27.09.2012

1

Acil Dermatoloji

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acil Tıp A.D.

Arş. Gör. Dr. Halil MUTLU

15.05.2012

PLAN

Giriş Öyküdeki önemli noktalar Fizik muayene Lezyonun tarifi;

M f l jil i Morfolojileri Lezyonun anatomisi Lezyon şekline göre ayırıcı tanı

Acil serviste kullanılan dermatolojik tedavi yöntemleri

Gerçek dermatolojik aciller Acilde sık görülen diğer bazı dermatolojik şikayetler.

Giriş

Acilde karşımıza oldukça sık çıkan hasta gruplarından biri de dermatolojik sıkıntısı olan hasta gruplarıdır.Bu dersteki amacımız; Bu hasta gruplarının şikayetlerini sorgulamayı g p ş y g y

öğrenmek.

Hangi lezyon neyi düşündürür?

Dermatolojik aciller nelerdir?

Bazı sık görülen deri rahatsızlıkların tanı tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak.

Öyküdeki önemli noktalar

Lezyon nerede başladı? Başlangıcından itibaren nasıl yayıldı? Semptomlar ne kadar sürdü? Eşlik eden semptomlar nelerdir? Sistemik semptomlar nelerdir? Kaşıntılı mı? Ağrılı mı? İlaç değişikliği ya da yeni başlanan bir ilaç var mı? Yakın zamanda başka bir bölgeye ziyaret var mı? Önceden böyle bir lezyonu olmuş muydu? Neyle

tedavi edilmişti?

Fizik muayene

Baş (skalp, konjunktiva, oral mukoza)

Boyun (meningeal bulgular, hava yolu, LAP)

Solunum sistemi (Akciğer, kardiyovasküler)

Abd i l ( li k l ) Abdominal (organomegali, skarlar)

Genital (döküntü, mukoza tutulumu var mı?)

Ekstremiteler (eklem ağrısı, avuç içi, parmak uçları, tırnaklar)

Deri (tipi, şekli, lezyonların tarifi)

Dağılım ve yerleşimine göre ayırıcı tanı

Fleksör yüzeylerde; Atopik dermatit, kandidiazis, egzema, iktiozis.

Güneşe maruz kalan yüzeylerde (yüz, boyun el bacakların açıkta kalan yerleri);boyun, el bacakların açıkta kalan yerleri); Güneş yanığı, ilaç erupsiyonları, SLE, viral

egzantem, porfiri

Distal ekstremiteler; Viral egzantem, atopik veya kontakt dermatit,

egzema, kayalık dağlar ateşi, gonokoksemi.

27.09.2012

2

Gövdenin ön ve arkası; Pitriazis rosea, sifiliz 2. dönem, ilaç erupsiyonları,

atopik veya kontakt dermatit, psöriazis.

Eşya ile çevrili vücut yüzeyleri;Eşya ile çevrili vücut yüzeyleri; Kontakt dermatit, psöriazis, follikülit

Akneiform (yüz ve üst toraks); Akne, irritan dermatiti, ilaca bağlı akne.

