmağıyla rektal

tuşe yapılarak yada anoskop ile iç ağız

tespit edilir

Fistül dış ağzından kontrast madde verilerek

fistülografi yapılabilir.

AYIRICI TANI:

Pilonidal sinüs

Hidroadenitis süpürutiva

TEDAVİ : (-1-)

Cerrahidir

Başarılı bir cerrahi için ana kural

1)kontinans mekanizmasına en az zarar

vermek.

2)fistül yolunun ve internal deliğin doğru

olarak ortaya konmasına bağlıdır.

(-2-)

Yüzeyel ve İntersfinkterik fistüllerde fistülotomi en seçkin tedavidir.

Transsfinkterik fistüllerde de en sık fistülotomi uygulanmaktadır ancak dış sfinkteri >%50 kesilmesi gerektiren yüksek transsfinkterik fistüllerde fistülotomi uygulanmamalıdır.

Suprasfinkterik , yüksek transfinkterik ve nüks fistüllerde SETON kullanılır.

PİLONOİDAL SİNÜS

TANIM:

İntergluteal bölgede meydana gelen, anal kanaldan ortalama 5 cm yukarıda 1 yada >1 ağzı bulunan içinden kıl gelebilen kese şeklinde bir oluşumdur.

Adölesan sonrası erişkinerde %0.7 oranında görülür

E>K = 2.2 – 4 kat daha sıktır.

Hastalık 40y’dan sonra asemptomatik hale gelir.

ETİYOLOJİ-PATOGENEZ:

Edinsel bir hastalıktır.

Orta hatta sakrokoksigeal alandaki kıl

foliküllerinin genişlediği, enfekte olduğu ve

apseleştiği daha sonra bu bölgedeki kılların gluteal

dokuların hareketiyle apse kavitesinin içine

çekildiği görüşü öne sürülmüştür.

Nadiren el parmak aralarında, göbekte, koltuk

altında,genital organlar üzerinde rastlanabilir.

Klinik belirtileri:

Hastaların önemli kısmı asemptomatiktir.

Sakral rahatsızlık duygusu ,ağrı, akıntı.

Çamaşırların kirlenmesi.

TANI:

FM ‘de anüsten 5-6 cm proksimalde orta

hat üzerinde içinden kıl ve/veya akıntı gelen

ostiumların görülmesi tanıyı koydurur.

TEDAVİ:

Akut apseli dönemde:

Lokal anestezik altında drenaj uygulanması

İnfekte materyal varsa kıllar ve granülasyon

dokusu kürete edilir.

Apse drenajından sonra ameliyat kararı için

en az 8 hafta beklenmelidir.

Kronik dönemde tedavi:

Cerrahi dir ;

Medikal tedavi : %80’lik fenolden 1-2ml zerk edilmesi ile yapılmakta

Geniş eksizyon +primer kapama

Geniş eksizyon +açık bırakma

Marsupiyalizasyon

İntrafleksiyon

İnsizyon ve küretaj+eksizyon fleple kapama

CONDYLOMA

ACCUMUNATA Anogenital condylomalar cerrahi hastalarda

seksüel geçişli hastalıklar arasındadır.

Populasyonda % 1.7 arasındadır.

Erkeklerde homoseksüel ilişki ile oranı

artmıştır.

HIV (+) kişilerde insidansı % 3 ile % 29

arasındadır.

ETİYOLOJİ

HPV tip 11 – 16

Klinik belirtiler:

Çok değişkendir. Perianal kitle.

Kanama.

Kaşıntı.

Ek patoloji varlığında ağrı görülür (ek

patolojiler: Anal ülser, fissür, malignite

gibi).

TANI

Anodermi kaplayan multıple beyaz, pembe,

gri renkte papiller hiperkeratotik lezyonların

inspeksiyonu yeterlidir.

Eksternal anal kondiloma yapılan

anaskopik muayenede yaklaşık % 78 inin

internal lezyonlarıda doğurmaktadır.

Kondilomların dentata lineanın

proksimalinde bulunması olası değildir.

TEDAVİ

PODOFİLİN

İMİQUİMAD (Yeni tropikal ajan).

BİKLORO ASETİK ASİT.

İNTERFERON TEDAVİSİ.

5 FU.

CRYOTERAPİ

ELEKTROQUALASYON

SCİSSOR EKSİZYON

LASER