LEZYONUN TARİFİ

Morfolojileri

Anatomik özellikleri Anatomik özellikleri

Lezyon şekline göre ayırıcı tanı

Lezyonların tarifi

Lezyonun adı Morfolojisi Lezyonun kökeni

Cilt seviyesi Resim

Ekskoriasyon Kaşımaya bağlı çizgilenmeler

Sekonder Aynı seviyede

çizgilenmeler

Erozyon Rüptüreolmuş vezikül bül bozulmuş epidermis

Sekonder Çökük

Fissür Ciltte lineer uzanan çatlaklar

Sekonder Aynı seviyede

Ülser Epidermaldermal doku kaybı

Sekonder Çökük

Makül Düz halkasal renk d ği ikliği

Primer Ciltle aynı seviyede

değişikliği1 cm den küçük

Peteşi Basmakla solmayan 2 mm den küçük

Primer Ciltle aynı seviyede

Sklerozis Sert ve endure cilt

Sekonder Ciltle aynı seviyede veya ciltten kabarık

Telenjiektazi Küçük, basmakla solan, damarsal yapılar

Primer Ciltle aynı seviyede

Purpura Basmakla Primer Cilttle aynı solmayan,mor renk değişiklikleri

seviyede

Abse Gergin, eritemlifluktuasyonveren lezyon

Primer Ciltten kabarık

Kist İçi sıvı ya da yarıkatımateryelledolu kesecik

Primer Ciltten kabarık

27.09.2012

3

Nodül 1 cm den küçük palpabl solidlezyon

Primer Cilttenkabarık

Tümör 1 cm den büyük palpabl

Primer Ciltten kabarık

solid lezyon

Yara Cildin sklerotikbölgeleri

Sekonder Ciltle aynı seviyede ya da ciltten kabarık

Kabarıklık(wheal)

Geçici, periferi ödematözpapül veya plaklar

Primer Ciltle aynı seviyede ya da ciltten kabarık

Vezikül Dairesel,ince cidarlı 5 mm den küçük berrak sıvılı kesecik

Primer Cilttenkabarık

Bül Dairesel, ince cidarlı 5 mm

Primer Ciltten kabarıkcidarlı 5 mm den büyük berrak sıvılı kesecik

Püstül Pürülan sıvı dolu kesecikler

Primer Ciltten kabarık

Papül 1 cm den küçük sertpalpabl renkli lezzyonlar

Primer Ciltten kabarık

Plak 0.5 cm den büyük tepesi düzgün papüllerdenoluşmuş lezyon

Primer Ciltten kabarık

Komedo Pilo-sebasözbez içeren papülerlezyon

Primer Ciltten kabarık

Lezyon şekline göre ayırıcı tanı

Makül; İlaç erüpsiyonları(sabit veya

fotosensensitivite) Nevüs Dövme Romatizmal ateş Viral eksantem Toksik veye enfeksiyöz eritemler

Papül; Akne Bazal hücreli karsinom Melanoma Nevüs Siğiller Molloskum contagiosum Cilt artıkları

Meningokoksemi Eksternal teavma Vitiligo Tinea versicolor Selülit(erken dönem)

Atopik dermatit Ürtiker, egzema Follikülit Böcek ısırıkları Vaskülitler Psöriazis Uyuz Eritema multiforme Suçiçeği(erken dönem) gonokoksemi

Plak; Egzema

Pitriazis rosea

Tinea korporis ve versikolor

Nodül; Bazal hücreli karsinom

Skuamöz hücreli veya metastatik karsinom

Melanomaversikolor

Psöriazis

Seboroik dermatit

Ürtiker

Sifiliz(sekonder)

Eritema Multiforme

Melanoma

Eritema nodosu

Fronkül

Lipoma

Siğil

Kabarıklık(Wheal); Ürtiker

Anjioödem

Böcek ısırığı

E it ltif

Püstül; Akne

Follikülit

Gonokoksemi

Hid d iti ü ü ti Eritema multiforme Hidroadenitis süpürativa

Herpes infeksiyonları

İmpetigo

Psöriazis

Roza

Pyoderma gangrenosum

27.09.2012

4

Vezikül; Herpes infeksiyonları

İmpetigo

Toksikodendron dermatitleri

Bül; Büllöz impetigo

Toksikodendron dermatitleri

Termal yanıklardermatitleri

Toksik epidermal nekroz

Büllöz pemfigoid

Pemfigus vulgaris

Termal yanıklar

TEN

Büllöz pemfigoid

Pemfigus vulgaris

Acil serviste kullanılan dermatolojik tedavi yöntemleri Kortikosteroidler

Sistemik kortikosteroidler

Topikal kortikosteroidler

Antihistaminikler

Antimikrobiyal ajanlar

Topikal ajanlar

Kortikosteroidler

Sistemik kortikosteroidler daha çok; Ürtiker, anjioödem, Toksikodendron dermatitler ile kontakt

ya da allerjik dermatitler.

Ürtiker yönelik bir çalışmada 40 mg/gün 4 gün prednizon tedavisi semptomları azaltmıştedavisi semptomları azaltmış.

Zehirli otlarla cilt lezyonu oluşmuş hastalar 2-3 hafta 1 mg/kg oral prednizon ile tedavi edilebilir.

DM, HT, aktif peptik ulkus, psikiyatrik hastalığı ve immünyetmezlikli hastalarda sistemik steroidler KONTRAENDİKE ya da çok ciddi takip edilerek kullanılmalı.

Topikal steroidler; Vasokonstrüksiyonu indükleme gücüne göre 7

gruba ayrılıyor.

Düşük numaralı gruplarda yer alan topikal ajanlar ş g p y p jdaha potent.

Grup 1 en güçlü

Grup 7 en zayıf…

Topikal steroidler Çoğu topikal steroid florinasyonla saklanıyor.

Florinasyon potensi arttırırken yan etkileri arttırıyor.

Florinasyonlu preparatlar gebelerde Florinasyonlu preparatlar gebelerde kontrendikedir.

Gruplara spesifik hastalıklar tabloda yer alıyor.

27.09.2012

5

Grup 1-2 Grup 3-4-5 Grup 6-7

Psöriazis Atopik dermatit Nonspesifik yüz, göz kapağı ve perine dermatitleri

Ciddi el egzeması Staz dermatiti

İleri zehirli ot dermatiti Seboroik dematit

Ciddi Atopik dermatit Uyuz

Yüzün ciddi nonspesifik dermatiti

Topikal steroid uygulamasında dikkat edilecek noktalar; Etkilenen vücut alanı belirlemek için yanık için

belirlenmiş 9’lar kuralını kullanın.

Topikal kostikosteroid kullanımı için gerekli miktarın hesaplanması; Uygulanacak yüzey alanı X 30

Günlük uygulama sayısı X toplam tedavisi süresi (gün) = Toplam uygulama sayısı

Uygulanacak dozun 2-3 kat fazlası reçete edilmeli.

Antihistaminikler

Tedavide H-1 antagonisti preparatlar kullanılır.

Difenhidramin ve hidroksizin PO IM veya IV olarak kullanılabilir.

2. jenerasyon preparatlar(Astemizol, Setrizin, Feksofenadin ve loratidin) daha az sedatif yan etki ve düşük dozda etkinliğe sahip ama pahalı.

Partiküler ürtikerde H-2 antagonistlerinin (ranitidin veya famotidin) de allerjik yan etkileri azaltmada etkili olabildiği gösterilmiş.

Antimikrobiyal ajanlar

Pansumanda kullanılan topikal antibakteriyel ajanlar yüzeyel cilt enfeksiyonlarında nadiren faydalıdır.

İmpetigoda kullanılan mupirosin istisna olarak İmpetigoda kullanılan mupirosin istisna olarak faydalıdır.

Yara pansumanında polimiksin B, basitrasin, neomisin ve gümüş sulfadiazin kullanılır.

Yüzün pansumanında Gümüş sülfodiazin kontraendikedir.

27.09.2012

6

Topikal ajanlar

“Kuruysa ıslat! Islaksa kurut!”

Ancak bazı topikal ajanlarla ölüm bile bildirilmiş; Lidoderm (lidokainli) Lidoderm (lidokainli)

Kaladril losyon (pramoksin ve lokal anestezikli)

Bengay (metil salisilat)

Buz Sıcağı “Icy Hot” (mentol ve metilsalisilat)

Gerçek dermatolojik aciller

Eritema multiforme (EM major/SJS, TEN)

Pemfigus vulgaris

TTP

Stafilokokkal haşlanmış deri sendromu

Toksik şok sendromları

Kayalık dağlar ateşi

HUS

Anafilaksi

Fournier’s Gangreni

Meningokoksemi

Nekrotizan Fasiit

Acilde sık görülen diğer bazı dermatolojik şikayetler Akne vulgaris

Sebaroik dermatitler

İmpetigo

Herpes Zoster

Güneş yanığı

El ve ayak dermatiti

Psöriazis

Tinea pedis ve manumpinfeksiyonları

Herper simpleks infeksiyonları

Tinea kapitis

p

Skabies

Intertrigo

İlaç erupsiyonları

Akne Vulgaris

Genç bayan rahatsızlığı

13-16 yaşlarda sık

Beyaz tenlilerde nodülokistik

akne sık görülürg

Polikistik over sendromu ve hiperkortikolizm(KAH gibi) sık görülür.

Akne Fulminans hospitalizasyon gerektirir. Sistemik semptomlarla beraber ilerler.

40-60 mg prednizon günlük tedavi dozu

Isotretinoin başlanabilir.(dermatolog görüşü)

27.09.2012

7

Seboroik dermatit

Infantil ve erişkin formu bulunur. Infantil formu beşik yanığı(cradle cap) olarak bilinir ve

hayatın ilk 3 ayında görülür. Erişkinde AIDS ve Parkinson u olan hastalarda görülür.

Patogenezinde Malasezia furfur adlı maya mantarı g yrol alır.

Sebasöz bezlerde meydana gelir. Bazı ilaçlar bu tabloya yol açabilir; Auranofin, aurothioglikoz, buspiron, klorpromazin,

simetidin, etionamid, altın, griseofulvin, haloperidol, interferon alfa, lityum, metoksalen, metildopa, fenotiazinler, psoralenler, stanozolol, tiyotiksen ve trioksalen.

Tedavi; Çocuklarda Ketokonazollü şampuan %2 lik.

Erişkinde çinko prition ve %2.5 lik selenyum sülfid, salisilik asit veya tarlı şampuan.y ş p

Topikal steroid başlanabilir.

Yüzde yüksek potensli steroid kullanırken dikkatli olun.

Impetigo

Çocuklarda görülen bakteriyel bir enfeksiyon.

Direkt temasla bulaşır.

Büllöz veya nonbüllöz olabilir.Nonbüllö S A re s e a S P ogenes Nonbüllöz; S. Aureus veya S. Pyogenes.

Büllöz ; S. Aureus faz II tip 71 suşunun desmoglein 1 granüler tabakaya bakteriyel toksin salgılaması ile oluşur.

Tedavi;

%2 mupirosin krem.

Sefaleksin ve makrolid grubu sistemik antibiyotik.

MRSA varsa klindamisin

Aile bireylerine nasal mupirosinli preparatlar

Herpes Zoster Infeksiyonları

Suçiçeği ve zona etkeni VZV. 3-5 gün ağrı veya dizestezi Dermatoma uyan, eritamatöz tabanlı veziküler

lezyonlar.Veziküller 1 haftada püstül veya kabukla iyileşir Veziküller 1 haftada püstül veya kabukla iyileşir.

Yüzde trigeminal traseye uyan bir hatta olabilir. V1 tutulumunda nasociliar dalın tutulumu önemli Göz konsültasyonu şart

Ramsay-Hunt sendromu? Bell paralizisi?

27.09.2012

8

Tedavi; ilk 72 saatte etkili Asiklovir 800 mg PO 5

*1/gün 1 haftaveyaveya

Valasiklovir 1 gram 3*1/gün 1 hafta

HIV+ hastada tedavi 21 güne uzatılır.

Çocuklarda aşılama.

Herpes Simpleks Infeksiyonları

“Uçuk” etkeni. Tip I yüzde; Tip II genital bölgede yerleşim

gösterir. Ağrılı, eritematöz tabanlı, gruplaşma eğilim ğ , , g p ş ğ

gösteren veziküler lezyonlardır. Haftalarca sebat edebilir. Dudakta 10 günde iyileşir. UV ışık, ateş veya lokal travma iyileşme

süresini uzatır.

Gingivostomatitli(Herpes Labialis) herpes enf. asiklovir tedavisi

Tinea kapitis

Dermatofit enfeksiyonu

Trikofiton grubu mantarlar

Griseofulvin 20-25 mg/kg PO günde 1 kez

Terbinafin 3-6 mg/kg günde 1 kez

Ketokonazollü şampuanlar

Tedavi en az 6 hafta

Güneş yanığı ve fotosensitivite

UV’ye bağlı çeşitli şekillerde olabilir.

SLE, dermatomyozit, porfiri, niasin eksikliğiyle ili kili d titl dilişkili dermatitlerde görülebilir.

Güneşten kaçınma

Güneş kremleri

27.09.2012

9

Fototoksik; Klorpromazin

Furosemid

Tetrasiklinler

Ti idl

Fotoalerjik NSAIDs

Sülfonamidler

PABA

P t i Tiazidler

Psöralen

Kömür tozu

Amiodaron

ısotretinoin

Prometazin

Psöralen

Sülfonilüreler(Glipizid Glibürid)

Dapson

El ve ayak dermatiti

ABD’de okul çağındaki çocukların %10 u atopik dermatit.

Çocukların %90’ı 5 yaş altında atopik dermatitaltında atopik dermatit geçiriyor.

Ayırıcı tanısında bir çok hastalık yer alır; Allerjik kontakt dermatit Irritan kontakt dermatit Dishidrozis Atopik dermatit

D t fit Dermatofitoz Psöriazis Liken planus Pitriazis rubra pilaris Palmar plantar keratoderma Otoimmün büllöz hastalık Dermatomyozit Uyuz

Psöriazis

Popülasyonun %1.5-2 sini etkiler.

Kadın=Erkek

Bir ebeveynde varsa %8; ebeveynlerin her ikisinde de varsa %40 çocukta da bulunurikisinde de varsa %40 çocukta da bulunur.

Stres, alkol tüketimi lezyonları arttırır.

Steroidler, Lityum, B blokerler ve antimalaryeller tetikler.

Keskin sınırlı

Eritamatöz papül ve plaklar

Üzeri kepekli

Kepek kaldırınca kanıyor (Auspitz sign)p y ( p g )

Kafa ve tırnaklar nadiren tutulur.

Koebner fenomeni?

Tedavide lokal steroidler tercih edilir.

Sistemik steroidler kontraendikedir.(Püstüler psöriazisi ve rebound psöriazisi arttıracağı için)

27.09.2012

10

Tinea pedis ve manum

Tinea pedis “atlet ayağı” olarak bilinir.

Tinea manum genellikle tek taraflı ve tinea pedisle ilişkilidir.

Çocuklarda nadir görülür Çocuklarda nadir görülür.

Sıcak, nem, aşırı terleme ve uzun süre ayakkabı giymek olasılığı arttırır.

Trikofiton rubrum,T.mentagrofites ve Epidermofton floccosum en yaygın etkenler.

Tanı KOH’la mantar hiflerinin görülmesi

Ç ğ l kl d Çoğunlukla tanıdan önce tedavi.

Oral lokal antimikrobiyal ajanların kullanılması.

Scabies

“Uyuz” etkeni.

Sarcoptes scabiei

30 günlük maruziyeti takiben kaşıntılı erupsiyonlarla karakterizedir.

Geceleri artan, inatçı yoğun kaşıntılarla karakterizedir.

Ayak kenarları, dirsek, bilekler ve interdijital boşluklarda uzunlamasına seyreden eritematöz veya kahverengi lezyonlar.

Baş-boyun korunmuştur.

Intertrigo

Bir tür irritan dermatit.

Nemli, sıcak, kapalı ortamlarda idrar ve feçes bulaşına bağlı irritasyon.

Bebeklerde “Bez dermatiti” olarak isimlendirilir.

Eritemli, massere fissürlü alanlarla karakterizedir.

Uydu şeklinde papül ve püstülleri olup yanma kaşıntı eşlik eder.

Intertrigo

Kuru ve serin tutulmalı. Potensiyel irritanlardan uzak durulmalı. Alüminyum asetat(Doeboro) kullanılabilir. Sekonder bakteriyel bir enfeksiyon Sekonder bakteriyel bir enfeksiyon

gelişmişse oral antibiyotik kullanılmalı.(staph ve strep. etkili)

Mantar için ketakonazol. Aşırı infamasyon mevcutsa %1’lik

hidrokortizonlu kremler kullanılabilir.

İlaç erupsiyonları

27.09.2012

11

Tintinalli 7th Edition

TEŞEKKÜRLER…